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FIBRILACION AURICULAR
No Todas Son Iguales
Dr. Antonio Hdez. Madrid
Servicio de Cardiología. Unidad Arritmias
Coordinador Electrofisiología Pediátrica
Hospital Ramón y Cajal
Madrid
FIBRILACION AURICULAR
Ritmo auricular caótico.
En ECG
• No ondas P
• Irregularidad ondas R
Fibrilación Auricular
Patrones de Fibrilación Auricular
Primer
Episodio
Paroxística
Persistente
(auto-limitada)
(no auto-limitada)
Permanente
PRESENTACION CLINICA FA Y CARDIOVERSION
CVE
Episódica
Paroxística
CVE
CVE
CVE
Persistente
CVE
Persistente
CVE
Pers /Perm
Tiempo
Etiología y factores de predisposición
● Anomalías electrofisiológicas
• Automatismo aumentado (FA focal)
• Anomalías en la conducción (reentrada)
● Elevación de la presión auricular
• Valvulopatía mitral o tricúspide
• Miocardiopatía (primaria o secundaria, que lleva a
disfunción sistólica o diastólica)
• Anomalías de la válvula semilunar (causante de
hipertrofia ventricular)
• Hipertensión sistémica o pulmonar (embolismo
pulmonar)
• Tumores o trombos intracardiacos
● Isquemia auricular
• Cardiopatía isquémica
● Enfermedad auricular inflamatoria o infiltrante
• Pericarditis
• Amiloidosis
• Miocarditis
• Cambios fibróticos auriculares inducidos por la edad
● Drogas
• Alcohol
• Cafeína
● Alteraciones endocrinas
• Hipertiroidismo
• Feocromocitoma
● Cambios en el tono autónomo
• Aumento de la actividad parasimpática
• Aumento de la actividad simpática
● Enfermedad primaria o metastásica dentro
de la pared auricular o adyacente a ella
● Postoperatorio
• cardiaco, pulmonar o esofágico
● Cardiopatía congénita
• Neurogénica
• Hemorragia subaracnoidea
● No hemorrágica, ACV grave
● Idiopática (FA sola)
● FA familiar
Causas reversibles de la FA
• Infarto
• Embolia pulmonar
• Postoperatorio de cirugía cardiaca
• Pericarditis
• Hipertiroidismo
• ……
En estos casos, la solución del trastorno subyacente
puede conseguir la reversibilidad de la arritmia.
Sustratos anatómicos y electrofisiológicos que
facilitan el inicio y/o mantenimiento de la FA
Enfermedades
Sustratos
Anatómicos
Celulares
Electrofisiológicos
El sustrato se desarrolla durante el ritmo sinusal
Hipertensión
Insuf. cardiaca
Enf. coronaria
Valvulopatía
Dilatación auricular
Dilatación VP
Fibrosis
Miolisis
Apoptosis, necrosis
Cambio de expresión de
canales
Anomalías de la
conducción
Dispersión de la DPA
y del PRE
Actividad ectópica
El sustrato se desarrolla durante taquicardia
FA focal
Flutter auricular
Dilatación auricular
Dilatación VP
Prolongación de tejido
muscular de VP
Reducción de la
contractilidad
Fibrosis
Disminuye la expresión de
canales del calcio
Miolisis
Reducción de conexinas
Hipersensibilidad adrenérgica
Alteración de la inervación
simpática
Actividad ectópica
Microrreentrada
PRE corto
Dispersión de PRE
Conducción lenta
VP: vena pulmonar; DPA: duración del potencial de acción; PRE: período refractario efectivo.
Tratamiento
• Objetivos del tratamiento de la FA
• Control de frecuencia frente a control del ritmo
• Control frecuencia cardiaca
• Control ritmo sinusal
•
Cardioversión farmacológica
•
Cardioversión eléctrica
•
Fármacos para mantener el ritmo sinusal
•
Consideraciones especiales
• Fármacos en fase de desarrollo
• Tratamiento no farmacológico
Objetivos del tratamiento de la FA
1.
Restaurar y mantener el ritmo sinusal (control de ritmo)
•
FAA de los grupos IA, IC y III que prolongan la DPA y el PRA
2.
Controlar la frecuencia ventricular
•
3.
Fármacos que bloquean el nodo AV: digoxina, β-bloqueantes,
verapamilo, diltiazem, amiodarona
Prevenir los tromboembolismos
•
Anticoagulantes orales, Heparina…
FAA: fármacos antiarrítmicos; DPA: duración del potencial de acción; PRA: periodo
refractario auricular
Prevenir los tromboembolismos
Índice CHADS2
Riesgo de ACV en pacientes
con FA no tratada con
anticoagulantes de acuerdo
con el índice CHADS2
Pacientes (n = 1.733)
Criterios de riesgo CHADS2
Puntuación
ACV o AIT previo
2
Edad > 75 años
1
Hipertensión
1
Diabetes mellitus
1
Insuficiencia cardiaca
1
Tasa ajustada de ACV
(%/años)a (IC del 95%)
Puntuación
CHADS2
120
1,9 (1,2 a 3,0)
0
463
2,8 (2,0 a 3,8)
1
523
4,0 (3,1 a 5,1)
2
337
5,9 (4,6 a 7,3)
3
220
8,5 (6,3 a 11,1)
4
65
12,5 (8,2 a 17,5)
5
5
18,2 (10,5 a 27,4)
6
Tratamiento antitrombótico en pacientes con FA
Categoría de riesgo
Tratamiento recomendado
Sin factores de riesgo
Ácido acetilsalicílico: 81 a 325 mg al día o nada
Un factor de riesgo
Ácido acetilsalicílico: 81 a 325 mg al día o
warfarina (INR: 2,0 a 3,0; INR deseada: 2,5)
Más de un factor de riesgo
Sintrom (INR 2,0 a 3,0; INR deseada: 2,5)a
Factores de alto riesgo
INR: ratio internacional normalizada; VI: ventrículo izquierdo; AIT: accidente isquémico
transitorio.
a
Si se trata de una válvula mecánica, el objetivo de INR debe ser superior a 2,5.
ACV, AIT o embolismo
previo
Estenosis mitral
Válvula cardiaca artificiala
Objetivos del tratamiento de la FA
¿Restaurar y mantener el ritmo sinusal
(control de ritmo)?
¿Controlar la frecuencia ventricular?
Manejo de los Pacientes con FA
•
•
•
•
•
•
1.- Estratificación de riesgo de embolismo
2.- Control de la frecuencia
3.- Tratamiento de la cardiopatía subyacente, HTA...
4.- Reversión/mantenimiento en ritmo sinusal
5.- Prevención/tratamiento remodelado
6.- Valoración de tratamiento no farmacológico: ablación
RF FA
Definir el patrón de la FA en el tiempo y en el
momento de la evaluación del paciente
•
•
•
•
•
Número de episodios
Duración de los episodios
Modo de comienzo
Posibles desencadenante
Respuesta a terapia
Es importante caracterizar el
episodio de FA y su presentación
en un determinado paciente.
Pueden cambiar en el tiempo.
Diferentes subgrupos de pacientes
que tienen distinto manejo terapéutico
Cardiopatía Estructural
Síntomas
Cardioversión ¿A éste paciente?
SI
CVE
NO
CVE
Paciente típico para control
frecuencia
• 1.- Asintomático
• 2.- Anciano
• 3.- Fracaso FFAA, CVE, ablación...
Características de los estudios que comparaban el
control del ritmo y de la frecuencia en pacientes con FA
n
Duración
de la FA
Seguimiento
(años)
Edad
(media
± DE)
4.060
(*)
3,5
70 ± 9
Mortalidad por cualquier causa
RACE (2002)
522
FA o flutter
persistente
(1 a 399 días)
2,3
68 ± 9
Combinación de muerte CV, ICC,
hemorragia grave, implantación de MP,
episorios tromboembólicos, efectos
adversos graves de los FAA
PIAF (2000)
252
FA persistente
(7 a 360 días)
1
61 ± 10
Mejoría sintomática
STAF (2003)
200
6 ± 3 meses
1,6
66 ± 8
Combinación de mortalidad total,
complicaciones cerebrovasculares,
resucitación cardiopulmonar, episodios
embólicos
HOT CAFE
(2004)
205
7 a 730 días
1,7
61 ± 11
Combinación de muerte,
complicaciones tromboembólicas,
hemorragia intracraneal u otra
hemorragia grave
Estudio
AFFIRM (2002)
Objetivo principal
(*): los pacientes tenían FA recurrente y en 2/3 presentaban un episodio que duraba más de 2 días
CV: cardiovascular; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; MP: marcapasos; FAA: fármacos antiarrítmicos.
Control de la frecuencia cardiaca frente
a control del ritmo
•
PIAF(1), STAF(2), RACE(3), AFFIRM(4 ), HOT CAFE(5)
1. No observaron diferencias en la mortalidad o en la frecuencia de IC, ictus,
complicaciones tromboembólicas o QoL.
2. Había una tendencia a una mayor mortalidad en el grupo de control del ritmo en
pacientes con cardiopatía isquémica, IC o 65 años(4).
3. Las hospitalizaciones y las reacciones adversas del tratamiento fueron más
frecuentes en los grupos de control del ritmo(2,4,5).
4. Los efectos adversos de los FAA podrían haber contrarrestado el efecto
beneficioso producido por el mantenimiento del RS.
5. Limitaciones de estos estudios:
– Pacientes > 65 años, seguimiento corto.
1. Gronefeld et al. Eur Heart J 2003. 2. Carlsson et al. JACC 2003. 3. Van Gelder et al. New Engl J Med 2002.
4. Wyse et al. New Engl J Med 2002. 5. Opolski et al. Kardiol Polska 2003.
Algoritmos de tratamiento
Tratamiento de los pacientes con FA de nueva aparición
Paroxística
No es preciso el tratamiento a
menos que existan síntomas
(p. ej., IC, angina, hipotensión)
Persistente
Aceptar la FA
persistente
Control de la FC y AO
según se necesite
AO según se
necesitea
a: excepto si hay factor reversible precipitante
(p. ej., hipertiroidismo corregido)
b: los riesgos superan a los beneficios
Control de FC y AO
según se necesite
Considerar el
tratamiento con FAA
Cardioversión
No requiere
tratamiento crónico
con FAAb
Algoritmos de tratamiento
Tratamiento farmacológico de la FA paroxística recurrente
Síntomas mínimos o
asintomáticos
Síntomas incapacitantes
durante la FA
Control de FC y AO según se necesite
Control de la FC y AO
según se necesite
No administrar FAA para
prevenir recidivas
Tratamiento con FAA*
Ablación si fracasan los FAA
* Valorar relación riesgo beneficio.
Algoritmos de tratamiento
FA PERSISTENTE RECURRENTE
Síntomas mínimos
o asintomática
Síntomas incapacitantes
FA PERMANENTE
Control de frecuencia
y AO según se necesite
Control de frecuencia
y AO según se necesite
Control de la
frecuencia y AO
según se necesite
Tratamiento con FAA
CV eléctrica
si es necesario
AO según se necesite
FAA para mantener el RS
Considerar la ablación
en pacientes con síntomas graves si fracasan
uno o más FAA + control de la frecuencia
Cardioversión farmacológica (CVF) de la FA
Clase I
Flecainida, dofetilida, propafenona o ibutilida.
Clase IIa
ƒ Amiodarona.
ƒ “Pill-in-the-pocket”:
• Flecainida o propafenona.
En pacientes seleccionados sin disfunción sinusal o del nodo AV,
bloqueo de rama, prolongación del QT, síndrome de Brugada o
cardiopatía estructural, tras comprobar buena tolerancia.
ƒ Amiodarona puede utilizarse en el tratamiento extrahospitalario
en pacientes con FA paroxística o persistente cuando no es
necesaria la reversión rápida a RS.
Tratamiento antiarrítmico de las crisis fuera del
hospital (“Pill-in-the-pocket”)
1. La FA recurre en ~ 60% de los pacientes al año:
• Independientemente del antiarrítmico utilizado.
• El periodo libre de FA es impredecible.
• Tras un primer episodio no es necesario prescribir un tratamiento
crónico con un FA.
2. Los FAA son efectivos para revertir la FA de corta evolución, pero:
• Su eficacia disminuye al cabo de 48-72 h.
• Las reacciones adversas aumentan con la duración del tratamiento.
3. Cuando la FA paroxística es infrecuente, breve y poco sintomática se
podría autoadministrar el tratamiento fuera del hospital.
Tratamiento con FAs fuera del hospital en pacientes
con FA (“Pill-in-the-pocket”) durante la crisis aguda
1. Tratamiento con flecainida y propafenona de forma ambulatoria en
pacientes con FA paroxística sin cardiopatía durante la crisis aguda:
• También se puede administrar amiodarona, sotalol.
• No utilizar fuera del hospital IA, ibutilida o dofetilida.
2. Objetivo:
• FA paroxística: interrumpir la arritmia.
• Cuando se ha demostrado que es seguro en medio hospitalario.
3. En pacientes seleccionados:
• Bajo riesgo de proarritmia, sin disfunción SA o AV, bloqueo de rama,
cardiopatía estructural, síndrome de Brugada o QTc > 450 ms
(sotalol).
• Antes de usar flecainida o propafenona, administrar un β-bloqueante,
verapamilo o diltiazem para prevenir la conducción AV rápida.
Tratamiento
• Objetivos del tratamiento de la FA
• Control de frecuencia frente a control del ritmo
• Control frecuencia cardiaca
• Control ritmo: mantener ritmo sinusal
•
Cardioversión farmacológica
•
Cardioversión eléctrica
•
Fármacos para mantener el ritmo sinusal
•
Consideraciones especiales
• Fármacos en fase de desarrollo
• Tratamiento no farmacológico
• Prevención primaria
Recomendaciones CARDIOVERSION
clase I
• Respuesta ventricular muy rápida que no responde al
tratamiento en pacientes con isquemia, hipotensión
sintomática, angina o insuficiencia cardiaca
• CV inmediata en FA con preexcitación en taquicardia rápida o
inestabilidad hemodinámica
• CV en pacientes con síntomas mal tolerados. Si recurrencia
precoz, repetir la CV bajo tratamiento farmacológico
Cardioversión eléctrica.
Recomendaciones clase IIa
• CV para restaurar el ritmo sinusal como parte de una
estrategia de tratamiento a largo plazo en pacientes con FA.
(nivel de evidencia B)
• CV repetida ocasional para el tratamiento de la FA
sintomática persistente, según la preferencia del paciente.
(nivel de evidencia C)
Recurrencias tras cardioversión eléctrica
• 50% de recurrencias
en pacientes de FA
persistente tratados
con cardioversión. A
pesar de fármacos.
• Control de frecuencia
como alternativa
aceptable.
•
Ablación de FA
Tipos de recurrencias tras la CV eléctrica
de la FA persistente
• La CVE es muy efectiva
para revertir la FA a RS
pero no interviene en su
mantenimiento posterior.
• El pretratamiento con FAA
puede aumentar el éxito de
la CVE y prevenir las
recurrencia inmediatas o
subagudas.
%RS
100
90
80
50
35
A
RIF
Recurrencia
subaguda
Recurrencia tardía
Escala log
0
2 minutos
2 semanas
1 año
CVE
CVE: CV eléctrica; RIFA: recurrencia immediata tras CV; RS: ritmo sinusal. Van Gelder et al. Am J Cardiol 1999; 84: 147R–51R.
Tratamiento
• Objetivos del tratamiento de la FA
• Control de frecuencia frente a control del ritmo
• Control frecuencia cardiaca
• Control ritmo sinusal
•
Cardioversión farmacológica
•
Cardioversión eléctrica
•
Fármacos para mantener el ritmo sinusal
•
Consideraciones especiales
• Fármacos en fase de desarrollo
• Tratamiento no farmacológico
Fármacos recomendados para mantener el
ritmo sinusal en pacientes con FA
FAA de eficacia probada
ƒ Betabloqueantes (atenolol, bisoprolol, carvedilol): ventaja adicional de
controlar la FC
ƒ Flecainida, propafenona
ƒ Dofetilida, sotalol, Dronedarona
ƒ Amiodarona
• En pacientes con HVI, IC, EC o IAM previo
• Beneficio adicional de controlar la FC
FAA con una eficacia no probada o que han dejado de recomendarse
• Digoxina, disopiramida, procainamida, quinidina
• Diltiazem, verapamilo
Mantenimiento del ritmo sinusal
Antiarrítmicos
1. En la mayoría de los pacientes con FA paroxística o persistente es
posible la recurrencia de la FA y lo necesitan.
2. Objetivos: mantener el RS, eliminar los síntomas, mejorar la tolerancia al
ejercicio y la función hemodinámica y prevenir la cardiomiopatía.
•
¿Previene el tromboembolismo, la IC o la muerte?
3. Indicado en:
a) Pacientes sintomáticos tras CVE o control de la FC que toleran los FAAs
b) Con alta probabilidad de mantener el RS (jóvenes, sin cardiopatía o HTN, tamaño de
la AI normal, FA de corta duración)
c) Adecuados para ablación
4. Abandonar el antiarrítmico si no mejora la sintomatología o produce
reacciones adversas
Individualización del tratamiento
La decisión de cómo tratar será individualizada y basada en:
• Tipo y duración y de FA (primer episodio, paroxística, persistente, permanente, idiopática)
• Gravedad y tipo de síntomas
• Enfermedad cardiovascular y comorbilidad asociada (HTN, IC, insuficiencia cardiaca
isquémica, valvulopatías, COPD, alcohol…)
• Edad y expectativas del paciente
• Objetivos a corto y largo plazo
• Seguridad del FAA seleccionado
• Considerar las opciones farmacológicas y no farmacológicas
Enfoque general del tratamiento antiarrítmico
1. No es necesario un antiarrítmico:
• Tras un único episodio, aunque durante varias semanas puede ser útil para
mantener el RS.
• Si el factor precipitante se ha eliminado y la CV ha sido efectiva y no hay
factores que faciliten la recurrencia.
• Las recurrencias son infrecuentes y bien toleradas.
2. Elección individualizada del antiarrítmico en base a su seguridad, número y
patrón de los episodios y cardiopatía asociada:
• Un FAA seguro puede ser proarrítmico en presencia de EC o IC, o si se inicia
un tratamiento con otro fármaco que ejerza una interacción proarrítmica.
Pacientes con insuficiencia cardiaca
1. La Insuficiencia Cardiaca predispone a los efectos proarrítmicos.
2. Mantenimiento del RS: amiodarona (CHF-STAT) y dofetilida (DIAMOND-CHF).
•
Reducen las recurrencias y no aumentan la mortalidad
3. Pacientes con disfunción ventricular y FA persistente deben recibir:
•
β-bloqueantes (U.S. Carvedilol HF Trial, CAPRICORN and COPERNICUS)
•
IECA (TRACE, SOLVD)
•
ARA II (Val-HeFT, CHARM)
•
Controlan la FC y reducen las recurrencias de la FA
•
Mejoran la función ventricular y prolongan la supervivencia
•
Revierten el remodelado auricular
•
Exhiben acciones antiarrítmicas
Pacientes con enfermedad coronaria estable
1. β-bloqueantes de elección. Eficacia limitada para mantener
el RS.
2. En pacientes con IM previo: sotalol, dofetilida y amiodarona.
• Tienen efectos neutros sobre la supervivencia.
• Sotalol en pacientes con cardiopatía crónica (menos tóxico que
amiodarona).
• Amiodarona: preferible en pacientes con IC.
- Riesgo de bradicardia con necesidad de un MP permanente en
ancianos
Cardiopatía hipertensiva *
1.
La HTA es el más prevalente de los factores de riesgo de la FA y de
sus complicaciones incluidas las tromboembólicas.
2.
El control de la HTA es una estrategia oportuna para revenir la FA.
•
HTA sin HVI: flecainida y propafenona
•
HTA con HVI: amiodarona
3.
β-bloqueantes: de elección para mantener el RS tras CVE en
pacientes con HTA, IAM o IC.
4.
IECA y ARA II son los antihipertensivos que mejor reducen las
alteraciones estructurales cardiacas.
•
IECA se asocian a una menor incidencia de FA que los calcioantagonistas.
•
Reducen la FA de nueva aparición y el ictus.
Mantenimiento del ritmo sinusal
Cardiopatía inexistente
(o mínima)
Cardiopatía estructural
Hipertensión
Flecainida
Propafenona
Sotalol
Amiodarona
Dofetilida
Cardiopatía
Isquémica
IC
Dofetilida
Sotalol
Amiodarona
Dofetilida
HVI significativa
Sí
No
Amiodarona
IC, Sotalol
Amiodarona
Amiodarona
Dofetilida
Ablación con catéter
Tratamiento
• Objetivos del tratamiento de la FA
• Control de frecuencia frente a control del ritmo
• Control frecuencia cardiaca
• Control ritmo sinusal
•
Cardioversión farmacológica
•
Cardioversión eléctrica
•
Fármacos para mantener el ritmo sinusal
•
Consideraciones especiales
• Fármacos en fase de desarrollo
• Tratamiento no farmacológico
FA y síndromes de preexcitación (WPW)
Clase I
1. Ablación por catéter de la VAcc en pacientes sintomáticos, especialmente
con síncopes o un período refractario corto de la VAcc
2. CVE inmediata para prevenir la FV en pacientes con un periodo refractario
corto de la vía anterógrada y una respuesta ventricular rápida asociada a
inestabilidad hemodinámica
3. Procainamida o ibutilida i.v. para restaurar el RS en pacientes sin
inestabilidad hemodinámica asociada a un QRS ≥ 120 ms o respuesta rápida
ventricular con preexcitación
Clase IIa
1. Flecainida i.v. o CVE si la frecuencia ventricular es muy rápida
Clase III
1. No administrar digoxina, diltiazem o verapamilo pacientes con síndrome de
WPW que tienen preexcitación durante la FA
FA e hipertiroidismo
•
La FA aparece en un 10-25% de los pacientes hipertiroideos.
•
El restablecimiento del estado eutiroideo suele asociarse a una
reversión espontánea al RS.
•
Los FAs y la CVE no suelen ser eficaces mientras persiste el
estado tirotóxico..
Clase I
1. Administrar un β-bloqueante para el control de la frecuencia
ventricular en pacientes con FA y tirotoxicosis.
2. Si ello no es posible, se recomienda el uso de diltiazem o
verapamilo para controlar la frecuencia ventricular.
3. Se recomienda AO (INR de 2,0-3,0) para prevenir
tromboembolismos, al igual que para los pacientes con FA
y otros factores de riesgo.
FA asociada a enfermedades pulmonares
Las arritmias supraventriculares, incluida la FA, son frecuentes en
los pacientes con EPOC.
Clase I
1. La corrección de la hipoxemia y de la acidosis es la primera medida.
2. Diltiazem o verapamilo para controlar la frecuencia ventricular.
3. Se intentará la CVE en pacientes con inestabilidad hemodinámica.
Clase III
1. No se recomienda el uso de teofilina ni de agonistas β-adrenérgicos.
2. No se recomienda el uso de β-bloqueantes, sotalol, propafenona y
adenosina.
Tratamiento
ƒ Objetivos del tratamiento de la FA
ƒ Control de frecuencia frente a control del ritmo
ƒ Control frecuencia cardiaca
ƒ Control ritmo sinusal
•
Cardioversión farmacológica
•
Cardioversión eléctrica
•
Fármacos para mantener el ritmo sinusal
•
Consideraciones especiales
ƒ Fármacos en fase de desarrollo
ƒ Tratamiento no farmacológico
New approaches to antiarrhythmic therapy.
Members Siciliam Gambit. Eur Heart J 2001; 22: 2148-63
Factores Geneticos y Modificadores y Estrés Ambiental
Determinantes
Catecolaminas
Radicales Libres
Moduladores
estructurales
a largo plazo
y
Desencadenantes
ECA
Angiotensina II
Aldosterona
Citoquinas
Oxido Nítrico
Remodelado Eléctrico y Estructural
Estructura Génica
Fibrosis
Matriz Extracelular
Orientación Fibras
Sustratos
Canales Iónicos
Autonomics
Gap junctions
Redistribución Calcio
Secuencia
Activación y Frecuencia
Aumento de la
Heterogeneidad
Arritmia
Facilitadores de la
Arritmia
Desencadenantes de la Arritmia
Expresión
Fenotípica
FAA en fase de desarrollo *
1. FAA con selectividad auricular:
• Bloqueantes de IKur e IKAch
• Vernakalant: bloquea INa e IKAch
2. FAA bloqueantes de múltiples canales iónicos:
• Ambasilida: bloquea IKur, IKr e IKs
• Azimilida: bloquea INa, ICaL, IKr, IKs y los receptores β y M2
• ATI-2042 : bloquea INa, ICaL, Ito, IKr, IKs y los receptores β
• AVE0118: bloquea Ito, IKur e IKAch
• AZD-7009: bloquea INa, IKur e IKr
• Tedisamilo: bloquea Ito, IKur, IKr e IKATP
FAA en fase de desarrollo
1.
FAA auriculoselectivos:
• AVE0118, NIP-142, RSD-1235, vernakalant.
• Prolongan la DPA y el PRE auricular (AI > AD) incluso en aurículas
remodeladas.
• No alteran la repolarización ventricular (QT).
FAA pendientes de comercialización
Supervivencia acumulativa libre de FA
2. Dronedarona: derivado de amiodarona no yodado y menos lipofílico
•
•
•
•
•
Propiedades electrofisiológicas similares.
Prolonga el tiempo hasta la primera recurrencia (DAFNE, ADONIS, EURIDIS).
Semivida: 24 h.
No se ha descrito toxicidad orgánica (tiroidea, pulmonar) o proarritmia.
Dosis: 400 mg/12 h.
0,8
0,7
0,7
0.7
Placebo
0,6
0,6
0.6
0,5
0,5
0.5
0,4
0,4
0.4
0,3
ADONIS
0,8
0.8
EURIDIS
Dronedarona 400 mg, bid
0,2
Placebo
Dronedarona 400 mg, bid
0,3
0.3
0,2
0.2
0,1
p = 0,0138
0,0
0
60
120 180 240 300 360
p = 0,0017
0,1
0.1
0,0
0.0
Tiempo (días)
0
60
120 180 240 300 360
ATHENA Published, FDA Readies to Hear
Advisory Panel on Dronedarone for AF
Hazard Ratios for Outcomes, Dronedarone vs Placebo Groups, Over
a Mean of 21 Months
* Primary end point
End point
Death or CV
hospitalization*
Death from any
cause
CV death
CV
hospitalization
HR (95% CI)
p
0.76 (0.69 - 0.84)
< 0.001
0.84 (0.66 - 1.08)
0.18
0.71 (0.51 - 0.98)
0.74 (0.67 - 0.82)
0.03
< 0.001
Hohnloser SH, Crijns HJGM, van Eickels M, et al. Effect of dronedarone on cardiovascular
events in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;360:668-678.
Fármacos no antiarrítmicos clásicos
3. Inhibidores del SRAA (IECA, ARA II)
•
Mantienen el RS tras CVE y reducen los reingresos
•
La suspensión del tratamiento (IECA) se asocia a FA postoperatoria
•
Irbesartán o enalapril combinados con amiodarona reducen las recurrencias
pos-CVE en pacientes con FA persistente y función VI normal
•
Revierten los cambios hemodinámicos y el remodelado eléctrico
y estructural (fibrosis, dilatación e hipertrofia)
•
Inhiben la activación neurohumoral y reducen la PA
•
Previenen la progresión de la IC
REMODELADO ELECTRICO Y ESTRUCTURAL
Remodelado
Estructural
Foco Ectópico
ISQUEMIA
TOXICOS
INFLAMACION
...
FIBRILACION
AURICULAR
SNA
GENETICA
Remodelado
Eléctrico
EL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA
Y EL BLOQUEO
AT1
Angiotensinogeno
ACCI
Renina
Quimasa
Angiotensina
I
Tripsina
Bradikinina
ACE-Kininasa II
Peptidasa
AT1-receptor
bloqueador
AT1-receptor
Angiotensina
II
inactivos
AT2-receptor
Vasoconstriccion
Anti-proliferativo
Retención
agua/sal
Diferenciación
celular
Remodelado
Reparación tisular
Eur Heart J 1999; 20(14): 997-1008
Productos
degradación
Bk IIreceptor
NO
Vasodilación
Natriu-/diuresis
Anti-remodelado
REMODELADO AURICULAR
• Con la FA
remodelado
persistente
se
produce
un
1.- Eléctrico
• Que modifica la expresión de canales y bombas de
la membrana
2.- Estructural
• Fibrosis, hipertrofia, isquemia, inflamación
El tratamiento debe orientarse a modificar ambos, y no sólo
corrientes iónicas/receptores, que pueden haber sido ya
modificados por la propia arritmia
FA es el resultado de un
proceso de remodelado
estructural lento
EFECTO DE IECA EN FIBRILACION AURICULAR
EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA
Incidencia FA
10
• TRACE (1570 pacientes baja
FE postIAM)
• Trandolapril vs Placebo
• LVF 33%, HTA 22%
• Se redujo el riesgo de FA
• RR: 0.45 (0.26-0.76)
Placebo
8
P<0.05
6
%
4
Trandolapril
2
0
0
1
2
Años
3
4
Pedersen OD, et al. Circulation 1999; 100: 376.
CAM-02
Pacientes libres de recurrencia (%)
RITMO SINUSAL TRAS CONVERSION DE
FA PERSISTENTE
1.0
0.9
Amiodarona + Irbesartan
0.8
Amiodarona
0.7
0.6
0.5
Menor tasa de recurrencia a 2 meses
Mayor tiempo a primera recurrencia de
arritmia
0.4
0.3
0.2
Log Rank = 0.007
0.1
0.0
0
30
60
90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390
Seguimiento (días)
Madrid AH et al. Circulation 2002; 106: 331-6.
Tratamiento
• Objetivos del tratamiento de la FA
• Control de frecuencia frente a control del ritmo
• Control frecuencia cardiaca
• Control ritmo sinusal
•
Cardioversión farmacológica
•
Cardioversión eléctrica
•
Fármacos para mantener el ritmo sinusal
•
Consideraciones especiales
• Fármacos en fase de desarrollo
• Tratamiento no farmacológico
ABLACION CON CATETER DE LA FA
AbLación de Venas Pulmonares con Catéter Lasso
Basal
VPSI
Intermedio
Intermedio
Desconexión
ABLACION DE LA FA
ABLACIÓN CON CATÉTER Y RADIOFRECUENCIA
NUEVAS LINEAS DE INVESTIGACION FA
FUTURO DEL TRATAMIENTO
1. Nuevos anticoagulantes orales que no
precisen monitorización frecuente
2. Fármacos antarrítmicos más eficaces y
seguros
3. Selección de pacientes candidatos a
ablación de FA
4. Estrategia de ablación de FA más
adecuada en cada caso