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Examen físico y aproximación clínica de los trastornos respiratorios del sueño Physical examination and clinical approach of the sleep-related breathing disorders Pablo Alejandro Vega O., MD* RESUMEN Objetivo. Demostrar qué puntos del examen físico otorrinolaringológico de rutina son los más importantes en la evaluación de pacientes con trastornos respiratorios del sueño, mediante una revisión de la literatura. Materiales y métodos. Revisión de la literatura disponible en Medline, EbscoHost y Ovid, sin rangos en tiempo de publicación, sin limitación de idioma, la búsqueda se realizó con las siguientes palabras: ronquido, apnea obstructiva del sueño, trastornos respiratorios del sueño, otorrinolaringología y examen físico. Resultados. La obesidad, el aumento del perímetro cervical, la obstrucción nasal, la posición alta de la lengua y la anatomía faríngea obstructiva son los hallazgos que más se asocian a trastornos respiratorios asociados al sueño. Conclusión. El interrogatorio dirigido, las escalas de medición de somnolencia diurna, y el examen físico de rutina enfocado, nos da una gran aproximación diagnóstica a los trastornos respiratorios del sueño que se complementa con polisomnografías para el diagnóstico definitivo y así asegurar un manejo adecuado. Palabras clave: Trastornos respiratorios del sueño, examen físico, apnea obstructiva del sueño. Correspondencia: * Otorrinolaringólogo, Pontificia Universidad Javeriana. Bucaramanga. Práctica privada. Pablo Alejandro Vega [email protected] Recibido: 29-VII-2011 Aceptado: 15-VIII-2011 39(3)-Suplemento, 19-25, septiembre de 2011 Volumen 39 Número 3 septiembre de 2011 - suplemento Examen físico y aproximación clínica de los trastornos respiratorios del sueño ABSTRACT Objective. Demonstrate wich points of routine ENT physical examination are the most important for the evaluation of patients with sleep-related breathing disorders trough a literature review. Materials and methods. Review of the literature available on Medline, EbscoHost and Ovid, without limitation in publication time or language, the search was made with this words: snoring, obstructive sleep apnea, sleep-related breathing disorders, otolaryngology and physical examination. Results. Obesity, increased cervical perimeter, nasal obstruction, tongue base upper position and obstructive pharyngeal anatomy are more associated with sleep-related breathing disorders. Conclusion. The patients interview, the daytime sleepiness scales, and routine physical examination, ensures a diagnostic approach to sleeprelated breathing disorders that needs to be completed with polysomnography for definitive diagnosis and finally give a correct treatment. Key words: Sleep-related breathing disorders, physical examination, obstructive sleep apnea. INTRODUCCIÓN Desde el año 1976 cuando el Dr. Guilleminault introdujo el término síndrome de apnea del sueño (1) se ha despertado un creciente interés en el conocimiento de este tema, hoy sabemos que es una enfermedad con incidencias entre el 4 y 6% en hombres y el 2 a 4% en mujeres con un aumento significativo con la edad llegando a afectar hasta el 30% de los mayores de 70 años (2), esto hace que para nuestra práctica diaria sea muy importante enfocar un correcto diagnóstico sabiendo orientar el interrogatorio y el examen físico descartando posibles diagnósticos diferenciales. La academia americana del sueño en su clasificación internacional de desórdenes del sueño del año 2005 clasifica al SAHOS dentro de los trastornos del sueño relacionados con la respiración (3); sin embargo, otras patologías, clasificadas en diversos grupos como la insomnia, hipersomnias de origen central, parasomnias, desórdenes del ciclo circadiano, desórdenes relacionados con movimientos, desórdenes de síntomas aislados u otros desórdenes del sueño, (3) también producen síntomas diurnos y nocturnos que pueden confundirse con el SAHOS, es por esto que un buen interrogatorio dirigido al paciente pero con apoyo de familiares y especialmente de su pareja puede esclarecer y orientar el diagnóstico. “No todos los roncadores con somnolencia diurna tienen SAHOS” . Las escalas de somnolencia diurna son de utilidad para establecer el impacto en la vida diaria que produce la patología del sueño, la más usada en la actualidad es la escala de Epworth, descrita en Australia en 1991 (5) Tabla 1, y con diversas modificaciones culturales según los países en que es usada. Una vez establecida la somnolencia diurna y los síntomas clásicos del SAHOS (3, 4) Tabla 2. Existen diversos hallazgos al examen físico que nos indican la posibilidad -20- de que un paciente presente SAHOS y en los que debemos enfocarnos. Tabla 1. Escala de Epworth (5) Cuál es la posibilidad de quedarse dormido de 0 a 3 en diversas situaciones. Nunca me duermo =0 Poca posibilidad =1 Mediana posibilidad =2 Alta posibilidad =3 1. Sentado y leyendo 2. Viendo televisión 3. Sentado inactivo en un lugar público 4. Pasajero de carro por una hora 5. Descansando en la tarde cuando esto es posible 6. Sentado hablando con alguien 7. Sentado quieto después de un almuerzo sin alcohol 8. En un carro quieto en el tráfico por varios minutos Positivo mayor a 12, Dudoso de 10 a 12, Normal menor a 10. Los pacientes con patologías que producen gran somnolencia diurna como narcolepsia o hipersomnia idiopática tienen puntajes iguales o superiores a 16. Tabla 2. Signos y síntomas SAHOS (3, 4) Síntomas nocturnos: Ronquidos Apneas presenciadas por familiar - Obstrucción respiratoria mayor a 10 segundos Movimientos bruscos involuntarios Despertares nocturnos con o sin ansiedad Despertar con desorientación y torpeza mental Boca seca y necesidad de ingestión de líquidos Nicturia Posturas inusuales al dormir (en niños) Enuresis (en niños) Pablo Alejandro Vega O. Síntomas diurnos: Cefaleas matutinas 1 a 2 horas después del despertar Somnolencia diurna y limitación social secundaria Desconcentración Fluctuaciones de ánimo Depresión Irritabilidad Mal rendimiento escolar o laboral Disminución de la libido EXAMEN FÍSICO Es importante enfocar el examen físico a la obstrucción de la vía aérea superior lo cual es el evento central en la fisiopatología del SAHOS, el objetivo es demostrar por medio de una revisión de la literatura los puntos importantes a tener en cuenta en el examen físico rutinario de pacientes con desórdenes respiratorios del sueño y el motivo por el cual tenemos que examinar estos puntos. SOBREPESO/OBESIDAD Y PERÍMETRO CERVICAL Ya múltiples estudios (6-9) hablan sobre la asociación entre sobrepeso-obesidad con índices de masa corporal superiores a 29 ó 30 o incluso superiores a 26, con la aparición de índices de apnea hipoapnea positivos para SAHOS en estudios polisomnográficos, pero sin asociación con síntomas clínicos de SAHOS, la determinación del peso es esencial y su tratamiento y adecuado descenso del peso tiene nivel de evidencia tipo I (estudios aleatorizados bien diseñados con bajos índices de error alfa y beta) en la reducción de IAH (7, 8). También la determinación del perímetro del cuello (9) pues uno de los hallazgos más relacionados con la aparición de SAHOS es el perímetro cervical teniendo que en mujeres un PC mayor a 38 cm y hombres mayor a 43 cm, tienen valores superiores al 30% de asociación con SAHOS, no tiene implicación particular en su tratamiento pero sí en su seguimiento y es controversial si el IMC y El PC son factores independientes o hacen parte de obesidad troncal o en la porción superior del cuerpo. EXAMEN NASAL Se ha determinado la importancia de la obstrucción nasal y su asociación con SAHOS en múltiples revisiones (10, 11) incluso hechas desde la década de los ochenta, hoy el concepto de coexistencia de obstrucción nasal y desórdenes respiratorios del sueño (DRS) es común. Aproximadamente un 15% de pacientes con DRS tienen también obstrucción nasal, pero no hay correlación con la severidad de las apneas, ni con mediciones objetivas de la resistencia nasal hechas Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello con rinometría (11), pero más allá de la posible asociación es conocido que al aumentar el flujo del aire nasal la posibilidad de reducción del ronquido aumenta y las molestias en la conciliación del sueño que produce la obstrucción nasal desaparecen produciendo grandes mejorías sintomáticas. También hay evidencia que los tratamientos nasales pueden mejorar la tolerancia y adherencia al C-pap al disminuir la presión de agua necesaria posterior a cirugías nasales (11). Es por esto esencial un análisis objetivo de las posibles zonas de obstrucción nasal como la válvula nasal externa, válvula nasal interna, colapsos de la bóveda media, desviación septal, hipertrofia de cornetes, poliposis nasal y hasta tumores nasales. EXAMEN DE POSICIÓN DE LENGUA Y OROFARINGE El examen y simple observación de la posición anatómica de las estructuras que están involucradas en la obstrucción de la vía aérea a nivel de faringe e hipofaringe resulta extraordinariamente importante en la toma de decisión de tratamiento para SAHOS, desafortunadamente la decisión de cuales pacientes son llevados a cirugía se basa algunas veces en un concepto erróneo que nos lleva a pensar que los SAHOS clasificados como leves o moderados por polisomnografía o por síntomas en la escala de Epworth son los pacientes ideales para el tratamiento quirúrgico de esta patología, al contrario estos hallazgos no han demostrado ninguna correlación con el éxito quirúrgico de esta patología (13). Los estadios de Friedman basados en la posición anatómica de las amígdalas combinado con la clasificación de Mallampati, y el índice de masa corporal (14, 15), muestran diferentes tazas de éxito quirúrgico en pacientes tratados con uvulopalatofaringoplastia técnica de fujita, mostrando mejores resultados para los pacientes Friedman 1 con mejorías de hasta un 80%, Friedman 2 un 38% y Friedman 3 un 8%. Actualmente el Dr. Friedman propone una clasificación actualizada que combina tres parámetros: 1. La posición de la lengua de Friedman (FTP por sus siglas en inglés) véase tabla 3. 2. El tamaño amigdalino (véase tabla 4). 3. El índice de masa corporal. Estos tres hallazgos se mezclan dándonos valores predictivos de tratamiento quirúrgico según los estadios de Friedman. Véase tabla 5. La medición de estos parámetros se hace pidiéndole al paciente que abra su boca en la posición máxima de apertura sin que protruya su lengua y sin manipularlos con bajalenguas. -21- Volumen 39 Número 3 septiembre de 2011 - suplemento Examen físico y aproximación clínica de los trastornos respiratorios del sueño Tabla 3. Posición de la lengua de Friedman FTP I Se visualiza las amígdalas, los pilares y la úvula completa FTP IIaSe visualiza la úvula pero no se ven los pilares y amígdalas FTP IIbSe visualiza la base de la úvula y paladar blando FTP IIISe visualiza algo del paladar blando FTP IVSe visualiza solo el paladar duro Ejemplo FTP I Ejemplo FTP IV Esquemas obtenidos de bibliografía 13. Tabla 4. Grados de amígdalas Grado 0 Amigdalectomizado Grado 1 Amígdalas dentro de los pilares Grado 2 Amígdalas se extienden hasta el pilar posterior Grado 3 Amígdalas se extienden más allá del pilar posterior Grado 4 Amígdalas se extienden hasta la línea media Ejemplo amígdalas Grado 2 -22- Ejemplo amígdalas Grado 4 Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello Pablo Alejandro Vega O. Tabla 5. Estadios de Friedman y porcentaje de éxito quirúrgico Estadio Friedman I: FTP: I, IIa, IIb con amígdalas 3 ó 4 IMC menos de 40 Porcentaje de éxito quirúrgico con uvulopalatofaringoplastia 80,6% Estadio Friedman II: FTP: I, IIa, IIb con amígdalas 0,1 ó 2. O FTP III ó IV con amígdalas 3 ó 4 IMC menos de 40 Porcentaje de éxito quirúrgico con uvulopalatofaringoplastia 37,9% Estadio Friedman III: FTP: III ó IV con amígdalas grado 0, 1 ó 2 IMC menos de 40 Porcentaje de éxito quirúrgico 8,1% Estadio Friedman IV Deformidades esqueléticas mayores como micrognatia severa o hipoplasia severa del tercio medio facial o IMC mayores a 40. Es decir, el principio de la clasificación de Friedman se basa en que a mayor tamaño amigdalino y mejor visualización de la úvula y paladar blando por una posición baja de la base de la lengua, el éxito quirúrgico es mayor y estos pacientes deben ser llevados a cirugía, así como pacientes amigdalectomizados o con amígdalas pequeñas y una base de lengua alta deben ser manejados inicialmente con tratamiento médico pues no tienen buen éxito quirúrgico. EXAMEN DEL DESARROLLO DEL ESQUELETO FACIAL La observación cuidadosa del perfil facial permite reconocer los desórdenes del desarrollo de la mandíbula o el maxilar. El retrognatismo mandibular no está correlacionado con el Índice de Apneas Hipoapneas, pero la presencia de esta anomalía anatómica es mucho más frecuente en pacientes con apnea severa cuando se compara con roncadores simples (17), al igual que los pacientes con otras anomalías craneofaciales. Las mordidas clase II se asocian a posibilidad de retrognatismo mandibular y a mandíbulas pequeñas lo cual haría pensar en una obstrucción de la vía aérea a nivel hipofaríngeo. El examen físico del retrognatismo es estudiado colocando al paciente sentado en el plano horizontal de Frankfurt con otra línea virtual vertical que pase por el borde del vermilion del labio inferior prolongada a la mandíbula, si está 2 mm atrás la posición de la mandíbula o pogonion hay retrodesplazamiento mandibular. Véase Figura 3. También es importante la valoración de la oclusión dental clasificando a los pacientes por su relación ortognática dental así: Clase I Relación dental normal. El canino superior se encuentra entre el canino inferior y el premolar inferior. Clase IICuando el canino superior está más adelante de la posición normal. Clase IICuando el canino superior está más atrás de la posición normal. Figura 3. -23- Volumen 39 Número 3 septiembre de 2011 - suplemento Examen físico y aproximación clínica de los trastornos respiratorios del sueño Cabe aclarar que esta es la aproximación inicial a las malformaciones dentofaciales que puedan afectar la vía aérea y producir desórdenes respiratorios asociados con el sueño que se puede hacer en el consultorio durante el examen físico inicial, otras mediciones esqueléticas muchos más precisas y complejas se realizan con cefalometrías. procedimientos quirúrgicos, además que la grabación en vídeo de esta maniobra es de inmensa utilidad en el seguimiento posoperatorio. Los pacientes con anomalías craneofaciales reconocidas como severas micrognatias deben ser considerados como candidatos a cirugías ortognáticas para producir expansión de la vía aérea faríngea e hipofaríngea mediante la manipulación y avance de los tejidos óseos mandibulares, mostrando en varios estudios mejorías de IAH significativas con estos procedimientos y mínimas complicaciones (17); sin embargo, la evidencia de metanálisis aleatorizados no existe. La aproximación inicial del paciente con desórdenes respiratorios del sueño inicia con un buen interrogatorio dirigido al paciente y su núcleo familiar, el apoyo de escalas de medición de somnolencia diurna es una ayuda innegable para clasificar pacientes que van a estudio polisomnográfico, también hay que tener en cuenta que el diagnóstico diferencial con otras patologías del sueño es elemental. Otros métodos de evaluación de vía aérea en consultorio. Existen múltiples métodos de evaluación de la vía aérea, dinámicos y estáticos: Nasofibrolaringoscopia con maniobra de Muller Nasofibrolaringoscopia durante el sueño espontáneo Nasofibrolaringoscopia bajo sedación Cefalometría con rayos X Tomografía computarizada Resonancia nuclear magnética Medidas de presión multicanal de la vía aérea En la aproximación inicial en el consultorio la maniobra de Muller es útil, el resto de análisis son hechos bajo otras condiciones. Sin embargo, a pesar de la utilidad de la observación directa de la vía aérea, en la evaluación preoperatoria, decisión de manejo médico vs. quirúrgico y en el seguimiento posoperatorio, la maniobra de Muller es cuestionada (18), debido a su reproducibilidad, el rango de medición y la manera no estandarizada de realización del procedimiento, como por ejemplo la diferente presión negativa que se alcanza con las diversas posiciones del cuerpo. Existe evidencia que los sitios de obstrucción detectados con la maniobra de Muller no reflejan directamente los sitios de obstrucción en el paciente dormido, demostrado mediante la comparación de videoendoscopia vs. medición de presión multicanal de la vía aérea y resonancia nuclear magnética dinámica durante el sueño (18). Sin embargo, es una manera fácil, segura y sin incomodidad adicional para el paciente, aunque los resultados no se asocian al sueño natural, el colapso hipofaríngeo indica la exclusión de paciente para uvulopalatofaringoplastia y sugiere otros -24- CONCLUSIÓN El examen físico de rutina paso a paso sin olvidar ninguna de las variables anatómicas que a lo largo de estudios clínicos han demostrado alguna asociación o correlación con el SAHOS es muy importante para la clasificación clínica del paciente, la indicación de estudios fisiológicos del sueño y la toma de decisión de manejo médico vs. quirúrgico. Una vez realizado el interrogatorio y un buen examen físico determinaremos qué pacientes tienen alta sospecha de SAHOS y serán orientados a realización de polisomnografía, la cual es el “gold-Standard” para el diagnóstico correcto de los trastornos respiratorios del sueño, pero que no es interpretable clínicamente sin el debido complemento de la historia clínica y el examen físico. La toma de decisión de manejo definitivo no se puede realizar sin toda la información clínica y paraclínica disponible, para garantizar el éxito en el tratamiento. BIBLIOGRAFÍA 1. Guilleminault C, Tilkian A, Dement WC. The sleep apnea syndromes. Annu Rev Med. 1976; 27: 465-484. 2. Eguía VM, Cascante JA. Síndrome de apnea-hipoapnea del sueño. Concepto, diagnóstico y tratamiento médico. An Sist Sanit Navar. 2007; 30 (Supl. 1): 53-74. 3. The international classification of sleep disorders, diagnostic and coding Manual, 2nd ed. AASM. Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine. 2005. 4. 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