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Aspectos importantes en la atención del paciente crítico
Cátedra de Medicina Intensiva.
Facultad de Medicina de la Universidad de la República.
Asistente de Medicina Intensiva
Dr. Daniel Martínez
Medicina intensiva
La Medicina Intensiva es la rama de la Medicina que se
ocupa del paciente crítico, considerado como aquel que
presenta alteraciones fisiopatológicas que han alcanzado un
nivel de severidad tal que representen una amenaza actual
o potencial para su vida y al mismo tiempo, son
susceptibles de recuperación.
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Enfermedad grave.
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Reversibilidad potencial.
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Necesidad de asistencia continua.
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Área tecnificada.
Breve historia de la Medicina intensiva
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Guerra de Crimea (1854-1856). Florence Nighthindale.
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1923 el Dr. Walter Dandy creo el concepto recuperación
postquirúrgica y organizó la unidad post-neuroquirúrgica de
Hospital Johns Hopkins en Baltimore.
II Guerra Mundial: Unidades de Shock
1950 se introduce la tecnología de soporte vital durante la epidemia
de Poliomielitis en Dinamarca. “El pulmón de Acero”
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1956 primer cardiodesfibrilador externo
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1958 en EUA 25% de los hospitales con mas de 300 camas
contaban con un CTI. En 1960 la mayoria los tenía.
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El 9 de agosto de 1971 se crea el primer CTI en Uruguay en el
Hospital de Clinicas. Siendo el primer Profesor el Dr. Hernan
Artucio.
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Inicialmente los encargados de dirigir dicha unidades eran
principalmente Cardiólogos, Anestesistas, Internistas.
Los pacientes críticos poseen características fisiopatológicas
y clínicas comunes.
Precisan estrategias de tratamiento y vigilancia precisas y
especificas.
Fue necesario crear una nueva especialidad.
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Actualmente en constante crecimiento.
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Asiste a paciente cada vez mas complejos.
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Pilar indispensable en el desarrollo de otras especialidades.
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El alto grado de sofisticación tecnológica es una de las
características de la especialidad.
Las UCI son servicios de carácter polivalente que funcionan en
intima conexión con otros servicios. Se pueden agrupar
también de acuerdo a sub-especialidad. Existen unidades
Neurocriticas, Cardiologicas etc.
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Sistemas abiertos.
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Sistemas cerrados.
En los últimos años la especialidad ha dado otro paso al incluir
en su ámbito de actuación a todos los pacientes críticos en
otros sectores del hospital. (UCI fuera de UCI)
Unidad de Medicina Intensiva
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Médico intensivista.
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Enfermería especializada.
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Neumocardiólogo.
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Nutricionista.
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Fisioterapeuta.
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Psicólogo.
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Médicos de otras especialidades.
Amplio rango a nivel internacional en la proporción de camas
de cuidados intensivos sobre el total de camas en Hospitales
de agudos.
El numero de camas va en aumento.
El medico intensivista debe en todo momento actuar con:
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Profesionalismo
Altruismo, confiabilidad, compromiso con la eficiencia en su
trabajo. Actualizarse. Respeto por sus pacientes.
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Cumplir con los principios bioéticos.
Calidad Asitencial
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Puede definirse como “el grado en que los servicios
prestados a un individuo y a la población aumentan la
probabilidad de obtener resultados de salud deseables”
Paulatinamente se ha tornado en el centro de la atención
sanitaria. Alcanzando en los últimos años un mayor
protagonismo la seguridad del paciente.
Una atención de calidad es aquella que es segura,
adecuada, efectiva, eficiente, accesible, sigue los principios
de justicia y esta centrada en el enfermo.
Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st
Century. Washington,DC: National Academy Press; 2001.
Seguridad en el paciente Crítico
Los cuidados intensivos son áreas de riesgo para la aparición
de eventos adversos.
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Gravedad del paciente
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Barreras de comunicación.
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Realización de un número elevado de actividades por
paciente y día.
Procedimientos diagnósticos y tratamientos invasivos.
Que podemos hacer nosotros para ofrecer atención de
calidad
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Actualizarse. La obsolescencia profesional ocurre cada vez
más tempranamente.
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Mantener un intercambio fluido con otras especialidades.
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Prevenir la “segunda enfermedad”
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Mejorar relación médico-paciente-familia.
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Siempre recordar los factores que inciden en el pronostico del
paciente critico:
Enfermedad que determina su ingreso.
Realizar una adecuada historia clínica y examen clínico
minucioso.
No olvidar antecedentes, comorbilidades, tratamientos previos.
Situación epidemiologíca.
Precocidad en la instalación de las medidas de soporte y
en el inicio del tratamiento etiológico.
Como prevenir ''la segunda enfermedad''
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Protocolos.
Uso de “Bundles” o paquetes de medidas
para prevención de riesgos.
Manejo del error médico.
Manejo del error médico
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Aplicar estrategias para reconocer el error.
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Existe un subregistro, miedo al “castigo”.
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Error médico distinto a Mala praxis.
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Aceptar el error y hablarlo abiertamente para que no vuelva
a suceder.
Buenas prácticas en UCI
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Durante el pase de Guardia. La información de Médico a
Médico es importante en la seguridad del paciente.
El pase de guardia debe ser preciso, contener datos
patronímicos. Fecha de ingreso. Diagnóstico principal.
Complicaciones que ha presentado. Tratamiento actual.
Pendientes.
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Previamente realizar visita rápida por la sala.
-Posición del paciente
-Revisar monitores.
-Saturación
Buenas practicas en UCI
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Durante el pase de Guardia. La información de Médico a
Médico es importante en la seguridad del paciente.
El pase de guardia debe ser preciso, contener datos
patronímicos. Fecha de ingreso. Diagnóstico principal.
Complicaciones que ha presentado. Tratamiento actual.
Pendientes.
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Previo a iniciar la visita visita rápida por la sala.
-Posición del paciente
-Revisar monitores.
-Saturación
Buenas prácticas en UCI
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Al iniciar la visita por la unidad.
Siempre recordar:
-La enfermedad grave genera inmunodepresión.
-Ruptura de mecanismos de defensa inespecíficos.
Dispositivos endovasculares, sonda vesical, sonda endotraqueal.
-Gérmenes resistentes.
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Higiene de Manos. Lavado/uso de alcohol gel.
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Uso de guantes. Estériles/de higiene.
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Medidas de Aislamiento.
-De contacto/respiratorio.
Buenas prácticas en UCI
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Medidas de control de infecciones con eficacia probada.
-Precauciones estándar.
-Precauciones específicas.
-Medidas de limpieza ambiental.
-actividades de vigilancia.
- El lavado de manos es una de las medidas mas efectivas y
económicas para prevenir la transmición de infecciones
relacionadas al sistema sanitario y microorganismos
multirresistentes.
Buenas prácticas en UCI
Buenas prácticas en UCI
Buena practicas en UCI
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Mantener siempre el respeto por el paciente.
Al pasar visita evitar comentarios que nada tiene que ver con
el paciente.
Antes de examinarlo presentarse, preguntar si esta con dolor y
si esta confortable.
Si está con medidas de sujeción, soltarlas.
Evitar comentarios que puedan alterar a un paciente:
“haremos un cambio bajo cuerda”
“alejense que disparo”
“quebrale las piernas”
Buenas practicas en UCI
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Siempre valorar si el paciente necesita dispositivos invasivos.
-Sonda vesical.
-Vía venosa central.
-Vía venosa periférica.
-Vía arterial
-Otras instrumentaciones (drenaje de tx, etc)
Buenas practicas en UCI
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Al escribir indicaciones.
Ser ordenado y pensar las indicaciones.
Indicación precisa y con letra clara.
Estar atentos frente a procedimientos (cirugías, traslados, etc)
adaptar dosis de insulina al suspender NE, acordarse de
suspender HBPM si va a cirugía o procedimientos invasivos.
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Revisar indicaciones a lo largo de la guardia.
Modificar o agregar indicaciones.
Verificar cumplimiento.
Buenas practicas en UCI
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Al realizar cualquier maniobra invasiva
Explicar la maniobra. Riesgos. Consentimiento.
Verificar previamente la existencia dentro de la unidad de todos
los elementos necesarios y que los mismos estén a mano.
Durante la IOT
Valorar de ser posible anatomía del paciente de manera de
prever una vía aérea difícil.
AMBU.
Aspirador.
Laringoscopio (chequear funcionamiento)
Permeabilidad de la vía venosa.
Buenas practicas en UCI
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Durante el traslado intrahosptalario.
Traslado seguro.
Chequear condiciones del paciente.
Estar seguro de contar con todos los elementos necesarios previo al
mismo.
Valija de Paro.
Permeabilidad de las vías.
Drenajes.
Funcionamiento de Monitores.
Respirador/oxigeno.
Cuidar de que hablamos durante el mismo.
Buenas practicas en UCI
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Al escribir la evolución
Siempre recordar que es parte de la historia clínica.
Buen momento para re pensar el paciente.
No hay una manera única de escribirla.
Se requiere entrenamiento.