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Aspectos importantes en la atención del paciente crítico Cátedra de Medicina Intensiva. Facultad de Medicina de la Universidad de la República. Asistente de Medicina Intensiva Dr. Daniel Martínez Medicina intensiva La Medicina Intensiva es la rama de la Medicina que se ocupa del paciente crítico, considerado como aquel que presenta alteraciones fisiopatológicas que han alcanzado un nivel de severidad tal que representen una amenaza actual o potencial para su vida y al mismo tiempo, son susceptibles de recuperación. ● Enfermedad grave. ● Reversibilidad potencial. ● Necesidad de asistencia continua. ● Área tecnificada. Breve historia de la Medicina intensiva ● Guerra de Crimea (1854-1856). Florence Nighthindale. ● ● ● 1923 el Dr. Walter Dandy creo el concepto recuperación postquirúrgica y organizó la unidad post-neuroquirúrgica de Hospital Johns Hopkins en Baltimore. II Guerra Mundial: Unidades de Shock 1950 se introduce la tecnología de soporte vital durante la epidemia de Poliomielitis en Dinamarca. “El pulmón de Acero” ● 1956 primer cardiodesfibrilador externo ● 1958 en EUA 25% de los hospitales con mas de 300 camas contaban con un CTI. En 1960 la mayoria los tenía. ● El 9 de agosto de 1971 se crea el primer CTI en Uruguay en el Hospital de Clinicas. Siendo el primer Profesor el Dr. Hernan Artucio. ● ● ● ● Inicialmente los encargados de dirigir dicha unidades eran principalmente Cardiólogos, Anestesistas, Internistas. Los pacientes críticos poseen características fisiopatológicas y clínicas comunes. Precisan estrategias de tratamiento y vigilancia precisas y especificas. Fue necesario crear una nueva especialidad. ● Actualmente en constante crecimiento. ● Asiste a paciente cada vez mas complejos. ● Pilar indispensable en el desarrollo de otras especialidades. ● El alto grado de sofisticación tecnológica es una de las características de la especialidad. Las UCI son servicios de carácter polivalente que funcionan en intima conexión con otros servicios. Se pueden agrupar también de acuerdo a sub-especialidad. Existen unidades Neurocriticas, Cardiologicas etc. ● Sistemas abiertos. ● Sistemas cerrados. En los últimos años la especialidad ha dado otro paso al incluir en su ámbito de actuación a todos los pacientes críticos en otros sectores del hospital. (UCI fuera de UCI) Unidad de Medicina Intensiva ● Médico intensivista. ● Enfermería especializada. ● Neumocardiólogo. ● Nutricionista. ● Fisioterapeuta. ● Psicólogo. ● Médicos de otras especialidades. Amplio rango a nivel internacional en la proporción de camas de cuidados intensivos sobre el total de camas en Hospitales de agudos. El numero de camas va en aumento. El medico intensivista debe en todo momento actuar con: ● Profesionalismo Altruismo, confiabilidad, compromiso con la eficiencia en su trabajo. Actualizarse. Respeto por sus pacientes. ● Cumplir con los principios bioéticos. Calidad Asitencial ● ● ● Puede definirse como “el grado en que los servicios prestados a un individuo y a la población aumentan la probabilidad de obtener resultados de salud deseables” Paulatinamente se ha tornado en el centro de la atención sanitaria. Alcanzando en los últimos años un mayor protagonismo la seguridad del paciente. Una atención de calidad es aquella que es segura, adecuada, efectiva, eficiente, accesible, sigue los principios de justicia y esta centrada en el enfermo. Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st Century. Washington,DC: National Academy Press; 2001. Seguridad en el paciente Crítico Los cuidados intensivos son áreas de riesgo para la aparición de eventos adversos. ● Gravedad del paciente ● Barreras de comunicación. ● ● Realización de un número elevado de actividades por paciente y día. Procedimientos diagnósticos y tratamientos invasivos. Que podemos hacer nosotros para ofrecer atención de calidad ● Actualizarse. La obsolescencia profesional ocurre cada vez más tempranamente. ● Mantener un intercambio fluido con otras especialidades. ● Prevenir la “segunda enfermedad” ● Mejorar relación médico-paciente-familia. ● Siempre recordar los factores que inciden en el pronostico del paciente critico: Enfermedad que determina su ingreso. Realizar una adecuada historia clínica y examen clínico minucioso. No olvidar antecedentes, comorbilidades, tratamientos previos. Situación epidemiologíca. Precocidad en la instalación de las medidas de soporte y en el inicio del tratamiento etiológico. Como prevenir ''la segunda enfermedad'' ● ● ● Protocolos. Uso de “Bundles” o paquetes de medidas para prevención de riesgos. Manejo del error médico. Manejo del error médico ● Aplicar estrategias para reconocer el error. ● Existe un subregistro, miedo al “castigo”. ● Error médico distinto a Mala praxis. ● Aceptar el error y hablarlo abiertamente para que no vuelva a suceder. Buenas prácticas en UCI ● Durante el pase de Guardia. La información de Médico a Médico es importante en la seguridad del paciente. El pase de guardia debe ser preciso, contener datos patronímicos. Fecha de ingreso. Diagnóstico principal. Complicaciones que ha presentado. Tratamiento actual. Pendientes. ● Previamente realizar visita rápida por la sala. -Posición del paciente -Revisar monitores. -Saturación Buenas practicas en UCI ● Durante el pase de Guardia. La información de Médico a Médico es importante en la seguridad del paciente. El pase de guardia debe ser preciso, contener datos patronímicos. Fecha de ingreso. Diagnóstico principal. Complicaciones que ha presentado. Tratamiento actual. Pendientes. ● Previo a iniciar la visita visita rápida por la sala. -Posición del paciente -Revisar monitores. -Saturación Buenas prácticas en UCI ● Al iniciar la visita por la unidad. Siempre recordar: -La enfermedad grave genera inmunodepresión. -Ruptura de mecanismos de defensa inespecíficos. Dispositivos endovasculares, sonda vesical, sonda endotraqueal. -Gérmenes resistentes. ● Higiene de Manos. Lavado/uso de alcohol gel. ● Uso de guantes. Estériles/de higiene. ● Medidas de Aislamiento. -De contacto/respiratorio. Buenas prácticas en UCI ● Medidas de control de infecciones con eficacia probada. -Precauciones estándar. -Precauciones específicas. -Medidas de limpieza ambiental. -actividades de vigilancia. - El lavado de manos es una de las medidas mas efectivas y económicas para prevenir la transmición de infecciones relacionadas al sistema sanitario y microorganismos multirresistentes. Buenas prácticas en UCI Buenas prácticas en UCI Buena practicas en UCI ● Mantener siempre el respeto por el paciente. Al pasar visita evitar comentarios que nada tiene que ver con el paciente. Antes de examinarlo presentarse, preguntar si esta con dolor y si esta confortable. Si está con medidas de sujeción, soltarlas. Evitar comentarios que puedan alterar a un paciente: “haremos un cambio bajo cuerda” “alejense que disparo” “quebrale las piernas” Buenas practicas en UCI ● Siempre valorar si el paciente necesita dispositivos invasivos. -Sonda vesical. -Vía venosa central. -Vía venosa periférica. -Vía arterial -Otras instrumentaciones (drenaje de tx, etc) Buenas practicas en UCI ● Al escribir indicaciones. Ser ordenado y pensar las indicaciones. Indicación precisa y con letra clara. Estar atentos frente a procedimientos (cirugías, traslados, etc) adaptar dosis de insulina al suspender NE, acordarse de suspender HBPM si va a cirugía o procedimientos invasivos. ● Revisar indicaciones a lo largo de la guardia. Modificar o agregar indicaciones. Verificar cumplimiento. Buenas practicas en UCI ● Al realizar cualquier maniobra invasiva Explicar la maniobra. Riesgos. Consentimiento. Verificar previamente la existencia dentro de la unidad de todos los elementos necesarios y que los mismos estén a mano. Durante la IOT Valorar de ser posible anatomía del paciente de manera de prever una vía aérea difícil. AMBU. Aspirador. Laringoscopio (chequear funcionamiento) Permeabilidad de la vía venosa. Buenas practicas en UCI ● Durante el traslado intrahosptalario. Traslado seguro. Chequear condiciones del paciente. Estar seguro de contar con todos los elementos necesarios previo al mismo. Valija de Paro. Permeabilidad de las vías. Drenajes. Funcionamiento de Monitores. Respirador/oxigeno. Cuidar de que hablamos durante el mismo. Buenas practicas en UCI ● Al escribir la evolución Siempre recordar que es parte de la historia clínica. Buen momento para re pensar el paciente. No hay una manera única de escribirla. Se requiere entrenamiento.