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ACCESOS VENOSOS:
TIPOS Y
COMPLICACIONES.
EXTRAVASACIÓN
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INDICE
1. Accesos venosos: tipos y complicaciones
1.1 Introducción
1.2. Tipos de accesos venosos
1.3 Ventajas de los catéteres venosos centrales para
tiempo prolongado frente a los periféricos
1.4. Ventajas y desventajas de los catéteres de uso
prolongado
1.5 Mantenimiento de los catéteres
1.6 Complicaciones en la inserción
1.7 Complicaciones a largo plazo
1.7.1. Infecciones
1.7.2. Trombosis
2. Extravasación
2.1 Definición
2.2 Clínica y factores de riesgo
2.3. Clasificación
2.4 Prevención
2.5 Actitud terapéutica
2.6
Manejo
farmacológico
extravasaciones dequimioterápicos
2
de
las
principales
1. ACCESOS VENOSOS: TIPOS Y
COMPLICACIONES
1.1 INTRODUCCIÓN
Los accesos venosos constituyen una parte importante en el
manejo de los pacientes con cáncer, utilizados no sólo para la
infusión
de
tratamientos
citotóxicos
sino
también
para
la
administración de fluidoterapia, soporte hematopoyético, nutrición
parenteral o la extracción de sangre. Un deficiente acceso vascular
evita, por tanto, una administración adecuada del tratamiento
quimioterápico, hidratación e incluso nutrición en nuestros pacientes.
La mayoría de los fármacos citotóxicos van a ser administrados
por vía intravenosa, existiendo distintos ritmos de infusión (bolo,
infusión continúa, ritmo circadiano…), diferentes dosis y estrategias
de administración, con el fin de conseguir el máximo efecto citotóxico
minimizando la toxicidad en los tejidos sanos.
1.2 TIPOS
¾ PERIFÉRICOS
o Cánulas de plástico o acero situadas en las venas de la
mano o antebrazo
o Las complicaciones más frecuentes asociadas son:
ƒ
ƒ
Flebitis
Infección en el punto de inserción,
ƒ
Agotamiento venoso,
ƒ
Incomodidad del paciente
ƒ
Extravasación de fármacos a tejidos blandos.
Por todas estas complicaciones, consideramos los catéteres venosos
centrales de elección en los pacientes con cáncer.
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¾ CENTRALES DE USO TEMPORAL CORTO
o Su uso no debe exceder 2-3 semanas, como máximo
o Catéteres de plástico rígido (poliuretano) de una, dos o
tres luces
o Las vías de inserción son: vena yugular interna, externa o
subclavia.
En pacientes con cáncer, es preferible el acceso a través de la
yugular, dado que presentan mayor número de trombosis, problemas
de coagulación o alteraciones anatómicas producidas por el tumor y
que aumentan el riesgo de neumotórax y hemotórax.
¾ CENTRALES DE USO PROLONGADO
o Catéteres de silicona, de pared gruesa, cuyo orificio de
salida queda en aurícula derecha, con un trayecto
subcutáneo y que posee un manguito de dacrón, situado
a unos 5 cm del orificio de salida y cuya función es anclar
el catéter y, en teoría, servir de barrera a la infección
bacteriana.
o Los tipos más utilizados.
ƒ
Catéter Broviac y Hickman: ambos proporcionan
acceso venoso durante tiempo prolongado que
permite
el
soporte
endovenoso,
quimioterapia
intensiva e incluso trasplante de médula ósea. Se
diferencian únicamente en el calibre de su luz,
siendo de 1 mm en el Broviac y de 1.6 mm en el
Hickman.
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Corazón
ƒ
Quinton-Raaf-Permcath, presentan varias luces de
grueso calibre que permiten un flujo sanguíneo
superior a 200 ml/min, siendo su uso justificado en
hemodiálisis y plasmaféresis.
ƒ
Catéteres
centrales
de
silicona
conectados
a
reservorio subcutáneo que se implantan sobre la
pared torácica (infraclavicular) son muy utilizados
en
pacientes
con
buen
estado
general
en
tratamiento quimioterápico. Son cámaras de acero
inoxidable, titanio o plástico, con una membrana
por techo, que se colocan a un catéter de silicona
tipo Broviac o Hickman.
o Insertados generalmente en quirófano (disección venosa
o punción venosa percutánea) o en un servicio de
radiología vascular (punción percutánea bajo control
fluoroscopico)
o Siempre, al terminar la colocación del catéter, comprobar
con técnicas de imagen, que la punta del catéter está en
aurícula derecha y el catéter permeable en las dos
direcciones.
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1.3. VENTAJAS DE LOS CATÉTERES VENOSOS CENTRALES
PARA
TIEMPO
PROLONGADO
FRENTE
A
CATÉTERES
PERIFÉRICOS.
•
Eliminación
de
la incomodidad
y ansiedad
por
múltiples
venopunciones
•
Evita el riesgo de extravasación
•
En caso de necesidad de vía central urgente, se evita riesgo de
neumotórax o hemotórax
•
Infusiones más rápidas
•
Baja incidencia de flebitis, trombosis venosas periféricas e
infecciones
•
Baja tasa de trombosis del catéter
•
Permite administración simultánea e ininterrumpida de nutrición
parenteral, hidratación y fármacos en pacientes críticos.
1.4 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS CATÉTERES DE
USO PROLONGADO
TUNELIZADOS
RESERVORIOS
EXTERNOS
SUBCUTÁNEOS
Fácil canalización
VENTAJAS
Mayor flujo
Heparinización 1 vez al mes
Mejor estéticamente
Más baratos
Agujas especiales para
Estética
punción
DESVENTAJAS Curas y heparinización
diarias
No gran flujo
Dificultad en obesos
Pueden extravarse
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1.5 MANTENIMIENTO DE LOS CATÉTERES.
•
Todos los catéteres de uso prolongado tienen que ser purgados
con 2,5 ml de suero fisiológico y 10-100 U/ml de heparina para
prevenir la trombosis.
o Se realizará diariamente en los tunelizados abiertos y una
vez al mes en los conectados a reservorio.
•
Los catéteres tunelizados abiertos necesitan:
o curas diarias con povidona yodada alrededor del orificio
de salida y posteriormente enrollar el catéter y cubrirlo
con
gasas
estériles
hasta
que
esté
completamente
cicatrizado y anclado.
o Una vez cicatrizado: únicamente será necesario curar el
catéter y cambiar el apósito.
1.6. COMPLICACIONES DE LA INSERCIÓN
Las complicaciones más frecuentes que nos podemos encontrar
son:
•
Neumotórax y/o Hemotórax: menos del 1%. Menor riesgo
a través de yugular.
•
Punción arterial con formación de hematomas.
•
Embolismo aéreo: muy rara pero fatal
•
Malposición de la punta del catéter
1.7. COMPLICACIONES A LARGO PLAZO
Principalmente
nos
vamos
a
encontrar
con
3
tipos
de
complicaciones a largo plazo: las infecciones, las trombosis del
catéter y la extravasación.
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1.7.1 Infecciones
Las infecciones relacionadas con el catéter continúan siendo
controvertidas, de manera que no existen criterios generalizados para
la identificación y tratamiento de las mismas.
Distinguimos fundamentalmente 3 tipos:
•
Infecciones del orificio de salida:
o Frecuente en el momento de la neutropenia.
o Suelen ser producidas por Staphylococco epidermidis
o Inicialmente tratadas con Antibiótico o antisépticos
tópicos
•
Infecciones del túnel del catéter:
o Producidas
por
gérmenes
muy
virulentos
como
Pseudomona Auriginosa
o Es necesario utilización de Antibióticos sistémicos y
retirada del catéter
o En
ocasiones
es
imprescindible
desbridamiento
quirúrgico
•
Bacteriemias o sepsis:
o Ocurre en aproximadamente el 40% de los pacientes en
tratamiento con quimioterapia pero según datos de
distintos estudios, sólo el 5% requiere retirada del
catéter.
o Se
recomienda
antibioticoterapia
sistémica
y
tratamiento de la neutropenia
o Sólo se requiere retirada del catéter ante persistencia de
la
fiebre
tras
3-4
días
de
tratamiento
antibiótico,
escalofríos o hipotensión tras la utilización del catéter o
criterios de sepsis.
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1.7.2. Trombosis del catéter
En la actualidad, no está recomendado el uso de profilaxis
primaria en pacientes con cáncer y catéteres venosos centrales.
Habrá que tener en cuenta la existencia de otros factores de riesgo
que justifiquen su administración.
Ante la existencia de trombosis venosa de catéter central las
recomendaciones a seguir son controvertidas, no obstante la mayoría
de los autores recomiendan:
•
Infusión de heparina a través del catéter o cualquier otro
agente trombolítico (urokinasa o Estreptokinasa) durante 3-4
días.
•
Retirada del catéter sólo si no se resuelve la trombosis tras el
tratamiento.
2. EXTRAVASACIÓN
2.1 DEFINICIÓN
La extravasación se define como “paso no intencionado del
agente quimioterápico del vaso sanguíneo al espacio subcutáneo o
perivascular, que ocasiona daño tisular”.
La frecuencia se estima entre 0.5 y el 6% de los efectos adversos
relacionados con la quimioterapia. Se presenta hasta en un 20% de
los pacientes.
La gravedad del cuadro de extravasación depende del tipo de agente
quimioterápico y la concentración de la droga extravasada.
2.2 CLÍNICA Y FACTORES DE RIESGO
Los signos y síntomas más frecuentes de la extravasación son:
•
Dolor en la zona de punción
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•
Exantema eritematoso local
•
Induración
•
Formación de vesículas
•
Hiperpigmentación
•
Ulceración y necrosis
El riesgo de morbilidad aumenta cuando la administración se
produce en áreas con poco tejido celular subcutáneo (dorso de la
mano, fosa cubital) o áreas de flexión.
Los factores de riesgo más frecuentemente asociados a la
extravasación son:
TIPOS DE VENAS
Frágiles, pequeñas, esclerosas, localización
Duración y cantidad de fármaco, secuencia
FARMACOLÓGICAS
de administración, pacientes tratados con
sedantes
FISIOPATOLÓGICAS
RADIOLÓGICAS
SVCS, Linfedema, Neuropatía periférica,
flebitis
Radioterapia previa
Técnica de canalización, múltiples
MECÁNICAS
venopunciones, sitio inserción, experiencia de
la técnica
2.3. CLASIFICACIÓN
Basada en el potencial para provocar toxicidad local, los
fármacos se clasifican en:
™ VESICANTES: Agentes con capacidad de inducir la formación de
ampollas
o
causar
destrucción
tisular
extravasan, aunque sea en mínima cantidad.
10
siempre
que
se
™ IRRITANTES: Agentes capaces de causar dolor en el punto de
inyección o a lo largo del trayecto venoso con o sin reacción
inflamatoria. Son capaces de causar ulceración y destrucción
del tejido cuando se extravasan en cantidad suficiente.
™ NO VESICANTES: no producen lesiones aunque se extravasen
en cantidad suficiente.
Los distintos quimioterápicos, en función de su comportamiento
ante extravasaciones se clasifican en:
VESICANTES con unión DNA
Alquilantes
Mecloretamina
Antraciclinas
Doxorubicina,
ATB antitumorales
Daunorubicina
Epirubicina,
Mitoxantrone, Mitomicina
VESICANTES sin unión DNA
Alcaloides de la vinca
VNR, VCR, Vinblastina
Taxanos
Paclitaxel
DROGAS IRRITANTES
Alquilantes
Carmustina, Dacarbacina, Ifosfamida
Sales de Platino
CDDP, Carboplatino, Oxaliplatino
Inhibidores Topoisomerasa II
Etoposido, Teniposido
Antraciclinas liposomales
Doxorubicina liposomal
DROGAS NO VESICANTES
5-FU,
Gemcitabina,
Irinotecan,
Metotrexate
2.4. PREVENCIÓN
RECOMENDACIONES PARA ADMINISTRACIÓN DE QUIMIOTERAPIA
(Guías de enfermería)
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•
Canalizar una vía permeable. Por orden de preferencia:
o Antebrazo
o Dorso de la mano
o Fosa anticubital
•
Dilatación de la vena con calor local
•
Una vez canalizada, se asegura la aguja sin cubrir el punto,
para que sea visible siempre.
•
NUNCA
se
probará
la
permeabilidad
de
la
vena
con
quimioterapia, sino que se administrará primero 10 ml de suero
salino. Si no aparece dolor ni eritema, se procederá a la
administración de quimioterapia.
•
El paciente debe informar en todo momento de la aparición de
calor o dolor. En caso de duda, se suspenderá la infusión y se
cambiará de localización
•
Se comprobará de forma frecuente la vía, asegurándose de que
existe retorno venoso.
2.5. ACTITUD TERAPÉUTICA
Si a pesar de las medidas de prevención se produce una
extravasación, las medidas generales a seguir son:
1. Parar la Infusión
2. Aspirar la droga residual: utilizar una jeringa pequeña (1-3 ml)
aprovechando la aguja de punción
3. Si existe antídoto, debe ser administrado a través de la aguja,
antes de ser retirada
4. Elevar la extremidad aplicando calor o frío, según indicación
5. Es aconsejable fotografiar el lugar de la extravasación y
monitorizarlo a las 24 horas y semanalmente, en caso de
aparición de úlceras o necrosis.
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Las indicaciones del tratamiento quirúrgico son:
•
Presencia de áreas de necrosis y ulceración que no
cicatrizan a pesar del tratamiento conservador (pueden
requerir injertos)
•
Persistencia de áreas de tumefacción, eritema o dolor, a
pesar del tratamiento conservador.
2.6 MANEJO FARMACOLÓGICO DE LAS PRINCIPALES
EXTRAVASACIONES DE QUIMIOTERÁPICOS
DROGAS
ANTIDOTO
DIMETILSULFÓXIDO
COMENTARIOS
•
Tópica inmediata y cada 8 h.
•
1000 mg/m2 IV días 1-2 y 500
(DMSO 99%)
DEXRAZOXANO
ANTRACICLINAS
mg/m2/día (3º día)
FRIO LOCAL
•
Inmediatamente (durante 1
hora) y posteriormente 15 min
cada 6 horas/2 días
•
MITOMICINA
DMSO 99%
Inyección sc tras la
extravasación y tópica cada 68 horas
ALCALOIDES DE
HIALURONIDASA
•
150-1500 UI subcutáneas
LA VINCA Y
SUERO SALINO
•
1-3 ml subcutáneo
ETOPOSIDO
CALOR LOCAL
•
Inmediatamente
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TAXANOS
HIALURONIDASA
•
300 UI en 3 ml de SF
FRIO LOCAL
•
Inmediatamente(durante 1
hora) y posteriormente 15 min
cada 6 horas/2 días
TIOSULFATO
•
Intravenoso o subcutáneo
•
Inmediatamente(durante
SÓDICO
CDDP
1/6 M (4 ml)
FRIO LOCAL
1
hora) y posteriormente 15 min
cada 6 horas/2 días
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