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ACCESOS VENOSOS: TIPOS Y COMPLICACIONES. EXTRAVASACIÓN 1 INDICE 1. Accesos venosos: tipos y complicaciones 1.1 Introducción 1.2. Tipos de accesos venosos 1.3 Ventajas de los catéteres venosos centrales para tiempo prolongado frente a los periféricos 1.4. Ventajas y desventajas de los catéteres de uso prolongado 1.5 Mantenimiento de los catéteres 1.6 Complicaciones en la inserción 1.7 Complicaciones a largo plazo 1.7.1. Infecciones 1.7.2. Trombosis 2. Extravasación 2.1 Definición 2.2 Clínica y factores de riesgo 2.3. Clasificación 2.4 Prevención 2.5 Actitud terapéutica 2.6 Manejo farmacológico extravasaciones dequimioterápicos 2 de las principales 1. ACCESOS VENOSOS: TIPOS Y COMPLICACIONES 1.1 INTRODUCCIÓN Los accesos venosos constituyen una parte importante en el manejo de los pacientes con cáncer, utilizados no sólo para la infusión de tratamientos citotóxicos sino también para la administración de fluidoterapia, soporte hematopoyético, nutrición parenteral o la extracción de sangre. Un deficiente acceso vascular evita, por tanto, una administración adecuada del tratamiento quimioterápico, hidratación e incluso nutrición en nuestros pacientes. La mayoría de los fármacos citotóxicos van a ser administrados por vía intravenosa, existiendo distintos ritmos de infusión (bolo, infusión continúa, ritmo circadiano…), diferentes dosis y estrategias de administración, con el fin de conseguir el máximo efecto citotóxico minimizando la toxicidad en los tejidos sanos. 1.2 TIPOS ¾ PERIFÉRICOS o Cánulas de plástico o acero situadas en las venas de la mano o antebrazo o Las complicaciones más frecuentes asociadas son: Flebitis Infección en el punto de inserción, Agotamiento venoso, Incomodidad del paciente Extravasación de fármacos a tejidos blandos. Por todas estas complicaciones, consideramos los catéteres venosos centrales de elección en los pacientes con cáncer. 3 ¾ CENTRALES DE USO TEMPORAL CORTO o Su uso no debe exceder 2-3 semanas, como máximo o Catéteres de plástico rígido (poliuretano) de una, dos o tres luces o Las vías de inserción son: vena yugular interna, externa o subclavia. En pacientes con cáncer, es preferible el acceso a través de la yugular, dado que presentan mayor número de trombosis, problemas de coagulación o alteraciones anatómicas producidas por el tumor y que aumentan el riesgo de neumotórax y hemotórax. ¾ CENTRALES DE USO PROLONGADO o Catéteres de silicona, de pared gruesa, cuyo orificio de salida queda en aurícula derecha, con un trayecto subcutáneo y que posee un manguito de dacrón, situado a unos 5 cm del orificio de salida y cuya función es anclar el catéter y, en teoría, servir de barrera a la infección bacteriana. o Los tipos más utilizados. Catéter Broviac y Hickman: ambos proporcionan acceso venoso durante tiempo prolongado que permite el soporte endovenoso, quimioterapia intensiva e incluso trasplante de médula ósea. Se diferencian únicamente en el calibre de su luz, siendo de 1 mm en el Broviac y de 1.6 mm en el Hickman. 4 Corazón Quinton-Raaf-Permcath, presentan varias luces de grueso calibre que permiten un flujo sanguíneo superior a 200 ml/min, siendo su uso justificado en hemodiálisis y plasmaféresis. Catéteres centrales de silicona conectados a reservorio subcutáneo que se implantan sobre la pared torácica (infraclavicular) son muy utilizados en pacientes con buen estado general en tratamiento quimioterápico. Son cámaras de acero inoxidable, titanio o plástico, con una membrana por techo, que se colocan a un catéter de silicona tipo Broviac o Hickman. o Insertados generalmente en quirófano (disección venosa o punción venosa percutánea) o en un servicio de radiología vascular (punción percutánea bajo control fluoroscopico) o Siempre, al terminar la colocación del catéter, comprobar con técnicas de imagen, que la punta del catéter está en aurícula derecha y el catéter permeable en las dos direcciones. 5 1.3. VENTAJAS DE LOS CATÉTERES VENOSOS CENTRALES PARA TIEMPO PROLONGADO FRENTE A CATÉTERES PERIFÉRICOS. • Eliminación de la incomodidad y ansiedad por múltiples venopunciones • Evita el riesgo de extravasación • En caso de necesidad de vía central urgente, se evita riesgo de neumotórax o hemotórax • Infusiones más rápidas • Baja incidencia de flebitis, trombosis venosas periféricas e infecciones • Baja tasa de trombosis del catéter • Permite administración simultánea e ininterrumpida de nutrición parenteral, hidratación y fármacos en pacientes críticos. 1.4 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS CATÉTERES DE USO PROLONGADO TUNELIZADOS RESERVORIOS EXTERNOS SUBCUTÁNEOS Fácil canalización VENTAJAS Mayor flujo Heparinización 1 vez al mes Mejor estéticamente Más baratos Agujas especiales para Estética punción DESVENTAJAS Curas y heparinización diarias No gran flujo Dificultad en obesos Pueden extravarse 6 1.5 MANTENIMIENTO DE LOS CATÉTERES. • Todos los catéteres de uso prolongado tienen que ser purgados con 2,5 ml de suero fisiológico y 10-100 U/ml de heparina para prevenir la trombosis. o Se realizará diariamente en los tunelizados abiertos y una vez al mes en los conectados a reservorio. • Los catéteres tunelizados abiertos necesitan: o curas diarias con povidona yodada alrededor del orificio de salida y posteriormente enrollar el catéter y cubrirlo con gasas estériles hasta que esté completamente cicatrizado y anclado. o Una vez cicatrizado: únicamente será necesario curar el catéter y cambiar el apósito. 1.6. COMPLICACIONES DE LA INSERCIÓN Las complicaciones más frecuentes que nos podemos encontrar son: • Neumotórax y/o Hemotórax: menos del 1%. Menor riesgo a través de yugular. • Punción arterial con formación de hematomas. • Embolismo aéreo: muy rara pero fatal • Malposición de la punta del catéter 1.7. COMPLICACIONES A LARGO PLAZO Principalmente nos vamos a encontrar con 3 tipos de complicaciones a largo plazo: las infecciones, las trombosis del catéter y la extravasación. 7 1.7.1 Infecciones Las infecciones relacionadas con el catéter continúan siendo controvertidas, de manera que no existen criterios generalizados para la identificación y tratamiento de las mismas. Distinguimos fundamentalmente 3 tipos: • Infecciones del orificio de salida: o Frecuente en el momento de la neutropenia. o Suelen ser producidas por Staphylococco epidermidis o Inicialmente tratadas con Antibiótico o antisépticos tópicos • Infecciones del túnel del catéter: o Producidas por gérmenes muy virulentos como Pseudomona Auriginosa o Es necesario utilización de Antibióticos sistémicos y retirada del catéter o En ocasiones es imprescindible desbridamiento quirúrgico • Bacteriemias o sepsis: o Ocurre en aproximadamente el 40% de los pacientes en tratamiento con quimioterapia pero según datos de distintos estudios, sólo el 5% requiere retirada del catéter. o Se recomienda antibioticoterapia sistémica y tratamiento de la neutropenia o Sólo se requiere retirada del catéter ante persistencia de la fiebre tras 3-4 días de tratamiento antibiótico, escalofríos o hipotensión tras la utilización del catéter o criterios de sepsis. 8 1.7.2. Trombosis del catéter En la actualidad, no está recomendado el uso de profilaxis primaria en pacientes con cáncer y catéteres venosos centrales. Habrá que tener en cuenta la existencia de otros factores de riesgo que justifiquen su administración. Ante la existencia de trombosis venosa de catéter central las recomendaciones a seguir son controvertidas, no obstante la mayoría de los autores recomiendan: • Infusión de heparina a través del catéter o cualquier otro agente trombolítico (urokinasa o Estreptokinasa) durante 3-4 días. • Retirada del catéter sólo si no se resuelve la trombosis tras el tratamiento. 2. EXTRAVASACIÓN 2.1 DEFINICIÓN La extravasación se define como “paso no intencionado del agente quimioterápico del vaso sanguíneo al espacio subcutáneo o perivascular, que ocasiona daño tisular”. La frecuencia se estima entre 0.5 y el 6% de los efectos adversos relacionados con la quimioterapia. Se presenta hasta en un 20% de los pacientes. La gravedad del cuadro de extravasación depende del tipo de agente quimioterápico y la concentración de la droga extravasada. 2.2 CLÍNICA Y FACTORES DE RIESGO Los signos y síntomas más frecuentes de la extravasación son: • Dolor en la zona de punción 9 • Exantema eritematoso local • Induración • Formación de vesículas • Hiperpigmentación • Ulceración y necrosis El riesgo de morbilidad aumenta cuando la administración se produce en áreas con poco tejido celular subcutáneo (dorso de la mano, fosa cubital) o áreas de flexión. Los factores de riesgo más frecuentemente asociados a la extravasación son: TIPOS DE VENAS Frágiles, pequeñas, esclerosas, localización Duración y cantidad de fármaco, secuencia FARMACOLÓGICAS de administración, pacientes tratados con sedantes FISIOPATOLÓGICAS RADIOLÓGICAS SVCS, Linfedema, Neuropatía periférica, flebitis Radioterapia previa Técnica de canalización, múltiples MECÁNICAS venopunciones, sitio inserción, experiencia de la técnica 2.3. CLASIFICACIÓN Basada en el potencial para provocar toxicidad local, los fármacos se clasifican en: VESICANTES: Agentes con capacidad de inducir la formación de ampollas o causar destrucción tisular extravasan, aunque sea en mínima cantidad. 10 siempre que se IRRITANTES: Agentes capaces de causar dolor en el punto de inyección o a lo largo del trayecto venoso con o sin reacción inflamatoria. Son capaces de causar ulceración y destrucción del tejido cuando se extravasan en cantidad suficiente. NO VESICANTES: no producen lesiones aunque se extravasen en cantidad suficiente. Los distintos quimioterápicos, en función de su comportamiento ante extravasaciones se clasifican en: VESICANTES con unión DNA Alquilantes Mecloretamina Antraciclinas Doxorubicina, ATB antitumorales Daunorubicina Epirubicina, Mitoxantrone, Mitomicina VESICANTES sin unión DNA Alcaloides de la vinca VNR, VCR, Vinblastina Taxanos Paclitaxel DROGAS IRRITANTES Alquilantes Carmustina, Dacarbacina, Ifosfamida Sales de Platino CDDP, Carboplatino, Oxaliplatino Inhibidores Topoisomerasa II Etoposido, Teniposido Antraciclinas liposomales Doxorubicina liposomal DROGAS NO VESICANTES 5-FU, Gemcitabina, Irinotecan, Metotrexate 2.4. PREVENCIÓN RECOMENDACIONES PARA ADMINISTRACIÓN DE QUIMIOTERAPIA (Guías de enfermería) 11 • Canalizar una vía permeable. Por orden de preferencia: o Antebrazo o Dorso de la mano o Fosa anticubital • Dilatación de la vena con calor local • Una vez canalizada, se asegura la aguja sin cubrir el punto, para que sea visible siempre. • NUNCA se probará la permeabilidad de la vena con quimioterapia, sino que se administrará primero 10 ml de suero salino. Si no aparece dolor ni eritema, se procederá a la administración de quimioterapia. • El paciente debe informar en todo momento de la aparición de calor o dolor. En caso de duda, se suspenderá la infusión y se cambiará de localización • Se comprobará de forma frecuente la vía, asegurándose de que existe retorno venoso. 2.5. ACTITUD TERAPÉUTICA Si a pesar de las medidas de prevención se produce una extravasación, las medidas generales a seguir son: 1. Parar la Infusión 2. Aspirar la droga residual: utilizar una jeringa pequeña (1-3 ml) aprovechando la aguja de punción 3. Si existe antídoto, debe ser administrado a través de la aguja, antes de ser retirada 4. Elevar la extremidad aplicando calor o frío, según indicación 5. Es aconsejable fotografiar el lugar de la extravasación y monitorizarlo a las 24 horas y semanalmente, en caso de aparición de úlceras o necrosis. 12 Las indicaciones del tratamiento quirúrgico son: • Presencia de áreas de necrosis y ulceración que no cicatrizan a pesar del tratamiento conservador (pueden requerir injertos) • Persistencia de áreas de tumefacción, eritema o dolor, a pesar del tratamiento conservador. 2.6 MANEJO FARMACOLÓGICO DE LAS PRINCIPALES EXTRAVASACIONES DE QUIMIOTERÁPICOS DROGAS ANTIDOTO DIMETILSULFÓXIDO COMENTARIOS • Tópica inmediata y cada 8 h. • 1000 mg/m2 IV días 1-2 y 500 (DMSO 99%) DEXRAZOXANO ANTRACICLINAS mg/m2/día (3º día) FRIO LOCAL • Inmediatamente (durante 1 hora) y posteriormente 15 min cada 6 horas/2 días • MITOMICINA DMSO 99% Inyección sc tras la extravasación y tópica cada 68 horas ALCALOIDES DE HIALURONIDASA • 150-1500 UI subcutáneas LA VINCA Y SUERO SALINO • 1-3 ml subcutáneo ETOPOSIDO CALOR LOCAL • Inmediatamente 13 TAXANOS HIALURONIDASA • 300 UI en 3 ml de SF FRIO LOCAL • Inmediatamente(durante 1 hora) y posteriormente 15 min cada 6 horas/2 días TIOSULFATO • Intravenoso o subcutáneo • Inmediatamente(durante SÓDICO CDDP 1/6 M (4 ml) FRIO LOCAL 1 hora) y posteriormente 15 min cada 6 horas/2 días 14