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VARIACIONES DE PRESIÓN EN SEGUNDO DEDO FLOTANTE. ESTABILIZAZCIÓN CON O SIN VENDAJE
FUNCIONAL.
Pérez del Castillo L, Hernández Sánchez S, Cecilia Matilla A, Plaza Lastras I, Orejana García AM.
INTRODUCCIÓN.
Definición.
Se trata de un proceso de incongruencia en la segunda articulación
Metatarsofalángica, que impide y dificulta el apoyo completo del segundo pulpejo
sobre una superficie. La falange proximal sufre una dorsiflexión respecto al
segundo metatarsiano debido a un desequilibrio de
fuerzas y como resultado a la inestabilidad articular.
Estabilización articular.
La articulación Metatarsofalángica se mantiene en
equilibrio gracias a una serie de estructuras que ayudan
a su movimiento durante la marcha.
Dicha estabilización se produce cuando el pie se
encuentra en estática como cuando se encuentra en dinámica.
La estabilización estática corre a cargo principalmente del plato glenoideo, de
una serie de ligamentos y de la fascia plantar.
El plato glenoideo es una estructura que surge del engrosamiento de la cápsula
articular situado a nivel plantar. El tener en su composición fibras de colágeno tipo
I hace que se comporte de forma similar al menisco de la rodilla, disminuyendo
por tanto la fuerza compresiva en la cabeza metatarsal ,ayudando a soportar todas
las cargas y a estabilizar las articulaciones metatarsofalángicas menores en la
dirección plantar.
Los ligamentos encargados de mantener el equilibrio son fundamentalmente los
ligamentos colaterales, pero también el ligamento plantar intermetatarsal y los
ligamentos suspensorios. Estos constituyen importantes fuerzas estabilizadoras de
la articulación debido a sus inserciones a nivel del plato glenoideo.
Igualmente, el plato glenoideo supone el punto de inserción final de la fascia
plantar, lo cual contribuye a mantener estable la metatarsofalángica.
La estabilización dinámica es llevada a cabo por la musculatura extrínseca e
intrínseca del pie, pero siempre en dependencia del plato glenoideo. Tanto el
tendón del extensor propio del hallux como el extensor corto o pedio , por su
íntima relación con la falange proximal, van a realizar una acción dorsiflexora
sobre la articulación. Los tendones flexores son los encargados de flexionar
plantarmente las articulaciones interfalángicas, pero su capacidad flexora sobre la
articulación metatarsofalángica es prácticamente inexistente, ya que en situación
de carga estabilizan los dedos contra el suelo pudiendo llegar a producir una leve
dorsiflexión de la articulación. Los músculos interóseos y lumbricales contribuyen a
flexionar plantarmente la metatarsofalángica gracias a su situación plantar
respecto al eje de la misma.
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Inestabilidad articular.
La deformidad de la segunda articulación metatarsofalángica se produce
generalmente por una alteración en la estabilidad de la misma.
Existen factores intrínsecos y extrínsecos que pueden llevar a una situación de
desequilibrio. Entre los factores intrínsecos es posible encontrar enfermedades
inflamatorias articulares, tales como la artritis reumatoide, enfermedades del tejido
conectivo u otras sinovitis articulares no específicas. Estos factores conllevan a una
distensión de la cápsula articular, un deterioro de los ligamentos colaterales y
finalmente una ruptura del plato flexor.
El factor extrínseco más importante en la inestabilidad son las alteraciones
biomecánicas y/o estructurales. Un segundo metatarsiano largo o un index minus
pueden alterar los patrones normales de carga en antepié y producir inestabilidad
en la segunda metatarsofalángica; así mismo la
desviación lateral del hallux se puede asociar con fuerzas
de hiperextensión en la articulación adyacente originando
una pérdida de estabilidad desde la musculatura
intrínseca.
La pronación excesiva puede llegar a ser responsable de
la inestabilidad ya que esta puede alterar el punto de
inserción del peroneo lateral largo y como consecuencia
su capacidad para estabilizar el primer radio en carga.
Clínica.
El principal rasgo clínico que presentan los pacientes es el dolor. Este dolor puede
ser agudo, subagudo o crónico y generalemente suele localizarse a nivel plantar ,
en el aspecto lateral de la zona central del plato flexor. Además suele manifestarse
durante la deambulación y suele mejorar durante el reposo.
A nivel plantar puede presentarse signos de inflamación, mientras que a nivel
dorsal puede evidenciarse un leve eritema.
Es rara la presencia de tilomas plantares.
A menudo se encuentran también contracturas de los tejidos blandos.
Exploración física.
Durante el examen físico el paciente presenta dolor a la palpación distal y plantar
de la cabeza metatarsal. Dicho dolor es debido a la inflamación del plato
glenoideo y/o a una bursitis de la zona, la cual ,en ocasiones ,puede provocar
dolor de tipo urente debido a la irritación nerviosa. Además, durante la palpación
no es extraño sentir un crépito capsular.
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En la mayoría de los casos se evidencia la desalineación del dedo en carga y una
disminución de apoyo.
Se puede emplear el test del cajón dorsal o prueba de
estrés vertical. Este test representa la inestabilidad de
la articulación metatarsofalángica en el plano sagital.
Consiste en inmovilizar el segundo metatarsiano y
con la falange proximal dorsiflexionada unos 20-25°
trasladar esta hacia dorsal. El test es positivo si la
falange proximal puede ser trasladada 2mm
dorsalmente por encima de la cabeza metatarsal.
Dicho test sirve también para reproducir la
sintomatología dolorosa del paciente.
Pruebas complementarias.
La radiología es un método inespecífico, pero suele ser la técnica más práctica.
Con ella , principalmente , descartamos la presencia de otras patologías locales o
sistémicas que contribuyan a la inestabilidad articular. Es posible, además,
evidenciar alteraciones en la parábola metatarsal, la
cual puede ayudar al desarrollo y progresión de la
deformidad, así como una hipertrofia en la diáfisis de la
cortical del segundo metatarsiano, que indica una
sobrecarga en el mismo.
La resonancia magnética deja ver la sinovitis del tendón
flexor y la distensión capsular, los cuales se relacionan íntimamente con
alteraciones en el plato plantar.
Otras pruebas descritas para el diagnóstico son la gammagrafía con Tc99, la
ecografía o la artrografía.
Diagnóstico diferencial.
Es importante diferenciar un dedo flotante con otras patologías tales como la
fractura por stress, en la cual el dolor se localiza en la zona dorsal de la diáfisis
metarsal,o neuroma interdigital, siendo el dolor de tipo punzante y en quemazón
con síntomas neuríticos como hormigueos o calambres.
También de otras enfermedades degenerativas, enfermedades de origen
reumático, quistes sinoviales, gangliones y otras sinovitis inespecíficas.
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Tratamiento.
El principal objetivo del tratamiento conservador consiste en
reducir la sintomatología dolorosa, prevenir la progresión de la
deformidad y mejorar la deambulación del paciente. El mejor
resultado se obtiene de la combinación de diversas terapias. El
empleo de infiltraciones ayuda a disminuir en proceso inflamatorio
de la articulación y la sintomatología dolorosa. Así mismo, la
aplicación del vendaje en corbata o vendaje cruzado plantar ayuda a
realinear y estabilizar la metatarsofalángica, disminuyendo la
sintomatología y confirmando el diagnóstico. También se pueden utilizar ortesis
plantares con piezas retrocapitales que disminuyan la carga a nivel a nivel del
segundo metatarsiano. Se han descrito el empleo de almohadillas metatarsales
acomodativas. Las modificaciones en el calzado también puede contribuir a la
mejoría del dolor y al frenado del progreso de la deformidad.
El tratamiento quirúrgico está indicado cuando existe un fracaso del
tratamiento conservador y una progresión de la deformidad. Los factores a tener
en cuenta son el grado de inestabilidad articular, la presencia de hallux valgus
asociado, la reducción de la deformidad y flexibilidad y la existencia de un segundo
supraductus. El principal objetivo de la cirugía es liberar las contracciones
periarticulares y descomprimir la metatarsofalángica para restablecer la alineación
articular y mejorar su función.
ESTUDIO
Objetivos.
-
Conocer la eficacia del vendaje funcional e la segunda articulación
metatarsofalángica, aplicado a la patología supraducta.
Evidenciar la variación de presión durante la fase de apoyo completo con la
aplicación de dicho tratamiento.
Material y métodos.
El estudio se basa en una muestra de 44 pacientes con edad comprendida entre
los 20 y 80 años, con una edad media de 60,545 , de los cuales el 80% eran de
sexo femenino y el 20% de sexo masculino.
La muestra se obtuvo de pacientes atendidos por el Servicio de Patología y
Exploración de la Clínica Universitaria de Podología de la U.C.M.
Los criterios de inclusión de dicho estudio seleccionó a pacientes que cumplieran
únicamente las siguientes características:
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• Pacientes que presentaran sintomatología dolorosa de carácter mecánico en
la zona subcapital de los metatarsianos centrales
• Pacientes que a la valoración clínica presentaran un segundo dedo flotante.
• Pacientes con disminución en el apoyo del segundo pulpejo.
Los sujetos a excluir del estudio fueron aquellos que aun teniendo las
características de los anteriores, presentaban:
• Enfermedades de tipo reumáticas tales como artritis reumatoide, ya que el
proceso sintomático es de carácter puramente inflamatorio y no mecánico.
• Pacientes con Diabetes Mellitus, ya que dichos pacientes pueden sufrir
deformidades digitales por alteraciones neurosensitivas.
• Pacientes con antecedentes quirúrgicos a nivel de hallux valgus o segunda
articulación metatarsofalángica.
• Historia anterior de fractura por estrés u otras fracturas a nivel del antepié.
• Pacientes con presencia de Freiberg ( osteonecrosis de la segunda cabeza
metatarsal).
• Pacientes con luxación total de la metatarsofalángica, ya que la capacidad
reductora de la deformidad es prácticamente nula con medidas
conservadoras y el tratamiento de elección ante estos casos es quirúrgico.
Los pacientes tuvieron que valorar de manera subjetiva el grado de padecimiento
de la deformidad, indicando en una escala del 1 al 10 el grado del dolor, siendo el
valor 1 cuando a penas sienten dolor y 10 cuando la sintomatología dolorosa es
máxima tanto a la deambulación como en el reposo.
A todos los pacientes incluidos en el estudio se les realizó un estudio
podobarográfico sin vendaje estabilizador para la articulación metatarsofalángica y
otro estudio con vendaje estabilizador.
El vendaje estabilizador se realizó con tape de 3cm de ancho según la técnica
descrita por Yu and Judege ( JAPMA 2002). Se rodea la falange proximal del
segundo radio, a nivel dorsal con el tape. Los cabos se cruzan a nivel plantar,
formando una X o corbata, realizando ligera flexión plantar, teniendo en cuenta,
que lo que pretendemos no es generar momentos plantarflexores sobre la falange
sino evitar el movimiento de dorsiflexión de la misma.
Para realizar los registros podobarográficos se utilizó el sistema Musgrave Foot
Print System. Dicho sistema consta de dos placas captoras de presión, una para el
pie izquierdo y otra para el pie derecho.
Previo a recoger las capturas el paciente estuvo
caminando durante 1 minuto a lo largo de la plataforma
donde se realizaron los registros.
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Se tomaron 3 capturas del pie afecto, para descartar posibles errores.
Una vez recogidos los registros podobarográficos se definió el área
correspondiente a la segunda articulación metatarsofalángica y se calculó el valor
medio de todas las presiones localizadas en el área definida, tanto con vendaje
como sin vendaje estabilizador.
El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico SPSS® 14.
Resultados.
La descripción general de la muestra se distribuye de la siguiente forma:
De los 44 individuos de la muestra 8 son hombres y 36 mujeres, correspondiendo
al 18,2% y 81,8% respectivamente.
Hombre s
18,2%
81,8%
Muje re s
En cuanto a lateralidad de la deformidad, de los 44 pacientes vistos, 29
presentaban la deformidad en el pie izquierdo y 15 en el pie derecho.
La edad media de los pacientes atendidos fue de 60,545.
EDAD
Válidos 44,00
49,00
51,00
55,00
58,00
61,00
68,00
76,00
79,00
Total
Frecuencia Porcentaje
4
9,1
8
18,2
4
9,1
4
9,1
4
9,1
4
9,1
4
9,1
8
18,2
4
9,1
44
100,0
Porcentaje
válido
9,1
18,2
9,1
9,1
9,1
9,1
9,1
18,2
9,1
100,0
Porcentaje
acumulado
9,1
27,3
36,4
45,5
54,5
63,6
72,7
90,9
100,0
3
8
EDAD
8
4
44,00
49,00
51,00
55,00
58,00
6
4
61,00
68,00
76,00
79,00
2
4
5
NUMERO DE PACIENTES
Respecto a la valoración subjetiva del dolor, basándonos en una escala del 1 al 10
los resultados se manifiestan en la siguiente tabla:
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DOLOR
Válidos
Frecuencia
4
12
12
12
4
44
5,00
6,00
7,00
8,00
9,00
Total
Porcentaje
válido
9,1
27,3
27,3
27,3
9,1
100,0
Porcentaje
9,1
27,3
27,3
27,3
9,1
100,0
Porcentaje
acumulado
9,1
36,4
63,6
90,9
100,0
Así, ninguno de los pacientes participantes en el estudio manifestaron tener leves
molestias, sino que el 81,3% relevaron sintomatología dolorosa de carácter
moderado, sin llegar a provocar disminución en la actividad cotidiana.
Estadísticos
N
Válidos
Perdidos
Media
Mediana
Desv. típ.
EDAD
44
0
60,5455
58,0000
11,97955
SEXO
44
0
1,8182
2,0000
,39015
DOLOR
44
0
7,0000
7,0000
1,14119
Respecto a los resultados del análisis de la baropodometría, la presión media
obtenida en la segunda articulación metatarsofalángica sin vendaje funcional fue
de 2,405 y con vendaje funcional fue de 1,840; por tanto dicha presión disminuye
con el empleo de esta medida conservadora.
Estadísticos de muestras relacionadas
Par 1
Media
2,4057
1,8409
PRESIONSV
PRESIONCV
N
44
44
Desviación
típ.
,61800
,46157
Error típ. de
la media
,09317
,06958
PRESION
2,5
2
1: Presión sin vendaje
2: Presión con vendaje.
1,5
1
7
0,5
0
1
2
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Correlaciones de muestras relacionadas
N
Par 1
PRESIONSV y
PRESIONCV
Correlación
44
Sig.
,729
,000
Prueba de muestras relacionadas
Diferencias relacionadas
Media
Par 1
PRESIONSV PRESIONCV
,56482
Desviación
típ.
,42311
Error típ. de
la media
,06379
95% Intervalo de
confianza para la
diferencia
Inferior
Superior
,43618
,69345
t
8,855
gl
Sig. (bilateral)
43
,000
Puesto que p‹0005, la significación respecto a la disminución de presión en la
segunda articulación metatarsofalángica es positiva, siendo considerablemente
menor con el uso de vendaje funcional.
Discusión.
La prevalencia en sexo de nuestro estudio demuestra que existe un mayor número
de mujeres que padecen la deformidad; creemos que es debido a la influencia de
patologías adyacentes como el hallux valgus y el hábito a la hora de calzarse,
puesto que estas situaciones contribuyen al desarrollo de la misma. Un calzado de
puntera estrecha, disminuye el espacio a nivel de antepié y por tanto obliga al
segundo radio a buscar espacio, teniendo que migrar la falange proximal hacia
dorsala respecto al metatarsiano. También el uso prolongado de tacones, lo cual
provoca un aumento de carga en la zona metatarsal y una situación plantarflexora
de los mismos.
En cuanto a la edad, la media se sitúa alrededor de los 60 años, lo cual nos hace
pensar que en las personas mayores, los factores predisponentes para padecer la
deformidad se multiplican en esta década de la vida, teniendo en cuenta que la
alteración puede aparecer en edades más precoces al intervalo expuesto en el
análisis. No podemos demostrar con el estudio que la frecuencia aumente con la
edad pero podemos concretar que la deformidad es de carácter progresivo.
Respecto a la valoración del dolor, hemos de decir que es una variable
completamente subjetiva, y que su significación es únicamente orientativa. Así, el
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estudio no revela ningún paciente con un dolor leve. Un tercio de ellos
manifestaron dolor agudo de carácter moderado; esto nos hace pensar que los
pacientes acuden a consulta cuando ya existe sintomatología dolorosa y no
cuando comienza la deformidad física. Además podemos decir que el grado de
dolor si aumenta con la edad; es decir, que en personas mayores la deformidad
cursa con mayor dolor.
La variación de presión en el área definida para la segunda articulación
metatarsofalángica reduce con el uso del vendaje estabilizador. Según Yu y
Judege este vendaje es poco práctico poco para su uso prolongado puede causar
edema y ulceración del dedo, pero sin embargo describen que es útil como medida
diagnóstica de confirmación. En nuestro estudio, se demuestra que además de
servir para confirmar el diagnóstico, reduce la presión a ese nivel, descargando la
articulación; así pues ayuda a mejorar el proceso inflamatorio y la sintomatología
dolorosa.
Así pues el vendaje tiene como ventajas reducir el proceso sintomático. También
colabora a frenar el progreso de la deformidad. Estabiliza la articulación y
contribuye al desarrollo normal de deambulación.
El principal inconveniente que hemos encontrado es la dificultad para que el
paciente se coloque de forma correcta el vendaje. Además, es difícil cuantificar la
planatrflexión suficiente para estabilizar la articulación.
Conclusiones.
La realización de dicho estudio nos permite concluir de la siguiente forma:
• El uso del vendaje funcional reduce la presión sobre la segunda articulación
metatarsofalángica en aquellos casos en los que exista un dedo flotante.
• Ayuda a confirmar el diagnóstico de la alteración.
• La eficacia del vendaje funcional es efímera en el tiempo, puesto que él
mismo pierde tensión según evolucionan las distintas fases de la marcha y
según pasan los días.
• La aplicación de dicho vendaje sirve como medida antinflamatoria y
analgésica.
• Su aplicación es válida como tratamiento previo al uso de ortesis plantar
definitiva.
• Con el mismo, además de disminuir fuerzas de reacción sobre la
articulación, ayudamos a redistribuir y a equilibrar las presiones plantares.
Bibliografía.
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