Download Lake Forest Hospital asegura que todos los pacientes reciban

Servicios Financieros para Pacientes
660 North Westmoreland Road
Lake Forest, Illinois 60045-9989
Tel: 847 535 6100
lakeforesthospital.com
Lake Forest Hospital asegura que todos los pacientes reciban atención de excelente calidad sin
importar su situación financiera. Entendemos que los gastos médicos en general son inesperados y,
en caso de dificultades económicas, ayudamos a nuestros pacientes a evaluar los recursos disponibles
para cubrir sus gastos médicos.
Según la situación económica de nuestros pacientes, se puede brindar ayuda económica completa o
parcial. Para poder recibirla, se usa una solicitud de Ayuda Económica Médica (HFA 1 ). Una vez
aprobada la solicitud, este programa cubre los servicios médicos necesarios proporcionados por Lake
Forest Hospital y nuestros Médicos de Sala de Emergencia. No se podrá aplicar a ningún otro gasto
que pudiera incurrir el paciente.
Para poder obtener un descuento total o parcial según nuestra política de Ayuda Económica Médica,
el paciente tendrá que proporcionar la información y la documentación que se exige en la solicitud.
El paciente tendrá que solicitar otros recursos económicos disponibles para pagar sus servicios
médicos, tales como Medicare, Medicaid, Kidcare, Family Care, Worker's Compensation 2 , y otros
reclamos por responsabilidad civil.
Por favor llene la solicitud adjunta y devuélvala a la dirección previamente consignada con toda la
documentación respaldatoria, incluso:
•
Una copia de la declaración de impuestos del año pasado, todos los anexos y formularios W2
•
Una copia de los recibos de sueldo de los últimos (3) meses o comprobante de otros ingresos
•
Una copia de los resúmenes de cuentas bancarias de los últimos tres (3) meses
•
Copias de toda facturación pendiente, es decir: automóvil, gastos médicos, resúmenes de
tarjetas de crédito, etc.
Una vez que se reciba la solicitud completa se hará una evaluación y se enviará una respuesta escrita
al solicitante dentro de los treinta (30) días hábiles posteriores a su recepción. Si tiene cualquier
pregunta o necesita mayor ayuda para completar la solicitud, por favor llame a nuestro Departamento
de Servicio al Cliente al 847-535-6100.
1
2
“Healthcare Financial Assistance”
Seguro de Accidentes de Trabajo
SOLICITUD DE AYUDA ECONÓMICA PARA PRESTACIONES MÉDICAS (HFA)
Si necesita ayuda para completar esta solicitud por favor comuníquese con el Servicio al Cliente al (847) 535-6100
Lake Forest Hospital
Este formulario se utilizará para establecer si puede ser seleccionado para Prestaciones Médicas Sin Cargo o con
Descuento, o si usted puede ser seleccionado para cobertura de prestaciones médicas a través de otros programas. Si usted
está presentando la solicitud en nombre de otra persona, por favor responda a todas las preguntas con la información del
solicitante. Si un apartado o pregunta no le corresponde a usted o a cualquier miembro de su familia, escriba "N/A".
INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE
Apellido
Nombre
Inicial del Segundo Nombre
Domicilio
Ciudad
Estado
Fecha de Nacimiento
Número de Seguro Social (SSN 3 ) o Número de
Identificación Tributaria (TIN 4 ) (si tiene)
Números de Teléfono
(Casa) (
)
(Trabajo) (
)
Dirección postal (si es diferente al domicilio)
C.P.
¿Tiene vivienda?
Sí □ No □
Género
¿Está embarazada?
Masculino □ Femenino □
Sí □ No
□
Si usted está presentando la solicitud en nombre de otra persona, por favor complete este apartado como contacto.
Apellido
Nombre
Inicial del Segundo
Parentesco con el Solicitante:
Nombre
Domicilio
Números de Teléfono
(Casa) (
)
(Trabajo) (
)
Ciudad
Estado
C.P.
Dirección postal(si es diferente al domicilio)
INFORMACIÓN FAMILIAR
Por favor nombre a los miembros de su familia con los que convive. Incluya a su cónyuge y cualquier niño menor de 18
años a su cargo o de las personas con las que convive. Si presenta la solicitud en nombre de un niño menor de 18 años, por
favor incluya a cualquier hermano menor de 18 años que conviva con el niño, y los padres con los que el niño convive
Nombre del Miembro de
la Familia
SSN o TIN
(si tiene)
Parentesco
Fecha de
Nacimiento
Género
M F
□
□
□
□
□
3
4
□
□
□
□
□
¿Embarazada?
Sí N
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
“Social Security Number”
“Tax Identification Number”
Web Application
INGRESOS LABORALES
Por favor complete este apartado sobre ingresos (antes de impuestos y deducciones) para cada miembro de la familia que trabaja
Nombre del Miembro de la Familia que Trabaja
Sueldo
Periodicidad
Para uso de LFH
únicamente
Ingreso Total
Nombre del Empleador y Domicilio
Número de personas que trabajan para este
empleador
menos de 50 □ 51-200 □ más de 200 □
Nombre del Miembro de la Familia que Trabaja
Sueldo
Desconoce □
Periodicidad
Nombre del Empleador y Domicilio
Número de personas que trabajan para este
empleador
menos de 50 □ 51-200 □ más de 200 □
Para uso de LFH
únicamente
Ingreso Total
Desconoce □
OTROS INGRESOS
Por favor llene este apartado sobre otros ingresos (antes de impuestos y deducciones) para cada miembro de la
familia que recibe otros ingresos.
“Otros ingresos” significa dinero que usted recibe que no proviene de un empleo.
Tipo de Ingresos
Miembro(s) de la
Familia que
Recibe(n) Ingresos
Importe
Percibido
Periodicidad (circule la Para uso de LFH
palabra seleccionada)
Seguro Social
Semanal, Mensual, Anual
Jubilación a Empleados
i i a Veteranos
Beneficios
Semanal, Mensual, Anual
Fondos de Jubilación
Semanal, Mensual, Anual
Rentas Vitalicias
Semanal, Mensual, Anual
Pensiones
Semanal, Mensual, Anual
Alimentos para hijos
Semanal, Mensual, Anual
alimentos entre Cónyuges
Semanal, Mensual, Anual
Desempleo
Seguro por Accidentes de
Trabajo
Semanal, Mensual, Anual
Ingresos por Alquileres
Semanal, Mensual, Anual
Ingreso por Fideicomiso
Semanal, Mensual, Anual
Asistencia Temporaria
Semanal, Mensual, Anual
Asistencia a Familias con
M
C Dividendos
(AFDC)
Ingresos por
Semanal, Mensual, Anual
Ingresos por Cuentas
Bancarias
Otro
Semanal, Mensual, Anual
Semanal, Mensual, Anual
Semanal, Mensual, Anual
Semanal, Mensual, Anual
Semanal, Mensual, Anual
únicamente
Ingreso Total
¿Espera que los importes de estos ingresos y/o recursos se modifiquen en los próximos tres meses? Sí □ No □
Si la respuesta es afirmativa, por favor detalle en la última página de la solicitud.
Si usted o cualquiera de las personas nombradas en la página 1 están obligadas a efectuar pagos por
alimentos entre cónyuges, alimentos para menores, o un dinero para las necesidades personales de un
miembro de la familia que se encuentre en un asilo de ancianos, por favor llene el apartado que sigue. ________
Para uso de LFH
Importe
Periodicidad
Tipo de Pago
Beneficiario
(circule la palabra
únicamente
Pagado
seleccionada)
Alimentos entre cónyuges
Semanal, Mensual, Anual
Alimentos para menores
Semanal, Mensual, Anual
Dinero para Necesidades
Personales
Mensual
Pago Total
BIENES
1. ¿Es propietario de una casa? ___________________________ ______________________________Sí□
No □
Si la respuesta es afirmativa, ¿cuál es el valor de mercado?: ____________________________ Patrimonio
actual: __________________________________________
2. ¿Posee otros inmuebles? ____________________________ ______________________________ Sí□
No □
Si la respuesta es afirmativa, ¿cuál es el valor de mercado?: ____________________________ Patrimonio neto
actual: __________________________________________
3. ¿Es propietario de un automóvil?_____________________________________________________ Sí□
No □
Si la respuesta es afirmativa, ¿cuál es el valor de mercado?: ____________________________ Patrimonio neto
actual: ___________________________________________
4. ¿Tiene cualquier cuenta bancaria o de corretaje?
Sí□
No □
Si la respuesta es afirmativa, nombre del banco/corretaje __________________________ Saldo de la
Cuenta: ________________________________________
6. ¿Posee alguno de los siguientes bienes? (marque todo lo que corresponda)
Sí □
No □
□ Acciones/Bonos
Valor actual: ___________
□ Certificados de Depósito
Valor actual: ____________
□ Otros Activos pasibles de información
Valor actual: ____________
GASTOS
Por favor llene este apartado sobre gastos a su cargo y que pueda comprobar su pago.
Tipo de Gasto
Pagado por el
paciente (Responda
“Sí” o “No”)
Importe
Periodicidad
(circule la palabra
seleccionada)
Para uso de
LFH
únicamente
Gasto Total
Hipoteca/Alquiler
Semanal, Mensual, Anual
Automóvil
Semanal, Mensual, Anual
Servicios Públicos
Semanal, Mensual, Anual
Gas
Semanal, Mensual, Anual
Electricidad
Semanal, Mensual, Anual
Agua
Semanal, Mensual, Anual
Teléfono
Semanal, Mensual, Anual
Cable
Semanal, Mensual, Anual
Tipo de Gasto
Pagado por el
paciente (Responda
“Sí” o “No”)
Importe
Periodicidad
(circule la palabra
seleccionada)
Para uso de
LFH
únicamente
Gasto Total
Prestaciones Médicas
Pendientes de pago
Recetas Médicas
Semanal, Mensual, Anual
Alimentos/Víveres
Semanal, Mensual, Anual
Tarjetas de Crédito
(nombre todas)
Semanal, Mensual, Anual
Semanal, Mensual, Anual
Nombre:
Semanal, Mensual, Anual
Nombre:
Semanal, Mensual, Anual
Nombre:
Semanal, Mensual, Anual
Nombre:
Semanal, Mensual, Anual
Semanal, Mensual, Anual
Otro
OTROS SEGUROS
Si tiene seguro de salud, podría calificar para que HFA pague los importes de los copagos y franquicias.
1. ¿Tiene cobertura bajo cualquier póliza de seguro de salud, incluyendo cobertura extranjera y Medicare? Sí□
No □
En caso afirmativo, por favor proporcione la siguiente información:
Propietario de la Póliza:___________ Asegurador: _________________ Número de Póliza: ___________________
Propietario de la Póliza:___________ Asegurador: _________________ Número de Póliza: ___________________
2. ¿Está solicitando HFA debido a un accidente o lesión laboral?
Sí□
No □
3. ¿Está solicitando HFA debido a un accidente automovilístico?
Sí□
No □
4. ¿Tiene una demanda o otro reclamo de seguro pendiente de cobertura por esta misma enfermedad o lesión?
Sí□
No □
5. ¿Es estudiante universitario? Sí□
No □ En caso afirmativo: ¿A tiempo completo? □ ¿A tiempo parcial?
□
6. ¿Tiene una solicitud pendiente para cualquiera de estos programas? (marque todo lo pertinente)
Sí □
No □
□ Kid Care
□ Family Care
□ Apoyo Transitorio
□ Healthy Start
□ AFDC
□ Otro ___________________
□ Badger Care
□ Medicaid
7. ¿ Actualmente, tiene aprobación para Cuidado Gratuito/HFA en otro hospital o centro comunitario de salud? Sí□
En caso afirmativo: ¿Dónde? ______________________
No □
PREGUNTA OPCIONAL
Esta pregunta se realiza con el propósito de recabar y analizar datos únicamente y de ninguna manera
se utilizará para determinar si tiene derecho a HFA.
Raza
□ Indio Norteamericano o Nativo de Alaska □ Asiático o Islas del Pacífico
□ Negro, no Hispano
□ Hispano
□ Blanco, no Hispano
□ Otro _______
TRANSFERENCIA DE DERECHOS
Por favor lea este apartado cuidadosamente y firme al final.
Autorizo a mi empleador y a mi asegurador de salud a proporcionar a Lake Forest Hospital información
sobre ingresos, primas de seguro de salud , coseguro, copagos, franquicia y beneficios cubiertos que
tengo.
Si estuviera solicitando HFA debido a un accidente u otro incidente, y recibo dinero debido a ese accidente o
incidente de cualquier otra fuente, tal como seguro de accidentes de trabajo o una aseguradora, reembolsaré a
Lake Forest Hospital por cualquier servicio médico cancelado como Ayuda Económica de Cuidado Médico
(HFA). Le doy a este hospital el derecho a cobrar cualquier importe que corresponda a las aseguradoras por
atención médica.
Si bien califico para HFA, estoy de acuerdo en notificar a este hospital sobre cualquier cambio en mi situación
familiar incluso tamaño de la familia, cambios en los ingresos, y cobertura de seguro médico que pudiera
modificar mi elegibilidad para HFA.
Toda la información en esta solicitud es verdadera a mi leal saber y entender. Estoy de acuerdo en proporcionar
la documentación correspondiente cuando me sea solicitada. Autorizo a este hospital para dar a cualquier ente
gubernamental o su designado la información necesaria para confirmar mi elegibilidad para HFA. Entiendo
que este hospital no podrá compartir información confidencial, tal como la información contenida en esta
solicitud, con ningún estado o ente federal, excepto tal como se declaró anteriormente, sin mi aprobación
previa
También entiendo que Lake Forest Hospital, o a quién éste designe, por cuenta propia, podrá solicitar un
informe de crédito en mi nombre.
Firma del solicitante
Fecha
Si está firmando en nombre del solicitante: Toda la información en esta solicitud es verdadera a mi leal saber y
entender.
Firma del representante autorizado
Fecha
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