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La versión en español solo se debe usar con fines educativos (Spanish version is for educational purposes only).
La ley HIPAA permite la revelación de las POLST a otros profesionales de
atención de la salud en la medida que sea necesario
Órdenes del médico de tratamiento para el mantenimiento de la vida
(Physician Orders for Life-Sustaining Treatment, POLST)
EMSA #111 B
(En vigor a partir del
1/1/2016)*
Primero siga estas órdenes, luego comuníquese
Apellido del paciente:
con el médico/NP/PA. Una copia firmada de las
POLST es una orden médica legalmente válida.
Nombre del paciente:
Cualquier sección que no esté llenada implica
tratamiento completo para esa sección. Las POLST
son un complemento a una directiva anticipada y
Segundo nombre del paciente:
no tienen el objetivo de reemplazar ese documento.
Fecha de preparación del formulario:
Fecha de nacimiento del paciente:
Nº de registro médico: (opcional)
A
Resucitación cardiopulmonar (RCP):
B
Intervenciones médicas:
Si el paciente se encuentra con pulso y/o está respirando.
ooTratamiento completo – el objetivo primario es prolongar la vida por cualquier medida que sea eficaz desde el
Marque
uno
Marque
uno
Si el paciente no tiene pulso y no está respirando.
Si el paciente NO está sufriendo un paro cardiopulmonar, seguir las órdenes en las secciones B y C.
ooIntentar resucitación/RCP (Si selecciona RCP en la sección A tiene que seleccionar Tratamiento completo en la sección B)
ooNo intentar resucitación/DNR (permitir la muerte natural)
punto de vista médico.
Además del tratamiento descrito en Tratamiento selectivo y Tratamiento enfocado en la comodidad, usar entubación,
intervenciones avanzadas en las vías respiratorias, ventilación mecánica y cardioversión según sea indicado.
ooTratamiento completo durante un período de prueba.
ooTratamiento selectivo – el objetivo es tratar los problemas médicos y evitar las medidas onerosas.
Además del tratamiento descrito en Tratamiento enfocado en la comodidad, usar tratamiento médico, antibióticos
intravenosos y fluidos intravenosos según sea indicado. No entubar. Se puede usar presión positiva no invasora en las vías
respiratorias. Evitar en general los cuidados intensivos.
ooSolicitar el traslado al hospital solo si no se pueden suplir las necesidades de comodidad en la ubicación actual.
ooTratamiento enfocado en la comodidad – el objetivo primario es maximizar la comodidad.
Aliviar el dolor y el sufrimiento con medicación por cualquier medio necesario; usar oxígeno, succión y tratamiento manual de
la obstrucción de las vías respiratorias. No usar los tratamientos indicados en Tratamiento completo y Tratamiento selectivo a
menos que sean consecuentes con el objetivo de comodidad. Solicitar el traslado al hospital solo si no se pueden suplir
las necesidades de comodidad en la ubicación actual.
Órdenes adicionales: ________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
C
Nutrición administrada artificialmente:
D
Información y firmas:
Marque
uno
Ofrecer alimentos por boca, si es posible y deseado.
ooAdministrar nutrición artificial a largo plazo, incluyendo la alimentación por tubo.
Órdenes adicionales:
ooPeríodo de prueba de nutrición artificial, incluyendo la alimentación por tubo.
ooNo administrar nutrición por medios artificiales, incluyendo la alimentación por tubo.
Hablado con:
o Paciente (paciente tiene capacidad de hacerlo) o Encargado de tomar decisiones reconocido legalmente
o Directiva anticipada con fecha ________, disponible y revisada à
o Directiva anticipada no está disponible
o No hay una directiva anticipada
Agente para la atención de la salud, si fue nombrado en la
directiva anticipada:
Nombre: _________________________________________
Teléfono: _________________________________________
Firma del médico / Enfermera con práctica médica (NP) / Asistente médico profesional (PA) (Médico/NP/PA)
Mi firma a continuación indica que a mi mejor saber y entender estas órdenes son consecuentes con el estado médico y las preferencias del paciente.
Nombre del médico/NP/PA en letra de molde:
Firma del médico/NP/PA: (requerida)
N.º de teléfono del médico/NP/PA:
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
N.º de licencia del médico/PA, N.º de
Certificado de la NP:
Fecha:
Firma del paciente o encargado de tomar decisiones reconocido legalmente
Sé que este formulario es voluntario. Al firmar este formulario, el encargado de tomar decisiones reconocido legalmente reconoce que este pedido
relativo a medidas de resucitación es consecuente con los deseos conocidos y el mejor interés del individuo que es objeto del formulario.
Nombre en letra de molde: Firma: (requerida)
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Firma: (requerida)
Fecha:
Dirección postal (calle/ciudad/estado/código postal):
Número de teléfono:
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Relación: (escribir Sí mismo si es
el paciente)
FOR REGISTRY USE ONLY/
PARA USO EXCLUSIVO
DEL REGISTRO
Enviar el formulario con el paciente cuando sea trasladado o dado de alta
*Las versiones de los formularios con fechas de vigencia el 1/1/2009, 4/1/2011 o 10/1/2014 también son válidas.
CA POLST Form – Spanish
La ley HIPAA permite la revelación de las POLST a otros profesionales de
atención de la salud en la medida que sea necesario
Información del paciente
Nombre (apellido, nombre, segundo nombre):
Fecha de nacimiento:
Sexo:
MF
Médico supervisor del NP/PA
Nombre de la persona que preparó el formulario (si no es el médico/NP/PA que firma)
Nombre:
Nombre/Cargo:
Contacto adicional
Nombre:
Número de teléfono:
 Ninguno
Relación con el paciente:
Número de teléfono:
Instrucciones para el profesional de atención de la salud
Cómo llenar las POLST
• Llenar un formulario POLST es voluntario. La ley de California requiere que los profesionales de atención de la salud cumplan con lo indicado en
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las POLST y otorga inmunidad a aquellos que las cumplan de buena fe. En el entorno hospitalario, un paciente será evaluado por un médico, o una
enfermera con práctica médica (NP) o un asistente médico profesional (PA) actuando bajo la supervisión del médico, quien emitirá órdenes adecuadas
congruentes con las preferencias del paciente.
Las POLST no reemplazan una directiva anticipada. Cuando esté disponible, revise la directiva anticipada y el formulario POLST para verificar que
sean consecuentes y actualizar los formularios de manera apropiada para resolver cualquier conflicto.
Las POLST tienen que ser llenadas por un profesional de atención de la salud basándose en las preferencias del paciente y las indicaciones médicas.
Un encargado de tomar decisiones reconocido legalmente podría incluir a un tutor administrativo o tutor nombrado por la corte, agente nombrado en
una directiva anticipada, sustituto nombrado oralmente, cónyuge, pareja de hecho registrada, uno de los padres de un menor, pariente más cercano
disponible o persona que el médico de la persona considere que conoce mejor lo que está en el mejor interés del paciente y que tomará decisiones de
acuerdo a los deseos y valores expresados por el paciente en la medida que se conozcan.
Un encargado de tomar decisiones reconocido legalmente puede ejecutar el formulario de las POLST solo si el paciente no tiene la capacidad o ha
designado que la autoridad del encargado de tomar decisiones cobre vigencia inmediatamente.
Para ser un formulario de POLST válido, tiene que ser firmado por (1) un médico, o enfermera con práctica médica o asistente médico profesional
actuando bajo la supervisión de un médico, y ejerciendo funciones según lo autorizado por ley y (2) el paciente o la persona que toma decisiones
en nombre del paciente. Las órdenes verbales son aceptables con una firma posterior del médico/NP/PA de conformidad con las normas de la
instalación/comunidad.
Si se usa un formulario traducido para un paciente o encargado de tomar decisiones, adjúntelo al formulario POLST en inglés firmado.
Se recomienda enfáticamente el uso del formulario original. Las fotocopias y los facsímiles de los formularios POLST firmados son legales y válidos.
Se debe archivar una copia en el registro médico del paciente, en papel Ultra Pink de ser posible.
Cómo usar las POLST
• Toda sección incompleta de las POLST implica tratamiento completo para esa sección.
Sección A:
• Si se encuentra sin pulso y no está respirando, no se deben usar desfibriladores (incluyendo los desfibriladores automatizados externos) ni
compresiones de pecho en un paciente que seleccionó “No intentar resucitación”.
Sección B:
• Cuando no se puede lograr la comodidad del paciente en el lugar actual, se debe trasladar al paciente, incluso si desea “tratamiento
enfocado en la comodidad”, a un lugar debe ser trasladada a un lugar en el que se le puedan proporcionar comodidad (como por ejemplo,
el tratamiento de una fractura de cadera).
• La presión positiva no invasora de las vías respiratorias incluye la presión positiva continua de las vías respiratorias (CPAP), presión
positiva en dos niveles de las vías respiratorias (BiPAP) y respiraciones asistidas por bolsa válvula máscara (BVM).
• Los antibióticos por vía intravenosa y la hidratación en general no se consideran “Tratamiento enfocado en la comodidad”.
• El tratamiento de la deshidratación prolonga la vida. Si un paciente desea fluidos intravenosos, indique “Tratamiento selectivo” o
“Tratamiento completo”.
• Dependiendo de las normas de los servicios médicos de emergencia (EMS) locales, es posible que el personal de EMS no implemente las
“Órdenes adicionales” escritas en la sección B.
Revisión de las POLST
Se recomienda una revisión periódica de las POLST. Una revisión se recomienda cuando:
• se traslada al paciente de un lugar de atención o nivel de atención a otro o
• hay un cambio sustancial en el estado de salud del paciente o
• cambian las preferencias de tratamiento del paciente.
Cómo modificar y anular las POLST
• Un paciente con la capacidad para hacerlo puede solicitar que se anulen las POLST en cualquier momento, por cualquier medio que
indique su intención de anularlas. Se recomienda que la anulación se registre tachando las secciones A a D con una línea, escribiendo
“VOID” (nulo) en letra grande, firmando y escribiendo la fecha en esta línea.
• Una persona designada legalmente para tomar decisiones en nombre del paciente puede solicitar una modificación de las órdenes, en
colaboración con el médico/NP/PA, según los deseos conocidos del paciente, o si no se conocen, el mejor interés del paciente.
Este formulario está aprobado por la Dirección de Servicios Médicos de Emergencia de California en colaboración con el grupo de trabajo POLST de todo el estado.
Para obtener más información o una copia del formulario, visite www.caPOLST.org.
Enviar el formulario con el paciente cuando sea trasladado o dado de alta
CA POLST Form – Spanish