Download Principales destinatarios del IAH
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
Consenso para la elaboración del Informe de Alta Hospitalaria en Especialidades Médicas (IAH) Medicina Clínica Año 2010 Informe de alta hospitalaria (IAH) El IAH es el documento final emitido por un médico responsable acerca de la atención a un paciente, que hace referencia a un episodio de hospitalización. El IAH refleja un resumen del historial clínico, de la actividad asistencial prestada, el diagnóstico principal y los secundarios, así como el tratamiento recomendado. Informe de alta hospitalaria (IAH) Principales destinatarios del IAH • El paciente y sus familiares • El médico de atención primaria • El propio médico redactor o bien otros médicos del mismo servicio • Distintos especialistas así como los médicos de urgencia • Los codificadores y departamentos de archivos centrales • Otros profesionales como: personal de enfermería, trabajadores sociales, investigadores, docentes, evaluadores de calidad asistencial, autoridades sanitarias y judiciales Informe de alta hospitalaria (IAH) Es un documento fundamental de la asistencia sanitaria porque: • Facilita la continuidad asistencial • Reduce el tiempo de búsqueda de información • Evita la repetición de pruebas y visitas innecesarias • Disminuye los errores de medicación El IAH estambién esencial para construir el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) Informe de alta hospitalaria (IAH) Principales objetivos • Facilitar los cuidados del paciente y mejorar la calidad asistencial • Reducir los costos administrativos • Posibilitar la investigación clínica y en servicios de salud • • Capacitar la adaptación a los futuros desarrollos tecnológicos, de gestión y financiación • Disponer de mecanismos que aseguren la confidencialidad permanente de la información Informe de alta hospitalaria (IAH). Aspectos legales Todo paciente, familiar o persona vinculada a él, en su caso, tiene el derecho a recibirlo del centro o servicio sanitario una vez finalizado el proceso asistencial. El IAH debe tener unos contenidos mínimos que han sido definidos en un real decreto, en el que han participado el Ministerio de Sanidad, un grupo de expertos de diferentes sociedades médicas y de enfermería, así como el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Informe de alta hospitalaria (IAH). Aspectos legales Los contenidos básicos del IAH incluyen: • • • • • • Los datos administrativos del paciente Los referidos a sus antecedentes personales La enfermedad actual y la situación previa Las pruebas y procedimientos El juicio clínico El tratamiento y otras recomendaciones Informe de alta hospitalaria (IAH) y la Historia Clínica Digital (HCD) Ventajas de la HCD: • La utilización simultánea de la historia desde cualquier lugar • La legibilidad del texto • La seguridad de los datos y obtención de copias • Garantía de confidencialidad y trazabilidad de uso • Mayor flexibilidad • Mejor integración con otros sistemas de información • Captura automática de informes del laboratorio o radiología • Un procesamiento continuo de datos • Emisión ágil de la información y opción de personalizar el informe Informe de alta hospitalaria (IAH) y la Historia Clínica Digital (HCD) Algunas posibles limitaciones • • Imposibilidad de reproducir el razonamiento clínico tradiciona Rigidez de algunos diseños para reflejar el estilo narrativo del encuentro médico-enfermo • Trabas para recoger la secuencia temporal de los hechos y de mantener una lista de problemas activos • • Dificultad de la lectura en la pantalla • • • El exceso de información acumulada Las limitaciones en la generalización de las experiencias de los centros Arrastre de equivocaciones (práctica de “cortar y pegar” un texto) Información excesiva, inconexa y poco personalizada Principales usuarios del IAH y diferentes expectativas El paciente y su cuidador Su interés se centra sobre todo el diagnóstico, el tratamiento y las recomendaciones de seguimiento Principales usuarios del IAH y diferentes expectativas El médico de atención primaria Su necesidad primordial es la información acerca del problema agudo que ha causado el ingreso, las posibles secuelas, el tratamiento nuevo y las responsabilidades y plazos acerca del seguimiento Principales usuarios del IAH y diferentes expectativas El médico especialista hospitalario Espera rigor y exhaustividad en los fundamentos del diagnóstico y tratamiento, y una información amplia acerca de los datos complementarios y las pruebas realizadas Principales usuarios del IAH y diferentes expectativas El codificador clínico Su interés primordial son los diagnósticos y procedimientos, principales y secundarios, así como las complicaciones durante la estancia hospitalaria. Informe de alta hospitalaria (IAH). Principales problemas actuales • Variabilidad en la cumplimentación de los distintos apartados • Limitaciones como fuente de evaluación de la calidad asistencial • Escasa información geriátrica en ancianos • Amplio uso de abreviaturas • Infranotificación de enfermedades relevantes • Bajo cumplimiento de los apartados del plan terapéutico y de las recomendaciones de seguimiento • Problemas asociados a la conciliación del tratamiento • Necesidad de mejora en datos demográficos y administrativos Informe de alta hospitalaria (IAH) • El IAH forma parte crucial del plan de alta • Requiere la anticipación de los problemas potenciales • Precisa una cuidadosa explicación del plan de tratamiento y la descripción del seguimiento • Requiere la comprensión y aceptación de las recomendaciones por parte del paciente y de sus cuidadores Informe de alta hospitalaria (IAH). Metodología del consenso •Identificar y priorizar de los problemas relacionados con el IAH desde la perspectiva de los pacientes, médicos hospitalarios y médicos de familia. •Plantear alternativas de solución específicas para cada uno de los problemas identificados. •Elaborar una lista de recomendaciones generales •Difundir el contenido del consenso entre los colectivos de las sociedades científicas participantes. Informe de alta hospitalaria (IAH). Descripción general El IAH debe ser un resumen sintético, preciso y conciso y ha de redactarse en términos médicos. Informe de alta hospitalaria (IAH). Descripción general El principal destinatario del IAH es el paciente, al que se le debe explicar la importancia de custodiarlo y presentarlo en cualquier acto médico posterior. El plan terapéutico debe ser claro, comprensible y ha de reflejarse en una hoja específica. Informe de alta hospitalaria (IAH) Información y comunicación al paciente El médico valorará la conveniencia de señalar los objetivos terapéuticos del tratamiento y la finalidad de los fármacos, haciendo énfasis en los recién incorporados y en los cambios. Informe de alta hospitalaria (IAH) Información y comunicación al paciente La información escrita del IAH se debe complementar con una explicación verbal que requiere un tiempo y una dedicación específica por parte de los clínicos y de otro personal sanitario. Tras el alta hospitalaria el médico de familia es el coordinador principal de los cuidados y tratamientos del paciente. IAH: Herramienta de comunicación entre médicos El IAH no debe ser el único contacto con el médico de familia. Una comunicación fluida entre ambos niveles es imprescindible, sobre todo en enfermedades crónicas. Para facilitar la comunicación bidireccional entre la atención primaria y la hospitalaria es importante hacer constar, en el IAH, unas referencias específicas para facilitar el contacto. En el IAH deben constar explícitamente todos los datos necesarios para una buena codificación (motivo del ingreso, antecedentes, diagnóstico principal y secundarios, procedimientos, complicaciones, destino al alta, y otros). IAH: Herramienta de comunicación entre médicos: diagnóstico En el IAH se tienen que reflejar aspectos claves como la funcionalidad, el estado cognitivo, la comorbilidad y valoración social. El IAH debe dar importancia al razonamiento clínico en los casos en que el juicio diagnóstico no resulte obvio. Es importante reflejar los parámetros de analítica básica y la alterada y se evitará en lo posible la utilización de acrónimos y las siglas que no sean de uso general IAH: Recomendaciones generales y tratamiento médico En el IAH debe quedar explícito qué sucede con el tratamiento previo o describir el tratamiento al completo. Se tiene que definir con claridad el nombre del fármaco, la vía de administración, la dosis y la duración del tratamiento. Hay una tendencia creciente a prescripción por principio activo, si bien el grado de implantación en las diversas comunidades se ha evaluado como muy heterogéneo, por lo que se recomienda la descripción de ambos cuando se utilice una marca comercia IAH: Recomendaciones generales y tratamiento médico (II) Cuando no se prescriban fármacos recomendados en un diagnóstico concreto, se precisará la razón para no hacerlo. Los cambios injustificados de tratamiento, las revisiones rutinarias y las derivaciones innecesarias han de ser evitadas. Implantación de la historia digital y un prototipo de IAH Las herramientas informáticas deberán facilitar la lógica y sencilla elaboración del IAH. La compatibilidad de sistemas informáticos es una condición necesaria para una coordinación médica eficaz, y por tanto, para la salud del paciente. Informe de alta hospitalaria (IAH). Conclusiones principales • El IAH debe ser considerado como una herramienta de compleja de comunicación • Dirigida a múltiples usuarios, en especial dirigida al paciente y en segundo lugar a su médico de atención primaria • Debe ser conciso y comprensible, en especial en el plan terapéutico indicado • Deben ser explicadas complementariamente de manera verbal Informe de alta hospitalaria (IAH). Conclusiones principales • El IAH tiene carácter docente y utilidad para investigación • Programas de formación de especialistas la recomendación específica de aprender a realizar el IAH • Prototipo de IAH es compatible con elaborar desarrollos concretos aplicables a patologías prevalentes • Recomendable realizar sesión para discutir el modelo de IAH, e incluso realizar reuniones con los documentalistas locales para conocer y analizar periódicamente sus indicadores de calidad y de resultados para mejorar la práctica clínica Recomendaciones generales establecidas para el IAH Descripción general El IAH debe ser un resumen sintético, preciso y conciso y ha de redactarse en términos médicos. El principal destinatario del IA es el paciente, al que se le debe explicar la importancia de custodiarlo y presentarlo en cualquier acto medico posterior. Información y comunicación al paciente El plan terapéutico debe ser claro, comprensible y ha de reflejarse en una hoja específica. El médico valorará la conveniencia de señalar los objetivos terapéuticos del tratamiento y la finalidad de los fármacos, haciendo énfasis en los recién incorporados y en los cambios realizados. La información escrita del IAH se debe complementar con una explicación verbal que requiere un tiempo y una dedicación específica por parte de los clínicos y otro personal sanitario. Recomendaciones generales establecidas para el IAH Comunicación entre médicos y datos importantes •El IAH no debe ser el único contacto con el médico de familia. •Para facilitar la comunicación bidireccional entre la atención primaria y la hospitalaria deben constar referencias específicas para facilitar el contacto. •En el IAH deben constar explícitamente todos los datos necesarios para la codificación •En el IAH se tienen que reflejar la funcionalidad, el estado cognitivo, la comorbilidad y la valoración social. •El IAH se debe incluir el razonamiento clínico en los casos en que el juicio clínico no resulte obvio. •Es importante reflejar los parámetros de analítica básica y los alterados •En lo posible se evitará la utilización de acrónimos y siglas que no sean de uso general. Recomendaciones generales establecidas para el IAH El tratamiento médico •En el IAH debe quedar explícito qué sucede con el tratamiento previo o describir el tratamiento al completo. •Se tiene que definir con claridad el nombre del fármaco, la vía de administración, la dosis y la duración del tratamiento. •En caso de usar nombres comerciales será de utilidad hacer constar entre paréntesis el principio activo •Cuando no se prescriban fármacos recomendados en un diagnóstico concreto, se precisará la razón para no hacerlo. •Se debe evitar cambios injustificados de tratamiento, revisiones rutinarias y derivaciones innecesarias. •Las herramientas informáticas deberán facilitar la lógica y sencilla elaboración del IAH Informe de alta hospitalaria ? Informe de alta hospitalaria (IAH): maqueta ejemplo (1ª página) Informe de alta hospitalaria (IAH): maqueta ejemplo (2ª página) Consenso para la elaboración del Informe de Alta Hospitalaria en Especialidades Médicas (IAH) Sociedades Científicas participantes y representantes autorizados Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria Dra. Paloma Casado Sociedad Española de Cardiología Dr. Luis Escosa Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias Dr. Cristóbal León Gil Sociedad Española de Diabetes Dra. Sara Artola Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria Dra. Ana Pastor Rodríguez-Moñino Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia Dr. Pedro Javier Cañones Garzón Sociedad Española de Medicina Interna Dra. Raquel Barba Sociedad Española de Nefrología Dr. Fernando de Álvaro Sociedad Española de Neumología Dra. Inmaculada Alfageme Sociedad Española de Neurología Dr. David A. Pérez Martínez Sociedad Española de Oncología Médica Dr. Raúl Márquez Vázquez Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición Dr. Arturo Lisbona Gil Foro Español de Pacientes Dr. Albert Jovell Comisión Redactora Dr. Pedro Conthe Gutiérrez Dr. Javier García Alegría Dr. Ramón Pujol Farriols Se expresa especial agradecimiento a los Laboratorios Sanof-Aventis y a la Empresa de Comunicación Cícero y al documentalista Alberto Jiménez por su valiosa colaboración en este proyecto. Med Clin 2010