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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
SINUSITIS
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SINUSITIS
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Dr. Fernando Lamas
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Fecha
1
Dr. Gustavo Sastre
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Introducción:
La sinusitis se relaciona filogenéticamente con la bipedestación del hombre. El desarrollo de
los senos etmoidales y maxilares comienza entre el tercer y cuarto mes de gestación y ya
están presentes en el momento del nacimiento. El etmoides es capaz de enfermar
tempranamente y la etmoiditis del lactante se expresa como celulitis orbitaria. Los senos
maxilares aumentan progresivamente de volumen y entre los seis a ocho años pueden
enfermar. El volumen final de estos senos es de 10 a 12 mm y su forma, cuadrilátera.
Los senos esfenoidales se neumatizan alrededor de los 5 años de edad, mientras que los
senos frontales aparecen entre los 7 y 8 años de vida pero no están completamente
neumatizados hasta la adolescencia.
Los senos paranasales son un sitio común de infección en niños y adolescentes.
Objetivos:
Establecer recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible acerca del:
• Diagnóstico
• Manejo
• Tratamiento
• Concertar derivación oportuna con el especialista.
Fuente principal:
• Consenso sobre infecciones en Pediatría ambulatoria de la SAP,
• Guías de la práctica clínica de la Academia Americana de Pediatría (AAP): Manejo
de Sinusitis,
• Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria: Grupo de vías respiratorias:
El Pediatra de Atención Primaria y la Sinusitis,
• Infectología Pediátrica: CEDIP 2006: Infecciones respiratorias altas.
Síntesis de Evidencia:
Definición
La sinusitis se define como la inflamación de la mucosa de uno o más de los senos
paranasales. En la mayoría de los casos se acompaña de inflamación de las fosas nasales,
tratándose realmente de una rinosinusitis. Su causa puede ser alérgica, irritativa o
infecciosa.
Epidemiología
Incidencia: Los eventos que comúnmente predisponen al comienzo de una sinusitis
bacteriana aguda son las infecciones de vías aéreas superiores que generalmente cursan
como una rinosinusitis viral (una mucositis difusa que predispone en un 80% de los casos a
una infección bacteriana de los senos) y las inflamaciones alérgicas de las mucosas (que
predispone en un 20% de los casos a una infección bacteriana de los senos). Considerando
que un niño padece entre 6 a 8 cuadros de infecciones respiratorias virales altas por año,
se estima que entre el 5 al 13 % de estas infecciones pueden complicarse por una infección
bacteriana secundaria de los senos paranasales.
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Clasificación:
Sinusitis aguda bacteriana: infección bacteriana de los senos paranasales que dura menos
de 30 días, con resolución completa de los síntomas.
Sinusitis subaguda bacteriana: infección bacteriana de los senos paranasales que dura entre
30 y 90 días, con resolución completa de los síntomas.
Sinusitis bacteriana aguda recurrente: episodios de infecciones bacterianos de los senos
paranasales, cada una de las cuales duran menos de 30 días y están separados por
intervalos de al menos 10 días, durante los cuales el paciente está asintomático.
Sinusitis crónica: episodios de inflamación de los senos paranasales que duran más de 90
días. Los pacientes presentan síntomas respiratorios persistentes como tos, rinorrea y
obstrucción nasal.
Sinusitis aguda bacteriana sobre sinusitis crónica: pacientes con síntomas respiratorios
residuales que desarrollan nuevos síntomas respiratorios. Cuando estos pacientes son
tratados con antibióticos, estos nuevos síntomas resuelven, pero permanecen los síntomas
crónicos residuales.
Factores de riesgo
Dentro de los factores que predisponen a la sinusitis encontramos la inmunodeficiencias, las
anormalidades mucociliares, las alergias y los cuerpos extraños.
Inmunodeficiencias: las alteraciones inmunes comúnmente se asocian a sinusitis. A pesar
de que las neumonías recurrentes, meningitis, celulitis, candidiasis mucocutáneas, diarreas
crónicas o los fallos en el crecimiento son marcadores que sugieren inmunodeficiencia,
también la sinusitis recurrentes o crónica debe hacernos sospechar estos diagnósticos de
base. La más común es la deficiencia de IgG3 y del antígeno neumocóccico 7.
Anormalidades mucociliares: existen enfermedades congénitas que alteran la función
mucociliar, como la disquinesia ciliar primaria o la fibrosis quística por alteración del moco.
Estas enfermedades presentan cuadros recurrentes o crónicos de sinusitis, principalmente
antes de afectar el tracto respiratorio inferior.
Alergia: los síntomas alérgicos aparecen en aproximadamente el 10% de la población
pediátrica. Se estima que la rinitis alérgica afecta a un 5 a 9% de los niños, aunque es
menos frecuente en los menores de 4 años. Estas alergias respiratorias superiores
predisponen a la sinusitis, fundamentalmente por lo expuesto anteriormente, referente al
edema de la mucosa y a la disminución del drenaje de los senos.
Cuerpos extraños: la persistencia de descarga nasal unilateral o la sospecha de cuerpo
extraño nos deben sugerir la realización de una rinoscopia, con el fin de descartarlo o de
anular el factor de riesgo.
Fisiopatología
Para comprender la fisiopatogenia de la sinusitis, debemos recordar la fisiología de los
senos paranasales, la cual depende de la:
• Permeabilidad de los orificios de drenaje.
• Función ciliar.
• Calidad de las secreciones.
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Orificio de drenaje de los senos:
Los senos maxilares y etmoidales se desarrollan a partir del nacimiento, mientras los
esfenoidales lo hacen entre los 3 y los 7 años, y entre los 7 y los 12 los frontales.
Los senos frontales, etmoidales anteriores y maxilares drenan dentro de un área llamada
complejo osteomeatal. La obstrucción de los orificios de drenaje es una de las causas más
importantes en la producción de la sinusitis. Hay factores que predisponen para la
obstrucción del ostium, y se pueden clasificar en causantes de edema de la mucosa, por un
lado, y mecánicos, por otro. Cuando el obstium se obstruye completamente, se modifican las
presiones intrasinusales, lo que permite el ingreso de bacterias dentro del seno que,
habitualmente, es estéril.
Función ciliar:
Los senos están revestido por epitelio cilíndrico, cuyas células son ciliadas. La movilidad
ciliar y las propiedades de adherencia del moco tienen una acción protectora contra la
invasión bacteriana. Por ejemplo, los virus respiratorios, al producir efectos citotóxicos sobre
las cilias alteran su función, lo mismo que el aire frío o seco y, de este modo, predisponen a
la sinusitis.
Secreciones sinusales:
Para movilizarse, las cilias necesitan del medio líquido que dan las secreciones. Los
cambios en las características del moco, como por ejemplo en la fibrosis quística, en la cual
el moco que se produce es 60 veces más viscoso que el normal, comprometen la acción
ciliar y predisponen a la infección.
Etiología:
En la sinusitis agudas los gérmenes involucrados más frecuentemente según la bibliografía
son:
GERMENES
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catharralis
Estreptococo beta hemolítico del grupo A
Virus: rinovirus, parainfluenza, influenzaa, adenovirus
PORCENTAJE
25-30%
15-20%
15-20%
2-5%
15%
El porcentaje de Moraxella catharralis en nuestro país es menos frecuente 0,4-6% y existe,
en cambio, un incremento del Staphylococcus aureus alrededor del 4%.
En las sinusitis crónicas se aíslan con mayor frecuencia agentes como Staphylococcus
aureus 9%, anaerobios y Gram (-), siendo frecuente también la presencia de flora
polimicrobiana.
No se correlaciona el cultivo obtenido de las fosas nasales con los obtenidos de los senos
propiamente dichos.
En los pacientes con alteraciones en su sistema inmune los gérmenes involucrados son
diferentes.
En este tipo de huéspedes se debe pensar también en: Aspergillus, en su forma invasiva o
no invasiva. Mucormicosis, Candida, bacilos Gram (-), E. coli, Klebsiella, P. aeruginosa, etc.
Dado lo cual es importante la búsqueda del agente etiológico solicitando a bacteriología la
siembra para gérmenes habituales y no habituales
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Bacterias relacionadas al tipo de sinusitis
Aguda Subaguda Crónica
S. pneumoniae
+
+
H. influenzae
+
+
M. catarralis
+
+
+
S. aureus
+
Anaerobios
+
Manifestaciones clínicas
El cuadro clínico está dado por:
• tos, preferentemente con los cambios de decúbito,
• secreción mucopurulenta de más de 10 días de evolución,
• halitosis,
• fiebre,
• estornudos,
• dolor en cara,
• cefaleas,
• celulitis,
• edema de párpados.
La visualización de secreciones mucopurulentas desde el cavum es un signo cardinal.
En el lactante, la celulitis periorbitaria es la expresión de etmoiditis. En ambos grupos etarios
debe sospecharse sinusitis cuando una infección de vías aéreas superiores se prolonga más
allá del décimo día o reaparece secreción mucopurulenta con fiebre o sin ella.
En la crónica se agregan:
• trastornos del sueño,
• cambios de carácter,
• tos crónica,
• cambios en el rendimiento,
• cambios en la actitud alimentaria.
Es un hecho frecuente la asociación de sinusitis con otitis media aguda, especialmente en
lactantes.
Otras patologías como síndromes sinusobronquiales son más comunes en las sinusitis
crónicas. En niños menores de 1 año es difícil realizar el diagnóstico de sinusitis, no así en
los mayores.
Diagnóstico:
Clínico:
El diagnóstico de sinusitis en pediatría es fundamentalmente clínico, y se debe sospechar
frente a las dos situaciones siguientes:
1. Cuando la evolución de una IVAS no se resuelve espontáneamente y persiste la
sintomatología durante más de 10 días. La tos diurna, que suele empeorar durante la
noche, acompaña habitualmente esta forma de presentación. Otro síntoma, como la
halitosis en un paciente sin faringitis, sin infección dental o cuerpo extraño, debe
hacernos pensar también en el diagnóstico de sinusitis. En esta forma de
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presentación, predomina más la persistencia de los síntomas que la severidad del
cuadro.
2. La segunda forma de presentación, menos frecuente, es la de un resfrío que se
percibe como más severo que los habituales, por la fiebre alta (mayor de 38.5ºC) y la
secreción nasal purulenta, que puede ser unilateral o bilateral. Los niños también
pueden, en estas circunstancias, padecer cefaleas retroorbitarias o supraorbitarias y,
ocasionalmente, presentar edema periorbitario. En pacientes con
celulitis
periorbitaria u orbitaria, siempre debemos sospechar la posibilidad de que padezcan
sinusitis, como enfermedad asociada, ya que así ocurre aproximadamente en las dos
terceras partes de los casos.
Complementarios:
Radiología:
El uso de la radiología simple no está indicando en el manejo de sinusitis en Atención
Primaria (evidencia B). La presencia de un catarro común sin sinusitis puede provocar
alteraciones radiológicas similares, que permanecen hasta dos semanas después de la
mejoría clínica. Además no distingue entre una sinusitis bacteriana, viral, o de otras causas.
Las pruebas de imagen deben reservarse a casos de fracaso terapéutico o empeoramiento
de síntomas, y no están recomendadas en menores de 6 años. El tratamiento empírico
estaría justificado sin realizar ninguna prueba previa.
En estos casos, las incidencias solicitadas son frontonasoplaca, mentonasoplaca y lateral.
Se toma como patológico el engrosamiento de la mucosa mayor del 50%, el compromiso
unilateral, la presencia de niveles hidroaéreos y la opacidad de algunos de los senos.
Tomografía computada (TC) y Resonancia magnético nuclear:
La TC es una técnica habitualmente no necesaria para el diagnóstico de sinusitis. Sí debe
ser utilizada en niños que presentan complicaciones de una sinusitis bacteriana aguda, en
inmunocomprometidos o aquellos niños que presentan infecciones persistentes o
recurrentes que no responden al tratamiento médico instaurado.
La TC de los senos paranasales es esencial para proveer información anatómica precisa en
el caso que se piense en una intervención quirúrgica o se realice una punción aspiración de
los senos paranasales.
Punción aspiración:
Es un procedimiento que tampoco debe ser empleado en forma habitual, aunque es
considerado el gold estándar, y que tiene indicaciones precisas:
• pacientes inmunocomprometidos,
• con complicaciones orbitarias o en sistema nervioso central,
• pacientes que no responden a los antibióticos resistentes a las betalactamasas.
Si se lo realiza, el material obtenido debe ser investigado para detectar gérmenes aerobios,
ananerobios y etiologías específicas, por ejemplo hongos.
Un recuento mayor o igual a 10000 UFC (unidades formadoras de colonias) confirma el
diagnóstico.
Transiluminación:
Se ha usado para evaluar los senos frontales y fundamentalmente el maxilar, siendo su
valor controvertido. No tiene valor en niños menores de 9 años. De los estudios efectuados
se deduce que: debe realizarse en total oscuridad, debe realizarlo personal entrenado, sólo
debería evaluarse el seno maxilar y sólo son de utilidad los hallazgos negativos.
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Tratamiento:
Actualmente existen controversias en la efectividad de los antibióticos para el tratamiento de
las sinusitis. Muchas de estas se basan en la dificultad de distinguir una sinusitis viral de otra
bacteriana y en la alta tasa de cura espontánea de esta patología.
El Grupo de Vías Respiratorias de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria
(AEPap), considera que el uso de antibióticos inicialmente no está indicado en la mayoría de
los casos si no presenta criterios de gravedad o persistencia. Como tratamiento sintomático
analgésico y antipirético proponen al paracetamol y al ibuprofeno. Su uso suele ser
necesario pocos días. (grado de recomendación: D).
Los corticoides intranasales pueden ser beneficiosos si se asocian al tratamiento antibiótico
en sinusitis crónica y recurrente de etiopatogenia alérgica (grado de recomendación B).
Los antihistamínicos no deben ser utilizados (dificultan el drenaje de las secreciones). (grado
de recomendación D).
No hay evidencia que avale el empleo de mucolíticos, ni de antibióticos ni corticoides
supuestamente tópicos en forma de aerosol o nebulizador. (grado de recomendación D).
Hay controversia sobre la eficacia de descongestivos orales o tópicos: quizás pudieran
mejorar (al menos inicialmente) el drenaje, pero nunca se deben usar más de una semana.
(grado de recomendación D).
La Academia Americana de Pediatría recomienda la utilización de antibióticos para el
manejo de la sinusitis bacteriana, debido a que proporciona una mejoría clínica efectiva y
rápida. (grado de recomendación C). No consideran el uso de antihistamínicos en niños no
alérgicos, ni recomiendan el uso de antibióticos profilácticos.
La Sociedad Argentina de Pediatría y el FUNCEI (Fundación de estudios infectológicos)
consideran que la amoxicilina administrada durante 10 a 14 días es el antibiótico más
utilizado, y su eficacia ha sido demostrada en diversos estudios. Cuando se comparan un
grupo placebo y otro tratado con amoxicilina, en el primer grupo, el 50% mejora sus
síntomas al tercer día y el 60% al décimo día de tratamiento, cifras que se corresponden con
el 85% y el 77% respectivamente del grupo tratado. Si bien existe en nuestro medio una
elevada resistencia de los neumococos a la penicilina (alrededor del 35% de los
aislamientos respiratorios de otitis y sinusitis), actualmente la amoxicilina continúa siendo útil
para el tratamiento de la sinusitis no complicada en pediatría.
Los pacientes con infección recurrente o sin mejoría clínica a las 48 o 72 horas, o los que
padecen enfermedad severa, están bajo profilaxis antibiótica o han recibido betalactámicos
recientemente deben ser considerados para la utilización de alternativas antibióticas
(betalactámicos más inhibidores de betalactamasas). Estos antibióticos se indican, además,
por el beneficio de la adherencia que provocan los tratamientos cortos.
Es importante tener presente que en episodios primarios la elección del antibiótico deberá
pasar por los de primera línea, teniendo en cuenta el costo, aceptación, tolerancia.
1a. elección: Amoxicilina a 40 mg/kg/día durante 2 a 3 semanas.
En áreas donde predominen cepas productoras de Beta lactamasas, ampicilina sulbactam o
amoxicilina clavulanato a 80 mg/kg/día de amoxicilina con 6.4 mg/kg/día de ácido
clavulánico. Cefaclor a 40 mg/kg/día o Cefuroxime de 20 a 40 mg/kg/día.
2a. elección: TMS-SMZ de 6 a 8 mg/kg/día, sólo o asociado a estolato de eritromicina.
nuevoS macrólidos, asociación entre Rifampicina+Sulfa.
El tiempo estimado de tratamiento antibiótico es entre 2 y 3 semanas.
Es importante tener presente el aumento en el tiempo de cepas productoras de Beta
lactamasa.
En aquellos huéspedes especiales, en los que se aíslan hongos el tratamiento se realiza con
Anfotericina y/o los nuevos imidazólicos (ketoconazol, fluconazol, itraconazol, etc.).
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La mejoría clínica debe esperarse a las 48 o 72 horas de iniciado el tratamiento. La
disminución de la fiebre y de la tos, y la descarga nasal son indicadores de la mejoría. Si el
paciente no mejora o empeora, corresponde evaluar nuevamente el esquema antibiótico
(modificarlo para cubrir gérmenes resistentes) o evaluar procedimientos diagnósticos
complementarios (TC, punción-aspiración, etc.).
La duración de los esquemas depende del antibiótico utilizado y de los estudios que
demuestren su eficacia. Al finalizar cualquiera de los tratamientos elegidos, es preciso
evaluar clínicamente a los pacientes y, si persiste algún síntoma, conviene prolongar el
tratamiento antibiótico a fin de evitar las recaídas o que se transformen en pacientes con
patología crónica de los senos.
Los antihistamínicos, descongestivos y antiinflamatorios han sido escasamente evaluados
en la sinusitis. Para algunos pacientes con alergia comprobada, se podrían utilizar los
antihistamínicos.
Complicaciones:
Se observan complicaciones en un 4-5% de los pacientes con sinusitis. Pueden ser óseas,
orbitarias o intracraneales.
Ellas son:
• Sepsis.
• Abscesos epidurales y subdurales.
• Abscesos orbitarios
• Osteomielitis.
• Meningitis.
• Celulitis periorbitaria.
• Trombosis del seno cavernoso.
En estas situaciones el paciente deberá ser internado para un mejor control, adecuado
tratamiento médico y eventual tratamiento quirúrgico.
Derivación a especialista:
Se derivará a ORL en caso de fracaso terapéutico (duración de más de 3 semanas a pesar
de tratamiento antibiótico adecuado), recurrencia (3 o más episodios en un año, con
intervalo libre de síntomas de 10 días) o ante la sospecha de anormalidad estructural.
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Bibliografía:
1. Clinical Practice Guideline. Diagnosis and Managment of Sinusitis. American
Academy of Pediatrics. American Academy of Family Physicians. 2001.
2. Clinical sinusitis in children attending primary care centers. Pediatric Infectious
Disease Journal 2000, 19(11):1071-1074.
3. Consenso sobre infecciones de Pediatría Ambulatoria: Sinusitis. Sociedad Argentina
de Pediatría.
4. Do imaging studies aid diagnosis of acute sinusitis? The Journal Family Practice
2003,52(7):565-567.
5. Guías Clínicas sobre sinusitis. Atención Primaria.
6. Infecciones de la vía aérea superior: Sinusitis. CEDIP 2006 (Curso de Educación a
Distancia en Infectología Pediátrica).
7. Manifestaciones clínicas, evaluación y diagnóstico de la sinusitis aguda bacteriana en
niños. Uptodate. 2006.
8. Microbiología y tratamiento de la sinusitis aguda bacteriana en niños. Uptodate. 2006
9. Protocolo sobre El Pediatra de Atención Primaria y la Sinusitis. Grupo de Vías
Respiratorias de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria.
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