Download Manejo ventilatorio del paciente con injuria cerebral aguda

Manejo ventilatorio del
paciente con injuria cerebral
aguda
Dr. Rolando Gimbernat
Centro de Cuidados Intensivos
SAN JUAN
Manejo ventilatorio del paciente con
injuria cerebral aguda
„
Conferencia de Consenso AmericanaEuropea en ARDS
„
Objetivos de la VM
• La mejor PaO2 con la menor FiO2
• VT bajos 6-8 ml/Kg. PPI < 30 cm H2O
• Evitar la lesión pulmonar asociada a VM
(reclutamiento alveolar, PEEP hasta 10-15 cm H2O)
• Control secundario de la PCO2 (hipercapnia
permisiva)
Intensive Care Med 1998; 24:378-398
Manejo ventilatorio del paciente con
injuria cerebral aguda
„
PEEP y PIC
„
La utilización de altos niveles de PEEP:
• Reduce la PAM por disminución del VM
cardíaco
• Aumenta la PIC por reducción del drenaje
venoso yugular
PPC = PAM – (PIC + PVC)
Manejo ventilatorio del paciente con
injuria cerebral aguda
„
PEEP y PIC
Intracranial responses to PEEP. Aidinis SJ, Lafferty J, Shapiro HM. Anesthesiology 1976
The effect of positive end expiratory pressure ventilation on intracranial pressure in man. Apuzzo JL,
Wiess MH, Petersons V, Small RB, Kurze T, Heiden JS . J Neurosurg 1977
Effects of positive end expiratory pressure on intracranial pressure and compliance in brain-injured
patients. Frost E.. J Neurosurg 1977
Intracranial pressure responses to PEEP in head injured patients Shapiro HM, Marshall LF.. J Trauma
1978
Effect of PEEP on intracranial pressure in dogs Huseby JS, Pavlin EG, Butler J.. J Appl Physiol 1978
Positive end expiratory pressure in supine and sitting positions: Its effect on intrathoracic and
intracranial pressures. Lodrini S, Montolivo M, Pluchino F. Neurosurgery 1979
A Starling resistor regulates cerebral venous outflow in dogs Luce JM, Huseby JS, Kirk W, Butler J.. J
Appl Physiol 1982
Safe use of PEEP in patients with severe head injury Cooper KR, Boswell PA, Choi SC.. J Neurosurg 1985
Transmission of intrathoracic pressure to intracranial pressure. Koehler RC, Michael JR. Clin Crit Care
1985
Effects of varying levels of positive end-expiratory pressure on intracranial pressure and cerebral
perfusion pressure McGuire G, Crossley D, Richards J, Wong D.. Crit Care Med 1997
Influence of inspiration:expiration ratio on intracranial and cerebral perfusion pressure in acute
stroke patients. Georgiadis D, Schwarz S, Kollmar R, Baumgartner RW, Schwab S. Intensive Care Med. 2002
Effects of positive end-expiratory pressure on intracranial pressure and cerebral perfusion
pressure.Videtta W, Villarejo F, Cohen M, Domeniconi G, Santa Cruz R, Pinillos O, Rios F, Maskin B.ICU,
Hospital Nacional Prof. A. Posadas, University of Buenos Aires, Haedo, Argentina. Acta Neurochir Suppl. 2002
Manejo ventilatorio del paciente con
injuria cerebral aguda
„
PEEP y PIC
Intracranial responses to PEEP. Aidinis SJ, Lafferty J, Shapiro HM. Anesthesiology 1976
The effect of positive end expiratory pressure ventilation on intracranial pressure in man. Apuzzo JL,
Wiess MH, Petersons V, Small RB, Kurze T, Heiden JS . J Neurosurg 1977
Effects of positive end expiratory pressure on intracranial pressure and compliance in brain-injured
patients. Frost E.. J Neurosurg 1977
Intracranial pressure responses to PEEP in head injured patients Shapiro HM, Marshall LF.. J Trauma
1978
Effect of PEEP on intracranial pressure in dogs Huseby JS, Pavlin EG, Butler J.. J Appl Physiol 1978
Positive end expiratory pressure in supine and sitting positions: Its effect on intrathoracic and
intracranial pressures. Lodrini S, Montolivo M, Pluchino F. Neurosurgery 1979
A Starling resistor regulates cerebral venous outflow in dogs Luce JM, Huseby JS, Kirk W, Butler J.. J
Appl Physiol 1982
Safe use of PEEP in patients with severe head injury Cooper KR, Boswell PA, Choi SC.. J Neurosurg 1985
Transmission of intrathoracic pressure to intracranial pressure. Koehler RC, Michael JR. Clin Crit Care
1985
Effects of varying levels of positive end-expiratory pressure on intracranial pressure and cerebral
perfusion pressure McGuire G, Crossley D, Richards J, Wong D.. Crit Care Med 1997
Influence of inspiration:expiration ratio on intracranial and cerebral perfusion pressure in acute
stroke patients. Georgiadis D, Schwarz S, Kollmar R, Baumgartner RW, Schwab S. Intensive Care Med. 2002
Effects of positive end-expiratory pressure on intracranial pressure and cerebral perfusion
pressure.Videtta W, Villarejo F, Cohen M, Domeniconi G, Santa Cruz R, Pinillos O, Rios F, Maskin B.ICU,
Hospital Nacional Prof. A. Posadas, University of Buenos Aires, Haedo, Argentina. Acta Neurochir Suppl. 2002
Manejo ventilatorio del paciente
con injuria cerebral aguda
© Williams & Wilkins 1997. All Rights Reserved.
Volume 25(6)June 1997 pp 1059-1062
Effects of varying levels of positive endexpiratory pressure on intracranial pressure and
cerebral perfusion pressure[Neurologic Critical
Care]
McGuire, Glenn MD; Crossley, David FRCA; Richards, Jonathan
FRCA; Wong, David MD
From the Department of Anaesthesia, The Toronto Hospital,
Western Division, Toronto, ON, Canada.
Pacientes: 18 pacientes con injuria cerebral aguda y
PIC normal(12) ó elevada(6): TEC(9); HSA(7);
hidrocefalia obstructiva(1); HIC(1)
Intervención y mediciones: Cambios en PIC, CPP y
TAM ante la aplicación de PEEP 5, 10, 15
Manejo ventilatorio del paciente
con injuria cerebral aguda
© Williams & Wilkins 1997. All Rights Reserved.
Volume 25(6)June 1997 pp 1059-1062
Effects of varying levels of positive endexpiratory pressure on intracranial pressure and
cerebral perfusion pressure[Neurologic Critical
Care]
McGuire, Glenn MD; Crossley, David FRCA; Richards, Jonathan
FRCA; Wong, David MD
From the Department of Anaesthesia, The Toronto Hospital,
Western Division, Toronto, ON, Canada.
Pacientes: 18 pacientes con injuria cerebral aguda y
PIC normal(12) ó elevada(6): TEC(9); HSA(7);
hidrocefalia obstructiva(1); HIC(1)
Intervención y mediciones: Cambios en PIC, CPP y
TAM ante la aplicación de PEEP 5, 10, 15
Manejo ventilatorio del paciente
con injuria cerebral aguda
© Williams & Wilkins 1997. All Rights Reserved.
Volume 25(6)June 1997 pp 1059-1062
Effects of varying levels of positive endexpiratory pressure on intracranial pressure and
cerebral perfusion pressure[Neurologic Critical
Care]
McGuire, Glenn MD; Crossley, David FRCA; Richards, Jonathan
FRCA; Wong, David MD
From the Department of Anaesthesia, The Toronto Hospital,
Western Division, Toronto, ON, Canada.
Pacientes: 18 pacientes con injuria cerebral aguda y PIC
normal(12) ó elevada(6): TEC(9); HSA(7); hidrocefalia
obstructiva(1); HIC(1)
Intervención y mediciones: Cambios en PIC, CPP y TAM ante la
aplicación de PEEP 5, 10, 15
„Conclusiones:
los cambios de la PIC ante la aplicación
de tres niveles de PEEP en pacientes con hipertensión
endocraneana fueron no significativos. Los cambios de
PIC ante la aplicación de PEEP 10 y 15 cm H2O en
pacientes sin HEC no fueron acompañados de deterioro
de la CPP.
Manejo ventilatorio del paciente con
injuria cerebral aguda
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Presión intraabdominal (PIA) y PIC
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La asociación de TEC con síndrome compartimental
abdominal y/o cirugía laparoscópica (neumoperitoneo)
en Politrauma ha llevado a evaluar los efectos de la PIA
sobre la PIC
Citerio et al (Critical Care Med, 2001;29) demuestran
como la PIA elevada causa un incremento significativo
de la presión intracraneal en TEC grave a pesar de que
la PPC y la SjvO2 no se modificaron
La evaluación primaria de la PIA en PLT como la
ecuación riesgo-beneficio de la cirugía laparoscópica en
presencia de lesión cerebral aguda deben ser
perfectamente ponderadas
Manejo ventilatorio del paciente con
injuria cerebral aguda
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Hipercapnia permisiva
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La hipercapnia permisiva representa un recurso
fundamental para el control del barotrauma en los
pacientes con IPA y ARDS
La injuria cerebral aguda con HEC representa una
contraindicación formal para la hipercapnia permisiva
“La insuflación traqueal de gas representa una alternativa para
el manejo de los pacientes que requieren control de la
presión de la vía aérea sin aumento de la PCO2”
(Chomel et al. Tracheal gas insuflation avoids hypercapnia in patients with severa
head trauma and acut lung injury. Can J Anaesth 2001; 48)