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No 12.
FLUIDOTERAPIA EN
PACIENTE NEUROQUIRÚRGICO
Dra. Neus Fàbregas Julià. Hospital Clínic. Barcelona.
Dr. Ricard Valero Castell. Hospital Clínic. Barcelona.
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ISSN: 1888-3761
INFOCOLLOIDS no 12: FLUIDOTERAPIA EN PACIENTE NEUROQUIRÚRGICO
FLUIDOTERAPIA EN
PACIENTE NEUROQUIRÚRGICO
Dra. Neus Fàbregas Julià (1). Dr. Ricard Valero Castell (2).
1) Consultor Sénior. Servicio Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínic. Barcelona.
Profesor Asociado. Departamento de Cirugía y Especialidades Quirúrgicas. Facultad de Medicina. Universitat de Barcelona.
2) Consultor. Servicio Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínic. Barcelona.
Profesor Asociado. Departamento de Cirugía y Especialidades Quirúrgicas. Facultad de Medicina. Universitat de Barcelona.
ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR EL EDEMA Y LA
PRESIÓN INTRACRANEAL EN NEUROANESTESIA
Introducción
Para facilitar el abordaje neuroquirúrgico es necesario que el cerebro esté en las mejores condiciones
para favorecer la labor del neurocirujano y preservar las zonas cerebrales sanas. Los cambios en el
flujo sanguíneo cerebral (FSC) y en el volumen sanguíneo cerebral (VSC) tienen gran importancia en
los pacientes con la presión intracraneal (PIC) elevada por el riesgo de producir edema cerebral o
aumentarlo durante la cirugía, incrementando así
el riesgo de provocar isquemia cerebral peroperatoria. Los anestesiólogos podemos inducir cambios
en el FSC, VSC y la presión de perfusión cerebral
(PPC) modificando la posición de los pacientes, los
parámetros respiratorios, hemodinámicos o
mediante tratamiento farmacológico. Las técnicas
de imagen nos proporcionan una estimación del
aumento de la PIC provocado por el proceso expansivo. Por otro lado durante una craneotomía, una
vez abierta la duramadre, el valor de la PIC es casi
de 0, pero el cerebro se puede herniar a través de
la craneotomía, con riesgo de lesión tisular, y dificultar el procedimiento quirúrgico. Valorar estos
riesgos de una forma objetiva antes de abrir la
duramadre puede indicarnos la necesidad de proceder a un tratamiento activo anti-edema cerebral.
Debemos tener en cuenta que previamente a una
neurocirugía convencional pocos pacientes tienen
monitorizada la PIC, bien sea mediante drenaje de
líquido cefalorraquídeo o a través de sensores intracraneales. En la mayoría de trabajos publicados se
valora la PIC según el grado de “falta de elastici-
dad” de la duramadre encontrada por el neurocirujano a la palpación directa. Rasmussen et al propone un sistema sencillo y rápido de monitorizar la
PIC, colocando un catéter subdural conectado al
transductor de presión mediante una alargadera
purgada con suero salino, previa a la apertura de la
duramadre una vez realizada la craneotomía, y han
encontrado que con una PIC subdural inicial superior a 13 mmHg es muy probable la herniación
cerebral al abrir la duramadre [1] .
El anestesiólogo deberá considerar una serie de
aspectos y tratamientos durante las intervenciones neuroquirúrgicas cuyo objetivo sea controlar
y mantener unos niveles adecuados de PIC y un
volumen cerebral compensado para preservar en
la mayor medida posible la perfusión cerebral.
Variaciones en la posición, efecto de
la gravedad y de la compresión local
La colocación del paciente durante la cirugía
puede facilitar la disminución del edema cerebral
o agravarlo. Es conocido que pequeños grados de
elevación de la cabeza pueden disminuir de forma
significativa la PIC. Por ejemplo, en un estudio
reciente realizado en pacientes sin hipertensión
craneal (HIC), se comprobó que la colocación en
10º de anti-Trendelenburg durante la cirugía de
aneurisma cerebral integro provocó una disminución de la presión arterial media (PAM), PIC y
saturación de oxígeno en el golfo de la yugular
(SjO2) manteniendo la PPC sin cambios [2] .
3
Variaciones en la ventilación
En los pacientes con lesiones ocupantes de espacio, la autorregulación cerebral suele estar alterada y los cambios bruscos en la PAM pueden producir isquemia o edema. Sin embargo, la capacidad de respuesta de los vasos cerebrales a los
cambios de CO2 en sangre (reactividad cerebrovascular al CO2) suele quedar preservada incluso
bajo la acción de los agentes anestésicos [3] .
Además, en estudios recientes no se han encontrado diferencias en la respuesta cerebrovascular
a la hipocapnia en hemisferio cerebral sano respecto al tumoral, ni en régimen de anestesia
endovenosa total ni inhalatoria (Isoflurano 0,75%
o 1 CAM; FiO2 0,35) [4] . También se ha comprobado en pacientes intervenidos de resección de
tumor cerebral supratentorial que la hiperventilación (PaCO2 27 ± 2 mmHg) disminuyó la PIC en 5
mmHg (24%) y disminuyó el riesgo de edema
intraoperatorio en un 14% comparado con la normoventilación (PaCO2 37,7 ± 2,6 mmHg). El tipo de
anestésico empleado tampoco implicó ninguna
diferencia (isoflurano frente a propofol en dos
grupos de 130 pacientes) [3] . Estos autores concluyen que con la hiperventilación moderada disminuyen el riesgo de aumento en el volumen cerebral en un 45% (95%IC= 22% - 61%). De todos
modos, es fundamental recordar que la hiperventilación, dependiendo de su intensidad y duración, conlleva el riesgo de producir isquemia
cerebral y que, si se utiliza, se debe monitorizar de
algún modo la oxigenación tisular cerebral [5, 6] .
Variaciones en el agente anestésico
Aunque muchos estudios no han encontrado
diferencias en la estabilidad hemodinámica o la
rapidez de despertar entre propofol y anestésicos
halogenados [7] , sabemos que los agentes inhalatorios producen un efecto vasodilatador cerebral
de forma dosis dependiente, lo que desaconseja
su utilización en pacientes con edema cerebral.
Petersen et al [8] encontraron que el propofol
reduce la PIC y mejora la PPC en pacientes sometidos a craneotomía por tumor cerebral comparado con la utilización de isoflurano o sevoflurano.
También se debe considerar que cuando utiliza4
mos propofol, debido a su efecto vasoconstrictor
cerebral, deberemos mantener una PAM suficiente para asegurar una correcta perfusión cerebral.
Los halogenados disminuyen el umbral de presión de perfusión a la que comienza a aparecer
FSC (presión de flujo cero [ZFP]) y el propofol
aumenta este umbral de presión [9] .
Utilización de fármacos vasoconstrictores cerebrales
La mayoría de catecolaminas consiguen aumentar la PPC sin afectar de manera significativa el
tono vascular cerebral. Disponemos de pocos
estudios, realizados en individuos sanos y en
pacientes con traumatismo craneal [10] . La noradrenalina parece ser el fármaco más adecuado y
previsible [10, 11] ; la efedrina y la dobutamina pueden aumentar la ZFP [12] , y la dopamina en algún
estudio ha incrementado la PIC [13] .
La indometacina es el fármaco que más se ha
utilizado en clínica para disminuir el FSC en
pacientes neurocríticos, pues produce vasoconstricción en los vasos de resistencia, no afecta la
autorregulación normal y mantiene la PPC [14] .
Rasmussen et al [15] administraron, en pacientes
con tumores supratentoriales, un bolo de indometacina de 0,2 mg Kg-1 y una perfusión de 0,2
mg Kg-1 h-1 antes del comienzo de la inducción
con propofol. Se finalizó esta perfusión antes de
abrir la duramadre. La indometacina disminuyó
la velocidad del FSC antes de la inducción de la
anestesia pero no disminuyó la PIC. Estos resultados se explicaron por el efecto vasoconstrictor
del propofol que no se vieron potenciados por la
indometacina. Además, la hiperventilación no
resultó en mayor vasoconstricción en estos pacientes. El mismo grupo de autores, utilizando las
mismas dosis de indometacina, demostraron que
el propofol reduce el FSC en la zona peritumoral
de forma similar a la reducción que produce en el
tejido cerebral normal y que este efecto no se ve
alterado por la indometacina [16] . Añaden que se
puede afirmar que es muy poco probable que el
propofol y la indometacina ocasionen alteración
unilateral del flujo sanguíneo en los pacientes
con tumor cerebral.
INFOCOLLOIDS no 12: FLUIDOTERAPIA EN PACIENTE NEUROQUIRÚRGICO
Osmoterapia
La fluidoterapia adecuada para los pacientes con
alteraciones neurológicas requiere un conocimiento básico de los principios generales que gobiernan la distribución del agua en el organismo, así
como de la importancia de los gradientes osmolares e hidrostáticos. Los términos hipotónico, isotónico e hipertónico se refieren a los líquidos endovenosos en relación con el plasma. La osmolalidad
plasmática oscila alrededor de los 290 mOsm Kg-1,
de los que 280 mOsm Kg-1 se atribuyen al sodio y
a sus aniones asociados (tabla 1). La osmolalidad
del Ringer Lactado es de 276 mOsm Kg-1 y el del
Suero Salino 0,9% es de 308 mOsm Kg-1. Cada
mOsm Kg-1 de diferencia a ambos lados de una
membrana permeable solamente al agua (como
ocurre con la barrera hematoencefálica [BHE])
genera un gradiente de presión osmótica (PO) de
19,3 mmHg. La presión osmótica generada por
las proteínas intravasculares es de alrededor de
24 mmHg y se denomina “presión oncótica”.
Teniendo en cuenta que cada catión va unido a
un anión, un cambio agudo del Na + plasmático
de 1 mEq Kg-1 generará un cambio agudo de la
osmolalidad plasmática de 2 mOsm Kg-1 y un
aumento o descenso de la presión osmótica de
38,6 mmHg. Por tanto, pequeñas diferencias en
la concentración de Na + plasmático generarán
cambios sustanciales en el gradiente de presión
osmótica a través de la BHE [17] .
ENDOTELIO VASCULAR SISTÉMICO
Es importante conocer las características del
endotelio vascular sistémico y el flujo de líquidos
y sustratos a su través, así como los efectos que
tendrá a nivel sistémico la administración perioperatoria de fluidos endovenosos. En 1896, Ernest
Starling [18] formuló su modelo de barrera vascular
asumiendo que en el interior de los vasos la presión hidrostática (PH) y la presión coloidoosmótica (PCO) u oncótica son altas y en el espacio
intersticial existe una baja concentración de proteínas y una baja presión hidrostática. La concentración de proteínas intravascular es elevada y se
opone al gradiente de PH intersticial. El resultante es una baja filtración de líquido constante
desde el vaso hacia el intersticio, que en condiciones normales es absorbido por el sistema linfático. El flujo neto de líquido se puede calcular
siguiendo la siguiente fórmula:
Jv = Kf ([Pc - Pi] – σ [πc - πi])
donde Jv = filtrado neto; Kf = coeficiente de filtración debido a la conductividad hidráulica; Pc = pre-
Tabla 1. Osmolaridad y Osmolalidad.
Osmolaridad
Osmolalidad
Definición
Número molar de partículas osmóticamente activas por litro de solución
(mOsm L-1)
Número de partículas osmóticamente activas
por Kg de solvente (mOsm Kg-1)
Obtención
Calculada:
Medida en laboratorio (osmómetro):
Suma concentraciones milimolares de los diferentes iones en solución. Se
asume la completa disociación de las partículas en la solución.
determinando el punto de congelación o la
presión de vapor de la solución
La osmolaridad sérica normal es de 280-310 mOsm L-1
Observaciones
Ecuación para calcular la osmolaridad =
([Na+] x 2)+ (Glucosa/18) + (urea/2,8)
Una solución de Suero Salino al 0,9% contiene 9 g de NaCl por litro (PM NaCl
= 58,4). Por tanto 9 g L-1 / 58,4 g mol-1 = 0,154 moles L-1 o 154 mmol L-1.
Dado que a esta concentración cada molécula de NaCl se disocia en Na+ y Cl-,
multiplicar el valor molar por 2 dará una osmolaridad de 308 mosm L-1.
Para la mayoría de soluciones salinas, la
osmolalidad medida es igual o algo menor
que la osmolaridad calculada ya que si las
fuerzas electrostáticas actúan evitando la
disociación de dos partículas cargadas, la
osmolalidad disminuirá.
Dividir la glucemia (mg dL-1) por 18 convierte las unidades en mmol L-1 (PM
=180 g mol-1). La glucosa no se disocia y por ello una vez disuelta en el agua
la solución es 1 osmolar.
Sin embargo, si se emplea manitol, la osmolalidad medida es MAYOR que la calculada ya
que éste NO queda incluido en el cálculo.
Dividir la urea (mg dL-1) por 2,8 convierte las unidades en mmol L-1
(PM=Peso molecular)
5
sión hidrostática capilar; Pi = presión hidrostática
intersticial; σ = coeficiente de reflexión debido a la
conductividad osmótica, πc = presión oncótica capilar; y πi = presión oncótica intersticial (figura 1).
Glicocalix
Sabemos que el endotelio vascular sano está
recubierto endoluminalmente por una estructura, constituida por la unión de proteoglicanos y
glicoproteinas denominada glicocalix endotelial [19] , que está unida a proteínas y fluidos plasmáticos manteniendo un grosor funcional de más
de 1 µm. Esta capa de glicocalix constituye una
segunda barrera competente, que se suma a las
células endoteliales, para frenar la extravasación
del contenido vascular definiéndose el concepto
de “doble barrera” de la permeabilidad vascular.
Además, previene la adhesión leucocitaria y plaquetar, mitiga la inflamación y el edema tisular.
Se supone que la cantidad de plasma no circulante fijado en la superficie endotelial (700 a 1000
mL en humanos) está en un equilibrio dinámico
con la fase circulante y podría representar un
elemento fundamental para la integridad funcional de la capa de superficie endotelial.
El prerrequisito para el principio de Starling es la
capacidad de mantener el agua dentro del sistema
vascular mediante el gradiente de PCO entre los
espacios intravascular y extravascular. Sin embargo, diferentes experimentos han evidenciado que
esta ecuación puede no ser correcta. El flujo linfático esperado, basado en cálculos siguiendo el
principio de Starling, no iguala al flujo medido.
Parece que hay un gradiente oncótico a través de
la capa de la superficie endotelial que mantiene la
integridad vascular, de manera que su presencia
sería un requerimiento básico para su función de
barrera fisiológica. Actualmente se propone que
el glicocalix endotelial actúa como un filtro molecular primario y genera el gradiente oncótico eficaz. El cambio de fluido transcapilar parece no
depender de la diferencia global entre las PH y
oncótica entre la sangre y los tejidos, si no la PH y
oncótica entre la sangre y el pequeño espacio
directamente debajo del glicocalix endotelial,
pero aún dentro de la luz anatómica del vaso.
Tomando en cuenta el glicocalix, la ecuación de
Starling se debería modificar del siguiente modo:
Jv = Kf ([Pc - Pi] – σ [πesl - πb])
donde πesl = presión oncótica dentro de la membrana de superficie endotelial y πb = presión
oncótica debajo de la capa de superficie endotelial (figura 1).
La destrucción de la capa de la superficie del endotelio y por tanto, de la barrera vascular, nos devol-
Figura 1. Flujo de líquidos y sustratos a través del endotelio vascular sistémico según la Ley de Starling (izquierda) y
efecto del Glicocalix sobre el principio de Starling (derecha).
(Pc = presión hidrostática capilar; Pi = presión hidrostática intersticial; πc = presión oncótica capilar; πi = presión oncótica intersticial; πesl = presión
oncótica dentro de la membrana de superficie endotelial; πb = presión oncótica debajo de la capa de superficie endotelial).
6
INFOCOLLOIDS no 12: FLUIDOTERAPIA EN PACIENTE NEUROQUIRÚRGICO
vería a las condiciones propuestas por la clásica
ecuación de Starling. Perioperatoriamente debemos preservar el glicocalix endotelial, ya que su
disminución llevaría a la agregación plaquetaria, a
la adhesión de leucocitos, al aumento de la permeabilidad endotelial y favorecería la formación
de edema tisular. Según estudios experimentales,
la isquemia-reperfusión, las proteasas, el factor de
necrosis tumoral, las lipoproteínas de baja densidad y el péptido natriurético atrial tienen la capacidad de degradar el glicocalix endotelial. Sabemos
que el estrés quirúrgico es capaz de liberar mediadores inflamatorios y también que la liberación de
péptido natriurético atrial se desencadena por
una hipervolemia aguda yatrogénica. Los bolus
intravasculares de coloide aumentan la filtración
de proteínas plasmáticas desde el lecho vascular al
intersticio en sujetos sanos [20] . Por tanto, aunque
no sea algo fácil de conseguir, mantener la normovolemia intravascular podría ser la clave en las
manos de los anestesiólogos para proteger el glicocalix endotelial más allá del difícilmente evitable
daño que sufre por los mediadores inflamatorios
liberados en respuesta del trauma y la cirugía.
ENDOTELIO VASCULAR CEREBRAL.
BARRERA HEMATOENCEFÁLICA
El cráneo rígido y la necesidad de mantener la PIC
entre 8 y 13 mmHg hace que el volumen del tejido
a)
y el paso de fluidos al intersticio deba controlarse
estrictamente. El espacio extracelular constituye
solamente del 12-19% del volumen cerebral. El
volumen intracraneal es de 1,4 L, de los cuales 1,2
L corresponden al parénquima cerebral, 100 mL
son el contenido intravascular y 100 mL de LCR. La
distribución del agua es fundamentalmente intracelular, con únicamente 100 mL en el intersticio [21] .
El cerebro tiene unas características específicas
en su endotelio vascular que provocan que el
movimiento de líquidos se comporte de manera
diferente que en el resto del organismo. Carece
de drenaje linfático por lo que las fuerzas hidrostáticas y osmóticas intravasculares, intersticiales e
intracelulares se encuentran en equilibrio sin que
haya intercambio de fluido neto entre la membrana capilar o la membrana celular [22] . La PO es
similar en los tres compartimentos (5500 mmHg).
El estado de equilibrio mantiene una PH capilar
de unos 20-25 mmHg compensada por un valor
similar de PCO en el plasma.
En el cerebro normal la PO es más importante
que la PH debido a las estrechas uniones en el
endotelio capilar (figura 2a). Es en condiciones
patológicas cuando ambas presiones condicionan
la corriente de los fluidos. La “impermeabilidad”
de la BHE es la que impide el transporte pasivo de
los solutos, restringiendo mucho incluso el paso
de solutos pequeños como el sodio o el cloro.
b)
Figura 2. Localizaciones de la Aquaporina 4 (AQP4) para el balance del agua intracerebral; a) esquema de la barrera
hematoencefálica y las diferentes estructuras que la componen: uniones estrechas en el endotelio capilar, membrana
basal, pies astrocíticos y pericitos. AQP4, localizada y expresada en los pies de los astrocitos; b) AQP4, localizada y
expresada en la glia limitans.
7
Solamente el agua pasa de manera casi pasiva.
Otra de las características diferenciales del endotelio capilar cerebral es la presencia de las aquaporinas (AQPs), que son las que mantienen el
balance de agua entre los diferentes compartimentos. Estas proteínas de membrana pueden
aumentar la permeabilidad osmótica de la membrana celular de 5 a 20 veces. De los diferentes
tipos de AQPs identificadas en los mamíferos, tres
tipos se han encontrado altamente expresados
en el cerebro: AQP1, AQP4 y AQP9. Las AQPs de
los mamíferos se dividen en dos grupos: las que
solamente transportan agua y las que también
transportan glicerol y otras pequeñas moléculas
como ácido láctico (aquaglicerosporinas AQP9).
De momento no se conoce un inhibidor de las
AQPs, y sus funciones se deducen de las respuestas en experimentos utilizando ratones modificados sin AQPs. La más estudiada es la AQP4, localizada y expresada en los pies de los astrocitos, en
el espacio perivascular y en la glia limitans y espacio periependimario (figura 2). La AQP1 está
presente en el plexo coroideo y puede tener un
papel en la formación del LCR [23] .
EDEMA CEREBRAL
La isquemia cerebral focal, espontánea (accidente vascular cerebral) o secundaria a un traumatismo craneal o neurocirugía, y la reperfusión postisquémica causan disfunción en los capilares
cerebrales y ocasionan la formación de edema.
Hace más de cien años que conocemos la Ley de
Starling [18] y en ella basamos la explicación fisiológica de la extravasación vascular de fluidos, pero
seguimos sin conocer las bases moleculares exactas que producen esta cascada de acontecimientos. Varios estudios experimentales y clínicos
recientes intentan dilucidar el origen de los diferentes tipos de edema con la finalidad de encontrar tratamientos más eficaces y mejorar el pronóstico neurológico en estos pacientes [24] .
El edema citotóxico es un proceso que implica un
edema celular debido a un movimiento de moléculas osmóticamente activas (Na +, Cl- y agua)
desde el espacio extracelular al intracelular [25] . En
ese caso no existe edema intersticial tisular, sino
que existe una contracción del compartimento
8
intersticial como se confirma en la disminución
del coeficiente de difusión en la resonancia magnética [26] . Aunque todos los tipos de células cerebrales se hinchan, los astrocitos son los que más
contribuyen ya que poseen transportadores de
membrana, principalmente AQP4 [22] . Los movimientos de moléculas osmóticamente activas
pueden ocurrir mediante transporte activo primario (ATP-dependiente, Na +, K+, ATPasa, etc.),
que consume energía de manera continua, o
secundario, que utiliza energía previamente
almacenada en los gradientes iónicos transmembrana pre-existentes (canales iónicos, co-transportadores de Na + /K+ /Cl- ). En el origen del edema
citotóxico están involucrados dos tipos de sustancia: los conductores (drivers) primarios, moléculas que están más concentradas en el interior de
la célula que en el exterior (gradiente electroquímico) y que se suelen expulsar de la célula
mediante transporte activo primario, y los conductores secundarios, moléculas para las que no
existe gradiente electroquímico en condiciones
normales. Si el Na + es el conductor primario, el
Cl- y el agua son los participantes secundarios que
se movilizan para mantener la neutralidad eléctrica y osmótica. En todas las células del sistema
nervioso central existen muchos tipos de canales
de Cl-. Los canales de AQP son sobre-producidos
en los astrocitos en respuesta a la isquemia, situación en la que también se incrementan canales
selectivos y no selectivos que permiten la salida
de K+ de la célula. En este escenario los movimientos de Na + y K+ no se neutralizan, ya que la
célula está llena de proteínas con carga negativa
y de otras macromoléculas que actúan uniéndose
al K+, lo que se traduce en una mayor entrada de
Na + que salida de K+. Esta entrada neta de Na +
genera una fuerza osmótica que es la responsable de la entrada de agua, típica del edema citotóxico, ligado a la muerte celular. Con la entrada
de Na + y la consecuente entrada de Cl- y agua, la
célula se despolariza, aumenta de volumen y la
membrana puede llegar a romperse. Este efecto
es el contrario del de la apoptosis, que produce
una disminución de volumen celular debido a la
salida de K+ acompañado de salida de Cl- y de
agua [24] .
INFOCOLLOIDS no 12: FLUIDOTERAPIA EN PACIENTE NEUROQUIRÚRGICO
La isquemia también induce cambios en la permeabilidad capilar que se pueden dividir en tres
fases: edema iónico, vasogénico y hemorrágico,
basado en los principales constituyentes que se
mueven a través de la membrana. Estas tres fases
ocurren de forma consecutiva, pero la rapidez en
pasar de una a otra dependerá de la profundidad
y duración de la isquemia y de la posterior reperfusión. Por tanto, el capilar reperfundido en el
núcleo de la lesión que estuvo completamente
isquémico es más probable que evolucione hasta
la tercera fase que el capilar isquémico en el
umbral de la penumbra [24] .
El edema iónico se produce como resultado del
edema citotóxico de las células endoteliales y es
la primera fase de la disfunción endotelial post
isquemia. La aparición de edema citotóxico genera un nuevo gradiente de Na + a través de la BHE:
la entrada masiva de Na + en la célula en respuesta a la situación de isquemia provoca una reducción de Na + en el espacio extracelular, lo que crea
el nuevo gradiente entre el espacio intravascular
y el extracelular, que actúa provocando el movimiento transcapilar del líquido del edema desde
el interior del vaso hacia el espacio extracelular.
Según la Ley de Starling, este nuevo gradiente
representa una forma de energía potencial que
no se liberará a no ser que cambien las propiedades de permeabilidad de la BHE.
Del mismo modo que ocurre con el edema citotóxico, con el iónico la cantidad de Na + acumulado excede la cantidad de K+ perdido, ocasionando un flujo neto de Na + hacia el cerebro edematoso; sin embargo, el funcionamiento de la BHE
sigue siendo normal. Los canales del lado luminal
contribuyen al edema citotóxico de las células
endoteliales proporcionando una entrada de
Na +, mientras que los canales del lado opuesto
actúan mejorando este edema al permitir la salida de Na + siguiendo el gradiente de concentración desde la célula al espacio extravascular. El
Cl- y el agua siguen, a través de sus respectivos
canales, completando el proceso de formación de
edema iónico. No queda claro que el endotelio
pueda expresar canales de AQP, probablemente
la AQP1 y no la AQP4 juega un papel en la isquemia. En este estadio del edema, la fuerza deter-
minante son los gradientes de PO, siendo los
gradientes de PH irrelevantes [24] .
El edema vasogénico (figura 3) corresponde a la
segunda fase de la disfunción endotelial y está
caracterizada por la rotura de la BHE con salida
rápida de proteínas plasmáticas (como la albumina
o la IgG) o macromoléculas (como el dextrano)
hacia el espacio extravascular, ocasionando un
flujo neto de agua, siguiendo la PH, desde la sangre hacia el cerebro. El exceso de filtrado de agua
con proteínas plasmáticas expande el compartimento intersticial, aumentando el coeficiente de
difusión de la resonancia magnética [27] . Se atribuyen estos cambios en la membrana a varios mecanismos moleculares, entre ellos participan la sobreregulación del factor de crecimiento endotelial,
que aumentan la permeabilidad vascular, o de las
metaloproteasas de matriz (MMP), enzimas que
aumentan la degradación de la membrana basal
requerida para la integridad estructural de los
capilares. La isquemia activa las MMP y ocasiona
nueva síntesis y liberación. Otras proteínas que se
sobre-regulan son la sintetasa de óxido nítrico,
tanto la inducible como la neuronal. Una vez perdida la integridad de la BHE, los capilares actúan
como capilares fenestrados y tanto la PH como la
PCO contribuirán a la formación de edema. Los
Figura 3. Imagen axial FLAIR que muestra zonas de
hiperseñal corticosubcortical occipital bilateral, compatible con edema vasogénico.
9
determinantes de la PH, como la PAM y la PIC,
asumen ahora un papel importante. Se debe considerar que la PAM debe ser suficiente para perfundir correctamente el cerebro, pero un exceso
de presión favorecerá la formación de edema. La
PIC determinará la presión tisular y debemos descenderla a niveles adecuados, pero se debe tener
en cuenta que disminuirla demasiado favorecerá
la formación de edema. Por otra parte, los determinantes de la PO serán ahora todas las moléculas
osmóticamente activas, incluyendo el Na+ y las
macromoléculas [24] . Estos conceptos son básicos
para comprender las diferentes respuestas que
observamos tras una disminución brusca de la PIC
como los que puede suceder tras una craniectomía
descompresiva. En la fase de edema iónico, la PH,
y por tanto la presión tisular, no influye en la formación de edema. Por contra, en la fase de edema
vasogénico la presión tisular es un determinante
crítico en la formación de edema. La craniectomía
descompresiva puede ser segura y eficaz si se realiza de forma precoz, durante la fase de edema
iónico cuando la BHE está intacta, y puede ayudar
a mejorar la perfusión al reducir la PIC. Sin embargo, si la craniectomía se realiza más tarde, durante
la fase de edema vasogénico, producirá una disminución de la presión tisular que conllevará un
aumento del edema vasogénico. La resonancia
magnética de difusión nos puede ser de ayuda
para conocer la fase evolutiva del edema.
La transformación hemorrágica es la tercera fase
de la disfunción endotelial y está marcada por el
fallo de la integridad del capilar, momento en
que todos los componentes de la sangre, incluidos los hematíes, se extravasan hacia el parénquima cerebral. Entre un 30-40% de los accidentes
cerebrovasculares isquémicos sufren conversión
hemorrágica espontánea. La isquemia prolongada, agravada por la reperfusión y el estrés oxidativo, causa disfunción inicial y posterior muerte
de las células del endotelio capilar [24] .
Como hemos comentado anteriormente, los
movimientos del líquido del edema necesitan de
la síntesis de nuevas proteínas inducidas por la
isquemia, que son las responsables de los cambios en la permeabilidad de la BHE. Existe el convencimiento de que la isquemia pone en marcha
10
un programa transcripcional genético que inicia
una alteración de secuencia dinámica en las
características de la BHE que lleva a una alteración del órgano. Esta respuesta representa el
primer paso necesario para la posterior revascularización y la recuperación de la isquemia, que
debe ir precedido por la destrucción de la zona
lesionada. Por ejemplo, las MMP degradan la
matriz neurovascular, lesionan la BHE y provocan
edema y hemorragia inicialmente, pero son necesarias para la remodelización neurovascular y la
recuperación neuronal [28] . La redefinición de las
fases del edema cerebral en respuesta a la lesión
de isquemia-reperfusión y los cambios transcripcionales genéticos ofrecen nuevas esperanzas
para el tratamiento. La síntesis de nuevas proteínas en los capilares isquémicos reperfundidos
implica que es posible el tratamiento farmacológico con una ventana de tiempo disponible.
Si regresamos a la ecuación Starling aplicada al
endotelio cerebral, Jv = Kf ([Pc - Pi] – σ [πc - πi]),
recordaremos que en situación de normalidad los
valores de Kf y σ son cercanos a 0 y no se forma
edema. Cuando estamos en la situación de formación del edema iónico, σ > 0 debido a la sobreregulación de las vías de paso de Na +, como la del
canal del Na + NCCa-ATP regulado por SUR-1 y posiblemente los canales de AQP, sin embargo el
Kf = 0. En el caso del edema vasogénico, σ >0 y
Kf >0 debido a la sobre-regulación de la protrombina, del factor de crecimiento endotelial y de la
MMP-9. La sobre-regulación de varias proteínas
asociadas a edema se puede atribuir, al menos en
parte, a la activación de un programa transcripcional que incluye a varios factores de transcripción como la proteína activadora 1 (AP-1), el factor 1 inducido por la hipoxia (HIF-1) o el Kappa B
(NF-kB). Es destacable que las fuerzas responsables del movimiento de líquido no se generan por
el cerebro isquémico; la PH se genera por el corazón y la PO deviene de la energía potencial almacenada en los gradientes electroquímicos establecidos antes del inicio de la isquemia [24] .
En condiciones clínicas, la mayoría de las patologías intracraneales tienen componentes de diferentes tipos de edema. En el caso del edema
secundario a tumores cerebrales, hemos de tener
INFOCOLLOIDS no 12: FLUIDOTERAPIA EN PACIENTE NEUROQUIRÚRGICO
en cuenta el papel de las anomalías moleculares
de las uniones endoteliales tumorales que ocasionan un aumento en la permeabilidad de la barrera sangre-tumor y aceleran la entrada de agua al
cerebro. La eliminación de este exceso de agua
vendría condicionada por la situación de los canales de agua controlados por la AQP4. El diseño de
nuevos fármacos que enlentezcan la formación
de edema se dirige hacia la producción de una
sobre-regulación de ciertas proteínas de membrana (ocludina, claudina-1 y claudina-5) en las
células endoteliales o aumentando la eliminación
de líquido de edema incrementando la expresión
de la AQP4 en los astrocitos [29] . Sin embargo, no
está claro si la AQP4 facilita la formación de
edema o su eliminación. En modelos animales de
edema citotóxico se ha observado una disminu-
ción del edema en los animales sin expresión de
AQP4. Al contrario, en modelos de edema vasogénico hay más edema en animales sin AQP4.
Esto sugiere que el edema vasogénico se elimina
a través de rutas transcelulares dependientes de
la AQP4. Así pues los inhibidores de la AQP4
reducen el edema citotóxico y los activadores de
la AQP4 reducen el edema vasogénico. De todos
modos, en estos momentos aún no disponemos
de este tipo de sustancias [30] .
El fármaco más habitualmente empleado para el
tratamiento del edema peritumoral es la dexametasona que actúa reduciendo el contenido de
agua peritumoral y mejora la presión de perfusión tisular circundante, con lo que consigue
mejorar la perfusión del cerebro edematoso y
disminuir la sintomatología de los pacientes [31] .
UTILIZACIÓN DE SOLUCIONES HIPEROSMOLARES Y
COLOIDES EN EL PACIENTE CON LESIÓN CEREBRAL
En el tratamiento del paciente neurocrítico, conviene evitar las soluciones cristaloides hipoosmolares, dado que pasarán al intersticio cerebral.
Cualquier fluido que tenga una tonicidad de
sodio y potasio menor que la fase acuosa del plasma (154 mEq L-1) es un líquido hipotónico capaz de
producir hiponatremia. Aunque el sodio plasmático normal es de 140 mEq L-1, el plasma es 7%
anhídrico, lo que hace que la concentración de
sodio en la fase acuosa del agua plasmática sea
aproximadamente de 150 mEq L-1. Por tanto el
Suero Salino 0,45% (Na + 77 mEq L-1) y el Ringer
lactado (Na + 130 mEq L-1) son hipotónicos con respecto al sodio plasmático y puede producir hiponatremia (tabla 2). Teóricamente incluso el Suero
Salino 0,9% puede ocasionar hiponatremia en
presencia de un exceso de hormona antidiurética
(ADH) si la osmolalidad urinaria es superior a 500
mOsm kg-1. Este hecho es particularmente preocupante es pacientes con lesión del sistema nervioso
central, que pueden tener unos niveles muy elevados de ADH y de osmolalidad urinaria, en los que
incluso pequeños descensos de sodio sérico pueden contribuir al deterioro neurológico [32] .
Además, todos los líquidos que contienen ClNa
(0,9%, 0,45%) son ácidos con un pH de aproximadamente 5. Este pH no es atribuible al cloro, ya que el
pH de ClNa 0,9% en botella de cristal es de 7, sino a
una reacción química entre la solución y la bolsa. La
mayoría de bolsas están fabricadas de un derivado
de cloruro de polivinilo y son permeables al dióxido
de carbono. Por tanto, ningún líquido comercializado en bolsa contiene bicarbonato sódico ya que éste
se disiparía en forma de CO2. Si se administra rápidamente el ClNa 0,9% puede producir una ligera acidosis dilucional, pero esto no ocurre en el tratamiento postoperatorio convencional.
La osmoterapia sigue siendo el tratamiento principal en el edema cerebral. Los líquidos hipertónicos han demostrado disminuir la PIC y mejorar la
perfusión cerebral [33] . Los diuréticos osmóticos
como el manitol o sueros como el Suero Salino
Hiperosmolar (SSH) son ampliamente utilizados
11
Tabla 2: Comparación de cristaloides según ficha técnica
Plasma
Glucosa 5%
Isofundin®
Sodio
Cloruro
0,9%®
Ringer
Lactato®
Ringer®
Plasmalyte®
Manitol
20%
Sodio
Cloruro
7,5%
Na+
142
-
140
154
131
147
140
-
1.283
+
4,5
-
4
-
5
4
5
-
-
Ca
2,5
-
2,5
-
2
2,25
-
-
-
Mg++
0,85
-
1,0
-
1
-
1,5
-
-
-
Electrolitos
(mmol L-1)
K
++
103
-
127
154
111
155,5
98
-
1.283
Acetato
-
-
24
-
-
-
27
-
-
--
-
-
5
-
-
-
-
-
-
-
Lactato
-
-
-
-
28
-
-
-
-
Gluconato-
-
-
-
-
-
-
23
-
-
50 g/L
-
-
-
-
-
-
-
288 mOsm
Kg-1 H2O
278
mOsm L-1
304
mOsm L-1
308
mOsm L-1
276
mOsm L-1
308
mOsm L-1
295
mOsm L-1
1.100
mOsm Kg-1
2.567
mOsm Kg-1
-
3,5-6,5
4,6-5,4
5,5
5,0-7,0
5,0-7,5
6,5-8,0
5,0-6,5
4,5-7
Cl
Malato
Glucosa
Osmolaridad
teórica (1L)
pH
para reducir el edema cerebral en situaciones de
emergencia. Con su administración se pretende
mover agua desde el parénquima cerebral hacia
el compartimento intravascular, aunque este
beneficio se deba básicamente a su acción en la
zona sana del cerebro [34] . A pesar de la cantidad
de estudios realizados utilizando manitol, la curva
dosis respuesta entre el manitol y la PIC aún no
está bien definida [35] . Aunque los resultados de
los estudios publicados no son concluyentes, el
amplio uso de los tratamiento hiperosmóticos
parece no implicar una mejora neurológica a
medio plazo en los ensayos clínicos [25] .
Se han referido pocas complicaciones relacionadas con el uso de SSH para disminuir la PIC, aunque teóricamente una hiperosmolalidad aguda
de suficiente intensidad podría precipitar la apertura de la BHE [36] . Estudios recientes proponen el
SSH como el único tratamiento osmótico para
disminuir la PIC, dado que aumenta la PPC y la
presión tisular de oxígeno (PtiO2) en pacientes
con traumatismo craneoencefálico (TCE) severo [37] . Sin embargo, en un ensayo clínico incluyendo 219 pacientes y comparando 250 mL de SSH
7,5% con Ringer Lactado como resucitación pre
hospitalaria en pacientes con TCE no pudieron
12
demostrar que la perfusión de SSH mejorara el
pronóstico [38] . Un ensayo clínico aleatorizado,
doble ciego, multicéntrico incluyendo 1.282
pacientes, recientemente publicado, en el que se
utilizaba un bolus de 250 mL de SSH 7,5% o de
SSH 7,5%/dextrano 70 o de Suero Salino 0,9% en
la resucitación inmediata de pacientes con TCE y
sin shock hemorrágico [39] tampoco encontró beneficio con este tratamiento en el pronóstico neurológico a los 6 meses o en la supervivencia.
En un metaanálisis recientemente publicado,
Kamel et al [40] escogieron los estudios en los que se
habían empleado dosis equiosmolares de manitol
y SSH en pacientes con hipertensión craneal que
tuvieran la PIC monitorizada y con episodios de
HIC. El riesgo relativo de control de la PIC fue de
1,16 (IC 95% = 1-1,33) y la diferencia en la reducción media de la PIC fue de 2 mmHg (IC 95% =
1,6-5,7) ambos en favor del SSH sobre el manitol.
Hay que tener en cuenta que entre los ensayos
incluidos se encontró cierto grado de heterogeneidad. Como conclusión, encuentran que el SSH es
más eficaz que el manitol en el tratamiento de la
HIC. Su metaanálisis está limitado por el pequeño
tamaño de los estudios elegibles, pero los resultados sugieren que el SSH puede ser superior al
INFOCOLLOIDS no 12: FLUIDOTERAPIA EN PACIENTE NEUROQUIRÚRGICO
manitol y avalan la realización de un gran estudio
aleatorizado, multicéntrico para establecer la terapia médica de primera línea para la HIC. La mayoría de estudios incluyeron pacientes con TCE o
hemorragia intracraneal o subaracnoidea. Un estudio incluía solo TCE y otro solo postoperados de
neurocirugía. Estos resultados están apoyados por
estudios que demuestran que el SSH fue capaz de
disminuir la PIC tras incapacidad del Manitol en
conseguirlo [41‑47] . El SSH consigue una expansión
plasmática significativa, una mejoría en el gasto
cardiaco y en la reabsorción de LCR [48] y una mejor
inmunomodulación [49] . Además, el SSH puede ser
superior al manitol respecto a mejorar la oxigenación cerebral y la hemodinámica cerebral [46] . Sin
embargo, el manitol puede mejorar el FSC microvascular [50] disminuir la viscosidad sanguínea y
disminuir la producción de LCR. La mejor solución
para el tratamiento de la HIC debe establecerse
mediante ensayos clínicos bien diseñados, amplios
y en humanos. Idealmente este ensayo debería
incorporar una solución uniforme de SSH y también valorar la evolución neurológica a largo
plazo. Mientras esperamos este ensayo, el balance
de la evidencia indica que el SSH es más eficaz que
el manitol para el tratamiento de la HIC.
Un estudio en un modelo de experimentación
animal de TCE [51] encontró una ventana terapéutica en el empleo de SSH: administrándolo una
hora tras la lesión cerebral consiguieron una
mejoría histológica con menor pérdida tisular que
si se administraba diez minutos tras la lesión. Los
autores correlacionaron este hecho con la modulación de la hipertrofia astrocitaria tras la lesión.
La disminución del número de receptores de la
expresión de la AQP4 en los astrocitos perivasculares de los tejidos peri-isquémicos puede ser otro
mecanismo que explique el efecto de reducción
del edema del SSH [52] .
Coloides iso-oncóticos
En contraste con las soluciones salinas, los coloides contribuyen de forma muy poco importante
a la PCO y por tanto no influyen en los gradientes
que motivan el movimiento del agua a través de
la BHE integra.
Cuando la barrera hematoencefálica está lesionada existe un libre paso de agua e iones a través
del capilar. En ese caso la PCO derivada del efecto
de las moléculas grandes, y particularmente las
proteínas (presión oncótica) se revela como la
más importante para mantener el equilibrio a
ambos lados del endotelio vascular.
Tras la ruptura de la BHE, es importante mantener unos niveles de hemoglobina en sangre
correctos, pues lo hematíes serán lo único que no
abandone el capilar. Cuanto mayor sea la Presión
oncótica del plasma mayor será también la PPC
que podremos mantener sin inducir infiltrado. El
artículo recientemente publicado con los resultados del seguimiento de los pacientes incluidos en
el “Saline versus Albumin Fluid Evaluation”
(SAFE) [53] encontró mayor mortalidad en los
pacientes con TCE severo (GCS 3-8) que recibieron albúmina y no hubo diferencias entre los que
tuvieron un TCE moderado (GCS 9-13). Drummond
en una editorial recientemente publicada [54] considera que actualmente no está justificado dar
albúmina tras un TCE.
Entre los coloides iso-oncóticos encontramos soluciones de hidroxietilalmidon 6%, dextranos 6%,
gelatinas 3-4% y soluciones de albúmina humana
4-6% (tabla 3). La albúmina es mucho más cara,
caduca más rápidamente y no tenemos datos que
apoyen claramente su superioridad frente a los
coloides sintéticos [53] . Entre éstos, los dextranos
pueden tener efectos adversos en la coagulación y
en la función renal, mientras que las gelatinas tienen un pequeño efecto expansor del plasma y
pueden provocar anafilaxis. Hoy en día, los hidroxietilalmidones (HEA) son los coloides sintéticos más
utilizados en Europa. Los HEA de tercera generación (ej. 6% HEA 130/0,4 o 130/0,42) no parecen
ejercer efectos negativos en la homeostasis más allá
de la hemodilución, aunque no disponemos de
estudios clínicos suficientemente amplios para
conocer su seguridad y eficacia en el contexto del
shock hemorrágico grave [55] .
Disponemos de los HEA desde la década de los
70. La actual tercera generación de hidroxietilalmidón tiene un perfil de seguridad mejorado sin
perder las ventajas del efecto expansor de volu13
Tabla 3: Comparación de las características diferenciales de coloides y plasma
Gelatinas
Hemocé® /
Gelofundina®
Dextrano 70
HES Hipertónico
Fresenius
(HEA 6% SSH 7,2%)
Voluven 6%® Volulyte 6%®
(HEA 130/0,4) (HEA 130/0,4)
Isohes 6%®
(HEA 130/0,42)
Posología y
dosis máxima
20 mL/Kg/día
20 mL/Kg/día
4 ml/Kg (bolus)
50 mL/Kg/día
Limitación de
20 mL/Kg/h en
la 1ª hora.
50 mL/Kg/día
Coloide
Polipeptidos
(degradación
colágeno
animal)
Polisacárido
Almidón de maíz
Almidón de maíz
Almidón de
patata
30-35 kDa
70 kDa
200 kDa
130 kDa
130 kDa
0,43 – 0,55
0,4
0,42
9:1
6:1
Plasma
Albúmina
5%
Albúmina Albúmina
Peso molecular
medio
65 kDa
Grado de sustitución molar
Relación C2/C6
Electrolitos (1L) mmol/L
Na+
142
130-160
+
4,5
<2
Ca++
2,5
Mg++
0,85
-
103
K
Cl
HCO3-
145 / 154
150
1232
154
137
5,1 / -
-
-
-
4
4
12,5 /0,4
-
-
-
-
2,5
-
1,5
1,0
145 /120
154
110
118
24
-
-
-
Acetato
-
-
34
24
-
-
-
5
Lactato-
1,5
-
-
-
308
mOsm L-1
286,5
mOsm L-1
296
mOsm L-1
Presión oncótica (mmHg)
-
290
288
mOsm L-1 mOsm L-1
274
mOsm L-1
21
19
Efecto
volumétrico
-
<100%
80%
Duración del
efecto (horas)
-
6-8
7,35-7,45
6,9
309
mOsm L-1
2464
mOsm L-1
31
31
150%
100%
100%
1-3
4-6
4-6
4-6
7
5
men que tenían las anteriores generaciones. Una
revisión del uso clínico de estos fluidos demuestra
que no se deben mirar como un grupo homogéneo y que los datos de un producto no pueden
extrapolarse a otro [56] . Las diferencias se encuentran en el peso molecular (MW), la sustitución
molar (MS) y la relación C2/C6. Los HEA se identifican mediante tres números, la concentración
de la solución, el MW expresado en kiloDalton
(kDa) y la MS. Estos parámetros son importantes
para explicar la farmacocinética de la solución. La
concentración tiene importancia para el efecto
de volumen inicial: las soluciones al 6% son iso14
1232
Malato-Osmolaridad
teórica (1L)
pH
150
140
3,5-6
4,0-5,5
5,7-6,5
5,6-6,4
oncóticas y 1 L de solución reemplaza la pérdida
de 1 L de sangre. Las soluciones al 10% son hiperoncóticas y el efecto de volumen que consiguen
es superior al del volumen infundido (aproximadamente un 145%). Los HEA contienen diferentes
partículas con diferente masa molecular. El peso
molecular de los coloides se puede expresar como
peso molecular medio en número (MWn) que es
el peso molecular medio de todas las moléculas
oncóticamente activas o, más frecuentemente,
como el peso molecular medio en peso (MWw).
Este último representa la media de los pesos
moleculares, independientemente del número
INFOCOLLOIDS no 12: FLUIDOTERAPIA EN PACIENTE NEUROQUIRÚRGICO
de partículas y, por tanto, está más influido por la
presencia de moléculas de alto peso molecular.
Cuanto más alto sea el cociente MWw/MWn,
mayor será la polidispersión de las moléculas; es
decir, constituido por partículas de diferentes
pesos moleculares. Cuando un fluido polidisperso
se introduce en la circulación, las moléculas
pequeñas (45 a 60 kDa) se excretan rápidamente,
mientras que las grandes se retienen durante un
tiempo dependiente de su tamaño y facilidad
para metabolizarse. Sin embargo, la eficacia
osmótica depende del número de partículas y no
del tamaño de las moléculas; por tanto la excreción de partículas de pequeño tamaño reduce la
eficacia osmótica de la solución. Esto queda compensado por el aporte continuo de moléculas
oncóticamente activas que vienen de la degradación de fragmentos mayores. El MW medio de los
productos disponibles oscila entre 70 kDa y 670
kDa. Sin embargo, la propiedades fisicoquímicas,
el metabolismo y la excreción están influenciadas
por el grado de sustitución molar (el promedio de
número de residuos de hidroxietil por subunidad
de glucosa) y el patrón de sustitución. El número
0,4 en la descripción de un HEA significa que hay
4 grupos hidroxietil por cada 10 subunidades de
glucosa. Las unidades no sustituidas son más propensas a ser degradadas por la amilasa. Las pri-
Los HEA's no son un grupo homogéneo y los
datos de un producto no pueden
extrapolarse a otro
meras generaciones de HEA, con un mayor grado
de sustitución (0,7 o 0,5) se acumulaban más
tiempo en plasma que las actuales. La relación
C2/C6 también tiene importancia en las propiedades farmacocinéticas, los productos con mayor
relación se degradan de forma más lenta [56] .
Coloides hiperosmolares
El HEA (6% HEA 200/0.5) o dextrano disueltos en
250 mL SSH (7,2-7,5%) combina propiedades de los
coloides y de los cristaloides hiperosmolares. Este
elevado contenido en sodio proporciona una presión osmótica de unos 2500 mOsmol L-1. La administración endovenosa provocará una redistribución del agua extra e intracelular hacia el espacio
intravascular generando un efecto de aumento de
volumen superior al del líquido infundido [57] . Se
ha descrito una respuesta inicial de hipotensión
debida a una vasodilatación refleja.
UTILIZACIÓN DE SOLUCIONES CON GLUCOSA EN
EL PACIENTE NEUROCRÍTICO
La hiperglucemia se asocia a un peor pronóstico
neurológico [58, 59] por lo que se recomienda un
estricto control de la glucosa en todos los pacientes con lesión cerebral aguda [60] . Algunos autores
sugieren que se debería mantener la glicemia
alrededor de 110 mg dL-1, pero es necesario aplicar un protocolo que evite la aparición de hipoglicemias [61] . En los últimos años, la administración de glucosa e insulina en los pacientes críticos
para mantener la normoglicemia (“GIN therapy”) [62] se está extendiendo desde las UCIs hacia
los quirófanos. Sin embargo, el valor ideal alrede-
dor del que mantener la glicemia sin provocar
hipoglicemia sigue siendo un tema a debate.
Parece que hay acuerdo en evitar cifras altas de
glucemia ya que, no solamente van asociadas a
un peor pronóstico neurológico, sino que también se asocian a mayor mortalidad. En las últimas publicaciones se incide en que no se puede
recomendar glucemia entre 80 y 100 mg dL-1 por
el gran riesgo de hipoglicemia. El mejor umbral
parece estar en mantener valores inferiores a 140
mg dL-1 [63] .
15
RECOMENDACIONES PARA LA FLUIDOTERAPIA
DURANTE LAS CRANEOTOMÍAS
Entre las recomendaciones fundamentales en el
manejo de los fluidos durante las intervenciones
neuroquirúrgicas destacarían:
• No administrar soluciones hipoosmolares (dextrosa 5%, Ringer lactado) así como las soluciones conteniendo glucosa (a no ser que el paciente sea diabético, caso en que administraremos
glucosa e insulina).
• Es preciso mantener cierto grado de hiperosmolalidad medida, no calculada [64], no sobrepasando los 320 mOsm L-1 por el peligro de insuficiencia renal.
• Los cristaloides isotónicos deben utilizarse para
reemplazar las pérdidas líquidas.
• La transfusión podría estar indicada a concentraciones de Hemoglobina inferiores a 8 g dL-1,
quizás antes si existe evidencia de hipoxia tisular
o la hemorragia es importante.
• El plasma fresco se debe utilizar si la hemorragia
persiste a pesar de una hemostasia adecuada.
• No hay indicaciones claras para la administración de coloides sintéticos en neurocirugía: no
previene la formación de edema cerebral y el
dextrano o el almidón en cantidades elevadas
pueden ir asociados a coagulopatía. De todos
modos, la preocupación sobre el edema de la vía
aérea, la pérdida de visión postoperatoria o el
síndrome compartimental abdominal derivado
de la administración de líquidos [65] o las referencias a los beneficios de la restricción hídrica en la
cirugía intestinal [66], por ejemplo, hacen que muchos clínicos se estén inclinando hacia el mayor
uso de los coloides que de cristaloides.
• Para reducir el edema cerebral y mejorar las
condiciones operatorias se puede administrar
Manitol (0,25-1 g Kg-1 al 20% en 15-20 min) o
SSH (3% o 7,5%). Rozet et al [67] administrando
dosis equiosmolares de Manitol (5 mL kg-1 de
Manitol 20% [20 pacientes] o de SSH 3% [20 pacientes]) no encontraron diferencias en el grado
de relajación cerebral o en las diferencias arte-
16
riovenosas de oxígeno y lactato en pacientes
sometidos a craneotomía. Un estudio semejante publicado en 2010 por Wu et al [68] (160 mL
de SSH 3% [122 pacientes] o 150 mL de manitol
20% [116 pacientes]) se confirmaron los resultados del SSH frente al manitol en cuanto a mejor
relajación cerebral, aunque la estancia en UCI y
en el Hospital fue la misma para ambos grupos.
Estas soluciones se suelen administrar al comienzo de la craneotomía ya que el efecto máximo
se produce entre los 30 y 45 minutos [69]. Deberemos tener en cuenta que el manitol produce
una mayor respuesta diurética [70] que el SSH y
para reponer las perdida hidroelectrolíticas debemos administrar líquidos adecuados (cristaloides y/o coloides) guiados por la monitorización
hemodinámica.
• Aunque en situaciones de edema grave se administra furosemida para potenciar el efecto del
manitol (0,15 a 0,3 mg Kg-1), en experimentación animal en modelos de TCE no se ha podido
comprobar que la furosemida potencie el efecto
del manitol [71].
• Si la hipertensión craneal está asociada a hiponatremia e hipovolemia se recomienda utilizar
SSH, por ejemplo SSH 7,5% (3-5 mL Kg-1, en dosis única, lento en 15 min) [72]. En una revisión Cochrane [73] reciente realizada en pacientes sometidos a cirugía incluyendo 15 estudios con 614
pacientes comparando Suero Salino isotónico
con SSH, encontraron un balance líquido postoperatorio menos positivo en el grupo SSH sin
que hubieran diferencias en la diuresis.
• En la hidratación postoperatoria durante las
primeras 24 horas, excepto en los casos de diabetes, tampoco debemos administrar soluciones
conteniendo glucosa y debemos evitar la aparición de hiponatremia, por lo que deberemos
pautar soluciones isoosmolares [32].
• No tenemos estudios fundados en la medicina
basada en la evidencia para conocer cuál es el
mejor método para abordar la hidratación pe-
INFOCOLLOIDS no 12: FLUIDOTERAPIA EN PACIENTE NEUROQUIRÚRGICO
rioperatoria. Lo que se considera administración
estándar por algunos autores resulta “liberal”
para otros. En estos momentos no podemos formular guías clínicas basadas en la evidencia, por
lo que debemos regresar a las ciencias básicas y
la práctica médica se debe guiar por los principios fisiológicos y los resultados hemodinámicos
sistémicos y cerebrales. El ayuno nocturno, por
ejemplo, no conlleva hipovolemia. Debemos
tratar los déficits intravasculares ocasionados
por hemorragia con preparaciones isooncóticas y restaurar la vasodilatación secundaria a la
anestesia con vasopresores. Los cristaloides se
deberían utilizar para reemplazar las pérdidas
extracelulares secundarias a la diuresis y a unas
pérdidas insensibles “realísticas”, no superiores
a 1 mL Kg-1 h-1. Estos comentarios descritos para
cualquier tipo de cirugía [74] en nuestra opinión
son igualmente aplicables para la neurocirugía.
Además, los avances en la monitorización hemodinámica mínimamente invasiva [75] nos van a
permitir optimizar la fluidoterapia y ajustarla a
las necesidades de cada paciente.
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INFOCOLLOIDS no 12: FLUIDOTERAPIA EN PACIENTE NEUROQUIRÚRGICO
FICHA TÉCNICA
Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizará la detección de nueva información sobre su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas. Ver la sección 4.8, en la que se incluye información sobre cómo notificarlas. 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Voluven® y Volulyte®
6% solución para perfusión. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Voluven® 6%: 1000 ml de solución para perfusión contienen: Poli (O-2-hidroxietil) almidón:
60,00 g (Sustitución molar: 0,38-0,45; Peso molecular medio: 130.000 Da). Cloruro de sodio: 9,00 g. Electrolitos: Na+: 154 mmol; Cl-: 154 mmol. Osmolaridad teórica: 308
mosmol/l. pH: 4,0-5,5. Acidez titulable: < 1,0 mmol NaOH/l. Volulyte® 6%: 1000 ml de solución para perfusión contienen: Poli (O-2-hidroxietil) almidón 60,00 g (Sustitución molar:
0,38-0,45; Peso molecular medio: 130.000 Da). Acetato sódico trihidrato: 4,63 g. Cloruro sódico: 6,02 g. Cloruro potásico: 0,30 g. Cloruro magnésico hexahidrato: 0,30 g. Electrolitos: Na+: 137,0 mmol/l; K+: 4,0 mmol/l; Mg++: 1,5 mmol/l; Cl-: 110,0 mmol/l; CH3COO -: 34,0 mmol/l. Osmolaridad teórica: 286,5 mosm/l. Acidez titulable: < 2,5 mmol NaOH/l. pH:
5,7-6,5. Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA. Solución para perfusión. Solución transparente o ligeramente opalescente,
incolora a ligeramente amarilla. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1. Indicaciones terapéuticas. Tratamiento de la hipovolemia causada por hemorragia aguda cuando el tratamiento sólo
con cristaloides no se considere suficiente (ver secciones 4.2, 4.3 y 4.4). 4.2. Posología y forma de administración. Para perfusión intravenosa. El uso de soluciones de hidroxietil-almidón (HEA) se debe restringir a la fase inicial de restauración del volumen y no se deben utilizar durante más de 24 h. Los primeros 10-20 ml se deben perfundir
lentamente y bajo estrecha vigilancia del paciente para detectar lo antes posible cualquier reacción anafiláctica/anafilactoide. La dosis diaria y la velocidad de perfusión dependen de la pérdida de sangre del paciente, del mantenimiento o restablecimiento de la hemodinámica y de la hemodilución (efecto dilución). La dosis máxima diaria es de 30 ml/
kg de Voluven® o Volulyte® 6%. Se debe utilizar la dosis efectiva más baja posible. El tratamiento debe ser guiado por una monitorización hemodinámica continua, para que la
perfusión se detenga en cuanto se hayan alcanzado los objetivos hemodinámicos adecuados. No se debe exceder la dosis máxima diaria recomendada. Población pediátrica: Los
datos en niños son limitados por tanto, no se recomienda el uso de medicamentos que contengan hidroxietil-almidón en esta población. Para las instrucciones de uso referirse al
epígrafe 6.6. 4.3. Contraindicaciones. - Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. - Sepsis. - Pacientes quemados. - Insuficiencia renal o terapia de reemplazo renal. - Hemorragia intracraneal o cerebral. - Pacientes críticos (normalmente ingresados en la unidad de cuidados intensivos). - Hiperhidratación. - Edema pulmonar. - Deshidratación. - Hiperpotasemia grave (Volulyte® 6%). - Hipernatremia grave o hipercloremia grave. - Insuficiencia hepática grave. - Insuficiencia
cardiaca congestiva. - Coagulopatía grave. - Pacientes trasplantados. 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo. Debido al riesgo de reacciones alérgicas (anafilácticas/anafilactoides), el paciente se debe monitorizar estrechamente y la perfusión se debe iniciar a velocidad baja (ver sección 4.8). Cirugía y trauma: No hay datos robustos
de seguridad a largo plazo en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos y en pacientes con trauma. Debe valorarse cuidadosamente el beneficio esperado del tratamiento frente a la incertidumbre con respecto a la seguridad a largo plazo. Se deben considerar otras opciones de tratamiento disponibles. La indicación para la reposición de volumen
con HEA se tiene que valorar cuidadosamente, y es necesaria una monitorización hemodinámica para el control del volumen y de la dosis (ver también sección 4.2.). Se debe
evitar siempre una sobrecarga de volumen debido a una sobredosis o a una perfusión demasiado rápida. Se debe ajustar cuidadosamente la dosis, en particular en pacientes con
problemas pulmonares y cardiocirculatorios. Se deben controlar estrechamente los electrolitos séricos, el equilibrio hídrico y la función renal. Los medicamentos que contienen
hidroxietil-almidón están contraindicados en pacientes con insuficiencia renal o terapia de reemplazo renal (ver sección 4.3). Se debe interrumpir el tratamiento con hidroxietilalmidón al primer signo de daño renal. Se ha notificado un incremento de la necesidad de terapias de reemplazo renal hasta 90 días después de la administración de hidroxietilalmidón. Se recomienda un seguimiento de la función renal en los pacientes durante al menos 90 días. Se debe tener especial precaución al tratar a pacientes con insuficiencia
hepática o con trastornos de la coagulación sanguínea. En el tratamiento de pacientes hipovolémicos, también se debe evitar una hemodilución grave como consecuencia de la
administración de altas dosis de soluciones de hidroxietil-almidón. En el caso de administración repetida, se deben controlar cuidadosamente los parámetros de coagulación
sanguínea. Interrumpir el uso de hidroxietil-almidón al primer signo de coagulopatía. No se recomienda el uso de medicamentos que contengan hidroxietil-almidón en pacientes
sometidos a cirugía a corazón abierto en asociación con bypass cardiopulmonar, debido al riesgo de hemorragia excesiva. En el caso de Volulyte®, se debe prestar especial atención a pacientes con anomalías electrolíticas como hipercalemia, hipernatremia, hipermagnesemia e hipercloremia. En alcalosis metabólica y en aquellas situaciones clínicas en
que deba evitarse una alcalinización, deben ser elegidas soluciones salinas como un producto similar que contenga HES 130/0,4 en una solución de cloruro sódico 0,9% en lugar
de soluciones alcalinizantes como Volulyte® 6%. Población pediátrica: Los datos en niños son limitados por tanto, no se recomienda el uso de medicamentos que contengan hidroxietil-almidón en esta población (ver sección 4.2). 4.5. Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción. En el caso de Volulyte®, no se conocen interacciones con otros medicamentos o productos nutricionales hasta la fecha. Se debe prestar atención a la administración concomitante de medicamentos que pueden causar
retención de sodio o de potasio. En el caso de Voluven® 6%, no se han realizado estudios de interacciones. En relación al posible aumento de la concentración de amilasa sérica
durante la administración de hidroxietil-almidón y su interferencia con el diagnóstico de pancreatitis, ver la sección 4.8. 4.6. Fertilidad, embarazo y lactancia. Embarazo. No se
dispone de datos clínicos sobre el uso de Voluven® y Volulyte® 6% durante el embarazo. Existen datos limitados de estudios clínicos sobre el uso de una dosis única de HEA
130/0,4 (6%) en mujeres embarazadas sometidas a cesárea con anestesia raquídea. No se ha detectado ninguna influencia negativa de HEA 130/0,4 (6%) en NaCl 0,9% en la
seguridad de las pacientes; tampoco se detectó ninguna influencia negativa sobre los neonatos (ver sección 5.1). Estudios en animales con un producto similar que contiene HES
130/0,4 en una solución de cloruro sódico 0,9% no indican efectos perjudiciales respecto al embarazo, desarrollo embriofetal, parto o desarrollo postnatal (ver sección 5.3). No
se ha observado evidencia de teratogenicidad. Volulyte® 6% o Voluven® 6% deben ser utilizados durante el embarazo sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial
para el feto. Lactancia. Se desconoce si el hidroxietil almidón se excreta a través de la leche materna humana. No se ha estudiado la excreción del hidroxietil-almidón en la leche
de animales. La decisión sobre continuar/discontinuar la lactancia o continuar/discontinuar la terapia con Voluven® o Volulyte® 6% se debe tomar teniendo en cuenta el beneficio
de la lactancia para el niño y el beneficio de la terapia con Voluven® o Volulyte® 6% para la mujer. No se dispone actualmente de datos clínicos sobre el uso de Voluven® 6% en
mujeres en periodo de lactancia. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria. Voluven® o Volulyte® 6% no ejerce influencia sobre la capacidad para
conducir o utilizar maquinaria. 4.8. Reacciones adversas. Las reacciones adversas se dividen en: muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100, < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1000,
< 1/100), raras (≥ 1/10.000, < 1/1000), muy raras (< 1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Trastornos de la sangre y del sistema
linfático. Raras (a dosis elevadas): Con la administración de hidroxietil almidón pueden aparecer alteraciones de la coagulación sanguínea dependiendo de la dosis. Trastornos
del sistema inmunológico. Raras: Los medicamentos que contienen hidroxietil-almidón pueden dar lugar a reacciones anafilácticas/anafilactoides (hipersensibilidad, síntomas
leves de gripe, bradicardia, taquicardia, broncoespasmo, edema pulmonar no cardíaco). En el caso de que aparezca una reacción de intolerancia la perfusión se debe interrumpir
inmediatamente e iniciar el tratamiento médico de emergencia apropiado. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo. Frecuentes (dosis dependiente): La administración prolongada de altas dosis de hidroxietil-almidón puede causar prurito (picor) que es un efecto indeseable conocido de los hidroxietil almidones. El picor puede no aparecer hasta
semanas después de la última perfusión y puede persistir durante meses, en el caso de Volulyte®. Exploraciones complementarias. Frecuentes (dosis dependiente): La concentración del nivel de amilasa sérica puede aumentar durante la administración de hidroxietil almidón y puede interferir con el diagnóstico de la pancreatitis. La amilasa elevada es
debido a la formación de un complejo enzima-sustrato de amilasa y hidroxietil-almidón sujeto a una baja eliminación y no debe considerarse diagnóstico de pancreatitis. Frecuentes (dosis dependiente): A altas dosis los efectos de dilución pueden dar lugar a la correspondiente dilución de los componentes de la sangre tales como los factores de coagulación y otras proteínas plasmáticas y a una disminución del hematocrito. Trastornos hepatobiliares. Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles):
Daño hepático. Trastornos renales y urinarios. Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles): Daño renal. Notificación de sospechas de reacciones
adversas. Es importante notificar las sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/
riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano, http://www.notificaram.es. 4.9. Sobredosis. Como con todos los sustitutos de volumen, la sobredosificación puede dar lugar a una sobrecarga del sistema circulatorio (ej. edema pulmonar). En este caso, se debe interrumpir inmediatamente la perfusión y si fuera necesario se debe administrar un diurético. 5. PROPIEDADES
FARMACOLÓGICAS. Ver Ficha Técnica completa. 6. CARACTERÍSTICAS FARMACÉUTICAS. 6.1. Lista de excipientes. Hidróxido sódico (para ajuste de pH). Ácido clorhídrico
(para ajuste de pH). Agua para preparaciones inyectables. 6.2. Incompatibilidades. En ausencia de estudios de compatibilidad, este medicamento no se debe mezclar con otros
productos. En el caso de Voluven®, si en casos excepcionales se necesitara realizar una mezcla con otros medicamentos, se tiene que tener un especial cuidado en lo que se refiere a la compatibilidad (enturbiamiento o precipitación), inyección aséptica y una buena mezcla. 6.3. Periodo de validez. a) Caducidad del producto en su envase comercial:
Para Voluven®- Botella de vidrio: 5 años, Bolsa Freeflex: 3 años, Bolsa de PVC: 2 años. Para Volulyte®- Frasco de vidrio: 4 años, Bolsa Freeflex: 3 años. b) Caducidad después de la
primera apertura del envase: Se debe utilizar el producto inmediatamente después de abrir el envase. 6.4. Precauciones especiales de conservación. Este medicamento no
requiere condiciones especiales de conservación. No congelar. 6.5. Naturaleza y contenido de los envases. Frascos de vidrio incoloro tipo II con tapón de caucho halobutilo y
cápsula de aluminio. Para Volulyte®: 1 x 250 ml, 10 x 250 ml; 1 x 500 ml, 10 x 500 ml. Y para Voluven®: 10 x 250 ml, 10 x 500 ml. Bolsa de poliolefina (Freeflex) con sobrebolsa. Para
Volulyte®: 1 x 250 ml, 20 x 250 ml, 30 x 250 ml. 35 x 250 ml, 40 x 250 ml. 1 x 500 ml, 15 x 500 ml, 20 x 500 ml. Y para Voluven®: 10 x 250 ml, 20 x 250 ml, 40 x 250 ml, 10 x 500 ml,
15 x 500 ml, 20 x 500 ml. Bolsa de PVC: 25 x 250 ml, 15 x 500 ml. Es posible que no todos los tamaños de envase sean comercializados. 6.6. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones. Para un solo uso. Para uso inmediato tras apertura del frasco o bolsa. No utilizar pasada la fecha de caducidad. La solución no utilizada se debe
eliminar. Utilizar únicamente soluciones transparentes y libres de partículas y envases intactos. Retirar la sobrebolsa de la bolsa de poliolefina (freeflex) y bolsa de PVC previamente a su uso. La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local.
7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. FRESENIUS KABI DEUTSCHLAND GmbH. 61346 Bad Homburg v.d.H. Alemania. 8. NÚMERO DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Voluven® 6%: 64.001. Volulyte® 6%: 70228. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. Voluven®
6%: Fecha de la primera autorización: agosto 1999. Fecha de la última revalidación: Agosto 2004. Volulyte® 6%: Noviembre 2008. 10. FECHA DE LA REVISIÓN (PARCIAL) DEL
TEXTO. 01/2014. 11. RÉGIMEN DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN. Voluven® 6% y Volulyte®. Medicamento sujeto a prescripción médica. Uso hospitalario. Excluido de la
financiación del SNS.
19
HES Hipertónico
Fresenius®
Solución para perfusión
6% HEA 200 7,2% NaCl
2101 Ed.:09/11
Tratamiento inicial
de la hipovolemia
aguda y del shock