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Notitas Renales Consejo Renal de Puerto Rico, Inc. 2014 Edición 1 Volumen III En esta edición: Automanejo Diabetes P.1 1er Taller Arte P.4 Detección temprana P.6 Internado de verano P.8 Coalición Emergencias P.10 PROGRAMA AUTOMANEJO DE DIABETES Automanejo de Diabetes: 2do grupo que completa el curso con historias de éxitos Mayagüez – Durante los meses de abril y mayo, Fresenius Medical Care de Mayagüez, le brindó la oportunidad al Consejo Renal de Puerto Rico, de unir un grupo de 12 pacientes que con gran éxito completaron el Programa Educativo de Automanejo de Diabetes. Tras siete semanas equivalentes a más de 14 horas de actividades y conferencias educativas, los participantes del curso culminaron el mismo en un acto de graduación emotivo, en el que algunos reconocieron que por primera vez obtenían una medalla y un certificado por completar algo en su vida. Entre llantos, sonrisas y testimonios de éxitos se despidieron del CRPR, no sin antes solicitar que continúen con este tipo de proyectos que impactan la vida de los pacientes y sus cuidadores. Entre los múltiples testimonios que se presentaron destacan aquellos que empezaron un plan de ejercicios diarios, aquellos que ahora entienden mejor lo que es un plato saludable, pueden construir menús basado en sus dietas renales y hasta leer las etiquetas de los alimentos. Por su parte, también hubo quién destacó la relación CRPR-paciente que se desarrolló tras siete semanas de convivencia, compartir experiencias y los pequeños y grandes propósitos. Es un programa basado en evidencias cuyo modelo desarrolló el Centro de Investigaciones de Educación al Paciente de la Universidad de Standford. La licencia en Puerto Rico fue adquirida por el Departamento de Salud y personal del Consejo Renal de Puerto Rico fue certificado para ofrecer el mismo. Los temas que abarca el curso son: técnicas para manejar los síntomas de la diabetes, ejercicios para el desarrollo de los músculos, mantener y mejorar la fuerza, hábitos de alimentación saludables, uso apropiado de medicamentos y el trabajo en equipo con profesionales de la salud y proveedores de servicios, entre otros. El grupo debe mantenerse entre 12 a 15 participantes, se reúnen una vez a la semana, por espacio de dos horas y medias. Educación al Paciente, una prioridad para el CRPR “En nuestra percepción, educar al paciente requiere mucho más que dar un taller”, según Angela Díaz, directora de la entidad. Mayagüez, Puerto Rico – Tras culminar dos meses de convivencia con el grupo de pacientes que tomaron el curso de Automanejo de Diabetes, Angela Díaz, directora del Consejo Renal de Puerto Rico, reflexiona sobre la educación al paciente. Según la ejecutiva, para lograr proyectos como este se requiere tiempo de planificación, compromiso, apertura, búsqueda de recursos, preparación, permisos, pero sobre todo un gran deseo de querer hacerlo. Para Díaz este tipo de proyectos son los que nos enseñan a los profesionales, que trabajamos con pacientes, que un día de taller no es suficiente para obtener buenos resultados. Es necesario aglutinar voluntades por parte del equipo de trabajo de la unidad de diálisis. De igual forma el o los recurso(s) a ofrecer las conferencias y actividades debe (n) tener entendimiento sobre lo que es la insuficiencia renal y sus consecuencias físicas, económicas y sociales en el paciente y su núcleo. Solo así podrá convertirse en un instrumento facilitador para el paciente. Y ¿qué realmente busca el CRPR al ofrecer este tipo de programas a la comunidad renal? Sencillo, buscamos un paciente que con conocimientos forme parte del control y manejo de su salud. Buscamos que el paciente entienda que su rol debe ser activo en su tratamiento. Buscamos un paciente que pierda el temor y guarde las esperanzas de que la vida no termina porque se diagnostica una insuficiencia renal, solo se requiere de adaptación al nuevo tratamiento, para alcanzar así, la calidad de vida que se ansía. Fueron ocho semanas de viaje de San Juan a Mayaguez, fueron ocho semanas de preparar materiales y fueron ocho semanas de encuentros y situaciones difíciles de olvidar (aunque 100 por ciento gratificantes). A continuación enumeramos lo que el CRPR aprendió con estos 12 pacientes y los 14 que formaron el primer grupo que tomó el curso en Ponce: 1. La necesidad de atención individualizada, de escuchar y entender los problemas de los pacientes. 2. La importancia de acompañar, seguir, llamar y darle continuidad a los propósitos que nos asignamos cada semana. 3. Superar la barrera de no saber leer y/o escribir para aprender y participar. 4. Dejar a un lado el dolor de la pérdida para continuar un proyecto de aprendizaje de la mano de compañeros solidarios. 5. La alegría de compartir logros y éxitos tras el esfuerzo realizado. 6. Entender las principales barreras que tienen los pacientes para cumplir con sus tratamientos. 7. La utilidad de tener material de apoyo en los diversos temas y actividades realizadas. 8. Cambiar la imagen de un centro de servicios médicos frío e indiferente por uno más humano, solidario y empático. Diabetes, principal factor de riesgo para el desarrollo de Insuficiencia Renal Crónica 61.4% de los pacientes en etapa terminal de la enfermedad renal en Puerto Rico tienen un diagnóstico primario de diabetes, mientras la segunda posición la ocupa la hipertensión con 15.8% Es por eso que en el Consejo Renal de Puerto Rico se invierte gran cantidad de recursos humanos y económicos para detectar de forma tremprana posibles problemas renales, especialmente en esta población. Desde hace poco más de 24 años la entidad realiza clínicas de cernimiento con el fin de despertar conciencia en la ciudadanía y alertarlos de posibles hallazgos positivos en pruebas de orina completamente gratis que se llevan alrededor de la Isla. Según datos en informes publicados por el Departamento de Salud para el año 2012 el 16.4% de la población es diabética (equivalente a 460 mil personas), mientras la publicación del “Behavior Risk Factor Surveillance Systems” en el 2010 mantiene una prevalencia de 12.8% de la población, lo que equivale a cerca de 360 mil personas adultas con diabetes. Según la publicación comparativa que hace el CDC para todos los estados y territorios de Estados Unidos, Puerto Rico se encontraba en el primer lugar para el 2010 con ese 12.8% seguido por Mississippi con un 11.3%. Incidencia 2013 Diagnóstico Primario Diabetes 64.9% Hipertensión 14.7% Glomerulonefritis 5.8% Misceláneas 3.2% Nefritis 2.2% Vasculitis 1.9% Enfermedad Quística 1.6% Prevalencia 2013 Diagnóstico Primario Diabetes 61.4% Hipertensión 15.8% Glomerulonefritis 6.4% Enfermedad Quística 2.6% Etiología Desconocida 1.6% Uropatía 1.4% Complicaciones Trasplante 1.3% Pacientes Renales en Etapa Terminal en PR 2000-2013 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Incidencia 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 1077 1169 1229 1310 1278 1216 1317 1345 1337 1370 1477 1446 1498 1425 Prevalencia 3124 3238 3312 3407 3549 3673 3919 4034 4246 4470 4725 4879 5076 5275 Mortalidad 904 975 991 1066 1017 955 959 1021 1024 1073 1096 1150 1056 1071 Se Apodera El Arte De Los Pacientes Renales “Llegó el verano y con él, el deseo de hacer algo diferente con los pacientes y recursos voluntarios de nuestra entidad, siempre tenemos espacio para la innovación bien justificada”, expresó Angela Díaz, directora de la entidad. San Juan, PR— Una sugerencia de Nilsa Ortega, coordinadora del Area de Atención al Paciente, se convirtió en un proyecto cargado de mucha alegría, enseñanza y hasta terapia para los pacientes renales, voluntarios y empleados que se registraron. En tan solo cuatro semanas, los participantes se embarcaron en un viaje sin igual que los llevó desde la teoría a la práctica. Es decir desde tocar por primera vez un pincel y mezclar como niños colores, hasta plasmar una hermosa obra sobre un lienzo en blanco. Mercedes Ortíz y Juan Carlos Meléndez fueron los recursos profesionales que semana tras semana enseñaron técnicas básicas de pintura. Ambos, representando la organización ETRA de Caguas, con quien nos aliamos para concretar el proyecto. El registro y los materiales para los pacientes durante las cuatro semanas de taller estuvieron libres de costo. Finalizamos el mismo con un acto de graduación y exhibición para amigos y familiares de igual forma (gratuita) y que aún permanece en las oficinas del CRPR. La Disciplina del Arte Terapia Arte Terapia es todo un proceso terapéutico que utiliza el arte, en especial las artes visuales (pintura, escultura, fotografía, video, poesía, música y expresión corporal) como método para mejorar la salud. La utilización del arte en los procesos terapéuticos se basa en los resultados de numerosos estudios realizados que señalan que el arte afecta al sistema nervioso autónomo, al equilibrio hormonal y a los neurotransmisores cerebrales y por ello se producen cambios en la actitud, en el estado emocional, y en la percepción del dolor. Se define también como una disciplina que capacita para la ayuda humana utilizando los medios artísticos, las imágenes , el proceso creativo y las respuestas del paciente a esos productos creados. A través del proceso creador se reflexiona sobre el desarrollo del o la paciente, sus conflictos personales e intereses. Entre sus objetivos, según la Asociación Canadiense de Arteterapia y compartida por la Asociación Británica y la Americana, se encuentran: Expresar sentimientos difíciles de hablar Incrementar el autoestima y la confianza Desarrollar habilidades confrontativas saludables Identificar los sentimientos y bloqueos de expresiones emocionales y de crecimiento Proveer una vía de comunicación Hacer la expresión verbal más accesible La arteterapia ha cambiado significativamente desde sus comienzos. Los países pioneros en el estudio de arteterapia son Estados Unidos (EU) e Inglaterra. En EU, la arteterapia surgió en la década de los ‘30 por medio de Margaret Naumburg, Edith Kramer y Florence Cane. Naumburg fue una de las primeras personas que empleó el término y ejercicio de la arteterapia como profesión. Margaret fue una psicoanalista, artista y educadora neoyorquina quien basó su trabajo en la teoría de Freud, el simbolismo universal de Jung y las ideas de psiquiatría interpersonal de Sullivan. Como educadora observó el valioso discurso simbólico y comunicativo en los dibujos de sus alumnos. Publicó en 1928 uno de los primeros libros concernientes al uso terapéutico de la expresión gráfica llamado The Child and The World. Edith Kramer, de origen austriaco, impulsó la arteterapia norteamericana en el ámbito escolar con adolescentes y niños. En 1958 publica su libro Terapia a través del arte en una comunidad infantil. Kramer guía su trabajo en la integración y curación del proceso creativo, el cual requiere de poca elaboración verbal por el paciente. Kramer impartió clases de expresión plástica a niños refugiados de la Alemania nazi. En este mismo contexto, otra figura importante es Florence Cane hermana de Margaret Naumburg quien realiza un acercamiento importante del arte enfocado desde la educación. Naumburg, Kramer y Florence Cane trabajaron juntas gracias a sus criterios pedagógicos y artísticos. Los países donde la arteterapia está reconocida por el Ministerio de Salud y como profesión oficial son EU, Canadá, Inglaterra e Israel. Municipios impactados Los 30 municipios impactados con el Programa de Salud Renal Comunitario durante el año fiscal 2013-2014 . Detección temprana: 82 intervenciones clínicas que reflejan algún hallazgo en el 52% de los participantes 3,447 personas participaron, este año 2013-2014, de las clínicas de cernimiento renal que ofrece el Consejo Renal de Puerto Rico de forma gratuita a la comunidad. Todos deseamos tener una buena salud en todos los sentidos: física, mental y espiritual. Uno de esos conocimientos básicos que aprendemos desde muy niños son las partes de nuestro cuerpo y de la mano de ese conocimiento va también el conocer los sistemas y órganos que componen nuestro cuerpo. Sin embargo, reflexionamos si realmente el tener ese conocimiento basta como para desarrollar conciencia sobre nuestra salud renal. Por lo que muchos pacientes renales nos relatan, no es hasta que se le diagnostica una enfermedad renal que empiezan a entender realmente el valor de los riñones, su funcionamiento y las consecuencias, una vez dejan de funcionar. Por eso vemos que nuestro trabajo se ha expandido por toda la Isla, poco a poco, pero de manera consistente. Por lo que el impacto de las clínicas de cercimiento renal, año tras año, continúa en ascenso. Con un promedio de 42.04 personas por clínica realizada se superó lo realizado en años anteriores, demostrando así, que los ajustes realizados en la prestación de servicios para maximizar la utilización de los recursos, fue exitosa. Estas clínicas cobran importancia al ver que la población en Puerto Rico se mantiene en la cima en número de personas diabéticas, grupo de gran interés para nuestra institución. De igual forma, el número de personas con hipertensión, segundo diagnóstico primario entre los pacientes renales en la Isla, superan el 34% de la población adulta. Una prueba de laboratorio como el urianálisis puede ser lo que ayude a detectar a tiempo la insuficiencia renal crónica. Promovemos el que acuda regularmente al médico, mantenga sus niveles de presión arterial y azúcar controlados. ¿Qué nos dice el urianálisis? Muchos se preguntan qué es lo que podemos encontrar cuando nos entregan los resultados de un urianálisis. A continuación una breve descripción de los hallazgos que encontramos en las clínicas de cernimiento comunitarias. La orina es un fluído , por lo general de color amarillo, que secretado en los riñones , pasa a la vejiga y es expulsado finalmente por la uretra. Al ser un líquido resultante del metabolismo del cuerpo, es susceptible de ser analizado. Su alto contenido informativo en cuanto a detección de enfermedades y su sencilla obtención hacen del análisis de orina uno de los métodos más frecuentes y fundamentales. Ese análisis puede detectar la presencia de nitritos, leucocitos, cetona, bilirrubina, cantidad de proteínas, glucosa, etc. Todos ellos elementos no habituales. En el CRPR se trabaja para lograr la detección temprana de enfermedades renales por tanto la presencia de proteínas en la orina puede ser uno de esos signos. Las proteínas son filtradas en el riñón, de tener presencia de las mismas en el urianálisis podrían observarse dos casos y tienen que ver ambas con el tamaño: primero si las proteínas son grandes el glomérulo puede estar dañado, si son de tamaño mediano el dilema puede estar en los túbulos. En el caso de nuestras clínicas un 7% de los participantes fueron positivos, solamente, a la presencia de proteínas en la orina, lo que es equivalente a 241 personas. Muchos otros mostraron hallazgos positivos en más de un renglón medido. % POSITIVO 46% % NEGATIVO 54% Añasco 75% 25% Arecibo 45% 55% Bayamón 56% 44% Cabo Rojo 57% 43% Caguas 43% 57% Canovanas 55% 45% Cataño 47% 53% Carolina 48% 52% Cayey 67% 33% Coamo 65% 35% Comerio 61% 39% Fajardo 37% 63% Guaynabo 67% 33% Guanica 42% 58% Gurabo 56% 44% Hormigueros 60% 40% Isabela 50% 50% Juana Díaz 43% 57% Juncos 51% 49% Mayaguez 58% 42% Morovis 41% 59% Glucosa 5% Orocovis 60% 40% Bilirubina 1% Patillas 57% 43% Cetona 1% Ponce 49% 51% Salinas 71% 29% San German 58% 42% San Juan 51% 49% Nitratos 2% Trujillo Alto 48% 52% Leucocitos 15% Utuado 55% 45% Hallazgos Clínicas de Cernimiento Renal Gravedad Específica 22% Hematuria 17% PH 2% Proteinuria 7% Urobilinogeno 1% MUNICIPIO Aguadilla 2014 Internado de Salud Pública en el CRPR 5 estudiantes del Programa Graduado de Salud Pública de la Escuela de Medicina de Ponce acumularon 1000 horas de servicio durante su internado en el CRPR en tan solo 5 semanas. Por tercer año consecutivo, el Consejo Renal de Puerto Rico, acoge con alegría y entusiasmo a estudiantes del Programa de Estudios Graduados de Salud Pública de la Escuela de Medicina de Ponce. Esto con el objetivo de promover que más personas en Puerto Rico, especialmente los jóvenes, se interesen por especialidades relacionadas a la salud renal. En esta ocasión, cada uno de los cinco estudiantes participantes, completaron 200 horas de servicio en 5 semanas. Gretchen Crespo, Amadis Acevedo, Nailín Guzmán, Clara Vecchini y Héctor Levante fueron los 5 estudiantes que con esfuerzo se prepararon para encarar su segundo año en la Maestría, al culminar su internado. Reconociendo la importancia que las metas establecidas para este grupo suponen para el CRPR, se les preparó y adiestró en diversas áreas . TALLERES DE PREPARACION En su primer día los estudiantes tuvieron 8 horas de taller en el que se les explicó qué es el Consejo Renal de Puerto Rico, sus metas, sus programas de servicio, el plan de trabajo 2014-2015, el rol de ellos y del internado en nuestros proyectos, entre otros temas. De igual forma, se les adiestró en el control de calidad para la entrada de datos en nuestro Sistema electrónico sobre las clínicas de Salud Renal Comunitaria. También, Arlene Soto, Coordinadora de Salud Renal en la institución , los preparó en todo lo relacionado al urianálisis, las máquinas de laboratorio, los formularios a completar, la interpretación de los resultados de laboratorio y la interacción con los participantes de las actividades. Por otro lado, junto a Angela Díaz, directora del CRPR, los estudiantes tuvieron ejercicios de práctica para la redacción en medios comerciales sobre temas de salud. el control de calidad en el manejo de la información recopilada durante las clínicas comunitarias. En este caso los estudiantes trabajaron el control para las clíncias 2013-2014. ENTRE LA BUSQUEDA DE INFORMACION Y LA REDACCION DE GUIAS EDUCATIVAS PARTICIPACION EN CLINICAS DE CERNIMIENTO RENAL EN LA COMUNIDAD Una de las metas que los jóvenes enfrentaron fue realizar la investigación pertinente a lo que eventualmente se convertirá en la “Guía para la Prevención de Infecciones” que utilizaremos en nuestro programa educativo. Todos los estudiantes participaron del mismo y a cada uno le correspondían temas diferentes. Y si existe una actividad que es de las favoritas de los estudiantes, podemos decir que son las clínicas de cernimiento renal, durante las cuales rotan en los diversos puntos de servicios: entrevistas, interpretación de datos, entrega de resultados, educación y orientación. En ese proceso Jack Negrón, tecnólogo clínico del CRPR, fue un gran mentor. VISITA UNIDAD DE DIALISIS ENTREVISTAS Por primera vez, en los tres años que llevamos como centro de práctica para los estudiantes , logramos que atravesaran por la experiencia de visitar un centro de diálisis, conversar con pacientes y ver el proceso de conexión y desconexión para el tratamiento de hemodiálisis, e incluso recibieron orientación y demostración sobre diálisis peritoneal. CONTROL DE CALIDAD Como parte de un trabajo especial en el área de Salud Pública que el CRPR estará trabajando este año, los estudiantes se dieron a la tarea de entrevistar pacientes renales, empleados del CRPR e incluso llegaron a la Legislatura para entrevistar a los presidentes de ambas Comisiones de la Salud: Lydia Méndez, en la Cámara de Representantes y José Dalmau, en el Senado. Uno de los ejercicios que se ha realizado por tres años consecutivos es Las fotos recopilan parte de su experiencia. 2014 Se crea comité de trabajo para elaborar el plan de manejo de emergencias para pacientes renales. Las necesidades y capacidades de cada persona son únicas, por lo mismo, prepararse para todo tipo de emergencias recobra importancia en la población de pacientes renales. San Juan, Puerto Rico – El huracán Katrina, los eventos del 9/11, la tormenta tropical Andrea, el huracán Sandy, el terremoto en Haití, todos son eventos reconocidos que por el impacto y las emergencias creadas en la población marcaron la historia de cómo trabajar con poblaciones especiales durante desastres naturales y catástrofes de todo tipo. Es por eso que en Puerto Rico, se ha creado un comité de trabajo cuya finalidad principal es establecer un plan comprensivo para el manejo de emergencias que nos ayude a delinear la respuesta en casos naturales, humanos y tecnológicos en los que podamos ser vulnerables. En dicho plan se deben especificar los objetivos, los procesos, las responsabilidades, organismos y agencias colaboradoras en la prestación de servicios. En la Isla enfrentamos diversas amenazas de forma frecuente: tormentas, huracanes, recientemente el virus del Chinkungunya, la influenza, etc. Por otro lado, empieza a escucharse la llegada del évola en EU y por ende se activan las redes de emergencia para que inicien sus preparativos. De la mano del Quality Insight Renal Network 3 (QIRN3), el pasado mes de junio, se iniciaron las reuniones y al momento contamos con la participación de: Quality Insight Renal Network 3 Departamento de Salud Fresenius Medical Care Atlantis Health Care Unidad Renal del Hospital Pediátrico en Centro Médico FEMA Consejo Renal de Puerto Rico En reuniones subsiguientes se integraron: Agencia Estatal para el Manejo de Emergencias y Administración de Desastres Fundación Puertorriqueña del Riñón Las reuniones de este comité se han acordado celebrarlas mensualmente y se espera integrar nuevos miembros a las próximas. Como parte de sus funciones en este comité, el CRPR dará a conocer próximamente un nuevo proyecto para el beneficio de los pacientes renales: el registro voluntario de pacientes. Chikungunya… virus que sigue propagándose en la Isla. Ya son más de 1596 los presuntos casos acumulados, de los cuales 386 han sido confirmados por laboratorio según el informe semanal publicado por el Departamento de Salud para la semana del 9 al 15 de julio de 2014. San Juan, Puerto Rico— La Chikungunya es una enfermedad viral que transmiten los mosquitos a las personas. La misma se detectó por primera vez en las Islas del Caribe para el año 2013. Los síntomas inician 3 a 7 días después de la picadura de un mosquito infectado. Los síntomas más comunes son: fiebre y dolor intenso en las articulaciones, manos y pies, dolor de cabeza, dolor muscular, sarpullido, entre otros. de sospechar haber contraído la enfermedad para que éste pueda ordenar las pruebas de laboratorio requerida. No hay medicamentos virales para tratar la Chinkungunya, aunque se recetan medicamentos para la fiebre y el dolor. La información aquí provista es un extracto de publicaciones diversas que realizara el Departamento de Salud de Puerto Rico para orientar a la ciudadanía. MUNICIPIOS CASOS CONFIRMADOS Isabela, Moca, Camuy, Ponce, Manatí, Morovis, Dorado, Toa Alta, Toa Baja, Bayamón, Cataño, Guaynabo, San Juan, Trujillo Alto, Carolina, Canóvanas, Río Grande, Luqillo, Comerío, Cayey, Caguas y San Lorenzo. Se recomienda visitar al médico Agua… un recurso valioso Ante la amenaza de un posible racionamiento de agua, por la sequía que experimenta la Isla y la situación de los embalses, se le solicita prudencia a los ciudadanos y preparación a los pacientes y sus proveedores de servicios. El racionamiento de agua puede representar un grave problema si los proveedores de servicios y los pacientes no toman las precauciones que se requieren. Es por ellos que las autoridades pertinentes (entiéndase Departamento de Salud y la Autoridad de Acueductos y Alcantarillados) mantienen notificación pública a través de diversos medios. Los pacientes son llamados a mantener en el hogar, la higiene necesaria para su cuidado personal. Y el velar porque el agua almacenada no esté en contacto con material que pueda contaminar la misma, y en adición, velar porque el almacenamiento de agua no provoque el criadero de mosquitos. Es deber de todos cuidar nuestros recursos, practicar la prudencia y prevenir riesgos como consecuencia del racionamiento de agua. CONSEJO RENAL DE PUERTO RICO , INC. Otras actividades de las que ha participado el CRPR son: 1. Reunión de ASES para el desarrollo del plan de trabajo con los gremios del país. 2. La 3ra reunión de los comités de trabajo que colaboran en el desarrollo del plan educativo para pacientes renales en prevención y control de infecciones y trasplante. 3. El Día de Logros de la Unidad Renal Pediátrica. Próximos Eventos Programa de Automanejo de Enfermedades Crónicas Inicia en Agosto y finaliza en septiembre 2014 Grupo de Apoyo Pacientes Renales Trasplantados Inicia en septiembre y se realizarán reuniones mensuales. Favor comunicarse al CRPR. Programa Educativo en Prevención y Manejo de Infecciones Inicia en octubre 2014. La unidad de diálisis será escogida por el CRPR Programa Educativo en Pre y Post Trasplante Inicia en octubre 2014. Reuniones en el CRPR. Favor comunicarse a nuestras oficinas. CONSEJO RENAL DE PUERTO RICO, INC. www.consejorenal.org Barrio Monacillos, Calle Maga Edificio #3 Ramón Fernández Marina Centro Médico Sur San Juan, PR 00936 Teléfonos (787)765-1500 (787)765-1507 Fax (787)765-1515 www.consejorenal.org