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1982
FUNDACION
Dr. J.R. Villavicencio
¿Es útil la radiografía de tórax en la evaluación
rutinaria preoperatoria de pacientes sometidos
a cirugía electiva no cardiovascular?
Stella Maris Batallés1; Mauricio Capomasi1; Gabriela Longo1; Roberto Villavicencio1; Stella Maris Pezzotto2
1
Servicio de Diagnóstico por Imágenes, Instituto Cardiovascular de Rosario
2
Consejo de Investigaciones, Univ. Nacional de Rosario
Instituto Cardiovascular de Rosario
Rosario, Argentina
[email protected]
Resumen
Objetivo: Evaluar la utilidad de la radiografía de tórax
(RxT) solicitada en forma rutinaria previo a la realización
de cirugías no cardiovasculares programadas con
internación, en pacientes clasificados según la
American Society of Anesthesiologists (ASA) como ASA
I y II y reportar la prevalencia de los hallazgos
radiográficos en la muestra. Material y Métodos: Análisis
retrospectivo de 251 pacientes sometidos a cirugía
electiva no cardiovascular entre Noviembre de 2006 y
Mayo de 2007 con RxT prequirúrgica. Las alteraciones
halladas fueron clasificadas como “mayores” (AMa) y
“menores” (AMe) y como “concordantes” (AC) y “no
concordantes” (ANC) según los antecedentes clínicos
del paciente (respiratorios, cardíacos, neoplasia
previa). Se utilizó STATA 8.0 para el análisis estadístico
de los datos. Resultados: Fueron 214 mujeres (85.26%)
y 37 varones (14.74%) de una edad promedio de 36.2
10.1 años. Se hallaron 20 AMa (8%) y 36 AMe (14.3%).
De los 15 pacientes (6.0%) que presentaron AMa, 11
(73.3%) presentaron sólo una, 3 (20.0%) combinación
de dos y 1 (6.7%) combinación de 4. En 32 pacientes se
detectó una AMe (12.7%), en un paciente (0.4%) dos y
en otro (0.4%) tres. No se encontraron AMa ni AMe en
210 pacientes (83.7%), se encontraron ambos tipos de
alteraciones en 8 (3.2%), sólo AMa en 7 (2.8%) y sólo
AMe en 26 (10.4%) (McNemar: p=0.002). Sensibilidad
RxT: 12.6% (IC 95% = 7.2-21.0), Especificidad: 98.6%
(IC 95% = 94.7-99.8), VPP: 86.7% (IC 95% = 58.4-97.7)
y VPN: 61.9% (IC 95% = 55.3-68.0). En ningún caso los
hallazgos radiológicos implicaron cambios en la
conducta quirúrgica ni anestésica. Conclusión: La
prevalencia de alteraciones en la RxT prequirúrgica
solicitada rutinariamente fue baja (16.3%) y no mostró
influencia en el manejo anestésico-quirúrgico de los
pacientes. La realización de RxT sistemática previo a la
cirugía en pacientes clasificados como ASA I y II no
aportó significativamente ya que sólo detectó
alteraciones en el 12.6% de los pacientes en los que la
evaluación clínica del paciente ya sugería la presencia
de alteraciones.
Abstract
Objective: To evaluate the usefulness of rutinary chest
X-rays before elective non cardiovascular surgeries in
ASA I and II patients according to the American Society
of Anesthesiologists (ASA) classification, and to report
the prevalence of radiographic findings. Material and
Methods: A retrospective analysis of 251 patients who
underwent an elective non cardiovascular surgery
between November 2006 and May 2007 with presurgical
chest X-ray is presented. The alterations were classified
as “larger” (AMa) and “smaller” (AMe) and as
“concordant” (AC) and “non concordant” (ANC),
according to the patient previous clinical history
(respiratory, cardiac, neoplasm). STATA 8.0 was used
for the statistical analysis. Results: 214 women
(85.26%) and 37 men (14.74%); mean age 36.2 + 10.1
years old, were studied. There were 20 AMa (8%) and 36
AMe (14.3%). Of the 15 patients with AMa (6.0%), 11
(73.3%) presented only one, 3 (20%) a combination of
two and 1 patient (6.7%) a combination of four. Thirty two
patients showed one AMe (12.7%), one patient (0.4%)
two and another patient (0.4%) three. Neither AMa nor
AMe were found in 210 patients (83.7%); both types of
alterations were discovered in 8 patients (3.2%), only
AMa in 7 (2.8%), and only AMe in 26 (10.4%) (McNemar:
p=0.002). Chest X-ray sensibility: 12.6% (CI 95% = 7.221.0); specificity: 98.6% (CI 95% = 94.7-99.8), PPV:
86.7% (CI 95% = 58.4-97.7) and NPV: 61.9% (CI 95% =
55.3-68.0). The radiological findings did not involve
changes in the surgical/anesthetic behavior in any case.
Conclusion: The prevalence of alterations in the
presurgical routinary chest X-ray was low (16.3%) and it
did not influence the anesthetic-surgical handling of the
patients. The systematic chest X-ray before surgery in
those patients classified as ASA I and II did not show to
be significant because it just detected alterations in
12.6% of the patients in whom the clinical evaluation
already suggested the presence of alterations.
Key Words: chest X-rays, elective surgery, presurgical
assessment
Palabras clave: radiografía de tórax, cirugía electiva,
evaluación pre-operatoria
ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2007 | Nº XV
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¿Es útil la radiografía de tórax en la evaluación rutinaria preoperatoria de pacientes sometidos a cirugía electiva no cardiovascular?
Introducción
Se estima que el 50% de todos los procedimientos
radiológicos son RxT, la mayoría solicitadas de manera
rutinaria al ingreso hospitalario y antes de
procedimientos quirúrgicos (1).
El fin perseguido al realizar una RxT en pacientes que
serán sometidos a una cirugía no cardiovascular
electiva sería detectar anormalidades esqueléticas,
cardíacas o respiratorias que incrementen el riesgo de
muerte o de complicaciones graves durante y posterior
a la cirugía (1).
La solicitud rutinaria de la RxT en estas circunstancias
estaría basada en:
a) Demostrar la presencia y valorar la importancia de
una patología conocida o sospechosa por la historia
clínica del paciente
b) Revelar alteraciones asintomáticas para poder
cambiar actitudes o conductas perioperatorias
c) Establecer una valoración basal con la cual hacer
comparaciones futuras si surgieran complicaciones
post- operatorias
d) Aportar una cobertura médico - legal ante
eventuales complicaciones post- operatorias (2).
Ya en 1979, el estudio nacional realizado por el Colegio
de Radiólogos de Inglaterra inició un debate acerca de
la utilidad de la RxT realizada en pacientes
programados para cirugía electiva no cardiopulmonar y
sin evidencia de enfermedad cardiorrespiratoria (3).
Desde entónces han sido numerosas las investigaciones que han demostrado que no existen beneficios
en la solicitud de pruebas rutinarias prequirúrgicas, por
lo cual se han formulado numerosas guías clínicas que
tratan de acotar las solicitudes (4 - 7).
Fue nuestro objetivo evaluar la utilidad de la RxT
solicitada en forma rutinaria previo a la realización de
cirugías no cardiovasculares programadas con
internación, en pacientes clasificados según la
American Society of Anesthesiologists (ASA) como ASA
I y II y reportar la prevalencia de los hallazgos
radiográficos en la muestra.
Material y métodos
Población y tipo de estudio
La población en estudio estuvo constituida por 349
pacientes sometidos a cirugía no cardiovascular de
manera electiva entre Noviembre de 2006 y Mayo de
2007. Todos ellos fueron categorizados como ASA I y II,
según la clasificación de la American Society of
Anesthesiologists (pacientes con enfermedad sistémica
leve, controlada y no incapacitante).
La muestra estuvo constituida por 251 pacientes a
quienes se les solicitó rutinariamente una RxT
prequirúrgica (72%).
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Se llevó a cabo un estudio retrospectivo en el cual se
analizaron las historias clínicas y los protocolos
quirúrgicos y anestésicos de los pacientes. Se
evaluaron antecedentes cardiológicos, respiratorios y
de neoplasia previa, como así también el hábito de
fumar. Se observó la mortalidad perioperatoria y la
frecuencia con que la realización de la RxT
prequirúrgica produjo cambios en la conducta
anestésico - quirúrgica. Se consideró “cambio en la
conducta anestésico - quirúrgica” a cualquier
modificación en el manejo preoperatorio habitual del
paciente originado por el informe de la RxT (repetición
de la RxT, realización de nuevas incidencias, solicitud
de nuevas pruebas diagnósticas, interconsultas a otros
servicios médicos, demoras, suspensiones o
cancelaciones de los actos quirúrgicos).
Los hallazgos radiológicos fueron clasificados como
Mayores (AMa) y Menores (AMe). Constituyeron AMa:
cardiomegalia, consolidación alveolar, hipertensión
pulmonar, bronquiectasia, atelectasia, hernia de hiato,
bulla, granuloma calcificado, nódulo, fibrosis,
desviación mediastinal, derrame pleural. Constituyeron
AMe: marcapasos, calcificación aórtica, lobulación
diafragmática, engrosamiento pleural.
Asimismo, se clasificaron los hallazgos como
“Concordantes” o “No Concordantes”, de acuerdo a si
eran esperables de hallar según los antecedentes
clínicos de los pacientes o a estudios previos.
Análisis estadístico
Para la variable edad se calcularon promedios ± desvíos
estándar (DS). Las variables cualitativas se
manifestaron como porcentajes. Se calcularon las tasas
de prevalencia de AMa y AMe, así como de los
antecedentes clínicos de los pacientes estudiados. La
significación estadística de la diferencia en la
distribución de los pacientes según servicio quirúrgico y
sexo se obtuvo por medio de la prueba chi-cuadrado. La
asociación de AMa y AMe se analizó mediante la prueba
de McNemar. En todos los casos, se consideró como
nivel de significación estadística un valor de p < 0.05.
Con el objetivo de evaluar la capacidad del estudio
radiográfico (presencia o ausencia de AMa) como
prueba diagnóstica para la predicción de la presencia de
antecedentes clínicos de los pacientes (considerados
como “Gold standard”) se calcularon los valores de
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo
(VPP) y valor predictivo negativo (VPN), así como sus
respectivos intervalos de confianza del 95%.
Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el
programa STATA en su versión 8.0 (Statistics/Data
Analysis. Stata Corporation).
Resultados
En la tabla 1 se presentan los datos demográficos, la
presencia de antecedentes cardíacos, respiratorios y de
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Tabla 1: Variables consideradas en al análisis de la población
en estudio
Características
En 217 pacientes (86,5%) no se encontraron AMe; en 32
pacientes se detectó una AMe (12,7%), en un paciente
(0,4%) dos alteraciones y en otro (0,4%) tres
alteraciones de este tipo.
Media±
DS
36.24 ±
10.07 años
Edad
La prevalencia de pacientes que presentan sólo AMe
(10,4%) fue significativamente mayor (p=0,002) que la
prevalencia de pacientes que sólo presentan AMa
(2,8%) (Tabla 4).
Frecuencia (%)
Sexo
Mujeres
214 (85.26%)
Varones
37 (14.74%)
De los 15 pacientes con AMa, en 13 se detectó la
presencia de antecedentes clínicos concordantes
(86.7%). En cambio, entre los 236 pacientes sin AMa, se
detectó la presencia de estos antecedentes en 90
(38.1% - p=0.0002). Estos hallazgos arrojaron los
siguientes valores para la evaluación de los mismos
como predictores de presencia de patología en los
pacientes: Sensibilidad RxT: 12.6% (IC 95% = 7.2-21.0),
Especificidad: 98.6% (IC 95% = 94.7-99.8), VPP: 86.7%
(IC 95% = 58.4-97.7) y VPN: 61.9% (IC 95% = 55.368.0).
Antecedentes
Enfermedad cardíaca
4 (1.59%)
Enfermedad respiratoria
7 (2.79%)
Neoplasia previa
5 (1.99%)
Hábito de fumar
95 (37.85%)
Tipo de anestesia
General
200 (79.68%)
Regional
28 (11.16%)
Sedación
23 (9.16%)
Mortalidad perioperatoria
0%
Cambio de conducta
0%
El 8.4% de los pacientes tabaquistas presentaban AMa.
En cambio, la proporción de pacientes con AMa sin
hábito de fumar fue del 4.5%. La diferencia entre estas
proporciones no resultó estadísticamente significativa
(p=0.158).
Tres de los cuatro pacientes con antecedentes de
enfermedad cardíaca (75.0%) presentaban AMa,
proporción que resultó ser significativamente superior
(p=0.001) a la hallada en los pacientes sin dicho
antecedente, en las que estas alteraciones se
detectaron en un 4.9%. Además, cinco de los siete
pacientes con antecedentes de enfermedad respiratoria
(71.4%) presentaban AMa, proporción que también
resultó ser significativamente superior (p=0.001) a la
hallada en los pacientes sin dicho antecedente, en las
que estas alteraciones se detectaron en un 4.1%. Con
respecto a los antecedentes de neoplasia se
encontraron diferencias en el mismo sentido, ya que la
proporción de pacientes con AMa fue significativamente
mayor (p=0.002) en los que tenían dicho antecedente
(60.0%) que en los que no lo tenían (4.9%).
neoplasia previa, el tabaquismo, técnicas anestésicas
empleadas, mortalidad perioperatoria y cambio de
conducta quirúrgico- anestésica de la muestra en
estudio.
La distribución de los pacientes según el sexo y el
servicio quirúrgico de procedencia se expone en la tabla
2.
Se hallaron 56 alteraciones radiográficas en la muestra:
20 AMa (7.97%) y 36 AMe (14.34%) (Tabla 3) (Figuras 1
y 2).
No se encontraron AMa en 236 pacientes (94,0%). De
los 15 pacientes (6,0%) que presentaron AMa, 11
(73,3%) presentaron sólo una alteración, 3 (20,0%)
mostraron combinación de dos alteraciones y 1 (6,7%)
combinación de 4 alteraciones.
En ningún caso los hallazgos radiológicos implicaron
cambios en la conducta quirúrgica ni anestésica.
Tabla 2: Distribución de los pacientes según servicio quirúrgico y sexo
SERVICIO
TOTAL
SEXO
Masculino
Femenino
Cabeza y Cuello
10 (27,0%)
99 (46,3%)
109 (43,4%)
Cirugía Plástica
2 (5,4%)
108 (50,5%)
110 (43,8%)
Cirugía General
25 (67,6%)
7 (3,3%)
32 (12,7%)
37
214
251
Total
Prueba Chi-cuadrado: p<0.001
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¿Es útil la radiografía de tórax en la evaluación rutinaria preoperatoria de pacientes sometidos a cirugía electiva no cardiovascular?
Tabla 3: Alteraciones halladas en las radiografías de tórax
preoperatorias de la muestra
Alteraciones radiográficas
Frecuencia
Mayores
Cardiomegalia
Figura 1: Granuloma calcificado en el campo pulmonar
derecho (flecha) en paciente de sexo femenino de 32 años
sometida a cirugía estética
3 (1.2%)
Consolidación alveolar
0 (0%)
Hipertensión pulmonar
0 (0%)
Bronquiectasia
2 (0.8%)
Atelectasia
1 (0.4%)
Hernia de hiato
2 (0.8%)
Bulla
1 (0.4%)
Granuloma calcificado
5 (1.99%)
Nódulo
2 (0.8%)
Fibrosis
2 (0.8%)
Desviación mediastinal
2 (0.8%)
Derrame pleural
0 (0%)
Total
20 (7.97%)
Menores
Marcapasos
1 (0.4%)
Calcificación aórtica
14 (5.58%)
Lobulación diafragmática
20 (7.97%)
Engrosamiento pleural
Figura 2: Placa de ateroma calcificado en el botón aórtico
(flecha) en paciente de sexo masculino de 61 años sometido
a cirugía abdominal laparoscópica
36 (14.34%)
Total de alteraciones halladas
56 (22.31%)
Tabla 4: Distribución de los pacientes según presencia de AMa,
AMe o ambas
MENORES
NO
A pesar de que no existe evidencia científica
documentada de que la RxT preoperatoria tenga un
efecto favorable en la disminución del riesgo
perioperatorio, ésta continúa siendo ampliamente
utilizada para el cribado de la enfermedad
cardiopulmonar a pesar del alto costo, bajo rendimiento
demostrado y el carácter acumulativo de las radiaciones
(8).
La prevalencia de alteraciones radiológicas de nuestra
muestra (16,3%) es acorde a las prevalencias
publicadas en la bibliografía, las cuales oscilan entre
7,5% y 52%, de acuerdo a la edad y al estado físico de
los pacientes (1, 9, 10).
En cuanto a las alteraciones halladas, la mayoría de
ellas fueron AMe (36 alteraciones, 14.34%). Dentro de
las AMa, la mayor parte de ellas correspondieron a
alteraciones del parénquima pulmonar.
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Total
MAYORES
Discusión
1 (0.4%)
No
Si
Total
SI
210 (83,7%) 26 (10,4%)
7 (2,8%)
TOTAL
8 (3,2%)
217 (86,5%) 34 (13,5%)
236 (94,0%)
15 (6,0%)
251
Prueba de McNemar: p=0.002
Otros estudios han reportado distintas frecuencias de
hallazgos significativos y no significativos: es el caso de
García-Miguel y colaboradores quienes informan
anomalías significativas y no significativas con una
distribución del 50% en cada grupo. En el reporte los
autores describen un 68% de anomalías de los campos
pulmonares, 28,5% de alteraciones mediastínicas y
3,5% de anomalías cardíacas (1). En contraposición
con los autores, Rees et al. (11) encontraron predominio
de alteraciones cardíacas sobre las parenquimatosas.
Estas diferencias entre los distintos autores pueden
deberse a la forma de clasificación de las anomalías
radiológicas.
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Los defensores de la RxT rutinaria preoperatoria
argumentan la ventaja de contar con una valoración
basal contra la cual comparar en el post- operatorio en
caso de complicaciones. En nuestra muestra no se
registraron complicaciones perioperatorias de
jerarquía, de manera que la mortalidad perioperatoria
fue nula. Sin embargo, no obtuvimos datos de las
complicaciones post- operatorias, por lo cual no
podemos sacar conclusiones al respecto, a diferencia
de otros autores (12).
Con respecto al cambio en el manejo anestésico –
quirúrgico de los pacientes en los cuales fueron halladas
alteraciones (AMa y/o AMe), al igual que lo informado
por Lim et al (13), no hubo cambios en la práctica
anestésico – quirúrgica; en sólo 2 pacientes se hallaron
AMa no esperadas o no concordantes con los
antecedentes clínicos y no constituyeron amenazas
para el éxito del procedimiento quirúrgico ni para la vida
del paciente. Se trató de un paciente en el cual se halló
una bulla apical pulmonar, sin antecedentes clínicos de
sospecha y de una paciente con un pequeño nódulo de
aspecto hamartomatoso, en quien se identificó similar
imagen en RxT previas (en la comparación
retrospectiva de las mismas).
Con relación a la edad de los pacientes, en el paciente
sano menor de 60 años se considera que el balance
riesgo – beneficio de la RxT se desplaza potencialmente
hacia el lado del riesgo sobre la base del bajo beneficio
esperado, por lo que esta prueba diagnóstica no debería
ser solicitada rutinariamente (14). En los estudios
revisados se concluye que la incidencia de hallazgos
radiológicos no esperados, con consecuencias
terapéuticas, fue extremadamente bajo (0,2%) en
pacientes mayores de 40 años (3).
El impacto de la radiología de tórax rutinaria sobre el
manejo del paciente aumenta con la edad y los estados
de salud de mayor riesgo (2), elevándose la frecuencia
de hallazgos positivos hasta aproximadamente el 40 –
50% en pacientes mayores de 60 años. Consecuentemente, la RxT preoperatoria debería realizarse en
pacientes mayores de 60 años o en los fumadores de
jerarquía (de más de 20 cigarrillos diarios), pacientes
procedentes de zonas endémicas de tuberculosis
pulmonar sin RxT previa, con neumopatías crónicas,
con patología traqueal, cardiovascular, obesidad y en
neoplásicos e inmunodeprimidos tratados con
radioterapia y/o quimioterapia (8).
En el análisis de nuestra población podemos observar
que la edad media de los pacientes fue de 36.24 + 10.1
años. Se trató de una población joven ya que la muestra
fue obtenida de pacientes sometidos en su mayor parte
a cirugía plástica y de cabeza y cuello (predominantemente cirugía por bocio uni o multinodular de tiroides),
como lo refleja la Tabla 2. Por el mismo motivo, la
distribución por sexo de los pacientes mostró un claro
predominio de mujeres en la muestra (Tablas 1 y 2).
Estas constituyen críticas al diseño de nuestra
investigación.
En contraposición a las conclusiones obtenidas por
Serrano Aguilar y colaboradores, en nuestra muestra
relevamos los antecedentes patológicos de los
pacientes y en la mayor parte de los individuos con AMa,
las mismas eran concordantes con los antecedentes
clínicos y/o ya observadas en estudios previos.
Otro aspecto a tener en cuenta es el de la repercusión
económica de la “sobreutilización”. En reportes
publicados de centros españoles en los que cuentan
con indicaciones acotadas para realizar RxT
preoperatoria se ha demostrado un ahorro económico
significativo (de alrededor de 16.000 euros anuales), lo
que llaman Beneficio Directo Tangible (1). Este ahorro
no tiene en cuenta el costo de oportunidad que la
disminución del número de RxT efectuadas supondría,
como ahorro en el tiempo de exploración destinado a
cada paciente, en el tiempo de dedicación del personal
médico y técnico, en la utilización de tecnologías, etc., lo
que llaman Beneficio Indirecto Tangible (5).
No puede proponerse, a la luz del presente estudio, un
nuevo protocolo de indicación de la RxT en pacientes
clasificados como ASA I y II que se someterán a
intervenciones quirúrgicas programadas de tipo no
cardiovascular. Pero sí, al tratarse de un estudio
descriptivo, nuestras conclusiones podrán ser utilizadas
como hipótesis de futuros trabajos de investigación de
tipo analítico. Asimismo, sería interesante
complementar con una investigación de tipo cualitativa
para profundizar en la identificación de las razones que
explican las diferencias entre la evidencia científica,
conocimientos profesionales y actitudes o conductas
(8).
Conclusión
La prevalencia de alteraciones en la RxT prequirúrgica
solicitada rutinariamente fue baja (16.3%) y los
hallazgos no mostraron influencia en el manejo
anestésico-quirúrgico de nuestros pacientes.
La realización de RxT sistemática previo a la cirugía en
pacientes clasificados como ASA I y II no aportó
significativamente en nuestra muestra ya que sólo
detectó alteraciones en el 12.6% de los pacientes en los
que la evaluación clínica del paciente sugería la
presencia de alteraciones.
No puede proponerse, a la luz del presente, un nuevo
protocolo de indicación de la RxT en pacientes
clasificados como ASA I y II que se someterán a
intervenciones quirúrgicas programadas de tipo no
cardiovascular. Pero sí, al tratarse de un estudio
descriptivo, nuestras conclusiones podrán ser utilizadas
como hipótesis de futuros trabajos de investigación de
tipo analítico.
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¿Es útil la radiografía de tórax en la evaluación rutinaria preoperatoria de pacientes sometidos a cirugía electiva no cardiovascular?
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