Download Traumatologia Protocolo de sindrome hombro doloroso

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PROTOCOLOS DE
REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA
SS O’HIGGINS
SINDROME HOMBRO DOLOROSO
APROBADO POR: CIRA
RESOLUCIÓN Nº: 486 / 22 de Febrero de 2012
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GRUPO DE TRABAJO
FERNANDO ZUÑIGA M.
ALEJANDRA NAVARRTE
GERARDO ARRIAGADA
LUCIANO ESPINOZA PONCE
CHRISS CORNEJO ROJAS
SERGIO SEGURA
CRISTIAN VERA LEYTON
RAUL VALENZUELA S.
PABLO VILLANUEVA GALAZ
KINESIOLOGO
MEDICO
KINESIOLOGO
KINESIOLOGO
KINESIOLOGO
KINESIOLOGO
ASESOR
KINESIOLOGO
KINESIOLOGO
CESFAM RORARIO
CESFAM Nº 2
CESFAM LAS CABRAS
CESFAM CODEGUA
HOSP. CHIMBARONGO
HOSP. RENGO
DSS O”HIGGINS
CESFAM DOÑIHUE
DSS O’HIGGINS
ELIZABETH RODRIGUEZ C.
ROSARIO MOYANO
PALOMA SILVA C.
CAROLA VALDES G.
MARIANA PULGAR S.
MARIO QUINTANILLA M.
CRISTIAN DUARTE UBILLA
MARJORIE PINARGOTE A.
PAULINA AROS GARAY
ROBERTO MORALES GARAY
CLAUDIA CARREÑO MONTERO
LUCIANO ESPINOZA PONCE
JEANNETTE ANDRADE R.
RODRIGO RIVERA M.
MAURICIO AVENDAÑO G.
MARIO QUINTANILLA M.
JAEL GONZALE A.
MARCELO MIRANDA A.
ESTEBAN SN. MARTIN
KINESIOLOGO
KINESIOLOGO
T. OCUPACIONAL
T.OCUPACIONAL
ODONTOLOGA
ASESOR
KINESIOLOGO
KINESIOLOGO
ENFERMERA
KINESIOLOGO
T. OCUPACIONAL
T. OCUPACIONAL
KINESIOLOGA
KINESIOLOGO
KINESIOLOGO
ODONTÓLOGO
MEDICO
KINESIOLOGO
MEDICO
CCR CORMUN
CONSULTORIO MACHALI
MALLOA
HOSP. DE RENGO
CESFAM Nº 3
DSS O”HIGGINS
HOSP. SAN FERNANDO
CESFAM Nº 1
ENFERMERA
CCR SN.VTE. TAGUA TAGUA
CCR SN. VTE. T. TAGUA
CESFAM CODEGUA
CCR SAN FERNANDO
CCR CHIMBARONGO
CESFAM Nº 2
DSS O’HIGGINS
CESFAM RENGO
CCR RANCAGUA
HOSP. RENGO
INTRODUCCIÓN
El Síndrome de hombro doloroso se presenta con frecuencia, provocando
limitación funcional del miembro torácico que repercute en las actividades de la
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vida diaria y la calidad de vida. En general el diagnostico y tratamiento se retrasa
algún tiempo en el primer nivel de atención, lo que genera incapacidades
prolongadas y pérdidas económicas para la institución de salud, las familias y las
empresas.
Al ser de origen multifactorial supone una mayor dificultad en cuanto al
diagnóstico y tratamiento por lo que se requiere establecer criterios clínicos
específicos de manejo.
El propósito de esta GPC es ser una herramienta para estandarizar el
diagnóstico y tratamiento del Síndrome de hombro doloroso en los diferentes
niveles de atención.
DESARROLLO DE LA GUÍA CLÍNICA
Definición:
El síndrome de hombro doloroso es un conjunto de signos y síntomas que
comprende un grupo heterogéneo de diagnósticos que incluyen alteraciones de
músculos, tendones, nervios, vainas tendinosas, síndromes de atrapamiento
nervioso, alteraciones articulares y neurovasculares. Ellos pueden diferir en cuanto
a la gravedad y evolución del cuadro.
El dolor en el hombro no es un diagnóstico específico por esta razón se define
como síndrome, ya que su etiología es diversa, Con respecto a su clasificación, de
acuerdo a la localización de la lesión: Lesiones periarticulares (más frecuente),
Lesiones articulares (frecuencia 3%), Patología ósea, Causas extrínsecas, Origen
vascular, Origen neurológico, Fibromialgia y Algiodistrofia.
El hombro, analizado como
unidad anátomo-funcional, consta de tres
articulaciones verdaderas: glenohumeral, esternocostoclavicular, acromioclavicular
y dos articulaciones falsas: escapulotorácica y subacromial. Corresponde a una
articulación de tipo móvil con una fosa glenoidea superficial, mientras que el
húmero está suspendido al omoplato por tejido blando, músculos, ligamentos, una
cápsula articular y tiene sólo un apoyo óseo mínimo. El movimiento normal del
hombro es el resultado de la acción conjunta de las articulaciones glenohumeral,
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acromoclavicular y esternoclavicular, a lo que se agrega el deslizamiento de la
escápula sobre el tórax. (Cortés y col, 2008).
Epidemiología:
Resulta ser un motivo de consulta muy frecuente, con una prevalencia que
fluctúa entre el 6-11% y el 36.8% en la población general. Entre la población
trabajadora se encuentra que un 2% de los diagnósticos en enfermedad
profesional músculo esquelética corresponden a dolor de hombro. Sin embargo,
existen escasas publicaciones nacionales que indiquen la frecuencia y
características del fenómeno.
Se estima una prevalencia del 16 al 26% y una incidencia de 1,47% que
aumenta con la edad, con determinadas actividades físicas y profesiones y en
pacientes diabéticos (Linsell L, 2006). Supone el cuarto motivo de consulta entre la
patología músculo-esquelética y en un 60% de los casos la sintomatología puede
durar un año o más (Jordan KP, 2010; House J, 2010).
La mayoría de los síntomas permanecen por periodos de tiempo largo o son
recurrentes. Aproximadamente la mitad de todos los pacientes quienes consultan
por un episodio nuevo, sufren síntomas por lo menos durante 6 meses y los
restantes por 12 meses. Además, el 46% de todos los pacientes con un nuevo
episodio, recuerda una historia previa de síntomas dolorosos en hombro.
Una reciente revisión de estudios epidemiológicos estimaba su incidencia entre
9-25 casos por 1.000 habitantes/año, la prevalencia/punto entre 69-260 por 1.000
habitantes y la prevalencia/año entre 47-467 casos por 1.000 habitantes. Estas
cifras varían en función de los grupos de edad, la metodología del estudio, los
criterios diagnósticos empleados y los países. En España se han descrito cifras de
prevalencia/punto de 78 por 1.000 habitantes3, y los estudios de revisión relatan
variaciones en prevalencia entre 70-200 por 1.000 adultos. Sólo el 40-50% de los
afectados consulta por dolor y, de éstos, en la mitad los síntomas persisten un año
después de la primera consulta, lo que conlleva un importante consumo de
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recursos asistenciales y pérdidas productivas por ausentismo laboral. (MarínGómez M et al, 2006)
Etiología:
Las causas extrínsecas; según Uri, 1997, son el resultado del roce del
manguito rotador con estructuras óseas o ligamentosas periféricas. Se dividen en
primarios, si resultan de alteraciones congénitas o adquiridas de la anatomía
coracoacromial, y en secundarios cuando resultan de inestabilidad glenohumeral.
Entre los primarios se considera la morfología de la parte anterior del
acromion, la inclinación del acromion, el hueso acromial, los espolones acromiales
y los osteofitos acromioclaviculares de orientación inferior, engrosamiento del
ligamento coracoacromial, etc En los secundarios se produce un estrechamiento
relativo de la salida de los tendones del manguito rotador provocada por la
inestabilidad glenohumeral.
La debilidad de los estabilizadores estáticos de la articulación, cápsula y
ligamentos glenohumerales, sobrecarga los estabilizadores dinámicos. El
estrechamiento del espacio subacromial se produce con la subluxación superior
de la cabeza humeral que provoca un rozamiento.
Las causas intrínsecas se relacionan con el grado de vascularización dentro
del tendón, con menor capacidad de reparación del colágeno y mayor posibilidad
de sobrecarga. Encontrándose en estudios con cadáveres, denominada la “zona
crítica” y según Codman, 1934; es un área predispuesta a la degeneración y la
rotura, favorecida por factores predisponentes como microtraumatismos, uso
excesivo y el envejecimiento.
Actualmente se tiende a considerar los factores conjuntamente Se ha
demostrado que el infraespinoso también tiene una zona crítica de
hipovascularización similar a la del supraespinoso y, sin embargo, la frecuencia de
roturas es muy inferior a la del supraespinoso
Anamnesis:
Es importante recoger la existencia de traumatismos previos, ejercicio físico o
maniobras repetitivas del brazo así como la actividad laboral del paciente y definir
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las características del dolor, factores que lo desencadenan o mejoran,
sintomatología general y antecedentes personales, con el fin de orientar la
etiología del dolor.
Enfermedades crónicas y cirugías.
Aspectos sociolaborales y/o deportivos.
Historia de traumatismos directos o indirectos sobre el hombro.
Antecedentes de fracturas.
Presentación del cuadro clínico (progresiva o bruscamente).
Tiempo de evolución del proceso.
Antecedentes de caídas previas.
Dominancia diestra o zurda del paciente.
Tratamientos efectuados tanto médicos, de reposo y/o de
rehabilitación.
Esta patología está directamente asociada con la edad, en personas
menores de 30 años, es frecuente la inestabilidad, mientras que en las mayores es
más frecuente el síndrome subacromial y/o patología del manguito rotador, con
mayor incidencia de roturas.
Con respecto a la evaluación, ésta no debe dirigirse sólo a la exploración
del hombro, sino incluir todas aquellas que puedan ser adecuadas para el correcto
diagnóstico etiológico.
La exploración del hombro incluye la inspección, palpación y exploración de
la movilidad activa y pasiva. Existen múltiples maniobras que orientan el
diagnóstico de las causas articulares aunque la sensibilidad y especificidad de las
mismas es muy variable en función del patrón oro con las que se compare y la
prevalencia de la patología
Examen físico
Inspección: observar al paciente desde ingreso a la consulta, la forma del
braceo, posturas antialgicas, alineación postural, velocidad y simetría de la
marcha (marcha temerosa).
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Palpación: con el paciente en posición sentado y con el hombro
descubierto se procede a la palpación. Importante es seguir un orden para
no olvidar puntos dolorosos.
La movilidad: con el paciente sentado, se evalúa la movilidad activa y
pasiva del hombro. Verificar si el ritmo escápulo-humeral y escápulotorácico es armónico o no. Prestar atención a la aparición de dolor, crujidos
o topes articulares durante el movimiento.
Movilidad activa: se explora solicitando al paciente la reproducción activa
de los siguientes movimientos del hombro: flexión, extensión, abducción,
aducción, rotación externa e interna. Si se detectan limitaciones a la
movilidad activa se procederá a la evaluación de la movilidad pasiva. Con
el paciente desprovisto de ropa, observar atentamente por posterior el ritmo
escapulo torácico en busca de diskinesias.
Movilidad pasiva con una mano se moviliza la extremidad suavemente y
con la otra se estabiliza el hombro.
Existen numerosas pruebas especiales de evaluación específica del hombro
doloroso. A continuación se describen un resumen de ellas.
Maniobras de exploración del espacio subacromial:
- Arco doloroso: se realiza abducción activa del brazo. El dolor aparece a los 6090º y desaparece después de 120º.
- Maniobra de Hawkins-Kennedy: se sitúa el brazo y el codo en flexión de 90º y se
desciende el antebrazo para provocar una rotación interna del hombro.
- Maniobra de Neer: se realiza con el paciente en bipedestación o sedestación. El
explorador bloquea el movimiento de la escápula mientras se realiza un
movimiento pasivo del hombro en abducción, flexión y rotación interna.
- Maniobra de Yocum: el paciente coloca la mano del lado explorado sobre el
hombro contralateral y se eleva activamente el codo contra la resistencia de la
mano del explorador sin elevar el hombro.
Maniobras de exploración del tendón del supraespinoso:
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- Maniobra de Jobe: el paciente coloca el brazo en abducción de 90º, 30º de
flexión anterior y en rotación interna con el pulgar hacia abajo. El explorador
empuja el brazo hacia abajo mientras el paciente intenta mantener la exploración
inicial. Si se provoca dolor puede ser signo de tendinopatia, pero si no hay fuerza
para mantener la posición puede indicar rotura del tendón.
- Signo del brazo caído: el paciente debe realizar una abducción de 120º con el
brazo en extensión y mantener esta postura para posteriormente bajarlo
lentamente. Se realiza en sedestación.
Maniobras de exploración del tendón del infraaespinoso:
- Maniobra de Patte: el paciente intenta hacer una rotación externa contra
resistencia del explorador y mantener el brazo elevado en abducción de 90º y
flexión del codo de 90º.
- Rotación externa contra resistencia: se realiza una rotación externa contra
resistencia tras colocar el paciente el brazo pegado al cuerpo con el codo
flexionado a 90º y el antebrazo en rotación neutra. La maniobra puede realizarse
con el paciente en bipedestación o sedestación.
Maniobras de exploración del tendón del subescapular:
- Signo de Napoleón: se puede realizar con el paciente en bipedestación o
sedestación. Se coloca el codo en un plano anterior a la escápula y se evalúa la
capacidad de mantener la mano sobre el abdomen. Si existe diferencia con el
brazo no afectado, puede indicar rotura o debilidad del subescapular.
- Maniobra de Gerber: el paciente realiza una rotación interna del hombro y coloca
la palma de la mano hacia fuera. El explorador fuerza la rotación interna y suelta la
mano. Si el subescapular está afectado la mano golpeará en la región
dorsolumbar.
Maniobras de exploración del tendón de la porción larga del bíceps:
- Maniobra de Speed: el paciente coloca el brazo en flexión anterior con el hombro
en rotación externa y el codo en extensión completa y la palma de la mano hacia
arriba. El explorador se opone a la antepulsión. La presencia de dolor o debilidad
indica tendinopatia.
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- Maniobra de Yergason: el explorador bloquea el movimiento del hombro. El
paciente mantiene el codo pegado al tronco en flexión de 80º y realiza una
supinación contra resistencia.
- Signo de Popeye: el músculo se desplaza hacia el codo cuando se realiza una
flexión del codo contra resistencia.
Maniobras de exploración de la inestabilidad gleno-humeral: útiles tras
cirugía, pero no para diagnóstico.
Maniobras de exploración del labrum glenoideo: muy poco específicas
Maniobras de exploración de la articulación acromioclavicular:
- Test de O’Brien: se realiza una flexión del hombro, aducción horizontal y rotación
interna. Es positiva si se desencadena dolor en la articulación .
- Compresión activa de la articulación.
La combinación de antecedentes personales, edad y positividad de ciertas
maniobras pueden orientar mejor el diagnóstico.
Radiografía simple de hombro: Permite identificar fundamentalmente las
fracturas, luxaciones y osteoartritis de la articulación glenohumeral,
acromioclavicular y esternoclavicular. La disminución del espacio subacromial a
menos de 1 cm. en proyección de abducción de 90º del hombro aporta datos
indirectos de patología del manguito de los rotadores, pero con poca fiabilidad
diagnóstica (Moreno F, 2007; Robb G, 2009; Anderson BC, 2011).
Ecografía: Tiene una sensibilidad y especificidad elevadas para las
roturas parciales (0,72/0,93) y completas (0,95/0,96) del manguito de los
rotadores y algo menor para la tendinopatia (0,67/0,88), bursitis subacromial
(0,79/0.74) y tendinitis calcificante (1/0,85). Se recomienda cuando el tratamiento
conservador ha fallado (Moreno F, 2007; Robb G, 2009; Ottenheijm RP, 2010;
Anderson BC, 2011).
Resonancia Magnética: La sensibilidad y especificidad diagnóstica es
superior a la TAC. Es útil en el estudio de los síndromes subacromiales y en la
patología del manguito de los rotadores cuando la ecografía sea dudosa (Dinnes
J, 2003; Moreno F, 2007; Anderson BC, 2011).
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Artrografía: Tiene muy baja sensibilidad para la detección de la rotura
parcial del manguito de los rotadores. En algún caso puede ser útil para evaluar
la capsulitis adhesiva (Anderson B.C, 2011).
Nivel de atención:
Nivel Primario:
• Tratamiento ambulatorio: en reposo articular relativo. AINES y/o analgésicos. No
inmovilizar, no usar cabestrillo.
Control médico APS en 10 días, si cuadro persiste derivar a Centro de
Rehabilitación o Sala de RBC (se realiza Protocolo Tratamiento. Si cuadro
permanece por más de tres meses, con evaluación del dolor 6 ptos y más, de
predominio nocturno, persistencia de la limitación funcional y sin respuesta a
tratamiento kinésico. Se deriva a nivel secundario.
Nivel Secundario:
Enviar a Reumatología:
- Pacientes con antecedentes reumáticos
- No mejoría con tratamiento inicial ni a las técnicas de infiltración.
Enviar a Traumatología:
- Indicación quirúrgica
- Hombro congelado
- Rotura total del mango de los rotadores o del tendón del bíceps en pacientes jóvenes.
- Rotura o tendinitis que no responden a tratamiento conservador.
- Bursitis subacromiales crónicas después de tres meses de tratamiento
conservador sin respuesta a este.
- Inestabilidad glenohumeral grave (luxación recidivante).
- Tendinitis calcificada que no responde a tratamiento (gota y cristales).
- Osteoartrosis que no responden a tratamiento inicial de primer nivel.
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Enviar a Rehabilitación:
- Tendinitis del manguito de los rotadores.
- Tendinitis de la porción larga del bíceps.
- Roturas parciales tendinosas en edad avanzada (55 años o más) no quirúrgicas.
- Bursitis de hombro I y II no infecciosas.
- Lesión de manguito rotador estadio I y II menor de 3 meses.
- Osteoartrosis de articulación glenohumeral y acromioclavicular de hombro.
- Lesión neurológica de hombro.
- Luxaciones reducidas.
- Hombro doloroso por afección reumática en estadios tempranos.
Criterios diagnósticos:
Se debe distinguir inicialmente las causas relacionadas propiamente con la
articulación (las más frecuentes) de otras patologías que producen dolor referido a
esa zona (extrínsecas). Las causas más frecuentes son: patología del manguito de
los rotadores (tendinopatia del manguito, síndrome de atrapamiento, bursitis
subacromial y rotura del manguito), enfermedades de la articulación glenohumeral
(hombro congelado y artritis), enfermedad de la articulación acromioclavicular,
infecciones y luxaciones traumáticas.
Diagnóstico específico de acuerdo a la localización de la lesión (Cortés y col,
2008)
Lesiones periarticulares (más frecuente), Lesiones articulares (frecuencia 3%),
Tendinitis del manguito de los rotadores: supraespinoso, infraespinoso, y
redondo menor (70% de las causas que representan el dolor de hombro).
Puede estar relacionada con sobrecarga del hombro (trabajadores con
edad entre 40-50 años,), inestabilidad articular (<35 años de edad) o
degeneración del manguito con la edad (>55 años de edad)
Tendinitis calcificante
Rotura del tendón del manguito de los rotadores
Tendinitis bicipital
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Rotura del tendón largo del bíceps
Artritis acromioclavicular
bursitis subacromiodeltoidea
Lesiones articulares (frecuencia 3%)
Hombro congelado (capsulitis retráctil o adhesiva) son factores de riesgo:
sexo femenino, edad avanzada, traumatismo, cirugía, diabetes, problemas
cardiorrespiratorios y cerebrovasculares, enfermedad tiroidea y hemiplejía
Artritis inflamatoria: artritis reumatoide, espondiloartropatías, polimialgia
reumática, conectivopatías.
Artritis séptica
Artritis microcristalina: gota, condrocalcinosis, hombro de Milwaukee
Hemartrosis
Artrosis
Luxación, subluxación
Artropatía amiloide.
Patología ósea o Enfermedad de Paget
Neoplasias( mieloma, metástasis)
Osteomielitis
Traumatismos
Necrosis ósea avascular.
Diagnósticos diferenciales:
Debe distinguirse las causas extrínsecas, ya que en este caso el dolor es
referido, la patología de base se encuentra fuera de las estructuras del hombro:
Neurológicas:
Compresión de raíces nerviosas de C5, C6.
Compresión del nervio supraespinoso.
Lesiones en el plexo braquial.
Lesión en el cordón espinal.
Enfermedad en columna cervical.
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Síndrome del desfiladero torácico.
Herpes zoster.
Abdominales:
Enfermedad hepatobiliar.
Mesotelioma.
Absceso subfrénico.
Causas cardiovasculares:
Isquemia miocárdica.
Trombosis de la vena axilar.
Disección aórtica.
Causas torácicas:
Neumonía del lóbulo superior.
Tumores apicales de pulmón o metástasis. Embolismo pulmonar.
Neumotórax.
Otras:
Polimialgia reumática.
Fibromialgia.
Distrofia simpaticorefleja.
Tratamiento:
Las evidencias sobre el tratamiento más adecuado son poco consistentes ya
que los estudios difieren en la metodología e incluso en la propia definición de
hombro doloroso. Existe acuerdo en recomendar:
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1. Reposo de la articulación y limitación de los movimientos principalmente
los repetitivos o que provocan dolor (House J, 2010).
2. Analgesia con paracetamol o antinflamatorios no esteroideos (AINES);
(House J, 2010): es el tratamiento de primera elección. No existen datos
que comparen la eficacia de uno frente a otros y se recomienda elegirlos
en función de sus contraindicaciones y la situación clínica del paciente.
3. Ejercicio y fisioterapia (House J, 2010); su objetivo es restablecer la
movilidad de la articulación. Existe discreta evidencia a favor de la eficacia
del ejercicio en la disminuciób del dolor. Deben indicarse los que
aumentan el rango de movimiento,, de flexibilidad y fortalecimiento
muscular. La evidencia es discreta en relación al beneficio de la
fisioterapia asociada a los programas de ejercicio, principalmente para la
patología del manguito de los rotadores y la artritis acromioclavicular. Los
ultrasonidos tienen escaso valor en el tratamiento y no existen datos
suficientes para recomendar el calor o el frío como mejor opción
terapéutica.
4. Infiltración con glucocorticoides; House J, 2010; Huygen F, 2010): es el
tratamiento de segunda elección. No está indicada si se sospecha rotura
de manguito de los rotadores. A corto plazo son más eficaces que la
actitud expectante o la fisioterapia, aunque no está claro su efecto a largo
plazo. Son más eficaces realizadas en las fases agudas o subagudas. La
dosis y frecuencia de su aplicación son variables. Se recomienda utilizar
triamcinolona o metilprednisolona por no más de tres infiltraciones al año.
Puede producir hiperglucemia a los 2 días de su aplicación por lo que
debe utilizarse con precaución en pacientes diabéticos. Un reciente
metanálisis sugiere que la inyección de ácido hialurónico es discretamente
más efectivo que los corticoides para el tratamiento del hombro doloroso
cronificado.
5. Cirugía; House J, 2010): debe considerarse siempre la última opción
terapéutica, cuando ha fallado el tratamiento conservador y persiste dolor.
Debe recomendarse tratamiento rehabilitador posterior a cualquiera de las
técnicas quirúrgicas empleadas.
Criterios de Alta:
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El dolor de hombro puede recurrir, aun en presencia de recuperación de síntomas
en corto plazo.
En la patología no quirúrgica la recuperación depende de la etiología y factores
asociados, siendo generalmente entre 14 y 60 días.
La recuperación de pacientes post operados es en promedio de 6 meses.
Criterios o condiciones de Referencia:
Antecedentes de traumatismo asociado, con limitación funcional y dolor
persistente
Persistencia de dolor tras 3-6 meses de tratamiento conservador.
Historia de inestabilidad de la articulación o traumatismo.
Sospecha de rotura del manguito de los rotadores.
Diagnóstico dudoso.
Presencia de signos de alarma que hagan sospechar afectación extrínseca
del hombro:
Antecedentes personales de neoplasia, presencia de tumoración o
deformidad sin justificación aparente.
Presencia de signos físicos que hagan sospechar infección.
Antecedentes de traumatismo reciente que hagan sospechar la presencia
de luxación de hombro.
Datos clínicos que hagan sospechar rotura reciente del manguito de los
rotadores.
Datos clínicos de compromiso neurológico.
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ANEXOS
Medicamentos; Analgésicos Usados en el Síndrome de Hombro Doloroso
Medicamento
Analgésicos
simples
Paracetamol:
Acido
AcetiSalicílico
AINES
Ibuprofeno ***
Tipo de
tratamiento
Dosis por
Primera
alternativa
Otra alternativa *
0.5 a 1 g
Diclofenaco
Segunda
alternativa
Otra alternativa
Naproxeno
Piroxicam:
Indometacina
Celecoxib
Otra alternativa **
Otra alternativa **
Otra alternativa **
Otra alternativa **
intervalo
Días de
tratamiento
6-8
7 a 14 días
0.5 a 1 g
6-8
7 a 14 días
400 mg
6-8
7 a 14 días
8 – 12
7 a 14 días
12
12
6-8
12
7 a 14 días
7 a 14 días
7 a 14 días
7 a 14 días
50 mg No
exceder de 150
mg al dia
250 a 500 mg
20 mg
25 a 50 mg.
100 mg
* Alternativa del paracetamol;
** Alternativa del ibuprofeno
*** Medicamento de elección de acuerdo a las evidencias encontradas en la literatura
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Algoritmo 1. Diagnóstico de Síndrome de hombro doloroso
Ocupación .Edad, Sexo
Consumo de tabaco - alcohol, cafeína o drogas
Estrés, Actividades deportivas Traumatismos.
Episodios previos de la enfermedad Respuesta
a tratamientos previos Alteraciones en otras
articulaciones Enfermedades.
ANAMNESIS
EXAMEN FÍSICO
Postura antialgica.
Morfología,
Atrofias
musculares. Asimetrías. Signos de inflamación
local.
INSPECCIÓN
PALPACIÓN
ACTIVA
MOVILIDAD
PASIVA
EXPLORACIÓN
NEUROLÓGICA
Movilidad
Fuerza
Sensibilidad
Pruebas especiales
FUNCIONALIDAD
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Algoritmo 2 Abordaje del Hombro Doloroso
HOMBRO
DOLOROSOHOMBRO
HOMBRO
DOLOROSO
Signos de Alerta (indicación quirúrgica)
< de 40 años
Con antecedente de traumatismo asociado
DOLOROSO
Más limitación funcional y dolor persistente
Con limitación funcional
Con dolor persistente
Derivar con prioridad
Rx y Eco
Eventual Indicación quirúrgica
AINEs
Relajante muscular
Amitriptilina (en caso de ansiedad)
No inmovilizar, no usar cabestrillo
10 días
No mejora
Rx de hombro (3 proyecciones)
Kinesioterapia
> 3 meses evolución con dolor persistente
Con dolor > 6/10 de predominio nocturno
Con persistencia de limitación funcional
Sin respuesta a Kine
Derivar a nivel secundario
Nota:
10% aproximadamente de pctes sobre
50 años tienen rotura completa
asintomática del SE por ecografía.
La degeneración fisiológica de tendón
SE comienza desde los 30 años de
edad y aumenta con la edad.
Rotura del tendón del SE no significa
necesariamente impotencia funcional o
dolor.
Radiografía y Eco normal, no descartan
pinzamiento subacromial.
Causas no traumatológicas de dolor:
artritis
Reumatoídea,
Neumonía,
IAMTBC, TU, otras.
ECO: Ecografía
Rx: Radiografía
Envío a Traumatología:
Enviar a Rehabilitación en nivel
- Indicación quirúrgica
Envío a Reumatología:
secundario.
- Hombro congelado
- Inestabilidad gleno.humeral no
- Pacientes con antecedentes
- Ruptura total mango rotadores o tendón del
operada.
bíceps en jóvenes.
reumáticos
- Rupturas del manguito rotador en
- Ruptura o tendinitis que no ceden a
- No mejoría con tratamiento
mayores.
tratamiento habitual.
inicial.
DOCUMENTO
DE CONTRAREFERENCIAadultos
- Tendinitis no calcificantes,
- Bursitis subacromiales crónicas que no
-Se requiere de infiltración.
- Lesión de manguito rotador
ceden a tratamiento habitual. después de
estadio I y II menor de 3 meses.
tres meses.
- Lesión neurológica de hombro.17
- Inestabilidad glenohumeral grave (luxación
No respuesta a tratamiento
recidivante).
UNIDAD DE PROGRAMAS Y PROTOCOLOS-después
de tres meses.
- Tendinitis calcificada que no responde a
- Limitación de la movilidad pasiva
tratamiento.
- Hombro congelado.
-.OA que no responden a tratamiento.
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RED DE REHABILITACIÓN
ESTABLECIMIENTO DESTINO: ______________________________________
NOMBRE PACIENTE : _______________________________________________
EDAD : ______________________
RUT : _______________________
A QUIEN DERIVA:
TERAPEUTA O____ KINESIOLOGO_____
DIAGNÓSTICO : ___________________________________________________
Y
TRATAMIENTO : ___________________________________________________
ETAPA DE TRATAMIENTO : _________________________________________
KINESIOLOGICO: ___________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
CONTRAINDICACIONES :
___________________________________________
___________________________________________
NOMBRE PROFESIONAL DERIVADOR: ________________________________
FECHA_____________________
BIBLIOGRAFÍA
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Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de
Hombro Doloroso en Primer Nivel de Atención, México: Cortés y cols.
Instituto Mexicano del Seguro Social; 2008.
Marín-Gómez M y cols. La calidad de la atención al hombro doloroso. Audit
clínico. Gac Sanit. 2006;20(2):116-23
López y cols. Guía Clínica Manejo del Hombro Doloroso del Adulto Mayor
en la Comunidad. MINSAL 2006.
House J, Mooradian A. Evaluation and management of shoulder pain in
primary care clinics. South Med J. 2010;103(11):1129-35. PubMed
Jordan KP, Kadam UT, Hayward R, Porcheret M, Young C, Croft P. Annual
consultation prevalence of regional musculoskeletal problems in primary
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PubMed
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P. Zitko y cols. Programa de Atención Musculoesqueletico en atención
primaria: Primera evaluación semestral Rev Chil Salud Pública 2008; Vol 12
(1): 26-36
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NOMBRE
CARGO
Paulina Aros Garay
Matrona DSS O”Higgins
Mario Quintanilla Muñoz
Odontólogo DSS O”Higgins
Cristián Vera Leyton
Psicólogo DSS O”Higgins
FIRMA
REVISADO POR:
NOMBRE
CARGO
Jefe Unidad de
Programas y Protocolos
Carlos Herrera Soto
Héctor Muñoz Arancibia
Mª Angélica Moreno
Muñoz
FIRMA
Director APS
Sub-Director Médico
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Nombre
Firma
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Cristián Gabella Petridis
Director DSS O”Higgins
Mª Angélica Moreno M.
Subdirector Médico DSS
O”Higgins
Francisco Daniels Katz
Director Hospital Regional
Francesca Mantelli
Franulic
Directora Hospital Sn.
Fernando
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