Download Reliability of clinical guidelines in the management of mild head

¿Me pasa con el neurocirujano?
Curso de actualización en Urgencias
(28 enero – 28 mayo 2016)
Javier Ibáñez
Jefe del Servicio de Neurocirugía
Hospital Universitario Son Espases
Palma de Mallorca
Plan
• 17 – 18 h.
– Traumatismo craneoencefálico
• Trauma leve
– Hemorragia cerebral espontanea
• Hematomas intraparenquimatosos
• Hemorragia subaracnoidea
• 18 – 18:30 h. DESCANSO
Plan
• 18 – 18:30 h. DESCANSO
• 18:30 – 19:30 h.
– Hidrocefalia aguda, disfunción valvular
– Tumores cerebrales (apoplejía hipofisaria)
– Cirugía urgente del ictus isquémico
– Infecciones
– Tratamiento urgente de la hernia discal
– Trauma espinal y nervio periférico
– Malformaciones
Curva presión – volumen Langfitt
1927-2005
Teasdale & Jennett, 1974
Jennett & Bond, 1975
1926-2008
Escala de Coma de Glasgow (GCS)
6
Obedece
órdenes
5
Localiza
4
Retirada
Respuesta
Motora
3
Flexión
patológica
2
Extensión
1
No
respuesta
Escala de Coma de Glasgow (GCS)
Respuesta Verbal
Orientada
5
Confusa
4
Inapropiada
3
Incomprensible 2
No repuesta
1
Apertura
Ocular
Espontánea
A la orden
Al dolor
No apertura
GCS 3 - 15 puntos
(Teasdale & Jennett,
1974)
4
3
2
1
Severidad del TCE según la GCS
TCE leve: 14 y 15 puntos
80%
TCE moderado: 9 y 13 puntos 10%
TCE grave: 3 y 8 puntos
10%
Exploración NRL en el paciente neurotraumático
Respuesta pupilar
Reactividad
Tamaño
Simetría
Déficits neurológicos
Motores / Sensitivos
Signos de fractura de base Lenguaje
Otorragia
Amnesia postraumática
Epistaxis
Signo de Battle
Hematoma en antifaz
Marmarou et al. J Neurosurg 1991; 75: S59-S66
Parameter
Estimate
intercept 1
intercept 2
intercept 3
age
1.116
-0.1951
-1.613
0.04291
0.468
0.4618
0.474
0.00843
5.79
0.18
11.55
25.90
0.0170
0.6730
0.0007
<0.0001
-0.556
0.0939
35.03
<0.0001
pupillary response
ICP > 20 mmHg
0.498
3.786
0.131
0.674
14.39
31.52
0.0001
<0.0001
BP < 80 mmHg
2.505
0.562
19.87
<0.0001
admission motor score
Std Error Chi-Square
Multivariate logistic regression model of bad
outcome after severe TBI
p value
EMI scan, 1971
Wimbledon, UK
Hounsfield
Hounsfield &
Cormack
1979
Rechazo prácticas previas dudosas:
- Trefina rutinaria en fracturas
- Punción lumbar sistemática
- Descompresión subtemporal
- Deshidratación prolongada
Mejoras:
- Reanimación
- IOT y VM
- Angiografía
- Fluidoterapia
- Diuréticos
- NRC
-
Empeoramiento:
- Tipo de trauma (tráfico)
-
CT
ICP
Lesión
secundaria
Edad
Lesión
terciaria
LESIONES PRIMARIAS
LESIONES SECUNDARIAS
Trauma abierto
Trauma cerrado
Fractura abierta
Fractura cerrada
Trauma perforante
Trauma penetrante
(arma fuego)
HSA postraumática
Lesiones focales
Estallido de lóbulo
“burst lobe
syndrome”
Hematomas
cerebrales
postraumáticos
Siempre una lesión
primaria?
Lesión difusa
Siempre una lesión
primaria?
Tipos de edema
Swelling cerebral
Hematomas
postraumáticos
diferidos:
Hematoma epidural
Hematoma subdural
HIP y contusiones
diferidos (delayed)
Lesiones vasculares
Disecciones
arteriales
Aneurismas
postraumáticos
Fistulas AV (CC)
- Autorregulación
- Vasorreactividad
- PPC
- Penumbra
traumática
- Hipoxia tisular
- Desacoplamiento
FSC-CMR
INTRODUCCIÓN
NEUROTRAUMA
Patología tiempo-dependiente
Intervención precoz
Sistema de emergencias y transporte sanitario eficaz
Buen manejo inicial de los pacientes
ESENCIAL en la supervivencia y pronóstico
Servicios médicos regionalizados en centros de tercer nivel: Neurocirugía.
OBJETIVO
 Analizar la influencia de:
El tiempo de traslado
La distancia al centro de referencia
 En el pronóstico vital y funcional de los pacientes neurotraumáticos
NUESTRO MEDIO
Distancias:
Son Llátzer: 6 km Inca: 29 km
Manacor: 54 km
Ibiza: 128 km
Mahón: 142 km.
NUESTRO MEDIO
Aéreo (Avioneta)
Terrestre (Ambulancia)
Aéreo (Helicóptero)
Medio de transporte
MATERIAL Y MÉTODOS
Análisis retrospectivo.
Pacientes neurotraumáticos admitidos en el periodo (2009-2014)
Que requiriesen tratamiento
neuroquirúrgico urgente
(craneotomía)






TCE no quirúrgico. Observación.
Neuromonitorización (PIC, DVE)
Trauma espinal
Intervenciones diferidas (>24h)
Hematoma subdural crónico
Ausencia de información
Guías para el manejo
quirúrgico del TCE
Marzo 2006
Grupo Neurotraumatología
SENEC
RESULTADOS
Variables pronósticas analizadas
Intrínsecas de los pacientes
• Edad
• Sexo
• GCS inicial
• GCS llegada
deterioro
• Estado pupilar
neurológico precoz
• Trastornos de coagulación
• Tipo de lesión intracraneal (Clasif. Marshall)
• Lesiones sistémicas asociadas (Clasif. NISS)
Análisis univariante (odds ratio
+/- IC al 95%)
Las variables con efecto significativo
(p<0.01) en la supervivencia y el
pronóstico fueron:
Edad >50 años
GCS ≤8 inicial
Deterioro neurológico precoz
RESULTADOS
Variables pronósticas analizadas
Intrínsecas de los pacientes
• Edad
• Sexo
• GCS inicial
• GCS llegada
deterioro
• Estado pupilar
neurológico precoz
• Trastornos de coagulación
• Tipo de lesión intracraneal (Clasif. Marshall)
• Lesiones sistémicas asociadas (Clasif. NISS)
Relacionadas con el traslado
• Distancia al centro de
referencia
• Tiempo de traslado
MATERIAL Y MÉTODOS
Realización TAC (Dx)
Traslado 061
Tierra
Llegada al centro de ref.
Aire
MATERIAL Y MÉTODOS
Comparamos la influencia de estas variables en:
 Supervivencia
 Estado funcional al alta y 6 meses (escalas GOSe y mRankin)
 Mediante un análisis multivariante (regresión logística).
RESULTADOS
136 casos
81% hombres, 19% mujeres
Media de edad 47 años
Tiempo de traslado medio 156±101 min.
Traslados vía terrestre
81% (110 pacientes)
58% Núcleo
urbano Palma
23% dentro
de la isla
Traslados vía aérea
19% (26 pacientes)
RESULTADOS
Edad
GCS inicial
< 50 años
(44%)
> 50 años
(56%)
Alt. Coagulación
Leve (14-15)
41%
Moderado (913) 23%
Grave (≤ 8) 36%
Lesión radiológica
Epidural (28%)
Subdural (42%)
Si (19%)
Contusión (24%)
No (81%)
Fractura
hundimiento (6%)
RESULTADOS
100 min (Núcleo urbano Palma)
150 min (Resto de la isla)
300 min (Otras islas)
Palma
Resto Isla
Ibiza
Menorca
Una mayor distancia se asoció a un tiempo de traslado más prolongado (p<0.001).
RESULTADOS
Distancia al centro de referencia
Núcleo urbano Palma Vs resto de isla
Mortalidad
Mortalidad 6m
Mal resultado alta
Mal resultado 6m
>50 años
.017
.011
.000
.000
Trastornos coag.
.097
.372
.282
.270
Coma inicial
.000
.001
.000
.000
Neuroworsening
.012
.002
.000
.001
> distancia
.703
.197
.388
.673
No observamos un valor pronóstico significativo de la DCR entre los pacientes
de Palma y los del resto de Mallorca (p>0.05).
RESULTADOS
Distancia al centro de referencia
Mallorca Vs otras islas
Mortalidad
Mortalidad 6m
Mal resultado alta
Mal resultado 6m
>50 años
.021
.012
.000
.000
Trastornos coag.
.077
.261
.346
.295
Coma inicial
.000
.001
.000
.000
Neuroworsening
.011
.002
.000
.001
> distancia
.663
.941
.996
.480
No observamos un valor pronóstico significativo de la DCR entre los pacientes
de Mallorca y los del resto de islas (p>0.05).
RESULTADOS
Tiempo de traslado
<180 min Vs >180 min
Mortalidad
Mortalidad 6m
Mal resultado alta
Mal resultado 6m
>50 años
.020
.012
.000
.000
Trastornos coag.
.076
.260
.343
.293
Coma inicial
.000
.002
.000
.000
Neuroworsening
.011
.002
.000
.001
Tiempo >180 min
.747
.966
.942
.690
No observamos un valor pronóstico vital ni funcional significativo del tiempo de
traslado (p>0.05).
RESULTADOS
No encontramos diferencias pronósticas estadísticamente significativas en el
grupo de traslado más prolongado (p>0.05). Pacientes más leves.
CONCLUSIONES
 Aunque sería necesario aumentar el tamaño muestral para conclusiones más
consistentes, nuestros resultados sugieren que, en nuestro medio:
 No observamos un valor pronóstico significativo del tiempo de
traslado ni la distancia al centro de referencia.
 No hemos encontrado diferencias pronósticas entre los pacientes
procedentes de centros comarcales y aquellos atendidos
directamente en el centro de referencia.
 Las características intrínsecas del paciente y del traumatismo
son las que condicionan el resultado.
CONCLUSIONES
 En cualquier caso:
 Un sistema de transporte eficaz entre los centros comarcales
y el de referencia.
 Un correcto manejo médico inicial.
 Una priorización en el traslado de los pacientes más graves.
Es fundamental en esta patología y ha demostrado beneficios en
el pronóstico.
Why is MHI important?
• head injury is the
neurosurgical emergency
most
• ~80% are MHI cases
• lack of consensus / great variability
frequent
“ The lack of deaths in those hospitals
with the best mortality experience and the
excess mortality in the hospital with the worst
mortality experience appear to be explained
largely by differences in patients who, by
clinical criteria, seem to be at low risk…”
Klauber et al. Neurosurgery 24: 31-36, 1989
“ …deciding to scan or not to scan, or ,
to admit or not to admit remains more
art than science”
J.Paul Muizelaar.
Neurosurgery 32: 16, 1993
Regions
% Responses
Dept.
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
80
77
75
75
60
57
9
5
2
2
1
1
1
1
1
1
5
13
8
4
5
7
Cataluña
País Vasco
Asturias
Aragón
Navarra
Murcia
Baleares
Extremadura
Castilla-La Mancha
Cantabria
Castilla-León
Madrid
Andalucia
Canarias
Galicia
Comunidad Valenciana
Overall Public Dept. in Spain: 66
http://www.senec.org
Answered : 54 (81.8%)
All spanish regions were represented
% Regional
Respuestas
responses
por CCAA
89,2
78,5
67,8
57,1
a- 100
(10)
a- 89,2 (1)
a- 78,5 (3)
a- 67,8 (2)
National Survey
on MHI, 2000
57 questions, 9 sections
General aspects
Epidemiology
In-hospital evaluation
X-ray, CT scan
Risk factors
Admission criteria
Discharge criteria
Postconcussion syndrome
Economical aspects
Results
General aspects
Mean number of MHI per dept. and year : 1.410
(93.000 in the whole country)
44% not in-hospital on-duty neurosurgeon
GCS
RLS
Others/None
Spain
94.4
1.8
5.5
Denmark
47.4
Norway
38
5
57
Sweden
13
63
24
Values in %.
What is a MHI for you?
GCS 15: 9%
GCS 14-15: 65%
GCS 13-15: 28%
Results
In-hospital evaluation
Who attends initially a MHI patient?
Others 14.8%
Neurosurgeon
7.4%
Neurosurgeon 1%
Trauma
Surgeon
9.2%
General
Surgeon
11.1%
Others 5%
Neurologist 1%
Trauma
Surgeon
1%
General Surgeon
92%
Emergency
Physician 66.6%
Acta Neurol Scan 100: 355-359, 1999
Can a National Guideline for the
management of MHI be useful?
85% YES
Which guideline?
All MHI patients were attended by the on-duty neurosurgeon
Every MHI patient got a CT scan
Retrospective review of CT-scans obtained in MHI from January to October 1999
1988 CT scans – 8.3% (165) were abnormal
Objectives
1
To quantify the real incidence of intracranial lesions
after MHI
2
To analize the importance of clinical findings in the
detection of patients at risk for intracranial lesions
3
To create statistical prediction models based on
these clinical data
4
To evaluate the reliability of those published clinical
guidelines for the screening of these patients
Material and methods (patient population)
Inclusion criteria
A
All patients with MHI during a two-year period (20002001)
B
Older than 14 yo.
C
Initial evaluation by any of the four participant
neurosurgeons (4 / 14 )
Exclusion criteria
D
Patients referred from other center (avoidance of
prior evaluation and selection bias)
Material and methods (definition and classification)
Definition
MHI
A score of 14 or 15 in the GCS with or without LOC
Classification
GCS
14 / 15
HISS
Minimal, mild, moderate (Stein and Spetell, 1995)
Material and methods
(clinical assessment)
Prospective data collection
Definitions:
Material and methods (radiological assessment)
After clinical evaluation all patients underwent a CT-scan
Two independent neuroradiologist blinded to clinical data
Neurotrauma CT-scanning protocol
2.5 mm cuts foramen magnum to orbital roofs
5 mm cuts orbital roofs to top ventricular system
10 mm cuts thereafter
Bone & soft windows
Material and methods (radiological assessment)
All detected intracranial lesions were registered
Shackford et al. (1992):
- abnormal positive = any postraumatic skull or
brain lesion
- relevant positive = acute intracranial lesion
PRIMARY OUTCOME MEASURE
- clinically important = in-hospital admission
SECONDARY OUTCOME MEASURE
Results (demographic & general data)
1.101 patients included in a two-year period
573 males / 528 females (1.1 : 1 ratio)
Mean age 46.7 +/- 23.9 years (range 15 – 99)
324 (29.4%) were older than 65 years
Results (incidence & type of lesions)
Abnormal positive CT scan = 88 p.
4 isolated skull fractures / 1 chronic subdural
17 p. (1.5%) had skull fractures
Relevant positive CT scan = 83 p. (7.5%)
Clinically important = 70 p. (6.4%)
Mortality rate: 4 patients (0.4%)
Results (evaluation of clinical guidelines)
Results (evaluation of clinical guidelines)
Performance in the detection of relevant lesions on CT scan
None reach 100 % senstivity
Only 3 surpassed the 95% sensitivity level
Sensitivity
Specificity
Haydel et al. (2000)
New Orleans
95.2 %
18.7 %
Servadei et al. (2001)
WFNS
97.6 %
13.9 %
Vos et al. (2002)
EFNS
96.4 %
27.7 %
Results (evaluation of clinical guidelines)
Performance in the detection of clinically important lesions
100 % senstivity
Sensitivity
Specificity
Servadei et al. (2001)
WFNS
100 %
13.9 %
Vos et al. (2002)
EFNS
100 %
27.6 %
Another 4 sets surpassed the 95% sensitivity level
Sensitivity
Specificity
Tomei et al. (1996)
Italy
98.6 %
35.9 %
Arienta et al. (1997)
Italy
95.7 %
54.3 %
Lapierre et al. (1998)
France
98.6 %
24.6 %
Haydel et al. (2000)
New Orleans
97.1 %
18.6 %
Discussion
Incidence of postraumatic lesions following MHI
GCS 14 / 15 + LOC: 3.7 – 15.3 % (more than 90% of p. scanned) 15.6%
GCS 15 no LOC no RF: “almost zero” (Stein, 1996) 1.8%
GCS 15 no LOC with RF: “rare”? (Stein, 1996) 5%
0.4%
surgery
Importance of clinical risk factors
GCS < 15
LOC
Soft tissue injury
Intoxication
Neurological deficits
PTA
Epilepsia
Mechanism
Signs Skull base fr.
Headache
Postr. Seizure
Coagulopathy
Older patient age
Nausea
Vomiting
Alcoholism
Discussion · Considerations on clinical guidelines
1
It is unlikely that guidelines based on clinical variables are able to
identify all patients with intracranial lesions after MHI within reasonable
limits of specificity
2
In well·developed countries with high quality medical resources and zero
tolerance to misdiagnosis, systematic CT scan would be the best
approach
3
In regions with relatively fewer medical and economical resources,
where the objective should be centered on detecting patients at high risk
of deterioration, guidelines based on clinical variables represent the best
choice
Discussion · Considerations on clinical guidelines
4
Thus, CT scan should at least be done in:
all patients with a GCS of 14, and
in patients with a GCS of 15 and any of the following RF:
LOC
Vomiting
Severe headache
Signs of basilar skull fracture
Focal neurological deficit
Age over 65 years plus mild or moderate headache
Significant associated injuries
Coagulation disorders
Hydrocephalus treated with a shunt
The aim of this study was not to provide with a universal method of
always staying on the safe side, but to inform of the level of risk that we
assume when managing MHI with clinical guidelines
It must be considered that avoiding systematic CT scan in MHI implies a
rate of misdiagnosis that should be know and accepted by the
physicians and the society, with its medical, legal and economical
consquences
R
R1 Coagulopatías
R2 Tto. anticoagulante
R3 Enolismo
R4 Abuso de drogas
R5 Epilepsia
R6 Antecendentes NRC
R7 Ancianos incapacitados
Controversia Cirugía vs. Manejo Conservador
Ventajas
- Reduce la PIC, mejora la PPC
- Evita el efecto compresivo local (penumbra)
- Retira el material hemorrágico (trombina)
Inconvenientes
- Abordaje quirúrgico puede añadir lesión ¿?
- Los estudios clínicos no han podido confirmar
en la práctica un beneficio clínico de estas
teóricas ventajas fisiopatológicas
Opciones Quirúrgicas
Ventajas
Inconvenientes
Cirugía
abierta
Mejor control
Mayor evacuación
Tiempo
Acceso Areas Prof.
Swelling
Técnicas STX,
endoscopia,
fibrinolisis
Tiempo
Acceso Areas Prof.
Swelling
Peor control
Menor evacuación
Estudios aleatorizados
McKissock (Lancet 2:221-226, 1961) - Clase II
• 180 casos
– 91 médicos
– 89 quirúrgicos
Mortalidad / MR
66%
80%
• La cirugía no contribuye a mejorar el pronóstico
• Cirugía tardía (1-3 días); Pre-TC; Pre-GCS;
Técnicas Q, A y UCI desfasada
• Influencia decisiva en los años siguientes
Estudios aleatorizados
Juvela (J Neurosurg 70:755-758, 1989) - Clase II
• 52 casos:
26 médicos
26 quirúrgicos
Mortalidad / MR
81%
96%
• Solo beneficio en los pacientes en GCS 7 - 10
Menor mortalidad pero mal resultado funcional
• Grupo Q: Peor GCS, Volumen mayor, HIV
Estudios aleatorizados
Batjer (Arch Neurol 47:1103-1106, 1990) - Clase II
• 21 pacientes
• Hematomas Putamen > 3 cm
• Sin diferencias entre los 3 grupos (Tto M, Tto. M + PIC, Tto Q)
• Prematuramente interrumpido
Auer (J Neurosurg 70:755-758, 1989) - Clase II
• 100 pacientes
Mortalidad
- 50 quirúrgicos
42%
- 50 médicos
70%
• Beneficio en pacientes jóvenes con hematomas lobares
• Técnica endoscópica
Meta-analysis of trials comparing surgery with conservative management
McKissock
Juvela
Batjer
All open craniotomy trials
Auer
All available trials
-2
1.0
Active treatment better
2
4
6
8
55
Active treatment worse
Odds ratio (active treatment : control)
Odds ratio of being dead or dependent 6 months after surgical treatment (active treatment) after supratentorial
primary intracerebral haemorrhage.
With intersecting line indicates trial results and 95% confidence intervals
(area of
proportional to amount of information contributed):
, overview results and 95% confidence
intervals. Dashed vertical line represents odds ratio of 1.23 suggested by overview of all four trial results. Solid
vertical line represents odds ratio of unity.
Reproduced with permission15
Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage
A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association
Broderick JP, Adams HP, Barsan W, Feinberg W, Feldman E, Grotta J, Kase C, Krieger D, Mayberg M, Tilley B,
Zabramski JM, Zuccarello M
Stroke 30: 905-915, 1999
Recomendaciones para el tratamiento quirúrgico de los HIP
NO
• Hemorragias pequeñas (<10cc) o mínimos déficits (B)
• GCS < o = 4 (B) salvo hematomas cerebelosos en determinadas
situaciones (compresión tronco)
SI
• Hematomas cerebelosos > 3 cm con deterioro neurológico progresivo o
hidrocefalia / compresión de tronco (C)
• HIP secundarios a lesión estructural (MAV, Aneurisma, Cavernoma) si el
paciente tiene posibilidades de buena recuperación y la lesión secundaria
es accesible (C)
• Pacientes jóvenes con hemorragias lobares moderadas o grandes
(>50cc) y deterioro neurológico (B)
S.T.I.C.H.
Surgical Trial In
Intracerebral Haemorrhage
Objetivo
Ensayo clínico orientado a comparar una estrategia de “cirugía precoz” frente
a un “manejo conservador inicial” (10% diferencia)
Material y métodos
Estudio multicéntrico randomizado de dos grupos paralelos
Inicio Newcastle 1995. En 1998 incluía a 11 centros. En 2003, 107 centros
Criterios de Inclusión
- HIP de < 72 h d evolución
- Principio de incertidumbre clínica: > 2 cm, GCS ≥ 5, edad > 14a
S.T.I.C.H.
Forofismo
Principio de incertidumbre
Equilibrio entre posiciones
Surgical Trial In
Intracerebral Haemorrhage
Nihilismo
S.T.I.C.H.
Surgical Trial In
Intracerebral Haemorrhage
Criterios de Exclusión
- HIP secundario a aneurisma o AVM, tumor o TCE
- localización infratentorial
- AP o comorbilidad importante
- cirugía no realizable dentro de 24 h. tras randomización
 Técnica quirúrgica a elección del NRC. Posible operar en diferido a los incluidos en
el grupo conservador.
 Control principal final de los resultados a los 6 m – GOSe – cuestionario postal
 Según el estado clínico en la randomización: PI= 10GCS – años – 0.64ml
- Buen pronóstico – Resultado favorable = GR y MD
- Mal pronóstico – Resultado favorable = GR, MD y SDupper
 Medida de resultados secundaria – Barthel y Rankin
 Análisis en base a “intención de tratar”
S.T.I.C.H.
Surgical Trial In
Intracerebral Haemorrhage
Resultados
Se incluyeron 1.033 pacientes de 83 centros en 27 países – 2 grupos
Características basales de los pacientes y sus hematomas eran equiparables
Edad mediana 62 a (IQR 52-70)
Inclusión mediana 20 horas tras el ictus (IQR 10-36)
Volumen mediano 38 ml (IQR 24-62)
Primary outcome: Functional status (GOSe)
“Early surgery”
“Conservative”
N
503
530
n (6 months)
468
496
Favourable result
26.1%
23.8%
OR 0.89 (95% CI 0.66 – 1.19, p=0.414)
S.T.I.C.H.
Surgical Trial In
Intracerebral Haemorrhage
Secondary outcome: Mortality
“Early surgery”
“Conservative”
n (6 months)
468
496
Mortality
36.3%
37.4%
OR 0.95 (95% CI 0.73 – 1.23, p=0.707)
Secondary outcome:
Functional status
ES
C
Logrank p =0.678
Barthel
26.7%
22.6%
Rankin
32.8%
28.1%
S.T.I.C.H.
Surgical Trial In
Intracerebral Haemorrhage
Resultados
Análisis Subgrupos Pre-especificados
Edad (<65a vs >= 65a)
Volumen Hematoma (<= 50 ml vs > 50 ml)
GCS (<9 vs 9 a 12 vs >12)
Lobar vs GGBB
Tto anticoagulante / antiagregante vs ninguno
Severidad Déficit preQ (brazo, pierna, lenguaje)
Tipo de Cirugía (Craneotomía vs Otras)
Lado del Hematoma (Izquierdo vs Derecho)
Profundidad desde la superficie cortical (<=1cm vs > 1 cm)
Tendencias
GCS < 8 no IQ
Lobar IQ
< 1cm IQ
IQ Craneotomía
S.T.I.C.H.
Surgical Trial In
Intracerebral Haemorrhage
Log
Incluidos 33% de todos los hematomas que cumplían los criterios de
inclusión y ninguno de los de exclusión
66% de los casos el neurocirujano / neurólogo “ya sabían” cual era la
mejor opción; en 1/3 de los casos, la decisión fue operar
¿Qué le indujo al cirujano a operar en estos casos?
- Edad del paciente (62 vs 68 a.)
- Peor GCS (10 vs 13)
- Hematoma lobar (49% vs 40%)
ELOCUENCIA
I. Polo y base frontal y
temporal, región parietooccipital y temporooccipital, hemisferio
cerebeloso
II. Areas asociativas visuales,
motoras y sensitivas,
cíngulo, cuerpo calloso,
vermis cerebeloso
III. Areas motora, sensitiva y
visual primarias, areas del
lenguaje, diencéfalo,
tronco cerebral, nucleo
dentado
78 a.
AVC isquémicos
Tto AAS
Presenta déficit motor
y sensitivo D
GCS 15
TAC Hematoma
V = 5 cc
Tálamo I
IQ No IQ
48 a.
IRC diálisis
Presenta déficit motor
y sensitivo I
GCS 9 - IOT
TAC Hematoma
V = 60 cc
Parietal D
IQ No IQ
21 a.
No AP
Presenta déficit motor
I
GCS 10
TAC Hematoma
V = 65 cc
Frontal D Suprasilviano
21 a.
No AP
Presenta déficit motor
I
GCS 10
TAC Hematoma
V = 65 cc
Frontal D Suprasilviano
21 a.
No AP
Presenta déficit motor
I
GCS 10
TAC Hematoma
V = 65 cc
Frontal D Suprasilviano
IQ No IQ
71 a.
Sintrom x ACxFA
Presenta déficit
lenguaje
GCS 12-13
TAC Hematoma
V = 10 cc
Frontal I
IQ No IQ
A las 2 horas
Deterioro NRL
GCS 4
Exitus
64 a.
HTA
Presenta déficit
lenguaje y motor
GCS 12
TAC Hematoma
V = 20 cc
GGBB I
IQ No IQ
69 a.
HTA
Presenta déficit motor I
y coma
GCS 5
TAC Hematoma
V = 130 cc
GGBB D
IQ No IQ
54 a.
Presenta déficit motor
D + lenguaje
GCS 9
TAC Hematoma
V = 30 cc
Insular I
54 a.
Presenta déficit motor
D + lenguaje
GCS 9
TAC Hematoma
V = 30 cc
Insular I
IQ No IQ
18 a.
Acc tráfico
GCS 4
Anisocoria
TAC Hematoma
V = 65 cc
GGBB I
IQ No IQ
Controversia Cirugía vs. Manejo Conservador
Conclusiones
No hay respaldo a la superioridad de la cirugía en esta
patología analizada de forma global
Pero, parece que existe evidencia que la apoya en:
- Hematomas lobares y cerebelo
- Hematomas secundarios a MV
Decisión individualizada:
Variables a tener en cuenta: edad, GCS, localización,
volumen, etiología
VARIABLES QUIRURGICAS
EDAD / AP
75, Barthel > 60
GCS
6 - 14
Localización
No Tronco, GGBB
Volumen
30 cc
20 cc
Etiología
MV, amiloide
El volumen es importante
Broderick et al. Stroke 1993; 24: 987-993
GCS
ICH Volume
Dead (%)
Probability
9
< 30 cc
17%
0.19
9
30 - 60 cc
58%
0.46
9
> 60 cc
70%
0.75
8
< 30 cc
47%
0.44
8
30 - 60 cc
73%
0.74
8
> 60 cc
89%
0.91
Broderick et al. Stroke 1993; 24: 987-993
Variable
Parameter estimate
P
Intercept
Volume of parenchymal
hemorrhage
Volume of ventricular
hemorrhage
-2.65
0.0312 (per cc)
.0769
<.0001
0.0366 (per cc)
.008
Glasgow Coma Scale
Operation performed
(0=no, 1= yes)
-0.1644 (per unit)
-1.4634
.026
.012
Model R2=.286
Multivariate logistic regression model of 30-day mortality after
intracerebral hemorrhage
Método ABC/2
A
C
B
V = 4/3 π A/2 B/2 C/2
,si π ≈ 3
V = 4ABC/8
,simplificando
V = ABC/2
Componente hiperdenso
25 mm
35 mm
60 mm
Volumen = (42 x 32 x 35) / 2 =
= 23,5 cc
42 mm
32 mm
Guía de actuación para valoración
neuroquirúrgica en el ICTUS hemorrágico
Han de cumplirse los siguientes criterios para valoración neuroquirúrgica
del hematoma intraparenquimatoso espontáneo.
CRITERIOS PRIMARIOS
CRITERIOS SECUNDARIOS
VOLUMEN:
Supratentorial: mayor de 30 cc
Infratentorial: mayor de 20 cc
EDAD:
Menor o igual a 75 años.
VOLUMEN=AxBxC/2 (en cc)
A=diámetro máximo (cm)
B=diámetro máximo perpendicular a A (cm)
C=cortes del TAC x grosor del corte
LOCALIZACION:
Lobar
Cerebelo
Lenticular (extracapsular)
Intraventricular
Lobar
GLASGOW: 6-14 sin interferencia de
fármacos que alteren el nivel de
consciencia.
PATOLOGIA BASAL:
Calidad de vida previa,Barthel >60,Rankin ≤ 2
Lenticular
No enfermedad terminal y/o neoplásica.
No SIDA. No insuficiencia grave de:
hígado, riñón, pulmón o corazón.
No coagulopatías no corregibles.
Cerebeloso
ADDENDUM: Hidrocefalia asociada a hemorragia intraparenquimatosa. Se valorará
su tratamiento en todos los casos descritos en el apartado LOCALIZACIÓN y en aquellos pacientes
con hematoma de ganglios basales y deterioro clínico progresivo atribuible a la misma.
Patología Vascular Cerebral
• HSA espontánea y
aneurismas cerebrales
Hidrocefalia
• Malformativa
ESTENOSIS DEL ACUEDUCTO DE SILVIO
Pre-VPM
6 m Post-VPM
MALFORMACION DE CHIARI
Pre
VPM
6m
Post
VPM
MALFORMACION DE DANDY-WALKER
• Tumoral
TUMORES DEL III
VENTRICULO
Preop
2 años Postop
TUMORES DEL III VENTRICULO
Preop
1 mes
Postop
TUMORES REGION TECTAL-PINEAL
TUMORES DE FOSA POSTERIOR
(Cerebelo y IV ventrículo)
PATOLOGIA QUISTICA
–
–
–
–
Quistes aracnoideos
Quistes ependimarios
Quistes neuroepiteliales
Quistes de septum
• Hemorrágica
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
Hidrocefalia - DVP
Varón, 18 años
Urgencias: cefalea y vómitos
Deterioro de consciencia
2 semanas postop.
Urgencias: Cefalea y vómitos
Septostomía endoscópica y recolocación cateter proximal
1 m postop.
2 semanas postop.
DVP Hakim Medos Programable
Subida de P a 200 mmH20
Varón, 15 años
Urgencias: cefalea y vómitos
TAC colapso ventricular
Reservorio valvular
Peor en sedestación
Mejor decúbito
DECUBITO
SEDESTACION
DECUBITO
“…an ideal valve should be flow controlled.
Such a valve would have to continuously
determine the formation rate and the rate of
outflow through natural channels and
regulate the flow through the valve so as to
remove only the excess fluid”
H. Portnoy
Por desgracia, esta válvula todavía no existe…
Macroscópicamente: límite mal definido, ensanchamiento y aplanamiento de las
circunvoluciones cerebrales afectadas que además presentan una consistencia aumentada
respecto al parénquima sano.
Macroscópicamente: límite mal definido, ensanchamiento y aplanamiento de las
circunvoluciones cerebrales afectadas que además presentan una consistencia aumentada
respecto al parénquima sano.
T
4 combined
5ALA cases
Octubre 2010
Apoplejía 11/69
Macros (16%)
Técnicas de revascularización isquemia cerebral
Infarto maligno ACM
INTRODUCCIÓN: Clasificación anatomoclínica
Tumores EXTRADURALES
- Osteocartilaginosos
- Hematopoyéticos
Linfomas - leucemias
Mielomas
50%
- Vasculares
- Conectivo - Adiposos
- Metastásicos
T. INTRADURALES
EXTRAMEDULARES
- Meníngeos
35%
Meningiomas
Hemangiopericitoma
Melanocíticos
Tumor fibroso solitario
- De nervios periféricos
Schwannoma
Neurofibroma
Tumores MEDULARES
- Oligodendroglioma
- Astrocitoma
Difuso
15%
Pilocítico
- Ependimoma
Celular
Mixopapilar
- Tumores neuronales – glion.
- Paraganglioma
- Hemangioblastoma
T. DISEMBRIOPLÁSICOS
- Cordoma
- Teratoma
QUISTES
- Aracnoideos
- Broncogénicos
- Perineurales
- Ependimarios
- Epidermoides - dermoides
- Neuroentéricos
Aspectos semiológicos:
• Infecciones:
– Abscesos cerebrales
– Empiema
• Lesiones traumáticas nervio periférico y
plexos
• Hernia discal cervical / dorsal / lumbar:
– Sdme. cola de caballo
– Mielopatía
• Malformaciones:
– Mielomeningocele / Encefalocele
Muchas gracias