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13/09/2011
Epidemiología del Lumbago
2ª causa más frecuente de consulta en atención
primaria después del resfrío
Lumbago y Lumbociática
60% consultas por lumbago agudo son a médico general
84% adultos en algún momento de sus vidas
Incidencia anual:10-15%.
Más frecuente entre 35 – 55 años
Dra. Josefina Durán S.
Depto. Inmunología Clínica y Reumatología
Pontificia Universidad Católica de Chile
Solo 22% durará más de 2 semanas
1.5% episodios con ciática (12% de los lumbagos)
N Engl J Med 2005;352:1891, Deyo, RA. Spine1987, Curr Op Rheumatol 1999;11:151,
Swensson, Scand J Rehabil Med 1982, Harreby, M. Eur Spine J 1996, The Spine Journal 9 (2009)
1010–1015
Enfermedad de alto costo
Costo total EEUU: más de USD 100 billones/a
2/3 de costos son indirectos: ausentismo laboral
Menos del 5% de pacientes con lumbago representan 75% de los costos
Costo anual comparable a enfermedad cardíaca y diabetes
Causa más común de discapacidad relacionada a trabajo
en < 45 años y es la causa más cara de discapacidad
relacionada al trabajo
Impacto en calidad de vida:
• ¿Cuáles son los mayores factores de riesgo de
cronicidad 10 % se cronifica
• Individuales: obesidad, bajo nivel educacional, alto
grado de dolor y discapacidad.
• Psicosociales: disconfort, conductas depresivas,
somatización.
• Ocupacionales: insatisfacción laboral, necesidad
de levantar peso en el trabajo.
72% suspende actividades deportivas y ejercicio.
60% incapaces de realizar algunas actividades diarias.
Maniadakis N. Pain 2000, Druss BG, Am J Psyc 2000, Deyo R, NenglJ Med 2001
Koes BW, Van Tulder MW, Thomas S. Diagnosis and treatment of low back pain.
BMJ 2006;332:1430-34
1
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Potenciales orígenes anatómicos
del dolor en el lumbago
Disco Intervertebral y hernia núcleo pulposo
• Disco intervertebral: compuesto por anillo de colágeno elástico
(anillo fibroso), rodeando el núcleo pulposo gelatinoso.
• El envejecimiento o injuria crónica del disco aumenta cantidad
de anillo fibroso que gradualmente reemplaza el anillo elástico
Un 85% de lumbago aislado no logra tener una
correlación clínico patológica.
Clínica
• Con los años anillo es menos elástico y comienza a fisurarse.
Lumbago en atención primaria
La causa fisiopatológica específica no se puede
establecer en el 85% de los casos
70% “inespecífico” (músculo
ligamentoso)
La gran mayoría de pacientes tendrán Lumbago
“mecánico”no específico
4% fractura vertebral por
aplastamiento
4% HNP
Hallazgos de las imágenes no necesariamente
explican los síntomas
0.7% Cáncer espinal 1º o 2º
0.3% EAA
0.01% infección espinal
Deyo R, et al, JAMA 1992;268:760
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Diagnóstico diferencial de Lumbago
Lumbago/ciática
mecánico (> 90%)
Lumbago no
mecánico (~1%)
Inespecífico (70%)
Degenerativo disco,
facetas (10%)
HNP (4%)
Estenosis espinal (3%)
Fractura osteoporótica
(4%)
Espondilolistesis (2%)
Fractura traumática
(<1%)
Enfermedades
Congénitas (<1%)
Espondilolisis
Discogénico
Neoplasia (0.7%)
Pelviana
mielioma múltiple
prostatitis
carcinoma metastásico
endometriosis
linfoma/leucemia
Renal
Tu cuerda espinal
nefrolitiasis
Tu vertebral primario
pielonefritis
Infección (0.01%)
abceso perirenal
osteomielitis
Aneurisma aórtico
discitis séptica
Gastrointestinal
abceso
pancreatitis
Inflamatorios (0.3%)
colecistitis
EAA
úlcera penetrante
Espa psoriática
atritis reactiva
artitis asociada a EII
Enfermedad Scheuermann
Enfermedad de Paget
Enfermedad
Visceral (2%)
Aproximación al paciente
En la Historia es importante responder 3 preguntas:
• ¿ Hay una enfermedad sistémica ?
• ¿ Hay compromiso neurológico que pueda requerir cirugía ?
– Descartar radiculopatía lumbociatica
– Descartar cauda equina disfunción intestinal y vesical
• ¿ Hay un componente de estrés Psicológico o social importante ?
Deyo, R et al, N Engl J Med2001
Deyo, R et al, N Engl J Med 2001;344:363
Aproximación al paciente
• Lumbago mecánico
• empeora con actividad o al estar largo tiempo de pie/sentado
y baja con el reposo.
• Empeora a lo largo del día
• Respuesta a analgésicos
• No se irradia a la extremidad inferior
• Debo identificar los banderas rojas o señales de
alarma que hablan de un lumbago NO mecánico
Banderas rojas
• Edad <20 o >55.
• Síntomas constitucionales (pérdida de peso, fiebre
•
•
•
•
•
•
•
inexplicada).
Inmunosupresión.
Historia de cáncer.
Uso de drogas EV.
Osteoporosis. Uso prolongado de corticoides.
Focalidad neurológica progresiva o síntomas incapacitantes.
Dolor que no cede o nocturno.
>3 meses
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Sospecha de enfermedad sistémica subyacente
Sospecha de enfermedad sistémica subyacente
Cáncer
Sensib.
Especif.
Osteomielitis espinal
Historia de cáncer
0.31
0.98
Edad sobre 50 años
0.77
0.71
Pérdida de peso inexplicada
0.15
0.94
Duración del dolor > 1 mes
0.50
0.81
Dolor nocturno
>0.90
0.46
sin respuesta a 1 mes terapia
0.31
0.90
Sensibilidad y especificidad para diagnóstico de cáncer
833 pac. Con lumbago en clínica ambulatoria
infección urinaria,
o infección cutánea
Fiebre
Sensibilidad a percusión
Fractura por aplastamiento
Sensib.
Especif.
Edad ≥50 años
0.84
0.61
Edad ≥70 años
0.22
0.96
Trauma
0.30
0.85
Uso de corticoides
0.06
0.995
Sensibilidad y especificidad para diagnóstico de fractura vertebral por
aplastamiento
833 pac. Con lumbago en clínica ambulatoria
Deyo R, JAMA 1992
Especif.
0.40
ND
0.50
0.98
0.86
0.60
Sensibilidad y especificidad para diagnóstico de osteomielitis
833 pac. Con lumbago en clínica ambulatoria
Deyo R, et al, JAMA 1992
Deyo R, et al, JAMA 1992
Sospecha de enfermedad sistémica subyacente
Sensib.
Uso drogas IV,
Sospecha de lumbago inflamatorio
(Espondiloartropatías asociadas a HLA B27)
Sensib.
Especif.
Edad < 40 años
1.0
0.07
Alivia con el ejercicio
0.80
0.49
0.64
0.59
0.71
0.54
y empeora con el reposo
Rigidez matinal
Duración ≥ 3 meses
Dolor glúteo alternante
Talalgia
Ojo rojo
Mejora con AINE
Deyo R, et al, JAMA 1992
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Test de Schober
Lumbociática
• Producto de la irritación de la raíz nerviosa.
• Dolor irradiado hacia la extremidad inferior, distal a la rodilla.
• Ciática en HNP: Alta sensibilidad, baja especificidad.
• Generalmente compromiso L4-L5 y L5-S1 (>90% )
• Causas más frecuentes:
– HNP y espondilosis.
– Menos común: compresión por tumor o absceso epidural.
– Hay otras causas de dolor irradiado distal a la rodilla. Ej lesiones
del plexo pelvico o nervio ciatico (Sd piriforme)
Evaluación de Lumbociática
Signos elongación ciática
•
•
Ipsilateral (vs imagen):
• Sens 30-55%
• Espec 40-90%
Contralateral
• Sens 28%
• Espec 90%
Evaluación de Lumbociática
Test de elevación de pierna
estirada en posición prona
Acentuación del dolor a nivel de muslo
anterior sugiere radiculopatía lumbar
alta (L2-L3)
A. Laségue: elevación pasiva pierna. Dolor en cara
posterior de la pierna a menos 60° (L4-L5 y L5-S1)
B. Maniobra Gowers-Bragard: dorsiflexión pie con
pierna elevada
van der Windt DAWM, Cochrane Database of Systematic Reviews 2010
5
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95% HNP: raíces L5 y S1
Evaluación neurológica
de lumbociática
Debilidad dorsiflexión tobillo
sensib. 0.35, especif. 0.70
⇒ L5
Debilidad dorsiflexión 1º ortejo
sensib. 0.50, especif. 0.70
⇒ L5 (60%)- S1 (30%)
Debilidad flexión plantar tobillo
sensib. 0.06, especif. 0.95
⇒ S1
Reflejo aquiliano alterado
sensib. 0.50, especif. 0.60
⇒ S1
Sensibilidad dolorosa aspecto
medial (L4), dorsal (L5)
y lateral (S1) del pie.
Síndrome de cauda equina: emergencia quirúrgica
0.0004 de los pacientes con lumbago
Retención urinaria (0.90)
Hipo/anestesia en silla de montar (0.75)
Ciática uni/bilateral (0.80)
Paresia en EEII
Tono esfínter anal disminuido (60%)
Deyo, R et al, N Engl J Med 2001
Estenosis espinal
Sensib.
especif.
Edad ≥50 años
0.90
0.70
Pseudoclaudicación
0.60
ND
Estudio de laboratorio
Lumbago agudo no complicado no requiere estudio
Alivio con flexión lumbar
Si sospecha infección espinal:
• VHS ↑ → sensibilidad 76-95%
• PCR ↑ → sensibilidad 82-98%
• Rcto. Blancos → 35-61%
VHS > 20, para CA oculto:
• sensibilidad → 78% y specificidad → 67%
Sospecha de mieloma por edad avanzada y VHS
elevada: electroforesis proteinas sérica o de orina
HLA-B27 no es útil como pesquisa de EAA
• Puede ser útil con Rx sugerente pero equívoca
Deyo R, et al JAMA 1992, N Engl J Med 2001
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Imagenes de columna en voluntarios sanos
Estudio Radiológico
HNP en 25%-50%
Rx o RNM en la primera visita no mejora resultado
Extrusión del disco: 1%-18%
clínico, aumentan costos, irradiación, más cirugías.
Discopatía degenerativa
Anormalidades frecuentes en asintomáticos:
25%-70% (según la edad)
• 23% cambios degenerativos en RX columna
Cambio de señal en los
• 25-50% HNP en RNM
platillos vertebrales: 10%
• 21% estenosis espinal en > 60 años
Fisura del anillo con señal
Explicación al paciente →mayor satisfacción
aumentada: 14%-33%
Chou, Lancet 2009; 373: 463–72 Gilbert e al, Radiology 2004;231:343
Carragee E. N Engl J Med 2005;352:1891-1898
Estudio Radiológico simple
Estudio con RNM o TAC
Rx puede mostrar evidencia de infección, fractura, CA,
Hallazgos al examen sugerentes de situaciones de
espondilolistesis, cambios degenerativos, estrechamiento
del espacio discal. No detecta HNP
Rx normal no descarta infección ni CA
60% sens y 95% sp para CA
82% sens y 57% sp para infección
Rendimiento puede aumentar asociado a VHS o PCR
Puede usarse como imagen inicial si no hay respuesta a
tto en 6 semanas
emergencias: síndrome cauda equina, infección, tumor,
compromiso neurológico
Signos radiculares intensos y > 4 a 6 semanas duración
Claudicación neurogénica de duración y severidad que
indique cirugía
Sin diferencias significativas entre RNM y TAC en ciática
por HNP
TAC es superior para ver anormalidades óseas
Jarvik, Ann Int Med 2002;137:586
Thornbury, Radiology 1993;186:731, American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria 2008
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Banderas rojas que indicarían estudio
radiológico según ACR
Banderas rojas que indicarían estudio
radiológico según ACR
Trauma significativo reciente o leve en > 50 años
Osteoporosis, uso prolongado de corticoides
Pérdida de peso inexplicada
Edad > 70 años
Fiebre inexplicada
Déficit neurológico focal progresivo o síntomas
Inmunosupresión
invalidantes
Historia de cáncer
Duración mayor de 6 semanas
Usuario de drogas IV
American College of Radiology, 2008.
www.guideline.gov/summary/summary.aspx
American College of Radiology, 2008.
www.guideline.gov/summary/summary.aspx
Otros estudios
cirugía previa, discopatías múltiples,
fragmentos discales extruidos
Mielografía:
•
poca correlación entre síntomas radiculares
y neuroimágenes, enfermedad a multiniveles.
EMG:
Cintigrama óseo:
valor limitado.
Discografía: controvertido.
Tratamiento
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Tratamiento Lumbago Agudo (<6 sem ) /Lumbociática
Recomendación de Reposo
AINEs en Lumbago Agudo
AINEs beneficio en dolor y mejoría general vs placebo
La recomendación es permanecer activo
No se ha demostrado beneficio en ciática
Pacientes con recomendación de reposo:
Sin diferencia significativa entre AINEs
⇒ más dolor
⇒ menos recuperación funcional
Pacientes con ciática:
poca o ninguna diferencia en dolor o estado funcional
Ejercicios no han demostrado beneficio en lumbago agudo
No han demostrado ser superiores a paracetamol, pero
si con mas RAM
Inhibidores selectivos COX2 igual de efectivos y con
menos RAM gastrointestinales (RR 0.83 ; 95% CI 0.70
to 0.99)
Ojo con uso en pacientes con factores de riesgo cardiovascular
Hayden J. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005
Dahm KT. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010
Relajantes musculares en Lumbago Agudo
Relajantes musculares no benzodiazepinas superiores
al placebo en el lumbago agudo:
Roelofs PDDM. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; Koes, van Tulder. BMJ
Publishing Group 2006
Otras medidas
• Calor local
• El calor local es útil en el alivio a corto plazo
• No hay evidencia que apoye el uso de frío local
RR para alivio del dolor 0.8 (95% IC:0.71,0.89), eficacia global 0.49
(95% IC:0.25,095).
Efectos adversos RR 1.5 (95% IC:1.14,1.98), y del SNC 2.04 (95% IC:
1.23,3.37) sedación y mareo
• Infiltración con corticoides epidurales en
lumbociática: beneficioso al corto plazo en alivio,
pero no modifica tasa de cirugía
No estudiado en lumbociática
Usar con precaución
Tiocolchicósido(Dynaxon®) no genera sedación. Un
RCT apoya eficacia en pacientes con espasmo muscular
• French SD, Cochrane Database of Systematic Reviews 2006
Van Tulder MW, Cochrane collaboration, 2003; Joint Bone Spine 70 (2003) 356–361
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Beneficio desconocido o improbable en lumbago agudo
Analgésicos: recomendado en riesgo AINES
Ejercicios
Cirugía vs tratamiento conservador prolongado
prexoz
en la ciática
Cx dentro de 2 sem. o tto. Médico
Benzodiazepinas
Antidepresivos
Sin diferencias en score de discapacidad al año
Corticoides sistémicos
Alivio más rápido del dolor y percepción de
Tanto en lumbago como en lumbociática
Inyección de esteroide epidural
TENS
recuperación en Cx precoz
3 a 5% de complicaciones
Acupuntura
Masaje
Manipulación espinal
Peul W et al. N Engl J Med 2007;356:2245-2256
Peul W et al. N Engl J Med 2007;356:2245-2256, Legrand E, Joint Bone Spine 74 (2007) 530
Koes, van Tulder. BMJ Publishing Group 2006; Roncoroni, Rheumatology 2011;50
Resumen lumbago agudo y lumbociática
Resumen lumbociática
• Identificar banderas rojas
• Siempre hacer tratamiento conservador primero ante
• Imágenes solamente ante presencia de banderas rojas
lumbociática y solo si es refractario estudiar y derivar
• Mantener actividad
• AINES o si es de alto riesgo para AINES paracetamol
• En disfunción de esfinteres derivar de inmediato
• Relajantes musculares, teniendo en cuenta sedación
• Puede usarse calor local para alivio temporal
• Considerar derivar precozmente si hay compromiso
motor
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Lumbago Crónico: medidas beneficiosas
• Antiinflamatorios: cuidado con uso prolongado y
RAM
• Ejercicio
• Analgésicos Opioides (tramadol)
• Terapia conductual
• Yoga
• Acupuntura
Lumbago Crónico: posiblemente efectivos
Manipulación espinal:
eficacia moderada pero no ha demostrado ser superior a otras
terapias tradicionales y hay riesgos asociados a su uso
Masoterapia
beneficio similar a otras intervenciones y se ha visto mejor
respuesta en manos entrenadas
Relajantes musculares: beneficio a corto plazo
Benzodiazepinas: riesgo dependencia
• Rubinstein SM, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Henschke N.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Salerno SM,. Arch Intern Med
2002;162:19-24
• Roelofs PDDM. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008
• Hayden J.Cochrane Database of Systematic Reviews 2005
Lumbago crónico: sin beneficio demostrado
• Paracetamol
• TENS
Resumen Lumbago crónico
• Priorizar analgésicos que se pueden usar a largo plazo
(paracetamol, tramadol)
• Acupresión
• Antidepresivos
• Puede usarse AINES por un período inicial
• Neuroreflexoterapia
• Terapia Spa: baños de agua mineral, agua tibia, etc.
• Relajantes musculares sólo beneficio a corto plazo
• Ultrasonido.
• Terapia de laser
• Ejercicios dirigidos o eventualmente yoga
• Infiltración local
• Khadilkar A. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008. Urquhart DM, Cochrane
Database of Systematic Reviews 2008
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Pronóstico
• Sobre 90% de los pacientes con lumbago inespecífico
se recuperan en 2 sem.
• Recurrencia frecuente:
Pronóstico de Lumbago Agudo
Ejercicios disminuye tasa de recurrencia, días de ausencia
laboral por recurrencia y prolonga el tiempo hasta recurrencia
Pronóstico menos favorable cuando hay ciática.
Recuperación más lenta:
• 40% de los pacientes dentro de 6m.
1/3 en 2 semanas y 75% en 3 meses.
• También tienen buen pronóstico.
10% van a cirugía
• Pronóstico menos favorable cuando hay ciática.
En 2/3 hay regresión de hernia nucleo pulposo por RM
• Recuperación más lenta:
• 1/3 en 2 semanas y 75% en 3 meses.
• 10% van a cirugía
• 2/3 hay regresión de HNP por RM
Pengel LHM, BMJ 2003 Carey TS, Medical Care 1999, Hides JA. Spine 2001Choi BKL,
Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD006555
Factores de riesgo para cronicidad
Muchas gracias
• 10 % se cronifica
• Individuales: obesidad, bajo nivel educacional, alto
grado de dolor y discapacidad.
• Psicosociales: disconfort, conductas depresivas,
somatización.
• Ocupacionales: insatisfacción laboral, necesidad de
levantar peso en el trabajo.
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