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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
Actividades preventivas en los mayores
C. de Alba Romero, J.M. Baena Diez, M.C. de Hoyos Alonso, A. Gorroñogoitia Iturbe, C. Litago Gil,
I. Martín Lesende y A. Luque Santiago (coordinadora)
Grupo de Trabajo de Actividades preventivas en el anciano del PAPPS
Generalidades
El porcentaje de personas mayores ha aumentado en el
mundo1 y en España la proporción de mayores de 65 años
ha pasado del 5,2% en 1900 al 15,1% en 20012, y según las
previsiones, para 2015 esta cifra será del 20,3%3. Por otro
lado, ha aumentado la esperanza de vida al nacer, pasando
de 44,7 años en 1900 a 77,7 años en 1996. El segmento de
edad que tiene un mayor crecimiento dentro de la población anciana es el de los mayores de 80 años. La proporción
de mujeres es mayor, la mayoría viudas. En la actualidad la
expectativa de vida después de los 65 años es de 18 años para las mujeres y de 14 para los varones, una cantidad considerable de tiempo que permite llevar a cabo cambios de
comportamientos y percibir los beneficios en la salud.
Morbimortalidad
En lo que se refiere a la atención primaria, las enfermedades
más frecuentes fueron las algias no reumáticas, los reumatismos, la alteración de los órganos de los sentidos, el insomnio y la hipertensión arterial (HTA)4. Las enfermedades del
aparato circulatorio (insuficiencia cardíaca, enfermedades
cerebrovasculares y cardiopatía isquémica) fueron los diagnósticos más frecuentes en las altas hospitalarias5 y en las
causas de mortalidad de 19986. Ese mismo año los síndromes geriátricos más frecuentes en ancianos institucionalizados fueron la dependencia para lavarse (73%), la polifarmacia (65%), la caída por enfermedad (57%), la disminución de
la agudeza visual (56%), la dependencia para arreglarse
(54%) y la demencia en fase moderada (47%)7.
El 69,5% de las discapacidades se dan en personas mayores
de 65 años, afectando casi dos veces más a las mujeres que
a los varones. De los mayores de 65 años un 32,2% tiene
discapacidad, y casi el 70% de estas personas tiene dificultades para realizar las actividades de la vida diaria. La deficiencia más frecuente es de tipo osteoarticular (37%), seguida por las deficiencias sensoriales de la vista y del oído8.
Más de las tres cuartas partes de los mayores de 65 años
son capaces de realizar sin ayuda las actividades del cuestionario de la Encuesta Nacional de Salud9. Estos resultados pueden deberse a que la población encuestada es válida y no institucionalizada.
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Justificación de las actividades preventivas
en los mayores
El aumento de la longevidad se acompaña de un aumento de la prevalencia de morbilidad sobre todo por enfermedades crónicas y por incapacidades10. La mayor prevalencia de incapacidad como consecuencia de la
enfermedad y la necesidad de mayor tiempo de recuperación del estado de salud basal justifica la necesidad de
cuidados preventivos, progresivos y continuados. El objetivo de las actividades preventivas sería no tanto el aumento de la expectativa de vida, sino el aumento de la
expectativa de vida activa libre de incapacidad, es decir,
prevenir el deterioro funcional y, cuando éste se ha producido, recuperar el nivel de función previo con el objetivo de que el anciano pueda permanecer en su domicilio con el mayor grado de independencia posible11. La
valoración funcional es uno de los mejores indicadores
del estado de salud, de la calidad de vida; es un buen predictor de morbimortalidad y del consumo de recursos
asistenciales1, ya que la edad2 resulta insuficiente como
criterio aislado para evaluar, cuantificar y definir las necesidades de una persona mayor enferma. Por lo heterogénea que es esta población, las actividades se realizarán
en función del beneficio individual, marcado no tanto
por la edad del individuo sino por la expectativa de vida11,13. En esta población la prevención secundaria y la
terciaria son más relevantes, ya que se enfocan a la prevención de incapacidades.
La evidencia científica con estudios aleatorizados en esta
población es escasa, y muchas veces la implantación de estas actividades se realiza más por la extrapolación de los
resultados obtenidos en otros grupos de edad y por la
efectividad obtenida en cuanto a mejoría funcional y de
calidad de vida cuando se adoptan dichas medidas en estudios descriptivos10,11. Algunas de las recomendaciones
para los ancianos proceden de evidencias indirectas de los
programas de valoración geriátrica14. Aunque los objetivos de la valoración geriátrica global (VGG) se extienden
más allá de la prevención, hay muchas similitudes conceptuales entre la VGG en el medio comunitario y los
cuidados preventivos.
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de Alba Romero C, et al
Actividades preventivas en los mayores
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Actividades preventivas comunes
con el adulto
En los otros apartados, los distintos grupos recogen las actividades que se seguirán realizando en este período de
edad.
Prevención y promoción
de la salud de enfermedades
prevalentes en los ancianos
Las vacunas recomendadas en este grupo de edad se encuentran en el apartado de prevención de enfermedades
infecciosas. La prevención del maltrato en los mayores se
recoge en el apartado de prevención de los trastornos de la
salud mental. En este apartado se tratará la prevención en
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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
los siguientes síndromes geriátricos: caídas, demencias, alteraciones sensoriales, polimedicación, incontinencia urinaria y malnutrición.
Caídas
Las caídas y sus consecuencias constituyen uno de los
grandes problemas de salud pública en mayores debido a
su frecuencia, su alta mortalidad, su asociación a la inmovilización, a que son causa de institucionalización prematura y a la pérdida de la independencia del paciente. En la
mayoría de los casos se produce una inadaptación entre el
anciano y su entorno de causa multifactorial, y no se trata
de un hecho impredecible o inevitable debido al azar o al
envejecimiento normal del individuo.
Magnitud del problema
En mayores de 65 años es el tipo de accidente más frecuente, y sus complicaciones son la principal causa de
muerte por accidente1. Un tercio de los mayores de 65
años sufre una caída al año. Hasta los 75 años existe una
mayor frecuencia en las mujeres; luego se iguala por sexos2.
Este porcentaje aumenta hasta casi un 50% con la edad y
en residencias geriátricas. Estas cifras puede que sean mayores si tenemos en cuenta que no se suele consultar por
una caída si ésta no ha tenido consecuencias.
La prevalencia en atención primaria es del 9-14% y en residencias, del 21%. El 22,3% de los pacientes requiere ingreso
hospitalario, generalmente por fracturas3, que ocurren en el
5% de las caídas, ya que en la mitad de éstas sólo se producen lesiones leves, y en al menos un 5% se producen lesiones
graves sin fracturas. El 90% de las fracturas de cadera y antebrazo se deben a una caída. La mitad de los ancianos que
se caen tienen dificultad para levantarse, y un 10% quedan
tumbados en el suelo durante más de 1 h5. La pérdida de
confianza genera el síndrome de poscaída con pérdida de la
independencia e incluso sobreprotección inadecuada.
Factores de riesgo
La evidencia sobre la multifactoriedad de las caídas (tabla 1)
en el anciano se deriva de 60 estudios observacionales, aunque no todos los factores investigados se consiguen demostrar claramente6,7. Los factores identificados son extrínsecos
o ambientales e intrínsecos, entre los que se destacan: el uso
de fármacos, sobre todo sedantes y antihipertensivos, los
cambios propios de la edad en relación con la bipedestación,
la marcha, el equilibrio, los pies, la audición y la visión, así
como las enfermedades crónicas y agudas (estas últimas están en relación directa con un 20% de las caídas). La vivienda es el lugar en donde más se producen las caídas, sobre todo en el dormitorio, el cuarto de baño y las escaleras.
Eficacia de las medidas preventivas
La prevención de las caídas debe estar dirigida tanto a los
factores extrínsecos e intrínsecos (tabla 1) como a sus con| Aten Primaria 2003;32(Supl 2):102-20 | 103
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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
TABLA
1
de Alba Romero C, et al
Actividades preventivas en los mayores
Factores de riesgo de caídas y posibles medidas de prevención
Factores de riesgo
Medidas potenciales de prevención
Hipotensión postural: descenso de la presión arterial
sistólica ≥ 20 mmHg o ≤ 90 mmHg sentado
Elevar el cabecero de la cama, medias que mejoren el retorno sanguíneo, sustitución o supresión,
si es posible, de los fármacos que contribuyan a la hipotensión
Uso de benzodiacepinas o hipnóticos sedantes
Educación sobre el uso adecuado de hipnóticos y sedantes, buscar causa del insomnio,
medidas no farmacológicas, uso discontinuo, vida media corta…
Uso de ≥ 4 medicamentos
Revisión con el médico, quien decide la adecuación y la revisión regular del tratamiento
Alteraciones en la marcha, en el equilibrio
y en la musculatura
Utilizar adecuados sistemas de apoyo (bastón, andador), ejercicios de entrenamiento para andar.
Ejercicios de estiramiento, equilibrio y resistencia de desarrollo progresivo
Alteraciones visuales, auditivas y de los pies
Correcciones protésicas o quirúrgicas. Cuidado diario de los pies, durezas y deformidades.
Acudir al podólogo y uso de plantillas
Iluminación en el lugar de residencia
Evitar deslumbramientos y sombras; los interruptores de la luz deben ser accesibles
y estar en la entrada de las habitaciones; baño, pasillo y dormitorio con luz nocturna
Suelos
No deslizantes; usar cera antideslizante; evitar las alfombras y, si las hay, con los bordes
y esquinas adheridos al suelo y poco gruesas; eliminar objetos del suelo y cables
Escaleras
Siempre iluminadas al principio y al final con interruptores de luz; peldaños de altura máxima
de 15 cm, con fondo y borde resaltado y en buen estado; pasamanos bilaterales que se extiendan
mas allá del principio y fin de la escalera
Mobiliario
Utensilios de uso diario siempre a mano, evitar alturas; cerrar siempre los cajones y es mejor que los
armarios sean de puertas correderas; las sillas deben tener reposabrazos para apoyarse al
levantarse y ser de respaldo alto sin ruedas; camas anchas de altura adecuada y evitar muebles bajos
Cuarto de baño
Asideros de sujeción en baño, ducha e inodoro; alfombrilla o suelo antideslizante en baño y ducha;
ducha de teléfono con silla; WC alto; la puerta se abrirá hacia el exterior y sin cerraduras
Factores de la calle
Cuidarse de los semáforos de breve duración o intermitentes; usar bancos altos; evitar zonas de obras
o aceras estrechas; prestar atención a obstáculos, como farolas, buzones, señales de tráfico
contenedores y existencia de charcos y placas de hielo
Factores climáticos
No salir a la calle si ha helado por peligro de caída
Factores en el transporte
Escalones de subida al autobús de altura adecuada o con rampa; intentar ir sentado o bien sujeto por
movimientos bruscos del vehículo; prepararse con antelación para salir y avisar para evitar arranques
rápidos
Calzado y ropa del paciente
Suelas antideslizantes; prohibido tacón alto a menos que esté acostumbrada; no andar sólo con
calcetines; no usar zapatillas sueltas; cuidado con la ropa que dificulte el movimiento
Residentes solos en la comunidad
Conexión de sistema de alarma; centros de día; casa de la tercera edad…
secuencias. Los resultados obtenidos de las revisiones sistemáticas son escasos, y se ha intentado demostrar las intervenciones que podrían ser útiles8-15. Así, parece que el
ejercicio físico, sobre todo el entrenamiento del equilibrio
y el fortalecimiento, es eficaz asociado o no a otras intervenciones, pero queda por conocer con qué intensidad, frecuencia y duración es efectivo. La valoración del riesgo individual, seguida de intervenciones múltiples sobre el
entorno y el paciente, también son eficaces. Estas intervenciones aparentemente efectivas pueden precisar ser revaluadas en su aplicación en los distintos sistemas de salud,
según su nivel de recursos. La efectividad de estas medidas
mejora si se llevan a cabo sobre pacientes con alto riesgo
de caídas o de lesiones por caídas previas.
En España, los estudios realizados son fundamentalmente
de prevalencia3 y descriptivos de los factores de riesgo de
caídas16.
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Recomendaciones de otros grupos
La US Preventive Service Task Force (USTF)17 recomienda aconsejar al anciano y a sus cuidadores la adopción de
medidas para reducir el riesgo extrínseco medioambiental,
el ejercicio, principalmente de entrenamiento para la mejora del equilibrio y el control, y un ajuste de la medicación
(recomendación B), aunque la efectividad del consejo sistemático a los pacientes para prevenir las caídas no se ha
evaluado de forma adecuada (recomendación C). En ancianos con alto riesgo de caídas se recomienda una intervención individual, intensiva, multifactorial y domiciliaria
si se dispone de recursos adecuados para impartir estos servicios (recomendación B). Se considera que son ancianos
de alto riesgo de caídas los mayores de 75 años, o de entre
70 y 74 años con uno o más de los siguientes factores: alteración cognitiva, del equilibrio o de la marcha, debilidad
muscular, uso de ciertos medicamentos psicotropos o car116
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de Alba Romero C, et al
Actividades preventivas en los mayores
diológicos (benzodiacepinas, antihipertensivos…) y uso de
cuatro o más medicamentos.
No hay evidencia para llevar a cabo recomendaciones sobre la utilización de protectores de cadera para prevenir las
lesiones por caída (recomendación C), ni para la valoración
y la intervención tras una caída en ancianos institucionalizados (recomendación C).
La Canadian Task Force (CTF)18 considera que no hay
evidencia suficiente para la inclusión de la valoración y el
consejo sobre factores de riesgo de caídas en el examen periódico de salud de los ancianos (recomendación C) pero
advierte de que existe la evidencia suficiente para recomendar la valoración multidisciplinaria del anciano que ha
sufrido una caída cuando se disponga de este servicio (recomendación A). En cuanto a los riesgos ambientales, se
interpreta que las medidas para su corrección pueden ser
útiles, pero se pone en duda la efectividad del consejo (recomendación C) y se sugiere más bien que se legisle sobre
su utilización (recomendación B).
Recomendaciones PAPPS
1. Se recomienda dar consejo a los cuidadores y a los
ancianos sobre la adopción de medidas para reducir el
riesgo de caídas que incluyan la práctica de ejercicio
físico, particularmente el entrenamiento del equilibrio y
el fortalecimiento (tipo Tai-chi grupal), la reducción de
los peligros ambientales y la monitorización de la
medicación.
2. En ancianos con alto riesgo de caídas (mayores de 75
años, consumo de hipnóticos o de antihipertensivos,
polimedicación, deterioro cognitivo o con inestabilidad)
se aconseja realizar una intervención multifactorial
intensiva, individualizada y domiciliaria, si hay recursos
disponibles, que incluya ejercicio físico, y revisión del
estado de salud, de la medicación psicotropa y del
entorno.
3. En los pacientes que hayan sufrido una caída en los
últimos 3 meses o con caídas de repetición, se debe
incluir la anamnesis sobre la caída previa y valorar la
presencia de factores de riesgo relacionados con la caída,
además del programa individualizado de intervención
multifactorial y medidas de rehabilitación.
Bibliografía
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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
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Demencias
La demencia es un síndrome clínico plurietiológico caracterizado por una pérdida global de funciones intelectuales
respecto al nivel previo del paciente, que le provoca una limitación funcional de intensidad suficiente como para interferir en sus actividades sociolaborales o familiares. Suele tratarse de cuadros progresivos e irreversibles, y en un
pequeño número de casos pueden revertir (< 1,5%)1.
Magnitud del problema
Las demencias son enfermedades crónicas e invalidantes
que suponen una importante sobrecarga familiar y un elevado consumo de recursos sociosanitarios2,3. La prevalen| Aten Primaria 2003;32(Supl 2):102-20 | 105
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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
TABLA
2
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Actividades preventivas en los mayores
Criterios de demencia y deterioro cognitivo del Grupo
de Estudio de Neurología de la Conducta y demencias
(GENCD) de la Sociedad Española de Neurología (SEN)1,25
Criterios de demencia
Alteración adquirida y persistente de al menos 2 de las siguientes esferas:
memoria, lenguaje, función visuoespacial, funciones ejecutivas o conducta
(no explicable por el déficit cognoscitivo)
Con una intensidad suficiente como para interferir con las actividades
habituales del sujeto
En ausencia de alteración del nivel de conciencia
Se aconseja verificar el deterioro cognitivo por un informador fiable y
sustentar el diagnóstico de demencia en una evaluación neuropsicológica
longitudinal realizada mediante tests estandarizados para la edad y el nivel
educativo
Criterios de deterioro cognitivo
Cualquier queja cognitiva, sin evidencia de demencia ni de estado confusional
agudo
– Con deterioro de alguna de las siguientes áreas: memoria,
atención-concentración, lenguaje, visuespacial y funciones ejecutivas
– Refrendada por un informador fiable y a ser posible constatada por tests
psicométricos
– Debidas a envejecimiento, sospecha de enfermedad neurodegenerativa,
neurológica, trastorno sistémico, factores tóxicos o medicamentosos,
trastorno psiquiátrico o combinación de las anteriores
Si únicamente hay quejas cognitivas, sin alteración del resto de áreas,
se denomina alteración cognitiva
cia en mayores de 65 años es del 5-10%2-5. Las tasas de incidencia y prevalencia dependen de la edad, y se duplican
cada 5 años3-6. El progresivo envejecimiento de la población y el aumento de expectativa de vida de estos pacientes harán que la magnitud del problema tienda a aumentar
en los próximos años.
Factores de riesgo
La edad es el factor de riesgo (FR) más importante en las
demencias más frecuentes: enfermedad de Alzheimer
(EA) y demencia vascular (DV)3-5. Los factores de riesgo
cardiovasculares, como la hipertensión arterial (HTA)
también están asociados con un aumento del riesgo de EA
y DV3,5. Asimismo, el ictus eleva el riesgo de padecer DV5.
La presencia de deterioro cognitivo (DC), el genotipo Apo
E-4 (apolipoproteína E), la historia familiar y el síndrome
de Down se consideran FR para la EA4,5. Un bajo nivel
educativo, el alcoholismo y el sexo (masculino en DV y femenino en EA) son otros FR más controvertidos4,5
Cribado del déficit cognitivo
En el momento actual no existe ninguna prueba bioquímica, genética, neuropsicológica o de neuroimagen que
determine de forma temprana, antes de la aparición de síntomas, qué pacientes desarrollarán demencias4,5,7-9. Los
tests neuropsicológicos tienen un valor predictivo muy bajo en población general asintomática para poder utilizarse
como cribado7. La evaluación clínica tradicional tampoco
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es adecuada para el diagnóstico, ya que en diferentes estudios se ha encontrado hasta un 50% de pacientes con demencia sin diagnósticar3.
La realización del diagnóstico temprano4,10 es posible realizando una evaluación detallada y un seguimiento de las
personas que presentan síntomas de alarma de demencia2,4,5. En general, tienen más valor los cambios funcionales (fallos en las tareas domésticas, pérdida de habilidades, etc.) y los cambios notificados por la familia que las
quejas del propio paciente5,6. En las personas con sospecha
o riesgo de DC, la validez de los tests cortos de valoración
neuropsicológica aumenta7.
Diagnóstico de demencia
El diagnóstico es fundamentalmente clínico1-5 y debe
ajustarse a unos criterios operativos1 (tabla 2). Para ello es
necesario realizar una entrevista clínica estructurada tanto
al paciente como a algún conviviente cercano, que valore
aspectos cognitivos, de comportamiento y de funcionalidad. La entrevista al familiar puede complementarse con
test como el TIN (versión corta del test del informador)8,
que presenta buena fiabilidad en el diagnóstico temprano
de demencias.
Los test neuropsicológicos (tabla 3) ayudan a discriminar
si existe o no alteración cognitiva. Se recomienda el uso
inicial de tests cortos. Las puntuaciones no establecen por
sí mismas un diagnóstico de demencia, por lo que no deben considerarse independientemente de la evaluación
clínica5,7.
La exploración física y neurológica y las pruebas complementarias (análisis y pruebas de neuroimagen) son imprescindibles para una orientación etiológica5 que debe descartar las demencias potencialmente reversibles6.
En los pacientes con sospecha de demencia deben descartarse otras causas de alteraciones del estado mental como
depresión, síndrome confusional o delirio, efectos de la
medicación o enfermedades coexistentes4,5,11.
Eficacia y efectividad de las intervenciones
No existe ningún tratamiento que modifique la evolución
y el pronóstico de la enfermedad a largo plazo, salvo en los
casos potencialmente reversibles. Los anticolinesterásicos
(galantamina, donezepilo, rivastigmina), utilizados en la
EA leve y moderada, pueden frenar o retrasar el DC3,4,5 y
mejorar el estado clínico global, teniendo peor respuesta
los síntomas funcionales y conductuales3.
Los resultados de otros fármacos o intervenciones utilizadas son más controvertidos3. Algunos estudios han descrito como factores de protección para la demencia el ejercicio físico, la dieta rica en pescado y vitaminas E y C, el
consumo moderado de alcohol, el tratamiento con terapia
hormonal sustitutiva en la menopausia, los antiinflamatorios no esteroideos, las estatinas y los antihipertensivos. De
momento no puede recomendarse su utilización como tratamiento preventivo4,5.
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Actividades preventivas en los mayores
TABLA
3
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
Tests psicométricos9,10
Contenido
Características principales*
Potencia
Limitaciones
Mini Examen Cognoscitivo
(MEC, Lobo) (1976),
adaptación española
del Mini Mental
de Folstein (MMSE) (1975)
Cognitivo: valora memoria,
orientación, atención, capacidad
constructiva concentración,
cálculo, razonamiento abstracto,
lenguaje
C: < 27 puntos en < 65 años
y < 24 puntos en ≥ 65 años;
S: 89,8%, E: 75,1-83,9%,
(según MEC 30 o MEC 35);
F: 0,637; T: 10-15 min
Uso generalizado, en cribado
individual y estudios
poblacionales, en valoración
evolutiva y en monitorización
de respuesta farmacológica
Influido por edad, nivel cultural,
trastornos afectivos y déficit
sensoriales (se debe ajustar
el resultado)
Short Portable Mental
Status Questionnaire
(SPMSQ de Pfeiffer) (1975)
Cognitivo: 10 preguntas que
valoran memoria a corto y largo
plazo, orientación, información
sobre hechos cotidianos
y cálculo seriado
C: ≥ 3 errores
(4 en analfabetos); E: 79,3%;
S: 85,7%; F: 0,8; T: 3-5 min
Fácil y rápido. Más sencillo .
ante problemas motores
o sensoriales, encamados
o bajo nivel cultural. Corrección
según nivel cultural
Limitación en deterioros leves
o incipientes. Limitación en
analfabetos y en pacientes
psiquiátricos graves
Test del Informador (TIN)
(1995), versión reducida
del Informant Questionnarie
on Cognitive Decline in
the Elderly (IQCODE) (1988)
Cognitivo-funcional.
Valora cambios en los últimos
5-10 años
Cumplimentado por un
familiar o allegado
C: > 57 puntos;
S: 86%; E: 91%;
T: 5-10 min
Sensible para detectar estadios
iniciales de deterioro cognitivo
Influido por la fiabilidad
de quien lo responde.
Debe utilizarse junto con otro
test corto de valoración mental
(MEC o SPMSQ)
Set-Test de Isaacs (1972)
Se pide nombrar colores,
animales, frutas y ciudades.
C: < 29 en adultos
y < 27 en > 65 años;
S: 79-87%; E: 67-82%;
T: 5 min
Muy sencillo. No requiere
soporte documental.
Útil en analfabetismo y
déficit sensoriales.
Rango limitado de funciones
cognitivas (fluidez verbal,
memoria semántica)
Test del reloj
Se pide que dibuje «la hora que
se le indica» en una esfera
de reloj.
C: < 6 puntos
(dependerá de la versión
utilizada)
Útil en dificultades léxicas.
Usado con otros tests (MEC),
aumenta su potencia
Subjetividad en la
interpretación, requiere
entrenamiento
*Hay que considerar que los valores referidos dependen del punto de corte, cuando éste es variable. El tiempo es aproximado y depende de la experiencia e
instrucción del entrevistador y de las características individuales del paciente.
C: punto de corte que sugiere probable deterioro cognitivo; E: especificidad; S: sensibilidad; F: fiabilidad test-retest; T: tiempo aproximado para su realización.
Recomendaciones de otros grupos
Según los principales grupos de expertos, en la actualidad no hay evidencia suficiente para recomendar el cribado sistemático de DC o demencias en población asintomática 1-7,12-17. Hay acuerdo en recomendar una
actitud permanente de sospecha activa, permaneciendo
alerta ante la presencia de signos de deterioro de la función cognitiva o funcional referidos por el paciente o el
cuidador3-5,7,11,14,18,19. En estos casos se recomienda
realizar una evaluación clínica más completa y un seguimiento individual periódico para evaluar su progresión.
Algunos autores recomiendan cribado a poblaciones de
mayor riesgo como son pacientes mayores de 75 años7,
institucionalizados7 o, sobre todo, con alteraciones de la
funcionalidad3,7. Algunos organismos aconsejan preguntar
periódicamente a los pacientes mayores de 65 años acerca
de su actividad funcional en casa y en el trabajo, estando
alerta ante cambios y, cuando sea posible, comprobar con
los familiares la información sobre las actividades de la vida diaria3,18.
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119
Recomendación PAPPS
– No hay evidencia suficiente para recomendar la
realización sistemática de pruebas de cribado de
demencia en la población asintomática.
– Se recomienda estar alerta ante síntomas de alarma de
demencias, como pérdida de memoria, deterioro
funcional o trastornos de comportamiento, referidos por
la familia o el propio paciente.
– Ante sospecha de deterioro cognitivo se recomienda una
evaluación clínica detallada que incluya entrevista clínica
estructurada y tests neuropsicológicos, y un seguimiento
posterior individualizado para evaluar su progresión.
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Alteraciones de la visión
No existe una clara definición de visión baja; sin embargo,
una de las más aceptadas es la incapacidad de leer un periódico a una distancia de 40 cm con la mejor corrección
de la refracción1.
108 | Aten Primaria 2003;32(Supl 2):102-20 |
Magnitud del problema
La frecuencia aumenta con la edad de las personas2. La degeneración macular asociada con la edad (DAME) es la
primera causa de ceguera irreversible en mayores de 65
años en los países desarrollados y también en España3-5.
Las cataratas representan el 20% de las causas de ceguera
y se considera la primera causa de ceguera legal reversible
en el mundo occidental. Otras causas de ceguera son la retinopatía diabética y el glaucoma6. En españa existen pocos estudios sobre el estado de salud oftalmológica de los
mayores de 65 años7.
El deterioro visual afecta a la calidad de vida y, aunque es
frecuente, muchas veces no se percibe como enfermedad,
por considerarse un proceso normal del envejecimiento. Se
ha comprobado que repercute en la independencia de la
persona, al afectar a las esferas física (por asociarse con una
disminución de la movilidad y un aumento en la frecuencia de caídas), funcional (al repercutir en las actividades de
la vida diaria, más en las instrumentales que en las básicas),
psicológica (al asociarse con procesos depresivos y deterioro cognitivo) y social (por un aumento en los accidentes de
tráfico y porque se tiende al aislamiento y a un aumento de
la institucionalización)8-10. También se considera predictor de mortalidad11.
En nuestro país las discapacidades ocasionadas por problemas visuales son las más frecuentes después de las producidas por problemas osteoarticulares12. Por el envejecimiento
se producen una serie de cambios tanto anatómicos como
fisiológicos a escala ocular que conducen a un deterioro visual con alteración en la refracción, disminución de la agudeza visual (AV), de la sensibilidad al contraste, de la visión
cromática, de la adaptación a la oscuridad y del campo visual, y aumento del deslumbramiento y de la distorsión8,9.
Además, diversas enfermedades presentes en estas edades
pueden afectar a la visión, como las de aparato cardiocirculatorio (HTA, diabetes y enfermedades cerebrovasculares)3.
Pruebas de cribado
La capacidad de ver se puede medir mediante la utilización de preguntas simples respecto a esta capacidad o
comprobándola mediante distintas pruebas con cartas u
optotipos para la AV.
Entre las causas que pueden alterar la AV están los errores
en la refracción13. Las personas mayores pueden tener una
buena agudeza visual y, sin embargo, presentar otros problemas visuales que ocasionan discapacidad8.
Las preguntas y las distintas pruebas de la visión (AV de
lejos, AV de cerca, sensibilidad al contraste, pérdida de
puntos en el campo visual y la presión intraocular [PIO])
tienen una baja sensibilidad y especificidad comparadas
con la valoración de la AV realizada por un optometrista14
o con un examen completo por un oftalmólogo. No existen datos sobre la validez del uso de los optotipos, del oftalmoscopio y del tonómetro en atención primaria15. Hacen falta más trabajos antes de generalizar programas de
120
102-120 Expertos 11/11/03 11:24 Página 109
de Alba Romero C, et al
Actividades preventivas en los mayores
cribado en la población anciana16. Para la detección precoz
del glaucoma es necesario realizar un examen completo
con pupila dilatada6. El 20-30% de los glaucomas son normotensos3.
Efectividad de la intervención
Se ha demostrado que más de la mitad de las personas mayores de 75 años mejoraron su visión con tratamiento, por
la corrección de la refracción o por la cirugía de cataratas14.
En varios estudios se ha demostrado que la reducción de la
PIO elevada en pacientes con glaucoma retrasa la progresión del glaucoma y del deterioro visual. La efectividad del
tratamiento no médico del glaucoma está en relación con
la edad, las cifras más elevadas de PIO y la diabetes17-21.
Los antioxidantes y el cinc parecen reducir el riesgo de
pérdida visual en un 19% de la DMAE intermedia o avanzada, pero no tienen ningún efecto en el desarrollo o la
progresión de las cataratas22,23. También se ha demostrado
la eficacia de la fotocoagulación con láser en la prevención
de la pérdida visual en la retinopatía diabética24. No hay
evidencia de que el cribado poblacional en ancianos asintomáticos produzca una mejoría en la visión25 ni de que en
la población sin DMAE, al tomar vitaminas antioxidantes
y suplementos minerales, se prevenga o retrase la aparición
de la enfermedad. Sí hay evidencia de la efectividad de la
terapia fotodinámica26 en la forma exudativa con neovascularización coroidea de la DMAE. Ésta, aunque no tiene
tratamiento efectivo, se beneficia enormemente de los programas en que se enseña a utilizar el resto visual27.
Recomendaciones de otros grupos
En general se recomienda que, a partir de los 4027, los 6028
o los 65 años, se realice cribado de la AV con optotipos29,30
y mediante examen visual31-33, con pupila dilatada28, completo27, que incluya la medida de la PIO y la valoración de
la salud general34 realizada por un oftalmólogo24 con una
periodicidad bienal27,28 o anual34,35. También se recomienda que sea anual en mayores de 75 años29,30, en caso
de padecer diabetes mellitus24,27,33, si existen antecedentes
familiares de glaucoma y en afroamericanos31, así como si
hay HTA u otras enfermedades cardiovasculares27. Otros
autores36-37 no recomiendan el cribado sólo de la pérdida
visual en ancianos asintomáticos según la evidencia actual.
Recomendación PAPPS
Se recomienda un examen completo de la vista que incluya
no sólo la valoración de la agudeza visual, sino también la
del fondo de ojo, el campo visual y la presión intraocular
(PIO), realizado por un oftalmólogo o por profesionales
capacitados a los mayores de 65 años cada 2 años, y
anualmente en los pacientes diabéticos y en los que
presenten una PIO elevada o antecedentes familiares de
glaucoma.
121
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
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Hipoacusia
Se considera hipoacusia cuando la pérdida auditiva afecta
a la comunicación y es superior a 25 dB, aunque hasta los
40 dB no aparecen dificultades1,2.
Magnitud del problema
La hipoacusia es un problema frecuente que se asocia con
consecuencias físicas, mentales y funcionales que condicionan aislamiento, depresión, deterioro cognitivo, dependencia y frustración, con la consiguiente disminución de la
110 | Aten Primaria 2003;32(Supl 2):102-20 |
calidad de vida y de las relaciones sociales3,4. También se
ha asociado a un incremento de la mortalidad en varones5,6. Suele ser un problema infradetectado porque tanto
los pacientes como los profesionales consideran la pérdida
como cambio fisiológico propio de la edad y no se presta
asistencia porque se cree que el tratamiento no es efectivo7.
La prevalencia varía en función de la población estudiada
y de la metodología empleada. En general es de un 2530% y aumenta con la edad del 21% en ≤ de 59 años al
90% en ≥ 80 años y es mayor en varones que en mujeres8.
En España la dificultad para oír representa el 5,71% del
total de discapacidades9.
Uno de los objetivos de los programas de la OMS para el
año 2010 es que se reduzca a la mitad el número de personas con hipoacusia10.
Las causas de hipoacusia más frecuentes en el anciano son:
la presbiacusia, los tapones de cera y los traumatismos
acústicos. La presbiacusia, o pérdida auditiva relacionada
con la edad, es la más frecuente y ocasiona una pérdida
progresiva de la audición para las frecuencias altas. Se produce por una serie de cambios degenerativos por el envejecimiento de etiología multifactorial11. También pueden
favorecer la hipoacusia las enfermedades previas del oído,
las enfermedades vasculares y la exposición al ruido13,14-21.
Las causas exactas no se han establecido todavía12.
Pruebas diagnosticas y de cribado
El tapón de cera se diagnostica mediante otoscopia y el
resto de causas de hipoacusia, por audiometría tonal. En la
tabla 4 se presenta la sensibilidad y la especificidad de las
distintas pruebas de cribado. Se ha estimado que sólo el
20% de los médicos de atención primaria usan algún tipo
de método de cribado23-24.
Si se falla en alguna de las pruebas de cribado se recomienda una valoración auditiva completa que incluya la
audiometría tonal pura (umbral aéreo y óseo), la recepción
y discriminación del habla y la función del oído medio realizada por un otorrinolaringólogo o un audiólogo25.
Entre los cuestionarios sobre la repercusión emocional y
social, el que más se utiliza es el Hearing Handicap Inventory For The Elderly. Este cuestionario tiene dos versiones:
una con 25 preguntas que se usa como método para valorar
la efectividad de los audífonos26, y otra con 10 preguntas
que ha demostrado ser válida y efectiva en el cribado de la
hipoacusia con un punto de corte de 814,15,17,20,27-30. Se ha
realizado una adaptación transcultural para hispanohablantes31.
Efectividad de la intervención
La realización de audiometrías periódicas no produce un
efecto significativo sobre la audición, pero sí sobre la disminución a la exposición a ruidos32.
Casi el 90% de las hipoacusias es debida a cambios neurosensoriales y son sensibles al uso de amplificadores, por lo
que su utilización produce una mejoría en la calidad de vi122
102-120 Expertos 11/11/03 11:24 Página 111
de Alba Romero C, et al
Actividades preventivas en los mayores
TABLA
4
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
Validez de los métodos de cribado de la hipoacusia comparados
con la audiometría
Autor, año de publicación, lugar
Muestra, edad, año estudio
Método
S (%)
E (%)
Gates14, 2003 EE.UU
N = 1.662, 63-95 años, 1990 de la cohorte
de Framingham
Pregunta ¿tiene problemas de audición en la actualidad?
HHIE-S
71
35
71
94
Sindhusake15, 2001 Australia
N = 2.015, 55-100 años
Pregunta ¿cree que tiene pérdida auditiva?
HHIE-S
78-93-100a
58-80-100b
67-56-50
85-76-70
Audioscopio
87-96
70-90
Mcbride17, 1994
N = 185, 1989
Audioscopio HHIE-S
64-96
29-63
80-91
75-93
Menéndez18, 1994, España
N = 49, > 65 años
Test del cronómetro. Primer oído a 50 cm
Segundo oído
85
84
76
54
Frank16, 1997
Clark19, 1991
Pregunta: ¿podría decirme si tiene alguna dificultad en oír?
83-90
71-75
Mulrow20 1991
Voz susurrada21
Frotamiento de dedos (a 157 mm)
Frotamiento de dedos (a 76,2 mm)
HHIE-S
80-100
80
90
65-75
82-89
49
85
75-82
a,bValores según pérdida media, moderada o grave.
S: sensibilidad. E: especificidad.
da, así como en las funciones sociales y emocionales, en el
grado de depresión, y en las habilidades comunicativas y
cognitivas35. En función de la alta prevalencia y de la efectividad de la intervención, hay una fuerte evidencia para incluir el cribado de la hipoacusia en los reconocimientos periódicos de salud. Aún no se han definido los factores
predictores de una buena aceptación de las ayudas auditivas.
Tras la extracción del tapón de cerumen se reduce el porcentaje de hipoacusia33. La proporción de personas que
tienen y que usan audífonos es baja2, lo que puede deberse a su coste y al estigma social asociado34,35. La mejoría es
mayor con los audífonos programables y direccionales36 y
con los que amplifican de forma selectiva las frecuencias
altas37,38. El beneficio aportado y los modelos preferidos
son buenos predictores del nivel de utilización33. Para aumentar las cifras de personas que se benefician de ayudas
sería necesario mejorar su implantación desde los sistemas
de salud.
Recomendaciones de otros grupos
La CTF2 y la USTF39 recomiendan realizar cribado de la
hipoacusia mediante alguna pregunta respecto a la audición2,39, el test del susurro o el audioscopio2. No hay suficiente evidencia para recomendar o no el cribado con audiometría39. Para la CTF hay una fuerte evidencia de
incluir este cribado en los exámenes periódicos en los mayores23,33 y una buena evidencia que indica el control de
los ruidos y evitar la exposición a ambientes ruidosos, así
como los programas de protección auditiva. La USTF recomienda el consejo sobre ayudas para la audición y que a
los pacientes que refieran hipoacusia se les realice una
otoscopia y una audiometría.
Hay quien recomienda el cribado de la presbiacusia y de la
hipoacusia inducida por el ruido con la audiometría, y se
123
considera que los audífonos mejoran menos la audición en
la hipoacusia inducida por el ruido que en la presbiacusia34,35. La OMS propone la utilización de audífonos para
la presbiacusia10.
Recomendación PAPPS
Se recomienda para la detección de la hipoacusia la
realización de preguntas sobre dificultad en la audición y,
si es preciso, aconsejar el uso de audífonos.
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Medicación en el anciano
La población anciana es, en la actualidad, la principal consumidora de fármacos1,2, a pesar de lo cual siguen siendo
escasos los ensayos clínicos en esta población3. En ella son
frecuentes la polifarmacia o polimedicación, la autoprescripción, el mal uso de fármacos (errores de dosificación,
no adherencia terapéutica o incumplimiento y uso de fármacos inadecuados), las interacciones farmacológicas y las
reacciones adversas (RAM) a los medicamentos4-6.
Definición, factores de riesgo y magnitud
del problema
La polifarmacia, definida como el consumo de 4 o más fármacos1, supone un mayor riesgo de utilización inadecuada,
de RAM y de interacciones medicamentosas, y es un factor de riesgo independiente para la mortalidad en el anciano7. En España afecta al 34,2% de los ancianos que consumen fármacos a diario2. Se asocia con la comorbilidad,
la mala autopercepción de la salud, la dependencia física, la
edad superior a 75 años, la frecuentación y la enfermedad
depresiva. La medicación inadecuada o inapropiada hace
referencia a los fármacos que deberían ser evitados por el
riesgo de RAM e interacciones, o por ser ineficaces a esta
edad8,9 (tabla 5). La prevalencia de consumo8 es del 21,3%
en la población general y del 40% en residencias. Se asocia
con la polifarmacia, el sexo femenino y la mala percepción
de la salud10. La prevalencia de las interacciones farmacológicas es del 13,6%11. Éstas se asocian a un superior riesgo de RAM, y aumentan con la edad, el número de fármacos y de médicos prescriptores, y la presencia de
hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares y enfermedad de Parkinson5,11. La no adhe124
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de Alba Romero C, et al
Actividades preventivas en los mayores
TABLA
5
Fármacos inadecuados
en el anciano
No indicados
Hipnóticos: flurazepam, meprobamato, barbitúricos
Antidiabéticos: clorpropamida
Analgésicos: pentazocina, petidina (o meperidina)
Anticolinérgicos: propalentina
Rara vez indicados
Hipnóticos: diazepam, clordiazepóxido
Analgésicos: dextropropoxifeno
Relajantes musculares: carisoprodol, ciclobenzaprina
Indicados en algunas ocasiones
Antidepresivos: amitriptilina, doxepina, antidepresivos + antipsicóticos
asociados
Analgésicos: indometacina, fenilbutazona
Antiagregantes: dipiridamol, ticlopidina
Anticolinérgicos: oxibutinina
Antiarrítmicos: disopiramida
Antihipertensivos: propranolol, metildopa, reserpina
Antihistamínicos: ciproheptadina, dexclorfeniramina, difenhidramina
hidroxicina, prometazina
Adaptada a partir de los criterios de Beers8 y Wilcox9.
rencia al tratamiento, o incumplimiento, se da en el 3050% de los ancianos y está favorecida por la pérdida de
memoria, la soledad, la disminución de la capacidad intelectual y los déficit sensoriales6. Hasta el 80% de los ancianos se automedican, originando un mayor consumo de fármacos y un mayor riesgo de RAM e interacciones
farmacológicas12. Las RAM son definidas13 como cualquier respuesta a un fármaco que sea nociva o indeseable y
que se produzca a las dosis utilizadas en el hombre para la
profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento. Son especialmente frecuentes en el anciano, y su prevalencia en el 5%
cuando se consume un fármaco, cifra que se eleva hasta
prácticamente el 100% cuando se consumen 10 o más fármacos5,12,14. Con frecuencia, su presentación clínica es
inespecífica y difícil de reconocer y se debe descartar ante
caídas, depresión, pérdida de memoria, cambios del comportamiento, inquietud, síndrome confusional agudo, inestabilidad, incontinencia urinaria o fecal, extrapiramidalismos, lesiones cutáneas, estreñimiento o diarrea. Muchas
RAM en los ancianos son evitables14 y pueden disminuirse15 con una prescripción individualizada, especialmente si
se trata de medicamentos dependientes de la dosis. Los
principales factores de riesgo1,5 son la polifarmacia y la comorbilidad (4 o más enfermedades crónicas).
TABLA
6
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
Recomendaciones genéricas para la prescripción
de fármacos en el anciano
Considerar, en primer lugar, si existen alternativas no farmacológicas y tratar
sólo si existe amenaza para la vida, la funcionalidad o la comodidad del
paciente
Iniciar el tratamiento con un diagnóstico preciso y un objetivo terapéutico
claro, previendo y organizando un adecuado seguimiento; para ello es de
utilidad el uso de esquemas o listas resumen de medicamentos para los
pacientes y los cuidadores
Comenzar el tratamiento con dosis bajas y aumentar poco a poco hasta
alcanzar las dosis eficaces, utilizando la presentación farmacéutica más
idónea
Revaluar en cada visita la eficacia y problemas del tratamiento
Antes de introducir un fármaco, valorar si pueden retirarse otros
medicamentos, procurando dar el menor número posible de éstos
Tomar las decisiones de una en una, primando las decisiones más simples
y cómodas para el anciano, informando a él y a los cuidadores sobre los
efectos secundarios de los fármacos
Ajustar las dosis del fármaco, evitar los fármacos de larga vida media o que
se acumulen y los que tienen efectos sobre el sistema nervioso central
Realizar una historia medicamentosa del paciente, delimitar las prescripciones
por un tiempo definido y encuestar sobre la polifarmacia de manera
regular
Escoger el fármaco más apropiado para el anciano y evitar medicaciones
inadecuadas, recordando que los medicamentos pueden dar lugar a
enfermedades
Recordar que la edad no contraindica ningún tratamiento potencialmente
beneficioso
cripción para los pacientes y las técnicas basadas en la educación de los pacientes. Los ensayos clínicos desarrollados
para evaluar diversas actividades preventivas, entre ellas
cuantificar el número de fármacos y los estudios de valoración geriátrica, también han disminuido del consumo de
fármacos25. Respecto a la medicación inadecuada, la formación de los médicos, mediante el envío de documentación científica, no fue efectiva26, mientras que un sistema
informático de detección de dichas medicaciones seguido
de la sugerencia de alternativas terapéuticas27 y una intervención para formar a los médicos y enfermeras en ancianos institucionalizados sí se acompañó de una disminución28. Por último, la utilización de sistemas informáticos
se ha mostrado capaz de detectar y disminuir las interacciones farmacológicas29, aunque fue poco efectiva en los
ancianos con polifarmacia.
Eficacia y efectividad de la intervención
Recomendación PAPPS
En la tabla 6 se exponen recomendaciones genéricas para
mejorar la prescripción farmacológica en los ancianos5,15-20,
resumidas en forma de decálogo. Las intervenciones realizadas en polifarmacia han sido efectivas en la mayoría de
estudios21-23 salvo en uno24. Los métodos útiles son la formación de los médicos mediante contactos grupales o individuales con expertos, el uso de hojas de perfiles de pres-
Se recomienda la formación del los médicos mediante
contactos con expertos en el uso adecuado de los
medicamentos, la utilización de sistemas informáticos y, en
su defecto, de hojas de perfiles de prescripción, la
educación sanitaria de los pacientes y la revisión periódica
de los medicamentos consumidos.
125
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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
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Incontinencia urinaria
La incontinencia urinaria (IU) se define como la pérdida involuntaria de orina a través de la uretra en una cantidad o
frecuencia suficiente para suponer un problema para el individuo o sus cuidadores, que condiciona un problema higiénico y/o social, y que se puede demostrar objetivamente1.
Afecta tanto a varones como a mujeres y es más frecuente
en estas últimas (1:2). Puede aparecer a cualquier edad, aumentando su prevalencia y gravedad a medida que aumenta la misma. A partir de los 40 años la incidencia va incrementándose y son las personas mayores de 65 años las que
la padecen con mayor frecuencia. No debe afrontarse como parte del envejecimiento o como una afección inevitable en el anciano, en ambos sexos.
Es uno de los síndromes geriátricos más frecuentes y más
olvidado, a pesar de sus repercusiones médicas, psicológicas, sociales y económicas. Suele ser un problema infrarreferido por los pacientes (aproximadamente un tercio de los
ancianos incontinentes consultan por este problema) e infradiagnosticado por los médicos2-5.
Magnitud del problema
La prevalencia es difícil de estimar por la reticencia de las
personas a admitir que sufren IU y es diferente en función
del tipo de población estudiada, ámbito y tipo de IU. Entre
las enfermedades más frecuentes en atención primaria, la
IU se sitúa en el puesto 7, con una frecuencia del 29,7%. En
la comunidad, la prevalencia en mayores de 65 años se sitúa
entre el 15 y el 36%, y aumenta al 53,3% en mayores de 80
años6,7. En residencias la prevalencia es del 39,2-62%3 y
126
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de Alba Romero C, et al
Actividades preventivas en los mayores
hasta el 75% en personas con deterioro mental grave. En el
medio hospitalario la prevalencia puede ser de un 30-40%
en pacientes ingresados por un proceso agudo8. En la actualidad están pendientes de validarse unos cuestionarios
que evalúan el impacto de la IU sobre la calidad de vida5,9
El uso de absorbentes se sitúa entre el 8 y el 20% de las
personas afectadas, y en determinados estudios sobre ancianos comunitarios este porcentaje asciende hasta el 63%.
Efectividad y eficacia de las intervenciones
Se tiene evidencia de varios factores de riesgo que intervienen en la IU y de que en ellos la intervención es efectiva para la desaparición o la mejoría de la IU10. En su abordaje se debe incluir la identificación de los factores de
riesgo, la clasificación según el tipo, la realización de una
exploración física y de exploraciones complementarias que
permitan detectar causas reversibles, el inicio de un tratamiento y la derivación al especialista, si fuera oportuno11.
El establecimiento de un tratamiento por parte de los profesionales de atención primaria tiene un aceptable soporte
científico y puede ser o no farmacológico (programas de
ejercicios de la musculatura pélvica, entrenamiento vesical
y micciones programadas). Es probablemente más efectivo
en los mayores de 75 años y se considera una intervención
de bajo esfuerzo2. En personas más jóvenes y en la IU de
poca intensidad es eficaz el tratamiento conservador no
farmacológico10-19.
Recomendación de otros grupos
Ni la USTF ni la CTF han revisado este tema. The
Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR)10
recomienda realizar periódicamente las siguientes preguntas: ¿tiene problemas con la vejiga?; ¿presenta pérdidas de
orina o se moja?, o ¿tiene problemas en contener la orina?;
¿precisa usar absorbentes?
Recomendación PAPPS
Se recomienda el interrogatorio sobre la presencia de
pérdidas de orina para la detección de IU, especialmente
en los mayores de 75 años, así como el estudio básico
de la IU.
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Malnutrición
En la malnutrición existe un desequilibrio entre el aporte
de nutrientes y sus necesidades1. Un estado de nutrición
adecuado contribuye positivamente al mantenimiento de
la función cardiovascular y musculosquelética y, en consecuencia, a la independencia funcional, a un buen estado de
salud y a una buena calidad de vida.
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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
TABLA
7
de Alba Romero C, et al
Actividades preventivas en los mayores
Indicadores mayores y menores de la malnutrición
del anciano
Indicadores mayores
Indicadores menores
Pérdida de peso > 5 kg
Bajo peso/sobrepeso
Albúmina sérica < 3,0 g/dl
Cambio en el estado funcional
Ingesta alimentaría inadecuada
Circunferencia muscular
del brazo < 10º percentil
Pliegue cutáneo triccipital < 10º
Obesidad
Enfermedades relacionadas
con la nutrición
Osteoporosis
Osteomalacia
Déficit de folato
Déficit de vitamina B12
Alcoholismo
Deterioro cognitivo
Insuficiencia renal crónica
Polimedicación
Síndromes de malabsorción
Anorexia, náuseas, disfagia
Cambios en el hábito intestinal
Fatiga, apatía, pérdida de memoria
Mal estado oral o dental
Deshidratación
Mala cicatrización de las heridas
Pérdida de grasa subcutánea
o masa muscular
Retención de líquidos
Disminución de hierro, ácido ascórbico
o cinc
Criterios de la NSI para el diagnóstico precoz de la desnutrición. Si se
identifica uno o más de los indicadores mayores, el anciano precisará de
atención médica7.
La forma de envejecer está influida por la alimentación
realizada durante la vida y el envejecimiento en sí puede
influir en la manera de alimentarse. Ello, unido a condicionantes socioeconómicos deficitarios y enfermedades
crónicas, con frecuencia presentes en esta etapa de la vida,
puede conllevar desequilibrios y carencias alimentarias que
se manifiesten por una desnutrición a través de la descompensación de órganos y sistemas2.
En los países desarrollados, el grupo de población con mayor prevalencia de desnutrición es el de los ancianos3, siendo más frecuente el tipo caloricoproteico, al que se hace referencia habitualmente. No existen criterios universales
aceptados para determinar el estado nutricional o para definir la malnutrición en el anciano.
Magnitud del problema
Más de un 40% de los ancianos presenta ingesta inadecuada de tres o más nutrientes. Mientras que la obesidad es un
problema prevalente hasta los 75 años, a partir de entonces es frecuente que aparezca la desnutrición. Se desconoce la prevalencia real (desde el 5-36% en los ancianos de la
comunidad hasta el 65% en ancianos frágiles y hospitalizados)1,2. Aunque es un problema común en los ancianos,
suele estar infradiagnosticado.
En España, en la comunidad6, un 31% de la muestra presentaba obesidad y sólo un 3% tenía un índice de masa
corporal (IMC) inferior a 20. Con el Mini Nutritional Assessment (MNA) el 9,5% de los casos cumplía criterios de
riesgo nutricional, aunque sólo el 0,5% presentaba desnutrición, cifra que en ancianos institucionalizados aumentaba al 47,1 y al 5,7%, respectivamente7,8. En el 30-40% de
personas dependientes se encuentra bajo peso. En ancianos institucionalizados el porcentaje de desnutrición varía
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desde el 15 al 60%. En el medio hospitalario el 50% de los
ancianos ingresados presenta algún tipo de desnutrición.
El déficit nutricional contribuye a aumentar la morbimortalidad asociada a numerosas enfermedades crónicas y empeora el pronóstico de las enfermedades agudas, por lo que
es importante identificar precozmente a los pacientes con
riesgo de malnutrición y establecer medidas preventivas2.
Factores de riesgo
Se han identificado factores que incrementan el riesgo de
un estado nutricional precario4,9 que se interrelacionan, se
acumulan y se relacionan con la dificultad en obtener los
alimentos, en su preparación, en su ingesta, en la digestión
y en la absorción de los nutrientes. Existen escalas que los
clasifican en indicadores mayores y menores de desnutrición7 (tabla 7).
Hay autores que proponen una clasificación de los ancianos en diferentes niveles de riesgo para una malnutrición
en función del estado de salud, la autonomía, si vive en su
domicilio solo o acompañado o si esta institucionalizado10.
También se considera que hay riesgo de desnutrición ante
la alteración de alguno de los siguientes parámetros antropométricos o analíticos:
– Pérdida de peso del 5% en un mes, o 10% o más en 6
meses (utilizando la fórmula):
peso habitual – peso actual × 100/peso habitual.
– IMC (índice de masa corporal) ≤ 20.
– Albúmina < 3,5 (entre 3,5 y 3,9: riesgo), transferrina <
180 mg/dl, colesterol < 160 mg/dl, linfocitos < 1.500 µl,
hemoglobina < 12 g/dl.
Pruebas de cribado
Para realizar el diagnóstico de desnutrición es necesario
evaluar los factores de riesgo, realizar una exploración clínica dirigida al estado nutricional y practicar un estudio
antropométrico y biométrico. El reconocimiento clínico de
la malnutrición en los ancianos suele fallar sobre todo en
sus fases tempranas, lo que ha llevado al desarrollo de iniciativas de cribado nutricional en esta población, pero se
carece de evidencia directa del beneficio clínico de estos
cribados4,5. Existen cuestionarios sencillos como «Conozca su salud nutricional», autoadministrado, propuesto por
la Nutritional Screening Initiative4,5,11, diseñado para detectar situaciones de riesgo nutricional como elemento de
cribado nutricional, no como prueba diagnóstica. El Mini
Nutritional Assessment1,2 se emplea para una evaluación
rápida y sistematizada del estado nutricional.
Efectividad de la intervención
Pocos programas de valoración geriátrica han incluido la valoración nutricional. No existen estudios rigurosos en personas mayores que demuestren que la intervención o el consejo dietético en los ancianos asintomáticos sea efectivo12-15 y
los efectos que un posible programa de tratamiento podría
tener entre los cuidadores16 todavía se desconocen.
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de Alba Romero C, et al
Actividades preventivas en los mayores
Recomendación de otros grupos
USTF5
Para la
no hay suficiente evidencia para recomendar o no la valoración de hábitos y necesidades dietéticas
en los ancianos (recomendación tipo C); sin embargo, puede recomendarse por otras razones, como la prevalencia
aumentada, y realizarse en los momentos de exploración
del anciano y recomienda el registro periódico en la historia clínica del peso de los ancianos para valorar las posibles
pérdidas. La CTF18 considera prudente el cribado en sujetos alcohólicos, por su alta prevalencia y en ancianos que
viven solos o están institucionalizados (tipo C).
Por otra parte, la Geriatric Assessment Technology incluye la nutrición como punto específico de grado I dentro
de la valoración del paciente anciano19. El NSI recomienda el cuestionario «Conozca su salud nutricional». Aunque hay escalas de valoración básica funcional que por su
resultado nos puede orientar a desnutrición, no existe una
escala validada para la prevención y el diagnóstico precoz
en castellano.
Recomendación PAPPS
Como cribado de la desnutrición debe realizarse la
medición periódica del peso y de la talla. Al no existir un
indicador claro que diagnostique la desnutrición, la
pérdida del peso y su referencia con el anterior será el
primer indicador de sospecha de una malnutrición.
También se recomienda la identificación de los ancianos
con factores de riesgo para consejo y modificación de
dichos factores.
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Valoración geriátrica global (VGG)
en atención primaria
La VGG, conocida también como valoración geriátrica
comprensiva, multidimensional o exhaustiva o evaluación geriátrica y manejo, se ha consolidado como la herramienta
clave en la evaluación de las personas mayores, tanto en
atención especializada como en la atención primaria, por
ser un método idóneo para determinar la repercusión real
de la enfermedad en un anciano y establecer un plan racional e integrado adecuado de tratamiento y seguimiento1.
Es un proceso diagnóstico estructurado (contenido y metódica definidos), dinámico (continuado en el tiempo y
adaptable a la situación de las personas), multidimensional
(distintas áreas evaluadas) y multidisciplinario (varios profesionales implicados) que permite identificar precozmente las capacidades, los problemas y las necesidades de los
ancianos, para después intervenir sobre ellas y monitorizar
los cambios.
Es complementaria pero no sustitutiva de la historia clínica habitual. Constituye un instrumento fundamentalmente de prevención terciaria, que integra también actividades
de promoción y prevención primaria y secundaria recomendadas en este sector de población. Está orientada básicamente al mantenimiento de la funcionalidad y/o retraso o enlentecimiento en su pérdida.
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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
TABLA
8
de Alba Romero C, et al
Actividades preventivas en los mayores
Consideraciones al emplear escalas en la valoración
geriátrica global (VGG) en atención primaria
Determinar la función y el objetivo: cribar enfermedades específicas, describir
una población o grupo de sujetos, valorar un aspecto clínico a escala
individual, monitorizar el seguimiento, pronóstico o predicción)
Considerar el tipo de pacientes: institucionalizados, ambulatorios
o domiciliarios
Elegir los que mejores índices de validez y fiabilidad hayan demostrado,
y que sean breves y manejables
Constituyen una ayuda, pero no sustituyen una valoración clínica
individualizada
No es suficiente el resultado global sino que se deben analizar las áreas
deficitarias en su contenido, sobre todo con la finalidad de monitorizar
la evolución
Se aconseja emplearlas con rigor, pero también con sensibilidad y empatía
hacia el paciente
Seleccionar y familiarizarse con algunas de ellas: muchas se acompañan
de instrucciones de manejo, e incluso se requiere entrenamiento
Considerar que cuando una escala se relaciona con el criterio o valoración
clínica, o se asocian varias de una misma área, se aumenta su potencial
diagnóstico
Se compone de cuatro áreas2, que son: a) la valoración clinicofísica; b) la valoración funcional de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y de las instrumentales
(AIVD); c) la valoración mental: cognitiva y afectiva, y d)
la valoración social. Hay una serie de escalas o cuestionarios que se emplean en nuestro medio para ampliación,
complementación, estandarización y monitorización de la
evaluación clínica, como son, para la valoración de las
ABVD, el índice de Barthel o el índice de Katz; para las
AIVD, la escala de Lawton y Brody; para la cognitiva, las
comentadas en el apartado de demencias; para la afectiva,
la escala breve de depresión y la de Goldberg, y multidimensionales, la escala de Incapacidad de la Cruz Roja y las
láminas COOP-WONCA. Los cuestionarios para las actividades instrumentales, que son las que primero se deterioran, no están suficientemente validados en nuestro medio. En la tabla 8 se expone una serie de consideraciones
para un uso y una selección correctos de las escalas.
Efectividad de la valoración geriátrica
en la comunidad
La efectividad de la VGG en el medio comunitario es controvertida debido a una ausencia de estandarización y a las
diferencias metodológicas que existen entre los estudios
(criterios de selección los ancianos, profesionales implicados, intensidad y contenido de las intervenciones, seguimiento y control del cumplimiento) que, a la vez que definen diversas estrategias de aplicación de la VGG, dificultan
la comparación de sus resultados. Además, las diferencias
sanitarias entre los diferentes países pueden desempeñar un
papel relevante en la valoración de los resultados, la efectividad y la aplicabilidad de las intervenciones3.
118 | Aten Primaria 2003;32(Supl 2):102-20 |
La mayoría de los ensayos clínicos que obtienen resultados
positivos se han realizado en el domicilio. En general, los
resultados parecen demostrar un aumento de la supervivencia4-7, y una disminución de las admisiones, de la estancia
media y de las urgencias hospitalarias4,6,8-13, y de la institucionalización definitiva6,12,14, una mejor funcionalidad y
retraso de la incapacidad8,14-20, satisfacción con la intervención5,10 21-22, una disminución de los costes económicos
globales o beneficio coste-efectividad4-5,10-11,15,22-23, un
aumento en la cobertura de inmunizaciones24-26, una disminución en el consumo de medicamentos8,26, de caídas12
y en la percepción de sobrecarga por parte de los cuidadores27, un enlentecimiento del deterioro funcional en ancianos mayores de 70 años y un alto riesgo de hospitalización
en un futuro, detectados mediante cuestionario corto validado28,29. En contraposición parece haber un incremento
en la utilización de consultas de atención primaria, y de recursos sociales y domiciliarios4,7,10,12,14,16,20,23.
A escala domiciliaria se ha demostrado una disminución
de la mortalidad y la institucionalización, heterogeneidad en cuanto a las readmisiones en hospital sin efecto
en el estado físico y cognitivo4, sin efecto en los resultados medidos30, una disminución de la mortalidad y de
ingresos en residencias geriátricas, tanto en los ancianos
en general como en los ancianos frágiles o en situación
de pérdida de autonomía, una mejoría en las AIVB sin
reducir los ingresos hospitalarios ni mejorar el estado de
salud ni las ABVD3, un aumento de la capacidad funcional en ancianos de bajo riesgo de mortalidad (o buen
pronóstico a corto plazo), y una reducción de los ingresos en residencias y de la mortalidad en el grupo de edad
de 72,7 a 77,5 años31.
Recomendaciones de otros grupos
Ni la US Preventive Services Task Force ni la Canadian
Task Force hacen recomendaciones al respecto. La Sociedad Española de Geriatría y Gerontología recomienda que «las personas mayores puedan acceder a un diagnóstico y tratamiento precoces, siendo deseable la
aplicación de un sistema homogéneo de evaluación de
necesidades que incluya no sólo el estado de salud sino
también la situación funcional, mental y social. Este sistema debe ser compartido por los profesionales de atención primaria y especializada y por los servicios sanitarios y sociales»32.
Recomendación PAPPS
1. Aunque parece haber efectos beneficiosos, todavía no
existe suficiente evidencia para recomendar la aplicación
sistemática, en la consulta de atención primaria, de la
VGG a la población general de personas mayores ni a
subgrupos predefinidos.
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de Alba Romero C, et al
Actividades preventivas en los mayores
Hasta disponer de métodos (cuestionarios) de cribado
validados en nuestro medio, para identificar a los ancianos
de riesgo que más se pudieran beneficiar de la valoración,
su aplicación debe individualizarse según la finalidad y el
tipo de pacientes seleccionados.
Parecen beneficiarse más las personas con factores con
suficiente predicción de deterioro (mayores de 80 años,
recientemente hospitalizados, deficiente soporte social
incluyendo los recientemente enviudados…) y aquellas con
pérdida de función leve y moderada (y con razonable
posibilidad de reversión). La alta tasa de contactos de este
sector de población con el médico/enfermera de atención
primaria permite un abordaje en forma de case-finding.
2. En el domicilio: programas de visita domiciliaria de
carácter preventivo. Los equipos de atención primaria
deben valorar la factibilidad de llevar a cabo dichos
programas, según una valoración multidimensional del
anciano, con un seguimiento intensivo y focalizado a
pacientes con buen pronóstico a corto plazo (bajo riesgo
de mortalidad). En ambos casos, es fundamental establecer
la relación de problemas sobre los que es preciso intervenir
mediante un plan de actuación, aplicando, además,
estrategias de seguimiento y cumplimentación.
Asimismo, es recomendable valorar las necesidades de
formación de los profesionales en la herramienta de la
VGG y su aplicación práctica, para lograr el
adiestramiento necesario e imprescindible.
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