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TRASPLANTE PULMONAR
El presente artículo es una actualización al mes de enero del 2007 del Capítulo de los Dres. Mark
Pascual y Steven Kesten, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos
Aires (2001)
INTRODUCCIÓN
En la mayoría de las enfermedades pulmonares crónicas que producen incapacidad, la
terapéutica médica es solamente paliativa, no logrando revertir en forma significativa el proceso
patológico. Sin embargo, el reemplazo del órgano puede producir una restauración funcional
adecuada en las enfermedades graves parenquimatosas, vasculares o de la vía aérea del pulmón. En
1958 Hardy informó el primer intento de trasplante pulmonar. El fracaso de la sobrevida del injerto
hizo que este procedimiento fuera virtualmente abandonado hasta el año 1983, cuando Cooper y
colaboradores en la Universidad de Toronto tuvieron éxito con la realización de un trasplante de
pulmón único. La reemergencia del trasplante pulmonar ha sido posible particularmente a partir del
advenimiento de una inmunosupresión adecuada con una toxicidad aceptable.
Desde los primeros éxitos, el trasplante pulmonar ha crecido y es una opción aceptable
para el tratamiento de la mayoría de las causas de enfermedad pulmonar terminal. En la actualidad
se realizan alrededor de 1.000 trasplantes pulmonares por año en EE.UU. y 500 en el resto del
mundo, permaneciendo estable la cifra en la última década. En el presente capítulo se revisarán las
indicaciones del trasplante pulmonar, los cuidados requeridos en el donante, las medicaciones
utilizadas, las complicaciones, el manejo perioperatorio y el pronóstico de esta avanzada técnica
terapéutica.
El procedimiento óptimo para la mayoría de los casos de insuficiencia respiratoria
terminal permanece controvertido. Para la mayoría de los candidatos, la realización de un
procedimiento de pulmón único o doble secuencial provee mejoría sintomática, independencia del
aporte de oxígeno suplementario, y mínima restricción de la actividad, y una mortalidad a un año y
calidad de vida similar. La sobrevida a cinco años, en ambos, casos, oscila entre 38 y 47%.
INDICACIONES DEL TRASPLANTE PULMONAR
El trasplante pulmonar se puede realizar en la enfermedad pulmonar obstructiva, en las
enfermedades intersticiales, vasculares y sépticas del pulmón. Las únicas excepciones al trasplante
pulmonar para la enfermedad pulmonar avanzada son los trastornos musculoesqueléticos
significativos que se asocian con fallo cardiorrespiratorio crónico y el carcinoma broncogénico. La
elección del procedimiento de trasplante, único o doble, es dependiente de la etiología de la
enfermedad pulmonar.
El trasplante de pulmón único se reserva generalmente para la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) sin un componente bulloso significativo, la fibrosis pulmonar
idiopática, las enfermedades parenquimatosas tales como el granuloma eosinofílico,
linfangioleiomiomatosis, sarcoidosis, sin evidencia de complicaciones sépticas, y la hipertensión
pulmonar primaria o secundaria.
El trasplante doble de pulmón está reservado para las enfermedades sépticas del pulmón,
incluyendo la fibrosis quística y las bronquiectasias. Un trasplante doble también está indicado
cuando la EPOC o algunas de las enfermedades intersticiales del pulmón se asocian con evidencias
de complicaciones sépticas, tales como bronquiectasias, colonización por Aspergillus o micetoma.
Si bien en la hipertensión pulmonar la mayoría de las instituciones realizan trasplante único, en
algunos casos se puede requerir el trasplante doble, en particular cuando se prevén dificultades en el
manejo perioperatorio o problemas crónicos asociados con una inadecuada relación
ventilación/perfusión.
Criterios generales
Recientemente se han publicado guías internaciones referidas a la selección de los
candidatos para el trasplante de pulmón. Dicha selección puede basarse en criterios generales y
criterios específicos de enfermedad. Todos los pacientes deben estar recibiendo un manejo médico
óptimo y deben tener una expectativa de vida limitada o una disconformidad extrema con su calidad
de vida, dependientes de la severidad de la enfermedad pulmonar. En general, los pacientes
presentan evidencias objetivas de declinación progresiva de su capacidad pulmonar. Las
condiciones comórbidas deben ser adecuadamente tratadas cuando se considere apropiado. Las
recomendaciones con respecto a los límites de edad incluyen: trasplante corazón-pulmón: 55 años;
trasplante bilateral de pulmón: 60 años; y trasplante de pulmón único: 65 años. Existen una serie de
condiciones médicas que pueden reducir la chance de un paciente dado para el trasplante pulmonar.
La osteoporosis sintomática es una contraindicación relativa para el trasplante en base a la
morbilidad que se ha documentado en el período postrasplante. Las deformidades severas
musculoesqueléticas y las enfermedades neuromusculares progresivas también son
contraindicaciones. Si bien no existen datos relativos a la relación entre el estado nutricional y la
evolución luego del trasplante, es aconsejable que el paciente se encuentre entre el 70 y el 130%
del peso corporal ideal. La historia de adiciones (alcohol, cigarrillo, drogas ilícitas) no es una
contraindicación en la medida en que se pueda confirmar que el paciente está libre de las mismas
por un período mínimo de seis meses.
Las normas para la asignación de pulmones para trasplante han cambiado
significativamente en los últimos años en EE.UU. Hasta el 2005, la asignación de pulmón se
realizaba exclusivamente por el tiempo de estadía en lista de espera. En base a un análisis extenso
de los datos, en el 2005 el United Network for Organ Sharing (UNOS) distribuyó los pacientes en
lista de espera en cinco categorías relativamente homogéneas. Se utilizaron criterios de riesgo
relativo específicos por enfermedad a partir de los últimos seis meses para estimar el riesgo de
muerte antes del trasplante, el cual se combinó matemáticamente con la probabilidad de sobrevida
para el paciente luego del trasplante, a partir de lo cual se generó un escore de prioridad para
asignar el órgano. Cada componente del escore específico del paciente es un test objetivo que debe
ser obtenido en forma seriada y repetido en el tiempo según la elección del centro, de modo que si
un paciente declina en su función mejora su prioridad.
La evolución del trasplante en pacientes que se encuentran en ventilación mecánica es
pobre. La ventilación mecánica invasiva se considera una contraindicación relativa. Los trastornos
psicosociales que pueden impactar potencialmente en el cumplimiento del programa postrasplante
se consideran una contraindicación. Los candidatos potenciales deben contar con un sistema de
soporte adecuado para esta etapa. Una serie de datos sugieren que el uso preoperatorio de
corticoides en forma crónica no es una contraindicación, aunque es recomendable que el empleo de
estas drogas esté limitado al mínimo requerido para mantener la función.
Las contraindicaciones adicionales al trasplante de pulmón incluyen una disfunción
significativa de otros órganos mayores. El clearance de creatinina debe exceder los 50 mg/ml/min
debido al potencial efecto nefrotóxico de las drogas inmunosupresoras y otras prescriptas luego del
trasplante. La infección activa con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o hepatitis B se
considera una contraindicación. Si no hay evidencia por biopsia hepática de enfermedad activa, ni
evidencia clínica de cirrosis, los pacientes con infección por virus de la hepatitis C pueden ser
considerados para el trasplante pulmonar. Los pacientes portadores de enfermedades sistémicas
tales como diabetes y enfermedades del colágeno pueden, bajo ciertas circunstancias, ser
considerados para el trasplante. Estos candidatos no deben tener signos de compromiso significativo
de otros órganos.
Guías específicas por enfermedad
En la Tabla 1 se indican las guías específicas por enfermedad. Con relación a la EPOC, es
generalmente dificultoso pronosticar la sobrevida a pesar de la presencia de una limitación severa
del flujo aéreo. La mortalidad, sin embargo, se asocia con un aumento en la severidad a la
obstrucción y un aumento en la alteración del intercambio gaseoso. Por otra parte, en el caso de la
EPOC, buena parte de la decisión para realizar un trasplante pulmonar está basada en la severidad
de la disminución de la calidad de vida.
Es más posible pronosticar la sobrevida en la fibrosis quística que en la EPOC. Kerem y
colaboradores han comprobado una mortalidad del 50% a los dos años cuando el FEV 1 o la CRF
son menores del 30% de lo predicho, la PaO2 < 55 mmHg y la PaCO2 > 50 mmHg. Sin embargo,
existen algunos aspectos controvertidos. Mientras que la evolución de aquéllos colonizados con
cepas multirresistentes de Pseudomonas aeruginosa y Burholdaria cepacia puede ser peor que para
aquéllos que tienen organismos sensibles, es una decisión individual del centro el considerar a estos
pacientes como candidatos para el trasplante. En general, la presencia de organismos
multirresistentes se considera una contraindicación relativa o absoluta.
Tabla 1.- Guías específicas por enfermedad para indicación de trasplante de pulmón
La información siguiente sirve como guía. El tiempo de referencia para trasplante puede ser
influido por múltiples factores. Cuando existen dudas, se sugiere que el paciente sea derivado precozmente.
Los pacientes no necesariamente deben reunir múltiples criterios. Es razonable obtener una opinión del
centro de trasplante si se reúne alguno de los criterios.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
1. FEV1 < 30% del predicho
2. PaO2 en reposo < 55 mmHg
3. Hipercapnia
4. Hipertensión pulmonar secundaria
5. Declinación rápida del FEV1
6. Exacerbaciones que comprometen la vida u hospitalizaciones repetidas por EPOC
7. Síntomas incapacitantes severos a pesar de la terapéutica médica óptima y ausencia
de otras explicaciones
Fibrosis quística
1. FEV1 < 30% de lo predicho
2. CVF < 30% de lo predicho
3. PaO2 en reposo < 55 mm Hg
4. Hipercapnia
5. Declinación rápida del FEV1
6. Aumento de la frecuencia y severidad de las exacerbaciones
7. Desarrollo de un aumento de la resistencia antimicrobiana en los organismos
colonizantes
Fibrosis pulmonar idiopática
1. FVC < 65% de lo predicho
2. Pa02 en reposo < 60 mm Hg
3. Progresión clínica, radiográfica o funcional a pesar del tratamiento
Hipertensión pulmonar primaria*
1. Clase III o IV de la New York Heart Association
2. Presión auricular derecha media > 10 mm Hg
3. Presión arterial media pulmonar > 50 mm Hg
4. Indice cardíaco < 2,5 l/min/m2
5. Falta de respuesta a la infusión intravenosa continua de prostaciclina
* Los pacientes con hipertensión pulmonar primaria deben ser referidos para consideración de
infusión intravenosa continua de prostaciclina tan pronto como sea posible, preferentemente antes de
considerarlos para trasplante pulmonar
Otras enfermedades
Las reglas generales son comunes con la condición más estrechamente relacionada
La mortalidad en la fibrosis pulmonar idiopática es elevada, con una sobrevida media de
tres a cinco años. Aunque es posible vivir varios años con una fibrosis pulmonar idiopática, muchos
individuos tienen un curso rápido y mueren cuando se encuentran en lista de trasplante. Debido a la
elevada mortalidad mientras se encuentran a la espera de un trasplante, es recomendable que estos
pacientes sean evaluados precozmente cuando la enfermedad progresa a pesar de la terapéutica
médica, o cuando los volúmenes pulmonares son menores del 70% de lo predicho.
Los pacientes con hipertensión pulmonar no asociada con enfermedad cardíaca congénita
que se encuentran en clase funcional III o IV deben ser considerados para trasplante. Generalmente,
la presencia de una presión media pulmonar por encima de 55 mmHg, un índice cardíaco de menos
de 2 l/min/m2, y elevaciones en la presión de la aurícula derecha, son medidas hemodinámicas
apropiadas para considerar el trasplante. Sin embargo, si es posible, todos los pacientes con
hipertensión pulmonar primaria deben recibir un tratamiento de prueba con prostaciclina en
infusión intravenosa continua. Las características hemodinámicas son menos útiles como pronóstico
en los pacientes con síndrome de Eisenmenger; sin embargo, las características precedentes deben
ser consideradas como criterios mínimos.
CONSIDERACIONES EN EL DONANTE
El problema más importante del trasplante pulmonar es el inadecuado número de órganos
para transplantar. No sólo el número absoluto de donantes es insuficiente para la demanda, sino que
se estima que solamente el 15% de los pulmones de donantes pueden ser usados para el trasplante,
una proporción menor que la de otros órganos sólidos transplantables. Las razones para esta baja
tasa de aceptación incluyen el desarrollo de infecciones del tracto respiratorio asociadas con la
ventilación mecánica en UTI, el trauma directo del tórax (hemotórax, neumotórax, contusión), la
aspiración en el momento del evento que resulta en la muerte cerebral, el edema pulmonar
(cardiogénico, neurogénico) y la preexistencia de una enfermedad pulmonar de base (asma, EPOC,
etc.). En este sentido, es crítico para los médicos que trabajan en una UTI el contar con un
conocimiento adecuado de la preservación de los sujetos con muerte cerebral, en particular en
cuanto al cuidado del aparato respiratorio, en caso de que exista la posibilidad de donación de
órganos.
El manejo del donante incluye el mantenimiento de la euvolemia y la prevención del
edema pulmonar (presión capilar pulmonar entre 8 y 12 mm Hg), ventilación con un volumen
aproximado de 8 a 12 ml/kg con una PEEP de 5 cm H 2O. La FiO2 debe ser mantenida al menor
nivel posible para lograr una adecuada oxigenación. Se deben administrar antibióticos de amplio
espectro cuando exista evidencia de infección. Las coagulopatías deben ser corregidas si es posible
y se deben administrar vasopresores para mantener la presión arterial si ello es requerido. Algunos
investigadores han desarrollo un protocolo que incluye la administración estándar de T3,
vasopresina, metilprednisolona e insulina.
Las características de un pulmón aceptable para trasplante incluyen una radiografía de
tórax normal o casi normal, ausencia de enfermedad pulmonar crónica por la historia clínica, y una
PaO2 al menos de 300 mm Hg con una FiO 2 del 100% y una PEEP de 5 cm H 2O. Se debe realizar
una broncoscopía con inspección directa de la vía aérea, y se obtendrá material para cultivos
bacteriológicos a partir de la misma. Las características del donante van a influir el manejo
posoperatorio. Los pulmones son confrontados de acuerdo a la tipificación ABO y al tamaño. La
falta de disponibilidad de órganos, la naturaleza crítica de los pacientes que se encuentran en lista
de espera y el tiempo de isquemia corto permitido para el implante generalmente hacen imposible la
compatibilización para HLA. El tiempo desde el clampeo en el donante y el implante y reperfusión
debe ser entre seis y ocho horas. En general se utiliza una relación ABO idéntica, pero también son
aceptables órganos ABO compatibles. En este último caso se puede producir una anemia
hemolítica. La relación recipiente a donante de capacidad pulmonar total calculada por
pletismografía corporal no debe diferir en más del 20%. Los pulmones pequeños pueden asociarse
con pérdida prolongada de aire, y los pulmones grandes pueden desarrollar atelectasias que actuan
como focos potenciales de infección.
Es mandatorio realizar cultivos bacteriológicos del pulmón del donante. En general se
realiza un lavado broncoalveolar o aspiración durante la evaluación broncoscópica del mismo. Se
deben administrar antimicrobianos de amplio espectro con cobertura para anaerobios en el
recipiente en el momento de la operación. La terapia antimicrobiana se debe ajustar de acuerdo al
cultivo final del donante. Los donantes son excluidos si la serología es positiva para HIV o
indicativa de enfermedad previa con hepatitis B. Los donantes con infección por virus C de la
hepatitis en general son rechazados, aunque en algunos centros se utilizan estos pulmones para
implantar en receptores positivos para hepatitis C, en ausencia de enfermedad hepática activa. En
algunos centros la serología positiva para citomegalovirus en el donante es una indicación de
terapia antiviral.
MANEJO POSOPERATORIO
El éxito del trasplante pulmonar depende tanto del manejo posoperatorio del paciente
como de la adecuada preparación preoperatoria y de la técnica anestésica y quirúrgica utilizada
durante la operación. Es imprescindible para el manejo efectivo de estos pacientes complejos el
contar con líneas abiertas de comunicación entre los distintos integrantes del grupo, protocolos
posoperatorios estandarizados y reuniones clínicas multidisciplinarias. En la Tabla 2 se indica un
ejemplo de un plan de tratamiento posoperatorio general y del curso esperado en el tiempo. Sin
embargo, el protocolo específico puede variar de acuerdo a la institución. A pesar de contar con un
esquema adecuado de seguimiento, el período posoperatorio se caracteriza por la presencia de
complicaciones frecuentes e inesperadas que pueden ser potencialmente desvastadoras. Los
protocolos posoperatorios pueden ayudar a identificar en forma precoz y manejar adecuadamente
estas complicaciones.
Manejo respiratorio
En general, la mayoría de los pacientes continúan intubados con un tubo endotraqueal de
un solo lumen por uno o dos días en el postoperatorio. En estos pacientes, la técnica de ventilación
debe estar destinada a minimizar el riesgo de barotrauma, limitando la presión en la vía aérea
mientras se asegura una adecuada oxigenación utilizando la FiO2 más baja que pueda ser tolerada.
En general, los esfuerzos están destinados a minimizar la ventilación mecánica, ya que existe
evidencia reciente que indica que la ventilación mecánica prolongada puede resultar en
consecuencias adversas a largo tiempo, tales como una alta prevalencia de complicaciones en la
cicatrización de las suturas de la vía aérea.
Una ventilación controlada por volumen con un volumen corriente de 5-7 ml/kg con
pequeña cantidad de PEEP habitualmente es suficiente para proveer una adecuada ventilación
alveolar y oxigenación. En ciertos pacientes se requiere un manejo ventilatorio más agresivo.
En pacientes con EPOC que son sometidos a trasplante de pulmón único, se debe utilizar
un volumen corriente bajo y se debe limitar la PEEP para evitar la sobreexpansión del pulmón
nativo enfisematoso. El atrapamiento aéreo con subsecuente hiperinsuflación puede resultar en
Tabla 2.- Guías para el manejo posoperatorio de los pacientes con trasplante pulmonar
Fase I: UTI quirúrgica
Respiratorio
Cardiovascular
Renal
Nutrición
Drogas
Manejo del dolor
General
Día 1-2
Aislamiento respiratorio
Retiro del respirador
Tubos torácicos
con aspiración
Aislamiento reverso
SaO2 > 90%
Respiración profunda/tos
ECG continuo
PAS > 90 y < 160
Frecuencia cardíaca >60 y <
150
Retirar línea arterial y vías
centrales
Fursemida, KCl, S04Mg
Orina > 60 ml/hora
Restricción de fluidos
< 1.000 cc/día
Retirar sonda NG
Líquidos por boca, luego
dieta según tolerancia con 2
gm Na
Inmunosupresores y
antimicrobianos IV
Analgesia epidural
Midazolam IV, morfina IV
Movilización pasiva y
activa en cama
Pasaje a silla según
tolerancia
Radiografía de tórax,
química sanguínea, recuento
de glóbulos y nivel de
inmunosupresores diario
Fase II
Día 1-3
Espirometría incentivada y
respiración profunda
SaO2 > 90%
Día 2-7
Retiro de oxígeno manteniendo una SaO2 > 90%
Tubos de tórax bajo agua
Retiro de tubos de tórax
Educación sobre control de
pulso y presión arterial
Reforzar monitoraje de
pulso y presión arterial
Fursemida, KCl, S04Mg
Orina > 60 ml/hora
Restricción de fluidos
< 1.000 cc/día
Retirar sonda vesical
Dieta por boca
Mantener volumen minuto
urinario
Comenzar a pasar a
medicación oral
Discontinuar analgesia
epidural
Morfina IV, tilenol
Ambulación según
tolerancia
Terapia física y ejercicio
gradual
Continuar pasaje a
medicación oral
Discontinuar morfina IV
Retirar analgésicos según
tolerancia
Continuar terapia física
Ejercicio en cinta
Ejercicio graduado según
tolerancia
Continuar con dieta en
función de tolerancia
sobredistensión y desviación mediastinal con atelectasia compresiva del injerto. Este
fenómeno es más evidente durante períodos de aumento de la ventilación minuto y puede hacer
dificultoso el retiro de la ventilación mecánica. Radiográficamente, se observa una hiperinflación
del pulmón nativo y atelectasias del pulmón injertado. Esto también se asocia con riesgo de
barotrauma en el pulmón nativo. En algunas situaciones se requiere ventilación independiente de
cada pulmón.
Recientemente se ha propuesto como alternativa para la ventilación con control de
volumen la ventilación con control de presión. En esta técnica, se determinan los puntos de
inflexión inferior y superior de la curva presión-volumen del paciente y se utilizan para establecer el
nivel de PEEP y de volumen corriente. El beneficio potencial de esta estrategia es mayor en el
período posoperatorio inmediato, cuando la injuria del injerto puede resultar de la inflación y
deflación repetitiva de alvéolos que están colapsados durante el tiempo de isquemia. Aunque
conceptualmente atractiva, esta estrategia no se ha evaluado en forma prospectiva. Por otra parte, la
misma no es aplicable a los recipientes de pulmón único, cuya curva de presión volumen representa
un híbrido entre el pulmón nativo y el aloinjerto.
Durante el período posoperatorio inmediato, la higiene bronquial es esencial. Sin embargo,
la succión debe ser hecha suavemente a fin de limitar la injuria de la anastomosis. En los casos en
que las secreciones son copiosas y o espesas, y en casos en que se desarrollan atelectasias
refractarias a la terapéutica convencional, está indicada la broncoscopía. En el trasplante de pulmón
único, puede ser útil posicionar al recipiente con el injerto arriba para maximizar la perfusión y
ventilación del pulmón nativo. El manejo de los tubos de tórax, la ventilación y las técnicas de
retiro del respirador no difieren de las habituales en UTI.
Luego de la extubación, el paciente puede presentar una insuficiencia respiratoria. En
casos en que la etiología de la insuficiencia respiratoria sea identificada y rápidamente reversible en
horas, tal como la sobrehidratación o la sobresedación, se puede utilizar con éxito la ventilación no
invasiva con presión positiva.
La parálisis diafragmática clínicamente detectable es una complicación infrecuente del
trasplante, aunque la injuria unilateral del nervio frénico se ha informado hasta en el 30% de los
pacientes. La incidencia de lesión del nervio frénico es más común luego del trasplante bilateral de
pulmón, y debe ser sospechada en pacientes que tienen dificultad para salir de la ARM. Se asocia
con ventilación mecánica prolongada con larga estadía en UTI y en el hospital. Sin embargo, la
injuria del nervio frénico puede ser manejada con éxito con ventilación con presión positiva no
invasiva y no impacta necesariamente en la evolución a largo tiempo.
Lesión pulmonar por isquemia-reperfusión y disfunción aguda del injerto. A pesar del
relativo éxito clínico del trasplante de pulmón y el progreso en el conocimiento de los mecanismos
que producen la injuria por reperfusión, en más del 20% de los recipientes de trasplante pulmonar
se produce una disfunción severa del injerto luego del implante. La injuria por reperfusión y el fallo
primario del injerto se hacen aparentes dentro de horas de completar el procedimiento de trasplante
y pueden variar desde un edema pulmonar moderado asintomático, hasta el fallo total del injerto.
Ello resulta en hipoxemia progresiva, disminución de la compliance pulmonar, edema pulmonar por
aumento de la permeabilidad, y una opacificación alveolar difusa en la radiografía de tórax,
síndrome clínico conocido como respuesta pulmonar de reimplantación.
El diagnóstico de disfunción aguda del injerto es de exclusión, y debe ser diferenciado del
rechazo hiperagudo, la obstrucción venosa pulmonar, la insuficiencia cardíaca congestiva, la
sobrecarga de volumen y la neumonía, como causa de hipoxemia postoperatoria. Estos diagnósticos
pueden ser excluidos utilizando ecocardiografía, cateterización de la arteria pulmonar y
broncofibroscopía. En algunas situaciones es necesario realizar una biopsia pulmonar para
diferenciar el rechazo hiperagudo de la disfunción del injerto. Desde el punto de vista histológico, la
disfunción aguda del injerto no es específica, con características sugestivas de daño alveolar difuso
y neumonía.
La patogénesis de la disfunción aguda del injerto no ha sido completamente dilucidada,
aunque se han hecho progresos significativos. Algunos casos de injuria severa por isquemia
reperfusión representan en realidad la evolución de una disfunción del pulmón del donante que no
fue aparente durante la evaluación previa. El edema pulmonar de permeabilidad puede ser el
resultado de un edema neurogénico con o sin una sobrehidratación iatrogénica. Recién se están
comenzando a estudiar los efectos de la muerte cerebral sobre la hemodinámica cardiopulmonar y
el flujo sanguíneo pulmonar.
En la actualidad se encuentran en pleno estudio los mecanismos que modulan la respuesta
inflamatoria a la lesión de injuria reperfusión y la subsecuente disfunción aguda del injerto. En este
sentido, se han analizado la interrelación entre neutrófilos y endotelio, la disfunción endotelial por
sí, y los procesos celulares y moleculares controlados por citoquinas. La modificación de esta
secuencia modulada por citoquinas podría ser una estrategia potencial para prevenir la injuria por
reperfusión. También se ha recurrido a soluciones de preservación pulmonar alternativas o
modificadas con respecto a las soluciones convencionales Euro-Collins y de la Universidad de
Wisconsin. Sin embargo, esta patología ha persistido a pesar de la introducción de una solución de
preservación específica para el pulmón (Perfadex) y la adopción de técnicas de procuración
mejoradas tal como la perfusión retrógrada a través de las venas pulmonares.
El manejo general de la injuria por isquemia reperfusión y de la disfunción aguda del
injerto es principalmente de soporte. La resolución de las manifestaciones clínicas y radiológicas
habitualmente comienza en el cuarto día del posoperatorio y se resuelve totalmente en dos semanas.
La infección, el rechazo agudo y el Síndrome de dificultad respiratoria aguda pueden prolongar su
curso y deben ser específicamente descartados.
Las medidas de soporte incluyen el empleo de asistencia ventilatoria mecánica, en
ocasiones con PEEP elevada, FiO2 elevada, y mantenimiento de una baja presión capilar pulmonar.
Se debe practicar una agresiva higiene bronquial que puede requerir broncofibroscopía. En general,
se intenta una diuresis forzada guiada por control hemodinámico a fin de minimizar el agua
pulmonar manteniendo una adecuada disponibilidad de oxígeno y volumen urinario. Los casos
severos pueden requerir ventilación con relación I:E invertida y oxigenación extracorporea. Esta
última está indicada en pacientes en los cuales la inestabilidad hemodinámica limita el soporte
ventilatorio agresivo, o que no alcanzan una adecuada oxigenación con este último.
Recientemente se ha comprobado que el óxido nítrico podría ser un agente con potencial
efecto favorable en la injuria por isquemia-reperfusión. Katayama documentó el efecto del óxido
nítrico inhalado en el trasplante de rata por hipertensión pulmonar inducida por monocrotalina. En
1994, Adatia y colaboradores informaron el curso posoperatorio de recipientes de trasplante
pulmonar que recibieron óxido nítrico inhalado a 80 ppm. Más recientemente, el grupo de St. Louis
describió 15 pacientes con severa disfunción del injerto que fueron tratados con óxido nítrico por 15
a 217 horas. Estos pacientes fueron comparados con un grupo control histórico. El óxido nítrico
disminuyó la presión arterial pulmonar y mejoró la relación PaO2/FiO2 desde el inicio del
tratamiento. La mortalidad fue del 24% en el grupo control y 7% en el grupo tratado, sin
complicaciones imputables al óxido nítrico en este grupo. Existe una experiencia suficiente como
para que muchos programas de trasplante administren en forma rutinaria óxido nítrico inhalado en
el posoperatorio, en forma profiláctica ante la primera evidencia clínica de lesión por injuria
reperfusión significativa. A pesar de ello, hasta la fecha no existe un estudio randomizado
controlado que examine el rol del óxido nítrico en el trasplante pulmonar.
La injuria por reperfusión se asocia en general con una prolongada estadía en UTI y un
aumento en la morbilidad y la mortalidad, que puede alcanzar al 16%.
Manejo hemodinámico
Los requerimientos de fluidos pueden variar sustancialmente durante el procedimiento de
trasplante, y el recipiente puede llegar a la UTI con un balance significativamente positivo o
negativo. El implante pulmonar es particularmente susceptible a la formación de edema por varias
razones. El escaso drenaje linfático secundario a la disrupción de los linfáticos durante el
procedimiento de ablación y la disfunción endotelial resultante de la lesión de injuria reperfusión
son las más conocidas. El soporte ventilatorio mecánico prolongado y el bypass cardiopulmonar
también pueden influir la severidad de la formación de edema. Se debe tratar por tanto, de mantener
un balance fluido negativo a través de una diuresis controlada por el monitoraje hemodinámico. La
diuresis agresiva puede comprometer el estado circulatorio produciendo hipotensión, disminución
de la diuresis y deterioro del transporte de oxígeno. Una adecuada resucitación con fluidos
generalmente restaura la estabilidad cardiovascular. El soporte inotrópico debe ser utilizado para
limitar el volumen administrado de líquidos. En los casos severos, se puede utilizar la oxigenación
extracorporea con membrana para tratar la falla cardiopulmonar refractaria.
La hipovolemia simple es uno de varios procesos que pueden asociarse con hipotensión en
el recipiente de trasplante en el posoperatorio, y aquellos pacientes que no responden a la
resucitación con fluidos deben ser evaluados en forma agresiva con cateterización de la arteria
pulmonar y con ecocardiografía transesofágica. En el contexto de la enfermedad pulmonar
obstructiva, la hiperinflación del pulmón nativo puede producir auto-PEEP con compromiso
hemodinámico. El trasplante en la hipertensión pulmonar, en cambio, se asocia con inestabilidad
cardiovascular caracterizada por una extrema labilidad de la presión arterial, en particular en el
implante de pulmón único. El manejo de estas amplias fluctuaciones en la presión arterial se
complica por la agitación del paciente y los movimientos, y hace necesaria la sedación intravenosa
y el monitoraje hemodinámico invasivo. Estos pacientes generalmente presentan un perfil de
hiperdinamia, caracterizado por un índice cardíaco elevado y una resistencia vascular sistémica
baja. En consecuencia, generalmente requieren la administración de vasopresores además de
líquidos.
Las complicaciones de las anastomosis vasculares, aunque raras, son devastadoras y se
asocian con una elevada mortalidad. La estenosis arterial y la oclusión venosa pulmonar pueden
asociarse con hipotensión refractaria a la administración de líquidos. En adición, la oclusión venosa
pulmonar, secundaria a la formación de trombos cerca de la anastomosis en la aurícula izquierda,
produce hipoxemia e infiltrados ipsilaterales densos en la radiografía de tórax. El diagnóstico
requiere un alto grado de sospecha clínica y se confirma con el ecocardiograma transesofágico, el
centellograma de ventilación/perfusión, o la angiografía pulmonar. El tratamiento es quirúrgico,
aunque en algunos casos se han utilizado con éxito los trombolíticos.
Las arritmias supraventriculares son comunes en el período posoperatorio inmediato,
especialmente luego del trasplante pulmonar bilateral. El origen de estas arritmias no es claro,
aunque la manipulación quirúrgica y las anastomosis de la aurícula izquierda del donante al
recipiente pueden ser los responsables. El manejo de estas arritmias está dirigido a la corrección de
las anormalidades electrolíticas, tratando de controlar la frecuencia cardíaca, y convertirla a ritmo
sinusal. La frecuencia ventricular se controla con digoxina, bloqueantes de los canales cálcicos, o β
bloqueantes. En algunos centros se administra digoxina en forma profiláctica en presencia de
fibrilación auricular o taquiarritmia supraventricular. La cardioversión también se puede utilizar.
Los recipientes de pulmón doble generalmente son más resistentes a la cardioversión
farmacológica, requiriendo habitualmente cardioversión eléctrica.
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
A pesar de los avances en la técnica quirúrgica y en la terapia antimicrobiana, la infección
perioperatoria es causa de una sustancial morbilidad posoperatoria en los recipientes de trasplante
pulmonar y es la principal causa de muerte precoz luego de este procedimiento. Dentro de los
trasplantes de órganos sólidos, el pulmón parece ser el que se encuentra en mayor riesgo de
infección. En los recipientes de trasplante único, la infección es más probable que ocurra en el
injerto que en el pulmón nativo.
Múltiples factores predisponen a las complicaciones infecciosas. El procedimiento
quirúrgico se asocia con un riesgo aumentado de infección. En adición al riesgo asociado con
cualquier procedimiento quirúrgico, el pulmón del donante permanece isquémico por varias horas
antes de la implantación y reperfusión. Este período de isquemia, combinado con la disrupción del
drenaje linfático, produce un medio favorable para el desarrollo de organismos patógenos. La
injuria por reperfusión, induciendo un daño alveolar difuso, también predispone a la infección. La
denervación del injerto determina una alteración del clearance mucociliar. El inadecuado control
del dolor en el posoperatorio puede producir una inhibición de la tos y una respiración superficial,
con retención de secreciones.
La farmacoterapéutica inmunosupresiva es necesaria para la tolerancia del injerto. Sin
embargo, los beneficios de la inmunosupresión están contrabalanceados por un aumento de la
susceptibilidad a infecciones graves que ponen en peligro la vida. La intensidad de la
inmunosupresión generalmente es elevada en el período inicial posoperatorio, con reducción
gradual en el tiempo. Es durante este período de intensa terapéutica en el cual la incidencia de
muerte por complicaciones infecciosas es elevada.
Se debe realizar una meticulosa evaluación del órgano donado antes del implante. Se
deben considerar las condiciones médicas de base del donante. En forma ideal, la radiografía de
tórax debe estar limpia, y la vía aérea debe estar libre de secreciones purulentas significativas en la
visualización broncoscópica.
Varios aspectos relacionados con el receptor contribuyen al aumento del riesgo de
infección en el período postrasplante inmediato. El mal estado nutricional y la caquexia pueden
resultar en debilidad de los músculos respiratorios y dificultad para eliminar las secreciones. La
mala nutrición puede modificar la susceptibilidad de las vías aéreas a la colonización. Los
esteroides preoperatorios pueden contribuir a la debilidad muscular, pero también predisponen al
recipiente a la colonización con patógenos potenciales.
La colonización de la vía aérea en enfermedades tales como la fibrosis quística puede ser
un foco para la infección del implante. Los pacientes con fibrosis quística tienen colonización
crónica de las vías aéreas y de los senos paranasales. Sin embargo, la colonización de los senos no
se asocia con un riesgo elevado de infección del pulmón en la fibrosis quística, excepto que el
organismo identificado sea la Burkholderia cepacia. En el contexto del trasplante de pulmón único,
el pulmón nativo remanente puede servir como foco de colonización e infección del implante con
aumento de la morbilidad y mortalidad. Por lo tanto, la identificación del organismo virulento
impone la erradicación del mismo con un apropiado esquema antibiótico.
El desarrollo de bronquiolitis obliterante, signo histológico del rechazo crónico del injerto,
se asocia con la presencia de infecciones pulmonares sintomáticas. En el tiempo, la vía aérea de
muchos pacientes con bronquiolitis obliterante se coloniza con bacterias y en ocasiones hongos,
produciendo infecciones recurrentes. Las exacerbaciones infecciosas generalmente son la causa
inmediata de muerte en estos pacientes, justificando hasta el 60% de las muertes en tales casos. El
desarrollo de bronquiectasias conduce a un ciclo autoperpetuado de infección, inflamación, daño de
la vía aérea, retención de secreciones e infección recurrente.
Muchos centros administran antibióticos de amplio espectro en forma profiláctica en los
primeros días del posoperatorio, hasta conocer los resultados de los cultivos en el donante. Los
antibióticos son ajustados o retirados de acuerdo a dichos resultados. En pacientes con fibrosis
quística, algunos centros recomiendan el empleo profiláctico de antimicrobianos de acuerdo a los
cultivos preoperatorios del recipiente durante 10 a 14 días después del trasplante. En el caso de
aislarse Pseudomonas, es prudente administrar dos antibióticos antipseudomonadales. Los pacientes
colonizados con Burkholderia cepacia tienen una alta morbilidad y mortalidad en el período precoz
postrasplante. Las estrategias de terapéutica incluyen la administración de cefalosporinas de tercera
generación, trimetoprim-sulfametoxazol y un aminoglicósido en el preoperatorio y continuar con
esta terapéutica por lo menos durante dos semanas en el posoperatorio. En adición, los niveles de
ciclosporina deben ser 15 a 20% más bajos que en otros pacientes, y la azatioprina debe
administrarse en la menor dosis posible.
El trimetoprim-sulfametoxazol administrado por boca tres veces por semana es una
profilaxis efectiva contra el Pneumocystis carinii, y debe ser iniciado dentro de las primeras dos a
tres semanas del trasplante. La infección por citomegalovirus (CMV) puede ser adecuadamente
prevenida por la profilaxis con ganciclovir. El régimen de dosis para la profilaxis es variable. Si se
prescribe para la profilaxis en el momento del trasplante, un régimen posible consiste en dos
semanas de terapia completa (5 mg/kg/12 hs.), seguido por tres días a la semana por las próximas
10 semanas. Cuando se utiliza para profilaxis, el ganciclovir se prescribe cuando el recipiente o el
donante tienen serología positiva para CMV. El mayor riesgo de enfermedad por CMV es cuando el
donante es positivo y el recipiente negativo. En esta situación se debe considerar la adición de
gammaglobulina.
La colonización con Aspergillus es muy común en los pacientes con fibrosis quística. La
mayoría no desarrolla ninguna infección, pero algunos se encuentran en riesgo de desarrollar
aspergillosis traqueobronquial y complicaciones anastomóticas a pesar de la profilaxis antifúngica.
La terapéutica antifúngica agresiva y temprana, así como la vigilancia broncoscópica, puede ser útil
para reducir estos riesgos. El valor de la terapéutica antifúngica pretrasplante no ha sido
establecido, y muchos centros prefieren la profilaxis o la terapia pre-emptiva postrasplante mas que
intentar la descolonización antes del trasplante.
RECHAZO
El rechazo del injerto es el factor aislado más importante que limita la sobrevida en el
tiempo medio y prolongado en los recipientes de trasplante de pulmón. A pesar de los regímenes de
terapia inmunosupresora corrientes, la incidencia de rechazo agudo y crónico es alta, y parece ser
mayor que la observada con otros implantes de órganos sólidos. Se han propuesto varias
explicaciones para esta aparente predisposición al desarrollo del rechazo. El pulmón es uno de los
órganos transplantables de mayor volumen, y como tal tiene una extensa vasculatura que es
perfundida por todo el volumen minuto cardíaco. Se encuentra, por tanto, en una posición en la cual
está expuesto a una gran cantidad de células inmunes circulantes. Por otra parte, debido a su
función, el pulmón está en contacto con los agentes infecciosos inhalados y varios antígenos que
pueden producir inflamación local, subregulación de la expresión de aloantígenos, y activación de
los linfocitos T. Por último, el pulmón es transplantado con una significativa cantidad de tejido
linfático que facilita la infiltración del injerto por linfocitos del recipiente, con la consiguiente
generación de una respuesta inmune local y sistémica contra el mismo. El rechazo del injerto se ha
clasificado clásicamente en hiperagudo, agudo y crónico.
Rechazo hiperagudo
El rechazo hiperagudo ocurre casi inmediatamente después de la reperfusión del injerto. Es
causado por la preexistencia de aloanticuerpos a los grupos sanguíneos, antígenos de HLA, u otros
antígenos expresados en el injerto, que se unen al endotelio vascular del órgano del donante, activan
el complemento, y producen injuria y trombosis vascular. Estos anticuerpos habitualmente resultan
de la exposición previa del receptor a los aloantígenos a través de la transfusión de productos de la
sangre, trasplante previo o embarazo. Histológicamente, el rechazo hiperagudo se caracteriza por
trombosis, necrosis fibrinoide de la vasculatura, e infiltrado mononuclear y polimorfonuclear. El
rechazo hiperagudo ha sido en gran parte eliminado por la compatibilización ABO y la evaluación
previa en el recipiente de anticuerpos preformados contra un panel estándar de células.
Rechazo agudo
En ausencia de un método claramente superior, se utiliza una amplia variedad de
estrategias de mantenimiento de la inmunosupresión en los recipientes de trasplante pulmonar. El
micofenolato mofetilo y el FK506 se han asociado con una reducción en la incidencia de infección
y o con una mejor sobrevida en relación con la azatioprina y la ciclosporina, respectivamente; pero
estas observaciones no se han repetido en forma universal. En la actualidad se evalúan nuevos
agentes inmunosupresores para el trasplante de pulmón, en parte debido a la necesidad de mejorar
la sobrevida y de disminuir los efectos colaterales. La insuficiencia renal asociada con los
inhibidores de la calcineurina es muy común en los recipientes de trasplante de pulmón luego de
cinco años. Debido a ellos, muchos centros han explorado la conversión a inhibidores del blanco de
rapamicina, pero con el empleo de sirolimus se ha observado una alta incidencia de dehiscencia de
la anastomosis bronquial. Otra metodología para minimizar los efectos acumulativos de estas
drogas es utilizar la inducción. Aunque popular, los bloqueantes de la interleukina 2R no han
demostrado disminuir el rechazo agudo ni las complicaciones infecciosas. Las altas dosis de
timoglobulina o Campath 1H con bajas dosis de inmunosupresión convencional no previenen el
rechazo crónico.
El mayor riesgo de rechazo agudo es durante el primer año postrasplante, y se ha
diagnosticado tan precozmente como algunos días después del implante. En el trasplante pulmonar,
no es inusual que los recipientes experimenten un rechazo agudo entre los días 5 y 10 del
posoperatorio. Si bien la incidencia tiende a disminuir, el rechazo agudo puede ocurrir varios años
después del trasplante.
Histológicamente, el rechazo agudo se caracteriza por la presencia de infiltrados
perivasculares y subendoteliales de células mononucleares y por una bronquitis y bronquiolitis
linfocítica. De acuerdo con las recomendaciones del Lung Rejection Study Group, la intensidad y
severidad del rechazo debe ser graduada por la intensidad y extensión de la inflamación
perivascular. La severidad y extensión de la inflamación en las vías aéreas pequeñas y mayores no
se incluye en la actualidad entre los criterios de graduación para el rechazo agudo, pero debe ser
considerada como un factor predisponente para la bronquiolitis obliterans.
La interpretación de la histología debe ser hecha conociendo que los infiltrados no son
específicos para el rechazo, debiendo incluirse en el diagnóstico diferencial la neumonitis por
CMV, la neumonía por Pneumocystis carinii, la enfermedad linfoproliferativa postrasplante, el
tejido linfoide bronquial, sitios previos de biopsia, enfermedad recurrente primaria e injuria
isquémica.
Las manifestaciones clínicas y radiológicas del rechazo agudo son inespecíficas. La
presentación clínica puede incluir disnea, fatiga, tos seca, fiebre, ruidos agregados, aumento del
gradiente alvéolo arterial de oxígeno, desaturación durante el ejercicio y disminución del FEV1. Las
anormalidades radiológicas más comunes son una opacificación perihiliar o de los lóbulos
inferiores, líneas septales y derrame pleural.
Los hallazgos clínicos, radiográficos y fisiológicos no permiten distinguir el rechazo agudo
de la infección. Debido a ello, la biopsia transbronquial con examen histológico es el método
preferido y el gold standard para el diagnóstico. Se deben enviar más de cinco piezas para asegurar
un número mínimo de especímenes adecuados. Si bien algunos centros adhieren a protocolos de
seguimiento con biopsias seriadas, otros sólo la realizan cuando está clínicamente indicado. Los
promotores de las biopsias seriadas sostienen que ello permite detectar y tratar más precozmente el
rechazo agudo, lo cual también se convierte en una prevención para el desarrollo de la complicación
más severa de éste, que es la bronquiolitis obliterans.
La terapéutica estándar para el rechazo agudo es una dosis elevada en pulso endovenoso de
corticosteroides, complementada por la optimización de la terapia inmunosupresora de
mantenimiento y la administración de prednisona oral en un régimen de disminución progresiva.
Los corticosteroides ejercen sus efectos alterando tanto la inflamación como la inmunidad a través
de un bloqueo de la activación y proliferación de los linfocitos, disminución de la producción de
citoquinas y lisis de las células T inmaduras. El tratamiento convencional incluye metilprednisolona
15 mg/kg/día IV por tres días consecutivos, seguido por un aumento en la prednisona oral a 0,5-1
mg/kg/día con disminución hasta el valor inicial en dos a cuatro semanas. Muchos casos de rechazo
agudo precoz responden al aumento de los esteroides, pero más tardíamente los episodios de
rechazo agudo pueden no responder bien y representar simplemente la iniciación de la bronquiolitis
obliterans. Estrategias alternativas para el rechazo agudo persistente incluyen el tratamiento con
anticuerpos monoclonales OKT3, globulina antitimocítica, ciclosporina aerosolizada, rotación de
ciclosporina a tacrolimus, irradiación linfática total, o fotoféresis.
Rechazo crónico
El rechazo crónico en todos los implantes de órganos sólidos se manifiesta por la
obliteración fibrosa de las estructuras endoteliales o epiteliales. El correlato patológico incluye la
estenosis de las arterias coronarias en el corazón, la obliteración de los conductos biliares en el
hígado, y la necrosis vascular y tubular crónica en el riñón. En el pulmón, el rasgo característico del
rechazo crónico es la bronquiolitis obliterante, que se caracteriza histopatológicamente por un
proceso inflamatorio organizado en los bronquiolos terminales y zonas alveolares con deposición de
colágeno maduro, resultando en el compromiso luminal parcial o completo.
El mayor factor de riesgo para la bronquiolitis obliterante es el rechazo agudo, en
particular cuando es histológicamente severo, clínicamente aparente, frecuente o con escasa
respuesta al tratamiento. La prevención del rechazo agudo puede teóricamente reducir la incidencia
de rechazo crónico. La infección por CMV también ha sido propuesta como un factor de riesgo,
pero la relación exacta entre las dos entidades no es clara.
Los hallazgos clínicos de la bronquiolitis obliterans son inespecíficos e incluyen disnea de
ejercicio, tos, expectoración y broncoespasmo. Puede simular una bronquitis viral. El dato clínico
más importante es la pérdida progresiva de la función pulmonar atribuible a la limitación en el flujo
aéreo, con un decremento mensurable en el FEV1 y en la velocidad del flujo medio espiratorio. El
diagnóstico definitivo de bronquiolitis obliterante requiere del examen histológico de tejido
pulmonar obtenido por biopsia transbronquial o a cielo abierto.
La bronquiolitis obliterante es la causa principal de muerte en el período tardío
postrasplante. Más de la mitad de los recipientes de trasplante pulmonar desarrollarán bronquiolitis
en tres a cinco años, aumentando la incidencia de enfermedad con el tiempo postrasplante. Las
repercusiones de la enfermedad son devastadoras, con una incidencia de mortalidad del 25 al 29%
comparada con el 7% en un subgrupo de pacientes sin bronquiolitis.
Se ha empleado una gran variedad de estrategias en el tratamiento de la enfermedad,
incluyendo el aumento de la terapia inmunosupresora de mantenimiento con corticoides, OKT3 o
globulina antitimocítica, adición de metotrexate, cambio por tacrolimus, etc. El único tratamiento
definitivo para la bronquiolitis obliterante severa es el retrasplante.
EVOLUCIÓN
El éxito del trasplante pulmonar puede ser medido a través del análisis de varios puntos
finales. Desde un punto de vista objetivo, el trasplante se realiza para prolongar la vida, mejorar la
función pulmonar y aumentar la capacidad de ejercicio. En adición, el trasplante pulmonar está
destinado a mejorar medidas más subjetivas, tales como la calidad de vida.
De acuerdo a los registros de la International Society for Heart and Lung Transplantation
(ISHLT), la sobrevida actuarial a un año, tres años y cinco años en el trasplante pulmonar es
aproximadamente del 71, 55 y 43%, cuando se combinan todos los subgrupos de recipientes. La
sobrevida media de todos los recipientes de trasplante pulmonar es de 3,7 años. Al momento actual,
no parece haber una diferencia significativa en la sobrevida entre los recipientes de pulmón único y
de pulmón bilateral.
La incidencia de muerte es alta en el primer año luego del trasplante, en el cual la infección
y la falla primaria del injerto constituyen las causas principales de mortalidad. Aunque la infección
continúa siendo una importante causa de morbilidad y mortalidad, el rechazo crónico en la forma
de bronquiolitis obliterante emerge como la principal causa de muerte en el período tardío
postrasplante.
Las enfermedades malignas son responsables del 10-15% de las muertes durante el
seguimiento a largo tiempo, similar a lo que ocurre con otras poblaciones de recipientes de órganos.
Teniendo en cuenta los malos resultados con la quimioterapia para la enfermedad linfoproliferativa
en recipientes de trasplante pulmonar, el advenimiento de un tratamiento seguro y efectivo con los
anti-CD20 ofrece una buena alternativa cuando la reducción en la inmunosupresión no es curativa.
De acuerdo al registro de la ISHLT, varios factores de riesgo pueden ser identificados
como predictores de un aumento de la mortalidad en el primer año postrasplante. Estos incluyen la
dependencia del respirador en el período preoperatorio, enfermedad cardíaca congénita,
retrasplante, hipertensión pulmonar primaria, edad del recipiente mayor de 50 años, y edad del
donante mayor de 50 años. Los factores de riesgo asociados con un aumento de la mortalidad a
cinco años fueron el retrasplante, la fibrosis pulmonar idiopática y recipientes mayores de 50 años.
El diagnóstico de enfisema se asocia con un riesgo reducido de mortalidad precoz.
Han sido evaluadas varias medidas de función pulmonar en el trasplante simple y en el
trasplante bilateral, y en cada patología en particular. Como ejemplo, el trasplante de pulmón único
para la fibrosis pulmonar idiopática se asocia con una significativa mejoría en los índices
espirométricos y en los volúmenes pulmonares. El trasplante de pulmón único en la hipertensión
pulmonar se asocia con un alivio de la hipertensión pulmonar y de la disfunción ventricular
derecha, y mejoría en los parámetros hemodinámicos.
La respuesta al ejercicio en el paciente transplantado ha sido caracterizada y se ha
comprobado que sigue una patente similar en todos los tipos de trasplante. El test de caminata de
seis minutos demuestra una patente uniforme de mejoría, independiente del tipo de trasplante o
diagnóstico pretrasplante. Esta mejoría es mayor en los primeros tres meses luego del trasplante con
escasa mejoría ulterior. La capacidad máxima al ejercicio, reportada como el pico de consumo de
oxígeno, está en general sustancialmente aumentada cuando se mide dos o tres meses después del
trasplante. La respuesta al ejercicio también se caracteriza por una reducción del umbral de
anaerobiosis, una reserva cardíaca y respiratoria adecuada y ausencia de anormalidades
significativas en el intercambio gaseoso.
Pocos trabajos se han dedicado a documentar la mejoría en la calidad de vida en los
recipientes de trasplante pulmonar. En la última década, varios estudios longitudinales y
comparaciones entre candidatos y recipientes han documentado una mejoría significativa en la
calidad de vida. Esta mejoría se extiende a varios dominios, incluyendo la percepción del
rendimiento físico, la función social, la salud general y la salud mental.
En conjunto, se ha documentado que el trasplante pulmonar mejora medidas objetivas de
función pulmonar y la capacidad de ejercicio en forma significativa, y se ha polemizado sobre los
resultados de los informes basados en cuestionarios sobre la calidad de vida. Al menos para ciertas
enfermedades tales como la fibrosis quística y la fibrosis pulmonar, la sobrevida parece ser superior
con el trasplante pulmonar. Continúan existiendo muchas preguntas respecto a estas medidas de
evolución en términos de la duración de los beneficios y la velocidad del deterioro. Son necesarios
estudios multicéntricos cooperativos y bases de datos detalladas para generar un número suficiente
de respuestas a estas preguntas.
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