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La certificación, una lección de éxito
MCJJyV/AAG
DIRECTORIO
Dr. Marco Antonio Martínez Ríos
Director General
EQUIPO DE CERTIFICACIÓN
Lic. María del Carmen Jiménez y Villegas
Lic. Araceli Añorve Gallardo
Dr. Juan Verdejo Paris
Director Médico
Dr. Edmundo Chávez Cosio
Director de Investigación
Dr. Fernando Guadalajara Boo
Director de Enseñanza
Lic. Claudia Rueda León
Lic. Imelda Flores Montes
Lic. Cleotilde de la Cruz Martínez
MGCSS Lucía Ríos Núñez
E. C. María Teresa Solís Pérez
Lic. Claudia Leija Hernández
Directora de Enfermería
Mtro. En C. Carlos Godínez Cortes
Director Administrativo
MCJyV/AAG
Nuestra meta:
Certificar al
INSTITUTO NACIONAL DE
CARDIOLOGÍA IGNACIO CHÁVEZ
Con los Nuevos Estándares
Internacionales del Consejo de
Salubridad General
MCJyV/AAG
MODELO DE GESTIÓN DE CALIDAD APLICADO PARA LA
CERTIFICACIÓN DEL
INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA IGNACIO CHÁVEZ
“MODELO DE CARDIOCARDIO-CALIDAD”
MEDIBLE
INCLUYENTE
MODELO
AUTOMEDIBLE
MCJyV/AAG
AUTOFINANCIABLE
LA CERTIFICACIÓN
Es un proceso para asegurar la calidad de la atención médica
en las Instituciones de salud.
Esta premisa ha llevado al Consejo de Salubridad General a
desarrollar diversos sistemas de auditoría que permitan medir
de manera fehaciente que un establecimiento de salud
garantice las mejores prácticas sanitarias.
MCJyV/AAG
“MODELO DE CARDIOCARDIO-CALIDAD”
Certificación
Cultura
Organizacional
Actitud y
Comportamiento
Calidad de
Atención y
Seguridad del
Paciente
MCJyV/AAG
“MODELO DE CARDIOCARDIO-CALIDAD”
Organización
Misión, Visión,
Calidad y
seguridad del
paciente
valores
institucionales y
valores
individuales
Planeación
Ejecución
Certificación por
cumplimiento de
los Nuevos
Estándares
Internacionales
Estrategia,
Táctica,
Línea de acción
Control
MCJyV/AAG
PRINCIPIO
Con un esfuerzo adicional del
capital humano del Instituto se
logrará la certificación con los
Nuevos Estándares del Consejo
de Salubridad General, en un
corto plazo.
MCJyV/AAG
“MODELO DE CARDIOCARDIO-CALIDAD”
PLANEACIÓN ESTRATÉGICA
PRE-ETAPA
Reunir el capital
humano idóneo
Evaluar
periódicamente
el proceso
Decisión de ir
con nuestros
recursos
Momentos de verdad
MCJyV/AAG
EQUIPO LIDER DEL PROYECTO
Director Médico – Líder del proyecto
Subdirectora de Planeación – Líder
ejecutivo
Jefe del Departamento de Calidad–
Secretaria Ejecutiva
Licenciadas de Enfermería, con cargo
como Jefes de Servicio – Equipo de
certificación
Personal
multidisciplinario
del
Instituto, con diversos grados, formación
académica y jerarquía – Agentes de
calidad.
126 personas.
MCJyV/AAG
1ª ETAPA
MCJyV/AAG
1ª ETAPA
MCJyV/AAG
P LAN
DIRECCIONAL
MES
Mes
MARZO
ABRIL
DÍA
L M M J V L M M J V M M J V L M M J V L M M L M M J V L M M J V L M M J V L M M J V
ACTIVIDADES
/
FECHA
1 2 3 4 5 8 9 10 11 12 16 17 18 19 22 23 24 25 26 29 30 31 5 6 7 8 9 12 13 14 15 16 19 20 21 22 23 26 27 28 29 30
1Reunión del grupo de trabajo de la Re-certificación para generar cronograma de
trabajo.
2Acopio y entrega de material impreso de la Re-certificación al grupo de trabajo para
su revisión.
3Actualización de la agenda de los Agentes de Calidad.
4Presentacion del Proceso de Certificación al Departamento de Planeacion.
5Asignacion de áreas de responsabilidad a cada uno de los miembros del Grupo de
trabajo.
6Evaluacion general de las áreas asignadas, con registros en bitácora y fotográficos;
previa revisión de las evaluaciones realizadas en los ejercicios de agosto de 2009 y
de febrero de 2010.
7Curso capacitacion a Agentes de Calidad sobe la Introducción a los Nuevos
Estándares Internacionales del Consejo de Salubridad General, de 8:00 a 17:30.
8Diagnóstico del área asignada, con base en las observaciones y en la evaluación
realizada durante el curso.
9Entrega de cédulas de autoevaluación de cada estándar, con semaforización y
acuerdos a los Jefes de Servicio.
10Devolución de las cédulas de autoevaluación al grupo de auditores.
11Presentacion del diagnósticoy estrategias de mejora al Grupo Líder y a los Agentes
de Calidad.
12Elaboración del Plan de Trabajo.
13Aplicación del plan de trabajo.
14Reunión de Grupo Líder de 8:30 a 9:30 horas, los días martes, para la toma y
seguimiento de acuerdos. Sala de Juntas de la Dirección General
15Reunión con los Agentes de calidad, los días lunes y jueves, de 12 a 13 horas, para
dar seguimiento de acuerdos. Aula C.
16Auditoria Interna por el grupo de trabajo.
17Evaluación de la Auditoria y Preparación de la presentación.
18Presentación del status del Proyecto a la Dirección General.
19Diseño de tácticas y operacionalización de las mismas.
Número de
actividad
Faltan ……. Días para la certificación
Faltan … semanas para la certificación
Mes
MES
71 70 69 68 67 66 65 64 63 63 61 60 59 58 57 56 55 54 53 52 51 50 49 48 47 44 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30
SEMANA 10a
SEMANA 9a
SEMANA 8a
SEMANA 7a
JUNIO
MAYO
Día/Fecha L
Actividades
Reunión de Grupo Líder de 8:30 a 9:30 horas, los días martes, para la toma y
14 seguimiento de acuerdos.
M J
3 4
V L
M M J
V L
M M J
V L
M M J
V L
M M J
6 7 10 11 12 13 14 17 18 19 20 21 24 25 26 27 28 31 1
V L
2 3 4
M M J
V L
20Curso - Taller de evaluación del proceso para la certificación.
Reunión con los Agentes de calidad, los días lunes y jueves, de 12 a 13 horas, para
15 dar seguimiento de acuerdos.
19Aplicación de nuevas tácticas y líneas de acción.
21Proceso de Auditoria Externa
Faltan ……. Días para la certificación
Faltan … semanas para la certificación
29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7
SEMANA 7a
SEMANA 5a
SEMANA 4a
SEMANA 3a
SEMANA 2a
Actividades de seguimiento
Activides de riesgo
Actividades prioritarias
MCJyV/AAG
* Elaborara una bitácora cotidiana de todas las actividades y decisiones tomadas con cada Jefe de servicio y los Agentes de calidad. Firma de acuerdos por los responsables.
6
M M J
7 8 9 10 11 14 15 16 17
5
4 3 2
SEMANA 1a
1
MCJyV/AAG
1ª ETAPA
MCJyV/AAG
1ª ETAPA
Funciones del Agente de Calidad
Difundir
Modificar
Revisar
MCJyV/AAG
Supervisar
Evaluar
Retroalimentar
1ª ETAPA
CÓDIGO
SQE.3
ESTÁNDAR
ELEMENTO MEDIBLE
STATUS
1.- El establecimiento usa un proceso
definido para hacer coincidir el
conocimiento y las aptitudes del personal
clínico con las necesidades del paciente.
(Véase también COP. 6, ME 4 )
CAUSA
ACUERDO
2.- Los nuevos miembros del personal
clínico son evaluados en el momento en
que comienzan sus responsabilidades
El establecimiento
laborales.
utiliza un proceso
3.- El área o servicio la cual se asigna a la
definido para asegurar
persona realiza la evaluación.
que el conocimiento y
4.- El establecimiento define la frecuencia
las aptitudes del
de la evaluación permanente del personal
personal clínico sean
clínico.
coherentes con las
5.- Existe al menos una evaluación anual
necesidades de los
documentada para cada miembro del
pacientes.
personal clínico que trabaja según una
descripción del puesto o con mayor
frecuencia, Según lo defina el
establecimiento.
6. Se cuenta con un proceso para analizar
el comportamiento y apego del personal
de la unidad al cumplimiento de las
normas y reglamentos establecidos.
MCJyV/AAG
Fecha:_______Hora:______Firma Jefe del servicio:____________Firma
Agente de Calidad:___________Firma Auditor__________
1ª ETAPA
MCJyV/AAG
1ª ETAPA
Evaluación de la 1a Etapa
Paciente
46%
Gestión
Metas
48%
38%
16 de marzo 2010
MCJyV/AAG
2ª ETAPA
Desarrollar acciones específicas:
integrar a 3 médicos en el equipo
líder, incrementar el número de
personal para la captura de
manuales, Etc.
Recibir durante las sesiones el reporte
verbal o escrito de los avances, así
como situaciones retrasadas.
Llevar a cabo otro curso de inducción
a los Nuevos Estándares, debido a
que el número de agentes de calidad
era insuficiente, finalmente se logro
un grupo de 126 AC
Tarea 2: Presentar en la sesión
semanal con los agentes de calidad un
tema central, de los estándares con
menor calificación.
Tarea 1: Elaboración de
carteles para zonas de alto
tránsito de personas, con la
misma información y
formato se elaboraba y
distribuía en tamaño gafete.
Campañas de difusión de
temas y procedimientos
específicos, con los objetivos
de sensibilizar, motivar y
educar al personal, los
pacientes y sus familiares.
MCJyV/AAG
Tarea 3: Interesar más en
el proceso mediante
“cápsulas de calidad en la
gestión”
Tarea 4: Cambiar una sesión
con los agentes de
calidad, por una sesión de
auditoría, con el propósito de
evaluar el avance de un
estándar en particular.
Tarea 5: Para ello se dividió el número
de AG en 12 a 22 equipos, con un
líder, un coordinador y un
secretario, acudían a un número
similar de servicios, con lo cual en una
hora se evaluaba a toda la Institución.
REPORTES EN AULA
Estimado Agente de Calidad:
Si no tuviste oportunidad de expresar tu idea o
pregunta, anótala en esta tarjeta y en la siguiente sesión
la revisaremos.
Grupo de auditores.
Revisa tu mail porque podemos contestarte por este
medio.
MCJyV/AAG
FORMACIÓN DE AGENTES DE CALIDAD
MCJyV/AAG
CAMPAÑAS
POSTER TAMAÑO GAFETE
CARTEL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
CAMPAÑAS
Misión, visión y valores institucionales
Derechos de los pacientes, médicos y enfermeras.
Seguridad del paciente.
Uso del gafete
El INCar es una Institución libre de humo.
Expediente clínico.
Protección civil
Metas internacionales
Consentimiento informado
Código de ética.
MCJyV/AAG
INTEGRACIÓN DE EQUIPOS DE AUDITORÍA SEMANAL
FUNCIÓN
FUNCIÓN
EQUIPO 9
EQUIPO 10
3er PISO
SERVICIO
LÍDER
UNIDAD CORONARIA
SERVICIO
Lic. Ernestina Pinal
LIDER
Dr. Juan P. Sandoval
COORDINADOR
Dr. Jorge Cossio
COORDINADOR
C. Ricardo Guerra
SECRETARIO
TS Isabel Martínez
Vocal
Dr. Alfonso Buendía
Vocal
SECRETARIO
Lic. Mercedes Gallegos
Vocal
QFB Wendy Ocampo
Vocal
Ing. Ever Sánchez
C. Victor Galindo
MCJyV/AAG
2ª ETAPA - RESULTADOS
ESTÁNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE
PFE
58.80%
MMU
7 SubSistemas
64.70%
157 Indicadores
ASC
650 Elementos medibles
68.20%
425 cumplidos
COP
72.40%
AOP
74%
PFR
56.80%
ACC
70%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
MCJyV/AAG
70%
80%
65% de nivel de cumplimiento
2ª ETAPA - RESULTADOS
ESTÁNDARES CENTRADOS EN LA GESTIÓN
CENTRADOS EN LA GESTIÓN
6 SubSistemas
174 Indicadores
615 Elementos medibles
447.5 cumplidos
73% de nivel de cumplimiento
MCJyV/AAG
2ª ETAPA - RESULTADOS
METAS INTERNACIONALES
CUMPLIMIENTO
24%
NO
CUMPLIMIENTO
43%
CUMPLIMIENTO
PARCIAL
33%
METAS INTERNACIONALES
6 Objetivos
21 Elementos medibles
8.5 cumplidos
40% de nivel de cumplimiento
MCJyV/AAG
3ª ETAPA
Priorizar las acciones en
los elementos medibles
no cumplidos
Tarea 3: Mantener el
interés de los agentes
de calidad y de toda la
comunidad institucional
en el proceso
Tarea 4: Determinar en
un taller los elementos
de éxito y los críticos
para lograr la
certificación
Auditar
primordialmente las
áreas críticas
Tarea 2: Concentrar el
acervo institucional en
un solo espacio
Tarea 5: Presentar al Sr.
Director al situación
final previa a la
certificación.
Evaluar las áreas de
mayor riesgos, unidos el
equipo líder y las
autoridades de mayor
jerarquía.
Tarea 1: Preparar la
logística para recibir a
los auditores del CSG
(espacios, aulas, equipo
de TIC, Etc.)
Tarea 6: Participar en la
auditoría del CSG
MCJyV/AAG
3ª ETAPA
EQUIPOS DE TRABAJO DURANTE LA CERTIFICACIÓN
Auditor CSG
Guía
Secretario
Dra. Hilda Reyes Zapata
Dr. Juan Verdejo París
Enf. Card. María Teresa Solís Pérez
Dr. Lino Campos Alvarez
Lic. María del Carmen Jiménez y
Villegas
C. Antonio Gómez Gutiérrez
Dra. Sara Fonseca Castañol
Lic. María de Lourdes Torres Peláez
Ing. Juan Roque Cesar Ayala
Dra. Janeth Mancilla Monsiváis
Lic. Imelda Flores Montes
Dr. Francisco Javier Molina Méndez
Dra. Guadalupe García Meraz
Lic. Claudia Rueda León
Lic. Rosario González Medellín
Lic. Raquel Anaela Martínez Meza
Lic. Araceli Añorve Gallardo
Dr. Tomás Pulido Zamudio
Lic. Enf. Elvira Gámez Ruíz
Dra. Catalina Lomelí Estrada
Lic. Carolina Ortega Vargas
Lic. Angel Galván García
Lic. Cleotilde de la Cruz Martínez
C. Victor Galindo Aguilar
Ing- Adriana González Balderas
Dr. Alejandro Quiroz Martínez
QFB María del Rosario Vázquez
Larios
MCJyV/AAG
3ª ETAPA
MCJyV/AAG
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO
3ª ETAPA
ESTÁNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ACC
PFR
AOP
COP
CENTRADOS EN EL PACIENTE
7 SubSistemas
157 Indicadores
650 Elementos medibles
594 cumplidos
91% de nivel de cumplimiento
MCJyV/AAG
ASC
MMU
PFE
3ª ETAPA
ESTÁNDARES CENTRADOS EN LA GESTIÓN
CUMPLIMIENTO
89%
92%
74%
QPS
CENTRADOS EN LA GESTIÓN
6 SubSistemas
174 Indicadores
615 Elementos medibles
506 cumplidos
82% de nivel de cumplimiento
86%
88%
SQE
MCI
68%
PCI
GLD
FMS
MCJyV/AAG
3ª ETAPA
METAS INTERNACIONALES
CUMPLIMIENTO
PARCIAL
33%
CUMPLIMIENTO
TOTAL
67%
METAS INTERNACIONALES
6 Objetivos
21 Elementos medibles
18 cumplidos
85% de nivel de cumplimiento
MCJyV/AAG
3ª ETAPA
MCJyV/AAG
3ª ETAPA
MCJyV/AAG
3ª ETAPA
MCJyV/AAG
¿Y después?
MCJyV/AAG
Carta de adhesión al compromiso con la
calidad en el Instituto Nacional de Cardiología
Ignacio Chávez
Conozco el compromiso y necesidad de otorgar
seguridad y satisfacción al paciente a través de
la mejora continua,
Yo ……………………………..
…………………………….. Me adhiero al
compromiso con la calidad con las siguientes
acciones:
acciones:
• Participar en programas de mejora
• Promover la generación de acuerdos y
colaborar en la implementación de procesos de
mejora,
• Trabajar en equipo con el personal del
Instituto para lograr cambios en paradigmas en
pro de la calidad.
calidad.
Fecha
Firma
Avala el compromiso:
compromiso:
Director
General
MCJyV/AAG
Plan de mejora continua de la calidad
• Elemento medible
• Descripción del riesgo
• Efectos o implicaciones
• Área responsable
• Líneas de acción generales
• Líneas de acción específicas
• Observaciones
• Status
• Temporalidad
MCJyV/AAG
Plan de mejora continua de la calidad
MCJyV/AAG
Compromiso
Entusiasmo
Creatividad
Calidad
Experiencia
Eficiencia
Participación
MCJyV/AAG
Innovación
MCJyV/AAG
MCJyV/AAG