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American Apparel USA: Plan de Salud del Empleado
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Duración de la póliza: 1/1/2013 –9/30/2013
Cobertura de: Empleado y Dependientes | Tipo de plan: PPO-CA
Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede contactar el departamento de beneficios
llamando 1-213-488-0226 ext. 1349 o [email protected].
Preguntas
importantes
Respuestas
¿Por qué es importante?
¿Qué es el deducible
general?
Entre la red –
$250.00 Póliza Individual
$500.00 Póliza Familiar
Fuera de la red –
$500.00 Póliza Individual
$1,000.00 Póliza Familiar
Usted debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible, antes de que el plan
comience a pagar por los servicios cubiertos. Los beneficios se calculan sobre una base de
año natural a través de 01/01/2013 á 12/31/2013. Fíjese en el cuadro de la página 2 para
averiguar cuánto debe pagar usted por los servicios cubiertos después de haber pagado el
deducible.
¿Hay otros deducibles
para servicios
específicos?
$0.00
Usted no tiene que pagar deducibles para servicios específicos, pero debe consultar el
cuadro que comienza en la página 2 para obtener los precios de otros servicios cubiertos
por el plan.
¿Hay un límite para los
gastos de mi bolsillo?
Si. Proveedores entre la red $2,000 Póliza Individual; $4,000
Familiar.
Proveedores fuera de la red
$10,000 Póliza Individual;
$20,000 Familiar
El límite para los gastos del bolsillo es la cantidad máxima que usted pagará por los
servicios cubiertos durante el año natural 01/01/2013 – 12/31/2013. Este límite le
permite planificar sus gastos médicos.
¿Cuáles son las expensas
que no cuentan para el
límite de gastos del
bolsillo?
Contribuciones de prima; cargos
facturados de balanza;
limitaciones que no están
cubiertos por el plan; co-pagos;
gastos no cubiertos; tratamiento/
diagnostico de infertilidad;
sanciones aplicadas por
incumplimiento.
Si bien usted paga estos costos, los mismos no se tendrán en cuenta para el límite de
gastos del bolsillo.
¿Hay un límite anual
general para lo que paga
el plan?
No.
No hay un límite para la cantidad que le corresponde pagar a usted por los servicios
cubiertos, durante la duración de la cobertura de la póliza.
Preguntas: Llame al 1-800-649-9121 o visite www.pinnacletpa.com.
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en www.dol.gov/esba/healthreform
o llame al el departamento de beneficios 1-213-488-0226 ext. 1349 y pida una copia.
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American Apparel USA: Plan de Salud del Empleado
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Duración de la póliza: 1/1/2013 –9/30/2013
Cobertura de: Empleado y Dependientes | Tipo de plan: PPO-CA
¿Tiene este plan una red
de proveedores?
Si, para una lista de proveedores
entre la red, visite
www.anthem.com/ca o llame
1-800-274-7767.
Si usted se atiende con médicos y proveedores de la red, el plan pagará muchos o todos
los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red, podría usar
algún proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios. Los planes usan
términos como perteneciente a la red, preferido o participante para referirse a los
proveedores de la red del plan. Consulte el cuadro que comienza en la página2 para
averiguar cómo le paga este plan a sus distintos proveedores.
¿Necesito un referido
para ver un especialista?
No. Usted no necesita una referencia
para ver a un especialista.
Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un permiso del plan.
¿Hay algún servicio(s)
que el plan no cubra?
Si.
Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 5. Para averiguar
cuáles son los servicios excluidos, vea los documentos del plan o póliza.
Co-pago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos.
Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho
servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa
cantidad o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible.
El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red (que no pertenece a la red
del plan) le cobra más de la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le
cobran por pasar la noche internado $1,500 la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como
saldo de facturación.)
El plan puede animarlo a que use proveedores dentro la red cobrándole deducibles, copagos o coseguro más bajos.
Eventos médicos
comunes
Si se atiende en la
clínica o consultorio
del proveedor
médico
Los servicios que podría necesitar
Sus costos si
usted usa
proveedores
participantes
Consulta con su médico principal para
tratar una condición o herida
$20 Co-Pago/visita
Consulta con un especialista
$20 Co-Pago/visita
Consulta con otro proveedor de la salud
$20 Co-Pago/visita
Servicios
preventivos/evaluaciones/vacunas
Sin cobro
Sus costos si
usted usa
proveedores no
participantes
30% después del
deducible
30% después del
deducible
30% después del
deducible
No es cubierto
Preguntas: Llame al 1-800-649-9121 o visite www.pinnacletpa.com.
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en www.dol.gov/esba/healthreform
o llame al el departamento de beneficios 1-213-488-0226 ext. 1349 y pida una copia.
Limitaciones y
excepciones
---Ninguno-----Ninguno-----Ninguno-----Ninguno--2 de 8 - Spanish
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos médicos
comunes
Los servicios que podría necesitar
Duración de la póliza: 1/1/2013 –9/30/2013
Cobertura de: Empleado y Dependientes | Tipo de plan: PPO-CA
Sus costos si
usted usa
proveedores
participantes
Sus costos si
usted usa
proveedores no
participantes
30% después del
deducible
30% después del
deducible
Limitaciones y
excepciones
Exámenes de diagnóstico (radiografías,
análisis de sangre)
$20 Co-Pago/visita
Imágenes (CT/PET scan, MRI)
$75 Co-Pago/visita
Si necesita un
medicamento
Medicamentos genéricos
$10 Co-Pago/receta
$10 Co-Pago
---Ninguno---
Medicamentos de marca preferidos
$25 Co-Pago/receta
$25 Co-Pago
---Ninguno---
Para más información
sobre la cobertura de
medicamentos visite
www.partnersrx.
Medicamentos de marca no preferidos
$40 Co-Pago/receta
$40 Co-Pago
---Ninguno---
$10 Co-Pago/Genérica
$40 Co-Pago/Marca
---Ninguno---
30% después del
deducible
30% después del
deducible
Pre-certificación requerida; $150
multa de incumplimiento.
Pre-certificación requerida; $150
multa de incumplimiento.
Si tiene que hacerse
un examen
Si le hacen una
cirugía ambulatoria
Medicamentos especiales
Arancel del centro (clínica)
Tarifa del médico/cirujano
$10 CoPago/Genérica
$40 Co-Pago/Marca
10% después del
deducible
10% después del
deducible
Preguntas: Llame al 1-800-649-9121 o visite www.pinnacletpa.com.
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en www.dol.gov/esba/healthreform
o llame al el departamento de beneficios 1-213-488-0226 ext. 1349 y pida una copia.
---Ninguno--Pre-certificación requerida; $150
multa de incumplimiento.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos médicos
comunes
Los servicios que podría necesitar
Si lo admiten al
hospital
Si tiene problemas
psiquiátricos, de
conducta o de abuso
de sustancias
Sus costos si
usted usa
proveedores
participantes
Sus costos si
usted usa
proveedores no
participantes
$200 Co-Pago/visita
$200 Co-Pago/visita
(renunciado si es
admitido mas 10%
después del deducible)
(renunciado si es
admitido mas 10%
después del deducible)
Traslado médico de emergencia
10% después del
deducible
Cuidado urgente
$20 Co-Pago/visita
Arancel del hospital (habitación)
10% después del
deducible
Tarifa del médico/cirujano
10% después del
deducible
Servicios ambulatorios de salud mental y de
la conducta
$20 Co-Pago/visita
Servicios de salud mental y de la conducta
para pacientes internados
10% después del
deducible
Tratamiento ambulatorio para el abuso de
sustancias
$20 Co-Pago/visita
Tratamiento para el abuso de sustancias
para pacientes internados
10% después del
deducible
Cuidados prenatales y post parto
$20 Co-Pago/visita
Parto y todos los servicios de internación
10% después del
deducible
10% después del
deducible
30% después del
deducible
30% después del
deducible hasta $600
beneficio por día
30% después del
deducible
30% después del
deducible
30% después del
deducible hasta $600
beneficio por día
30% después del
deducible
30% después del
deducible hasta $600
beneficio por día
30% después del
deducible
30% después del
deducible hasta $600
beneficio por día
Servicios de la sala de emergencias
Si necesita atención
inmediata
Duración de la póliza: 1/1/2013 –9/30/2013
Cobertura de: Empleado y Dependientes | Tipo de plan: PPO-CA
Si está embarazada
Preguntas: Llame al 1-800-649-9121 o visite www.pinnacletpa.com.
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en www.dol.gov/esba/healthreform
o llame al el departamento de beneficios 1-213-488-0226 ext. 1349 y pida una copia.
Limitaciones y
excepciones
Si no es emergencia, servicios
fuera de la red estarán sujetos a
30% después del deducible
---Ninguno-----Ninguno--Pre-certificación requerida; $150
multa de incumplimiento.
Pre-certificación requerida; $150
multa de incumplimiento.
---Ninguno--Pre-certificación requerida; $150
multa de incumplimiento.
---Ninguno--Pre-certificación requerida; $150
multa de incumplimiento.
---Ninguno--Pre-certificación requerida; $150
multa de incumplimiento.
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American Apparel USA: Plan de Salud del Empleado
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos médicos
comunes
Si necesita servicios
de recuperación u
otras necesidades
especiales
Cuidado de la salud en el hogar
(Limitado a 100 visitas por año calendario)
Servicios de rehabilitación
(Limitado a 60 visitas por año calendario)
Servicios de recuperación de las habilidades
Cuidado de enfermería especializado
(Limitado a 100 visitas por año calendario)
Equipo médico duradero
(pago máximo es $2,000/año)
Cuidado de hospicio
Si su hijo necesita
servicios dentales o
de la vista
Sus costos si
usted usa
proveedores
participantes
Los servicios que podría necesitar
Examen de la vista
Anteojos
Consulta dental
Duración de la póliza: 1/1/2013 –9/30/2013
Cobertura de: Empleado y Dependientes | Tipo de plan: PPO-CA
10% después del
deducible
$25 Co-Pago/visita
No es cubierto
10% después del
deducible
10% después del
deducible
10% después del
deducible
No es cubierto
No es cubierto
No es cubierto
Sus costos si
usted usa
proveedores no
participantes
10% después del
deducible
30% después del
deducible
No es cubierto
30% después del
deducible
30% después del
deducible
10% después del
deducible
No es cubierto
No es cubierto
No es cubierto
Limitaciones y
excepciones
Pre-certificación requerida; $150
multa de incumplimiento.
Pre-certificación requerida; $150
multa de incumplimiento.
---Ninguno--Pre-certificación requerida; $150
multa de incumplimiento.
Pre-certificación requerida; $150
multa de incumplimiento.
Pre-certificación requerida; $150
multa de incumplimiento.
---Ninguno-----Ninguno-----Ninguno---
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para más información.)
Cirugía Cosmética
Atención Dental
Tratamiento de Infertilidad
Cuidado a Largo Plazo
Tratamiento fuera de EE.UU. no de
emergencia
Enfermería Privada
Atención de los pies de rutina
Atención Ocular de rutina
Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.)
Acupuntura
Cirugía Bariatrica
Programas de perdida de peso
Audífono
Atención Quiropráctica
Preguntas: Llame al 1-800-649-9121 o visite www.pinnacletpa.com.
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en www.dol.gov/esba/healthreform
o llame al el departamento de beneficios 1-213-488-0226 ext. 1349 y pida una copia.
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American Apparel USA: Plan de Salud del Empleado
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Duración de la póliza: 1/1/2013 –9/30/2013
Cobertura de: Empleado y Dependientes | Tipo de plan: PPO-CA
Su derecho para continuar con la cobertura:
Si usted pierde cobertura dentro del plan, entonces dependiendo de las circunstancias, leyes Federales y Estatales podrían proveer protecciones que le
dejarían quedarse con su cobertura de salud. Todos estos derechos pueden ser limitados en el tiempo y requerirá el pago de una prima, que puede ser
significativamente mayor que la prima que se paga mientras está cubierto por el plan. Otras limitaciones en sus derechos para continuar su cobertura
también se pueden aplicar. Para más información sobre sus derechos para continuar su cobertura, póngase en contacto con la oficina de beneficios, 213488-0226 ext. 1349. También podrá contactar el departamento de seguro estatal, el Departamento de Trabajo de EE.UU., Administración de Seguridad de
Beneficios del Empleado 1-866-444-3272 o www.dol.gov/ebsa, o el Departamento del Salud y Servicios Humanos de EE.UU. 1-877-267-2323 ext. 61565
o www.cciio.cms.gov.
Su derecho a presentar una queja o una apelación:
Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas
sobre sus derechos, este aviso, o necesita ayuda comuníquese con Pinnacle Claims Management PO BOX 2220 Newport Beach, CA 92658-8952, o
www.dol.gov/ebsa/healthreform o Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado 1-866-444-3272.
Acceso a servicios lingüísticos:
Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 1-213-488-0226 ext 1349.
Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-213-488-0226 ext 1349.
Chinese (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 1-213-488-0226 ext 1349.
Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-213-488-0226 ext 1349.
––––––––––––––––––––––Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente. –––––––––––––––––––
Preguntas: Llame al 1-800-649-9121 o visite www.pinnacletpa.com.
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en www.dol.gov/esba/healthreform
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American Apparel USA: Plan de Salud del Empleado
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Sobre los ejemplos de
cobertura:
Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el plan
los servicios en situaciones distintas. Úselos para
tener una idea de cuánta cobertura económica
podría obtener el paciente del ejemplo de los
distintos planes.
Ésta no es una
herramienta
de cálculo de
costos
No use estos ejemplos para
calcular los costos reales de
su plan. Los servicios
médicos que usted reciba y
los precios pueden ser
distintos a los mencionados
en los ejemplos.
Para información importante
sobre estos ejemplos,
consulte la página siguiente.
Duración de la póliza: 1/1/2013 –9/30/2013
Cobertura de: Empleado y Dependientes | Tipo de plan: PPO-CA
Control de la diabetes
Nacimiento
(control rutinario de la enfermedad)
(parto normal)
 El proveedor cobra: $7,540
 El plan paga: $6,450
 Usted paga: $1,090
Ejemplos de los costos:
El costo del hospital (madre)
Atención de rutina del obstetra
El costo del hospital (bebe)
Anestesia
Análisis de laboratorio
Medicamentos
Radiografías
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
 El proveedor cobra: $5,400
 El plan paga: $4,320
 Usted paga: $1,080
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
$250
$150
$660
$30
$1,090
Ejemplo de los costos:
Medicamentos
Equipo médico e insumos
Visitas al consultorios y
procedimientos médicos
Educación sobre el cuidado
Análisis de laboratorio
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
$5,400
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$250
$620
$130
$80
$1,080
Preguntas: Llame al 1-800-649-9121 o visite www.pinnacletpa.com.
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en www.dol.gov/esba/healthreform
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$2,900
$1,300
$700
$300
$100
$100
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American Apparel USA: Plan de Salud del Empleado
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Duración de la póliza: 1/1/2013 –9/30/2013
Cobertura de: Empleado y Dependientes | Tipo de plan: PPO-CA
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados:
¿Qué conceptos se presuponen
de estos ejemplos?
Los costos no incluyen las primas.
Los ejemplos de costos están basados en
los promedios nacionales provenientes
del Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE.UU. y que no son
específicos para una zona geográfica o un
plan.
La afección del paciente no es una
condición excluida ni preexistente.
Todos los servicios y tratamientos
empezaron y terminaron en el mismo
período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para ningún
miembro cubierto por este plan.
Los gastos del bolsillo están basados
solamente en el tratamiento del problema
mencionado en el ejemplo.
El paciente recibió todos los servicios de
proveedores de la red del plan. Si el
paciente hubiese recibido los servicios de
proveedores fuera de la red, los costos
hubieran sido más altos.
¿Qué muestra el ejemplo?
En cada ejemplo usted verá cómo suman los
deducibles, copagos y coseguro. También
le ayudan a ver cuáles son los gastos que
tendrá que pagar usted porque no están
cubiertos o porque el pago es limitado.
¿Puedo usar los ejemplos para
comparar los planes?
Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de
Beneficios y Cobertura de otros planes,
encontrará los mismos ejemplos de
cobertura. Cuando compare los planes,
fíjese en el casillero titulado “Usted paga”
de cada ejemplo. Cuanto más bajo el
número, mayor será la cobertura ofrecida
por el plan.
¿Contempla el ejemplo mis
propias necesidades?
 No. Los tratamientos que mencionamos
son solo ejemplos. El tratamiento que
usted podría recibir para esta condición tal
vez sea distinto, según cuál sea el consejo
de su médico, su edad, la gravedad de su
caso y otros factores.
¿Debo tener en cuenta otros
costos al comparar los planes?
 Sí. Un gasto importante es lo que paga de
¿Puede el ejemplo predecir mis
gastos futuros?
No. Los ejemplos de cobertura no son
herramientas de cálculo de costos. Usted no
puede usar el ejemplo para estimar el costo
del cuidado de su condición. El ejemplo es
únicamente para fines comparativos. Sus
costos reales dependerán de los servicios que
reciba, del precio del proveedor y del
reembolso que autorice el plan.
Preguntas: Llame al 1-800-649-9121 o visite www.pinnacletpa.com.
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en www.dol.gov/esba/healthreform
o llame al el departamento de beneficios 1-213-488-0226 ext. 1349 y pida una copia.
prima. Por lo general, cuanto más baja sea
la prima mayores serán los gastos de su
bolsillo, como los copagos, deducibles y
coseguro. También debe tener en cuenta
las contribuciones a cuentas tales como las
Cuentas de Ahorros Médicos (HSA),
Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las
Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA)
que le ayudan con los gastos del bolsillo.
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