Download Plan Básico

Line Construction Benefit Fund: Plan Básico
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Periodo de Cobertura: A partir del 01/01/13
Cobertura por: Plan Familiar Tipo: PPO
Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o
términos de la póliza en www.lineco.org o llamando al 1-800-323-7268.
Preguntas
importantes
¿Qué es el deducible
general?
¿Hay otros deducibles
para servicios
específicos?
¿Hay un límite para los
gastos de mi bolsillo?
¿Cuáles son las
expensas que no
cuentan para el límite
de gastos del bolsillo?
¿Hay un límite anual
general para lo que
Respuestas
¿Por qué es importante?
$300 persona / $600 familia.
No se aplica al cuidado
preventivo
Usted debe pagar todos los costos hasta la cantidad del deducible antes de que este plan
empiece a pagar por los servicios cubiertos que usted utiliza. Revise su documento de la
póliza o el plan para ver cuándo el deducible reinicia (usualmente el primer de enero, pero
no siempre). Véase la tabla que empieza en la página 2 para saber cuánto tiene que pagar
por los servicios cubiertos después de haber pagado el deducible.
Sí, $250 por falta de
cumplimiento con programa de
revisión hospitalaria y $100 por
visitas a la sala de urgencias. No
hay otras deducibles
específicas.
Usted debe pagar todos los costos por estos servicios hasta el deducible específico antes
de que este plan empiece a pagar por estos servicios.
Sí. $1,500 persona $3,000
familia
El límite de gastos de bolsillo es el máximo que usted podría pagar durante un período de
cobertura (usualmente un año) como su porción del costo de los servicios cubiertos. Este
límite le ayuda a planear sus gastos de atención médica.
Deducibles, facturas por el
saldo restante, atención
quiropráctica, asistencia
audiológica, TMJ no-cirúgico,
cirugía de la quijada/TMJ no
precertificada y fuera-de-la-red,
y atención médica este plan no
cubre.
Aunque usted pague por estos gastos, no cuentan con respecto al límite de gastos de
bolsillo.
Sí, $2,000,000 por persona.
Este plan pagará por servicios cubiertos solamente hasta este límite durante cada período
de cobertura, incluso si su necesidad propia es mayor. Usted es responsable por todos los
Preguntas: Llame al 1-800-323-7268 o visite www.lineco.org.
1 de 11 - Spanish
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llame al 1-800-323-7268 y pida una copia.
Line Construction Benefit Fund: Plan Básico
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
paga el plan?
gastos después del límite. La tabla que empieza en la página 2 describe límites de cobertura
específicos, tales como límites en el número de consultas.
Sí. Véase al www.bcbsil.com o
llame al 1-800-810-
¿Tiene este plan una
red de proveedores?
¿Necesito un referido
para ver un
especialista?
¿Hay algún servicio(s)
que el plan no cubra?
Periodo de Cobertura: A partir del 01/01/13
Cobertura por: Plan Familiar Tipo: PPO
2583 para obtener una lista de
proveedores participantes. Para
información acerca de la salud
mental / abuso de drogas, véase
al www.valueoptions.com o
llame a ValueOptions al 1-(800)332-2191.
Si usted utiliza a un médico u otro proveedor de atención médica que es parte de la
red, este plan pagará algunos o todos los gastos de los servicios cubiertos. Esté alerta. Su
médico u hospital que es parte de la red podría utilizar a un proveedor que esté fuera de la
red por algunos servicios. Los planes utilizan los términos parte-de-la-red, preferido, o
participante para referirse a los proveedores que son parte de su red. Véase la tabla que
empieza en la página 2 para saber cómo este plan paga a los diferentes tipos de
proveedores.
No.
Puede ver al especialista que elije sin permiso de este plan.
Sí.
Algunos de los servicios que el plan no cubre están listados en la página 5. Véase sus
documentos de la póliza o el plan para obtener información adicional acerca de servicios
excluidos.
Número de control OMB 1545-2229
1210-0147 y 0938-1146
Corrected on May 11, 2012
Preguntas: Llame al 1-800-323-7268 o visite www.lineco.org.
2 de 11 - Spanish
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llame al 1-800-323-7268 y pida una copia.
Line Construction Benefit Fund: Plan Básico
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Periodo de Cobertura: A partir del 01/01/13
Cobertura por: Plan Familiar Tipo: PPO
• Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos.
• Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho
servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa
cantidad o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible.
• El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red (que no pertenece a la red
del plan) le cobra más de la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le
cobran por pasar la noche internado $1,500 la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como
saldo de facturación.)
• El plan puede animarlo a que use proveedores de la PPO (en la red) cobrándole deducibles, copagos o coseguro más bajos.
Eventos médicos
comunes
Sus costos si
usted usa
proveedores
participantes
20% coaseguranza
Sus costos si
usted usa
proveedores no
participantes
30% coaseguranza
Visita a una especialista
20% coaseguranza
30% coaseguranza
---ninguno---
Otra consulta
50% coaseguranza
por quiropráctico y
20% coaseguranza
por acupunturista
50% coaseguranza
por quiropráctico y
30% coaseguranza
por acupunturista
La cobertura está limitada a $600
por año (quiropráctico) y 12
visitas/año (acupuntura)
Cuidado preventivo/revisión/ inmunización
Sin costo
30% coaseguranza
---ninguno---
Exámenes de diagnóstico (radiografías,
análisis de sangre)
No cargo por los
primeros $150/año,
20% coaseguranza
posteriormente
No cargo por los
primeros $150/año,
30% coaseguranza
posteriormente
El beneficio de $150 se aplica a los
empleados y sus cónyuges
solamente
Los servicios que podría necesitar
Consulta básica para cuidar una lesión o
enfermedad
Si se atiende en la
clínica o consultorio
del proveedor
médico
Si tiene que hacerse
un examen
Imágenes (CT/PET scan, MRI)
Limitaciones y excepciones
---ninguno---
Preguntas: Llame al 1-800-323-7268 o visite www.lineco.org.
3 de 11 - Spanish
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llame al 1-800-323-7268 y pida una copia.
Line Construction Benefit Fund: Plan Básico
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos médicos
comunes
Los servicios que podría necesitar
Medicamentos genéricos
Medicamentos de marca preferidos
Si necesita un
medicamento
Para más información
sobre la cobertura de
medicamentos visite
Periodo de Cobertura: A partir del 01/01/13
Cobertura por: Plan Familiar Tipo: PPO
Sus costos si
usted usa
proveedores
participantes
20% coaseguranza,
$10 co-pago por
correo
Sus costos si
usted usa
proveedores no
participantes
20% coaseguranza
20% coaseguranza,
$20 co-pago por
correo
20% coaseguranza
20% coaseguranza,
$35 co-pago por
correo
20% coaseguranza
1/3 copago por
correo
No está cubierto
La cobertura está limitada a un
suministro de 30 días. No hay
cobertura si las reglas del programa
de terapia a pasos no se siguen.
20% coaseguranza
30% coaseguranza
20% coaseguranza
30% coaseguranza
La precertificación y proveedores
que sean parte de la red son
requeridos por cirugía de
TMJ/quijada o la cobertura está
limitada a $3,000. La
precertificación y proveedores que
sean parte de la red son requeridos
por cirugía bariátrica o los servicios
no están cubiertos.
Medicamentos de marca no preferidos
www.expressscripts.com.
Medicamentos especiales
Arancel del centro (clínica)
Si le hacen una
cirugía ambulatoria
Tarifa del médico/cirujano
Limitaciones y excepciones
La cobertura está limitada a un
suministro de 30 días a la venta por
menor y un suministro de 31-90
días por correo. Si usted rechaza
una sustitución genérica, tendrá que
pagar la diferencia en el costo entre
la marca y el equivalente genérico.
No hay cobertura si las reglas del
programa de terapia a pasos no se
siguen. El uso de la farmacia por
correo es obligatorio por
medicamentos de mantenimiento
después del suministro original más
un repuesto.
Preguntas: Llame al 1-800-323-7268 o visite www.lineco.org.
4 de 11 - Spanish
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llame al 1-800-323-7268 y pida una copia.
Line Construction Benefit Fund: Plan Básico
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos médicos
comunes
Sus costos si
usted usa
proveedores
participantes
20% coaseguranza
Sus costos si
usted usa
proveedores no
participantes
30% coaseguranza
20% coaseguranza
30% coaseguranza
--ninguno
Cuidado urgente
20% coaseguranza
30% coaseguranza
--ninguno
Arancel del hospital (habitación)
20% coaseguranza
30% coaseguranza
20% coaseguranza
30% coaseguranza
Un deducible adicional de $250 se
aplica si no hay precertificación. La
precertificación y proveedores que
sean parte de la red son requeridos
por cirugía de TMJ/quijada o la
cobertura está limitada a $3,000. La
precertificación y proveedores que
sean parte de la red son requeridos
por cirugía bariátrica o los servicios
no están cubiertos.
Servicios
ambulatorios de
salud mental o
salud de
comportamiento
20% coaseguranza
30% coaseguranza
Servicios
hospitalarios de
salud mental o
salud de
comportamiento
20% coaseguranza
30% coaseguranza
Los servicios que podría necesitar
Servicios de la sala de emergencias
Si necesita atención
inmediata
Si lo admiten al
hospital
Periodo de Cobertura: A partir del 01/01/13
Cobertura por: Plan Familiar Tipo: PPO
Traslado médico de emergencia
Tarifa del médico/cirujano
Servicios ambulatorios de salud mental y de
la conducta
Si tiene problemas
psiquiátricos, de
conducta o de abuso
de sustancias
Servicios de salud mental y de la conducta
para pacientes internados
Limitaciones y excepciones
Deducible de $100
Preguntas: Llame al 1-800-323-7268 o visite www.lineco.org.
5 de 11 - Spanish
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llame al 1-800-323-7268 y pida una copia.
Line Construction Benefit Fund: Plan Básico
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos médicos
comunes
Los servicios que podría necesitar
Tratamiento ambulatorio para el abuso de
sustancias
Tratamiento para el abuso de sustancias para
pacientes internados
Cuidados prenatales y post parto
Si está embarazada
Parto y todos los servicios de internación
Periodo de Cobertura: A partir del 01/01/13
Cobertura por: Plan Familiar Tipo: PPO
Sus costos si
usted usa
proveedores
participantes
Servicios
ambulatorios para
trastornos de abuso
de drogas
Sus costos si
usted usa
proveedores no
participantes
20% coaseguranza
Servicios
hospitalarios para
trastornos de abuso
de drogas
20% coaseguranza
30% coaseguranza
20% coaseguranza
30% coaseguranza
20% coaseguranza
30% coaseguranza
No se provee cobertura a hijos
dependientes
Limitaciones y excepciones
30% coaseguranza
Preguntas: Llame al 1-800-323-7268 o visite www.lineco.org.
6 de 11 - Spanish
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llame al 1-800-323-7268 y pida una copia.
Line Construction Benefit Fund: Plan Básico
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos médicos
comunes
Los servicios que podría necesitar
Periodo de Cobertura: A partir del 01/01/13
Cobertura por: Plan Familiar Tipo: PPO
Sus costos si
usted usa
proveedores
participantes
20% coaseguranza
Sus costos si
usted usa
proveedores no
participantes
30% coaseguranza
20% coaseguranza
30% coaseguranza
Se permite una cantidad de
$90/visita por terapia del habla, y el
plan permite un máximo de 50
visitas/año.
No está cubierto
No está cubierto
No está cubierto
20% coaseguranza
30% coaseguranza
La cobertura está limitada a un
máximo de 30 días por año
20% coaseguranza
30% coaseguranza
---ninguno---
20% coaseguranza
30% coaseguranza
La cobertura está limitada a
$20,000/vida
Sin costo
Cantidad mayor de
$35
---ninguno---
Sin costo
Cantidad mayor de
$35 por montura,
mayor de $30 por
lentes
---ninguno---
20% coaseguranza
20% coaseguranza
Máximo de $2,000 anual se aplica a
todos los servicios dentales
Cuidado de la salud en el hogar
Servicios de rehabilitación
Si necesita servicios
de recuperación u
otras necesidades
especiales
Servicios de recuperación de las habilidades
Cuidado de enfermería especializado
Equipo médico duradero
Cuidado de hospicio
Examen de la vista
Si su hijo necesita
servicios dentales o
de la vista
Anteojos
Consulta dental
Limitaciones y excepciones
La cobertura está limitada a
$5,000/año
Preguntas: Llame al 1-800-323-7268 o visite www.lineco.org.
7 de 11 - Spanish
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llame al 1-800-323-7268 y pida una copia.
Line Construction Benefit Fund: Plan Básico
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Periodo de Cobertura: A partir del 01/01/13
Cobertura por: Plan Familiar Tipo: PPO
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para más información.)
•
•
Cirugía cosmética
•
Cuidado prolongado
•
Programas de control de peso
•
Servicios de habilitación, excepto terapia del
habla para niños para el tratamiento de
defectos médicos congénitos y enfermedades
agudas, incluyendo deficiencia de la audiencia
causados por enfermedades específicamente
diagnosticadas, parálisis cerebral, y por
trastornos neurológicos, y terapia
física/ocupacional y terapia del habla para
niños para el tratamiento de autismo.
•
Tratamiento por infertilidad
Enfermería particular
•
Cuidado rutinario del pie
Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.)
•
Acupuntura hasta 12 visitas/año
•
Atención dental (Adulto)
•
Cuidado rutinario de la vista (Adulto)
•
Cirugía bariátrica si está precertificada
(solamente una por vida y no está cubierto
por niños)
•
Atención quiropráctica hasta un máximo de
$600/año
•
Audífonos hasta $2,500 cada 5 años (cada 2
años por niños)
•
Atención no-urgente al viajar fuera de los
EE.UU.
Su derecho para continuar con la cobertura:
Si usted pierde cobertura bajo el plan, dependiendo de las circunstancias, las leyes federales y estatales podrían proveer protecciones que le permiten
guardar su cobertura médica. Tales derechos podrían ser limitados en términos de su duración y requerirán que pague una prima, la cual podría ser mucho
más alta que la prima que paga mientras está cubierto bajo el plan. Otras limitaciones sobre sus derechos para continuar la cobertura también podría
aplicarse.
Preguntas: Llame al 1-800-323-7268 o visite www.lineco.org.
8 de 11 - Spanish
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llame al 1-800-323-7268 y pida una copia.
Line Construction Benefit Fund: Plan Básico
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Periodo de Cobertura: A partir del 01/01/13
Cobertura por: Plan Familiar Tipo: PPO
Para más información acerca de sus derechos para continuar la cobertura, póngase en contacto con el plan al 1-800-323-7268. También se puede poner en
contacto con el Departamento de Labor de los EE.UU., Administración de Seguridad de Beneficios de Empleados al 1-866-444-3272 o
www.dol.gov/cbsa, o el Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-877-267-2323 x61565 o www.cciio.cms.gov.
Su derecho a presentar una queja o una apelación:
Si usted tiene una queja o no está satisfecho con una negación de cobertura por reclamos bajo su plan, es posible que podría apelar o presentar una
reclamación. Si tiene preguntas acerca de sus derechos, este aviso, o asistencia, puede ponerse en contacto con el plan al 1-800-323-7268. También se
puede poner en contacto con el Departamento de Labor de los EE.UU., Administración de Seguridad de Beneficios de Empleados al 1-866-444-3272 o
www.dol.gov/cbsa.
Servicios de Acceso al Idioma:
[Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 1-800-323-7268.
[Tagalog (Tagalog): Kung kailangan niyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-800-323-7268
[Chinese (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 1-800-323-7268.
[Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-800-323-7268
––––––––––––––––––––––Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente. –––––––––––––––––––
Preguntas: Llame al 1-800-323-7268 o visite www.lineco.org.
9 de 11 - Spanish
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llame al 1-800-323-7268 y pida una copia.
Ejemplos de cobertura
Sobre los ejemplos de
cobertura:
Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el
plan los servicios en situaciones distintas. Úselos
para tener una idea de cuánta cobertura
económica podría obtener el paciente del
ejemplo de los distintos planes.
Ésta no es una
herramienta
de cálculo de
costos
No use estos ejemplos para
calcular los costos reales de
su plan. Los servicios
médicos que usted reciba y
los precios pueden ser
distintos a los mencionados
en los ejemplos.
Para información importante
sobre estos ejemplos,
consulte la página siguiente.
Cobertura por: Plan Familiar Tipo: PPO
Nacimiento
Control de la diabetes
(parto normal)
(control rutinario de la enfermedad)
El proveedor cobra: $7,540
El plan paga: $5,990
Usted paga: $1,950
Ejemplos de los costos:
El costo del hospital (madre)
Atención de rutina del obstetra
El costo del hospital (bebe)
Anestesia
Análisis de laboratorio
Medicamentos
Radiografías
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
El proveedor cobra: $5,400
El plan paga: $4,030
Usted paga: $1,370
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
$300
$1,500
$150
$1,950
Ejemplo de los costos:
Medicamentos
Equipo médico e insumos
Visitas al consultorios y
procedimientos médicos
Educación sobre el cuidado
Análisis de laboratorio
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$2,900
$1,300
$700
$300
$100
$100
$5,400
$300
$990
$80
$1,370
Preguntas: Llame al 1-800-323-7268 o visite www.lineco.org.
10 de 11 - Spanish
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llame al 1-800-323-7268 y pida una copia.
Ejemplos de cobertura
Cobertura por: Plan Familiar Tipo: PPO
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados:
¿Qué conceptos se presuponen
de estos ejemplos?
•
•
•
•
•
•
•
Los costos no incluyen las primas.
Los ejemplos de costos están basados en
los promedios nacionales provenientes
del Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE.UU. y que no son
específicos para una zona geográfica o un
plan.
La afección del paciente no es una
condición excluida ni preexistente.
Todos los servicios y tratamientos
empezaron y terminaron en el mismo
período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para ningún
miembro cubierto por este plan.
Los gastos del bolsillo están basados
solamente en el tratamiento del problema
mencionado en el ejemplo.
El paciente recibió todos los servicios de
proveedores de la red del plan. Si el
paciente hubiese recibido los servicios de
proveedores fuera de la red, los costos
hubieran sido más altos.
¿Qué muestra el ejemplo?
En cada ejemplo usted verá cómo suman los
deducibles, copagos y coseguro. También
le ayudan a ver cuáles son los gastos que
tendrá que pagar usted porque no están
cubiertos o porque el pago es limitado.
¿Contempla el ejemplo mis
propias necesidades?
No. Los tratamientos que mencionamos
son solo ejemplos. El tratamiento que
usted podría recibir para esta condición tal
vez sea distinto, según cuál sea el consejo
de su médico, su edad, la gravedad de su
caso y otros factores.
¿Puede el ejemplo predecir mis
gastos futuros?
No. Los ejemplos de cobertura no son
herramientas de cálculo de costos. Usted no
puede usar el ejemplo para estimar el costo
del cuidado de su condición. El ejemplo es
únicamente para fines comparativos. Sus
costos reales dependerán de los servicios que
reciba, del precio del proveedor y del
reembolso que autorice el plan.
¿Puedo usar los ejemplos para
comparar los planes?
Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de
Beneficios y Cobertura de otros planes,
encontrará los mismos ejemplos de
cobertura. Cuando compare los planes,
fíjese en el casillero titulado “Usted paga”
de cada ejemplo. Cuanto más bajo el
número, mayor será la cobertura ofrecida
por el plan.
¿Debo tener en cuenta otros
costos al comparar los planes?
Sí. Un gasto importante es lo que paga de
prima. Por lo general, cuanto más baja sea
la prima mayores serán los gastos de su
bolsillo, como los copagos, deducibles y
coseguro. También debe tener en cuenta
las contribuciones a cuentas tales como las
Cuentas de Ahorros Médicos (HSA),
Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las
Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA)
que le ayudan con los gastos del bolsillo.
Preguntas: Llame al 1-800-323-7268 o visite www.lineco.org.
11 de 11 - Spanish
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llame al 1-800-323-7268 y pida una copia.