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RESPONSABILIDAD ESTATAL DERIVADA DE LA CIRUGIA PLASTICA ESTETICA COSMETICA PEDRO MAURICIO BORRERO ALMARIO RESPONSABILIDAD ESTATAL DERIVADA DE LA CIRUGIA PLASTICA _____________________________________________________________________________________ 2 RESUMEN El auge en Colombia de la práctica de cirugías plásticas estéticas – cosmeticas han hecho que estos procedimientos sean ejecutados por profesionales en la medicina especialistas en cirugía plástica o no, e incluso, por personas que no cuentan con una instrucción profesional idonea, en centros asistenciales que cumplen con las condiciones básicas necesarias o no, ello, aunado a la ausencia de un marco normativo especifico para su práctica, así como la falta de conocimiento de los compromisos, derechos, deberes y responsabilidades que emanan de un acto médico de esta naturaleza generan indudablemente conflictos en la comunidad, por lo tanto, es necesario determinar el papel del Estado frente a la problemática y su eventual responsabilidad por las daños que se deriven de la mala práctica. El proyecto de investigación gira en torno al estudio y análisis de la responsabilidad del Estado en el ejercicio de la cirugía plástica, los diversos conceptos de la cirugía plástica (cosmética y reconstructiva), evolución de este tipo de procedimientos en nuestro país, los diversos riesgos y complicaciones que se presentan en las intervenciones quirúrgicas. Entendiéndose la responsabilidad como la consecuencia jurídica de la violación del ordenamiento jurídico en sentido amplio (normas, reglamentos, manuales, guías, protocolos, etc.) por quien siendo idóneamente habilitado para ejercer como RESPONSABILIDAD ESTATAL DERIVADA DE LA CIRUGIA PLASTICA _____________________________________________________________________________________ 3 tal, por su acción u omisión lesiona y pone en peligro un bien jurídicamente tutelado. De igual manera, cual es el papel del Estado en la prestación del servicio público de salud teniendo en cuenta el art. 49 de la Constitución Nacional y si puede imputársele responsabilidad por los daños que se ocasionen en los actos médicos plásticos estéticos. Se pretende estudiar el marco normativo vigente que regula el ejercicio de la cirugía plástica, el amparo del régimen de seguridad social en salud para su práctica y la línea jurisprudencial que las altas cortes han trazado para resolver las diferencias surgidas por los daños ocasionados en este tipo de intervenciones, como la ha hecho la jurisdicción civil enmarcada dentro de la responsabilidad contractual y extracontractual, con especial atención a lo definido por el Consejo de Estado respecto a la falta o falla en la prestación del servicio médico, entendida está como “la actuación irregular (tardía, defectuosa, o hechos u omisiones que ocasionen un daño) de la Administración que transgrede intereses jurídicamente tutelados.”1 Considerando las diferentes alternativas desde el punto de vista probatorio que la corporación a sostenido, como han sido la falla probada, la falla presunta y la carga dinámica probatoria, el daño antijurídico. 1 RUIZ ORJUELA Wilson, Responsabilidad médica Estatal, ECOE Ediciones, Pág. 33 RESPONSABILIDAD ESTATAL DERIVADA DE LA CIRUGIA PLASTICA _____________________________________________________________________________________ 4 SUMMARY The peak in Colombia of the practice of aesthetic plastic surgeries-cosmetic they have made that these they are executed by professionals in the specialist medicine in plastic surgery or not, and even for people that you have the suitable professional instruction, in assistance centers that fulfill the necessary basic conditions or not, joined it the absence of a normative mark specifies for its he/she practices, as well as the lack of knowledge of the commitments, rights, duties and responsibilities that emanate of a medical act of this nature generate conflicts undoubtedly in the community, therefore, it is necessary to determine the paper of the State in front of the problem and its eventual responsibility for the damages that are derived of the practical mala. The investigation project rotates around the study and analysis of the responsibility of the State in the exercise of the plastic surgery, the diverse concepts of the plastic surgery (cosmetic and reconstructiva), evolution of this type of procedures in our country, the diverse risks and complications that are presented in the surgical interventions. Understanding each other the responsibility like the artificial consequence of the violation of the juridical classification in wide sense (norms, regulations, manuals, guides, protocols, etc.) for who being enabled suitably to exercise as such, for their act or default injures and it puts very legally in danger a guided. RESPONSABILIDAD ESTATAL DERIVADA DE LA CIRUGIA PLASTICA _____________________________________________________________________________________ 5 In same way which is the paper of the State in the benefit of the public service of health keeping in mind the art. 49 of the National Constitution and if he/she can imputársele responsibility for the damages that are caused in the acts medical cosmetic plastics. It is sought to study the effective normative mark that regulates the exercise of the plastic surgery, the help of the social safe-deposit régime in health for their practice and the line jurisprudencial that the discharges courts have traced to solve the differences arisen by the damages caused in this type of interventions, as he/she has made it the civil jurisdiction framed inside the contractual liability and extracontractual, with special attention to that defined by the Council of State regarding the lack or flaw in the benefit of the medical service, expert is as “the irregular performance (late, faulty, or facts or omissions that cause a damage) of the Administration that transgresses interests legally guided.” Whereas clause the different ones alternative from the probatory point of view that the corporation to sustained, like they have been the proven flaw, the presumed flaw and the probatory dynamic load, the damage antijurídico. RESPONSABILIDAD ESTATAL DERIVADA DE LA CIRUGIA PLASTICA _____________________________________________________________________________________ 6 TERMINOS UTILIZADOS Cirugía plástica y estética, acto médico, complicación, riesgos, responsabilidad estatal, daño antijurídico, culpa, falla en el servicio, obligación de medio, obligación de resultado y carga dínamica probatoria. UTILIZED TERMS Plastic surgery and aesthetics, medical act, complication, risks, state responsibility, damage antijurídico, accuses, flaw in the service, obligation of half, result obligation, loads probatory dínamica. RESPONSABILIDAD ESTATAL DERIVADA DE LA CIRUGIA PLASTICA _____________________________________________________________________________________ 7 INTRODUCCION Partiendo de la base que la cirugía plástica estética o cosmética tiene por finalidad el simple embellecimiento del individuo, la perfección física; a diferencia de la cirugía plástica reparadora o reconstructiva que tiende a corregir defectos congénitos o adquiridos2. Nuestro tema de investigación se enfoca principalmente a la primera de ellas, claro está, que en ciertos aspectos confluyen las dos para el logro de un tratamiento curativo integral, como sería por ejemplo la reducción de mamas por padecimiento de una hipertrofía mamaría que afecta la columna de la mujer3 o la abdominoplastia luego de una reducción de peso sometida a un tratamiento de obesidad mórbida. Hemos tenido la oportunidad de recopilar información y material relacionado, el cual aborda por una parte el tema de la responsabilidad de la administración por la falla en el servicio médico asistencial, su evolución y cambios jurisprudenciales. Por otra parte, la información científica a la fecha obtenida acerca de la cirugía plástica, diferencias entre la cosmética y la reconstructiva, estadísticas respecto a procedimientos mas solicitados, complicaciones, frecuencia en su ocurrencia, información básica que se le debe brindar al paciente, manejo de historias clínicas, autorización y elaboración del consentimiento informado valido. 2 VÁSQUEZ FERREYRA Roberto. Daños y Perjuicios en el ejercicio de la medicina, Buenos Aries, 2002, Pág. 214 3 CORTE CONSTITUCIONAL, Sentencias T 102 de 1998, SU 111 de 1997, T-461 de 2001 RESPONSABILIDAD ESTATAL DERIVADA DE LA CIRUGIA PLASTICA _____________________________________________________________________________________ 8 De igual manera, hemos encontrado información de la responsabilidad por actos médicos en cirugía plástica estética o cosmética, como han sido resueltos por la jurisdicción civil que denotan la línea jurisprudencial al respecto, así mismo, la doctrina se ha encargado de la relación del profesional con el paciente, pero no hace referencia o alusión al papel del estado en este especial negocio jurídico y mas aún, si le es imputable responsabilidad al Estado y por lo tanto sí se encuentra jurídicamente obligado a indemnizar el daño antijurídico que se lograse probar de tales actos. La doctrina se ha encargado de estudiar y proponer diversas tesis acerca del tipo de obligaciones que surgen del ejercicio de la cirugía plástica, es así como algunos sostienen que estás son de medio, y otros que serán de resultado 4; que serán de medio sin excepción alguna, cuando se trate de procedimientos reparadores, y serán de resultado cuando el evento sea embellecedor; y finalmente que será necesario efectuar un juicio de valor al caso concreto para determinar el tipo de obligación que de este surgió. Esta última postura ha sido acogida por la Corte Suprema de Justicia, al afirmarse “por lo que a la cirugía estética se refiere, o sea, cuando el fin buscado con la intervención es la corrección de un defecto físico, pueden darse situaciones diversas que así mismo tendrán consecuencias distintas respecto de la responsabilidad del cirujano. Así las cosas, deberá establecerse cual fue la obligación que contrajo el cirujano 4 VASQUEZ FERREYRA Roberto, Daños y Perjuicios en el ejercicio de la medicina, Editorial Hammurabi, (2002) pág. 208 y 209 RESPONSABILIDAD ESTATAL DERIVADA DE LA CIRUGIA PLASTICA _____________________________________________________________________________________ 9 con su paciente, para deducir si el fracaso de su operación le hace o no responsable. Cuando el contrato hubiere garantizado un determinado resultado, si no lo hubiere será culpable y tendrá que indemnizar a la victima, salvo que se den los casos de exoneración…” (Sent. Del 26 de Noviembre de 1986) 5 la tesis fue reiterada en sentencia del 30 de enero de 2001, MP José Fernando Ramírez, expediente 5507. De la jurisprudencia y doctrina que hasta la fecha hemos podido recopilar y analizar, es notablemente mayor en lo que respecta a la cirugía estética, la producida por la Corte Suprema de Justicia, ello puede obedecer a que comúnmente el origen de este tipo de asuntos se fundan en el acuerdo contractual privado directo entre paciente y especialista, sin que medie otro ente (privado o publico), pues como se indicará, este tipo de procedimientos, por regla general, se encuentran expresamente excluidos del plan obligatorio de salud que rige para el sistema de seguridad social en Colombia. Compartimos la posición expresada por el proferor VASQUEZ FERREYRA 6, como quiera que a nuestro juicio, la responsabilidad del profesional de la salud 5 CASTAÑO DE RESTREPO Maria Patricia, Responsabilidad Civil y del Estado derivada de la administración y prestación de servicios de la salud, Editorial Temis, (2003) Pág. 146 y 147 6 “sin perjuicio de los dicho, recordamos que para un sector de la jurisprudencia y de la doctrina las especialidades que ahora generan por lo común obligaciones de resultado. Por nuestra parte discrepamos con dicha solución, pues entendemos profesionales (obstetras y cirujanos plásticos) al igual que otros médicos sólo comprometen medios, por lo que su responsabilidad - como regla general – es siempre subjetiva. Las obligaciones de resultado escapan al ámbito de la responsabilidad civil médica.” (VASQUEZ FERREYRA Roberto, Daños y Perjuicios en el ejercicio de la medicina, Editorial Hammurabi, (2002) pág. 213 RESPONSABILIDAD ESTATAL DERIVADA DE LA CIRUGIA PLASTICA _____________________________________________________________________________________ 10 independientemente de la especialidad en que ejerza, gira en torno a su compromiso para colocar todo conocimiento y destresa en procura de un determinado fin, sin que ello implique la asuncion del resultado esperado, pues si este no se logra, no necesariamente se encontrara ligado a una mala praxis. El ejercicio de la actividad médica se encuentra enmarcado en los cánones definidos por la Constitución Politíca, Ley 14 de 1962, la Ley 268 de 1996, la Ley 23 de 1981 (código de ética médica), la Ley 100 de 1993, modificada por la Ley 1122 de 2007 y sus decretos reglamentarios que se refieren al régimen de seguridad social en salud, y particularmente al Decreto 806 de 1998 Art. 10º que excluye de cobertura del plan obligatorio de salud los tratamientos que sean considerados como cosméticos o suntuarios. La responsabilidad estatal, como cualquiera otra responsabilidad patrimonial del Estado en general, tiene como fundamento el art. 90 de la Constitución Política, cuyo desarrollo y aplicación practica se debe al ejercicio continuo de nuestras altas Cortes, especialmente al Consejo de Estado quien por vía de jurisprudencia lo ha hecho efectivo.7 No obstante, previamente a la entrada en vigencia del carta política de 1991, el Consejo de Estado había desarrollado el tema de la responsabilidad médica 7 RUIZ ORJUELA Wilson, Responsabilidad médica Estatal, librería jurídica Sánchez, Pág. 94 RESPONSABILIDAD ESTATAL DERIVADA DE LA CIRUGIA PLASTICA _____________________________________________________________________________________ 11 estatal con fundamento en la teoría de la falla probada del servicio, que le implicaba al ciudadano que se considerara perjudicado por una atención médica probar los supuestos de hecho que soportaban su pretensión. Luego se acogió la teoría de la falla presunta, en razón a las condiciones especiales de conocimientos técnicos y científicos que implica el ejercicio de la actividad médica, se consideró que eran precisamente los profesionales de la medicina y por ende las instituciones a las cuales ellos se encontraban adscritos los que tenían una mejor posición de probar las circunstancias que rodeaban las ocurrencia de los hechos y por lo tanto podían acreditar su actuar así como su diligencia y cuidado, por ello se invirtió la carga probatoria, liberando al actor de probar los elementos constitutivos de la falla, presumiéndose la ocurrencia de la misma y verse obligado solo a demostrar los otros elementos constitutivos de responsabilidad subjetiva, como son el daño y el nexo casual. A partir del año 2000 se ha acudido a la teoría de la carga dinámica de la prueba en forma adecuada, es decir, aplicada no en forma genérica, sino a cada caso concreto, como sería la distribución de esta y por ende que le compete probar a cada parte, dejando de lado la presunción, para valorar quien está en mejor posición de probar o desvirtuar la falla del servicio medico. Así las cosas, unos procesos se fallaran con fundamento en la tesis de falla probada y otros con apoyo en el régimen de la falla presunta. 8 8 CONSEJO DE ESTADO sección tercera, Sentencia del 10/02/2000, M.P. Alier Hernández Enríquez, expediente 11878 RESPONSABILIDAD ESTATAL DERIVADA DE LA CIRUGIA PLASTICA _____________________________________________________________________________________ 12 PROBLEMA DE INVESTIGACION Y METODO El problema de investigación que se plantea y el método a seguir, son los siguientes: PROBLEMA DE INVESTIGACION ¿Existe responsabilidad del Estado por los daños que se consideren como antijurídicos que se ocasionan a los pacientes que se practican cirugías plásticas de carácter estéticas - cosméticas? ¿Cuál sería el título de imputación en que se fundamentaría la responsabilidad Estatal por daños antijurídicos ocasionados en cirugías plásticas esteticas cosmeticas? METODO PARA DESARROLLAR LA INVESTIGACION Se trata de una investigación aplicada descriptiva, que inicia del conocimiento de lo actual, la interpretación de lo existente, que relaciona dos disciplinas especificas del conocimiento como son el derecho y la medicina, y como metodología para desarrollarla inicialmente hemos recopilado información básica, mediante la consulta de la literatura jurídica y cientíifica relacionada, que han servido como fuente inicial de información, hemos determinado una tabla de contenido preliminar, que nos permite seleccionar, clasificar y organizar los RESPONSABILIDAD ESTATAL DERIVADA DE LA CIRUGIA PLASTICA _____________________________________________________________________________________ 13 diversos temas a abordar, con el fin de identificar el tema a tratar, extraer conclusiones y elaborar propuestas alterrnativas. Se propone inicialmente desarrollar algunos conceptos básicos cientifícos acerca de la cirugía plástica, su origen, los procedimientos de mayor frecuencia, riesgos y complicaciones de relativa ocurrencia, y la consecuente información que se le brinda a los pacientes y el manejo de la historía clínica. Posteriormente, se procederá a analizar la legislación y jurisprudencia encontrada relevante para determinar las diferentes líneas jurisprudenciales que han seguido las altas corporaciones, y hacer una comparación entre estas. Lo anterior permitirá analizar si el régimen jurídico vigente tomando como referente la Constitución Política de 1991 a la fecha, se ajusta a las necesidades de la sociedad, y además si el Estado ha sido tratado como responsable o no por los daños antijurídicos derivados de intervenciones y procedimientos plásticos estéticos, en virtud de la aplicación del art. 49 de la Constitución Política, que le impone al Estado la carga de la atención en salud y el saneamiento ambiental, organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud, así establecer las políticas, vigilancia y control para la prestación de los de salud por parte de las entidades privadas. Conforme lo propuesto, iniciariemos con algunos antecedentes científicos, y luego abordaremos los temas conforme lo propuesto en la tabla de contenido. RESPONSABILIDAD ESTATAL DERIVADA DE LA CIRUGIA PLASTICA _____________________________________________________________________________________ 14 CONTENIDO PRESENTACION DEL ESTADO DEL ARTE El factor inicial para avanzar en el tema propuesto es el incremento vertiginoso que en Colombia ha tenido la práctica de procedimientos quirúrgicos de carácter estético - cosmético, sin lugar a dudas hace necesario en el ordenamiento jurídico se cuente con una regulación definida para su práctica, de tal forma que los diversos actores conozcan los distintos roles que cumplen, sus compromisos, derechos, deberes y responsabilidades que emanan de un acto medico de esta naturaleza. Es necesario analizar el papel que el Estado cumple como ente regulador, de control y vigilancia para el ejercicio de la actividad médica en general, y en especial, para el ejercicio de la cirugía estética, ya sea para autorizar su práctica y ejercicio a los distintos profesionales, y como habilitador de las instituciones prestadoras de servicios de salud, teniendo en cuenta los diversos niveles de complejidad que comprende este tipo de prestación de servicios asistenciales. El inconveniente estriba en determinar la exitencia del nexo causal que permita al particular afectado por un acto médico de este tipo, que en principio tiene como fuente un negocio jurídico en el ambito del derecho privado (contrato de prestación RESPONSABILIDAD ESTATAL DERIVADA DE LA CIRUGIA PLASTICA _____________________________________________________________________________________ 15 de servicios profesionales) llamar a responder al Estado por el daño que revista el carácter de antijurídico. La responsabilidad por el ejercicio de la cirugía plástica estética ha tenido desarrollo jurisprudencial principalmente en el campo del derecho privado, en virtud de los fallos proferidos por la Corte Suprema de Justicia. EVOLUCION DE LA JURISPRUDENCIA CIVIL Partiendo de la distinción entre obligaciones de medio y obligaciones de resultado, reconociendo como regla general que el ejercicio de la actividad médica se rige por las de denominadas como de medio, lo que singnifica “poner al servicio del paciente los conocimientos de la ciencia y la pericia por parte del galeno, siguiendo los dictados de la prudencia, sin que se le pueda endilgar la culpa por un desenlace fatal”9 admitiendose qué “puede haber casos en que el médico asume una obligación de resultado, como la intervención quirúrgica con fines estéticos”.10 En pronunciamientos posteriores, la corporación continúo con esa línea jurisprudencial, determinado como criterio la obligación de medio como factor para analizar la conducta y el actuar del médico.”por lo regular las oligaciones que para 9 RUIZ ORJUELA Wilson, Responsabilidad médica Estatal, ECOE Ediciones, Pág. 124 10 CORTE SUPREMA DE JUSTICIA, Sala de Casación Civil, Sentencia 5 de marzo de 1940, MP Liborio Escallon RESPONSABILIDAD ESTATAL DERIVADA DE LA CIRUGIA PLASTICA _____________________________________________________________________________________ 16 los médicos surgen, son de medio, de ahí que éstos no se obliguen, según se dijo a sanar el enfermo, sino a ejecutar correctamente el acto o serie de actos que, según los principios de su profesión, de ordinario deben ejecutarse para conseguir el resultado. El haber puesto estos medios, con arreglo a la ciencia y a la técnica, constituye el pago de esta clase de obligaciones”11 Luego sostuvo que cuando el fin perseguido con la intervención es la corrección de un defecto físico, pueden darse situaciones diversas que por lo tanto tendrán consecuencias distintas respecto a la responsabilidad del profesional, por lo que se deberá establecer cuál fue la obligación que contrajo el cirujano con el paciente, para deducir si el fracaso de su operación le hace o no responsable. Cuando en el contrato hubiere asegurado un determinado resultado, si no lo obtiene será culpable y tendrá que indemnizar a la victima, salvo que se de el caso de exoneración previamente mencionado de fuerza mayor, caso fortuito o culpa de perjudicada. Pero si el resultado no se ha asegurado expresamente, cuando no se alcanza, el médico quedará sujeto a las reglas generales sobre la culpa o ausencia de ésta.12 De esta manera, la corte empieza a darle relevancia al contrato de prestación de servicios médicos y las obligaciones que convencionalmente emanan de él, el compromiso o no de un resultado ofrecido, y por lo tanto concentrándose en la relación típicamente contractual. 11 CORTE SUPREMA DE JUSTICIA, Sala de Casación Civil, Sentencias del 3 de noviembre de 1977 CORTE SUPREMA DE JUSTICIA, Sala de Casación Civil, Sentencia del 26 de noviembre de 1986 MP Héctor Gómez Uribe 12 RESPONSABILIDAD ESTATAL DERIVADA DE LA CIRUGIA PLASTICA _____________________________________________________________________________________ 17 Ha explicado que la actividad que ejecutan los médicos no puede considerarse como peligrosa o potencialmente riesgosa, por el contrario, es una profesión altruista con fines humanitarios. La responsabilidad del profesional de la salud no se puede presumir, sino que deberá demostrarse plenamente,13 dejando de lado la tesis que considero el ejercicio de la medina como una actividad peligrosa. Compartimos la línea jurisprudencial que el máximo tribunal Colombiano en materia civil le ha dado para resolver los conflictos derivados de las relaciones surgidas médico asistenciales, cuando su fuente es un negocio jurídico típicamente conocido como es el contrato, y por lo tanto será responsable el profesional que no cumpla con lo pactado en el mismo, aun más cuando en forma ligera asuma compromisos con el resultado o éxito de un procedimiento, en cualquiera de las áreas, especialmente si estamos en el de la cirugía plástica de tipo estética - cosmética. Sin embargo, lo anterior no nos permite resolver el problema de investigación planteado, puesto que en ninguno de ellos se discute la responsabilidad estatal. Entendiendo que la finalidad y razón de ser del Estado moderno es la prestación de servicios públicos a sus ciudadanos, 14 y siendo la salud uno de los servicios 13 CORTE SUPREMA DE JUSTICIA, Sala de Casación Civil, Sentencia del 30 de enero de 2001 exp 5507 MP José Fernando Ramírez Gómez 14 Constitución Política Art. 2. Son fines esenciales del Estado: servir a la comunidad, promover la prosperidad general y garantizar la efectividad de los principios, derechos y deberes consagrados en la Constitución; facilitar la participación de todos en las decisiones que los afectan y en la vida económica, RESPONSABILIDAD ESTATAL DERIVADA DE LA CIRUGIA PLASTICA _____________________________________________________________________________________ 18 públicos esenciales, ello conlleva a que sea responsable de las deficiencias, fallas y daños que se generen de la prestación de tal servicio. Bajo el supuesto planteado, como es que la administración tiene la obligación para con el ciudadano de prestar el servicio, determinada por la Constitución, y en el ordenamiento jurídico que la complemente, su incumplimiento (por no prestar el servicio, por prestarlo mal, o por prestarlo tardíamente) puede generar un daño al particular, que si se causa, y tiene el carácter de antijurídico 15, necesariamente deberá ser reparado por el Estado. Lo anterior necesariamente nos conduce a revisar la postura del Consejo de Estado respecto a la responsabilidad estatal por la prestación del servicio médico asistencial. EVOLUCION DE LA JURISPRUDENCIA ADMINISTRATIVA política, administrativa y cultural de la Nación; defender la independencia nacional, mantener la integridad territorial y asegurar la convivencia pacífica y la vigencia de un orden justo. Las autoridades de la República están instituidas para proteger a todas las personas residentes en Colombia, en su vida, honra, bienes, creencias, y demás derechos y libertades, y para asegurar el cumplimiento de los deberes sociales del Estado y de los particulares. 15 Constitución Política Art. 90. El Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas. En el evento de ser condenado el Estado a la reparación patrimonial de uno de tales daños, que haya sido consecuencia de la conducta dolosa o gravemente culposa de un agente suyo, aquél deberá repetir contra éste. RESPONSABILIDAD ESTATAL DERIVADA DE LA CIRUGIA PLASTICA _____________________________________________________________________________________ 19 En un primer momento se exigía al actor allegar la prueba de la falla para la prosperidad de sus pretensiones, ya que se trataba de obligaciones de medio, y por lo tanto con la sola ocurrencia del daño no había lugar para presumir la falla, los asuntos se juzgaban bajo el régimen conocido como de falla probada del servicio.16 Luego, se empezo a aceptar la prueba de la falla por inferencia, mediante la acreditación de las circunstancias que rodearon el caso en cuestión, con las que el juez pudiera deducir la falla (falla virtual), en aplicación del principio res ipsa loquitur (las cosas hablan por sí solas)17 Se empezó a introducir el principio de presunción de falla del servicio médico, y posteriormente adoptado como forma para resolver los conflictos que se presentaban en este campo. Se consideró que el artículo 1604 del código civil debía aplicarse también al campo de la responsabilidad extracontractual y por lo tanto, la prueba de la diligencia y cuidado le correspondía al demandado en los casos de responsabilidad médica.18 La presunción de falla del servicio médico fue reiterada en otras decisiones, 19 pero con fundamentos jurídicos distintos, e hizo referencia a la posibilidad en que se encuentran los profesionales de la salud, dado “su conocimiento técnico y real por 16 CONSEJO DE ESTADO, sección tercera, sentencias del 7 de octubre de 1991 y 14 de febrero de 1992. CONSEJO DE ESTADO, sección tercera, sentencia del 13 de septiembre 1991, Exp. 6253 18 CONSEJO DE ESTADO, sección tercera, sentencia del 24 de octubre 1990, Exp. 5902 19 CONSEJO DE ESTADO, sección tercera, sentencia del 30 de junio 1992, Exp. 6897 17 RESPONSABILIDAD ESTATAL DERIVADA DE LA CIRUGIA PLASTICA _____________________________________________________________________________________ 20 cuanto ejecutaron la respectiva conducta”, de satisfacer las inquietudes y cuestionamientos que puedan formularse contra sus actos y procedimientos. Recientemente, se ha cuestionado la presunción de la falla en el servicio y se acogido la aplicación de la teoría de la carga dinámica de las pruebas, para indicar que la presunción de falla no puede aplicarse en forma genérica, sino que en cada caso el juez debe establecer cuál de las partes está en mejores condiciones de probar la falla o su ausencia.20 La jurisprudencia se ha encargado no solo de la falla del servicio, sino también respecto de la relación de causalidad, para aceptar la no exigencia de certeza o exactitud en razón a la complejidad derivada de la materia misma, y por ello el juez puede aceptar la probabilidad de su existencia, es decir, que la relación de causalidad quedará probada cuando los elementos de juicio suministrados conducen a un grado suficiente de probabilidad.21 RESPONSABILIDAD DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD De igual manera, la jurisprudencia se desarrollado el campo de la responsabilidad de sus agentes, pues si bien, el Estado es responsable frente al particular que 20 “… no todos los hechos y circunstancias relevantes para establecer si las entidades públicas obraron debidamente tienen implicaciones técnicas y científicas. Habrá que valorar en cada caso, si estas se encuentran presentes o no. Así habrá situaciones en las que, es el paciente quien se encuentra en mejor posición para demostrar ciertos hechos relacionados con la actuación de la entidad respectiva. Allí está, precisamente, la explicación del dinamismo de las cargas, cuya aplicación se hace imposible ante el recurso obligado a la teoría de la falla del servicio presunta, donde simplemente se produce la inversión permanente del deber probatorio”. Consejo de Estado, sección tercera, Sentencia 10 de febrero de 2000, Exp 11.878, en el mismo sentido, sentencia del 8 de febrero de 2001, Exp. 12.792 21 CONSEJO DE ESTADO, sección tercera, auto del 10 de junio 2004, Exp. 25.416 RESPONSABILIDAD ESTATAL DERIVADA DE LA CIRUGIA PLASTICA _____________________________________________________________________________________ 21 sufre un daño que reviste el carácter de antijurídico, le asiste el derecho de repetir en contra del funcionario que por su conducta dolosa o gravemente culposa dio lugar a la ocurrencia del daño que se debió resarcir. Encontramos un importante desarrollo legislativo 22 y jurisprudencial acerca de la acción de repetición y el llamamiento en garantía, como mecanismos para la vinculación a responder a los funcionarios por sus actos, no obstante, respecto a los profesionales de la salud que ejercen la cirugía estética – cosmética, cuyos procedimientos no se encuentran incluidos dentro del plan obligatorio de salud, y por lo tanto, son practicados en forma particular, por sujetos que en principio no se encuentran catalogados como servidores públicos. ALGUNOS ASPECTOS RELACIONADOS CON LA CIRUGIA PLASTICA 1. ORIGEN DE LA CIRUGIA PLASTICA “La etiología de la palabra <<plástica>> deriva aparentemente del griego, cuyo verbo <<plasso>> es sinónimo de moldear, formar, modelar, fabricar, crear.”23 “La palabra "plástica" es originaria del griego "plastikos" que significa moldear o transformar. La finalidad es que el paciente que ha nacido con un defecto congénito o ha sufrido un accidente que le ha hecho perder la función alcance la normalidad tanto en su aspecto como en la función 22 23 Ley 678 de 2001 MONTANELLI Norberto, Mala Praxis en cirugía plástica, editorial García Alonso, Buenos Aires 2003. Pág.21 RESPONSABILIDAD ESTATAL DERIVADA DE LA CIRUGIA PLASTICA _____________________________________________________________________________________ 22 de su cuerpo. También permite brindar la mejoría estética al remodelar cuerpos para hacerlos mas hermosos”24 La cirugía plástica es una de las más antiguas prácticas de la cirugía. La literatura recopilada en tal sentido indica que, unos de los primeros documentos que permiten inferir su existencia es El papiro de Ebers (1500 a.c.) que muestra que el trasplante de tejidos era practicado por los egipcios en el año 3500 a.c. así mismo, Los Vedas, libros sagrados de la misma antigüedad, cuentan que tanto los colgajos como los injertos eran conocidos en la India. En el siglo VII a.c. Susruta describe unas técnicas para la reconstrucción de la nariz, oreja y labios que se realizaban en la India 2500 años a.c. En la antigüedad era costumbre castigar a los prisioneros de guerra, adúlteros y delincuentes con la mutilación de la nariz. La frecuencia del procedimiento hizo que se desarrollase un ingenioso método de reparar tal pérdida. 25 24 Pagina oficial de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, Estética, Maxilofacial y de la Mano. www.cirugiaplastica.org.co 25 En aquel tiempo, los dedicados a tan habilidosa actividad eran los koomas o alfareros, que poseían el secreto de la manipulación de los tejidos vivos. Con la piel de la frente realizaban un colgajo, que giraban e incorporaban al resto de la nariz existente. Cuando el extremo distal había "pegado" al lecho receptor, seccionaban el pedículo y se devolvía el excedente a su lugar de origen. De la India estos conocimientos se transmitieron a Persia y Arabia y más tarde, a Grecia e Italia. En el siglo I, Celso, en su libro "De Medicina" escribe sobre el transplante de tejidos. Galeno (S.I-II), médico griego emigrado a Roma daba instrucciones precisas de como curar los defectos de la cara. Sus escritos unían la magia a los conocimientos científicos. Con la caída del Imperio Romano Occidente perdía estas prácticas quirúrgicas. RESPONSABILIDAD ESTATAL DERIVADA DE LA CIRUGIA PLASTICA _____________________________________________________________________________________ 23 Las siguientes generaciones, formadas sobre la experiencia de estos maestros, son las que hoy día realizan sus actividades en el extenso campo de la cirugía plástica. Durante la Edad Media no se hizo el menor adelanto en cirugía. Incluso, en el siglo XIII, el Papa Inocencio III prohibió a los eclesiásticos la práctica de las operaciones quirúrgicas y más tarde, fue considerada indigna para los médicos, y su práctica relegada a los cirujanos inferiores. En esta época es la cultura árabe quien mantiene la Medicina en su más elevado nivel. Abulcasis (Abul´l-Qasim al Zahrawi) debe su nombre a la ciudad de Medinat al-Zaharawi, próxima a Cordoba, y vivió en el siglo XI. Su obra al-Tasrif revive y enriquece el arte de la cirugía enseñado por los antiguos maestros, desde Paulos Aegineta a Hipócrates. En 1492, "un tal Branca, doctor para heridas" reintroduce en Catania el antiguo método indio para la reparación de los defectos en la cara. Pero fue Gasparo Tagliacozzi, (S. XVI) profesor de anatomía en la Universidad de Bolonia, el primero en describir, científica y fisiológicamente, la realización de un colgajo del brazo para la reconstrucción de la nariz. Atacado por los teólogos de su tiempo, acusado de interponerse a la obra de Dios y atribuyendo sus éxitos a la gracia del diablo, esta cirugía fue abandonada hasta el siglo XVIII. En este tiempo, la Compañía Inglesa de las Indias Orientales transmitió la noticia de la reconstrucción de nariz realizada en un soldado indio que servia en el ejército inglés. Desde ese momento el antiguo método indio de los colgajos fue utilizado en Europa y América. Durante la Primera Guerra Mundial estos conocimientos evolucionan, se sistematizan y se abren nuevas perspectivas para el desarrollo de las técnicas reparadoras y de la incipiente cirugía estética. La cirugía estética nace como tal en las manos de un cirujano alemán, Jacob Joseph, quien en 1896 realiza la primera intervención para corregir las orejas separadas (orejas en soplillo) de un niño. En 1899, "un hombre con nariz como un pico de águila" se le presenta en el consultorio buscando remedio para su pena. Después de un tiempo de estudios, Joseph aceptó realizar la operación. En esta ocasión la cicatriz fue realizada en el dorso de la nariz, el resultado satisfactorio y asombroso como es la transformación del paciente. RESPONSABILIDAD ESTATAL DERIVADA DE LA CIRUGIA PLASTICA _____________________________________________________________________________________ 24 Actualmente se considera patrimonio de la especialidad el tratamiento quirúrgico de las quemaduras, úlceras, cicatrices y tumores cutáneos, deformidades congénitas craneofaciales, genitales y algunas de las extremidades, así como la cirugía reconstructora de las mutilaciones faciales y la cirugía puramente estética. La creciente complejidad de la especialidad ha inducido a que ésta se ramifique en varias subespecialidades. Incorporadas o en colaboración con otros especialistas, trabajan en equipos multidisciplinares, fundamentales para el tratamiento de ciertas patologías. La suma y combinación de los conocimientos de cada especialidad y el adiestramiento técnico específico, son la clave para la obtención de resultados. En el año 1904 Joseph relata 43 casos de rinoplastias (cirugía de la nariz), 30 en hombres y 13 en mujeres, describiendo su nuevo método, realizado a través de incisiones internas, y el instrumental quirúrgico diseñado para ello. Paradójicamente, es de destacar que los pacientes pioneros de la cirugía estética en su mayoría fueron los hombres. La primera cirugía para corregir las arrugas de la cara realizada por Lexer en el año 1906. Morestín, Joseph, Passot, Duformentel, contribuyen con aportaciones propias y son los padres de la actual cirugía estética.La primera generación corresponde a la época de entreguerras y Segunda Guerra Mundial, siendo los hombres más importantes: Guillies y McIndoe en Inglaterra, Aufrich y Safian en Estados Unidos, y Caloé y Suzanne Noel en Francia. Esta última, ardiente feminista, practicó la cirugía estética desde finales de la guerra hasta 1954.A la segunda generación corresponden nombres como Converse, Thomas Rees, Ralph Millar, Ivo Pitanguy, etc. RESPONSABILIDAD ESTATAL DERIVADA DE LA CIRUGIA PLASTICA _____________________________________________________________________________________ 25 Debido a esto, hoy podemos considerar como verdaderas especialidades dentro de la cirugía plástica, la cirugía de los fisurados, la microcirugía, la cirugía periorbitaria, la cirugía reconstructora de los tumores, la cirugía de la mano, la cirugía de los genitales, la cirugía plástica pediátrica y la cirugía estética. 26 La sociedad Colombiana de cirugía plástica – estética maxilofacial y de la mano define la cirugía plástica como “la especialidad quirúrgica dedicada a la reconstrucción de defectos corporales y faciales debidos a malformaciones congénitas, accidentes, quemaduras y enfermedades, es un arte y una ciencia relacionada con el mejoramiento de la apariencia de la persona mediante operaciones o procedimientos cosméticos que produzcan un efecto positivo sobre el área a tratar.”27 - FINALIDAD La Cirugía plástica en principio está destinada a corregir los defectos físicos evidentes, tan crueles para quien los padece, y ella tiene aplicación ya sea como tratamiento quirúrgico de las quemaduras, mutilaciones, úlceras, cicatrices y tumores cutáneos, deformidades congénitas craneofaciales, genitales y algunas de las extremidades, pero de igual manera, se encuentra destinada a mejorar la apariencia física que le implique superar una disconformidad, insatisfacción, vergüenza con parte de su cuerpo, sin que ello implique una alteración funcional. 26 GELBKE H, Stoffregen J. Cirugía Plástica y Reconstructora. Vol I. Ed. Toray, Barcelona, 1967Grabb W, Smith J. cirugía Plástica. Salvat Edit. Barcelona, 1984. 27 Pagina oficial de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, Estética, Maxilofacial y de la Mano. www.cirugiaplastica.org.co RESPONSABILIDAD ESTATAL DERIVADA DE LA CIRUGIA PLASTICA _____________________________________________________________________________________ 26 2. TIPO DE CIRUGIAS PLASTICAS Entendida la cirugía plástica como la encarga de tratar las alteraciones físicas del rostro y del cuerpo y abarca dos tipos de intervenciones o procedimientos complementarios que, aunque en ocasiones es difícil establecer sus límites, difieren en la finalidad que de ellas se pretende. Sostiene el profesor Norberto Montanelli “…la cirugía plástica – estética, se distingue de la reparadora utilizada ésta última casi en exclusividad en aquellos casos en los que por heridas u accidentes de diversa índole se producen alteraciones traumáticas o morbosas en la apariencia del individuo. Esta cirugía reparadora es la que tratará de devolverle al accidentado la apariencia anterior a las alteraciones traumáticas sufridas y que dieron origen a la/s cirugías en cuestión.”28 - CIRUGÍA PLÁSTICA RECONSTRUCTIVA O REPARADORA. Se encarga del tratamiento de las deformidades congénitas y de las originadas por quemaduras, traumatismos, infecciones, tumores e intervenciones quirúrgicas mutilantes, procurando devolver y restablecer el aspecto natural de las personas que han sufrido accidentes deformantes, reconstruir las partes del cuerpo destruidas por operaciones para el tratamiento de cáncer de mama o de la cara, cubrir la piel sin piel de los quemados, cerrar las escaras de los parapléjicos, tratar 28 MONTANELLI Norberto, Mala Praxis en cirugía plástica, editorial García Alonso, Buenos Aires 2003. Pág. 21 RESPONSABILIDAD ESTATAL DERIVADA DE LA CIRUGIA PLASTICA _____________________________________________________________________________________ 27 las cicatrices que impiden extender el brazo o la mano, abrir los párpados, rectificar la cara distorsionada por una parálisis facial y un largo etc. Para La sociedad Colombiana de cirugía plástica – estética maxilofacial y de la mano la “Cirugía Reconstructiva o Reparadora, que incluye a la microcirugía, está enfocada en disimular y reconstruir los efectos destructivos de un accidente o trauma. La Cirugía Reconstructiva hace uso de técnicas de osteosíntesis, traslado de tejidos mediante colgajos y transplantes autólogos de partes del cuerpo sanas a las afectadas.”29 Este tipo de cirugía se encarga de tratar la causa de aquellos malestares que tienen su origen en cualquier alteración o deformidad física, procurando la satisfacción y el equilibrio del individuo con su propio cuerpo. Es decir, interviene sobre las formas naturales del cuerpo con el objeto de mejorarlas, embellecerlas o rejuvenecerlas. - CIRUGIA PLASTICA ESTETICA - COSMETICA A diferencia de la gran mayoría de las especialidades médicas, la cirugía estética no esta dirigida al enfermo propiamente dicho, sino a personas físicamente sanas que se acuden a ella por su propia voluntad, con el propósito de mejorar su apariencia. 29 Pagina oficial de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, Estética, Maxilofacial y de la Mano. www.cirugiaplastica.org.co RESPONSABILIDAD ESTATAL DERIVADA DE LA CIRUGIA PLASTICA _____________________________________________________________________________________ 28 La cirugía plástica estética o cirugía cosmética tiene como objetivo brindar la posibilidad de realzar las formas del cuerpo y del rostro, recupera la belleza de la juventud o modifica rasgos físicos o étnicos considerados como insatisfactorios por el paciente. Para la sociedad Colombiana de cirugía plástica –estética maxilofacial y de la mano “Cirugía Estética (o cosmética) es realizada con la finalidad de cambiar aquellas partes del cuerpo que no son satisfactorias para la paciente. En muchos casos, sin embargo, hay razones médicas (por ejemplo, Mamoplastía de Reducción cuando hay problemas ortopédicos en la Columna lumbar, o la Blefaroplastía en casos graves de Blefarochalasis que incluso impiden la vista).30 El concepto de belleza no es estático, tiene su arraigo en las diversas costumbres y tradiciones de las pueblos, por ello es posible encontrar civilizaciones que sobreviven en la prehistoria y en las que descubrimos prácticas quirúrgicas primitivas cuya finalidad es el embellecimiento. En ciertas tribus del Brasil consiguen la expansión del labio inferior mediante la colocación de discos de diámetro creciente aplicados a una incisión realizada en el límite del bermellón del labio. En África y Oceanía es frecuente la expansión del lóbulo de la oreja. Otras tribus africanas realizaban cortes superficiales en la piel, que combinados, resultan en artificiosos decorados gracias a la enorme tendencia que tienen las personas 30 Pagina oficial de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, Estética, Maxilofacial y de la Mano. www.cirugiaplastica.org.co RESPONSABILIDAD ESTATAL DERIVADA DE LA CIRUGIA PLASTICA _____________________________________________________________________________________ 29 de piel oscura a la cicatrización con queloide. La perforación de la nariz y de la oreja, no han dejado de tener un cierto contenido estético aún en nuestros días. - PROCEDIMIENTOS ESTETICOS Dentro de las intervenciones quirúrgicas más frecuentes en cirugía plástica estética que se practican se encuentran las siguientes: LIPOESCULTURA. Es una técnica quirúrgica que consiste en extraer grasa, a través de pequeñas incisiones en la piel, mediante el uso de cánulas de punta roma con orificios en su extremo, y conectada a una jeringa con la que se genera el vacío necesario para aspirar o succionar el tejido adiposo, con el propósito de obtener un tomo muscular adecuado. Es una intervención compleja, que requiere conocimientos muy precisos de la morfología y anatomía corporal además de una cierta sensibilidad artística. El refinamiento técnico ha llevado en los últimos años a concebir la lipoaspiración como lipoescultura, lo cual define, de alguna manera, las características de la técnica. Es comparable a la del escultor, que va desbastando la madera con su gubia, de forma que modela tridimensionalmente unas superficies que, para aumentar la dificultad, no ve, ya que están cubiertas por la piel. Aunque en un principio no se indicaba esta intervención en el caso de personas obesas, hoy día se utiliza con relativa frecuencia. Se ha comprobado que da RESPONSABILIDAD ESTATAL DERIVADA DE LA CIRUGIA PLASTICA _____________________________________________________________________________________ 30 buenos resultados en éste tipo de pacientes, no sólo por la retirada de grasa, sino por el estímulo que supone el ir mejorando y por el cambio metabólico que ocasiona la disminución de la cantidad de grasa en el organismo. 31 RINOPLASTIA. Es la técnica mediante la cual se corrigen las diferentes alteraciones de la nariz. La cirugía estética de la nariz puede tratar el caballete (dorso), la punta y el tabique (septo), dependiendo de las alteraciones que presente, y puede ser de disminución, o de aumento. La rinoplastia es una de las intervenciones más frecuentes, especialmente en hombres y su objetivo principal es conseguir el mayor efecto armónico, no sólo de la nariz como estructura separada, sino de la nariz con respecto al resto de la fisonomía facial. En realidad se busca el hacer la nariz que le corresponde a los rasgos que presenta cada paciente y, además, que la nariz tenga un efecto natural, que no se evidencie como una nariz operada. Por eso, la cirugía de la nariz es uno de los mayores retos para el cirujano plástico: es la combinación de la ciencia con el arte, de la técnica con la sensibilidad. Este tipo de procedimiento puede ser estético o funcional, incluso pueden fundirse en un mismo propósito, puede lograrse que la persona supere un inconveniente reparador, mejorar la respiración y su apariencia. 31 GALÁN Ricardo, CASTILLO Ana Luz, Cirugías Estéticas, editorial norma, 2001. pág 200 y stes RESPONSABILIDAD ESTATAL DERIVADA DE LA CIRUGIA PLASTICA _____________________________________________________________________________________ 31 ABDOMINOPLASTIA. La abdominoplastia o dermolipectomía abdominal consiste en la resección de un segmento de piel y grasa abdominal al mismo tiempo que se restaura la tensión normal de la pared muscular. Es una de las intervenciones estéticas que más compleja por las grandes dimensiones de la cicatriz y al mismo tiempo, es una de las que más satisfacen a los pacientes por el cambio importante que determina en su silueta frecuentemente se combina con la lipoescultura de aquellos acúmulos de grasa que no se disminuyen con el adelgazamiento. MAMOPLASTIA Se le denomina así a las diferentes técnicas relacionadas con las mamas. Dependerá de la necesidad y el querer de la paciente. LA MAMOPLASTIA DE AUMENTO, es una de las técnicas de mayor frecuencia y su finalidad es aumentar el volumen de la mama por razones estéticas. Generalmente ello se logra mediante el uso de prótesis o implantes. La indicación de la colocación de implantes puede tener origen a patologías previas como amastia, o falta de desarrollo del pecho; atrófia, o involución normalmente relacionada con ptosis o caída del pecho; pérdida de tejido mamario postcirugía, quemaduras, traumatismo, abscesos mamarios, dolor mamario difuso importante, RESPONSABILIDAD ESTATAL DERIVADA DE LA CIRUGIA PLASTICA _____________________________________________________________________________________ 32 mastitis o tumores mamarios, cáncer de mama persistente o recurrente, infección activa en alguna localización corporal. De igual manera, se practica la MAMOPLASTIA DE REDUCCIÓN y PEXÍA MAMARIA (Reducción y Levantamiento de Senos) Se aplica a mujeres con senos grandes (hipertrofia) o caídos (ptósicos). Existen múltiples causas por las cuales se presenta la hipertrofia mamaria. Por una parte hay factores hormonales en el momento del desarrollo de la mujer o después de la lactancia constituyéndose así unos senos grandes; la obesidad que condiciona un aumento del tejido graso en la glándula mamaria aumentando su volumen. 32 BLEFAROPLASTIA Se trata de la cirugía de los párpados, es un procedimiento destinado a remover el exceso de piel y manejar las bolsas grasas tanto de los párpados superiores como de los inferiores para mejorar el aspecto de ojos cansados y hacerlos ver más jóvenes y frescos. OTOPLASTIA Es la técnica que permite corregir alteraciones de las proporciones anatómicas que conforman la oreja, o bien, del desarrollo armónico de las curvas que moldean el pabellón auricular. 32 Pagina oficial de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, Estética, Maxilofacial y de la Mano. www.cirugiaplastica.org.co RESPONSABILIDAD ESTATAL DERIVADA DE LA CIRUGIA PLASTICA _____________________________________________________________________________________ 33 Las orejas prominentes son causa de importantes complejos, especialmente en niños y jóvenes, aunque también en adultos. Generalmente las proporciones se encuentran ligadas a patrones de carácter genético, es decir, existen posibilidades de transmisión de padres a hijos. RIESGOS QUE SE DEBEN ADVERTIR EN ESTE TIPO DE ACTOS MÉDICOS INHERENTES AL PROCEDIMIENTO, A LAS CONDICIONES PARTICULARES DEL PACIENTE Y COMUNES A CUALQUIER INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA. Dentro de una cirugía plástica estética, como cualquier otro procedimiento quirúrgico existen riesgos, los cuales deberan advertirsele al paciente por parte del profesional, con el fin de que quien decida practicarse la intervención cuente con la información necesaria para tomar la decición de exponerse a ello o no. Los riesgos que se pueden presentar en este tipo de intervenciones quirúrgicas pueden dividirse en dos tipos: • Riesgos para la salud Los riesgos para la salud incluyen tanto los derivados de la operación: complicaciones y secuelas (alteraciones funcionales, neurológicas -sensitivas y motoras-, repercusiones psicológicas y sociales), como los motivados por la anestesia. RESPONSABILIDAD ESTATAL DERIVADA DE LA CIRUGIA PLASTICA _____________________________________________________________________________________ 34 Son complicaciones de una cirugía, la aparición de un hematoma, la infección, la apertura de una cicatriz por reacción alérgica al hilo de sutura, la formación de una cicatriz queloide, (el tejido cicatricial puede ser eliminado por resección, cubierto mediante la regeneración de la piel de alrededor o sustituido por otros tejidos). Las complicaciones son situaciones que se presentan en algunos casos en los que coinciden una serie de factores. Aunque son imprevisibles, el porcentaje es muy bajo debido a los márgenes de seguridad en los que la cirugía estética se mueve. No es comparable con la frecuencia con la que pueden aparecer en la cirugía de carácter reparador, en los que existen problemas de base que dificultan los procedimientos. Una piel cicatricial por quemadura, tejidos traumatizados. Así, no es lo mismo colocar una prótesis en una paciente que se somete a una mastectomia, es decir, a la que se le retira el tejido glandular de la mama, que en aquella que se somete a la intervención con la sana voluntad de aumentar el volumen de sus pechos. La mayoría de las veces, las complicaciones pueden ser resueltas sin mayores problemas, quedando como recuerdo las molestias que suponen o, a veces, algunos defectos, a las que se les denomina secuelas. RESPONSABILIDAD ESTATAL DERIVADA DE LA CIRUGIA PLASTICA _____________________________________________________________________________________ 35 Riesgos Estéticos Los riesgos estéticos se refieren especialmente a la calidad del resultado y a la insatisfacción que pueda causar un resultado deficiente respecto a la expectativa del paciente. Existe diferencia entre un buen resultado, un resultado insatisfactorio, el mal resultado, las complicaciones y las secuelas. Buen resultado El buen resultado llena de satisfacción tanto al paciente como al cirujano. No importa que pueda ser necesario más tarde realizar algún pequeño retoque para mejorar una cicatriz, o algún otro detalle menor, lo fundamental, es que los dos son felices. No cabe duda de que los resultados dependerán, en gran medida, de las condiciones iniciales existentes, es decir, no se puede esperar lo mismo de un estiramiento facial en un hombre de 40 años que en uno de 70, ni en la abdominoplastia de una mujer obesa o de una delgada. Cuando se han establecido claramente las perspectivas de la operación, tanto unos como otros quedarán satisfechos. Resultado insatisfactorio Como resultado insatisfactorio podemos considerar aquel que, si bien, técnicamente es correcto, no ha conseguido ofrecer lo esperado. Normalmente se debe a una deficiente comunicación entre el paciente y el cirujano, a que los RESPONSABILIDAD ESTATAL DERIVADA DE LA CIRUGIA PLASTICA _____________________________________________________________________________________ 36 criterios estéticos de ambos no coinciden, o bien, a que el paciente no reunía las condiciones psíquicas o emocionales adecuadas para la cirugía. Mal resultado Un mal resultado es aquel que presenta evidentes defectos, fruto de deficiencias conceptuales o técnicas. Lo primero, y quizá lo más difícil, como en todo acto médico, es el diagnóstico: es fundamental un análisis acertado del problema para poder corregirlo. Una vez decidido cómo se va a proceder, es necesaria que la realización sea llevada a cabo de forma adecuada. Las complicaciones dentro de un acto medico en general y particularmente en la cirugía plástica puede tener diversos origines, como serian: • Los relacionados con los productos, materiales, equipos empleados, fármacos, prótesis. • Los que provienen de la anestesia, el cual se convierte en una técnica diferente y especial dentro del acto medico propio de la cirugía plástica estética. • Los que dependen del cirujano plástico, de la técnica definida a realizar, su formación profesional y experiencia. • Los inherentes al paciente, a la condición propia de su estado de salud, a su capacidad de recuperación, a los cuidados postoperatorios, antecedentes, reacción y tolerancia a medicamentos, buena cicatrización, alergias, RESPONSABILIDAD ESTATAL DERIVADA DE LA CIRUGIA PLASTICA _____________________________________________________________________________________ 37 enfermedades no manifiestas, hábitos, y en general su respuesta al procedimiento. CONCLUSIONES La responsabilidad derivada de los actos médicos tiene diversos regimenes dependiendo de la calidad de los actores, llámense agentes estatales o privados. El régimen de responsabilidad aplicable en materia civil presenta diferencias al régimen de responsabilidad estatal por lo principios en que se fundan, uno en el de la culpa probada y el otro en el de la falla del servicio (probada, presunta) aplicación de la carga dinámica probatoria. Una cirugía plástica, como acto médico que es, sin importar que se trate de una reconstructiva o reparadora o de una simplemente estética, genera riesgos para el paciente y puede eventualmente presentar complicaciones que no necesariamente implican mal actuar profesional. No existe una regulación específica para el ejercicio de la cirugía plástica estética cosmética por parte del Estado, por lo tanto se ejerce bajo las reglas comunes del ejercicio médico. 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