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U.53. Atención Inicial de Urgencias: urgencias por motivo de consulta.
Exacerbación aguda de EPOC
Ferran Llopis. Médico especialista en medicina interna. Médico adjunto. Servicio de
urgencias. Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona.
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Índice
Objetivos de la unidad................................................................................................................... 2
53.0. Introducción ......................................................................................................................... 3
53.1. Motivo de consulta más frecuente ...................................................................................... 5
53.2. Signos o síntomas guía ......................................................................................................... 6
53.3. Criterios de gravedad ........................................................................................................... 7
53.4. Hipótesis diagnóstica ........................................................................................................... 8
53.5. Anamnesis y exploración dirigida......................................................................................... 9
53.6. Pruebas complementarias ................................................................................................. 10
53.7. Conducta inicial .................................................................................................................. 11
53.8. Criterios de derivación ....................................................................................................... 16
Atención inicial de Urgencias: urgencias por motivo de consulta. Unidad 53: Exacerbación aguda de
EPOC
Unidad 53. Exacerbación aguda de EPOC
Objetivos de la unidad
•
Dar las claves para reconocer la exacerbación aguda en un enfermo con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
•
Aprender a identificar los signos de alarma que nos obligan a actuar con
celeridad.
•
Conocer las indicaciones del amplio arsenal terapéutico disponible.
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EPOC
53.0. Introducción
Definimos la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(AEPOC) como el evento en el desarrollo natural de la enfermedad caracterizado por un
cambio en la disnea, tos y/o expectoración basales del paciente más allá de la
variabilidad diaria, suficiente como para justificar un cambio del tratamiento habitual.
Los enfermos con EPOC suelen realizar agudizaciones a lo largo de su vida y para ello
es útil conocer cuál es su estado basal (ver tabla 53.1.). La forma más habitual de
clasificar las AEPOC, se basa en los criterios clásicos de Anthonisen que establece tres
grados de gravedad:
1. Leve: aparece 1 de los 3 síntomas cardinales que son:
o
o
o
Empeoramiento de la disnea.
Aumento de la purulencia del esputo.
Aumento del volumen del esputo.
Además uno de los siguientes hallazgos: infección de vías respiratorias altas en
los últimos 5 días, fiebre sin otra causa aparente, aumento de las sibilancias, de
la tos o de la frecuencia respiratoria o cardiaca > 20% sobre el valor basal.
2. Moderada: aparecen 2 de los 3 síntomas cardinales.
3. Grave: aparecen los 3 síntomas cardinales.
Tabla 53.1. Clasificación funcional del paciente acorde a su disnea basal
La etiología de la AEPOC es la infección respiratoria en más del 60% de los casos.
Otros factores implicados son los ambientales (cambios climáticos y contaminación),
patología cardiaca, tromboembolismo pulmonar, contusiones o fracturas costales,
incumplimiento o mala adherencia al tratamiento, yatrogenia (fármacos hipnóticos,
morfina, benzodiazepinas o bloqueantes beta; oxígeno a alta concentración), otras
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enfermedades pulmonares (derrame pleural o neumotórax), alteraciones tiroideas,
anemia, problemas abdominales, etc.
Figura 53.1. Algoritmo en el manejo de la AEPOC
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53.1. Motivo de consulta más frecuente
La mayoría de las veces, el enfermo con AEPOC suele consultar porque presenta disnea
o aumento de su disnea habitual. Otras veces consulta por fiebre (deberemos pensar
ineludiblemente en una etiología infecciosa), aumento de su expectoración habitual,
cambios en la coloración del esputo (coloración verdosa o esputo purulento) o dolor
torácico. En fases más avanzadas de la EPOC, aparecen otros signos y síntomas, como
edemas o anasarca (en enfermos con cor pulmonale).
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53.2. Signos o síntomas guía
El síntoma guía en una AEPOC suele ser, en la mayoría de las veces, la disnea (de
nueva aparición o expresada como un aumento de la disnea habitual que sufre el
paciente). A partir de este síntoma, iniciaremos el estudio del origen de la misma, a fin
de realizar un correcto diagnóstico y prescribir el tratamiento adecuado. La fiebre suele
ser otro signo guía (debemos descartar infección respiratoria de vías bajas o neumonía
mediante la realización de exploraciones complementarias, de obligada realización una
Rx de tórax). Otros signos o síntomas guías documentados menos frecuentemente son el
dolor torácico, la tos o la retención de líquidos (expresado en forma de edemas, fallo
cardíaco o anasarca).
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53.3. Criterios de gravedad
En una AEPOC siempre debemos tener en consideración los criterios de gravedad (que
nos obligarán a actuar con celeridad) y los factores de riesgo (ver tabla 53.2.).
Criterios de gravedad en la AEPOC: obnubilación u otros síntomas neurológicos,
cianosis intensa, frecuencia respiratoria > 25 por minuto, frecuencia cardiaca > 110 por
minuto, respiración paradójica, uso de la musculatura accesoria, fracaso muscular
ventilatorio.
Factores de riesgo en la AEPOC y de recaídas en la EPOC moderada o grave: edad
> 70 años, comorbilidad cardiovascular asociada, > 3 agudizaciones en el último año,
fracasos terapéuticos previos, condiciones sociales del enfermo.
Tabla 53.2. Criterios de gravedad en la AEPOC
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53.4. Hipótesis diagnóstica
El diagnóstico se basa en la presencia de los signos y síntomas mencionados
anteriormente (básicamente aumento de la disnea, de la tos, de la expectoración o de la
purulencia del esputo, acompañado o no de fiebre o de insuficiencia respiratoria),
corroborados mediante una correcta anamnesis y exploración física y, en los casos
indicados, la realización de exploraciones complementarias para confirmar el
diagnóstico a la vez que descartar otras entidades.
Diagnóstico diferencial de una AEPOC: debemos realizarlo, entre otras, con las
siguientes entidades: cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmia
cardíaca, neumotórax, tromboembolismo pulmonar, neumonía, estenosis de la vía aérea
superior o neoplasia broncopulmonar.
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53.5. Anamnesis y exploración dirigida
En el manejo de la AEPOC en Urgencias debemos realizar, como en el estudio
diagnóstico de cualquier patología, una anamnesis y exploración física sistemáticas, y
debemos tener muy en cuenta los siguientes datos:
Anamnesis: historia de tabaquismo, estado respiratorio basal (ver tabla 53.1.), grado de
disnea en reposo, exacerbaciones e ingresos hospitalarios previos, volumen y color del
esputo, gasometrías y pruebas funcionales respiratorias previas, duración y progresión
de los síntomas del proceso actual, capacidad de ejercicio, tratamiento que realiza y
adherencia al mismo, comorbilidad asociada y condiciones sociales en las que vive el
paciente.
Exploración física: estado del nivel de consciencia, inestabilidad hemodinámica,
broncoespasmo (sibilancias inspiratorias y/o espiratorias, roncus), respiración
paradójica, uso de musculatura accesoria, cor pulmonale y descompensación de
enfermedades asociadas.
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53.6. Pruebas complementarias
Son de obligada realización en Urgencias las básicas: gasometría arterial, hemograma y
bioquímica básica en sangre, electrocardiograma y radiografía de tórax (proyecciones
PA y lateral).
•
•
Hemocultivos: sólo a los enfermos febriles y los que requieran ingreso en UCI
por AEPOC grave, ya que la mayoría de los pacientes con AEPOC no suelen
tener bacteriemia.
Esputo: considerar su obtención únicamente en los pacientes hospitalizados con
fracaso terapéutico previo o riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa.
En aquellos intubados o con ventilación mecánica se realizará un
broncoaspirado.
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53.7. Conducta inicial
Tratamiento
El tratamiento asienta sobre una doble vertiente: tratamiento farmacológico
(broncodilatadores, glucocorticoides y antibióticos) y de soporte (oxigenación y
ventilación).
1. Tratamiento farmacológico
o
Broncodilatadores: los agonistas ß2 de corta duración (salbutamol y
terbutalina) son de elección en el tratamiento inicial de la AEPOC. Si
con dosis altas no obtenemos una respuesta rápida, se recomienda añadir
tratamiento con fármacos anticolinérgicos (bromuro de ipratropio).
Ambos fármacos los podemos administrar nebulizados (flujos 6-8
litros/minuto) o inhalados en cartuchos presurizados de dosis controlada
con cámara espaciadora. La vía subcutánea o intravenosa sólo la
consideraremos cuando la vía inhalatoria no esté disponible y/o exista
riesgo vital para el paciente.
o
Glucocorticoides: administrados por vía oral o intravenosa, son eficaces
en el tratamiento de la AEPOC. Se recomiendan dosis iniciales de 0,5
mg/kg/6-8 h de prednisolona oral o 0,4-0,6 mg/kg/6-8 h de 6-metilprednisolona.
En la AEPOC leve-moderada no utilizaremos corticoides orales, si la
exacerbación no se acompaña de broncoespasmo o la evolución no es
favorable. Sin embargo, no debemos interrumpir este tratamiento si el
paciente recibe glucocorticoides inhalados en su tratamiento de base.
Los glucocorticoides sistémicos han demostrado ser útiles en la AEPOC
ya que acortan el tiempo de recuperación y restauran la función
pulmonar con mayor celeridad. La dosis no está claramente establecida,
pero se recomienda 30-40 mg de prednisolona oral en pauta descendente
y no más de 14 días.
o
Nuevos tratamientos: roflumilast, inhibidor potente y selectivo de la
enzima PDE4, que actúa sobre la inflamación crónica de la EPOC. Está
especialmente indicado en enfermos polifrecuentadores con EPOC grave
y que presentan síntomas de tos crónica y expectoración, antecedentes de
exacerbaciones frecuentes y están en tratamiento con broncodilatadores.
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o
Antibióticos: siguiendo las recomendaciones de Anthonisen, se
aconsejan en el tratamiento de las AEPOC que cumplan ≥ 2 de los
siguientes criterios: aumento de la disnea habitual, del volumen o del
grado de purulencia del esputo o fiebre en ausencia de otro foco
infeccioso. Posteriormente, estos criterios se han ampliado a las AEPOC
con insuficiencia respiratoria aguda o crónica agudizada. La AEPOC
grave debe tratarse con antibióticos por el riesgo que comportaría un
fracaso terapéutico.
Los antibióticos que se utilizan en la AEPOC deben ser efectivos frente
los microorganismos mayormente implicados en la etiología de las
exacerbaciones: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneunoniae y
Moraxella catarrhalis. Existen cuatro grupos de antibióticos útiles:
penicilinas, cefalosporinas, fluoroquinolonas y macrólidos.
o
Penicilinas: amoxicilina-ácido clavulánico vía oral (875/125 mg/8 h o
2.000/125 mg/12 h), genera una concentración sérica que permanece por
encima del valor de la CMI 90 de las cepas de S. pneumoniae y H.
influenzae aisladas en los últimos años en España durante más del 50%
del intervalo entre dosis.
o
Cefalosporinas: cefditoreno es la más activa in vitro, con valores de
CMI 90 similares a los de algunas cefalosporinas parenterales de tercera
generación (cefotaxima y ceftriaxona), < 2-4 veces que cefpodoxima y <
8-16 que cefuroxima. Por vía parenteral utilizamos las ya mencionadas
ceftriaxona y cefotaxima, y cefepime (cefalosporina de cuarta
generación).
El porcentaje de recidivas es menor con las cefalosporinas. Los
betalactámicos en general es mejor administrarlos en dosis altas y
espaciadas. La penetración en la luz bronquial es mayor cuando hay un
gradiente suficiente (se consigue con concentraciones sanguíneas altas) y
luego permanecen largo tiempo en la luz bronquial (permite espaciar
dosis).
o
Fluoroquinolonas: levofloxacino y moxifloxacino son activas frente a la
mayoría de bacterias que causan la AEPOC, y alcanzan una
concentración en la secreción bronquial varias veces superior al valor de
la CMI para las cepas de S. pneumoniae y H. influenzae. Esto, junto a su
efecto bactericida rápido y dependiente de la concentración, los convierte
en la opción oral potencialmente más eficaz para el tratamiento de la
AEPOC grave o muy grave. Moxifloxacino es 4-8 veces más activo que
levofloxacino frente a S. pneumoniae. La concentración sérica de
levofloxacino es superior a la de moxifloxacino, pero para obtener un
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valor del área bajo la curva similar levofloxacino debe administrarse a
dosis de 500 mg/12 h o 750 mg/24 h.
o
Macrólidos: activos frente a bacterias atípicas, actualmente sólo se
recomienda azitromicina, ya que > 30% de S. pneumoniae y la mayoría
de H. influenzae son resistentes a claritromicina.
En el consenso acordado por la SEQ, la SEPAR, la SEMES, la SEMG, la
SEMERGEN y la SEMI se clasifica a los pacientes con AEPOC en tres
grupos terapéuticos según los siguientes criterios:
Gravedad de la EPOC: determinada por el valor del FEV1
(volumen espiratorio forzado en el primer segundo).
Existencia de comorbilidad significativa: diabetes mellitus,
cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica o cardiopatía.
Riesgo de participación de P. aeruginosa: antecedente de haber
recibido tratamiento antibiótico en los últimos 3 meses o > 4
ocasiones en el último año.
Teniendo en cuenta estos criterios, se realiza la clasificación que aparece
en la tabla 53.3. y se establecen las pautas terapéuticas en función de los
microorganismos más probables.
Tabla 53.3. Tratamiento antibiótico según grupos de riesgo y microorganismos más
frecuentes
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2. Tratamiento de soporte:
o
Oxigenoterapia: el aporte de oxígeno es la medida terapéutica básica.
Debemos utilizar la mínima concentración inspiratoria de oxígeno
(FiO2) para conseguir una PaO2 > 60 mmHg (o saturación de O2 por
pulsioximetría > 90%) sin que se produzca una disminución importante
del valor del pH arterial (< 7,30). Cualquier medida capaz de aumentar la
ventilación alveolar, y con ello la eliminación de CO2, contribuirá a
evitar la acidosis y normalizar el equilibrio ácido-base.
En el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) en la
AEPOC, se recomiendan las mascarillas tipo venturi, ya que el control de
la FiO2 con "gafas nasales” es poco preciso.
o
Ventilación mecánica: con la finalidad de mantener el correcto
intercambio gaseoso y equilibrio ácido-base, en algún momento de su
evolución, los enfermos con AEPOC pueden requerir de soporte
ventilatorio. Este soporte lo podemos proporcionar de forma invasiva,
mediante la intubación orotraqueal, o de forma no invasiva (VMNI), a
través de distintos tipos de mascarillas faciales o nasales. Las tablas
53.4. y 53.5. muestran las indicaciones de ambas técnicas.
La VMNI se realiza a través de máscaras nasales o faciales y un
generador de presión. Al poder ajustar independientemente la presión
inspiratoria y espiratoria (BIPAP) facilita la tolerancia, permite el reposo
de los músculos respiratorios y mejora el intercambio de gases. La
VMNI reduce la necesidad de intubación, disminuye la mortalidad y está
indicada en el tratamiento hospitalario de la AEPOC grave que cursa con
insuficiencia respiratoria hipercápnica. La VMNI producirá aumento del
pH y reducción de la PaCO2, disminuye la gravedad de la disnea en las
primeras horas del tratamiento, a la vez que reduce la estancia
hospitalaria.
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Tabla 53.4. Recomendaciones del empleo de VMNI en EPOC con IRA
Tabla 53.5. Indicaciones de ventilación mecánica invasiva
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53.8. Criterios de derivación
Destino final del paciente
Deben ser valorados en el hospital y considerar su ingreso en una unidad de
hospitalización convencional o de corta estancia, o mantener en un área de observación
de urgencias hasta decidir, en función de la evolución clínica, ingreso o alta, los
siguientes pacientes:
•
•
AEPOC grave o muy grave.
Cualquier AEPOC con alguna de las siguientes características: disminución del
nivel de consciencia o confusión, encefalopatía hipercápnica o hipercapnia
aguda, comorbilidad grave asociada, insuficiencia respiratoria, taquipnea, uso de
musculatura accesoria, cor pulmonale descompensado, cianosis, temperatura >
38,5ºC, imposibilidad de controlar la enfermedad en domicilio, mala evolución
en una visita de seguimiento de la agudización o necesidad de descartar otras
enfermedades (neumonía, neumotórax, insuficiencia cardiaca izquierda,
tromboembolismo pulmonar, neoplasia broncopulmonar, estenosis de la vía
aérea, etc.).
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