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_______________________________________________________________ U.53. Atención Inicial de Urgencias: urgencias por motivo de consulta. Exacerbación aguda de EPOC Ferran Llopis. Médico especialista en medicina interna. Médico adjunto. Servicio de urgencias. Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona. _______________________________________________________________ Índice Objetivos de la unidad................................................................................................................... 2 53.0. Introducción ......................................................................................................................... 3 53.1. Motivo de consulta más frecuente ...................................................................................... 5 53.2. Signos o síntomas guía ......................................................................................................... 6 53.3. Criterios de gravedad ........................................................................................................... 7 53.4. Hipótesis diagnóstica ........................................................................................................... 8 53.5. Anamnesis y exploración dirigida......................................................................................... 9 53.6. Pruebas complementarias ................................................................................................. 10 53.7. Conducta inicial .................................................................................................................. 11 53.8. Criterios de derivación ....................................................................................................... 16 Atención inicial de Urgencias: urgencias por motivo de consulta. Unidad 53: Exacerbación aguda de EPOC Unidad 53. Exacerbación aguda de EPOC Objetivos de la unidad • Dar las claves para reconocer la exacerbación aguda en un enfermo con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). • Aprender a identificar los signos de alarma que nos obligan a actuar con celeridad. • Conocer las indicaciones del amplio arsenal terapéutico disponible. © CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 2 de 16 Atención inicial de Urgencias: urgencias por motivo de consulta. Unidad 53: Exacerbación aguda de EPOC 53.0. Introducción Definimos la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (AEPOC) como el evento en el desarrollo natural de la enfermedad caracterizado por un cambio en la disnea, tos y/o expectoración basales del paciente más allá de la variabilidad diaria, suficiente como para justificar un cambio del tratamiento habitual. Los enfermos con EPOC suelen realizar agudizaciones a lo largo de su vida y para ello es útil conocer cuál es su estado basal (ver tabla 53.1.). La forma más habitual de clasificar las AEPOC, se basa en los criterios clásicos de Anthonisen que establece tres grados de gravedad: 1. Leve: aparece 1 de los 3 síntomas cardinales que son: o o o Empeoramiento de la disnea. Aumento de la purulencia del esputo. Aumento del volumen del esputo. Además uno de los siguientes hallazgos: infección de vías respiratorias altas en los últimos 5 días, fiebre sin otra causa aparente, aumento de las sibilancias, de la tos o de la frecuencia respiratoria o cardiaca > 20% sobre el valor basal. 2. Moderada: aparecen 2 de los 3 síntomas cardinales. 3. Grave: aparecen los 3 síntomas cardinales. Tabla 53.1. Clasificación funcional del paciente acorde a su disnea basal La etiología de la AEPOC es la infección respiratoria en más del 60% de los casos. Otros factores implicados son los ambientales (cambios climáticos y contaminación), patología cardiaca, tromboembolismo pulmonar, contusiones o fracturas costales, incumplimiento o mala adherencia al tratamiento, yatrogenia (fármacos hipnóticos, morfina, benzodiazepinas o bloqueantes beta; oxígeno a alta concentración), otras © CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 3 de 16 Atención inicial de Urgencias: urgencias por motivo de consulta. Unidad 53: Exacerbación aguda de EPOC enfermedades pulmonares (derrame pleural o neumotórax), alteraciones tiroideas, anemia, problemas abdominales, etc. Figura 53.1. Algoritmo en el manejo de la AEPOC © CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 4 de 16 Atención inicial de Urgencias: urgencias por motivo de consulta. Unidad 53: Exacerbación aguda de EPOC 53.1. Motivo de consulta más frecuente La mayoría de las veces, el enfermo con AEPOC suele consultar porque presenta disnea o aumento de su disnea habitual. Otras veces consulta por fiebre (deberemos pensar ineludiblemente en una etiología infecciosa), aumento de su expectoración habitual, cambios en la coloración del esputo (coloración verdosa o esputo purulento) o dolor torácico. En fases más avanzadas de la EPOC, aparecen otros signos y síntomas, como edemas o anasarca (en enfermos con cor pulmonale). © CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 5 de 16 Atención inicial de Urgencias: urgencias por motivo de consulta. Unidad 53: Exacerbación aguda de EPOC 53.2. Signos o síntomas guía El síntoma guía en una AEPOC suele ser, en la mayoría de las veces, la disnea (de nueva aparición o expresada como un aumento de la disnea habitual que sufre el paciente). A partir de este síntoma, iniciaremos el estudio del origen de la misma, a fin de realizar un correcto diagnóstico y prescribir el tratamiento adecuado. La fiebre suele ser otro signo guía (debemos descartar infección respiratoria de vías bajas o neumonía mediante la realización de exploraciones complementarias, de obligada realización una Rx de tórax). Otros signos o síntomas guías documentados menos frecuentemente son el dolor torácico, la tos o la retención de líquidos (expresado en forma de edemas, fallo cardíaco o anasarca). © CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 6 de 16 Atención inicial de Urgencias: urgencias por motivo de consulta. Unidad 53: Exacerbación aguda de EPOC 53.3. Criterios de gravedad En una AEPOC siempre debemos tener en consideración los criterios de gravedad (que nos obligarán a actuar con celeridad) y los factores de riesgo (ver tabla 53.2.). Criterios de gravedad en la AEPOC: obnubilación u otros síntomas neurológicos, cianosis intensa, frecuencia respiratoria > 25 por minuto, frecuencia cardiaca > 110 por minuto, respiración paradójica, uso de la musculatura accesoria, fracaso muscular ventilatorio. Factores de riesgo en la AEPOC y de recaídas en la EPOC moderada o grave: edad > 70 años, comorbilidad cardiovascular asociada, > 3 agudizaciones en el último año, fracasos terapéuticos previos, condiciones sociales del enfermo. Tabla 53.2. Criterios de gravedad en la AEPOC © CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 7 de 16 Atención inicial de Urgencias: urgencias por motivo de consulta. Unidad 53: Exacerbación aguda de EPOC 53.4. Hipótesis diagnóstica El diagnóstico se basa en la presencia de los signos y síntomas mencionados anteriormente (básicamente aumento de la disnea, de la tos, de la expectoración o de la purulencia del esputo, acompañado o no de fiebre o de insuficiencia respiratoria), corroborados mediante una correcta anamnesis y exploración física y, en los casos indicados, la realización de exploraciones complementarias para confirmar el diagnóstico a la vez que descartar otras entidades. Diagnóstico diferencial de una AEPOC: debemos realizarlo, entre otras, con las siguientes entidades: cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmia cardíaca, neumotórax, tromboembolismo pulmonar, neumonía, estenosis de la vía aérea superior o neoplasia broncopulmonar. © CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 8 de 16 Atención inicial de Urgencias: urgencias por motivo de consulta. Unidad 53: Exacerbación aguda de EPOC 53.5. Anamnesis y exploración dirigida En el manejo de la AEPOC en Urgencias debemos realizar, como en el estudio diagnóstico de cualquier patología, una anamnesis y exploración física sistemáticas, y debemos tener muy en cuenta los siguientes datos: Anamnesis: historia de tabaquismo, estado respiratorio basal (ver tabla 53.1.), grado de disnea en reposo, exacerbaciones e ingresos hospitalarios previos, volumen y color del esputo, gasometrías y pruebas funcionales respiratorias previas, duración y progresión de los síntomas del proceso actual, capacidad de ejercicio, tratamiento que realiza y adherencia al mismo, comorbilidad asociada y condiciones sociales en las que vive el paciente. Exploración física: estado del nivel de consciencia, inestabilidad hemodinámica, broncoespasmo (sibilancias inspiratorias y/o espiratorias, roncus), respiración paradójica, uso de musculatura accesoria, cor pulmonale y descompensación de enfermedades asociadas. © CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 9 de 16 Atención inicial de Urgencias: urgencias por motivo de consulta. Unidad 53: Exacerbación aguda de EPOC 53.6. Pruebas complementarias Son de obligada realización en Urgencias las básicas: gasometría arterial, hemograma y bioquímica básica en sangre, electrocardiograma y radiografía de tórax (proyecciones PA y lateral). • • Hemocultivos: sólo a los enfermos febriles y los que requieran ingreso en UCI por AEPOC grave, ya que la mayoría de los pacientes con AEPOC no suelen tener bacteriemia. Esputo: considerar su obtención únicamente en los pacientes hospitalizados con fracaso terapéutico previo o riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa. En aquellos intubados o con ventilación mecánica se realizará un broncoaspirado. © CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 10 de 16 Atención inicial de Urgencias: urgencias por motivo de consulta. Unidad 53: Exacerbación aguda de EPOC 53.7. Conducta inicial Tratamiento El tratamiento asienta sobre una doble vertiente: tratamiento farmacológico (broncodilatadores, glucocorticoides y antibióticos) y de soporte (oxigenación y ventilación). 1. Tratamiento farmacológico o Broncodilatadores: los agonistas ß2 de corta duración (salbutamol y terbutalina) son de elección en el tratamiento inicial de la AEPOC. Si con dosis altas no obtenemos una respuesta rápida, se recomienda añadir tratamiento con fármacos anticolinérgicos (bromuro de ipratropio). Ambos fármacos los podemos administrar nebulizados (flujos 6-8 litros/minuto) o inhalados en cartuchos presurizados de dosis controlada con cámara espaciadora. La vía subcutánea o intravenosa sólo la consideraremos cuando la vía inhalatoria no esté disponible y/o exista riesgo vital para el paciente. o Glucocorticoides: administrados por vía oral o intravenosa, son eficaces en el tratamiento de la AEPOC. Se recomiendan dosis iniciales de 0,5 mg/kg/6-8 h de prednisolona oral o 0,4-0,6 mg/kg/6-8 h de 6-metilprednisolona. En la AEPOC leve-moderada no utilizaremos corticoides orales, si la exacerbación no se acompaña de broncoespasmo o la evolución no es favorable. Sin embargo, no debemos interrumpir este tratamiento si el paciente recibe glucocorticoides inhalados en su tratamiento de base. Los glucocorticoides sistémicos han demostrado ser útiles en la AEPOC ya que acortan el tiempo de recuperación y restauran la función pulmonar con mayor celeridad. La dosis no está claramente establecida, pero se recomienda 30-40 mg de prednisolona oral en pauta descendente y no más de 14 días. o Nuevos tratamientos: roflumilast, inhibidor potente y selectivo de la enzima PDE4, que actúa sobre la inflamación crónica de la EPOC. Está especialmente indicado en enfermos polifrecuentadores con EPOC grave y que presentan síntomas de tos crónica y expectoración, antecedentes de exacerbaciones frecuentes y están en tratamiento con broncodilatadores. © CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 11 de 16 Atención inicial de Urgencias: urgencias por motivo de consulta. Unidad 53: Exacerbación aguda de EPOC o Antibióticos: siguiendo las recomendaciones de Anthonisen, se aconsejan en el tratamiento de las AEPOC que cumplan ≥ 2 de los siguientes criterios: aumento de la disnea habitual, del volumen o del grado de purulencia del esputo o fiebre en ausencia de otro foco infeccioso. Posteriormente, estos criterios se han ampliado a las AEPOC con insuficiencia respiratoria aguda o crónica agudizada. La AEPOC grave debe tratarse con antibióticos por el riesgo que comportaría un fracaso terapéutico. Los antibióticos que se utilizan en la AEPOC deben ser efectivos frente los microorganismos mayormente implicados en la etiología de las exacerbaciones: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneunoniae y Moraxella catarrhalis. Existen cuatro grupos de antibióticos útiles: penicilinas, cefalosporinas, fluoroquinolonas y macrólidos. o Penicilinas: amoxicilina-ácido clavulánico vía oral (875/125 mg/8 h o 2.000/125 mg/12 h), genera una concentración sérica que permanece por encima del valor de la CMI 90 de las cepas de S. pneumoniae y H. influenzae aisladas en los últimos años en España durante más del 50% del intervalo entre dosis. o Cefalosporinas: cefditoreno es la más activa in vitro, con valores de CMI 90 similares a los de algunas cefalosporinas parenterales de tercera generación (cefotaxima y ceftriaxona), < 2-4 veces que cefpodoxima y < 8-16 que cefuroxima. Por vía parenteral utilizamos las ya mencionadas ceftriaxona y cefotaxima, y cefepime (cefalosporina de cuarta generación). El porcentaje de recidivas es menor con las cefalosporinas. Los betalactámicos en general es mejor administrarlos en dosis altas y espaciadas. La penetración en la luz bronquial es mayor cuando hay un gradiente suficiente (se consigue con concentraciones sanguíneas altas) y luego permanecen largo tiempo en la luz bronquial (permite espaciar dosis). o Fluoroquinolonas: levofloxacino y moxifloxacino son activas frente a la mayoría de bacterias que causan la AEPOC, y alcanzan una concentración en la secreción bronquial varias veces superior al valor de la CMI para las cepas de S. pneumoniae y H. influenzae. Esto, junto a su efecto bactericida rápido y dependiente de la concentración, los convierte en la opción oral potencialmente más eficaz para el tratamiento de la AEPOC grave o muy grave. Moxifloxacino es 4-8 veces más activo que levofloxacino frente a S. pneumoniae. La concentración sérica de levofloxacino es superior a la de moxifloxacino, pero para obtener un © CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 12 de 16 Atención inicial de Urgencias: urgencias por motivo de consulta. Unidad 53: Exacerbación aguda de EPOC valor del área bajo la curva similar levofloxacino debe administrarse a dosis de 500 mg/12 h o 750 mg/24 h. o Macrólidos: activos frente a bacterias atípicas, actualmente sólo se recomienda azitromicina, ya que > 30% de S. pneumoniae y la mayoría de H. influenzae son resistentes a claritromicina. En el consenso acordado por la SEQ, la SEPAR, la SEMES, la SEMG, la SEMERGEN y la SEMI se clasifica a los pacientes con AEPOC en tres grupos terapéuticos según los siguientes criterios: Gravedad de la EPOC: determinada por el valor del FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo). Existencia de comorbilidad significativa: diabetes mellitus, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica o cardiopatía. Riesgo de participación de P. aeruginosa: antecedente de haber recibido tratamiento antibiótico en los últimos 3 meses o > 4 ocasiones en el último año. Teniendo en cuenta estos criterios, se realiza la clasificación que aparece en la tabla 53.3. y se establecen las pautas terapéuticas en función de los microorganismos más probables. Tabla 53.3. Tratamiento antibiótico según grupos de riesgo y microorganismos más frecuentes © CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 13 de 16 Atención inicial de Urgencias: urgencias por motivo de consulta. Unidad 53: Exacerbación aguda de EPOC 2. Tratamiento de soporte: o Oxigenoterapia: el aporte de oxígeno es la medida terapéutica básica. Debemos utilizar la mínima concentración inspiratoria de oxígeno (FiO2) para conseguir una PaO2 > 60 mmHg (o saturación de O2 por pulsioximetría > 90%) sin que se produzca una disminución importante del valor del pH arterial (< 7,30). Cualquier medida capaz de aumentar la ventilación alveolar, y con ello la eliminación de CO2, contribuirá a evitar la acidosis y normalizar el equilibrio ácido-base. En el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) en la AEPOC, se recomiendan las mascarillas tipo venturi, ya que el control de la FiO2 con "gafas nasales” es poco preciso. o Ventilación mecánica: con la finalidad de mantener el correcto intercambio gaseoso y equilibrio ácido-base, en algún momento de su evolución, los enfermos con AEPOC pueden requerir de soporte ventilatorio. Este soporte lo podemos proporcionar de forma invasiva, mediante la intubación orotraqueal, o de forma no invasiva (VMNI), a través de distintos tipos de mascarillas faciales o nasales. Las tablas 53.4. y 53.5. muestran las indicaciones de ambas técnicas. La VMNI se realiza a través de máscaras nasales o faciales y un generador de presión. Al poder ajustar independientemente la presión inspiratoria y espiratoria (BIPAP) facilita la tolerancia, permite el reposo de los músculos respiratorios y mejora el intercambio de gases. La VMNI reduce la necesidad de intubación, disminuye la mortalidad y está indicada en el tratamiento hospitalario de la AEPOC grave que cursa con insuficiencia respiratoria hipercápnica. La VMNI producirá aumento del pH y reducción de la PaCO2, disminuye la gravedad de la disnea en las primeras horas del tratamiento, a la vez que reduce la estancia hospitalaria. © CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 14 de 16 Atención inicial de Urgencias: urgencias por motivo de consulta. Unidad 53: Exacerbación aguda de EPOC Tabla 53.4. Recomendaciones del empleo de VMNI en EPOC con IRA Tabla 53.5. Indicaciones de ventilación mecánica invasiva © CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 15 de 16 Atención inicial de Urgencias: urgencias por motivo de consulta. Unidad 53: Exacerbación aguda de EPOC 53.8. Criterios de derivación Destino final del paciente Deben ser valorados en el hospital y considerar su ingreso en una unidad de hospitalización convencional o de corta estancia, o mantener en un área de observación de urgencias hasta decidir, en función de la evolución clínica, ingreso o alta, los siguientes pacientes: • • AEPOC grave o muy grave. Cualquier AEPOC con alguna de las siguientes características: disminución del nivel de consciencia o confusión, encefalopatía hipercápnica o hipercapnia aguda, comorbilidad grave asociada, insuficiencia respiratoria, taquipnea, uso de musculatura accesoria, cor pulmonale descompensado, cianosis, temperatura > 38,5ºC, imposibilidad de controlar la enfermedad en domicilio, mala evolución en una visita de seguimiento de la agudización o necesidad de descartar otras enfermedades (neumonía, neumotórax, insuficiencia cardiaca izquierda, tromboembolismo pulmonar, neoplasia broncopulmonar, estenosis de la vía aérea, etc.). © CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 16 de 16