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Lic. Yanina Zwenger
Responsable Servicio de Nutrición y Alimentación HRSP
Experta en Soporte Nutricional AANEP
Dr. Dino Moretti
Medico a domicilio de Soporte Nutricional
Miembro de AANEP Filial Rosario
Lic. Mariela Balbiani
Responsable Servicio de Nutrición y Alimentación HECA
Integrante AANEP Filial Rosario
Grupo de Trabajo:
Evaluación Nutricional
Coordinadora: Lic. Silvina Salinas
Integrantes: Mariela Balbiani, Gabriela Canepa, Arianna Catizone, Marisa Canicoba,
Canicoba, Marí
María Emilia Izzo, Dino Moretti,
Bernardita Puchulu, Yanina Zwenger
Objetivos:
Realizar una actualización de las herramientas de Evaluación Nutricional.
Analizar las herramientas de Screening Nutricional.
Analizar los modelos existentes para el control de ingesta.
Proponer un modelo unificado de Historia Clínico-Nutricional.
Proponer herramientas de Evaluación Nutricional Objetiva adecuadas a
situaciones especiales.
Establecer un consenso nacional de Guía para la Evaluación Nutricional
Objetiva en diferentes poblaciones.
Participar en la futura realización de una actualización del Estudio AANEP 99.
Metas logradas:
Screening Nutricional: Actualización a traves de una Revisión Sistemática
sobre las herramientas de Screening nutricional.
Evaluacion Objetiva: Evaluación de ingesta en pacientes hospitalizados.
Análisis de los métodos actuales.
Historia Clinica: investigación sobre documentación en HC, marco/respaldo
legal.
Acciones futuras:
Unificar criterios, revisión de Historia Clínico-Nutricional.
EGS. Revisión de estudios. Participación en estudio multicéntrico AANEP
2012.
Realización de Guía para la Evaluación Objetiva en diferentes poblaciones.
Curso de Iniciación para estudiantes
Jornadas de actualización para profesionales (ATAs)
A pesar de las ventajas de la evaluación
nutricional, es un procedimiento que:
-Cierto grado de complejidad
-Cierto entrenamiento
-Tiempo
-Costo
Para que sea costo–efectiva:
Es conveniente realizarla en
pacientes previamente identificados
por un proceso de depuració
depuración,
tamizaje o screening.
Pocos parámetros.
Rápida y sencilla aplicación.
Bajo costo.
No invasivo.
No requiere personal entrenado.
Objetivos especí
específicos:
Seleccionar las herramientas de Screening Nutricional.
Realizar una búsqueda bibliográfica.
Analizar cada artículo según criterios de análisis.
Agrupar los artículos por herramienta.
Realizar un cuadro de análisis por artículo por herramienta.
Realizar un cuadro comparativo de las herramientas.
Analizar los resultados.
DETERMINE (Determine your Nutritional Risk)
MNA (Mini Nutritional Assessment)
MST (Malnutrition Screening Tool)
NRS 2002 (Nutritional Risk Screening)
MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)
SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire)
Total de 22 estudios.
estudios
DETERMINE: 2 estudios
MNA / MNA- SF: 7 estudios
MST: 2 estudios
NRS 2002: 4 estudios
MUST: 3 estudios
SNAQ: 4 estudios
Criterios de exclusión:
Evaluación Global Subjetiva (EGS)
Herramientas complejas (informatizadas)
Herramientas que requieran alto entrenamiento del evaluador
Herramientas no validadas
Población pediátrica
Estudios de baja calidad metodológica: casos y controles, serie de casos
Fuentes consultadas:
Bases de datos electrónica: MEDLINE, PUBMED, SCIELO, BIREME, COHRANE
Revistas de Especialidad o de Sociedades Científicas
Análisis de resultados
Herramienta
DETERMINE
Població
Población
Adultos mayores ambulatorios
MNA
Adultos mayores de la comunidad,
institucionalizados y hospitalizados
MNA-SF
Adultos mayores de la comunidad,
institucionalizados y hospitalizados
MST
Adultos hospitalizados
NRS 2002
Adultos hospitalizados
MUST
Adultos hospitalizados y ambulatorios
SNAQ
Adultos hospitalizados y ambulatorios
Herramienta
DETERMINE
MNA
MNA-SF
MST
Cuando/Quien
En pacientes de consulta ambulatoria.
Personal profesional, cuidadores y
autoadministrados.
Admisión y forma regular.
En comunidad 1 vez al año (no existe consenso).
Profesionales de la salud. No autoadministrado
Admisión y forma regular.
Profesional salud. No autoadministrado.
Admisión hospitalaria.
Personal profesional, no profesional o
autoadministrado
NRS 2002
Admisión. Profesional salud
MUST
Admisión. Profesional salud.
SNAQ
Admisión. Profesional salud
Herramienta
Confiabilidad
Validez
DETERMINE
NR
NR
MNA
83%
S: 96% - E: 98%
MNA - SF
95%
S: 97;9% - E: 100%
MST
93 – 97%
S y E: 93%
NRS 2002
NR
S: 75% - E: 55%
MUST
80 – 100%
Predictor de
mortalidad y estancia
hospitalaria
S: 95% - E: 80%
SNAQ
95%
Hospitalizados
S: 86% y E: 89%
Ambulatorios
S: 67% y E: 98%
La detección temprana de las alteraciones nutricionales con el
Tamizaje nutricional debe ser más que una opción debe conformar
parte de la evaluación de rutina en la admisión del paciente.
Independientemente del método utilizado, consideramos que todos los
pacientes deben ser sometidos a una valoració
valoración de su estado
nutricional al ingreso y regularmente.
Cada Institución debe elegir la herramienta de Tamizaje que mejor se
adapte a sus necesidades y validarla en su población para asegurar
confiabilidad, sensibilidad y especificidad.
La finalidad es disminuir la morbi-mortalidad, mejorar la calidad de
vida, reducir el tiempo de estancia hospitalaria y lograr un empleo
óptimo de los recursos diagnósticos, terapéuticos y humanos en la
provisión de los cuidados de salud.
“Disminución de la
masa corporal
magra con el
potencial de
deterioro funcional "
No hay actualmente un
enfoque único,
universalmente aceptado
para el diagnostico de
malnutrición
Screening: identifica características asociadas con problemas
nutricionales
Evaluación Global Subjetiva
Evaluación Nutricional Objetiva
(Las dos últimas identifican enfermos en mal estado nutricional)
◦ Evaluació
Evaluación Global Subjetiva
Es un mé
método clí
clínico,
nico sistematizado, de integración de datos de la
historia clínico-nutricional, de los síntomas, del estado funcional y
del examen clínico del paciente, valoradas en forma subjetiva por el
operador (acorde a una serie de pautas preestablecidas) con la
finalidad de hacer un diagnó
diagnóstico subjetivo del estado nutricional
acorde a 3 categorí
categorías:
as
Cambio de peso en los últimos 6 meses: Si
No Sabe
◦ P.Actual
P. Habitual
Kg. Perdidos
No
% de pérdida
Cambio de peso en la últimas 2 semanas: Si
No
No sabe
Subió
Cambios en la dieta: Si
No
Duración del cambio
◦ Tipo de dieta: Normal hipocalórica
Blanda
Líquida + de 15 días ó soluciones IV + de 5 días
Ayuno duración del ayuno
Síntomas gastrointestinales (+ de 2 semanas): Disfagia,
Diarrea, Anorexia, Náuseas/Vómitos, Distensión/Dolor
Abdominal
Cambio en la Capacidad Funcional (+ de 2 semanas):
en cama, disminución en el trabajo,
sin cambios
Diagnóstico:
Demandas nutricionales: estrés leve, moderado, severo
Examen físico: pérdida de grasa, pérdida de masa muscular
(no, leve, moderada o severa). Edema sacro o tobillos. Ascitis.
Clasificación EGS: A
B
C
Peso Corporal
Peso habitual
Pérdida de peso en los últimos 6 meses: - 5% leve
Cambios en el peso en las últimas 2 semanas
Ingesta de alimentos
Cambios
en su dieta habitual
Ca
Duración del cambio
Tipo de dieta actual
Síntomas Gastrointestinales
Con una duració
duración mayor a los 15 dí
días
Vómitos
Náuseas
Diarrea
Anorexia
Disfagia/disglucia
5-10% moderada
+10% severa
Capacidad Funcional
Presencia de cambios:
cambios disminución en el trabajo, sin trabajar pero con tratamiento ambulatorio, en
cama
Duració
Duración del cambio
Relació
Relación de la enfermedad
enfermedad y sus requerimientos nutricionales
Diagnostico principal
Grado de estrés: Leve, moderado, severo
Examen físico
◦ Pérdida de grasa subcutánea
◦ Pérdida muscular
◦ Edema de tobillos
◦ Edema sacro
◦ Ascitis
Comparación de parámetros
subjetivos vs objetivos (Estudio AANEP 99)
A (%)
n = 524
B (%)
n = 361
C (%)
n = 112
B+C (%)
n = 473
IMC
26.09
22.15
19.88
22.02
Alb ingr
(gr/dl)
3.6
3.2
2.8
3.0
2ªAlb
(gr/dl)
3.5
3.2
2.6
3.0
Linfo ingr
1729
1512
1124
1410
2 º Linfo
1600
1518
1280
1430
Clínicos
Oncológicos
Geriátricos
VIH / SIDA
Insuficiencia renal crónica previa y durante
tratamiento dialítico
Hepatopatías crónicas
Transplante renal y hepático
Existe un razonable consenso que la EGS es un
instrumento adecuado de evaluación del estado
nutricional en dichos pacientes.
Cribado
Diagnostico
•
Posibilidad de diagnóstico precoz de un problema nutricional
•
Procedimiento fácil de aprender y en poco tiempo de uso rutinario se lo
puede hacer de manera simple, estandarizada y relativamente rápida
•
•
Resultado inmediato
Buena reproducibilidad y escasa variabilidad entre observadores sin
costos adicionales
Hasta el presente, no hay un
estándar de oro para evaluar el
estado nutricional pero la
Evaluación Global Subjetiva
combinada con algunos
parámetros objetivos proveen
hasta el momento la mejor forma
de diagnosticar desnutrición.
Método complejo
Requiere entrenamiento profesional
Permite adecuar una correcta Intervención Nutricional al paciente
Esta compuesta por varias etapas:
Historia Clínica
Evaluación antropométrica
Evaluación bioquímica
Pruebas funcionales
Signos y síntomas clínicos
ANTECEDENTES DIETEARIOS
RECORDATORIO
DE 24 HS
FRECUENCIA DE
CONSUMO
REGISTRO DE
INGESTA
Antecedentes Familiares y Personales
Antecedentes
Médicos
•Diabetes
•Hipertensión
•Obesidad
•Sind. Metabólico
•Cirugías
•Insuficiencia.
Cardiaca, renal,
hepática, etc.
Uso de medicamentos
que interfieran en la
utilización de
nutrientes
Talla
Peso: peso usual, actual, ideal, saludable
Pliegues: tricipital, bicipital, suprailíaco,
subescapular
Perímetros: PB, PM (muñeca)
Circunferencias: CMB
Talla: permite medir el crecimiento longitudinal de la masa
osea
Junto con el peso son los parámetros mas utilizados en la
evaluación antropométrica de un paciente
•Hombros
relajados
Plano de
Frankfurt
• Brazos a los
costados
•Piernas
rectas, rodillas
juntas
Talones,
glúteos ,
espalda, y
reg. Occipital
en contacto
con el plano
vertical
Diferentes conceptos de peso:
Peso usual:
usual peso que el paciente mantuvo antes de tener recientemente pérdida o
aumento del mismo. Dato muy importante al momento de la evaluación
Peso actual:
actual sumatoria de todos los compartimentos corporales. No brinda información
sobre cambios relativos a la composición corporal
Peso ideal:
ideal Se determinará teniendo en cuenta estructura y talla. Es de gran utilidad para
la formulación terapéutica cuando el paciente tiene edema o no se conoce su peso
actual
Porcentaje de cambio de peso:
Valores de referencia para interpretación
del % de pérdida de peso usual
<5% Perdida pequeñ
pequeña
5 a 10% Perdida potencialmente significativa
% de cambio de peso= P.U - P.A x100
P.U
>10% Perdida significativa
Referencias:
P.U: peso usual en kilogramos
P.A: peso actual en kilogramos
Relación entre el largo y ancho de los huesos
Se mide en zonas donde no hay influencias
de otros tejidos: muñeca, tobillos, cintura
pelviana
C= talla en cm
CM en cm
CONTEXTURA
HOMBRE
MUJER
PEQUEÑA
> 10.4
>11
MEDIANA
9.6 – 10.4
10.1 – 11
GRANDE
< 9.6
< 10.1
Para ajustar al peso ideal en caso de amputación
Peso medido x 100
100-% de amput.
Miembro amputado
%
Mano
0.7
Antebrazo
2.3
Brazo hasta el hombro
6.6
Pie
1.7
Pierna debajo de la
rodilla
7.0
Pierna encima de la
rodilla
11.0
Pierna completa
18.6
Fuente: Adaptado de Winkler&Lysen1993;Pronsky 1997 por Martins & Pierosan 2000
Indice de masa corporal: IMC
IMC= Peso (kg)/Talla (mts)2
IMC
Clasificació
Clasificación
Riesgo
< o = a 16
Déficit energético
grado 3
Muy severo
16 a 16.9
Déficit energético
grado 2
Severo
17 a 18.4
Déficit energético
grado 1
Moderado
18.5 a 24.9
Normal
25 a 29.9
sobrepeso
Incrementado
30 a 34.9
Obesidad grado 1
Moderado
35 a 39.9
Expert
Comité. 1995
ObesidadFuente:
grado WHO
2
Severo
>o= a 40
Obesidad grado 3
Muy severo
Miden el tejido graso de la región subcutánea
Estiman masa energética
No es válido para pacientes con anasarca o
edema
Existen diferencias en la distribución de la
grasa corporal de acuerdo a género, edad,
raza por esto se toman pliegues en varios
puntos del cuerpo
En gral se miden pliegues tricipital, bicipital,
suprailíaco, subescapular
CIRCUNFERENCIA MUSCULAR DEL BRAZO (CMB)
Estima masa libre de grasa
Se calcula teniendo como referencia el perímetro
braquial y pliegue tricipital
No tiene validez en paciente con anasarca o edema
Fórmula: CMB= PB (cm) – (0.31 x PT (cm))
PB: Perímetro braquial
PT: pliegue tricipital
Dinamometría (fuerza muscular)
Espirometría (fuerza de los músculos
respiratorios)
Métodos directos: TAC
Técnicas de dilución: análisis con
radioisotopos
Análisis de activación neutrónica
Impedancia bioeléctrica
Evalúa la fuerza muscular de los miembros
Los resultados pueden correlacionarse con la masa muscular y con la evolución
clínica del paciente
Mide la fuerza de los músculos evaluando el desplazamiento contra resistencia,
contra gravedad, sólo en el plaSe debe tomar la prueba 2 o 3 veces y realizar un
promedio
Interpretación: (% del estándar)
Mujeres: 34.4 +/- 4.7 kg
Varones: 48.8 +/- 7 kg
Por debajo del 85% se asocia con aumento de la morbilidad y mortalidad
no horizontal
La dinamometría de la mano se puede ver influida por: estado de conciencia,
colaboración del paciente, presencia de artritis u otra alteración neuromuscular,
cualquier condición que produzca dolor al realizar la prueba, medicación:
sedantes o relajantes
Compartimento proteico visceral:
Albú
Albúmina:
mina
• Corresponde aprox. al 50 % de las proteínas séricas
• Se produce en hígado
• Funciones: transporta sust. en la sangre, mantener presión oncótica
plasmática
• Tiene una vida media de 20 días
•
•
•
Su concentración está determinada por la resultante de la síntesis,
degradación, distribución estado de hidratación
La deshidratación produce un falso incremento en el valor plasmático
En pacientes estresados, se incrementan las proteínas “de fase aguda” (PCR,
ceruloplasmina, fibrinógeno y otras). El incremento de estas proteínas
disminuye la sintesis de albúmina
VALOR NORMAL: 3.5 a 5 mg/dl
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Transferrina:
Betaglobulina, vida media 8 a 10 días
Transporte de hierro en el plasma
Síntesis: aporte prot. , disponibilidad de fe
Refleja cambios a corto plazo en el EN por su vida media corta.
Su utilidad se encuentra limitada porque se altera en diferentes situaciones
clínicas (infección crónica, enteropatías, quemaduras, etc.)
VALOR NORMAL: 200 – 400 mg/dl
Prealbú
Prealbúmina
Es un indicador de síntesis de proteínas viscerales.
Vida media muy corta (2 a 3 días).
Transporta hormona tiroidea (tiroxina).
Sirve de transporte para la proteína ligadora de retinol.
Su valor esta condicionado por el estado de hidratación y la disfunción
tiroidea.
•
•
Proteí
Proteína Ligadora de Retinol
Muy sensible a cambios por su vida media (12 hs).
Sus valores disminuyen en caso de enfermedad hepática, deficiencia de
vitamina A, hipertiroidismo.
VALOR NORMAL: 3 – 6 mg/dl
Proteí
Proteínas (masa muscular)
•
•
•
Índice creatinina/talla
Su excreción se correlaciona con la masa magra corporal y con el peso.
Para su determinación es indispensable la recolección de orina de 24 hs.
Se altera con malnutrición proteica, daño renal, ejercicio severo.
% Índice creatinina/talla: mg creatinina en orina 24 hs X 100
mg creatinina ideal/talla/24
ideal/talla/24 hs
Índice creatinina/talla: Valores de Referencia
Normal
90 a 100%
Deplecion leve
89 a 75%
Deplecion moderada
40 a 75%
Deplecion severa
<40%
•
•
Recuento Total de Linfocitos
La DNP produce disminución de la respuesta
inmune y del número de linfocitos.
La relación entre el RTL y el recuento total de
leucocitos es un índice sensible del EN:
RTL=% linfocitos por recuento de GB/100
Depleción leve: 1200 -2000 mm3
Deplec. moderada: 800 – 1199 mm3
Depleción severa: <800 mm3
•
El RTL se ve afectado por infecciones, ciertos
fármacos (cimetidina, penicilina, furosemida,
sulfonamidas), que producen su disminución.
Índice de Pronó
Pronóstico Nutricional (IPN)
IPN % = 158 – 16,6 (albú
(albúmina gr/dl) – 0,78 (PT mm) – 0,20 (transferrina mg/dl) – 5,8
(PCHR mm de reactividad)
VALORES DE REFERENCIA
IPN >50% Alto Riesgo
IPN 40 – 49% Riesgo Intermedio
IPN < 40% Bajo Riesgo
FUENTE: Mullen et al., 1979; Buzby et al. 1980
IP = 150 – 16,6 (alb gr/dl) – 0,78 (PT mm) – 0,2 (transferrina gr/dl)
FUENTE: Daley BJ, Bistrian BR, Nutritional assessment. EN: Zaloga GP (ed). Nutrition in
Critical Care. Mosby. St Louis 1994: 9-33
Índice de Riesgo Nutricional (IRN)
Válido para tercera edad
IRN = (1,519 x alb gr/dl + 0,417) x {(PA/PH) x 100}
VALORES DE REFERENCIA
IRN 100 -97,5 DNT Leve
IRN 97,5 – 83,5 DNT Moderada
IRN <83,5 DNT Severa
FUENTE: Prendergast et al. 1989
Índice de Riesgo Nutricional (IRN)
•
Válido para menores de 70 años
IRN = 20, 68 – (0,24 x alb gr/dl) – (19,21 x prealb gr/dl) – (1,86 x linfocitos 10/l) – (0,04 x
% PI)
VALORES DE REFERENCIA
IRN = > a 0 se consideran malnutridos.
FUENTE: Naber TH, de Bree A, Schermer TR, et al. Specifity of indexes of malnutrition when applied to apparently health people:
the effect of age. Am J Clin Nutr 1997; 65: 1721-1725
SIGNOS Y SINTOMAS CLINICOS
CABELLO
Opaco
Fino
Fragil
(deficiencia de
proteínas y enrgía)
LABIOS
Estomatitis Angular
Queilosis
(def. riboflavina, piridoxina, niacina, hierro)
ENCIAS
Gingivitis
Gingivorragia
(Def. de vit. C, proteína)
CARA
LENGUA
Despigmentación Difusa
Edema de Lengua,Lengua Magenta
(def. de riboflavina, piridoxina, niacina) Atrofia Papilar (def.riboflavina, niacina, vit.
B12, hierro)
DIENTES
Esmalte Moteado
(exceso de fluor)
OJOS
Manchas de Bitot
Xerosis Conjuntival
Queratomalacia
( def. vitamina A)
PIEL
Xerosis,Petequias
(def. de vit. A, AG esenciales)
UÑAS
Coiloniquia ( def. de hierro)