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Lic. Yanina Zwenger Responsable Servicio de Nutrición y Alimentación HRSP Experta en Soporte Nutricional AANEP Dr. Dino Moretti Medico a domicilio de Soporte Nutricional Miembro de AANEP Filial Rosario Lic. Mariela Balbiani Responsable Servicio de Nutrición y Alimentación HECA Integrante AANEP Filial Rosario Grupo de Trabajo: Evaluación Nutricional Coordinadora: Lic. Silvina Salinas Integrantes: Mariela Balbiani, Gabriela Canepa, Arianna Catizone, Marisa Canicoba, Canicoba, Marí María Emilia Izzo, Dino Moretti, Bernardita Puchulu, Yanina Zwenger Objetivos: Realizar una actualización de las herramientas de Evaluación Nutricional. Analizar las herramientas de Screening Nutricional. Analizar los modelos existentes para el control de ingesta. Proponer un modelo unificado de Historia Clínico-Nutricional. Proponer herramientas de Evaluación Nutricional Objetiva adecuadas a situaciones especiales. Establecer un consenso nacional de Guía para la Evaluación Nutricional Objetiva en diferentes poblaciones. Participar en la futura realización de una actualización del Estudio AANEP 99. Metas logradas: Screening Nutricional: Actualización a traves de una Revisión Sistemática sobre las herramientas de Screening nutricional. Evaluacion Objetiva: Evaluación de ingesta en pacientes hospitalizados. Análisis de los métodos actuales. Historia Clinica: investigación sobre documentación en HC, marco/respaldo legal. Acciones futuras: Unificar criterios, revisión de Historia Clínico-Nutricional. EGS. Revisión de estudios. Participación en estudio multicéntrico AANEP 2012. Realización de Guía para la Evaluación Objetiva en diferentes poblaciones. Curso de Iniciación para estudiantes Jornadas de actualización para profesionales (ATAs) A pesar de las ventajas de la evaluación nutricional, es un procedimiento que: -Cierto grado de complejidad -Cierto entrenamiento -Tiempo -Costo Para que sea costo–efectiva: Es conveniente realizarla en pacientes previamente identificados por un proceso de depuració depuración, tamizaje o screening. Pocos parámetros. Rápida y sencilla aplicación. Bajo costo. No invasivo. No requiere personal entrenado. Objetivos especí específicos: Seleccionar las herramientas de Screening Nutricional. Realizar una búsqueda bibliográfica. Analizar cada artículo según criterios de análisis. Agrupar los artículos por herramienta. Realizar un cuadro de análisis por artículo por herramienta. Realizar un cuadro comparativo de las herramientas. Analizar los resultados. DETERMINE (Determine your Nutritional Risk) MNA (Mini Nutritional Assessment) MST (Malnutrition Screening Tool) NRS 2002 (Nutritional Risk Screening) MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire) Total de 22 estudios. estudios DETERMINE: 2 estudios MNA / MNA- SF: 7 estudios MST: 2 estudios NRS 2002: 4 estudios MUST: 3 estudios SNAQ: 4 estudios Criterios de exclusión: Evaluación Global Subjetiva (EGS) Herramientas complejas (informatizadas) Herramientas que requieran alto entrenamiento del evaluador Herramientas no validadas Población pediátrica Estudios de baja calidad metodológica: casos y controles, serie de casos Fuentes consultadas: Bases de datos electrónica: MEDLINE, PUBMED, SCIELO, BIREME, COHRANE Revistas de Especialidad o de Sociedades Científicas Análisis de resultados Herramienta DETERMINE Població Población Adultos mayores ambulatorios MNA Adultos mayores de la comunidad, institucionalizados y hospitalizados MNA-SF Adultos mayores de la comunidad, institucionalizados y hospitalizados MST Adultos hospitalizados NRS 2002 Adultos hospitalizados MUST Adultos hospitalizados y ambulatorios SNAQ Adultos hospitalizados y ambulatorios Herramienta DETERMINE MNA MNA-SF MST Cuando/Quien En pacientes de consulta ambulatoria. Personal profesional, cuidadores y autoadministrados. Admisión y forma regular. En comunidad 1 vez al año (no existe consenso). Profesionales de la salud. No autoadministrado Admisión y forma regular. Profesional salud. No autoadministrado. Admisión hospitalaria. Personal profesional, no profesional o autoadministrado NRS 2002 Admisión. Profesional salud MUST Admisión. Profesional salud. SNAQ Admisión. Profesional salud Herramienta Confiabilidad Validez DETERMINE NR NR MNA 83% S: 96% - E: 98% MNA - SF 95% S: 97;9% - E: 100% MST 93 – 97% S y E: 93% NRS 2002 NR S: 75% - E: 55% MUST 80 – 100% Predictor de mortalidad y estancia hospitalaria S: 95% - E: 80% SNAQ 95% Hospitalizados S: 86% y E: 89% Ambulatorios S: 67% y E: 98% La detección temprana de las alteraciones nutricionales con el Tamizaje nutricional debe ser más que una opción debe conformar parte de la evaluación de rutina en la admisión del paciente. Independientemente del método utilizado, consideramos que todos los pacientes deben ser sometidos a una valoració valoración de su estado nutricional al ingreso y regularmente. Cada Institución debe elegir la herramienta de Tamizaje que mejor se adapte a sus necesidades y validarla en su población para asegurar confiabilidad, sensibilidad y especificidad. La finalidad es disminuir la morbi-mortalidad, mejorar la calidad de vida, reducir el tiempo de estancia hospitalaria y lograr un empleo óptimo de los recursos diagnósticos, terapéuticos y humanos en la provisión de los cuidados de salud. “Disminución de la masa corporal magra con el potencial de deterioro funcional " No hay actualmente un enfoque único, universalmente aceptado para el diagnostico de malnutrición Screening: identifica características asociadas con problemas nutricionales Evaluación Global Subjetiva Evaluación Nutricional Objetiva (Las dos últimas identifican enfermos en mal estado nutricional) ◦ Evaluació Evaluación Global Subjetiva Es un mé método clí clínico, nico sistematizado, de integración de datos de la historia clínico-nutricional, de los síntomas, del estado funcional y del examen clínico del paciente, valoradas en forma subjetiva por el operador (acorde a una serie de pautas preestablecidas) con la finalidad de hacer un diagnó diagnóstico subjetivo del estado nutricional acorde a 3 categorí categorías: as Cambio de peso en los últimos 6 meses: Si No Sabe ◦ P.Actual P. Habitual Kg. Perdidos No % de pérdida Cambio de peso en la últimas 2 semanas: Si No No sabe Subió Cambios en la dieta: Si No Duración del cambio ◦ Tipo de dieta: Normal hipocalórica Blanda Líquida + de 15 días ó soluciones IV + de 5 días Ayuno duración del ayuno Síntomas gastrointestinales (+ de 2 semanas): Disfagia, Diarrea, Anorexia, Náuseas/Vómitos, Distensión/Dolor Abdominal Cambio en la Capacidad Funcional (+ de 2 semanas): en cama, disminución en el trabajo, sin cambios Diagnóstico: Demandas nutricionales: estrés leve, moderado, severo Examen físico: pérdida de grasa, pérdida de masa muscular (no, leve, moderada o severa). Edema sacro o tobillos. Ascitis. Clasificación EGS: A B C Peso Corporal Peso habitual Pérdida de peso en los últimos 6 meses: - 5% leve Cambios en el peso en las últimas 2 semanas Ingesta de alimentos Cambios en su dieta habitual Ca Duración del cambio Tipo de dieta actual Síntomas Gastrointestinales Con una duració duración mayor a los 15 dí días Vómitos Náuseas Diarrea Anorexia Disfagia/disglucia 5-10% moderada +10% severa Capacidad Funcional Presencia de cambios: cambios disminución en el trabajo, sin trabajar pero con tratamiento ambulatorio, en cama Duració Duración del cambio Relació Relación de la enfermedad enfermedad y sus requerimientos nutricionales Diagnostico principal Grado de estrés: Leve, moderado, severo Examen físico ◦ Pérdida de grasa subcutánea ◦ Pérdida muscular ◦ Edema de tobillos ◦ Edema sacro ◦ Ascitis Comparación de parámetros subjetivos vs objetivos (Estudio AANEP 99) A (%) n = 524 B (%) n = 361 C (%) n = 112 B+C (%) n = 473 IMC 26.09 22.15 19.88 22.02 Alb ingr (gr/dl) 3.6 3.2 2.8 3.0 2ªAlb (gr/dl) 3.5 3.2 2.6 3.0 Linfo ingr 1729 1512 1124 1410 2 º Linfo 1600 1518 1280 1430 Clínicos Oncológicos Geriátricos VIH / SIDA Insuficiencia renal crónica previa y durante tratamiento dialítico Hepatopatías crónicas Transplante renal y hepático Existe un razonable consenso que la EGS es un instrumento adecuado de evaluación del estado nutricional en dichos pacientes. Cribado Diagnostico • Posibilidad de diagnóstico precoz de un problema nutricional • Procedimiento fácil de aprender y en poco tiempo de uso rutinario se lo puede hacer de manera simple, estandarizada y relativamente rápida • • Resultado inmediato Buena reproducibilidad y escasa variabilidad entre observadores sin costos adicionales Hasta el presente, no hay un estándar de oro para evaluar el estado nutricional pero la Evaluación Global Subjetiva combinada con algunos parámetros objetivos proveen hasta el momento la mejor forma de diagnosticar desnutrición. Método complejo Requiere entrenamiento profesional Permite adecuar una correcta Intervención Nutricional al paciente Esta compuesta por varias etapas: Historia Clínica Evaluación antropométrica Evaluación bioquímica Pruebas funcionales Signos y síntomas clínicos ANTECEDENTES DIETEARIOS RECORDATORIO DE 24 HS FRECUENCIA DE CONSUMO REGISTRO DE INGESTA Antecedentes Familiares y Personales Antecedentes Médicos •Diabetes •Hipertensión •Obesidad •Sind. Metabólico •Cirugías •Insuficiencia. Cardiaca, renal, hepática, etc. Uso de medicamentos que interfieran en la utilización de nutrientes Talla Peso: peso usual, actual, ideal, saludable Pliegues: tricipital, bicipital, suprailíaco, subescapular Perímetros: PB, PM (muñeca) Circunferencias: CMB Talla: permite medir el crecimiento longitudinal de la masa osea Junto con el peso son los parámetros mas utilizados en la evaluación antropométrica de un paciente •Hombros relajados Plano de Frankfurt • Brazos a los costados •Piernas rectas, rodillas juntas Talones, glúteos , espalda, y reg. Occipital en contacto con el plano vertical Diferentes conceptos de peso: Peso usual: usual peso que el paciente mantuvo antes de tener recientemente pérdida o aumento del mismo. Dato muy importante al momento de la evaluación Peso actual: actual sumatoria de todos los compartimentos corporales. No brinda información sobre cambios relativos a la composición corporal Peso ideal: ideal Se determinará teniendo en cuenta estructura y talla. Es de gran utilidad para la formulación terapéutica cuando el paciente tiene edema o no se conoce su peso actual Porcentaje de cambio de peso: Valores de referencia para interpretación del % de pérdida de peso usual <5% Perdida pequeñ pequeña 5 a 10% Perdida potencialmente significativa % de cambio de peso= P.U - P.A x100 P.U >10% Perdida significativa Referencias: P.U: peso usual en kilogramos P.A: peso actual en kilogramos Relación entre el largo y ancho de los huesos Se mide en zonas donde no hay influencias de otros tejidos: muñeca, tobillos, cintura pelviana C= talla en cm CM en cm CONTEXTURA HOMBRE MUJER PEQUEÑA > 10.4 >11 MEDIANA 9.6 – 10.4 10.1 – 11 GRANDE < 9.6 < 10.1 Para ajustar al peso ideal en caso de amputación Peso medido x 100 100-% de amput. Miembro amputado % Mano 0.7 Antebrazo 2.3 Brazo hasta el hombro 6.6 Pie 1.7 Pierna debajo de la rodilla 7.0 Pierna encima de la rodilla 11.0 Pierna completa 18.6 Fuente: Adaptado de Winkler&Lysen1993;Pronsky 1997 por Martins & Pierosan 2000 Indice de masa corporal: IMC IMC= Peso (kg)/Talla (mts)2 IMC Clasificació Clasificación Riesgo < o = a 16 Déficit energético grado 3 Muy severo 16 a 16.9 Déficit energético grado 2 Severo 17 a 18.4 Déficit energético grado 1 Moderado 18.5 a 24.9 Normal 25 a 29.9 sobrepeso Incrementado 30 a 34.9 Obesidad grado 1 Moderado 35 a 39.9 Expert Comité. 1995 ObesidadFuente: grado WHO 2 Severo >o= a 40 Obesidad grado 3 Muy severo Miden el tejido graso de la región subcutánea Estiman masa energética No es válido para pacientes con anasarca o edema Existen diferencias en la distribución de la grasa corporal de acuerdo a género, edad, raza por esto se toman pliegues en varios puntos del cuerpo En gral se miden pliegues tricipital, bicipital, suprailíaco, subescapular CIRCUNFERENCIA MUSCULAR DEL BRAZO (CMB) Estima masa libre de grasa Se calcula teniendo como referencia el perímetro braquial y pliegue tricipital No tiene validez en paciente con anasarca o edema Fórmula: CMB= PB (cm) – (0.31 x PT (cm)) PB: Perímetro braquial PT: pliegue tricipital Dinamometría (fuerza muscular) Espirometría (fuerza de los músculos respiratorios) Métodos directos: TAC Técnicas de dilución: análisis con radioisotopos Análisis de activación neutrónica Impedancia bioeléctrica Evalúa la fuerza muscular de los miembros Los resultados pueden correlacionarse con la masa muscular y con la evolución clínica del paciente Mide la fuerza de los músculos evaluando el desplazamiento contra resistencia, contra gravedad, sólo en el plaSe debe tomar la prueba 2 o 3 veces y realizar un promedio Interpretación: (% del estándar) Mujeres: 34.4 +/- 4.7 kg Varones: 48.8 +/- 7 kg Por debajo del 85% se asocia con aumento de la morbilidad y mortalidad no horizontal La dinamometría de la mano se puede ver influida por: estado de conciencia, colaboración del paciente, presencia de artritis u otra alteración neuromuscular, cualquier condición que produzca dolor al realizar la prueba, medicación: sedantes o relajantes Compartimento proteico visceral: Albú Albúmina: mina • Corresponde aprox. al 50 % de las proteínas séricas • Se produce en hígado • Funciones: transporta sust. en la sangre, mantener presión oncótica plasmática • Tiene una vida media de 20 días • • • Su concentración está determinada por la resultante de la síntesis, degradación, distribución estado de hidratación La deshidratación produce un falso incremento en el valor plasmático En pacientes estresados, se incrementan las proteínas “de fase aguda” (PCR, ceruloplasmina, fibrinógeno y otras). El incremento de estas proteínas disminuye la sintesis de albúmina VALOR NORMAL: 3.5 a 5 mg/dl • • • • • • • • • • Transferrina: Betaglobulina, vida media 8 a 10 días Transporte de hierro en el plasma Síntesis: aporte prot. , disponibilidad de fe Refleja cambios a corto plazo en el EN por su vida media corta. Su utilidad se encuentra limitada porque se altera en diferentes situaciones clínicas (infección crónica, enteropatías, quemaduras, etc.) VALOR NORMAL: 200 – 400 mg/dl Prealbú Prealbúmina Es un indicador de síntesis de proteínas viscerales. Vida media muy corta (2 a 3 días). Transporta hormona tiroidea (tiroxina). Sirve de transporte para la proteína ligadora de retinol. Su valor esta condicionado por el estado de hidratación y la disfunción tiroidea. • • Proteí Proteína Ligadora de Retinol Muy sensible a cambios por su vida media (12 hs). Sus valores disminuyen en caso de enfermedad hepática, deficiencia de vitamina A, hipertiroidismo. VALOR NORMAL: 3 – 6 mg/dl Proteí Proteínas (masa muscular) • • • Índice creatinina/talla Su excreción se correlaciona con la masa magra corporal y con el peso. Para su determinación es indispensable la recolección de orina de 24 hs. Se altera con malnutrición proteica, daño renal, ejercicio severo. % Índice creatinina/talla: mg creatinina en orina 24 hs X 100 mg creatinina ideal/talla/24 ideal/talla/24 hs Índice creatinina/talla: Valores de Referencia Normal 90 a 100% Deplecion leve 89 a 75% Deplecion moderada 40 a 75% Deplecion severa <40% • • Recuento Total de Linfocitos La DNP produce disminución de la respuesta inmune y del número de linfocitos. La relación entre el RTL y el recuento total de leucocitos es un índice sensible del EN: RTL=% linfocitos por recuento de GB/100 Depleción leve: 1200 -2000 mm3 Deplec. moderada: 800 – 1199 mm3 Depleción severa: <800 mm3 • El RTL se ve afectado por infecciones, ciertos fármacos (cimetidina, penicilina, furosemida, sulfonamidas), que producen su disminución. Índice de Pronó Pronóstico Nutricional (IPN) IPN % = 158 – 16,6 (albú (albúmina gr/dl) – 0,78 (PT mm) – 0,20 (transferrina mg/dl) – 5,8 (PCHR mm de reactividad) VALORES DE REFERENCIA IPN >50% Alto Riesgo IPN 40 – 49% Riesgo Intermedio IPN < 40% Bajo Riesgo FUENTE: Mullen et al., 1979; Buzby et al. 1980 IP = 150 – 16,6 (alb gr/dl) – 0,78 (PT mm) – 0,2 (transferrina gr/dl) FUENTE: Daley BJ, Bistrian BR, Nutritional assessment. EN: Zaloga GP (ed). Nutrition in Critical Care. Mosby. St Louis 1994: 9-33 Índice de Riesgo Nutricional (IRN) Válido para tercera edad IRN = (1,519 x alb gr/dl + 0,417) x {(PA/PH) x 100} VALORES DE REFERENCIA IRN 100 -97,5 DNT Leve IRN 97,5 – 83,5 DNT Moderada IRN <83,5 DNT Severa FUENTE: Prendergast et al. 1989 Índice de Riesgo Nutricional (IRN) • Válido para menores de 70 años IRN = 20, 68 – (0,24 x alb gr/dl) – (19,21 x prealb gr/dl) – (1,86 x linfocitos 10/l) – (0,04 x % PI) VALORES DE REFERENCIA IRN = > a 0 se consideran malnutridos. FUENTE: Naber TH, de Bree A, Schermer TR, et al. Specifity of indexes of malnutrition when applied to apparently health people: the effect of age. Am J Clin Nutr 1997; 65: 1721-1725 SIGNOS Y SINTOMAS CLINICOS CABELLO Opaco Fino Fragil (deficiencia de proteínas y enrgía) LABIOS Estomatitis Angular Queilosis (def. riboflavina, piridoxina, niacina, hierro) ENCIAS Gingivitis Gingivorragia (Def. de vit. C, proteína) CARA LENGUA Despigmentación Difusa Edema de Lengua,Lengua Magenta (def. de riboflavina, piridoxina, niacina) Atrofia Papilar (def.riboflavina, niacina, vit. B12, hierro) DIENTES Esmalte Moteado (exceso de fluor) OJOS Manchas de Bitot Xerosis Conjuntival Queratomalacia ( def. vitamina A) PIEL Xerosis,Petequias (def. de vit. A, AG esenciales) UÑAS Coiloniquia ( def. de hierro)