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Calidad asistencial en EPOC:
recursos y necesidades
RESULTADOS DEL
ESTUDIO
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Calidad asistencial en EPOC:
recursos y necesidades
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN ....................................................................................... 4
2. METODOLOGÍA........................................................................................ 5
2.1. Diseño del estudio............................................................................................5
2.2. Procedimientos de reclutamiento y formación ............................................5
2.3. Métodos e instrumentos de valoración especiales ......................................5
2.4. Métodos estadísticos a emplear .....................................................................5
3. CALIDAD ASISTENCIAL EN EPOC:
RECURSOS Y NECESIDADES. ATENCIÓN PRIMARIA ...........................6
3.1. Recursos asistenciales en EPOC .................................................................... 6
3.2. Actitudes ........................................................................................................ 10
3.3. Necesidades para la correcta atención al paciente
con EPOC en Atención Primaria................................................................... 12
4. CALIDAD ASISTENCIAL EN EPOC:
RECURSOS Y NECESIDADES. NEUMOLOGÍA .....................................13
4.1. Recursos asistenciales en EPOC ...................................................................14
4.2. Actitudes ....................................................................................................... 25
4.3. Necesidades para mejorar la atención del paciente ................................. 26
5. INTERACCIÓN ATENCIÓN PRIMARIA-NEUMOLOGÍA................................ 27
5.1. Percepción sobre la relación profesional ................................................... 27
5.2. Protocolos comunes .................................................................................... 28
5.3. Informes clínicos .......................................................................................... 28
6. CONCLUSIONES ..................................................................................... 29
6.1. Calidad asistencial en Atención Primaria: recursos y necesidades ......... 29
6.2. Calidad asistencial en Neumología: recursos y necesidades ................... 30
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................. 32
3
Calidad asistencial en EPOC:
recursos y necesidades
1. INTRODUCCIÓN
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se ha convertido, en la actualidad, en un verdadero
problema de salud pública. En España, la prevalencia estimada para población de 40-80 años se sitúa
en el 10,2%1, lo cual permite inferir unas cifras que superan los dos millones de personas afectadas en
nuestro país. La tendencia para los próximos años es igualmente desalentadora, debido, entre otras razones, a la incorporación reciente de la mujer al tabaquismo y al todavía elevado consumo de tabaco
en nuestra sociedad. Más allá de las cifras brutas de prevalencia, la realidad individual muestra una enfermedad que, a medida que progresa, comporta un deterioro del estado de salud del paciente, intolerancia al ejercicio, agudizaciones repetidas y mortalidad precoz. El perfil crónico y progresivo de la
enfermedad, su elevada prevalencia y un control deficitario con frecuentes desestabilizaciones son las
principales causas de una fuerte demanda asistencial. Se estima que cerca del 10-12% de todas las consultas médicas en Atención Primaria y cerca del 10% de los ingresos de causa médica son debidas a esta
enfermedad2. Además, la EPOC se sitúa en la actualidad como la quinta causa de muerte en España y
la cuarta en el mundo, únicamente por detrás de las enfermedades coronarias, las cerebrovasculares y
las neoplasias, siendo la única enfermedad de este grupo que está aumentando en frecuencia3. Para el
año 2030 se espera que ocupe el tercer lugar en el escalafón mundial de mortalidad y el quinto en incapacidad4.
Con el ánimo de revertir esta tendencia, todas las sociedades científicas, la industria del sector, las asociaciones de pacientes y la administración, han puesto en marcha múltiples iniciativas de actuación.
Concretamente, en España destaca la aprobación el 3 de junio del 2009, por parte del Consejo interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS), de la estrategia en EPOC del SNS5. El objetivo principal
de dicha estrategia es la de identificar posibles carencias y deficiencias de la organización asistencial a
esta patología y establecer objetivos y recomendaciones consensuadas para todo el SNS. Entre las acciones que se consideran prioritarias está la de conseguir una adecuada calidad asistencial, entendida
ésta como un conjunto de actividades encaminadas a garantizar unas prestaciones óptimas. El término
incluye diversos aspectos entre los que se destaca: 1) garantizar la accesibilidad y equidad para todas
las personas que padecen EPOC con independencia de la zona geográfica de residencia y su condición
socioeconómica; 2) ofrecer unas prestaciones profesionales óptimas con una calidad científico-técnica
elevada; 3) racionalizar el uso de recursos disponibles, atendiendo a criterios de coste-efectividad; y 4)
buscar la adherencia y satisfacción del usuario con la atención recibida.
En este contexto, es de gran importancia conocer cuáles son los recursos asistenciales disponibles actualmente en nuestro país, tanto de forma global como por comunidades autónomas (CCAA), identificando además cuáles son las necesidades y cuáles son las actitudes que tienen los profesionales de la
salud para encarar el problema y adecuarse a la exigencia de la propia estrategia en EPOC del SNS.
En un intento por ofrecer información relevante acerca de estas cuestiones se diseñó el actual proyecto
EPOCCA: “Calidad asistencial en EPOC: recursos y necesidades”, un proyecto que recoge la opinión de
cerca de un millar de médicos de todas las CCAA del país, y cuyos objetivos principales son:
1. Conocer la opinión de una amplia muestra de médicos de todo el país, tanto de Atención Primaria
como de Neumología, en relación a los recursos de los que disponen en sus departamentos de salud
para la correcta atención de los pacientes con EPOC, de acuerdo a la exigencia de las guías de práctica clínica (GPC) vigentes.
2. Valorar cuáles son sus actitudes profesionales desde el punto de vista asistencial.
3. Identificar las necesidades que, en su opinión, tiene todavía el sistema para alcanzar estas cuotas de
calidad asistencial que se demandan.
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proyecto
COMITÉ CIENTÍFICO
Dr. Juan José Soler-Cataluña
Unidad de Neumología. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Requena. Valencia
Miembro de SEPAR
Dra. Mercedes Ricote Belinchón
Médico de Familia. Centro de Salud Mar Báltico. Madrid
Miembro del grupo de trabajo de calidad asistencial de Semergen-AP
OBJETIVOS
Objetivo principal
Conocer la percepción de los médicos de Atención Primaria y los especialistas en Neumología sobre los
recursos (organizativos, estructurales y humanos) disponibles en España para la atención de los pacientes con EPOC.
Objetivos secundarios
• Conocer la actitud de los médicos de Atención Primaria y los especialistas en Neumología en relación
a los estándares de calidad asistencial de la EPOC.
• Determinar las necesidades percibidas por estos profesionales para mejorar la asistencia de los pacientes con EPOC en relación a las propuestas que plantea la Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de
Salud.
• Conocer si existen variaciones (geográficas y en niveles asistenciales) en los recursos disponibles, actitud profesional y necesidades percibidas, tanto por los médicos de Atención Primaria como por los especialistas en Neumología en la asistencia de los pacientes con EPOC.
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Calidad asistencial en EPOC:
recursos y necesidades
2. METODOLOGÍA
2.1. Diseño del estudio
Se trata de un estudio ecológico, descriptivo, que recoge la opinión de los profesionales que tratan a
los enfermos de EPOC. No utiliza la información del individuo de una forma aislada, sino que utiliza
datos agregados de toda la población. Se pretenden describir aspectos de la enfermedad en la población en relación a variables de interés, como pueden ser la utilización de servicios, la disponibilidad de
recursos, etc. De forma no aleatorizada se identificaron médicos especialistas en Neumología y Atención Primaria, con conocimientos y experiencia en EPOC para que participaran en este estudio. Todos
estos profesionales participaron en una encuesta específica destinada a evaluar los recursos (estructurales, organizativos y personales) con los que contaban para la atención del paciente con EPOC, las actitudes que mostraban en relación a los estándares de calidad asistencial de la EPOC y cuáles son las
necesidades percibidas para mejorar dicha asistencia. La inclusión y recogida de información se realizó
durante un periodo predefinido de 90 días. Cada médico recibió una carpeta que contenía el protocolo
del estudio y las indicaciones para el acceso al cuestionario a través de una plataforma on-line.
2.2. Procedimientos de reclutamiento y formación
Participaron en el estudio 756 médicos de Atención Primaria y 188 especialistas en Neumología de todo
el ámbito nacional que atienden en consulta y ofrecen asistencia al paciente con EPOC.
2.3. Métodos e instrumentos de valoración especiales
Encuesta de recogida de datos socio-epidemiológicos y de opinión que refleja el tipo de centro, con
preguntas para determinar la disponibilidad y necesidad de los recursos específicos para el tratamiento
de la EPOC, además de la actitud de los médicos de Atención Primaria y los especialistas en Neumología en relación a los estándares de calidad asistencial de la EPOC.
2.4. Métodos estadísticos a emplear
2.4.1. Universo del estudio
Consultas de Atención Primaria y servicios de Neumología de todo el territorio nacional.
2.4.2. Tamaño y distribución de la muestra
Según el Instituto de Información Sanitaria del Ministerio de Sanidad y Política Social (datos 2007), en España ejercen en medicina de familia un total de 27.911 médicos. Para el cálculo del número de neumólogos se han utilizado los datos ofrecidos por la fundación CESM en su obra “Demografía Médica en
España”, que ofrece el dato de 1.484 neumólogos en el año 2005, aplicando un ratio de crecimiento se obtiene un valor aproximado del número de neumólogos ejerciendo en España, no superior a los 1.800.
Universo
Tamaño de la muestra
Atención Primaria
Neumología
Médicos
28.000
1.800
30.000
756
188
944
Se recogió la opinión de 944 médicos, distribuidos según hábitat y localización geográfica. La selección de la muestra se realizó de forma no aleatorizada.
2.4.3. Tratamiento de la información
Se realizó una tabulación específica de los datos recogidos, con el programa estadístico SPSS, para
poder realizar los cruces de información necesarios.
7
proyecto
3. CALIDAD ASISTENCIAL EN EPOC: RECURSOS Y
NECESIDADES. ATENCIÓN PRIMARIA
La EPOC es una enfermedad prevenible, con una alta prevalencia, que actualmente presenta problemas importantes de infradiagnóstico e infratratamiento. Además, la morbilidad, la comorbilidad, la discapacidad
y la mortalidad asociadas a esta patología, así como el alto consumo de recursos que genera, tanto en costes directos como indirectos e intangibles, establecen la necesidad de mejorar la disponibilidad de recursos en Atención Primaria (AP) y la coordinación entre profesionales y niveles asistenciales.
El diagnóstico, así como la asistencia sanitaria de la gran mayoría de los pacientes con EPOC, corre a
cargo de AP, y sus decisiones clínicas tienen gran importancia y repercusión en el manejo de estos pacientes. Por esto los médicos de AP deben de disponer de unos recursos mínimos necesarios para la
mejora de la calidad asistencial de los pacientes con EPOC.
Los datos de nuestra encuesta a los médicos de AP de las distintas comunidades autónomas (CCAA) españolas reflejan la disponibilidad de estos recursos.
3.1. Recursos asistenciales en EPOC
3.1.1. Espirometría
La espirometría es una exploración reproducible, simple, no invasiva, segura y barata que resulta esencial en el manejo de la EPOC, pues permite establecer el diagnóstico, cuantificar su gravedad, monitorizar la evolución y valorar la gravedad de los episodios de agudización1.
Su técnica requiere unas condiciones que garanticen su calidad para que los resultados tengan valor clínico. Estas condiciones están estandarizadas, tanto para el instrumental como para la técnica y el mantenimiento. Además, el profesional que la realice debe estar formado y entrenado2.
La espirometría es fundamental en Atención Primaria para el diagnóstico y seguimiento de la EPOC; esto
lo demuestran numerosos estudios, como el de intervención de Dales et al.3, donde demostraron que
la introducción del espirómetro en AP mejoraba el manejo de los pacientes con EPOC.
Uno de los problemas que se ha identificado en AP es la infrautilización del espirómetro. En un estudio
realizado en Navarra4, donde a pesar de que el 90% de los centros de salud de AP disponen de espirómetro, en un 29% nunca se realiza y en un 56,3% se practican menos de 5 a la semana.
En nuestra encuesta sólo un 76% de profesionales de AP encuestados tienen espirómetro en su centro
de salud, existiendo una infrautilización del mismo, ya que el 24% de los que lo tienen no lo utiliza de
forma regular y un 36% no realiza habitualmente la prueba broncodilatadora.
La disponibilidad de espirómetro en su centro de salud por CCAA, y según las respuestas de nuestros encuestados, es del 100% en Asturias y Navarra, pero en las demás CCAA los porcentajes varían desde el
97% al 0%, si bien en ocho de las dieciocho CCAA a las que pertenecían nuestros encuestados, los porcentajes de disponibilidad son mayores del 80%.
Las causas de esta infrautilización, en una encuesta realizada con médicos de AP5 de todas las CCAA españolas para conocer la situación del diagnóstico y tratamiento del paciente con EPOC en AP, fueron:
en un 35,1% de los casos falta de formación, en un 21,4% no disponer de personal que se dedique a ello
y en un 19,9% no disponer de tiempo, y hasta un 10,6% de los médicos declaró que, a pesar de disponer de espirómetro, prefería remitir estos casos al especialista de zona.
En relación a la calibración del espirómetro, aunque la estrategia EPOC del Sistema Nacional de Salud 20091
recomienda que se realice diariamente, e incluso más frecuentemente en aquellos espirómetros en los que
lo requiera el fabricante, según nuestra encuesta, en el 49% de los casos se efectúa de vez en cuando, en
un 17% una vez al mes, en un 13% una vez a la semana, en un 9% todos los días y en un 11% no se realiza.
Estos datos también se ven en los estudios de De Miguel et al.6 y de Hueto et al.4 donde ponen de manifiesto que la calibración de los espirómetros apenas se realiza, y en más de la mitad de los centros de
salud el personal encargado de efectuarlas son diplomados en enfermería con dedicaciones temporales a esta tarea y escaso adiestramiento supervisado.
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Calidad asistencial en EPOC:
recursos y necesidades
Castilla y León
Castilla-La Mancha
Cataluña
Extremadura
Galicia
Madrid
Murcia
La Rioja
País Vasco
C. Valenciana
96
4
96
58
42
24
64
36
53
70
30
99
82 100 57
18
43
22 12 7
95
5
42
31
69 100
95 2
UTILIZA EL ESPIRÓMETRO DE FORMA REGULAR
Sí
76 83 71 77 90 72 87,5 72 48 79 50 65 83 72 92
No
24 17 29 23 10 28 12,5 28 52 21 50 35 17 28 8
N
571 110 21 22 10 18 8 43 27 92 14 34 69 18 12
SE REALIZA HABITUALMENTE LA PRUEBA BRONCODILATADORA
Sí
64 59 67 64 100 56 75 53 22 79 29 62 62 33 100
No
36 41 33 36
44 25 47 78 21 71 38 38 67
N
571 110 21 22 10 18 8 43 27 92 14 34 69 18 12
FRECUENCIA CALIBRACIÓN DEL ESPIRÓMETRO
No se calibra
11 9 19 23 10 11 12,5 12 26 3 43 12 7 5,5 Se calibra de vez en
50 52 38 50 30 33 50 63 59 47 43 35 64 78 50
cuando
Se calibra 1 vez al
17 16 19 18 20 28 12,5 16 11 23
- 14,5 17
17
mes
Se calibra 1 vez a la
13 16 14 4,5 30 22 12,5 7
16 14 24 6 5,5 8
semana
Se calibra todos los
9
7 10 4,5 10 6 12,5 2
4 11
- 14,5 6 11 25
días
N
571 110 21 22 10 18 8 43 27 92 14 34 69 18 12
QUIÉN REALIZA LA ESPIROMETRÍA EN SU CENTRO
Enfermería
91 95 95 95 100 89 100 95 56 99 93 85 96 100 100
Médico
6
4
5
11
2 44
7 15 3
Técnico/Auxiliar
1
2
5
2
1
1
N
571 110 21 22 10 18 8 43 27 92 14 34 69 18 12
LA PERSONA QUE REALIZA LA ESPIROMETRÍA, HA RECIBIDO FORMACIÓN ESPECÍFICA EN EPOC
Sí
51 54 52 9 70 55,5 62,5 46,5 33,3 68 43 73,5 33 50 33
No
17 10 24 41 10 5,5 12,5 28 33,3 8 21 6 35 11 17
Lo desconozco
32 36 24 50 20 39 25 25,5 33,3 24 36 20,5 32 39 50
N
571 110 21 22 10 18 8 43 27 92 14 34 69 18 12
CADA CUÁNTO TIEMPO RECIBEN FORMACIÓN ESPECÍFICA PARA EL MANEJO DEL ESPIRÓMETRO
Lo desconozco
61 67 38 59 60 78 38 54 41 65 21 44 61 56 67
No reciben
12 7 19 27
11 13 9 29,5 3 36 12 22 16,5 17
Una vez al año
18 18 33
30 5,5 24,5 33 18,5 20 29 26 10 16,5 8
Cada dos años
5
6
- 24,5 2
4
9
12 4 5,5 8
Cada tres años o más 4
2 10 14 10 5,5 2
7
3 14 6
3 5,5 N
571 110 21 22 10 18 8 43 27 92 14 34 69 18 12
EXISTE UNA AGENDA DE REALIZACIÓN DE ESPIROMETRÍA EN SU CENTRO
Sí
68 88 62 18 90 94 87,5 60 30 85 36 59 41 61 92
No
32 12 38 82 10 6 12,5 40 70 15 64 41 59 39 8
N
571 110 21 22 10 18 8 43 27 92 14 34 69 18 12
Ceuta
Cantabria
75
25
36
Navarra
Canarias
98
2
44
Asturias
80
20
10
Aragón
75
25
24
Andalucía
DISPONE DE ESPIRÓMETRO EN EL CENTRO
Sí
76 84 87,5 100 83
No
24 16 12,5 17
N
755 131 24 22 12
CCAA
Total
Baleares
Tabla 1. Recursos asistenciales en la EPOC en AP - espirometría
75 97,5 48
25 2,5 52
4 40 29
-
100 97,5 45
- 2,5 55
4 40 29
-
-
2,5
31
-
75 32,5 31
-
25
17
-
-
17,5 14
-
-
22,5
7
-
4
40
29
-
75 100 83
25
10
7
4 40 29
-
- 62,5 55
25 12,5 7
75 25 38
4 40 29
-
50 82,5 72,5
50 2,5 10
- 12,5 14
- 2,5 - 3,5
4 40 29
-
75 100 41
25
59
4 40 29
-
25
Los resultados se expresan en porcentajes.
N= número de casos.
9
proyecto
Sólo en la encuesta de Naberan et al.5, sobre la correcta utilización del espirómetro, la calibración se realizaba en un 75% de los centros, pero sólo un 10,9% refería hacerlo diariamente, más de un 40% lo hacía
con una periodicidad mensual o mayor.
Sobre quién debe de realizar la espirometría, en la estrategia EPOC del Sistema Nacional de Salud1 y en
el manual SEPAR de procedimientos7 indican que en todos los centros de salud debe de existir una enfermera responsable de realizar la espirometría, que haya recibido formación específica. En nuestro estudio el 93% de los encuestados manifestaron que es la enfermería quien las realiza, pero sólo el 64%
estaban entrenadas para realizarlas. Estos datos son ligeramente mejores que los de la encuesta realizada por Naberan et al.5 donde la espirometría era realizada en un 58,3% por personal de enfermería dedicado específicamente a ello, pero en un 31% de los casos no había recibido formación específica.
En nuestro estudio, el 51% del total de los profesionales del centro de salud que realizan la espirometría, han recibido formación específica. Siendo la frecuencia de esta formación: en el 18% cada año, en
el 5% cada dos años, en el 4% cada tres o más años, y el 12% no reciben formación.
3.1.2. Exploraciones complementarias básicas
Sobre la disponibilidad en el centro de salud de otras pruebas necesarias8-9 para completar la exploración del paciente, como son la realización de pulsioximetría, el analizador de gases arteriales, el electrocardiograma (ECG) y la radiografía (Rx) de tórax, tanto en la evaluación inicial, y si aparecen síntomas
durante el seguimiento, según nuestro estudio, varía desde el 95% del ECG, el 92% de la pulsioximetría, el 44% en la Rx de tórax, a sólo el 4% del analizador de gases arteriales en el centro de salud.
3.1.3 Rehabilitación respiratoria
La rehabilitación respiratoria (RR) en los pacientes con EPOC ha demostrado1 mejorar la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida (Evidencia A), disminuir la utilización de los servicios sanitarios
y los ingresos hospitalarios (Evidencia B), es coste-efectiva (Evidencia B) y mejora el índice BODE.
Además, los pacientes con EPOC, sea cual sea el estadio de la enfermedad, se benefician de los programas de rehabilitación respiratoria10. Los objetivos de la rehabilitación son reducir los síntomas, mejorar la calidad de vida y aumentar la participación en la vida diaria. La rehabilitación respiratoria11 debe
de tener una duración mínima de 8-12 semanas con un entrenamiento que incluya: entrenamiento a resistencia de los miembros inferiores y los miembros superiores y entrenamiento a fuerza. El tipo de
programa puede ser hospitalario, ambulatorio o mixto. A todos los pacientes con EPOC se les debe recomendar ejercicio diario y progresivo según sus posibilidades.
Aunque la mayor parte de los programas de rehabilitación respiratoria establecen12 una duración mínima de 8 semanas, la mejoría en tolerancia al ejercicio y/o calidad de vida se consigue con programas
cuya duración no supera las 6 semanas.
A pesar de estas recomendaciones sobre la RR en la EPOC, el 95% de los facultativos encuestados no
disponen en su centro de salud de un programa de RR, y de éstos sólo el 33% disponen de una unidad
o programa específico de RR en atención especializada (AE) de su zona básica.
Estos programas de RR disponibles en los centros de salud de nuestro estudio cuentan con los componentes básicos establecidos1: la fisioterapia en el 80% de los casos, el entrenamiento de la musculatura
superior en el 73% de los casos, el entrenamiento de la musculatura inferior en el 62% de los casos, el
apoyo psicológico y social en el 38% y la nutrición en el 36%.
3.1.4. Educación sanitaria
Los programas de educación sanitaria para pacientes con EPOC han demostrado disminuir el número
de ingresos hospitalarios, las visitas no programadas y el absentismo laboral13.
Sólo el 20% de los profesionales encuestados dispone de un programa de educación para la salud en
EPOC en su centro de salud, este programa es impartido en un 75% por un profesional de enfermería
del centro y en un 25 % por un médico, siendo individual en el 65% de las ocasiones y colectivo en el 35%.
Los broncodilatadores son el tratamiento farmacológico utilizado con más frecuencia en los pacientes con
EPOC. Enseñar el uso correcto del inhalador es la forma más eficaz de ayudar al paciente a controlar la
enfermedad, mejorar la adhesión y destreza de los pacientes y con ello el cumplimiento terapéutico13. Hay
10
Calidad asistencial en EPOC:
recursos y necesidades
estudios sobre el manejo de inhaladores, como el realizado por Berrade et al.14 donde la media de uso
de inhaladores fue de 7,3 años, el 91% de los pacientes recibieron en la primera visita explicación de
cómo usar correctamente los inhaladores, pero el 69% de los pacientes refieren que nunca les han vuelto
a preguntar sobre cómo utilizan el inhalador. Demostraron que con el tiempo de uso, el paciente va adquiriendo malos hábitos y deteriorando la técnica.
En un estudio sobre la eficacia de una sesión de instrucción sobre la técnica de utilización de los dispositivos de inhalación15, siguiendo la normativa sobre la utilización de fármacos inhalados de la SEPAR,
se pone de manifiesto que mediante un esquema consensuado de aprendizaje se consigue una correcta
utilización práctica de todos los dispositivos presentados.
A pesar de la evidencia de la necesidad de educación específica y continuada en manejo de inhaladores, en nuestro trabajo sólo el 43% de los profesionales encuestados disponen de un programa de educación específica en el uso de inhaladores en su centro de salud.
3.1.5. Deshabituación tabáquica
Abandonar el hábito tabáquico debe ser la primera y más importante medida terapéutica en todos los
pacientes con EPOC. El éxito global de los programas de deshabituación tabáquica se estima en un 30%
a largo plazo9. Algunos programas de deshabituación tabáquica realizados en Atención Primaria han logrado cifras del 58,33% de abandono al año y del 35% a los 4 años16.
Uno de los objetivos de la estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud 20091 es establecer programas de deshabituación tabáquica en los centros de salud, favoreciendo el acceso de los usuarios a
estos programas. Se debe recomendar a la totalidad de personas fumadoras activas con diagnóstico de
EPOC abandonar el hábito tabáquico, ofreciéndoles programas de deshabituación tabáquica en su centro de salud y/o derivándoles a unidades especializadas de tabaquismo.
A pesar de estas recomendaciones, sólo el 78% de los médicos de AP encuestados disponen de un programa de deshabituación tabáquica en su centro de salud; de éstos el 80% realizan ellos mismos la deshabituación tabáquica, y el 39% de los centros de salud tienen una unidad específica de deshabituación
tabáquica.
La existencia de programas de deshabituación tabáquica varía mucho entre las comunidades autónomas a las que pertenecen nuestros encuestados, con un porcentaje mayor del 70% están diez de las dieciocho autonomías, pero la variación va desde un 100% en las comunidades de Navarra, La Rioja y
Ceuta, a un 56% en Galicia.
Los resultados se expresan en porcentajes.
N= número de casos.
85
15
99
68 100 100 76
32
24
22 12 7 42
64 100
36
95 2
67
33
27
67 100 90
33
10
89 16 30
93
7
84
93
7
15
80
20
61
50
50
2
52
48
27
60
40
89
11
42
89 100 58
84 15 12
34
66
61
50
50
2
31
69
16
13
87
30
83 100 72
17
28
12 7 31
14
86
7
44
56
31
Ceuta
57
43
53
C. Valenciana
Murcia
67
33
24
País Vasco
Madrid
93
7
96
La Rioja
Galicia
75
25
36
Navarra
Extremadura
REALIZA USTED LA DESHABITUACIÓN TABÁQUICA
Sí
80 72 95 55,5 100 80 100 94
No
20 28 5 44,5 20
6
N
593 114 21 16 9 15 8 35
EXISTE UNA UNIDAD ESPECÍFICA EN SU CENTRO DE SALUD
Sí
39 70 29 44 33 27 25 6
No
61 30 71 56 67 73 75 94
N
593 114 21 16 9 15 8 35
Cataluña
SE REALIZA DESHABITUACIÓN TABÁQUICA EN SU CENTRO
Sí
78 87 87,5 73 75 62,5 80 80
No
22 13 12,5 27 25 37,5 20 20
N
755 131 24 22 12 24 10 44
Castilla-La Mancha
Castilla y León
Cantabria
Canarias
Baleares
Asturias
Aragón
Andalucía
CCAA
Total
Tabla 2. Deshabituación tabáquica en AP
11
proyecto
3.1.6. Cuidados de enfermería
Los profesionales de la enfermería comunitaria tienen un papel importante para el paciente con EPOC1,
pues son los que mejor conocen al paciente y su entorno. Los principales objetivos de la enfermería deberían centrarse en la prevención de la morbilidad y sus secuelas, proporcionar programas de educación terapéutica que favorezcan la autonomía, el cumplimiento, la detección precoz de las
exacerbaciones y su posterior seguimiento, sin olvidar un adecuado control de las comorbilidades. Con
un plan de trabajo individualizado y adaptado a cada paciente y situación.
En nuestro estudio, sólo el 26% de los encuestados disponen en su centro de salud de un plan de cuidados específicos de enfermería para los pacientes con EPOC. En cuanto a la frecuencia de seguimiento
de los pacientes con EPOC por parte de enfermería, en el 47% de los casos no se hace un seguimiento
regular, en el 12% lo ven una vez al año, en el 17,33 % lo ven de 2 a 3 veces al año, en el 4% lo ven 4
veces al año y en el 4% más de 4 veces al año.
3.1.7. Atención al paciente agudo
En la EPOC las agudizaciones son la causa más habitual de consulta al médico de familia y de ingresos
hospitalarios. El diagnóstico de la agudización es fundamentalmente clínico, por lo que las pruebas
complementarias necesarias para determinar la gravedad de la agudización y/o descartar posibles complicaciones son13: la pulsioximetría, la radiografía de tórax, aunque no es necesario realizarla de forma
sistemática, y el ECG.
Según la encuesta realizada, la disposición de un servicio de urgencias de 24 horas en el propio centro
de salud es del 46%. En estos servicios disponen de radiografía de tórax un 25%, de electrocardiograma
un 80%, pulsioximetría un 78% y analizador de gases arteriales un 4%.
3.1.8. Otros recursos
La existencia de una atención domiciliaria con un equipo preparado y con posibilidad de utilizar los recursos existentes, puede evitar ingresos, disminuir reingresos tras un alta hospitalaria y facilitar una adecuada conexión entre niveles asistenciales17-20.
El 45% de los profesionales encuestados tienen un programa específico de atención domiciliaria para
pacientes estables en su centro de salud.
Los equipos de AP, en colaboración y corresponsabilidad con los recursos de atención especializada
(AE), son los elementos clave en su papel de referentes y gestores de los cuidados paliativos de las personas enfermas en fase avanzada o terminal, con el soporte de equipos específicos de cuidados paliativos en situaciones de complejidad1.
El 30% de los profesionales encuestados manifiesta que existe un programa de cuidados paliativos para
pacientes con EPOC en su centro de salud.
Sólo en el 6% de los centros de salud incluidos en el estudio se han realizado encuestas de satisfacción
dirigidas a pacientes con EPOC en los últimos doce meses.
3.1.9. Interacción con atención especializada
La asistencia y manejo del paciente EPOC es una responsabilidad compartida entre AP y Neumología,
siendo fundamental la comunicación y coordinación entre ambos niveles asistenciales para la mejor
asistencia y seguimiento del paciente. Este seguimiento debe realizarse mediante protocolos consensuados entre los niveles de asistencia13.
Sólo el 48% de los profesionales encuestados tiene protocolos comunes para el manejo de la EPOC
entre AP y AE en el área sanitaria. El porcentaje de disponibilidad de protocolos comunes de los médicos de AP encuestados en las distintas CCAA, varía desde el 75 al 0%, estando ocho de las dieciocho
autonomías a las que pertenecen nuestros encuestados en un porcentaje mayor del 50%.
Sobre cómo calificaría la interacción con AE para paciente con EPOC es: 4% excelente, 40% buena, 41%
regular, 14% mala y 3% muy mala.
El informe clínico al alta (ICA) es un derecho del paciente y una obligación del médico que lo atiende y,
al igual que la historia clínica, se consideran datos de especial protección, por lo que su uso y acceso
está limitado. Además, facilita la continuidad asistencial, mejora la eficiencia reduciendo la pérdida de
12
Calidad asistencial en EPOC:
recursos y necesidades
tiempo en la búsqueda de información, la repetición de pruebas diagnósticas y disminuye los errores
de medicación21.
En España el contenido mínimo del ICA está regulado desde hace años por varias normas legales de
ámbito nacional y otras de carácter autonómico. Entre las más importantes están la Ley 41/2002 reguladora de la Autonomía del Paciente y de los Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, la Ley 14/1986
General de Sanidad y la Orden Ministerial de 6 de septiembre de 1984 reguladora del Informe de Alta.
En el consenso para la elaboración del informe de alta hospitalaria en especialidades médicas22 se establece que el ICA tiene que cumplir con unos requisitos mínimos de información que constituyen el conjunto
mínimo básico de datos (CMBD). Éstos son nombre del hospital y de la unidad asistencial, identificación
del paciente con número de historia clínica y episodio, nombre, domicilio, tipo de financiación de la asistencia, género, fechas de nacimiento, ingreso, alta y, en su caso, de intervención quirúrgica, motivo del
ingreso y del alta, diagnóstico principal y secundarios y procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
Los datos obtenidos en nuestra encuesta reflejan que en el 53% de los médicos de AP encuestados, en
más del 75% de sus pacientes, dados de alta del hospital por agudización de EPOC, aportan un informe
clínico que contiene la información necesaria para el seguimiento de los pacientes. Pero esto disminuye al 38% cuando son atendidos en consultas externas de Neumología.
3.1.10. Formación
La formación continuada (FC) es un derecho personal, una necesidad y un deber ético, recogido en el
código deontológico. La formación médica continuada (FMC)23 se define como el conjunto de actividades que ayudan a adquirir unos conocimientos, unas habilidades y unas actitudes que facilitan mantener y mejorar la competencia profesional.
En el artículo de Larizgoitia et al.24 sobre los determinantes en la toma de decisiones clínicas en Atención Primaria, la mayoría de los médicos entrevistados opina que una mayor formación continuada es
el mejor instrumento para facilitar el proceso de decisión clínica.
En un estudio sobre el impacto de la formación continuada en Atención Primaria25 se observa que la formación continuada recibida en determinadas áreas se asocia con una mayor actividad de los profesionales en esas áreas.
En una encuesta realizada sobre las necesidades sentidas por médicos de Atención Primaria sobre la
formación continuada en terapéutica farmacológica26, un 68% de los médicos consideraba que la formación continuada ha de ser útil para mejorar su práctica clínica habitual y más del 99% que debería
ser una actividad más, incluida dentro del trabajo habitual. El 66,3% de los encuestados consideraba que
la formación continuada debería ser obligatoria, y casi un 70% consideraba que la responsabilidad en
la elaboración de los programas de formación debería ser compartida por las instituciones sanitarias y
los propios profesionales.
En nuestra encuesta sólo un 46% de los encuestados disponen de programas de formación específica
en EPOC en su centro de salud, siendo la participación en estos programas del 97% y el tiempo pasado
desde que recibieron la última formación varía desde 6 meses (71%), un año (25%) a 2 años (3%).
La disponibilidad de programas de formación específica en EPOC de nuestros encuestados por CCAA
es muy variable, con porcentajes que van del 58% en tres comunidades autónomas, al 13,4% e incluso
al 0% en una comunidad autónoma.
3.2. Actitudes
3.2.1. Adherencia a las guías de práctica clínica
Las guías de práctica clínica son herramientas que tienen por objetivo promover una mayor calidad y
equidad en la prestación de la asistencia sanitaria, además de servir de ayuda a la toma de decisiones.
Su principal finalidad es trasladar el conocimiento científico a recomendaciones específicas que ayudarán al clínico a disminuir su incertidumbre en la toma de decisiones y a resolver los problemas que surgen en la práctica clínica.
13
proyecto
En el estudio de Atienza et al.27 se ha observado que la adecuada implementación de una guía de práctica clínica mejora los resultados en salud. Sin embargo, su impacto real en la asistencia sanitaria es variable, y la efectividad a la hora de cambiar la práctica médica resulta moderada. Para la mayoría de los
encuestados (médicos de Atención Primaria y de hospital), las guías de práctica clínica son una valiosa
fuente de asesoramiento y formación, y creen que mejoran la calidad de la atención sanitaria.
En otro estudio28 sobre la percepción de los médicos de Atención Primaria sobre la utilidad de los protocolos o de las guías de práctica, un 75-80% de los médicos entrevistados opina que estos instrumentos son importantes ante situaciones de incertidumbre, y cerca del 80% considera que los protocolos o
guías de práctica clínica son muy útiles en Atención Primaria.
En nuestra encuesta, el 96% de los médicos de AP conocen alguna guía de práctica clínica para la EPOC.
Las más utilizadas por estos profesionales son la GPC normativa SEPAR-SemFyC, utilizada en el 47% de
los casos, y la normativa GOLD, en el 28%.
Sobre con qué frecuencia sigue las guías: 2% nunca, 30% a veces, 49% habitualmente, 16% casi siempre, 4% siempre; es decir, más del 50% de los profesionales a pesar de conocerlas no las utilizan de
forma habitual.
Si nos planteamos los problemas que tienen los médicos de AP para la implementación de las guías de
práctica clínica, en una revisión sistemática29 identifican como problemas la validez externa de las guías,
la rigidez y la dificultad para aplicarlas a pacientes individuales, la falta de recursos y las habilidades con
los nuevos procedimientos y el formato de las guías de práctica clínica, que deberían ser cortas, sencillas e incluir folletos de información a pacientes, entre otros.
3.2.2. Diagnóstico de EPOC y clasificación de la gravedad de la EPOC
El diagnóstico clínico de sospecha de EPOC ha de considerarse en todos los pacientes que presentan
tos crónica, producción de esputo crónica, disnea y exposición a factores de riesgo, básicamente el hábito tabáquico. La sospecha clínica debe confirmarse por medio de una espirometría forzada con prueba
broncodilatadora, imprescindible para establecer el diagnóstico de EPOC y valorar la gravedad de la limitación al flujo aéreo2.
La espirometría es esencial en el diagnóstico de la EPOC, pero estudios como los presentados por
Naberan et al.30 y Miravitlles et al.31 demuestran que la espirometría, como instrumento diagnóstico,
sigue siendo infrautilizada, según estos estudios sólo un 36% y un 47%, respectivamente, de los pacientes disponían de espirometría diagnóstica. En estudios más recientes el porcentaje no mejora mucho
y oscila entre el 38,4 y el 58,4%32-34.
En nuestra encuesta, a la pregunta de cuántos de los pacientes con diagnóstico de EPOC han sido diagnosticados con espirometría, sólo en el 30% de los médicos de AP más del 75% de sus pacientes con
EPOC han sido diagnosticados por espirometría, en otro 30% de los médicos de AP este porcentaje estaba entre el 51-75%.
Sobre los criterios utilizados para clasificar la gravedad de los pacientes con EPOC, un 5% no suele clasificar la gravedad de estos pacientes, un 28% utilizan un criterio clínico, un 35% utiliza el FEV1 % prebroncodilatación, en el 25% utiliza el FEV1 % postbroncodilatación, y el 6% utiliza el índice de BODE.
3.2.3. Criterios de derivación
La EPOC es una enfermedad con un deterioro progresivo de la función pulmonar. Todas las guías de
práctica clínica resaltan la importancia y los objetivos del seguimiento de la EPOC y el papel que juega
el médico de AP, pero la asistencia y manejo al paciente EPOC es una responsabilidad compartida con
el especialista en Neumología.
Los criterios de derivación entre Atención Primaria y Neumología9,13 que se establecen en algunas guías
son: dudas en relación con el diagnóstico y/o el tratamiento, mala respuesta clínica a un tratamiento correcto, indicación y control de la oxigenoterapia crónica domiciliaria, diagnóstico de enfisema en personas menores de 45 años o sospecha de déficit de alfa-1-antitripsina, valoración del paciente con EPOC
moderada o grave, sospecha de trastorno respiratorio del sueño asociado, tratamiento del tabaquismo
en pacientes con fracasos previos, descenso acelerado del FEV1 (> 30-50 ml/año), infecciones bronquia14
Calidad asistencial en EPOC:
recursos y necesidades
les recurrentes, valoración de cirugía de reducción de volumen, bullectomía o trasplante pulmonar, presencia de cor pulmonale.
Los criterios más frecuentemente seguidos por los médicos de AP encuestados para la derivación de
los pacientes con EPOC a Neumología son la falta de respuesta al tratamiento en el 32% de los casos,
la presencia de agudizaciones frecuentes en el 28%, los criterios de gravedad en el 27%, la mala evolución del paciente en el 22%.
3.2.4. Seguimiento
La mayoría de las guías actuales de práctica clínica en EPOC2,8-10,13,35 establecen que la periodicidad del
seguimiento dependerá de la estabilidad del paciente, de la gravedad de la enfermedad y de los recursos de la zona. Se realizará de forma coordinada entre los equipos de Atención Primaria y especializada.
Con una frecuencia establecida en función de la gravedad; los pacientes leves-moderados se controlarán una vez al año y los graves y muy graves cada 4-6 meses.
Sobre la frecuencia de seguimiento en nuestra encuesta, a los pacientes con EPOC leve-moderado en
un 90% se les visita una o más veces al año y en un 11,7% el seguimiento es a demanda del paciente.
Sobre la frecuencia de seguimiento de los pacientes con EPOC grave-muy grave, en el 76,3% el seguimiento es una o más veces cada 6 meses, siendo en el 10,3% de los casos a demanda del paciente y en
el 4% sus pacientes sólo siguen control por el neumólogo, en el 2% tienen un seguimiento cada 6-12
meses o anual, y en el 1% el seguimiento depende de la clínica del paciente.
3.2.5. Exacerbación de la EPOC
La mayoría de las guías actuales de práctica clínica en EPOC2,8-10,13,35 establecen las principales indicaciones para remitir al paciente a valoración hospitalaria en el transcurso de una agudización: incremento acusado de la intensidad de los síntomas EPOC grave o estadio III, aparición de signos de
gravedad nuevos (por ejemplo, cianosis, edema periférico, etc.), falta de respuesta al tratamiento, comorbilidades significativas, exacerbaciones frecuentes en el año previo, presencia de arritmias cardiacas de nueva aparición, descartar otros diagnósticos (neumonía, neumotórax, insuficiencia cardiaca,
embolia pulmonar, etc.), y apoyo domiciliario insuficiente.
En nuestra encuesta, el porcentaje de los médicos de AP encuestados que remiten siempre a sus pacientes con agudización de su EPOC a valoración hospitalaria, en cada una de estas situaciones es: en el 85%
de los encuestados cuando el paciente presenta disminución del nivel de conciencia, en el 78% ante la
imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio, en el 62% ante una mala evolución en una visita de seguimiento de la exacerbación, en el 58% cuando existe comorbilidad asociada grave, en el
57% cuando existe hipercapnia, en el resto de las situaciones la derivación la realizaba menos del 50%
de los encuestados (Figura 1).
Sobre cuándo realizan la revisión clínica a los pacientes que acaban de presentar una agudización ambulatoria de su EPOC, en el 58% de los encuestados la realiza en menos de 72 horas, y en un 35% en 37 días. Mientras que cuando el paciente ha sido hospitalizado por la exacerbación de EPOC, la revisión
clínica la realizan en un 48% en menos de 72 horas y en un 37% entre 3-7 días después del alta hospitalaria del paciente.
3.3. Necesidades para la correcta atención al paciente con EPOC en Atención
Primaria
Los médicos de AP encuestados consideraron estrictamente necesarios, para mejorar la calidad asistencial del paciente con EPOC, los siguientes recursos: disponibilidad de espirómetro (77%), disponibilidad
de electrocardiograma (72%), profesional responsable del espirómetro (77%) y disponibilidad de pulsioximetría (74%) en el centro de salud (Figura 2).
Los aspectos que consideraron susceptibles de mejora para incrementar la calidad asistencial del paciente con EPOC fueron: 21% formación continuada para médicos, 20% protocolos consensuados comunes, 15% más tiempo para atender a los pacientes, 14% programas de educación sanitaria y 10% programa
de educación en el uso de inhaladores. También hay que destacar que los programas de detección precoz fueron uno de los aspectos que menor valoración obtuvieron como susceptibles de mejora.
15
proyecto
Nunca
Pocas veces
Algunas veces
Con frecuencia
EPOC grave con agudización 1
8
Insuficiencia respiratoria
4
Taquipnea mantenida
3
24
15
47
35
9
47
32
57
18
78
33
58
12
Mala evolución en visita de seguimiento de la exacerbación 1 6
2
48
34
Comorbilidad asociada grave 1 7
Necesidad de descartar otras enfermedades
44
35
15
Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio 1 3
29
35
13
Signos de insuficiencia cardiaca derecha 1 2
Disminución del nivel de consciencia 1 2
38
17
Uso de musculatura accesoria 1 4
Hipercapnia 1 2
Siempre
85
31
14
62
34
50
Figura 1. Porcentaje de los médicos de AP encuestados que remiten siempre a sus pacientes con agudización de su EPOC
a valoración hospitalaria, en cada una de las situaciones expuestas.
No necesario
Sería útil
Estrictamente necesario
Espirómetro
7
16
Programación para la realización de espirómetros 5
29
Profesional responsable de la realización de la espirometría 5
23
Disponibilidad en el CS de realización de RX de tórax
24
Disponibilidad en el CS de realización de electrocardiograma
9
14
Disponibilidad en el CS de realización de pulsioximetría
8
18
Disponibilidad en el CS de realización de analizador de…
22
Programa de rehabilitación respiratoria 2
Programa de educación sanitaria 2
53
Programa de educación específica en uso de inhaladores 3
39
Programa de deshabituación tabáquica 4
29
Programa de atención domiciliaria 5
53
Programa de cuidados paliativos 4
53
Realización de encuestas de satisfacción a pacientes
12
41
Protocolos comunes para el manejo de la EPOC entre AP y… 2
Formación general para médicos en EPOC 2
36
Formación en manejo terapéutico para médicos 2
41
Formación deshabituación tabáquica para médicos 3
49
Formación en espirómetro para médicos 3
45
Formación en paliativos para EPOC para médicos 3
57
Formación en rehabilitación respiratoria para médicos 5
Formación en espirómetro para enfermería 2
34
Formación en cuidados paliativos para EPOC para enfermería 1
49
Formación en rehabilitación respiratoria para enfermería 1
52
77
66
72
46
67
11
75
23
45
58
66
42
43
80
8
57
62
58
48
53
40
68
Figura 2. Recursos necesarios para la correcta atención al paciente con EPOC (%).
16
31
77
74
27
64
50
47
Calidad asistencial en EPOC:
recursos y necesidades
4. CALIDAD ASISTENCIAL EN EPOC: RECURSOS Y
NECESIDADES. NEUMOLOGÍA
Tradicionalmente la EPOC ha sido considerada como una enfermedad caracterizada esencialmente por
la presencia de una limitación crónica y progresiva al flujo aéreo, y por este motivo toda la estrategia
diagnóstica, clasificatoria y terapéutica se ha basado en la medida de dicha obstrucción ventilatoria a
través de la determinación del volumen espiratorio forzado durante el primer segundo (FEV1). Sin embargo, en los últimos años hemos asistido a un importante cambio conceptual. En la actualidad, la EPOC
se entiende como una enfermedad inflamatoria crónica y compleja con repercusión multidimensional.
Sin duda, el principal componente de la enfermedad sigue siendo la afectación pulmonar, tanto en la
vía aérea, como en el parénquima o la circulación pulmonar. No obstante, cada vez emergen con más
fuerza la existencia de diversas alteraciones extrapulmonares, algunas de ellas capaces de condicionar
el pronóstico. Por este motivo, las principales guías de práctica clínica (GPC) empiezan a considerar seriamente la necesidad de introducir criterios de valoración multidimensional, caracterizar mejor a la enfermedad a través de la identificación de distintos fenotipos clínicos, y buscar cierta individualización
del tratamiento. En esta línea argumental, tanto la estrategia de EPOC del SNS1 como la futura guía GesEPOC (Guía Española de la EPOC), recomiendan explícitamente la valoración multidimensional de la
EPOC, lo que exige disponer de una serie de recursos asistenciales que permitan caracterizar adecuadamente a cada paciente y dispensar tratamientos específicos, que, en ocasiones, también precisan
recursos tecnológicos, humanos o formativos concretos. Tal como hemos visto parte de esta caracterización de la enfermedad se puede y debe realizar en el primer nivel asistencial. Sin embargo, es cierto
que en muchas ocasiones los pacientes de difícil diagnóstico o de mayor gravedad necesitan pruebas
diagnósticas o abordajes terapéuticos de mayor complejidad, únicamente disponibles en el segundo
nivel asistencial. Evaluar el atrapamiento aéreo, la capacidad de ejercicio, el intercambio de gases o el
estado nutricional, son algunos de los ejemplos de valoración multidimensional que exigen de la disponibilidad de cierta tecnología, especialmente en ambiente especializado. Sin embargo, a pesar de
esa exigencia y también a pesar del principio de equidad que rige nuestro sistema sanitario, lo cierto
es que distintas auditorías clínicas sugieren una variabilidad enorme en la práctica clínica asistencial y
también la disponibilidad de recursos. En las próximas páginas se presentan y discuten los resultados
de una encuesta realizada a un grupo amplio de facultativos especialistas en Neumología de todo el país,
valorando tanto los recursos disponibles, como las necesidades que según su opinión son necesarias
para ofrecer una asistencia equitativa y de calidad a los pacientes con EPOC.
4.1. Recursos asistenciales en EPOC
4.1.1. Volúmenes pulmonares
La pérdida de retracción elástica y el desarrollo de una limitación al flujo espiratorio facilitan la presencia de atrapamiento aéreo progresivo, con un aumento del volumen pulmonar al final de la espiración
y un descenso de la capacidad inspiratoria (IC). Esta hiperinsuflación pulmonar estática, y su aumento
durante el ejercicio (hiperinsuflación dinámica) se han asociado a limitaciones en la capacidad funcional de estos pacientes con incremento de la disnea e intolerancia al ejercicio40,41. Más recientemente,
también se ha descrito mayor mortalidad42,43. Casanova et al.42, en un trabajo sobre 689 pacientes ambulatorios con EPOC, observaron como la presencia de hiperinsuflación estática, expresada por el cociente IC/capacidad pulmonar total (TLC) era un predictor independiente de mortalidad en la EPOC. A
los 5 años de seguimiento, la mortalidad en el grupo de IC/TLC ≤ 25% fue del 71% frente al 29% de los
pacientes que tenían un IC/TLC > 25%. Otros autores también han demostrado resultados similares43.
Ante estos hallazgos, y también debido a que la hiperinsuflación puede modularse de forma quirúrgica
o farmacológica44,45, los estándares de calidad asistencial de la EPOC46 y diversas guías de práctica clínica recomiendan el estudio de los volúmenes pulmonares, especialmente en aquellos pacientes con
EPOC grave38,47. Sin embargo, y a pesar de esta recomendación, la encuesta realizada revela que hasta
un 23% de los centros no tienen tecnología suficiente para determinar los volúmenes pulmonares, lo
que les incapacita para valorar el grado de hiperinsuflación pulmonar. La Tabla 3 recoge los resultados
17
proyecto
75
50
50
4
85
31
8
13
100
32
5
22
67
33
33
3
País Vasco
La Rioja
Navarra
Murcia
Melilla
85
54
13
Madrid
100
1
100
57
7
Galicia
95
5
22
82
36
9
18
11
Extremadura
100
1
100
3
Cataluña
68
32
22
67
33
3
Cantabria
-
100 50 100
- 100 75
3
2
4
Canarias
60
33
33
7
15
Baleares
TIPO DE APARATO QUE TIENE
Pletismografía
86 86
Dilución de helio
36 32
Lavado de nitrógeno 11 18
NS/NC
3
N
144 28
Asturias
100
1
Aragón
68
32
22
Andalucía
DISPONIBILIDAD EN EL CENTRO DE APARATOS PARA MEDIR LOS VOLÚMENES PULMONARES ESTÁTICOS
Sí
77 82 75 50 100 60 100 85 70 52 67 100 96 50 100 100 82
No
23 18 25 50
40
15 30 48 33
4 50
18
N
188 34 4
4
4
5
3 13 10 25 6 13 23 6
3
1 11
CCAA
Total
C. Valenciana
Castilla- La Mancha
Castilla y León
Tabla 3. Resultados generales y por CCAA de volúmenes pulmonares (si/no), tipos de aparatos, DLCO y
gasometría
100 100 100
33
33
3
1
9
DISPONIBILIDAD EN EL CENTRO DE TECNOLOGÍA SUFICIENTE PARA MEDIR LA DLCO
Sí
79 85 75 50 100 60 100 85 90 52 100 100 96 50 100 100 82
No
21 15 25 50
40
15 10 48
4 50
18
N
188 34 4
4
4
5
3 13 10 25 6 13 23 6
3
1 11
DISPONIBILIDAD EN EL CENTRO DE ANALIZADOR DE GASES ARTERIALES
Sí
96 97 100 100 100 100 100 100 90 80 100 100 100 100 100 100 100
No
4
3
10 20
N
188 34 4
4
4
5
3 13 10 25 6 13 23 6
3
1 11
Los resultados se expresan en porcentajes.
N= número de casos.
por comunidades autónomas (CCAA). Baleares, Cantabria, Navarra y La Rioja tenían dotación completa (100%), según la opinión
de los encuestados. En el lado contrario, la proporción más baja
de tecnología suficiente para determinar volúmenes pulmonares
la encontramos en Asturias, Extremadura y Murcia, donde únicamente el 50% confirmaron disponibilidad. En la Comunidad
Autónoma de Melilla el único participante en la encuesta no disponía de esta tecnología.
En el mercado actualmente existen tres tipos de técnicas de laboratorio que permiten medir el volumen pulmonar en su totalidad:
pletismografía pulmonar, dilución de helio o lavado de nitrógeno.
En pacientes con función pulmonar las tres técnicas ofrecen resultados similares. Sin embargo, en pacientes con EPOC y limitación
al flujo aéreo heterogéneo, se ha considerado tradicionalmente
que la pletismografía es más precisa para medir volúmenes pulmonares (Figura 3)48. Esta técnica, descrita por DuBois et al.49 se basa
en la ley de Boyle, que relaciona la presión y el volumen. El volumen de un gas varía inversamente proporcional a la presión si la
temperatura permanece constante. Los sujetos tienen que realizar
un esfuerzo ventilatorio contra una pieza bucal ocluida, mientras Figura 3. Pletismografía pulmonar.
18
Calidad asistencial en EPOC:
recursos y necesidades
permanecen sentados dentro de una cabina cerrada. La proporción de cambio de presión dentro del pulmón (medido con la vía aérea abierta) en relación al cambio de presión dentro de la cabina cerrada es proporcional al cambio de volumen pulmonar en relación al volumen de la cabina. Como ya hemos
comentado esta técnica es la que se considera más precisa para valorar los volúmenes pulmonares y por
ello no es de extrañar que 124 de los 144 (86,1%) entrevistados que reconocen medir volúmenes pulmonares dispongan de esta tecnología. Las CCAA con mayor número relativo de pletismógrafos son Aragón, Baleares, Cantabria, Castilla-La Mancha, Madrid, Navarra, País Vasco y La Rioja, donde todos los
centros contaban con esta tecnología (Tabla 3). La Comunidad Valenciana, fue la CCAA con menor número de pletismógrafos, ya que únicamente 9 de los 15 (60%) entrevistados que reconocían poder medir
volúmenes contaban con pletismógrafo.
La determinación del volumen pulmonar por helio fue descrito por Meneely y Kaltreider50 y también se
considera una buena alternativa para evaluar la hiperinsuflación en pacientes con EPOC. Los sujetos respiran a través de un espirómetro una mezcla de gas que lleva helio. Una vez que se alcanza el equilibrio, la fracción dilucional de helio espirado es proporcional al volumen pulmonar. En la encuesta
realizada el 36,1% de los centros contaban con esta tecnología. Finalmente, 16 (11,1%) centros cuentan
con el lavado de nitrógeno (N2) de los pulmones para medir el volumen pulmonar. Esta técnica requiere
que el paciente respire oxígeno al 100%. A partir de la concentración inicial de N2 alveolar y la cantidad
de N2 lavada se puede derivar el cálculo del volumen pulmonar al inicio del lavado. La técnica tiene la
desventaja de que la inexactitud de la medida del volumen espirado o de la concentración final de N2
puede producir errores significativos, por lo que no es la más recomendable para pacientes con EPOC,
especialmente graves o con grandes bullas48.
4.1.2. Capacidad de difusión pulmonar del monóxido de carbono (DLCO)
La DLCO es una prueba que mide la transferencia o difusión del monóxido de carbono (CO) desde el gas
inspirado hasta la sangre capilar pulmonar. Este fenómeno depende de varios factores como el volumen
pulmonar, la distribución regional de la relación ventilación-perfusión, las propiedades de transferencia de la membrana alvéolo capilar, el volumen capilar, la concentración de hemoglobina y la tasa de
reacción del monóxido de carbono con la hemoglobina. No obstante, en líneas generales nos informa
sobre cómo se encuentra el parénquima pulmonar. En la EPOC, la DLCO es el parámetro funcional que
mejor correlaciona con la gravedad del enfisema pulmonar, aunque puede ser normal en casos de enfisema leve. La mayoría de normativas38,46,47 recomiendan su valoración en pacientes con EPOC grave.
Sin embargo, y al igual que sucede con los volúmenes pulmonares, un 21% de los especialistas en Neumología no puede determinar la DLCO en su centro.
4.1.3. Analizador de gases arteriales
El estudio de la insuficiencia respiratoria es un aspecto crucial en todo paciente con EPOC, por cuanto
sobre la base de esta prueba se indica la administración de oxigenoterapia continua domiciliaria e incluso, en algunos casos, la indicación de ventilación mecánica en domicilio. Las GPC recomiendan realizar una gasometría en todo paciente que presente una saturación arterial de oxígeno (SaO2) inferior
al 92%. También es aconsejable realizarla en pacientes con EPOC grave o muy grave o en aquéllos que
presentan disnea 3-4 de la MRC, signos de hipertensión pulmonar y/a cor pulmonale, hematocrito > 55%
o cianosis38,46,47.
Afortunadamente el 96% de los entrevistados declararon disponer de analizador de gases en su entorno profesional. El 36% de los mismos contaban con esta tecnología incluida dentro del laboratorio
de pruebas funcionales, mientras que el 64% restante formaba parte del laboratorio central del hospital. La Tabla 3 muestra la distribución por CCAA.
4.1.4. Alfa-1-antitripsina
En todo paciente con EPOC se recomienda determinar la concentración plasmática de alfa-1-antitripsina,
al menos en una ocasión46,47. Según el 94% de los entrevistados, sus centros permiten evaluar este enzima en sangre. Sin embargo, es muy probable que esta recomendación esté lejos de cumplirse. Una
auditoría clínica reciente, todavía no publicada, señala que algo menos del 10% de los pacientes son evaluados en este sentido (comunicación personal).
19
proyecto
Tabla 4. Índice BODE propuesto por Celli et al52
0
1
B
IMC (kg/m )
>21
≤ 21
O
D
E
FEV1 (%)
Disnea (MRC)
6MM (m)
≥ 65
0–1
≥ 350
50 – 64
2
250 – 349
2
2
3
36 - 49
3
150 – 249
≤ 35
4
≤ 149
IMC: índice de masa corporal. MRC: escala modificada de la MRC. 6MM: distancia recorrida en la prueba de los 6 minutos marcha.
4.1.5. Valoración nutricional
El estado nutricional es una variable pronóstica independiente que se asocia a la supervivencia de los
pacientes con EPOC51. El índice de masa corporal (IMC = peso [kg]/talla [m]) es el parámetro antropométrico más utilizado para su evaluación y de hecho, se incluye en la escala de valoración multidimensional BODE propuesta por Celli et al. (Tabla 4)52. No obstante, el IMC no considera posibles diferencias
en la composición corporal. El peso corporal consiste en la masa grasa, el agua extracelular y la masa
celular corporal (MCC). Esta última refleja la cantidad de tejido metabólicamente activo y contráctil.
Aproximadamente el 60% de la MCC es músculo. En la práctica clínica no existe ningún método capaz
de medir la MCC, por lo que el parámetro que mejor refleja el estado nutricional es la masa libre de
grasa. Existen diferentes métodos para evaluar la masa libre de grasa, siendo el más empleado la impedancia bioeléctrica.
La pérdida de masa muscular se ha asociado a mayor deterioro de la función muscular esquelética53,
peor tolerancia al ejercicio54, aumento de disnea55, peor calidad de vida relacionada con la salud56 y más
recientemente también a peor pronóstico, siendo incluso mejor marcador pronóstico que el IMC57-59.
Schols et al.59, sobre una serie de 412 pacientes con EPOC moderada-grave a los que se les evaluó la
composición corporal mediante bioimpedancia, demostró como los pacientes que tienen menor masa
libre de grasa, tuvieron mayor mortalidad con independencia de otras variables de confusión.
Ante estos datos, y dada la necesidad de realizar una valoración multidimensional de la EPOC, es
aconsejable que todos los centros dispongan de tecnología suficiente para realizar evaluar la composición corporal. Sin embargo, y a pesar de esta necesidad, lo cierto es que únicamente 50 de los 188
(26,6%) entrevistados reconocieron disponer de bioimpedancia u otra técnica que permita valorar la
capacidad corporal. País Vasco con un 54,5% de disponibilidad de bioimpedancia fue la CCAA mejor
dotada (Tabla 5).
4.1.6. Pruebas de esfuerzo
El 58% de los encuestados reconocieron disponer de pruebas de esfuerzo en los pacientes con EPOC,
siendo mayoritario el uso de la prueba de los 6 minutos marcha (6MM), que se puede realizar en 99/109
(90%) de las ocasiones. Sesenta y tres (57,7%) de los encuestados que contaban con pruebas de esfuerzo reconocieron disponer de ergometría, lo que supone únicamente el 33,5% de toda la muestra.
En los últimos años el interés por evaluar la capacidad de ejercicio de los pacientes con EPOC ha experimentado un aumento notable, entre otras razones porque distintos estudios han relacionado la capacidad de ejercicio, con la calidad de vida relacionada con la salud, con las exacerbaciones y con el
pronóstico60.
La capacidad de ejercicio puede verse afectada por factores importantes y complejos, entre los que se
incluyen la ventilación, el intercambio de gases, la circulación, función muscular, estado nutricional y
los síntomas61. La mayoría de estos aspectos han sido descritos como variables pronósticas60, por lo que
resulta lógico anticipar que la capacidad de ejercicio pueda ser uno de los indicadores pronósticos más
potentes. Oga et al.62, en un estudio sobre 150 pacientes con EPOC moderada-grave observaron cómo
la capacidad de ejercicio, medida mediante la determinación del consumo máximo de oxígeno, no sólo
se asoció de forma significativa a mayor mortalidad con independencia de la función pulmonar, sino que
además fue el mejor predictor de mortalidad en su cohorte.
20
Calidad asistencial en EPOC:
recursos y necesidades
Melilla
C. Valenciana
País Vasco
La Rioja
Navarra
Murcia
Madrid
Galicia
Extremadura
Cataluña
Castilla-La Mancha
Castilla y León
Cantabria
Canarias
Baleares
Asturias
Aragón
Andalucía
CCAA
Total
Tabla 5. Resultados generales y por CCAA de bioimpedancia y prueba de esfuerzo
DISPONIBILIDAD EN EL CENTRO DE BIOIMPEDANCIA U OTRA TÉCNICA PARA VALORAR LA COMPOSICIÓN CORPORAL
Sí
27 15 50 75 50 20 67 31 20 16 17 31 35
55 27
No
73 85 50 25 50 80 33 69 80 84 83 69 65 100 100 100 45 73 100
N
188 34 4
4
4
5
3 13 10 25 6 13 23 6
3
1 11 22 1
DISPONIBILIDAD EN EL CENTRO DE LA POSIBILIDAD DE REALIZAR PRUEBAS DE ESFUERZO A PACIENTES CON EPOC
Sí
58 59 75 75 25 40 100 85 50 52 50 62 61 50
73 55
No
42 41 25 25 75 60
15 50 48 50 38 39 50 100 100 27 45 100
N
188 34 4
4
4
5
3 13 10 25 6 13 23 6
3
1 11 22 1
TIPO DE PRUEBA DE ESFUERZO QUE SE REALIZA
Prueba de 6 minutos
91 95 67 100 100 100 100
marcha
Ergometría
58 65 100 33 100 50 100
Otras
4 10
NS/NC
6
5
N
109 20 3
3
1
2
3
82
100
92
100 100
93
67
-
-
75
92
-
73
18
11
5
62
8
13
100
3
50
7
14
33
33
3
-
-
38
13
13
8
50
12
-
63
8
Los resultados se expresan en porcentajes.
N= número de casos.
Las pruebas de esfuerzo cardiopulmonar (PECP) se consideran las pruebas gold estándar para evaluar
la intolerancia al ejercicio en pacientes con enfermedad pulmonar o cardiaca y se basan en el principio
de que el fallo del sistema ocurre típicamente cuando el sistema (músculo-energético, cardiovascular
o pulmonar) esta sometido a estrés (Figura 4). La PECP combina la realización de un ejercicio incremental limitado por síntomas, junto con la monitorización de variables cardiorrespiratorias como el consumo máximo de oxígeno, CO2 espirado, desaturación arterial de oxígeno, volumen minuto, frecuencia
respiratoria, disconfort en piernas, disnea, hiperinsuflación dinámica o resistencia muscular. A pesar
de la relevancia de estas pruebas para la comunidad neumológica, conviene señalar que en 4 CCAA
(Castilla-La Mancha, Navarra, La Rioja y Mellilla) no se realiza ningún tipo de prueba de esfuerzo cardiopulmonar (ergometría), e incluso en 2 de ellas (Navarra y La Rioja) no realizan ni siquiera la prueba
de los 6MM (Tabla 5).
La prueba de los 6 minutos marcha (6MM), una prueba de esfuerzo probablemente submáximo y que
refleja mejor la actividad física diaria, también ha demostrado ser un buen predictor de mortalidad63 y
de hecho se ha descrito una estrecha correlación entre el
consumo máximo de oxígeno y la distancia recorrida en los
6 minutos marcha64. Pinto-Plata et al.63, observaron como los
pacientes que recorren menos de 100 metros durante la
prueba tienen una mortalidad superior al 80% a un año. Esta
prueba ha sido incluida en una escala pronóstica multidimensional, como el BODE, junto con la función pulmonar, la
disnea y la valoración nutricional52 (Tabla 4), lo que sin duda
le confiere un enorme valor, ya que es muy probable que las
próximas guías de práctica clínica exijan la determinación
del BODE para clasificar de forma multidimensional la gravedad de la enfermedad. Sin embargo, y a pesar de este hecho,
únicamente el 52,6% (99/188) de los neumólogos entrevistados reconocieron disponer de ella, lo que sin duda exige una
Figura 4. Prueba de esfuerzo cardiopulmonar.
importante reflexión.
21
proyecto
4.1.7. Rehabilitación respiratoria
Los programas de rehabilitación respiratoria (RR) han demostrado mejorar la disnea, aumentar la tolerancia al ejercicio y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes con EPOC. También se ha observado una disminución sensible en las exacerbaciones ambulatorias y los ingresos
hospitalarios, con notables reducciones en los costes65-67. Por este motivo, las principales GPC recomiendan el uso de la RR en todo paciente con EPOC que tras tratamiento optimizado siga estando limitado por la disnea para realizar sus actividades cotidianas38,46,47. Sin embargo, y a pesar de esta
recomendación genérica, lo cierto es que el uso de la RR en nuestro país es limitado.
Según se deduce de la encuesta realizada, únicamente el 44% de los neumólogos refieren disponer de
un programa de RR, que habitualmente ofrece el propio servicio de rehabilitación del centro en el 83%
de los casos. Únicamente en el 17% de las ocasiones es el propio servicio de Neumología quien se encarga de ofrecer este tratamiento.
Al igual que sucede con otras modalidades terapéuticas, la distribución de este servicio por CCAA es
muy desigual. Cataluña, con 16 (64%) respuestas afirmativas, es la comunidad autónoma con mayor
desarrollo de este tipo de programas. Por el contrario, Castilla y León es la peor situada, ya que únicamente el 8,3% (1/13) de los encuestados declara contar con RR en su centro.
4.1.7.1. Componentes del programa
Los componentes de un programa completo de RR incluyen: el control del tratamiento médico, la educación del paciente y de la familia (que se trata más adelante, en otro apartado), la deshabituación tabáquica, la fisioterapia respiratoria, la terapia ocupacional, el entrenamiento de los músculos
respiratorios y periféricos, el soporte psicosocial y el control nutricional. En algunos casos, también
puede ser necesaria la oxigenoterapia y la asistencia a domicilio. Sin embargo, los componentes recogidos en la encuesta han sido diversos.
La fisioterapia se realizó en el 89,1% de los centros donde se hace RR, el entrenamiento de la musculatura inferior en el 83,1% y la de la musculatura superior en el 81,9%. Mucho menos frecuente es el soporte nutricional, realizado únicamente en el 32,5% de los centros que cuentan con programa de RR o
el soporte psicológico y social en el 22,9% (Tabla 6). Aunque la educación se considera parte integrante
de los programas de RR, se analiza en un apartado diferencial.
De todos estos componentes, el entrenamiento muscular es el que mayor eficacia ha demostrado, con
un alto nivel de evidencia y recomendación65-67. Por el contrario, el entrenamiento específico de los
músculos respiratorios sigue con moderado nivel de evidencia y recomendación. La modalidad de entrenamiento ampliamente aceptada es el aeróbico o de endurance, aunque es recomendable combinarlo con entrenamiento de fuerza. La fisioterapia respiratoria, que se administra mayoritariamente
en nuestros centros, no ha demostrado grandes beneficios a no ser que se combine con otras técnicas. El soporte psicosocial tiene un papel controvertido. En general, se considera que con el soporte
del equipo de RR, sin necesidad de un soporte específico de psicólogos-psiquiatras, se consiguen beneficios68.
4.1.7.2. Duración del programa
Los programas suelen iniciarse en el hospital con régimen ambulatorio, realizándose 3 ó 4 sesiones por
semana con una duración total de 8 a 12 semanas, o bien al menos 20 sesiones. Habitualmente, se suelen seguir de programas domiciliarios de mantenimiento de distinta complejidad. Los efectos beneficiosos se van perdiendo con el tiempo, por lo que en ocasiones es necesario repetir un programa al cabo del
tiempo.
Según la encuesta realizada a los neumólogos españoles, cerca del 70% de los entrevistados declararon contar con programas de duración inferior a las 8 semanas. Concretamente 30 (36,1%) declararon
una duración de 2-4 semanas; 25 (30,1%) de 4-8 semanas, mientras que 3 encuestados refirieron programas inferiores a 1 semana (Tabla 6). El resto (30%) sí superaron las 8 semanas de duración. Por
CCAA, Cataluña fue la que tuvo programas de mayor duración. Concretamente 9 de 16 encuestados
(56,2%) refirieron programas superiores a las 8 semanas.
22
Calidad asistencial en EPOC:
recursos y necesidades
Madrid
Murcia
Navarra
52
48
23
50
50
6
67 - 55
33 100 45
3
1 11
SERVICIO QUE REALIZA LA RR EN EL CENTRO
Servicio de Rehabilitación 83 76 100 - 100 100 Neumología
17 24 - 100 - 100
Otros
N
83 17 2
1
1
2
2
DURACIÓN DEL PROGRAMA DE RR EN EL CENTRO
De 2-4 semanas
36 35 50 100 100 50 De 4-8 semanas
30 29 - 50 100
De 8-12 semanas
22 6 50 Mas de 12 semanas
8 24 Menos de 1 semana
4
6
N
83 17 2
1
1
2
2
COMPONENTES DEL PROGRAMA DE RR EN EL CENTRO
Fisioterapia
89 71 - 100 100 100 100
Entrenamiento de
83 76 100 100 100 100 100
musculatura inferior
Entrenamiento de
82 71 100 100 100 100 100
musculatura superior
Nutrición
33 18 - 100 50 100
Apoyo psicológico 3 social 23 12 - 100 - 100
N
83 17 2
1
1
2
2
100 100 81
- 19
1
4 16
67
33
3
60 100 100 100
40 5 12 3
2
-
83 100 100
17 6
5
1
100 50
- 25
- 25
1
4
33
33
33
3
20
60
20
5
50
50
2
-
50
17
17
17
6
100 100 100 67 100 100 100 50
-
100 100 100
100 100 75 100 60 100 100 100
-
83
60
-
100 75
1
4
31
6
56
6
16
33
50
17
12
23 100
77 22 1
40 100
40 20 5
1
94 100 60
92
67 100
-
67
80
-
44
38
16
42
25
12
67
33
3
-
33
33
6
40
40
5
1
33
3
20
5
EDUCACIÓN SANITARIA
EXISTENCIA DE PROGRAMA DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN EPOC EN EL CENTRO
Sí
22 24 - 75 - 67 15 20 36 - 31 22
No
78 76 100 25 100 100 33 85 80 64 100 69 78
N
188 34 4
4
4
5
3 13 10 25 6 13 23
IMPARTICIÓN DEL PROGRAMA
Enfermería
66 88 - 67
Médico
34 13 - 33
N
41 8
3
REALIZACIÓN INDIVIDUAL O COLECTIVA
Individual
93 88 - 100
Colectiva
7 13 N
41 8
3
67
33
3
Melilla
Galicia
38
62
13
C. Valenciana
Extremadura
50
50
6
País Vasco
Cataluña
64
36
25
DISPONIBILIDAD EN EL CENTRO DE UN PROGRAMA DE RR
Sí
44 50 50 25 25 40 67 8
No
56 50 50 75 75 60 33 92
N
188 34 4
4
4
5
3 13
La Rioja
Castilla-La Mancha
40
60
10
Castilla y León
Cantabria
Canarias
Baleares
Asturias
Aragón
Andalucía
CCAA
Total
Tabla 6. Rehabilitación respiratoria (RR) en Neumología
2
17 - 36
83 100 100 64
6
3
1 11
5
95 100
22 1
-
-
- 50 - 78
100 50 100 22
2
2
2
9
-
75
25
4
80 20 100
5
1
-
-
50 100
50 4
1
-
-
-
100 100 50 100
- 50 2
2
2
9
-
100 100 100
4
5
1
-
-
75 100
25 4
1
-
EXISTENCIA DE EDUCACIÓN ESPECÍFICA EN EL USO DE INHALADORES
Sí
63 56 25 100 50 40 100 77 40 84
No
37 44 75 - 50 60 - 23 60 16
N
188 34 4
4
4
5
3 13 10 25
50
50
6
62
38
13
78
22
23
50 100 - 100 32 50 - 100 - 68 100
6
3
1 11 22 1
Los resultados se expresan en porcentajes.
N= número de casos.
23
proyecto
4.1.8. Educación sanitaria
Aunque se considera un componente esencial en el manejo del paciente con EPOC, el papel de la educación ha sido poco estudiado. Los escasos estudios confirman que la educación no mejora la función
pulmonar66. No obstante, sí ofrece herramientas útiles para el enfermo y su familia. La educación se ha
utilizado con éxito en programas de deshabituación tabáquica69, mejora la respuesta del paciente a las
agudizaciones70 y ayuda en las decisiones terapéuticas al final de la enfermedad71.
Los programas educativos deberán contemplar los siguientes apartados: abandono del tabaco; información básica sobre la enfermedad; conocimiento de determinados aspectos terapéuticos, con especial énfasis en la cumplimentación, la dosificación y la técnica inhalatoria; estrategias para minimizar la disnea;
consejo nutricional; enfoque de las agudizaciones; y directrices futuras sobre las decisiones a tomar al
final de la enfermedad. Reforzar la necesidad de actividad física regular también debe formar parte de
los programas educativos. Realizar una actividad física equivalente a caminar unos 60 minutos al día,
reduce el riesgo de readmisión en casi el 50%72.
Los resultados de la encuesta entre los especialistas en Neumología demuestran que únicamente en el
22% de las ocasiones se realiza educación sanitaria. La mayoría de los casos (66%) ésta es impartida por
enfermería, siendo en los casos restantes ofrecida por el propio médico. Asimismo, también se confirma
que la mayoría de estos programas son individuales, y en ellos la educación específica en el adiestramiento de uso de inhaladores se realiza en el 63% de los casos. Desafortunadamente hasta en siete
CCAA no se realiza ningún tipo de intervención educativa específica. Por el contrario Asturias, con el 75%
de los centros ofreciendo programas educativos, es la CCAA más activa (Tabla 6).
4.1.9. Deshabituación tabáquica
El abandono del hábito tabáquico es sin duda la intervención preventiva y terapéutica más eficiente. Incluso en edades avanzadas o con deterioro funcional grave, la interrupción del tabaco frena el descenso
acelerado del FEV1 y mejora la supervivencia73,74. Aproximadamente un 5% de pacientes consiguen
dejar de fumar espontáneamente. Los programas de deshabituación tabáquica mejoran notablemente
estos resultados, alcanzándose un 30-35% de abstinencias prolongadas en pacientes con EPOC leve-moderada. La terapia farmacológica consigue doblar el porcentaje de éxitos frente a placebo75,76.
A pesar de estos beneficios, la realidad asistencial del tabaquismo no es homogénea. Hasta un 31% de
los encuestados reconocieron no realizar deshabituación tabáquica en su centro. Sorprendentemente,
ni Aragón, ni La Rioja, ni Melilla cuentan con estructuras de deshabituación tabáquica en sus centros,
según las encuestas realizadas. Por el contrario, Castilla-La Mancha con un 90% de centros con deshabituación, Galicia con el 85% y Madrid con un 83% fueron las CCAA con mayor cobertura asistencial
frente al tabaquismo.
En los centros donde se realiza deshabituación tabáquica, el 70% de los mismos se hace a través de una
consulta especializada de tabaquismo, el 19% disponen de una unidad de tabaquismo y el 12% cuentan con unidad especializada en tabaquismo. Se define la unidad especializada en tabaquismo como un
servicio sanitario integrado en el contexto de un área de salud que propugna, coordina y realiza acciones en pro de la prevención y el tratamiento del tabaquismo en dicha área, en colaboración directa con
otros servicios sanitarios de la misma77. Un centro se acredita como unidad especializada en tabaquismo
cuando sus miembros, todos ellos profesionales sanitarios expertos en tabaquismo y de diferentes disciplinas, trabajan a tiempo completo realizando no sólo labores asistenciales, sino también docentes y
de investigación. El concepto de unidad de tabaquismo se reserva para aquellos centros en los que trabajan sanitarios expertos en tabaquismo de, al menos, dos ámbitos, y realizan actividades asistenciales. La consulta especializada en tabaquismo se define como un centro, cuyo responsable es un
profesional de la medicina, que trabaja a tiempo parcial y que puede acreditar una adecuada formación
en prevención, diagnóstico y tratamiento del tabaquismo. Este tipo de centros no es necesario que desarrollen actividades docentes y de investigación77.
Estas estructuras son atendidas mayoritariamente por neumólogos, ya que el 88% de las mismas cuentan con estos especialistas. En el 54% participa enfermería, habitualmente de apoyo. Únicamente en el
16% de las ocasiones el equipo cuenta con apoyo de psicólogo/a. Andalucía y la Comunidad Valenciana,
son las CCAA con mayor participación de psicólogos, con un 39% y 35%, respectivamente.
24
Calidad asistencial en EPOC:
recursos y necesidades
El tiempo asistencial que se dedica a esta actividad también parece escaso. En el 60% de los casos el
tiempo es inferior a las 5 horas semanales. Únicamente en un 4% de las ocasiones la deshabituación tabáquica ocupa las 35 horas semanales. La variabilidad entre CCAA es enorme, aunque mayoritariamente
todas están por debajo de las 5 horas asistenciales, con la excepción de País Vasco y Castilla-La Mancha.
También conviene señalar que algo más del 40% de neumólogos entrevistados no realizan deshabituación
tabáquica. La Comunidad Valenciana y Castilla-La Mancha son las CCAA que menos proporción de especialistas hacen deshabituación tabáquica por sí mismos. Concretamente el 59% de los encuestados en Valencia y el 56% de Castilla-La Mancha no participan activamente de esta tarea. En Asturias y La Rioja ninguno
de los entrevistados realizaba deshabituación. En el primer caso, porque posiblemente se hace de forma
centralizada (Tabla 7).
4.1.10. Atención al paciente agudo
Las agudizaciones de la EPOC se han convertido en los últimos años en eventos de enorme trascendencia, tanto para el individuo como para el sistema sanitario. De forma individual, las agudizaciones han
demostrado deteriorar la calidad de vida relacionada con la salud, acelerar la progresión de la enfermedad y condicionar el pronóstico78-81. Para el sistema, la agudización supone una enorme carga asistencial, siendo responsable de cerca del 60% del coste de la propia EPOC82. La ventilación mecánica no
invasiva (VNI) posiblemente ha supuesto uno de los grandes avances terapéuticos de la agudización.
En pacientes con agudizaciones graves que cursan con acidosis respiratoria, la VNI reduce la necesidad
de intubación y disminuye la mortalidad. También aumenta el pH y reduce la PaCO2, la gravedad de la
disnea en las primeras horas del tratamiento y la estancia hospitalaria83-85, por lo que todas las GPC recomiendan su uso. Sin embargo, el desarrollo de esta técnica acarrea también la necesidad de monitorizar de forma adecuada a estos pacientes, tener personal específicamente entrenado y, en ocasiones,
también la necesidad de crear unidades asistenciales específicas.
Según la encuesta realizada, el 80% de especialistas en Neumología disponen de VNI en sus centros hospitalarios. Sin embargo, ésto no siempre se acompaña del desarrollo de unidades específicas. Únicamente el 11% de los entrevistados reconocieron disponer de unidades de cuidados intermedios
respiratorios, y el 7% de unidades de cuidados intensivos respiratorios. Asimismo las guardias de Neumología, habitualmente necesarias para controlar a estos pacientes durante las 24 horas sólo se realizan en el 22% de los centros. Posiblemente, estas carencias se pueden suplir con el apoyo de las
unidades de cuidados intensivos generales (UCI). No obstante, sorprende conocer que el 14% de los entrevistados no disponían ni siquiera de UCI en su centro. Murcia con un 50% de los centros sin UCI (3
de 6) es la comunidad con menor dotación en atención intensiva, le sigue Cataluña con un 40% de centros sin UCI general. La Tabla 8 muestra la distribución de UCI, unidades de cuidados intensivos respiratorios y unidades de cuidados intermedios respiratorios por CCAA.
Por lo que respecta a la ventilación realizada en la sala convencional de hospitalización, el 68% de los
encuestados reconocieron realizarla durante las 24 horas del día. Sin embargo, en el 32% de las ocasiones ésta únicamente puede ser realizada en horario de mañana, por no existir guardias específicas de
Neumología que cubran esta eventualidad. Esta carencia se acentúa al conocer que el 44% de los encuestados no reconoce contar con equipos de monitorización en la sala de hospitalización que permitan controlar adecuadamente a estos pacientes de alto riesgo. Posiblemente esta carencia se puede
corregir con la formación del personal. En el 74% de las ocasiones el personal que atiende a estos enfermos está especialmente entrenado para ello.
Enfermería no sólo es crucial para la atención y control del paciente ventilado, sino que cada vez más
su implicación es necesaria para gestionar adecuadamente una enfermedad crónica como la EPOC. La
estrategia en EPOC del SNS1 reconoce explícitamente que los pacientes con EPOC deberán contar con
un programa específico de cuidados de enfermería. Sin embargo, el camino en este sentido es todavía
largo, ya que tres de cada cuatro centros no disponen de cuidados específicos.
4.1.11. Atención domiciliaria
La hospitalización a domicilio representa una nueva modalidad de asistencia para pacientes no acidóticos que sufren exacerbaciones atendidas en el hospital86. Bajo este concepto se identifican dos posibles
esquemas: 1) alta inmediata desde urgencias, como alternativa a la hospitalización convencional; 2)
25
proyecto
Extremadura
Galicia
Madrid
Murcia
Navarra
La Rioja
País Vasco
C. Valenciana
Melilla
80
67
85
90
72
50
85
83
33
33
-
45
77
-
No
31
32
100
50
50
20
33
15
10
28
50
15
17
67
67
100
55
23
100
N
188
34
4
4
4
5
3
13
10
25
6
13
23
6
3
1
11
22
1
Cantabria
50
Canarias
50
Baleares
-
Asturias
68
Aragón
69
Andalucía
Sí
CCAA
Total
Cataluña
Castilla-La Mancha
Castilla y León
Tabla 7. Deshabituación tabáquica en Neumología
REALIZACIÓN DE DESHABITUACIÓN TABÁQUICA EN EL CENTRO
REALIZACIÓN DE DESHABITUACIÓN TABÁQUICA A CARGO DEL NEUMÓLOGO
Sí
58
61
-
-
100
75
50
73
44
67
67
55
63
50
-
-
60
41
-
No
42
39
-
100
-
25
50
27
56
33
33
45
37
50
100
-
40
59
-
N
129
23
-
-
2
2
4
211
9
18
3
11
19
2
1
-
5
17
-
TIPO DE ESTRUCTURA EXISTENTE EN EL CENTRO PARA LA DESHABITUACION TABÁQUICA
Consulta especializada en tabaquismo
61
-
50
100
75
50
55 33,5 83
67
100
84
50
100
-
100
53
-
18,5 22
-
50
-
-
50
27
11
33
-
16
50
-
-
-
29
-
Unidad especializada
11,5 17
de tabaquismo
-
-
-
25
-
18 44,5
6
-
-
-
-
-
-
-
18
-
N
-
-
2
2
4
211
9
18
3
11
19
2
1
-
5
17
-
Unidad de
tabaquismo
70
129
23
22
EQUIPO DE DESHABITUACIÓN TABÁQUICA
Neumologos
88
74
-
100 100 100 100
91
100
94
100
91
100
50
100
-
80
71
-
Enfermeras
54
43
-
50
-
-
100
55
100
61
100
64
53
-
100
-
40
47
-
Psicólogos
16
39
-
-
-
25
-
9
-
6
-
18
5
-
-
-
-
35
-
Internistas
2
-
-
-
-
-
-
-
-
6
-
-
-
-
-
-
-
6
-
Cardiólogos
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
20
-
-
Otros
10
13
-
-
-
25
-
9
-
11
-
18
5
-
-
-
-
18
-
NS/NC
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
50
-
-
-
-
-
129
23
-
-
2
2
4
211
9
18
3
11
19
2
1
-
5
17
-
N
HORAS SEMANALES DEDICADAS (EN GENERAL) EN EL CENTRO A ESTA ACTIVIDAD
1-5 horas
60
57
-
50
100
75
-
73
72
67
73 52,5 100 100
-
40
59
-
6-15 horas
24
26
-
50
-
-
-
18 22,5 17
33
18 31,5
16-25 horas
7
9
-
-
-
25
100
-
26-35 horas
5
4
-
-
-
-
-
9
35 horas
4
4
-
-
-
-
-
-
11
129
23
-
-
2
2
4
211
9
N
Los resultados se expresan en porcentajes.
N= número de casos.
26
33
11
-
-
-
-
60
29
-
-
-
16
-
-
-
-
-
-
-
9
-
-
-
-
-
-
-
5,5
-
-
-
-
-
-
-
12
-
18
3
11
19
2
1
-
5
17
-
22,5 5,5
Calidad asistencial en EPOC:
recursos y necesidades
DISPONIBILIDAD EN EL CENTRO DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS/UNIDADES
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS GENERAL
Sí
86 85 75 100 100 100 100 100 90 60 100
No
14 15 25 - 10 40 N
188 34 4
4
4
5
3 13 10 25 6
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS RESPIRATORIOS
Sí
7
9
- 25 - 20 - 23 8
No
93 91 100 75 100 80 100 77 100 92 100
N
188 34 4
4
4
5
3 13 10 25 6
UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS RESPIRATORIOS
Sí
11 - 20 67 15 - 16 33
No
89 100 100 100 100 80 33 85 100 84 67
N
188 34 4
4
4
5
3 13 10 25 6
GUARDIAS DE ESPECIALIDAD (NEUMOLOGÍA)
Sí
22 18 50 25 - 20 67 31 20 20 50
No
78
82
50
75 100 80
N
188 34 4
4
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
Sí
80 85 75 50
No
20 15 25 50
N
188 34 4
4
100 87
- 13
13 23
Melilla
C. Valenciana
País Vasco
La Rioja
Navarra
Murcia
Madrid
Galicia
Extremadura
Cataluña
Castilla-La Mancha
Castilla y León
Cantabria
Canarias
Baleares
Asturias
Aragón
Andalucía
CCAA
Total
Tabla 8. Atención al paciente agudo
50 100 100 91
50 9
6
3
1 11
91 100
9
22 1
4
9
100 96 100 100 100 91
13 23 6
3
1 11
9
91 100
22 1
23
77
13
17 - 18
83 100 100 100 82
23 6
3
1 11
5
95 100
22 1
8
30
27
-
-
-
18
-
33
69
80
80
50
92
70 100 100 100 82
73 100
3
13
10
25
6
13
23
6
3
22
75 100 100 100 80
25 - 20
4
5
3 13 10
60
40
25
67 100 83
33 - 17
6 13 23
83
17
6
67 100 64
33 - 36
3
1 11
82 100
18 22 1
61 100
4
5
1
11
1
DISPONIBILIDAD DE LA SALA
Sala hospitalización
24 horas
68
72 100 100 100 100 67
69 37,5 80
50
62
74
60
50
Sala hospitalización
horario mañana
32
28
-
-
-
-
33
31 62,5 20
50
38
26
40
50 100 57
39
-
N
151 29
3
2
3
5
3
13
4
13
19
5
2
18
1
8
15
-
1
43
7
DISPONIBILIDAD EN EL CENTRO DE PERSONAL ENTRENADO PARA REALIZAR ESTA ACTIVIDAD EN LA SAL DE HOSPITALIZACIÓN
Sí
74
79 100 50 100 60 100 62
50
67
75
77
95
60
50
-
100 67
-
No
26
31
-
50
-
40
-
38
50
33
25
23
5
40
50 100
-
33 100
N
151 29
3
2
3
5
3
13
8
15
4
13
19
5
2
1
7
18
-
-
86
50 100
1
DISPONIBILIDAD EN EL CENTRO DE EQUIPOS DE MONITORIZACIÓN EN LA SALA DE HOSPITALIZACIÓN
Sí
56
66
-
No
44
34 100
N
151 29
3
100
2
-
60
67
23
50
67 100 62
74
100 40
33
77
50
33
-
38
26 100 100 100 14
50
-
3
13
8
15
4
13
19
18
1
3
5
5
2
1
7
Los resultados se expresan en porcentajes.
N= número de casos.
27
proyecto
programas de alta precoz tras un periodo (habitualmente corto) de tiempo en el hospital. Un metaanálisis87 confirma que esta aproximación es segura y al compararla con la hospitalización convencional,
permite reducir costes al disminuir la estancia hospitalaria. Sin embargo, únicamente un 26% de los encuestados reconocieron tener programas de hospitalización a domicilio en su centro. La Comunidad
Valenciana fue la autonomía con mayor oferta, ya que el 64% tenían acceso a este servicio (Tabla 8).
La atención domiciliaria para pacientes frágiles es una alternativa asistencial distinta. Si bien es cierto
que en algunos sitios esta modalidad recae sobre las mismas unidades de hospitalización a domicilio,
en otros constituye una aproximación diferente, habitualmente apoyada en la Atención Primaria. Según
nuestra encuesta, este tipo de iniciativas todavía no están muy implantadas en nuestro país, donde únicamente el 22% de los encuestados reconocieron disponer de atención domiciliaria en la EPOC. Comunidad Valenciana y Cataluña fueron las CCAA con mayor desarrollo.
4.1.12. Atención al final de vida
Los últimos años de la vida del paciente con EPOC se caracterizan por la presencia de un deterioro funcional progresivo, empobrecimiento de la calidad de vida, reducción de las actividades de la vida diaria, disnea incapacitante, ansiedad, depresión y aumento de la dependencia, tanto de los cuidadores como del
propio sistema de salud. Todos estos aspectos avalan la necesidad de unos adecuados cuidados paliativos,
necesidad que reconocen los propios pacientes88. Sin embargo, lo cierto es que hasta la fecha los cuidados
paliativos en la EPOC son escasos, a diferencia de lo que sucede en el manejo del cáncer. Gore et al.89 compararon la morbilidad de un grupo de pacientes con EPOC en fase final con la de un grupo de pacientes con
cáncer de pulmón de células no pequeñas irresecable. Los pacientes con EPOC se caracterizaron por tener
peor calidad de vida, más disnea, mayor ansiedad-depresión y peor pronóstico. A pesar de ello los pacientes con EPOC no recibieron cuidados paliativos, a diferencia de lo que sucedía en los casos con cáncer irresecable de pulmón. Esta misma conclusión parece obtenerse de la encuesta realizada puesto que tan sólo
el 27% de los encuestados confirmaron disponer de un programa de cuidados paliativos para pacientes con
EPOC. Por el contrario, algo más de la mitad reconocieron utilizar las voluntades anticipadas en su centro.
Cataluña con 12 centros, lo que supone el 48% del total de centros, fue la comunidad autónoma con
mayor cobertura en cuidados paliativos. Por el contrario, seis autonomías no tienen ningún tipo de asistencia al final de vida (Aragón, Asturias, Baleares, Navarra, La Rioja y Melilla) (Tabla 9).
En cuanto a las voluntades anticipadas, Andalucía con 26 centros (76,4%) fue la autonomía con mayor
nivel de implantación, seguido por Cataluña con 18 centros (72%) y Comunidad Valenciana con 15 (68%)
(Tabla 9).
La Rioja
País Vasco
C. Valenciana
Melilla
Navarra
Murcia
Madrid
Galicia
Extremadura
Cataluña
Castilla-La Mancha
Castilla y León
Cantabria
Canarias
Baleares
Asturias
Aragón
Andalucía
CCAA
Total
Tabla 9. Resultados generales y por CCAA para la atención al final de vida
-
27
32
-
EXISTE UN PROGRAMA DE CUIDADOS PALIATIVOS PARA PACIENTES CON EPOC EN SU CENTRO
Sí
27
24
20
33
8
20
48
67
31
26
17
No
73
76 100 100 100 80
67
92
80
52
33
69
74
83 100 100 73
68 100
N
188 34
3
13
10
25
6
13
23
6
3
11
22
1
SE UTILIZAN LAS VOLUNTADES ANTICIPADAS EN SU CENTRO
Sí
54 76 75 25 50 20 - 38 40
72
50
38
30
50
67 100 55
68
-
No
N
28
25
50
6
62
13
70
23
50
6
33
3
32 100
22 1
46 24
188 34
4
25
4
4
75
4
Los resultados se expresan en porcentajes.
N= número de casos.
28
4
50
4
5
80 100 62
5
3 13
60
10
-
1
1
45
11
Calidad asistencial en EPOC:
recursos y necesidades
4.1.13. Encuestas de satisfacción
Un apartado muy importante para evaluar la calidad asistencial pasa por tener el reconocimiento del propio afectado, el paciente. Es por ello, que cada vez más se hace necesario conocer cuáles son sus inquietudes y preferencias, además de conocer cuál es el grado de satisfacción percibido en relación a su
asistencia sanitaria. Sin embargo, en este sentido todavía estamos lejos de un escenario ideal, ya que
únicamente el 18% de los encuestados reconocieron haber realizado alguna encuesta de satisfacción dirigida a pacientes con EPOC en los últimos 12 meses. La comunidad andaluza es donde se registra un
mayor número de encuestas, aún así no se llega a alcanzar el 25%. Por otra parte, hasta en cinco CCAA
no existe ningún tipo de encuesta de satisfacción.
4.1.14. Formación
La línea 5 de la estrategia en EPOC del SNS señala que la formación del profesional sanitario es un aspecto capital para alcanzar una asistencia de calidad en la EPOC. Aunque habitualmente se pone más
el énfasis en la necesidad de formar a Atención Primaria, lo cierto es que Neumología también tiene importantes necesidades formativas en esta materia, que no siempre están bien cubiertas.
Tan sólo el 38% de los especialistas en Neumología entrevistados recogieron que en su centro se realizaba algún programa de formación continuada específica para EPOC. Castilla y León con un 69%, Galicia con un 54% y Cataluña con un 52% fueron las CCAA con mayor número de programas de formación
continuada en EPOC. Por otro lado, Canarias, Murcia, La Rioja y Melilla no declararon ningún programa
de formación específico.
Afortunadamente casi nueve de cada diez indicaban haber participado en ellas, y además con un cierto
carácter de actualización, ya que el 93% de los encuestados declararon haber participado en dichos programas en el último año.
4.2. Actitudes
Si bien los recursos disponibles para la atención a los pacientes con EPOC condicionan la calidad asistencial finalmente dispensada, la forma de actuar (actitud) del profesional frente a la misma es un aspecto crucial en el resultado final.
Una forma de evaluar la actitud del profesional es valorar la adherencia a las normativas vigentes. De
acuerdo con la encuesta realizada, todos los especialistas consultados conocen al menos una guía de
práctica clínica (GPC). Algo más del 60% indican que la GPC más utilizada en su práctica clínica es la normativa internacional GOLD38. Le siguen en importancia de uso la normativa SEPAR-ALAT47, que es la
GPC de referencia para el 30% de los encuestados y la más reciente normativa SEPAR-SemFyC, que siguen únicamente el 8%.
Aunque la mayoría de encuestados indica utilizar las GPC, distintas auditorías clínicas sugieren que el índice de adherencia no es elevado, detectándose fuertes variaciones entre profesionales. Sin embargo, la
encuesta realizada señala todo lo contrario, ya que el 62% de los entrevistados declararon una adherencia a estas normativas superior al 75% y un 31% adicional declararon una adherencia entre el 51-75%.
Algunos aspectos concretos de la adherencia a las normativas que se han evaluado corresponden a la
forma de clasificar la enfermedad, la manera cómo se realiza el seguimiento clínico de los pacientes o
cómo se atiende a la agudización. En este sentido, se observa como el 69% de los encuestados clasifican a los pacientes de acuerdo a las normativas vigentes, utilizando para ello el FEV1 postbroncodilatador. Es muy probable que la futura GesEPOC (Guía Española de la EPOC) introduzca criterios
multidimensionales. En este sentido es interesante observar como un 13% de los entrevistados ya utilizan el índice BODE para clasificar a sus pacientes, en consonancia con esta tendencia.
Los estándares de calidad asistencial en la EPOC46 también señalan que tras una hospitalización, el paciente debe ser controlado por atención especializada en menos de 2 semanas. Sin embargo, esto no
parece cumplirse para la mayoría de los encuestados, ya que 36% realiza el control entre 2-4 semanas
y un 15% incluso más tarde de las 4 semanas.
El seguimiento clínico del paciente no está completamente estandarizado y por ello convenía conocer
cómo se realiza en nuestro país. Prácticamente el 80% de los encuestados reconocieron seguir cada 612 meses a los pacientes con EPOC leve-moderado, y el 59% cada 3-6 meses a los pacientes con EPOC
grave o muy grave.
29
proyecto
4.3. Necesidades para mejorar la atención del paciente
4.3.1. Actuaciones necesarias para mejorar la calidad asistencial del paciente en el departamento de
salud propio
La Figura 5 muestra cuáles son las actuaciones que se necesitarían realizar para mejorar la calidad asistencial en el departamento de salud de los especialistas consultados. Las posibles respuestas se clasificaron en
a) no necesario; b) sería útil; c) estrictamente necesario.
En cuanto a las actuaciones estrictamente necesarias conviene destacar que la opción más demandada
fueron los programas de educación específica en uso de inhaladores, que fueron clasificados como actuación estrictamente necesaria por el 78% de los encuestados. Le siguen en importancia la necesidad de formación continuada específica, catalogada como estrictamente necesaria por el 74% de los especialistas,
o los programas de rehabilitación respiratoria o deshabituación tabáquica reclamados por el 71% de los
encuestados.
4.3.2. Aspectos susceptibles de mejorar para incrementar la calidad asistencial general del paciente con
EPOC
Conscientes de que la coordinación asistencial es un aspecto de suma trascendencia para el proceso asistencial de un paciente con EPOC, el 26% de los especialistas consultados declararon que deberían elaborarse protocolos consensuados comunes entre todos los profesionales de salud que atienden a estos
pacientes. Los programas de rehabilitación también son un aspecto susceptible de mejora para el 24% de
los entrevistados. Le siguen en importancia la necesidad de programas de educación sanitaria (21%), de
atención domiciliaria (20%) o de deshabituación tabáquica (18%). La Figura 6 recoge los principales aspectos susceptibles de mejora según los 188 facultativos especialistas en Neumología consultados.
No necesario
Sería útil
Estrictamente necesario
Aparato de plestimografía
Aparato de disolución de helio
Aparato de lavado de nitrógeno
Tecnología suficiente para medir la DLCO
Bioimpedancia u otra técnica para valorar la composición corporal
Prueba de 6 minutos marcha
Ergometría
Otras pruebas de esfuerzo
Analizador de gases arteriales
Posibilidad de determinar los niveles plasmáticos de alfa-1 antitripsina
Programa de rehabilitación respiratoria
Programa de educación sanitaria
Programa de educación específica en el uso de inhaladores
Programa de deshabituación tabáquica
Programa de cuidados específicos por parte de enfermería para pacientes con EPOC
Unidad de cuidados intensivos general
Unidad de cuidados intensivos respiratorios
Unidad de cuidados intermedios respiratorios
Ventilación mecánica no invasiva
Dispositivos de monitorización para ventilación mecánica no invasiva en sala
Personal entrenado para ventilación mecánica no invasiva
Programa de atención domiciliaria para pacientes estables
Programa de hospitalización a domicilio para pacientes agudos
Programa de cuidados paliativos
Realización de encuestas de satisfacción a pacientes
Protocolos comunes para el manejo de la EPOC entre AP y AE
Formación continuada específica
24
28
47
42
35
23
51
24
41
55
21
35
56
16
9
26
59
25
52
23
46
16
16
20
45
60
23
2
71
37
7
10
61
15
78
19
39
2
26
23
71
59
9
23
45
19
43
16
27
21
65
61
66
6
69
64
9
5
7
3
2
66
54
12
12
13
9
68
20
6
8
25
28
53
42
74
24
23
19
72
74
Figura 5. Actuaciones necesarias para mejorar la calidad asistencial del paciente en el departamento de salud propio.
30
Calidad asistencial en EPOC:
recursos y necesidades
Protocolos consensuados comunes
Programa rehabilitación respiratoria
Programa educación sanitaria
Programas de atención domiciliaria
Programa deshabituación tabáquica
Programa educación uso inhaladores
Formación continuada específica
Unidad cuidados intermedios respiratorios
Espirómetro en el centro de salud
Interacción con otros servicios
Formación para enfermería
Unidad ventilación mecánica no invasiva
Más tiempo para atención de los pacientes
Programa detección precoz en AP
Más personal médico y enfermería
Consulta de enfermería para EPOC
Unidad cuidados intensivos respiratorios
Recursos materiales
Dotar a AP formación/recursos diagnósticos
Disponer de una unidad específica de EPOC
Programa cuidados paliativos
Hospital de día para EPOC
Realización encuestas satisfacción pacientes
Los descritos en la pregunta anterior
Otros
26
24
21
20
18
10
8
7
6
6
5
5
5
4
4
3
3
3
3
3
2
2
2
2
Ns/Nc
14
4
Figura 6. Aspectos susceptibles de mejorar para incrementar la calidad asistencial general del paciente con EPOC.
5. INTERACCIÓN ATENCIÓN PRIMARIA-NEUMOLOGÍA
Sin duda, uno de los aspectos clave para conseguir una buena calidad asistencial, consiste en garantizar una continuidad en la asistencia. En este sentido, hemos querido evaluar la interacción entre Atención Primaria y Neumología, realizando para ello encuestas en cada nivel asistencial. En las líneas
siguientes analizamos de forma detallada las valoraciones obtenidas, contrastando las opiniones de los
dos colectivos para poder evaluar coincidencias y divergencias.
5.1. Percepción sobre la relación profesional
Afortunadamente la proporción de facultativos especialistas en Neumología que califica la relación profesional con Atención Primaria como mala o muy mala es muy baja (7%), mientras que los que la catalogan como excelente o buena es del 54%. Curiosamente la percepción desde Atención Primaria es
ligeramente diferente, ya que la proporción de médicos que califican la relación con Neumología como
mala o muy mala asciende al 17%, y la que la catalogan como excelente o buena desciende al 43%.
5.1.1. Aspectos negativos de la interacción
Entre los aspectos negativos que señalan los médicos de Atención Primaria respecto a Neumología,
destaca la existencia de listas de espera demasiado prolongadas, un problema que señala el 18% de los
encuestados. Para el 11% otro aspecto negativo se encuentra en la escasa comunicación. Un 8% señala
que faltan protocolos de actuación y un 7% reclama informes evolutivos en los pacientes. Para un 9%
de encuestados existe ausencia de interacción.
Para los neumólogos, el principal problema lo encuentran en la falta de protocolos de actuación (13%) y al
igual que señalaban en Atención Primaria también se destaca la escasa comunicación (11%). La sobrecarga
31
proyecto
asistencial también se señala como un aspecto que influye negativamente en la interacción (8%). A diferencia
de la percepción de Atención Primaria, únicamente un 3% señalan ausencia absoluta de interacción. La Figura
7 recoge los principales puntos negativos señalados por Atención Primaria y por Neumología.
5.1.2. Aspectos positivos de la interacción
Conviene destacar que para ambos colectivos, la relación es buena o excelente en una proporción importante
de casos, destacando la comunicación fluida en el 24% para los médicos de Atención Primaria y un 30% para
Neumología. Dentro de esta comunicación, tanto Atención Primaria como Neumología valoran positivamente
la posibilidad de una comunicación telefónica directa que agilice el trámite (10% y 9%, respectivamente) y la
realización de sesiones clínicas conjuntas (8% de los médicos de Atención Primaria y un 9% de los neumólogos reconocen tener sesiones clínicas conjuntas y las valoran significativamente).
Desde Atención Primaria también se valora especialmente la existencia de informes clínicos detallados (10%).
De hecho, para un 38% de encuestados, más del 75% de los pacientes atendidos en consultas externas de
Neumología aportan informe clínico. En este sentido, hasta un 7% de los médicos de Atención Primaria valoran la información informatizada, algo que destaca únicamente el 3% de los facultativos de Neumología. La Figura 8 recoge los principales puntos positivos señalados por Atención Primaria y por Neumología.
5.2. Protocolos comunes
Una de las actuaciones que permite armonizar la asistencia es el uso de protocolos comunes de actuación, especialmente cuando éstos están consensuados por todas las partes. En este sentido, el 48% de
los 756 médicos de Atención Primaria entrevistados reconocieron disponer de estos protocolos, mientras el 51% de de los facultativos especialistas en Neumología respondieron en la misma dirección. Los
resultados son muy parecidos, y nos permite concluir que cerca de la mitad de los casos todavía no tienen protocolos comunes de actuación, algo que sin duda resulta necesario y además no parece demasiado difícil de corregir.
AE
AP
No hay relación
Otros
Desconocimiento del manejo del paciente por AP
Excesiva burocracia derivar pacientes
Falta de espirómetros en AP
Listas de espera pruebas funcionales
Falta de coordinación AP/AE
No realizan sesiones formación continuada
Falta de instauración historia clínica
Informes incompletos/ilegibles
Poca comunicación/sobrecarga asistencial
Pocas o nulas sesiones clínicas
Falta o escasa comunicación directa
Falta de informes evolutivos de pacientes
Falta de protocolos de actuación
Poca comunicación y de forma continua
Listas de espera
0
0,02
0,04
0,06
0,08
0,1
0,12
0,14
0,16
0,18
Figura 7. Actuaciones necesarias para mejorar la calidad asistencial del paciente en el departamento de salud propio.
32
Calidad asistencial en EPOC:
recursos y necesidades
AE
AP
No hay relación
Otros
Rápida comunicación
Existencia protocolos de actuación
Sesiones formativas
Buena relación personal
Fácil derivación de pacientes
Rápida atención al paciente
Información informatizada
Sesiones clínicas
Interconsultas
Informes clínicos detallados
Comunicación telefónica
Comunicación fluida
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
0,35
Figura 8. Actuaciones necesarias para mejorar la calidad asistencial del paciente en el departamento de salud propio.
5.3. Informes clínicos
Los informes clínicos son una pieza central en la comunicación entre médicos. Sin embargo, desafortunadamente la información no siempre se produce y cuando se da no siempre es suficientemente completa.
Para el 61% de los encuestados en Neumología, más del 75% de los pacientes agudizados aportan informe
clínico con información necesaria. Por el contrario, una queja frecuente es que el médico de AP no recibe
informe clínico de control en consultas externas especializadas. Únicamente el 38% de los encuestados en
AP declaran recibir informes en más del 75% de los pacientes. Por el contrario, no sucede lo mismo cuando
el paciente es dado de alta del hospital, ya que el 53% de los médicos de AP entrevistados reconocen recibir informe clínico en más del 75% de las ocasiones.
6. CONCLUSIONES
6.1. Calidad asistencial en Atención Primaria: recursos y necesidades
En los datos obtenidos en nuestra encuesta a médicos de Atención Primaria, todavía vemos que existe
un importante déficit en recursos y variabilidad, tanto en la disponibilidad de recursos como en la actuación de los médicos de AP frente a la EPOC.
En cuanto a la disponibilidad de espirometría en AP, el 76% de los médicos de AP encuestados disponen de espirómetro en su centro de salud. Por comunidades autónomas y según las respuestas de nuestros encuestados, hay que destacar que en las comunidades autónomas de Asturias y Navarra, el 100%
de los encuestados disponían de espirómetro en su centro de salud, pero en las demás CCAA los porcentajes varían desde 97 al 0%, si bien en ocho de las dieciocho autonomías a las que pertenecían nuestros encuestados, los porcentajes de disponibilidad son mayores del 80%.
33
proyecto
En la disponibilidad de otros recursos necesarios para el diagnóstico y seguimiento de estos pacientes en
AP, los datos varían desde el 97% que tienen ECG y el 92% que tienen pulsioxímetro, al 44% que disponen de radiografía de tórax. Únicamente el 4% de los centros de salud disponen de analizador de gases.
Otro punto importante que ha demostrado mejorar la calidad de vida de los pacientes con EPOC son los
programas de rehabilitación respiratoria; a pesar de esto, sólo el 6% de los médicos de AP encuestados
disponen en su centro de salud de un programa específico de RR, y únicamente un 33% disponen de
un programa específico en la unidad al que derivar a sus pacientes con EPOC.
Sobre la educación sanitaria, sólo un 20% tienen un programa de educación para la salud en EPOC y
un 43% tienen un programa de educación específica en el uso de inhaladores.
Es sorprendente que a pesar de que uno de los puntos más importantes para la prevención y para el tratamiento de los pacientes con EPOC es la deshabituación tabáquica, únicamente el 78% de los médicos
encuestados disponen de programas específicos de deshabituación tabáquica en su centro de salud.
Otros recursos importantes para el seguimiento de estos pacientes como la existencia de un programa
de cuidados específicos de enfermería, de un programa específico de atención domiciliaria y de un programa de cuidados paliativos para EPOC, han obtenido unos porcentajes bajos de disponibilidad en la
encuesta 26, 45 y 30% respectivamente.
En la atención al paciente agudo vemos que menos de la mitad de nuestros encuestados disponen de un
servicio de urgencias 24 horas (46%), disponibilidad de la realización de radiologías de tórax un 25%, electrocardiogramas un 80%, pulsioximetrías un 78% y analizador de gases un 4%.
Sobre la realización de encuestas de satisfacción en su centro de salud dirigida a pacientes con EPOC
en los últimos 12 meses sólo se ha realizado en un 6%.
Uno de los puntos más importantes para la continuidad asistencial y la mejora de la calidad en la asistencia de los pacientes es la existencia de protocolos comunes entre AP-AE, sólo el 48% de nuestros médicos de AP disponen de estos protocolos comunes.
Queda de manifiesto en nuestro estudio que otro de los puntales de la calidad asistencial, la formación
continuada, sigue siendo claramente deficitario, sólo un 46% de los encuestados manifiesta disponer
de programas de formación continuada específica sobre EPOC en su centro de salud.
El 96% de los médicos de AP encuestados conocen las guías de práctica clínica para la EPOC, siendo la
más utilizada, en un 47%, la Normativa SEPAR-SemFyC.
6.2. Calidad asistencial en Neumología: recursos y necesidades
La encuesta realizada a los facultativos especialistas en Neumología señala importantes variaciones
entre comunidades autónomas y cierta heterogeneidad en cuanto a la disponibilidad de recursos. Como
aspectos más destacados señalamos:
El 77% de los entrevistados dispone de posibilidad de medir volúmenes pulmonares estáticos, y cerca del
79% también tecnología para medir la DLCO. La disponibilidad para analizar los gases arteriales y los niveles plasmáticos es elevada, cercana en ambos casos al 95%. Sin embargo, únicamente el 27% reconoce
tener acceso al estudio de la composición corporal, mediante bioimpedancia u otras técnicas. También es
bajo el porcentaje de neumólogos que pueden realizar pruebas de esfuerzo en pacientes con EPOC (58%).
De ellos, únicamente disponen de pruebas de esfuerzo cardiopulmonar un poco más de la mitad.
La rehabilitación respiratoria sigue siendo la gran asignatura pendiente, ya que únicamente el 44% tienen acceso, y además en un porcentaje muy elevado los programas tienen una duración inferior a la recomendada.
La educación sanitaria es otra laguna. Únicamente tienen programas de educación en el 22% de los casos,
si bien es cierto que un porcentaje superior al 60% pueden realizar educación específica en el manejo de
inhaladores. Otro aspecto que necesita mejora urgente es la existencia de programas de cuidados específicos por parte de enfermería, que sólo se dan en el 24% de las ocasiones. La deshabituación tabáquica,
pese a la importancia que se subraya para todas las GPC, únicamente se dispensa en el 69% de las ocasiones. En la inmensa mayoría de los centros, estos programas están liderados por Neumología.
34
Calidad asistencial en EPOC:
recursos y necesidades
Por lo que respecta a la atención al paciente agudo, si bien se ha mejorado bastante en el uso de la
ventilación mecánica no invasiva, que se utilizan en el 80% de los encuestados, lo cierto es que existe
falta de recursos para la monitorización adecuada de los pacientes. De hecho, únicamente se disponen
de guardias de especialidad en el 22%. Unidades específicas como las de cuidados intermedios (11%)
o cuidados intensivos respiratorios (7%) son una excepción. La atención domiciliaria tiene una distribución muy desigual por CCAA. En líneas generales sólo uno de cada cuatro encuestados refiere contar
con ella para pacientes agudos.
La atención domiciliaria al paciente estable es también muy escasa, ya que no alcanza el 22%. Este déficit quizás puede también guardar relación con la falta de programas de cuidados paliativos, que con
frecuencia descansan en el apoyo domiciliario, ya que éstos existen para el 27% de los encuestados.
Algo más generalizado es la posibilidad de utilizar voluntades anticipadas, que se da para el 54% de los
entrevistados, aunque su uso sea muy posiblemente inferior.
Otro aspecto que precisa de atención urgente es la necesidad de realizar encuestas de satisfacción orientadas a los pacientes, ya que únicamente el 18% de los encuestados reconoce haberlas realizado en los
últimos 12 meses.
Por lo que respecta a la continuidad asistencial y concretamente a la interacción entre Atención Primaria y especializada, quizás cabe destacar que únicamente existen protocolos comunes en la mitad de los
casos. La formación continuada específica para EPOC curiosamente sólo se ofrece en el 38% de las ocasiones y, sin embargo, el interés es alto, ya que el 89% de los entrevistados reconoce haber participado
recientemente.
35
proyecto
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