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V CONGRESO SOCAMPAR
Dr J CELDRAN GIL
AUDIPOC España 2009
Auditoria Clínica sobre las exacerbaciones de la
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
¿Por qué la eEPOC?
• La eEPOC es un evento agudo con empeoramiento de los síntomas
respiratorios de mayor intensidad que las variaciones observadas en el
día a día, y que requiere tratamiento.
Las eEPOC son importantes en la historia natural de la enfermedad
porque afectan negativamente la calidad de vida, los síntomas y la
función pulmonar, que tardan semanas en recuperarse, aceleran el
empeoramiento de la función pulmonar, están asociados con
mortalidad significativa, sobre todo en quienes precisan ingreso
hospitalario, y tienen un elevado coste económico.
Antecedentes
• Hasta donde conocemos, solo se han publicado dos
auditorias clínicas de pacientes con exacerbaciones de
EPOC, de ámbito nacional, con casos reclutados
prospectivamente y con recogida de datos a partir de la
historia clínica.
Ambas se realizaron en el Reino Unido, en 2003 y 2008
respectivamente, y en cierto modo pueden considerarse
un precedente de AUDIPOC
Auditorias clinicas:
En general, las auditorias clínicas sobre EPOC y
exacerbaciones de EPOC resaltan las variaciones
observadas entre hospitales en relación con las practicas
medicas y con los desenlaces, así como el grado limitado
de adherencia de los clínicos a las recomendaciones de las
guías de practica clínica
AUDIPOC ESPAÑA
•
AUDIPOC España es un estudio observacional transversal de pacientes
hospitalizados con el diagnostico clínico de eEPOC desde el servicio de
urgencia, durante las 8 semanas comprendidas entre el 1 de noviembre y el
31 de diciembre de 2008. Sus objetivos principales son describir las
características de los hospitales (recursos y organización), de los pacientes,
de las practicas medicas aplicadas, y de los desenlaces experimentados
(mortalidad, duración del ingreso y reingresos), y describir y analizar las
variaciones entre hospitales y regiones, el impacto de los diferentes
determinantes estudiados (hospital, paciente, practica medica) sobre los
desenlaces, y el potencial agrupamiento en clusteres de las variables que
componen los determinantes reseñados.
METODO
• Sujetos de estudio. Fueron considerados como
posiblemente auditables todos los casos ingresados
por urgencias en cuyo informe de admisión apareciera al
menos uno de los diagnósticos (criterios) provisionales de
inclusión. Al alta (o a su fallecimiento), los casos fueron
nuevamente evaluados e incluidos como definitivamente
auditables si cumplían criterios definitivos de inclusión y
no exclusión.
Criterios de inclusión provisional.
Descriptores diagnósticos al ingreso
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1. EPOC o enfermedad pulmonar obstructiva crónica
2. BOC o bronquitis obstructiva crónica
3. BC o bronquitis crónica
4. OCFA u obstrucción crónica al flujo aéreo
5. LCFA o limitación crónica al flujo aéreo
6. Neumopatía obstructiva
7. Bronquitis asmática con o sin referencias a agudización,
exacerbación, infección, disnea, broncoespasmo, insuficiencia
respiratoria
8. Infección respiratoria, excluida neumonía
9. Infección bronquial
10. Insuficiencia respiratoria crónica, aguda o agudizada, si no
va asociada a un diagnóstico causal otro que EPOC
11. Disnea a filiar, en estudio, o no filiada
12. Patología respiratoria inespecífica en estudio o no filiada
13. Insuficiencia Cardiaca SI no se menciona de forma explícita
el edema agudo de pulmón y SI se acompaña de cualquiera
término descrito en los epígrafes anteriores
Criterios de Inclusión Definitiva
(al menos uno)
1. Ingresado por diagnóstico principal de
eEPOC
2. Ingresado por «patología respiratoria»
[infección respiratoria sin infiltrado
radiológico ni derrame pleural (O)
insuficiencia respiratoria (O) Insuficiencia
cardiaca derecha (O) Bronquitis (O)
Broncoespasmo] (Y) [diagnóstico histórico
de EPOC (O) se documenta una
FEV1/FVC<0 70 en ausencia de otra
enfermedad obstructiva como asma o
bronquiolitis]
Criterios de Exclusión
Definitiva (cualquiera de ellos):
• 1. Diagnóstico específico
• 2. Otra patología respiratoria asociada que
condiciona el cuidado
• 3. Patología extrapulmonar que
condiciona el cuidado
COBERTURA
• De los 225 hospitales públicos generales y con admisión de enfermos
agudos listados en el Catalogo Nacional de Hospitales, Ministerio de
Sanidad y Política Social , decidieron participar 131 y completaron el
estudio 129 (57% del total), pertenecientes a todas las CCAA. La
cobertura fue del 70% de la población nacional. En el periodo de
reclutamiento (8 semanas) se identificaron 11,564 casos posibles de
los que 5,178 (45%) fueron calificados de definitivos y componen la
muestra de sujetos del estudio AUDIPOC.
MUESTREO
• Se reclutaron todos los casos consecutivos presentados
en los Servicios de Urgencia de los hospitales
participantes (hospitales AUDIPOC) durante el periodo de
reclutamiento.
DATOS
• Los datos se recogieron en dos modos: retrospectivo sobre Recursos
y Organización de Hospitales (R&O) obtenidos de las direcciones de
los centros y de bases de datos sanitarias, y sobre Pacientes con base
en las historias clínicas y documentos relacionados, y prospectivo
sobre fallecimientos y reingresos ocurridos en el periodo de 90 días
desde el ingreso, a partir de las historias clínicas y bases de datos
sanitarias. Los datos fueron introducidos on-line y en tiempo real en una
herramienta WEB diseñada al efecto.
DESARROLLO
• El trabajo de campo se superviso con un seguimiento online
diario. La recogida de información sobre desenlaces dentro
de los 90 días del ingreso índice finalizo el 31 de Julio de
2009, y el de reproducibilidad de los datos en Enero de
2010.
ANALISIS y EDICION DE DATOS
• Dos tipos de variables: Nominales y ordinales, cuyos valores se
expresan en proporciones (barras en los gráficos), y numéricas, cuya
distribución se refleja en gráficos de “cajas y bigotes (whiskers
plots)”, que informan de la tendencia central de los datos (mediana) y de
su dispersión, rango intercuartil (la “caja”) y rango entre el percentil 10 y
90 (los “bigotes”) para las variables Hospitales y el percentil 5 y 95 (los
“bigotes”) para las variables referidas a variables Pacientes. Los valores
por debajo o encima de los “bigotes” se consideran extremos (outliers).
La distancia entre los valores minimo y maximo representa el Rango
Total.
Autores GRUPO AUIPOC
•
•
•
•
•
•
Comité Científico.
Pozo Rodríguez, Francisco, Alvar Agustí2, Carlos José Álvarez Martínez,A lberto Capelastegui ,Carme
Hernández Carcereny ,José Luís Izquierdo Alonso, José Luís López Campos, Melero Moreno, Carlos
Responsables Regionales de Investigación.
Castilla La Mancha. José Celdrán Gil. Neumología, Hospital Señora del Prado de Talavera
Investigadores locales
Castilla La Mancha. Jose Celdran Gil. Neumología, Hospital Nuestra Señora del Prado de Talavera. Jesús
Fernández Francés. Neumología, Hospital de Guadalajara. Albacete: Hospital de Albacete: Ana Isabel
Tornero. Ciudad Real: Hospital La Mancha Centro (ALCAZAR): Gloria Francisco. Hospital Manzanares.
Fernando Pedraza y Marisi Verdugo. Cuenca: Hospital Virgen de la Luz de Cuenca: María José Peirón.
Guadalajara: Hospital de Guadalajara: Jesús Fernández Francés y JL Izquierdo. Toledo: Hospital Nuestra
Señora del Prado de Talavera: José Celdrán. Hospital Virgen de la Luz de Toledo: Encarnación López
Gabaldón.
ANALISIS y DATOS
• AUDIPOC es un relato del cuidado de los pacientes realizado a través
de sus historias clínicas. Su parecido con la realidad dependerá tanto
de la naturaleza del diseño y de la rigurosidad del trabajo de campo
como de la calidad de los documentos revisados. En los 129
hospitales AUDIPOC han trabajado 517 investigadores y gestores de
información que han rastreado 5.178 historias clínicas, prácticamente
todas en formato papel y escritas a mano. Un análisis descriptivo muy
preliminar de la base de datos identifico importantes deficiencias:
valores faltantes, valores extremos y extremos inverosímiles e
inconsistencias entre variables relacionadas, que podían poner en
riesgo la validez del estudio y la robustez de los resultados, y que s
considero imprescindible mejorar
RESULTADOS
• HOSPITALES :
• UNIDAD DE ESTUDIO ES EL HOSPITAL. Se hace una
descripción agregada, España y Comunidades Autónomas, de
los recursos y organización (R&O) de los 129 hospitales
AUDIPOC, y se continua con la presentación de la información
específica referida a la región objeto de este informe.
• AUDIPOC España ha recogido en los 129 hospitales participantes
datos sobre 277 variables relacionadas con los R&O, aunque en
este informe sólo se dará cuenta de las más relevantes desde el
punto de vista de la gestión de los hospitales. En el Anexo 1 de la
edición digital se ofrece una lista completa de las variables
estudiadas.
HOSPITALES
HOSPITALES PARTICIPANTES
HOSPITALES POR REGION
Andalucia
17
Aragon
2
Canarias
4
Cantabria
3
Castilla La Mancha 7
Castilla y Leon 13
Cataluna
10
Comunidad Foral de Navarra 4
Comunidad Valenciana 14
Comunidad de Madrid 15
Extremadura 3
Galicia 9
Islas Baleares 6
La Rioja 2
Pais Vasco 11
Principado de Asturias 5
Region de Murcia 4
N%
13.18
1.55
3.10
2.33
5.43
10.08
7.75
3.10
10.85
11.63
2.33
6.98
4.65
1.55
8.53
3.88
3.10
Cobertura%
60.00
51.00
69.00
97.00
76.00
100.00
41.00
95.00
67.00
84.00
58.00
77.00
96.00
97.00
96.00
89.00
58.00
Cobertura
• La cobertura poblacional de los hospitales participantes
se ha obtenido dividiendo el total de la suma de la
“población asignada para hospitalización” a cada hospital
(Tabla 3) por la población española y de las CCAA (INE,
Enero 2009)
Hospitales Castilla La Mancha
•
•
•
•
•
•
•
•
HOSPITALES
ALBACETE
HOSPITAL VIRGEN DE LA LUZ, CUENCA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUADALAJARA
LA MANCHA CENTRO (ALCÁZAR)
MANZANARES
HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL PRADO, TALAVERA
HOSPITAL VIRGEN DE LA SALUD, TOLEDO
Poblacion asignada por Hospital
• HOSPITAL
• ALBACETE
• HOSPITAL VIRGEN DE LA LUZ, CUENCA
PAH
360408.00
170000.00
• HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUADALAJARA
224076.00
• LA MANCHA CENTRO (ALCÁZAR)
• MANZANARES
• HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL PRADO, TAL
193935.00
44000.00
152488.00
• HOSPITAL VIRGEN DE LA SALUD, TOLEDO
401780.00
Número de camas/hospital.
No incluye materno infantil
•
•
•
•
•
•
•
•
HOSPITAL
Nº DE CAMAS
ALBACETE
765.00
HOSPITAL VIRGEN DE LA LUZ, CUENCA
411.00
H. UNIVERSITARIO DE GUADALAJARA
398.00
LA MANCHA CENTRO (ALCÁZAR)
281.00
MANZANARES
108.00
H. NUESTRA SEÑORA DEL PRADO, TAL
333.00
HOSPITAL VIRGEN DE LA SALUD, TOLEDO
750.00
Servicios de Urgencias
• En todos hay un equipo especifico .
• En todos existe triaje, menos en Manzanares.
Alta precoz
• La GOLD 2011 afirma que si no existe comorbilidad
significativa, ACIDOSIS y necesidad de SOPORTE
VENTILATORIO el paciente no esta en riesgo severo de
morir y puede ser tratado en domicilio por enfermeras
especializadas.
Programas de ALTA precoz
En ESPAÑA forma de tratº poco desarrollada. 6.9%. En CLM NO PROGRAMAS.
Centros SOCIO SANITARIOS de drenaje
para pacientes EPOC
• Aunque pueden ser eficientes en cuanto a consumo de
recursos, en AUDIPOC incorporan un grado variable de
selección de pacientes respecto a tipo y gravedad, que
podrían influir en los estimadores de estancia promedio,
mortalidad y reingresos
• El promedio nacional de disponibilidad de centro se sitúa
en el 40%
• En CLM solo 1 centro.
INGRESOS 2007
Castilla La Mancha
116305
Q1
3770
32123
9339
M
15941
Q3
23387
Castilla La Mancha: Pacientes ingresados por todas las causas en
2007, año previo al del estudio AUDIPOC
• HOSPITAL
•
•
•
•
•
•
•
Nº DE INGRESOS EN 2007
ALBACETE
H. VIRGEN DE LA LUZ, CUENCA
H.UNIVERSITARIO DE GUADALAJARA
LA MANCHA CENTRO (ALCÁZAR)
MANZANARES
H. NUESTRA SEÑORA DEL PRADO, TAL
HOSPITAL VIRGEN DE LA SALUD, TOLEDO
23387.00
13653.00
15941.00
18092.00
3770.00
9339.00
32123.00
¿Existe una unidad diferenciada de Neumología?
•
HOSPITAL UNIDAD Y HOSPITALIZACION DE NEUMOLOGÍA SALA HOSPIT. UNIDAD SIN HOSPIT.
•
•
•
•
•
•
•
ALBACETE
HOSPITAL VIRGEN DE LA LUZ, CUENCA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUADALAJARA
LA MANCHA CENTRO (ALCÁZAR)
MANZANARES
H NUESTRA SEÑORA DEL PRADO, TALAVERA
HOSPITAL VIRGEN DE LA SALUD, TOLEDO
SI
SI
SI
‐‐‐‐
NO
SI
SI
SI
SI
SI
‐‐‐‐
‐‐‐‐
SI
SI
SI
‐‐‐‐
Nº NEUMOLOGOS en CLM
•
•
•
•
•
•
•
•
HOSPITAL
Nº DE NEUMÓLOGOS
ALBACETE
6
HOSPITAL VIRGEN DE LA LUZ, CUENCA
4
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUADALAJARA 2
LA MANCHA CENTRO (ALCÁZAR)
5
MANZANARES
2
H NUESTRA SEÑORA DEL PRADO, TALAVERA 7
HOSPITAL VIRGEN DE LA SALUD, TOLEDO
4
Número de neumólogos de plantilla.
España y CCAA
Guardias de neumología (Plantilla o MIR). España y CCAA.
Castilla La Mancha
6
1
16.67 (Albacete)
Formación de residentes. España y CCAA.
Castilla La Mancha
7
5
71.43
(Alcazar y Manzanares)
¿Dispone el hospital de Gabinete de Espirometría? España y
CCAA
Castilla La Mancha 7
ESPAÑA
129
7
125
100.00
96.90
Disponibilidad de UCI o Intermedios General. España y CCAA.
Castilla La Mancha
7
6
85.71 (Manzanares)
¿Hay disponibilidad en el hospital de ventilación mecánica no
invasiva (VMNI) para el paciente con EPOC? España y CCAA
Castilla La Mancha
7
7
100.00
¿Existe un programa formal de rehabilitación respiratoria? España y
CCAA.
CLM
ESPAÑA
7
129
1
36
14.29 ALCAZAR
27.91
¿Hay una zona de hospitalización específica de EPOC? España y
CCAA
Castilla La Mancha
6
0
0.00
ESPAÑA
108
5
4.63
Función Pulmonar (el hospital dispone de laboratorio para volúmenes
pulmonares o difusión). España y CCAA
Castilla La Mancha
6
6
100.00 (Manzanares NO)
ESPAÑA
108
100
92.59
(108 son los que tienen Unidad de Neumología con o sin hospitalización)
Número de enfermeras en el área de hospitalización de Neumología.
España y CCAA
CLM
H 5
T 62 6.00
20.00
M 12
ESPAÑA
80
940 1.00
45.00
M 12
Castilla La Mancha: Número de enfermeras en el área de
hospitalización de Neumología
•
HOSPITAL
•
•
•
•
•
•
•
ALBACETE
HOSPITAL VIRGEN DE LA LUZ, CUENCA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUADALAJARA
LA MANCHA CENTRO (ALCÁZAR)
MANZANARES
H NUESTRA SEÑORA DEL PRADO, TALAVERA
HOSPITAL VIRGEN DE LA SALUD, TOLEDO
Nº DE ENFERMERAS
20
6
12
NO APLICA
NO APLICA
20
6
PACIENTES
•
•
En esta sección la UNIDAD DE ESTUDIO ES EL PACIENTE y se realiza una
descripción de datos agregados a nivel de España y CCAA sobre las
características demográficas y clínicas de los 5178 pacientes AUDIPOC, de los
cuidados recibidos, y de sus desenlaces (muerte, duración de la estancia,
reingresos).
AUDIPOC España ha recogido información sobre 293 variables sobre los sujetos de
estudio, aunque en este informe sólo se dará cuenta de las más relevantes desde el
punto de vista de la gestión clínica de los pacientes. En el Anexo 1 de la edición digital
se ofrece una lista completa de las variables estudiadas.
Castilla La Mancha: Casos definitivamente incluidos y completados
HOSPITALES
N
• ALBACETE
38
• HOSPITAL VIRGEN DE LA LUZ, CUENCA 55
• H UNIVERSITARIO DE GUADALAJARA
38
• LA MANCHA CENTRO (ALCÁZAR)
39
• MANZANARES
11
• H NUESTRA SEÑORA DEL PRADO, TAL
25
• HOSPITAL VIRGEN DE LA SALUD, TO
114
%
11.88
17.19
11.88
12.19
3.44
7.81
35.63
Porcentaje de Hombres. España y CCAA
.
• Castilla La Mancha
320 296 92.50
• ESPAÑA
5178 4526 87.41
• Un estudio reciente en España informa de que la
prevalencia de la enfermedad es similar en hombres y
mujeres. Sin embargo, los pacientes AUDIPOC son
mayoritariamente hombres
• Este hecho puede ser debido a la edad avanzada de los
casos, que puede estar recogiendo prevalencias de
décadas pasadas, a que las eEPOC estén asociadas con
enfermedad avanzada y activa (pacientes más obstruidos
y poli mórbidos).
Castilla La Mancha: Porcentaje de Hombres
•
•
•
•
•
•
•
•
HOSPITAL
GÉNERO MASCULINO
ALBACETE
35
HOSPITAL VIRGEN DE LA LUZ, CUENCA 51
H UNIVERSITARIO DE GUADALAJARA
36
LA MANCHA CENTRO (ALCÁZAR)
32
MANZANARES
10
H NUESTRA SEÑORA DEL PRADO, TAL
23
H VIRGEN DE LA SALUD, TOLEDO
109
%
92.11
92.73
94.74
82.05
90.91
92.00
95.65
Edad del paciente AUDIPOC. España y CCAA
•
•
Castilla La Mancha
ESPAÑA
•
•
•
•
•
•
•
•
EDAD
N
ALBACETE
38
H, CUENCA
55
H GUADALAJARA 38
ALCÁZAR
39
MANZANARES
11
H.TALAVERA
25
H TOLEDO
114
320
5178
Min
46.00
56.00
33.00
38.00
71.00
48.00
50.00
33.00
31.00
94.00
99.00
69.00
68.00
76.00
75.00
Max
85.00
88.00
94.00
90.00
87.00
83.00
91.00
Q1
68.00
69.00
73.00
67.00
73.00
65.00
66.00
Median
74.00
74.00
78.00
77.00
78.00
72.00
75.50
Q3
79.00
80.00
85.00
82.00
82.00
78.00
80.00
81.00
80.00
Índice de Masa Corporal (IMC). España y CCAA
CLM
ESPAÑA
178
1931
14.27
14.27
46.30
54.82
23.45
24.09
27.35
27.36
30.86
30.86
Se pudo analizar en menos de 2000 pacientes (Kg/m2) de bajo peso < 18.5 sobrepeso 25-29.9 obeso >30 Normal 18.5-24.9 en los pacientes del estudio muestran
sobrepeso moderado.
Castilla La Mancha: Índice de Masa Corporal
(IMC).
•
•
•
•
•
•
•
IMC
N
AB
21
CU
13
GU
28
ALC
29
MANZANARES
TAL
25
TO
62
Min
19.20
23.31
17.71
19.95
0
19.95
14.27
Max
40.61
34.37
38.01
46.09
.
32.39
46.30
Q1
25.21
24.80
21.91
26.48
.
25.15
22.65
Median
28.28
26.06
26.06
29.74
.
28.72
25.70
Q3
31.18
29.27
27.96
33.15
.
29.74
31.18
.
Hábito tabáquico. España y CCAA.
Nº DE CASOS
FUMADOR ACTUAL
FREC
%
EXFUMADOR
FREC
%
NUNCA FUMADOR
FREC
%
CLM
262
76
29.01
179
68.32
7
2.67
ESP
4500
1329
29.53
2943
65.40
228
5.07
AB
35
17
48.57
18
51.43
0
0.00
CU
46
12
26.09
34
73.91
0
0.00
GU
31
8
25.81
22
70.97
1
3.23
AL
29
3
10.34
21
72.41
5
17.24
MA
10
2
20.00
8
80.00
0
0.00
TA
24
11
45.83
13
54.17
0
0.00
TO
87
23
26.44
63
72.41
1
1.15
•
De los 1000 casos que tenemos información en AUDIPOC el consumo promedio es de 50 paquetes año, con pocas
variaciones entre comunidades y si dentro de las mismas
Talavera y Guadalajara los que mas consumo acumulado tienen en exfumadres y fumadores activos
•
.
Índice de Comorbilidad de Charlson (IC). España y CCAA
CLM
n
320
Min
1.00
Max
10.00
Q1
1.00
M
2.00
Q3
3.00
ESP
5178
1.00
15.00
1.00
2.00
4.00
•
El Índice de Comorbilidad de Charlson (IC) proporciona un método sencillo, fácil de
aplicar y válido para estimar el riesgo de muerte a uno y a diez años.Se aprecian pocas
variaciones entre CCAA y una amplia variabilidad dentro de cada Comunidad, con
notable tendencia a marcar valores altos.
•
AB
CU
GU
AL
MA
TA
TO
N
38
55
38
39
11
25
114
Min
1.00
1.00
1.00
1.00
2.00
1.00
1.00
Max
4.00
5.00
7.00
7.00
6.00
5.00
10.00
Q1
1.00
1.00
1.00
1.00
2.00
1.00
1.00
Median
2.00
2.00
2.00
2.00
4.00
1.00
2.00
Q3
3.00
3.00
3.00
4.00
4.00
3.00
3.00
Co-MORBILIDAD CARDIOVASCULAR
Nº DE CASOS
•
AB
CU
GU
AL
MA
TA
TO
38
55
38
39
11
25
114
IAM
Frec
6
2
10
9
1
2
8
%
15.79
3.64
26.32
23.08
9.09
8.00
7.02
IC
Frec
6
10
13
5
2
3
12
%
15.79
18.18
34.21
12.82
18.18
12.00
10.53
E Vas Perif
Frec
%
1
2.63
4
7.27
4
10.53
9
23.08
3
27.27
1
4.00
5
4.39
ENF. Cereb vasc
Frec
%
2
5.26
6
10.91
4
10.53
7
17.95
6
54.55
2
8.00
8
7.02
Las comorbilidades mas frecuentes en la EPOC son enfer cardiovascular, disfunción
muscular, anemia normocitica, osteoporosis, diabetes, síndrome metabólico,
depresión y cáncer de pulmón. En el total de AUDIPOC mas de 10 % tienen alguno
de los tipos de ECV arriba indicados, con variaciones apreciables entre comunidades
para IAM, IC y menos para Enfermedad periférica y cerebrovascular
Aunque sabemos que el EPOC en ancianos presenta frecuentes alteraciones de tipo
ansiedad y depresión; en este trabajo se ha medido la frecuencia de DEMENCIA,
siendo aprox del 5%, pero se desconoce como se hicieron los diag. y que tipo de
demencia presentaban.
Declive cognitivo asociado a la edad, empeoramiento cognitivo, no demencia y mínima
demencia estiman su prevalencia en mayores de 70 años entre 16-22% y puede
ayudar a contextualizar la prevalencia descrita en el AUDIPOC
“Dispepsia”. España y CCAA
Hepatopatía. España y CCAA.
Diabetes Mellitus España y CCAA.
DISPEPSIA
•
Castilla La Mancha
•
ESPAÑA
HEPATOPATIA
Castilla La Mancha
320
5178
320
30
531
Leve
9.38
10.25
%
Mod
%
4
1.25
4
1.25
2.65
ESPAÑA
5178
168
3.24
137
DIABETES MELLITUS
•
Castilla La Mancha
•
ESPAÑA
320
5178
79
1334
24.69
25.76
Con daño visceral
9
11.39
250
18.74
•
La prevalencia global de diabetes en la serie de casos de AUDIPOC alcanza el
40%. En casi un tercio de los casos se encuentra asociado a daño visceral. Se
aprecian variaciones entre CCAA pero incluso en las Regiones con prevalencias
inferiores no baja del 20%. No se ha recogido información sobre el síndrome
metabólico (SM) ni la resistencia a insulina Pero la alta prevalencia de
enfermedades cardiovasculares, la tendencia al sobrepeso, la hipertensión arterial
y la diabetes está en línea con la posible asociación entre SM y EPOC, y
particularmente entre el SM y las eEPOC. En el momento del ingreso se
documentan cifras tensiónales de tensión arterial sistólica≥140 mmHg o tensión
arterial diastólica ≥90 mmHg en el 48% del total de casos, con variaciones entre
CCAA.
.
Nefropatía. España y CCAA
Castilla La Mancha
ESPAÑA
320
5178
30
487
9.38
9.41
FREC
1
5
4
4
1
0
15
%
2.63
9.09
10.53
10.26
9.09
0.00
13.16
•
•
•
•
•
•
NEFROPATIA
ALBACETE
CUENCA
GUADALAJARA
ALCÁZAR
MANZANARES
TALAVERA
TOLEDO
•
Sabemos que la EPOC y edad se asocian con enfermedad
renal diag o encubierta, la DBTS y la enfermedad musculo
esquelética y la hipoalbuminemia están asociadas con
enfermedad renal encubierta y que también el IMC la DBTS se
asocian a enfermedad diagnosticada.
En AUDIPOC se encontró hipoalbuminemia en 39%, niveles
elevados de creatinina sérica en el 22% y anemia normocitica
en 31% de los casos.
•
N
38
55
38
39
11
25
114
Tumor sólido. España y CCAA
No MTS
Si MTS
CLM
320
31
9.69
0
0.00
ESPAÑA 5178
672
12.98
65
9.67
Algo mas pues del 20 % del cual MTS es la mitad (variaciones en CCAA. Hematológicos
(linfoma Leuc irrelevante
Antecedentes
Número de ingresos por eEPOC en los 12 meses previos al ingreso
actual. España y CCAA.
CLM
n
320
ESPAÑA 5178
AB
38
CU
55
GU
38
AL
39
MA
11
TA
25
TO
114
ninguno
171
53.44
3308
20
31
12
27
9
13
59
63.89
52.63
56.36
31.58
69.23
81.82
52.00
51.75
Uno
65 20.31
Mas de uno
84
26.25
762 14.72
6
15.79
12
21.82
19
50.00
10
25.64
1
9.09
3
12.00
33
28.95
1108
12
12
7
2
1
9
22
21.40
31.58
21.82
18.42
5.13
9.09
36.00
19.30
Un 36% de casos han presentado una o mas agudizaciones previas
al ingreso que requirieron ingreso, son por tato pacientes de alto
riesgo
Se aprecian variaciones notables entre ccaa, que podrían estar en
relación con tipo de pacientes ingresados o con la definición de
exacerbación.
Incremento de disnea sobre basal. Incremento de volumen de esputo
sobre basal. Cambios en el color del esputo. España y CCAA.
EVAL DE LA EXACERBACIÓN Nº CASOS INCREM DE LA DISNEA AUM DE LA CANTIDAD DE ESPUTO CAMBIO EN EL COLOR ESPUTO
Castilla La Mancha
320
295 92.19 %
195
60.94 %
141
44.06 %
ESPAÑA
5178
4934 95.29 %
3315
64.02 %
2398
46.31 %
• De los sintomas clínicos que informan sobre la agudización, el
incremento de la disnea es el mas frecuente de la serie en AUDIPOC,
seguido de aumento de producción de esputo y purulencia.
• Pocas variaciones entre CCAA.
¿Se dispone de los datos espirométricos previos al
.
ingreso? España y CCAA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
VALORES DE
ESPIROMETRIA PREVIA
Andalucía
Aragón
Canarias
Cantabria
Castilla La Mancha
Castilla y León
Cataluña
Comunidad Foral de Navarra
Comunidad Valenciana
Comunidad de Madrid
Extremadura
Galicia
Islas Baleares
La Rioja
País Vasco
Principado de Asturias
Región de Murcia
ESPAÑA
•
El diagnóstico de EPOC debe confirmarse con una espirometría con prueba
broncodilatadora (PBD). En AUDIPOC sólo se documentó espirometría previa a
las exacerbaciones en un 53% de los casos, aunque se informa espirometría
previa en un 59% de los casos. En un 23% adicional se obtuvo espirometría al
alta. Estos datos son homologables a los de otros países (ver AUDIPOC Europa),
pero las variaciones entre CCAA invitan a reflexionar sobre si los pacientes
AUDIPOC de diferentes CCAA son distintos en términos de criterios de inclusión,
o de calidad, exhaustividad, o dificultades en la localización de los documentos
correspondientes de las historias clínicas. Los valores de las espirometrías al
alta pueden no reflejar correctamente el estado basal del sujeto, y deben repetirse
en ulteriores revisiones
Nº DE CASOS
500
137
89
224
320
556
404
124
520
563
97
349
215
134
520
280
146
5178
FREC
225
44
40
152
216
276
239
74
194
276
15
204
147
102
277
218
59
2758
%
45.00
32.12
44.94
67.86
67.50
49.64
59.16
59.68
37.31
49.02
15.46
58.45
68.37
76.12
53.27
77.86
40.41
53 .26
Castilla La Mancha: ¿Se dispone de los datos espirométricos previos al
ingreso?
ESPIROMETRIA PREVIA
AB
CU
GU
AL
MAN
TA
TO
N
38
55
38
39
11
25
114
FREC
28
37
28
29
7
18
69
%
73.68
62.27
73.68
74.36
63.64
72.00
60.53
• Datos espirometricos AUDIPOC
• Quitando un 10% que tenian un tiff mayor de
0.70, hay un 63% con un FV1 inferior al 50%
obstrucción severa y muy severa, pocas
variaciones entre CCAA.
En CLM la media de FEV1 fue inferior a 50%
Tratamiento durante los 7 días previos al ingreso
(I). España y CCAA.
•
Nº DE CASOS LABA & ICS PREVIOS
CLM
239
170
71.13
ESPAÑA
•
AB
CU
GU
ALC
MANZ
TAL
TO
3403
2448
71.94
ICS PREVIOS
186 77.82
2645 77.73
LABA PREVIAS
15
299
6.28
8.79
LAMA PREVIOS
142
2002
59.41
58.83
SABA PREVIOS
131 54.81
1802 52.95
SAMA PREVIO
59
852
24.69
25.04
Se dispone de información sobre el tratamiento en la semana previa al ingreso en el 66% de los casos. La
información que se ofrece puede reflejar el cambio en el tratamiento durante la transición entre el estado
basal y el estado exacerbado y no exactamente el tratamiento basal de la EPOC. En la serie AUDIPOC, la
mayoría de los casos están en tratamiento con fármacos inhalados como beta agonistas de larga duración
(LABA), esteroides (ICS) o anticolinérgicos de acción prolongada (LAMA), y muy pocos con LABA
sólo. La mitad de los casos utilizan beta agonistas de corta duración (SABA) y aproximadamente un
25% anticolinérgicos de corta duración (SAMA). La frecuencia de uso de los tratamientos inhalados
de corta duración en esta fase de la eEPOC previa al ingreso es menos consistente entre CCAA que
los de larga duración y los ICS.
29
38
31
39
4
23
75
24
29
28
26
4
21
38
82.76
76.32
90.32
66.67
100.00
91.30
50.67
27
29
30
28
4
21
47
93.10
76.32
96.77
71.79
100.00
91.30
62.67
2
3
3
3
0
0
4
6.90
7.89
9.68
7.69
0.00
0.00
5.33
13
28
24
21
2
14
40
44.83
73.68
77.42
53.85
50.00
60.87
53.33
19
18
7
22
2
19
44
65.52
47.37
22.58
56.41
50.00
82.61
58.67
9
4
5
14
0
6
21
31.03
10.53
16.13
35.90
0.00
26.09
28.00
Tratamiento durante los 7 días previos al ingreso (II). España y CCAA.
N
•
CLM
ESP
•
239
3403
ANTIBI PREVIO
FREC
%
42
17.57
768
22.57
EST SISTÉMICOS PREVIOS
FREC
%
28
11.72
629
18.48
METILX PREVIAS
FREC
%
50
20.92
361
10.61
OXIGENO PREVIO
FREC
%
124
51.88
1321
38.82
VMNI PREVIA
FREC
%
14
5.86
178
5.23
Esta información debe tomarse con las mismas reservas expuestas en el comentario
anterior. En el total de la serie AUDIPOC, 23% de los casos reciben antibióticos, 18%
esteroides sistémicos, 11% metilxantinas, 40% oxigenoterapia domiciliaria y 5% VMNI
domiciliaria. Todo ello con variaciones apreciables entre CCAA.
•
utilización terapéutica de antitusivos y estimulantes respiratorios es anecdótica, no así las de
mucolíticos y antioxidantes, que se usan en promedio en un 20% de los casos de quienes
tenemos información disponible (3403), si bien con notables variaciones entre CCAA. Algunos
trabajos informan de que, en ausencia de tratamiento con esteroides, la N‐acetilcisteina y la
Carbocisteina pueden reducir las exacerbaciones
•
•
Antioxidantes en CLM:
Castilla La Mancha
239
74
30.96 %
Pacientes a los que se les realizó gasometría en urgencias
•
Castilla La Mancha
•
ESPAÑA
320
307
95.94
5178
4681
90.40
• En la mayoria de los casos con especificacion de
FiO2. En CLM 100%
•
En la serie AUDIPOC el pH promedio al ingreso es normal, y bastante
estable entre CCAA, aunque se aprecia una clara tendencia a marcar
valores bajos. Los valores promedio de la PaO2 son ligeramente
inferiores a 60 mmHg (hipoxemia), también con pocas variaciones
entre CCAA pero grandes dentro de las CCAA. El bicarbonato
promedio está ligeramente elevado (28 mEq/L) y se muestra
bastante estable entre CCAA, con ligera tendencia a valores altos. El
promedio de PaCO2 muestra valores altos (45 mmHg), y permanece
estable entre CCAA aunque con tendencia a marcar valores altos.
Castilla La Mancha: Resultados de la gasometría
GASOMETRIA
Nº DE CASOS
AB
38
CU
51
GU
36
ALC 39
MAN 10
TAL 25
TO
108
PH
Median
7.40
7.41
7.39
7.42
7.39
7.39
7.42
HCO3
Nº DE CASOS
38
51
36
39
10
25
108
Median
28.50
26.00
27.00
26.00
26.50
28.00
28.00
PO2
Nº DE CASOS
38
51
36
39
10
25
108
Median
50.50
60.00
56.00
54.00
53.00
49.00
57.00
PCO2
Nº DE CASOS
38
51
36
39
10
25
108
.
Median
49.00
40.00
44.50
41.00
39.50
48.00
44.00
Radiografía de tórax
Prácticamente todos los pacientes reciben una radiografía de tórax, generalmente en proyecciones postero‐anterior y late
Uno de los criterios de exclusión de los pacientes elegibles era que su radiografía de tórax no mostrara otras alteraciones
que las propias de la EPOC.43 El objetivo de esta decisión era descartar aquellos casos que, aunque fueran EPOC,
hubieran de recibir un tratamiento para otra patología. Con todo se han “colado” 390 casos (8%) con algún tipo de
alteración radiológica añadida. Este hecho ha ocurrido de manera variable entre CCAA.
Se ha encontrado una “masa pulmonar” en el 1% de los casos estudiados, lo que seguramente infra estima su frecuencia
real en pacientes EPOC evolucionados
Tratamiento farmacológico
• Al contrario que el tratamiento en la semana previa al
ingreso, la información sobre el tratamiento durante el
ingreso es una información muy bien acotada y segura,
y se dispone de datos en el total de la serie AUDIPOC.
Prácticamente todos los pacientes son tratados con
antibióticos y esteroides sistémicos, con muy escasas
variaciones entre CCAA. El tratamiento con drogas
inhaladas vira casi en su totalidad a SABA y SAMA con
pocas variaciones entre regiones. Los esteroides
inhalados se notifican con una frecuencia del 40%
aunque con variaciones importantes entre Regiones. La
administración de metilxantinas permanece en una
proporción similar (11%) a la de la semana previa al
ingreso.
Oxigenoterapia durante el ingreso
En el 96% de la serie AUDIPOC se documenta
tratamiento con oxígeno y FiO2 recogida. Casi
todos los pacientes reciben una FiO2 igual o
menor de 35%, con mínimas variaciones entre
CCAA.
En CLM oscilo la frecuencia de O2 durante el
ingreso en el 93% y 100%
Pulsioximetría en los pacientes con
oxigenoterapia. España y CCAA.
• CLM
308 297 96.43
• ESPAÑA
4967 4537 91.34
• En la serie completa AUDIPOC, prácticamente
todos los pacientes que se tratan con
oxigenoterapia al ingreso se controlaban con
pulsioximetría. Se observan pequeñas
variaciones entre CCAA
¿Recibió soporte ventilatorio en cualquier
momento del ingreso?
• CLM
• ESPAÑA
• VMNI en CLM
VMNI en ESPAÑA
320 29
5178 582
29 29
582 543
9.06
11.24
100.00
93.30
• Un total de 582 (11%) pacientes AUDIPOC recibió
soporte ventilatorio, el 93% en forma de VMNI y el 7%
de VMI, con una razón VMNI/VMI variable entre
CCAA, probablemente en función de las
disponibilidades de los hospitales participantes
Tratamiento al alta
•
•
•
Al alta, la mayoría de los pacientes son tratados con LABA
(82%) o ICS (84%), la mayoría de las veces dadas en tándem
(80%) y con frecuencia con LAMA (67%), observándose pocas
fluctuaciones entre CCAA. La mitad de los casos todavía están
con SABA al alta y un 25% con SAMA, aunque en ambos casos
se aprecia una notable variabilidad entre CCAA.
En el momento del alta todavía son tratados con antibióticos
y esteroides sistémicos un 53 y 75% del global de los
pacientes con variaciones patentes entre Regiones.
Oxigenoterapia domiciliara se prescribe a un 45% de los
casos (39% previamente al ingreso), con variaciones
ostensibles entre CCAA, y VMNI a un 6% (5.2% previo al
ingreso), con menor variabilidad entre areas. El tratamiento
con metilxantinas persiste en torno a un 11%, un porcentaje
similar a los periodos pre ingreso e ingreso.
En CLM poca variación con la media de ESPAÑA
Duración del ingreso. Reingreso por todas las causas a los 90
días del ingreso índex. Reingreso por eEPOC a los 90 días del
ingreso índex
• La mediana de duración del ingreso para el total de
pacientes es de 8 días, con escasas variaciones entre
CCAA pero con importante variabilidad dentro de cada
Comunidad y clara tendencia a estancias prolongadas.
La frecuencia de los reingresos por todas las causas en
el periodo de 90 días de seguimiento desde el ingreso
es de 38%, que permanece muy estable entre Regiones,
y la de reingresos calificados como nuevas eEPOC de un
28%, que también muestra estabilidad entre Regiones
con alguna excepción
Castilla La Mancha: Duración del ingreso. Reingreso por todas
las causas y Reingreso por eEPOC a los 90 días del ingreso índex
•
AB
CU
GU
AL
MA
TA
TO
D INGRESO
38
55
38
39
11
25
114
8.50
7.00
6.00
10.00
7.00
6.00
9.50
REIN EN 90 DIAS
38
53
38
37
9
25
109
8
23
22
13
1
5
40
INGR POR eEPOC EN 90DIAS
21.05
43.40
57.89
35.14
11.11
20.00
36.70
38
53
38
37
9
25
109
6
17
19
9
0
4
36
15.79
32.08
50.00
24.32
0.00
16.00
33.03
Mortalidad intrahospital. Mortalidad en el periodo de
seguimiento (90 días desde el ingreso). Mortalidad total
(Kaplan‐Meier).
• La mortalidad intrahospitalaria es el 5%, con
variaciones entre Regiones entre 2 y 8%, amplias dada
la naturaleza de este desenlace. La mortalidad durante
el periodo de seguimiento de 90 días es 7%, con
variaciones entre 3 y 12%, igualmente muy relevantes.
La mortalidad total, intra y extrahospitalaria (Función
de distribución de KM) es 11,3%, con intervalos de
confianza al 95% entre el 10 y el 12% y variaciones
entre CCAA de 5 a 18, igualmente destacables
MORTALIDAD
Mort INTRA
Mort 90 dias
Total
AB
38
0
0.00
38
1
2.63
2.63
CU
55
2
3.64
53
2
3.77
7.27
GU 38
0
0.00
38
7
18.42
15.79
AL
39
2
5.13
37
0
0.00
5.13
MA 11
2
18.18
9
0
0.00
18.18
TA
25
0
0.00
25
2
8.00
8.00
TO
114
5
4.39
109
9
8.26
12.28
GUIAS DE PRÁCTICA CLINICA.
1.‐ Hallazgos clínicos.
Anthonisen
•
•
•
•
Castilla La Mancha
ESPAÑA
T1
36.3
40.7
T2
28.8
26.5
T3
30.9
30.6
En la serie AUDIPOC presenta incremento de la disnea un 96%
de los casos, y aumento del volumen de esputo y purulencia
un 60 y 88% respectivamente. La frecuencia de pacientes sin
síntomas es irrelevante. Más de 2/3 de los pacientes se
clasifican como Anthonisen I y II (los más sugerentes de
infección). Es importante subrayar que todos los pacientes de
la serie AUDIPOC fueron evaluados en cuanto a los síntomas
clínicos cardinales, y que la distribución de los principales
síntomas entre CCAA ha sido bastante homogénea.
Taquicardia (>100 lpm), Taquipnea (>20 rpm) y Edema
maleolar
• La mayoría de los pacientes tienen taquipnea
y taquicardia, y un 25% edemas maleolares,
que además se distribuyen con bastante
regularidad entre CCAA. La falta de
información como fatiga o depresión o
alteraciones del sueño no se recogían en el
cuestionario; este déficit es sólo imputable al
diseño de la auditoría.
2.‐ Primer ingreso y confirmación
espirométrica.
Espirometría previa/alta en pacientes
con primer ingreso por eEPOC
1º INGRESO POR eEPOC
Valores en %
CLM
ESPAÑA
ESPIROMETRIA PREVIA
46.8
37.8
ESPIROMETRIA AL ALTA
26.9
32.8
Entre los Hospitales de CLM varió:
33.33-62,50%
0-57,14
3.‐ Estudio gasométrico al ingreso
Gasometría en las primeras 24h /
Verificación FiO2
•
La cumplimentación de esta recomendación es alta en el promedio de
la serie AUDIPOC tanto para la gasometría como para la FiO2.
•
CLM
• ESPAÑA
95.9
90.4
83.1
80.0
4.‐ Exámenes de ingreso
Radiografía de tórax, Electrocardiograma
y Analítica en las primeras 24h
• Los niveles de cumplimentación de estas
recomendaciones son altos aunque hay
algunas CCAA relativamente deficitarias.
•
CLM
ESP
Rx DE TORAX
98.4
97.7
ECG
91.6
85.1
CUADRO HEMÁTICO
95.9
90.4
Prácticamente sin variación entre los Hospitales de Castilla La Mancha.
BIOQUIMICA
95.9
90.4
5.‐ Estudio microbiológico
Gram y cultivo de esputo de pacientes con purulencia en
las primeras 24h
MICROBIOLOGIA AL INGRESO En pacientes con purulencia en el esputo
Valores expresados en %
•
GRAM DE ESPUTO
CULTIVO DE ESPUTO
CLM
29.6
39.2
•
ESPAÑ
28.2
36.0
•
Esta recomendación se cumple en los hospitales AUDIPOC en
aproximadamente 1/3 de los pacientes, con muy notables variaciones
entre CCAA
En los Hospitales de CLM varia entre el 77.77% y 00.00% ambas
•
6.‐ Oxigenoterapia al ingreso
Oxigeno al ingreso/ Control pulsioximétrico posterior
•
•
•
•
En los hospitales AUDIPOC se administra oxigenoterapia en prácticamente
todos los, mayoritariamente con cánula/pinzas y menos frecuentemente con
mascarillas, aunque se aprecian notables variaciones entre CCAA. En la mayoría
de los pacientes se documenta al ingreso una FiO2 menor del 35%.
Prácticamente todos los pacientes con oxigenoterapia están controlados con
pulsioximetria
Canula
Mascarilla
Pulxi
CLM
49.7
44.4
84.8
ESPAÑ 57.6
33.3
91.2
• Entre los Hospitales de CLM:
•
12-82 18-82 20-100
7.‐ Broncodilatadores durante el
ingreso
Broncodilatadores durante el ingreso: SABA, SAMA,
SABA+SAMA y Metilxantinas
•
•
Durante el ingreso, prácticamente todos los pacientes son
tratados con SABA o SAMA o en combinación. El uso de
metilxantinas es escaso pero no insignificante (No se dispone
de la dosis). Se supone que en la mayoría de los casos se usa
por sus efectos broncodilatadores, dado que la propuesta de
dosis pequeñas con efecto antiinflamatorio es muy reciente).
No es posible informar acerca de si su potencial uso como
broncodilatador es debido al fracaso previo de
broncodilatadores inhalados o a prácticas clínicas
fuertemente enraizadas.
En CLM cifras medias semejantes a España, menos en
Metilxantinas que estamos un poco mas elevados
8.‐ Antibioticoterapia durante el ingreso
ESPAÑA
Castilla La Mancha
4655
299
89.9
93.4
Castilla La Mancha: Antibioticoterapia al
ingreso
•
•
•
•
•
•
•
ALBACETE
HOSPITAL VIRGEN DE LA LUZ, CUENCA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUADALAJARA
LA MANCHA CENTRO (ALCÁZAR)
MANZANARES
HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL PRADO, TALAVERA
HOSPITAL VIRGEN DE LA SALUD, TOLEDO
37
49
38
36
9
25
105
97.37
89.09
100.0
92.31
81.82
100.0
92.11
Antibioticoterapia vs Purulencia de esputo y Soporte ventilatorio. B‐lactámicos y Quinolonas durante el ingreso
ANTIBIOTICOS EN EL INGRESO
•
Valores expresados en %
PURULENCIA DE ESPUTO
Castilla La Mancha
96.0
•
•
•
•
•
•
•
•
ESPAÑA
AB
CU
GU
AL
MAN
TA
TO
SOPORTE VENTILATORIO
86.2
94.5
89.2
95.45
94.44
100.0
100.0
100.0
100.0
93.33
100.0
25.00
‐‐
100.0
50.00
100.0
100.0
B‐LACTÁMICOS
47.5
QUINOLONAS
50.9
45.9
51.6
65.79
54.55
42.11
33.33
54.55
36.00
46.49
34.21
34.55
55.26
61.54
36.36
76.00
55.26
En las condiciones indicadas el 95% de los pacientes reciben
tratamiento con antibióticos. El 90% de los pacientes con SV reciben
antibióticos. Los antibióticos más utilizados pertenecen a los grupos de
beta‐lactámicos y quinolonas.
9.‐ Esteroides sistémicos durante el
ingreso.
En prácticamente la totalidad de los enfermos AUDIPOC se
administran esteroides sistémicos, sin que se observen
variaciones entre las CCAA.
ALBACETE
37
HOSPITAL VIRGEN DE LA LUZ, CUENCA
46
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUADALAJARA
36
LA MANCHA CENTRO (ALCÁZAR)
39
MANZANARES
10
HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL PRADO, TALAVERA 24
97.37
83.64
94.74
100.0
90.91
96.00
HOSPITAL VIRGEN DE LA SALUD, TOLEDO
84.21
96
Salvo en la administración de una cita para consultas sucesivas con el
médico, en la mitad de los casos un neumólogo (datos no mostrados), los
informes de alta documentan instrucciones antitabaco en solo la mitad de
los casos fumadores actuales.
En menos de la mitad de todos los casos AUDIPOC se documentan
consejos para una nutrición ajustada a sus necesidades; en menos del
20% se documentan instrucciones y consejos sobre la práctica de
ejercicio ajustado a sus posibilidades y necesidades, y sólo en el 13% de
los pacientes se registran instrucciones sobre el uso de inhaladores. Todo
ello con variaciones evidentes entre CCAA.
La frecuencia de prescripción de administración de vacunas para
neumococo o influenza es marginal en la serie total y en las CCAA.
DATOS en ALTA
AB
CU
GU
AL
MA
TA
TO
I. ANTITABACO
70.59
41.67
62.50
66.67
0.00
45.45
45.45
VINFLUENZA
2.63
15.09
0.00
2.70
33.33
0.00
1.83
V NEUMOCOCO
0.00
5.66
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
I DIETA
10.53
22.64
76.32
24.32
22.22
4.00
44.04
I EJERCICIO
2.63
11.32
60.53
5.41
22.22
0.00
19.27
INH
36.84
11.32
0.00
5.41
11.11
0.00
3.67
SAL ALTA
97.37
92.45
100.0
97.30
88.89
100.0
97.25
10. –Tratamientos al alta
OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES
Recursos y Organización de Hospitales.
1.‐ Zonas de observación de corto y medio plazo en el servicio de urgencias.
2.‐ Centros subsidiarios para hospitalización (“centros de drenaje”).
3.‐ Programa de Alta Precoz y asistencia domiciliaria por personal entrenado.
4.‐ Enfermeras especializadas en EPOC.
5.‐ Guardias presenciales de medicina interna por personal de plantilla.
6.‐ Guardias presenciales de Neumología.
7.‐ Disponibilidad de espirometría forzada con test de bronco dilatación.
8.‐ Disponibilidad Cuidados Intermedios generales y Neumológicos.
9.‐ Accesibilidad a la Ventilación Mecánica Invasiva de pacientes EPOC.
10.‐ Disponibilidad de realizar Ventilación Mecánica no Invasiva.
11.‐ Protocolo de actuación para pacientes de EPOC.
12.‐ Programa de Rehabilitación Respiratoria.
13.‐ Consulta para deshabituación tabáquica.
14.‐ Unidad de Nutrición accesible a los pacientes EP EPOC.
15.‐ Pruebas complementarias de función pulmonar.
Pacientes. Guías de Práctica Clínica.
1.‐
Los pacientes EPOC son complejos y, con mucha frecuencia presentan patología asociada. Los
clínicos deben ser absolutamente conscientes de ello, los protocolos de actuación deben virar desde una
perspectiva fundamentalmente pulmonar a otra de Medicina General Interna, y las nuevas Guías de
Práctica Clínica deben orientarse cada vez más hacia la patología sistémica.
2.‐ La nueva Revisión GOLD 2011 ha iniciado este viraje y propone una clasificación basada en datos
espirométricos y clínicos cuya utilización recomendamos abiertamente.
3.‐ En los pacientes con sospecha clínica de EPOC en que no se documenta espirometría previa al
ingreso, una espirometría al alta puede no reflejar apropiadamente el estado basal del enfermo. Se
requiere una nueva evaluación espirométrica basal; es necesario repetirla en las subsiguientes revisiones
clínicas.
4.‐ AUDIPOC no ofrece información sobre la frecuencia de espirometrías que se han realizado con test de
broncodilatación. Sin embargo, tenemos la impresión de que la técnica no está uniformemente extendida.
Siguiendo las GPC, recomendamos su utilización sistemática y universal para confirmar el diagnóstico.
5‐.‐ En general, en AUDIPOC las directrices de las GPC se siguen con un alto grado de adherencia
cuando se trata de recomendaciones sobre intervenciones habituales médicas, diagnósticas y
terapéuticas, pero no cuando se refiere a otro tipo de intervenciones. Los estilos de práctica observados
pivotan preferentemente sobre tratamientos farmacológicos, de reconocida limitada eficacia, y olvidan que
determinadas intervenciones no farmacológicas son de valor para la calidad de vida de los pacientes y su
inserción en las actividades de la vida diaria.
5.1.‐ Gram y cultivo de esputo cuando está indicado
5.2.‐ Tratamiento proactivo para el abandono del hábito tabáquico
5.3.‐ Rehabilitación pulmonar
5.4.‐ Entrenamiento para un ejercicio físico apropiado
5.5‐ Entrenamiento y consejos para una buena nutrición
5.6.‐ Soporte psicológico
5.7.‐ Vacunaciones cuando están indicadas
5.8.‐ Atención domiciliaria
Recomendaciones sobre auditorías
1.‐ Todos los hospitales que atienden enfermos con exacerbaciones de EPOC deben realizar regularmente
auditorías para evaluar la calidad del cuidado clínico. En realidad la práctica de las auditorías clínicas deben
generalizarse a todas las intervenciones clínicas y, como ha ocurrido en otros países, considerarse un servicio
más de la Cartera de Servicio de los hospitales.
2.‐ El acceso fácil y rápido a los datos, y su calidad, garantizan la viabilidad y eficacia de la auditoría clínica.
Confiamos en que las nuevas tecnologías para historia clínica y depósito organizado de datos clínicos y de
gestión relevantes vengan lo más pronto posible en ayuda de una utilización máximamente veraz y eficiente
de la información recogida.
3.‐ Es de la mayor importancia un seguimiento pasivo de los casos a largo plazo mediante la utilización de la
información disponible a través de bases de datos sanitarias como hospitales, Comunidades Autónomas,
Ministerio de Sanidad ‐ Índice Nacional de Defunciones, INDEF, e Instituto Nacional de Estadística. Así
mismo, la Agencia Española de Protección de datos debe trabajar con los clínicos investigadores en este
campo para definir con claridad los conceptos y procedimientos relativos a la garantía y seguridad de los
datos y establecer un protocolo al respecto.
4.‐ Una auditoría clínica bien hecha debe ajustarse a una metodología precisa. En el apartado referencias
existen algunas que remiten a manuales al respecto.
5.‐ Al término, las Auditorías Clínicas (AC) deben producir recomendaciones sobre mejoras en la gestión del
hospital y de los pacientes, que los responsables deben estar dispuestos a implementar. En definitiva el
proceso de AC es una actividad permanente enmarcada en el Programa de Mejoramiento Continuo del
cuidado eficaz y eficiente de los pacientes.