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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (2): 113-118
ARTÍCULO ESPECIAL
Protocolo de indicación operación cesárea
Patricio Gayán B1, Jorge Varas C2, Ana M. Demetrio R3, José Lattus O4.
RESUMEN
El Programa de Evaluación y Mejoría de Prácticas Clínicas en Obstetricia y Ginecología, que
forma parte del proceso de acreditación en aspectos como calidad y seguridad de los servicios
hospitalarios, exige realizar un programa de mejoría en la indicación de operación cesárea.
La operación cesárea es la intervención quirúrgica más frecuente en la especialidad y el resultado de numerosas y variadas indicaciones. Permite resolver una gran variedad de embarazos de
alto riesgo, de tal manera que no es posible incluir todas las decisiones clínicas y condiciones de
riesgo materno-fetal que pueden conducir a realizar una operación cesárea en un protocolo.
Este es un documento esencialmente orientador, cuyo objetivo es apoyar la toma de decisiones
a nivel clínico y considera la mejor evidencia científica disponible, basada en revisiones sistemáticas de la literatura y no reemplaza el necesario ejercicio del juicio clínico frente a cada
paciente en particular.
Palabras clave: Operación cesárea.
SUMMARY
The Program of Evaluation and Improvement of Clinical Practices in Obstetrics and Gynecology, that forms part of the process of accreditation in aspects like quality and security of the
hospital services, demands to realize an improvement program in the indication of caesarean
section. Cesarean section is the most frequent surgical intervention in the specialty and the result of numerous and variable indications. It allows solving a great variety of pregnancies of
high risk, in such a way that it is not possible to include all the clinical decisions and conditions
of maternal-fetal risk that can lead to conduct a cesarean section in a protocol. Essentially is
an adviser document whose objective is to support to make clinical decisions and considers the
best scientific evidence available, based in systematic revisions of literature and it in particular
does not replace the necessary exercise of the clinical judgment in front of each patient.
Key words: Cesarean section.
1
2
3
4
Médico Jefe Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr.
Luis Tisné Brousse.
Médico, especialista en Obstetricia y Ginecología, Equipo
de Calidad e Infecciones Intrahospitalarias Hospital Dr. Luis
Tisné Brousse.
Enfermera Epidemióloga, Equipo de Calidad y especialista
en Control de Infecciones Intrahospitalarias.
Médico, especialista en Obstetricia y Ginecología. Profesor
Asociado Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile.
E mail: [email protected]
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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (2): 113-118
I. INTRODUCCIÓN
D
esde que el Dr. Adolfo Murillo S., el 28 de
noviembre de 1892 realizara con éxito la primera operación cesárea en Chile, con sobrevida de la
madre y su hijo, esta intervención quirúrgica obstétrica ha aumentado su frecuencia en nuestro país hasta
alcanzar notoriedad a nivel internacional1-3.
El incremento se ha evidenciado tanto en los
servicios clínicos hospitalarios como en clínicas de
atención privada, siendo significativamente más elevado en estas últimas4-6.
La diferencia en los porcentajes de operación
cesárea, observada entre instituciones de salud pública y privada hace presumir que la indicación de esta
intervención quirúrgica es de gran variabilidad y no
hay consenso a nivel nacional.
La operación cesárea no está exenta de riesgos y
la variabilidad en su indicación hace necesario
implementar un plan de mejoría que permita unificar
criterios médicos de indicación de esta operación,
basados en la mejor evidencia científica disponible.
El Programa de Evaluación y Mejoría de Prácticas
Clínicas en Obstetricia y Ginecología, que forma
parte del proceso de acreditación en aspectos como
calidad y seguridad de los servicios hospitalarios,
exige realizar un programa de mejoría en la indicación de operación cesárea.
El Servicio de Obstetricia y Ginecología del
Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, consciente de los
desafíos con respecto a calidad y seguridad de las
pacientes, considera relevante mantener estrategias
de acción conducentes a la evaluación permanente
en lo que respecta a indicación de operación
cesárea.
Parte importante de estas estrategias está dada
por la existencia de un protocolo explícito respecto a
la indicación de cesárea. Realizarlo constituye un
gran desafío para los Servicios de Obstetricia y
Ginecología, debido a que es la intervención quirúrgica más frecuente de la especialidad y el resultado
de numerosas y variadas indicaciones.
La operación cesárea resuelve una gran variedad
de embarazos de alto riesgo, de tal manera que no es
posible incluir todas las decisiones clínicas y condiciones de riesgo materno-fetal que pueden conducir
a realizar una operación cesárea en un protocolo.
Está fuera de su alcance determinar los riesgos y
beneficios en situaciones clínicas específicas tales
como preclampsia o diabetes gestacional, así como
en situaciones maternas excepcionales (cardiopatía
materna) o fetales (gemelos monoamnióticos)7.
El protocolo es un documento de carácter académico, esencialmente orientador, cuyo objetivo es
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apoyar la toma de decisiones a nivel clínico y
considera la mejor evidencia científica disponible,
basada en revisiones sistemáticas de la literatura. No
reemplaza el necesario ejercicio del juicio clínico
frente a cada paciente en particular.
La evidencia científica puede ser de gran ayuda
en algunos casos, en tanto en otros, especialmente
aquellos de menor frecuencia, será el criterio clínico
o el consenso de especialistas con conocimiento en
el tema, quienes decidirán los riesgos y beneficios
maternos-fetales de esta intervención8-10.
Los Servicios de Obstetricia y Ginecología, con el
fin de desarrollar una efectiva gestión clínica, deben
desarrollar las estrategias necesarias no sólo en
aquellos componentes que solicita el proceso de
acreditación, sino también en todo lo que compromete garantizar calidad y seguridad de la atención de
las pacientes, por constituir una exigencia clínica,
asistencial, docente y un imperativo ético.
II. OBJETIVO GENERAL
Contribuir a la calidad de la atención y seguridad del
paciente, mediante la correcta indicación de operación cesárea, basada en la mejor evidencia científica
disponible, disminuyendo la variabilidad de criterios
de indicación de esta intervención quirúrgica.
III. OBJETIVOS
ESPECÍFICOS
a) Identificar los factores de riesgo obstétricos, que
puedan conducir a un mal resultado materno
perinatal, susceptible de prevenir por indicación
cesárea.
b) Identificar las indicaciones absolutas o específicas
de operación cesárea.
c) Reconocer indicaciones de causas maternas, fetales y ovulares, así como el deterioro de la unidad
feto-placentaria.
d) Determinar aquellas situaciones controversiales
específicas, que ameritan su resolución mediante
esta intervención quirúrgica.
e) Evaluar los riesgos y beneficios de la operación
cesárea.
IV. ALCANCE
Este protocolo deberá aplicarse a todas las embarazadas atendidas en el Servicio de Obstetricia y
Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse,
susceptibles de requerir la interrupción del embarazo
PROTOCOLO
mediante operación cesárea, promoviendo que las
decisiones clínicas se ajusten a las necesidades de
cada paciente y disminuyendo la variabilidad innecesaria o no justificada.
Deberá ser conocido y aplicado por todos los
especialistas en obstetricia y ginecología que trabajan
en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, así como
médicos becados en la especialidad y matronas.
Las embarazadas deberán estar en conocimiento
de la existencia de este protocolo.
V. RESPONSABILIDAD
DE INDICACIÓN OPERACIÓN CESÁREA
El porcentaje de cesárea en el Servicio de
Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse, está influenciado por sus características de
organización, al tratarse de un centro de referencia
nacional de mayor complejidad y la presencia de
unidad de cuidados intensivos neonatales.
En el Servicio de Obstetricia y Ginecología del
Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, la frecuencia de
operación cesárea en el período 2003-2008 varía
entre 27,7% y 30,9%. En esta evaluación no están
considerados los partos atendidos en el sistema de
atención pensionado.
Y AUTORIDAD
El presente protocolo fue desarrollado por el Dr.
Patricio Gayán Barba, Jefe de Servicio de Obstetricia
y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse y
el Dr. Jorge Varas Cortés, especialista en obstetricia y
ginecología e integrante del Equipo de Calidad e
Infecciones Intrahospitalarias.
Colaboró en la estrategia de búsqueda bibliográfica y en la metodología para el desarrollo de esta guía
Ana María Demetrio Rodríguez, Enfermera especialista en Epidemiología y Control de Infecciones Intrahospitalarias.
Revisor externo de este Protocolo de Indicación
de Operación Cesárea, Dr. José Lattus Olmos, especialista en obstetricia y ginecología, Profesor Asociado de la Universidad de Chile.
El responsable de la correcta aplicación de este
protocolo es el Jefe de Servicio de Obstetricia y
Ginecología del establecimiento o a quien delegue
oficialmente dicha autoridad.
VII. ESTRATEGIA
DE BÚSQUEDA7
Para apoyar el presente Protocolo y las recomendaciones contenidas en este documento la búsqueda se
inició revisando los siguientes sitios web
www.guidelines.gov de la National Guideline Clearinghouse (NGC) y en el National Institute for
Clinical Excellence (NICE) www.nice.org.uk/.
Se encontró una Guía de Práctica Clínica: National Collaborating Centre for Women’s and Children’s
Health. Caesarean Section. Clinical Guideline. London: RCOG Press; 2004.
A continuación se realizó búsqueda de los últimos 5
años en MEDLINE, a través de MeSH Database, utilizando la palabra clave (key word) “Cesarean Section”.
Se utilizó además la base de datos de revisiones
sistemáticas de Colaboración Cochrane.
VIII. DEFINICIONES
VI. FUNDAMENTO
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en el
año 1985 estimó que el porcentaje óptimo de
operación cesárea en cada país debe ser entre el 5%
y el 15% del total de partos11.
La evaluación de porcentajes de operación cesárea
en América Latina, en 12 de 19 países estudiados, que
concentran más del 80% de los partos en la región,
demostró promedios nacionales sobre el nivel considerado “óptimo” por la OMS de 15%. El más elevado
se encuentra en Chile, donde el 40% de los partos se
resolvió mediante operación cesárea3,4,6.
Este incremento se ha evidenciado tanto en los
servicios clínicos hospitalarios como en clínicas de
atención privada, siendo notoriamente más elevado
en estas últimas (68%) donde el uso liberal de
operación cesárea “permite mayor eficiencia en el
uso del tiempo”5,6.
1. Protocolos: Instrucciones sobre manejo operativo de
problemas de salud determinados, de carácter referencial. Sólo serán obligatorios si existe un documento institucional que lo avale. (Resolución exenta)8.
2. Variabilidad clínica: La variabilidad se manifiesta
desde el punto de vista clínico por exponer a
pacientes con condiciones similares a tratamientos de diferente eficacia o riesgos innecesarios8.
3. Revisión sistemática de la literatura: Revisión exhaustiva de la literatura acerca de una pregunta
claramente definida, que se realiza utilizando una
metodología sistemática y explícita para identificar,
seleccionar y evaluar críticamente las investigaciones relevantes y para analizar los datos provenientes de los estudios incluidos en la misma8.
4. Medicina basada en evidencia: Uso consciente,
juicioso y explícito de la mejor evidencia disponible, para la toma de decisiones en el ámbito
clínico o gestión de salud8.
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5. Gestión clínica: Forma de utilización de recursos cuyo
objetivo es producir el mayor beneficio clínico y los
menores efectos indeseados sobre los pacientes8.
6. Difusión: Distribución del protocolo en forma
pasiva, sin apoyo adicional. La sola difusión no
induce a cambio en la conducta de los profesionales ni la adhesión al protocolo8.
7. Diseminación: Es el traspaso de información para
mejorar el conocimiento y las destrezas. Incluye
otras estrategias para apoyar la adherencia a las
recomendaciones del protocolo (liderazgo de
opinión)8.
8. Operación cesárea: Parto de uno o más fetos y
alumbramiento placentario a través de incisión
abdominal y uterina, ambas generalmente de tipo
transverso. Considerada procedimiento de cirugía
mayor12,13.
9. Operación cesárea programada: Aquella indicada
durante el control prenatal, por indicación clínica
específica y realizada antes del comienzo del
trabajo de parto12.
10. Presentación podálica: Presentación longitudinal
en la que el feto ofrece al estrecho superior de la
pelvis materna, su polo podálico. Es considerada
una presentación distócica por el riesgo perinatal
que conlleva12.
11. Presentación transversa (de tronco): Aquella en
que el feto se dispone en situación transversa
respecto al eje longitudinal del útero y presenta al
estrecho superior de la pelvis materna uno de sus
hombros. Es una presentación distócica en la cual
el parto espontáneo no es posible12.
12. Placenta previa: Inserción parcial o total de la
placenta en el segmento inferior del útero, antecediendo a la presentación fetal y cubriendo
parcial o totalmente el orificio cervical interno12.
13. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: Separación parcial o completa de la
placenta de su sitio normal de implantación
(segmento superior del cuerpo uterino), después
de las 22 semanas de gestación y antes de la
expulsión completa del feto12.
14. Procidencia de cordón: Situación obstétrica en
que el cordón umbilical desciende por delante de
la cabeza fetal a la pelvis y puede ser comprimido
por la presentación contra el canal del parto,
causando hipoxia fetal12.
IX. INDICACIONES
DE OPERACIÓN CESÁREA7
• En cada oportunidad que se toma la decisión de
realizar operación cesárea, es necesario registrar
en la ficha clínica los factores o diagnósticos que
116
•
•
•
•
influyen en dicha conducta quirúrgica, y cuál de
ellos es el más importante.
Se debe además consignar si se trata de operación cesárea de urgencia o programada.
Su indicación debe ser firmada por médico
cirujano, especialista en obstetricia y ginecología.
Debe informarse oportunamente a anestesiólogo
y neonatólogo, los diagnósticos que motivan la
operación cesárea.
Debe informarse oportunamente a la paciente de
esta decisión y sus fundamentos, lo que también
debe registrarse en la ficha clínica. Incluye riesgos y beneficios asociados y las consideraciones
en futuros embarazos y parto después de operación cesárea.
INDICACIONES
1. Presentación podálica7
Las pacientes con embarazo de término y feto
único en presentación podálica, se les debe
proponer operación cesárea, debido a que reduce
la mortalidad perinatal y la morbilidad neonatal.
2. Embarazo múltiple7
En pacientes con embarazo gemelar, en los
cuales el primer feto no está en presentación
cefálica, se recomienda proponer operación cesárea programada.
La operación cesárea en embarazos dobles no
complicados, no debería realizarse antes de las 38
semanas de gestación debido al mayor riesgo de
problemas respiratorios en los recién nacidos.
3. Placenta previa7,14
Las embarazadas con placenta previa, ya sea que
cubra parcial o completamente el orificio cervical
interno, deben realizarse operación cesárea programada.
4. Transmisión de infecciones maternas (madrehijo)7
a) Las mujeres portadoras de virus de inmunodeficiencia humana (VIH) que están embarazadas,
se les debe proponer operación cesárea programada a las 38 semanas de gestación, debido a
que ella reduce el riesgo de transmisión de VIH
de madre a hijo (a)7.
En mujeres con terapia antirretroviral en el
embarazo y carga viral menor de 1.000 copias por
ml a la semana 34, se debe decidir la vía del parto
en base a condición obstétrica15.
b) Las embarazadas que están infectadas con
virus de hepatitis C (VHC) y VIH, se les debe
recomendar operación cesárea programada, debido a que ella reduce la transmisión madre-hijo
tanto de VHC y VIH7.
PROTOCOLO
5.
6.
7.
8.
9.
c) Las mujeres con infección primaria de virus
herpes simple genital (VHS), durante el tercer
trimestre de gestación, se les debe proponer
operación cesárea programada, ya que reduce el
riesgo de infección neonatal por VHS7.
Presentación transversa16
Considerada como presentación distócica en la
cual el parto vaginal no es posible.
Paciente con antecedente de dos o más cesáreas16
Se recomienda realizar operación cesárea programada, para evitar el riesgo de rotura uterina.
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta16
Evento obstétrico de gravedad extrema que ocasiona hipoxia y muerte fetal, complicaciones
maternas que pueden conducir a útero de Couvelaire y alteraciones de la coagulación sanguínea.
La operación cesárea tan pronto se realice el
diagnóstico, disminuye la probabilidad de ocurrencia de estas complicaciones.
Procidencia de cordón16
Evento obstétrico que ocasiona hipoxia fetal,
debiendo realizar operación cesárea con el fin de
evitar o disminuir las complicaciones fetales.
Antecedente de cirugía vaginal previa*
La paciente con antecedente de plastia vaginal,
debe recomendársele operación cesárea con el
fin de evitar daño anatómico de los tejidos
previamente reparados quirúrgicamente (*Fuerte
racionalidad teórica).
Existen otras indicaciones de operación cesárea
que deben realizarse de acuerdo al contexto
obstétrico-perinatal, de cada una en particular y
no constituyen parte de este protocolo.
Pre - eclampsia - eclampsia.
Malformaciones fetales.
Sufrimiento fetal agudo, con condiciones obstétricas
desfavorables para parto vaginal.
“Falta de progreso” en el trabajo de parto durante su
fase activa (dilatación estacionaria).
Embarazo gemelar, monoamniótico.
Oligohidroamnios marcado.
Meconio espeso anteparto.
Macrosomía fetal.
Antecedente de una operación cesárea.
X. RIESGOS
POTENCIALES7,17
La operación cesárea, al igual que otras intervenciones quirúrgicas mayores, tiene riesgo anestésico, de
infección, hemorragia, trombo embolismo venoso.
DE INDICACIÓN OPERACIÓN CESÁREA
Específicamente en lo concerniente a operación
cesárea se agregan otros riesgos potenciales como:
• Lesión vesical (1 mujer cada 1.000)
• Lesión de uréter (3 mujeres cada 10.000).
• Lesiones fetales (1-2 recién nacidos cada 100).
En futuros embarazos:
• Mayor riesgo de rotura uterina en embarazos y
partos siguientes. (2 a 7 mujeres cada 1.000).
• Mayor riesgo de mortinato (1 a 4 mujeres por
cada 1.000).
• Mayor riesgo en embarazos sucesivos de placenta
previa y acretismo placentario (4 a 8 mujeres
cada 1.000).
XI. INDICADORES
Con el objetivo de disponer de un instrumento
destinado a evaluar periódicamente el cumplimiento de las recomendaciones señaladas en este
protocolo, se han establecido los siguientes indicadores.
1. Nombre del indicador: Porcentaje de pacientes
operadas de cesárea que cumplen con los criterios definidos en el protocolo.
• Fundamento: Verificar que las causas de cesárea sean las señaladas en el protocolo.
• Fuente y método de recolección: Revisión de
fichas clínicas de pacientes operadas de cesárea.
• Fórmula: Número de pacientes operadas de
cesárea que cumplen con los criterios definidos en el protocolo en período x/total de
pacientes operadas de cesárea en el período
x. Amplificado por 100.
Nº de cesáreas ajustadas a protocolo realizadas en período x
X 100
Nº total de cesáreas en período x
• Umbral de cumplimiento de este indicador:
Debe ser igual o superior al 90%.
2. Nombre del indicador: Porcentaje de pacientes
que tuvieron parto por vía vaginal que cumplen
con los criterios de cesárea definidos en el
protocolo.
• Fundamento: Evaluar que se realicen cesáreas
de acuerdo a lo establecido en el protocolo.
• Fuente y método de recolección: Revisión de
fichas clínicas de pacientes que tuvieron parto
vaginal.
• Fórmula: Número de pacientes con parto vaginal
que cumplen con los criterios de cesárea definidos según protocolo en período x/total de
pacientes con parto vaginal. Amplificado por 100.
• Umbral de cumplimiento de este indicador:
Debe ser inferior al 10%.
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XII. COMENTARIO
Este documento tiene una orientación práctica y su
objetivo es beneficiar a las pacientes, apoyando la
toma de decisiones clínicas, permitiendo disminuir la
variabilidad en la atención y apoyando los procesos
de mejoría continua de la calidad.
Si bien este protocolo se ha basado en la mejor
evidencia científica disponible, la que puede ser de
REFERENCIAS
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CHILDREN’S HEALTH COMMISSIONED BY THE NATIONAL INSTITUTE FOR CLINICAL EXCELLENCE. Caesarean Section. Clinical Guideline, April 2004.
8. PAUTAS PARA LA ELABORACIÓN DE GUÍAS Y PROTOCOLOS DE
PRÁCTICA CLÍNICA. Resolución exenta 0723, 16 de
agosto de 2004. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
9. CHAILLET N, DUBÉ E, DUGAS M, AUDIBERT F, TOURIGNY C,
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gran ayuda en diversos casos, en otros, especialmente en aquellas situaciones clínicas controversiales,
será el consenso de especialistas con conocimiento
en el tema, quienes decidirán los riesgos y beneficios
maternos-fetales de esta intervención.
Este protocolo fue difundido en reunión clínica
del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital
Dr. Luis Tisné Brousse, el día 15 de julio de 2009.
FRASER W. Evidence - based strategies for implementing guidelines in obstetrics: a systematic review.
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10. VARAS J, DEMETRIO AM, GAYÁN P, SCHMIED W. Indicación
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