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ISSN 0718 - 3127
REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE
Rev. obstet. ginecol. - Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse
Fundada en el año 2006
Profesor Dr. Luis Tisné Brousse (1909-1995)
Director Hospital Santiago Oriente
Dr. Luis Tisné Brousse
Dr. Julio Montt Vidal
Subdirector Médico
Dr. Eduardo Vera Maldonado
Jefe de Servicio Obstetricia y Ginecología
Dr. Eduardo Faúndez Preller
Editor Jefe
Dr. Sócrates Aedo Monsalve
Comité Editorial
Dr. Clemente Arab Eblen
Dr. Ítalo Campodónico Garibaldi
Dra. Angélica Díaz Rojas
Dr. José Lattus Olmos
Dr. Jorge Tisné Torreblanca
Dr. Jorge Varas Cortés
Edición gráfica, impresión y distribución:
Corporación Farmacéutica Recalcine - Laboratorios Gynopharm
Revista de distribución gratuita a los profesionales médicos de obstetricia y ginecología.
Toda correspondencia debe ser enviada al Editor Jefe, Dr. Sócrates Aedo M., a las siguientes direcciones: Revista de
Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. Avenida Las Torres 5150, Peñalolén, Santiago.
Teléfono 4725293. E mail: [email protected]
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
©
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INDICE
VOL 8 Nº 2 aGOSTO 2013
Índice
EDITORIAL
Dr. Sócrates Aedo M.
67
Artículo de investigación
Cerclaje cervical transvaginal de rescate con técnica de McDonald, experiencia del servicio en 11 años (2002-2013)
Dr. José Lattus O.
Dra. Alejandra Catalán B.
Dr. Axel Paredes V.
Dr. Mario Hidalgo R.
Dr. Bárbara De Langue J.
Dr. Patricio Narváez B.
Dr. René Riquelme T.
Dra. Francisca Herrera M.
69
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Engrosamiento endometrial asintomático
Dr. Sócrates Aedo M.
80
Dr. Clemente Arab E.
Dr. Patricio Narváez B.
Dr. Cristián Urrutia A.
Dr. Eduardo Castro H.
Dr. Ítalo Campodónico G.
Edad de gestación o edad gestacional
Dr. Axel Paredes V.
Dr. José Lattus O.
88
Trastorno de deseo sexual hipoactivo: Factores determinantes Dra. Cristina Irribara A.
94
y el rol de la anticoncepción
Dr. José Ibacache P.
La vejiga hiperactiva
Dr. Aníbal Salazar H.
101
Dr. Alex Acuña B.
Dra. Isidora Salazar S.
Utilidad de la maniobra de McRoberts en el desprendimiento
del hombro fetal anterior retenido en el parto vaginal
Dr. Sócrates Aedo M.
111
Dr. José Lattus O.
Dr. Jorge Varas C.
Dr. Patricio Narváez B.
Dr. Gabriel Aedo I.
Dr. Eduardo Quintana C.
Dr. Italo Campodónico G.
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CASO CLÍNICO
Síndrome antifosfolípidos: Reporte de un caso clínico
Dr. Mario Hidalgo R.
CRÓNICA
Curso: Habilidades en la atención del parto vaginal eutócico
y distócico en simuladores
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Dr. Patricio Narváez B.
117
Dra. Angélica Díaz R.
Dr. José Lattus O.
Dr. Sócrates Aedo M.
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Rev. Obstet. Ginecol. - Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse 2013; Vol 8 (2): 67-68
Editorial
Muchas veces los seres humanos sufrimos mucho por lo
que nos falta y gozamos poco, de lo mucho que tenemos. Nos olvidamos que somos efímeros, al igual que
nuestras ideas. Nos preocupamos mucho por la meta
más que por el camino.
En la práctica de la Obstetricia y Ginecología, el
profesional debe tomar múltiples decisiones sobre la
atención a sus pacientes, para lo cual necesita disponer
de información. La investigación clínica y epidemiológica es el sustento para el correcto actuar profesional tanto
en la atención directa de pacientes como en el ámbito
médico legal.
Cada día existe una mayor presión desde todos los
ámbitos para pasar de un proceso de toma de decisiones
basado en la tradición, la autoridad o las opiniones de
los profesionales expertos, a un modelo basado en las
evidencias científicas explícitas y contrastables empíricamente, procedentes de la investigación, que conduzcan
a mejorar los resultados clínicos.
Por tanto la investigación en Obstetricia y Ginecología es necesaria para el progreso de la especialidad, ya
que proporciona las evidencias en qué basar la práctica
clínica y mejorar la calidad de la atención que se presta
a las pacientes, y permite obtener información sobre la
utilidad y eficacia de los procedimientos diagnósticos,
terapéuticos y preventivos, así como sobre la etiología,
fisiopatología y los factores de riesgo de los problemas
de salud.
La investigación supone un valor añadido tanto para
los profesionales (prestigio profesional, social, estímulo
intelectual, posibilidad de colaboración, etcétera), como
para los pacientes (beneficios derivados de resultados de
investigaciones, mayor calidad atención, administración
de intervenciones más efectivas, mayor supervivencia,
mayor calidad de vida, etcétera), para la comunidad
(mejora situación de salud, aumento esperanza de vida,
etcétera) y para el propio sistema nacional de salud (mayor calidad y eficacia de sus actuaciones, mayor eficiencia
uso recursos, etcétera).
Hoy estamos viviendo la era de la información, en
la que se está produciendo un proceso de traslape desde
una medicina basada en el autoritarismo-tradicional, a
una medicina basada en evidencias científicas, en que
la labor de nuestra revista en el registro y difusión de la
información vinculadas a la Obstetricia y Ginecología,
nos permite colaborar con el desarrollo científico de la
especialidad.
Así en la tarea antes señalada, invitamos a todos los
profesionales con sus comunicaciones a ser protagonistas
en nuestra revista. En la medida que participemos y
generemos redes o sea “caminemos juntos” contribuiremos al desarrollo científico de la especialidad en nuestro
país.
Sócrates Aedo M.
Editor Jefe
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ARTICULO DE INVESTIGACIÓN
Cerclaje cervical transvaginal
de rescate con técnica de McDonald,
experiencia del servicio en 11 años (2002-2013)
José Lattus O1, Alejandra Catalán B2, Axel Paredes V2, Mario Hidalgo R3,
Bárbara De Langue J3, Patricio Narváez B3, René Riquelme T4, Francisca Herrera M5.
Resumen
Cerclaje cervical (CC), traqueloplastía o sutura cervical es denominada la intervención quirúrgica
utilizada para el tratamiento de la incompetencia cérvico ítsmica del cuello uterino (IC), en aquellos
casos de dilatación indolora con exposición de membranas amnióticas hacia vagina, o en forma profiláctica en aquellos casos de historia obstétrica, con antecedentes de abortos no provocados y partos
prematuros, sin modificaciones cervicales en el embarazo actual. En esta presentación se expone la
experiencia en la aplicación de cerclajes de rescate o emergencia realizados en once años en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse ente los años
2002 y 2013.
Palabras clave: Incompetencia cérvico ítsmica, cerclaje cervical de rescate.
Summary
Cervical cerclage or cervical stitch, or traqueloplastia is used for the treatment of cervical itsmica incompetence, in those cases of painless expansion with exhibition of into vagina amniotic membranes,
or prophylactically in cases of obstetric history, with a history of unprovoked abortion and deliveries
preterm cervical unchanged in the current pregnancy. This presentation makes the service experience
in eleven years of the cerclages of rescue or emergency in the service of gynaecology and obstetrics of
the Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse between 2002 and 2013.
Key words: Cervical incompetence, emergent cerclage.
1
2
3
4
5
Ginecólogo Obstetra. Profesor Asociado de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Área Oriente-Peñalolén.
Servicio y Departamento de Ginecología y Obstetricia, Hospital Santiago Oriente.
Ginecólogos Obstetras, Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital Santiago Oriente.
Becarios de Ginecología y Obstetricia, Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital Santiago Oriente.
Médico en ciclo de capacitación, Puerto Cisnes.
Médico en capacitación.
Correspondencia: E mail: [email protected]
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Introducción
Generalidades
El CC o traqueloplastía, también conocido como punto de
sutura cervical, es usado para el tratamiento de la incompetencia cervical (IC), condición en que el cuello uterino
está abierto sin mediar contracciones, en forma pasiva,
y existe el riesgo de una pérdida reproductiva, ya que es
probable que aumente la dilatación del conducto cervical
produciéndose un aborto tardío o parto prematuro.
Hace 80 años que el CC se ha utilizado para el tratamiento de la IC, y sólo hace 50 años que la técnica fue depurada por Shirodkar e Ian McDonald. Los resultados han sido
heterogéneos, probablemente por el escaso número de casos
y la imposibilidad de tener grupos de control ante la estricta
mirada ética de la medicina actual. Se hacen esfuerzos no
obstante, para identificar los factores de riesgo asociados al
embarazo que permitan seleccionar a grupos de pacientes que
serán realmente beneficiados con la realización de un CC1-2.
Aun en la actualidad su indicación sigue siendo un tema
de discusión entre los expertos en la práctica obstétrica1-19.
Por otra parte, sólo desde hace 30 años la ultrasonografía transvaginal, ha contribuido a una mejor comprensión
de la fisiología del cuello uterino, al obtener una evaluación
más objetiva de sus características, lo que ha permitido
identificar a grupos de pacientes con riesgo de parto prematuro y a las cuales les será evidentemente útil la colocación de un CC. El aporte de la ultrasonografía transvaginal,
sugiere que se trata de una patología multifactorial, ya que
sólo se repite en 40% de los embarazos subsecuentes de
pacientes con clara historia de IC. La premisa es que no se
trata de una condición todo o nada, sino de un fenómeno
fisiopatológico gradual, cuyo extremo está representado
por lo que conocemos como IC genuina. En el otro extremo, grados menores de IC pueden manifestarse como
parto prematuro de segundo o tercer trimestre, que apoyan
el rol de IC en el síndrome de parto prematuro3,4.
Este tratamiento es usualmente aplicado a una mujer
que ha sufrido uno o más abortos involuntarios, desde
el segundo trimestre del embarazo, caracterizado por la
dilatación indolora del cérvix.
El tratamiento consiste en una sutura fuerte de material no absorbible insertada en y alrededor del cuello
uterino ojalá en etapas tempranas del embarazo3.
Los casos de CC electivo, profiláctico o primario, se realizan usualmente entre las 12 y 14 semanas, según las series
publicadas, otras hasta las 16 semanas, por historia obstétrica
previa de IC antes que se produzcan modificaciones del cérvix, y recomendado en sus trabajos por Ian McDonald, quien
es categórico en manifestar que el CC debe ser insertado sin
mayores trámites a estas pacientes, que se beneficiarán con su
aplicación. En los casos de CC por historia clínica, o secundario, éste es aplicado como medida profiláctica teniendo en
cuenta los factores de riesgo encontrados en la amnamnesis
ginecoobstétrica los cuales incrementan el riesgo de pérdida
espontánea en el segundo trimestre o parto de pretérmino5-7.
Tal es el caso de paciente con acortamiento cervical sin exposición de las membranas amnióticas hacia la vagina, y se
realiza antes de las 26 semanas, que resulta de la media en
que los servicios de neonatología están capacitados para una
sobrevida de la prematuridad extrema de hasta 50%1.
En los casos de CC de emergencia, de rescate, en
caliente o terciario, indicado por historia clinica o de
“membranas en reloj de arena”, según las series publicadas,
éste permite avanzar entre 5 a 10 semanas en un embarazo
con riesgo de parto prematuro. Éste es aplicado a pacientes
con membrana amniótica visible a través del cuello uterino
dilatado, en su orificio cervical externo o en vagina, y las
series indican que puede ser realizado hasta las 26 semanas.
Este hallazgo puede ser advertido por examen clínico, examen con espéculo o por ultrasonografía (Figura 1).
En todos los casos, luego de insertar el CC, éste puede ser removido desde las 37 semanas, o cuando el mayor
riesgo de un parto prematuro ha pasado (Figura 2).
No existe evidencia suficiente para recomendar las
ténicas intraabdominales como primera elección en
pacientes en las que no se ha decidido colocar un CC
transvaginal, ya que evidentemente este abordaje se asocia con un mayor riesgo operatorio (cesárea o compleja
resolución en caso de aborto de más de doce semanas
u óbito fetal), por lo demás implica elevados costos y
estadía hospitalaria prolongada6.
Se ha demostrado que no es necesaria la administración de inhibidores de la contracción uterina previa a su
colocación, ni la realización de amnioscentesis en busca
de infección o reductiva en el caso de membranas en reloj de arena, para disminuir las complicaciones derivadas
del procedimiento. Lo que sí es importante es que en el
caso de CC electivos con abordaje transvaginal entre las
12 y 14 semanas, puede manejarse ambulatoriamente.
Las indicaciones para el retiro del CC realizado por vía
transvaginal, son claras, se dejará hasta las 37 semanas,
o si ocurre una rotura prematura de membranas y si hay
inicio de trabajo de aborto o de parto; la latencia para su
retiro, si no hay otras complicaciones, será de 48 horas
en el caso de gestaciones sobre 26 semanas, con el fin
de administrar terapia corticoidal de madurez pulmonar
fetal6-9.
Historia
La IC, mencionada en Londres por los traductores Nicolás Culpeper (1616-1654), Abdiah Cole y William
Rowland fue traducida del latín y francés en 1658 de
los textos de Lazaro Riverius (1589-1655) profesor de
medicina en la Universidad de Montpellier y médico
del Rey, publicados en París el año 1640, cuyos títulos
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Cerclaje cervical transvaginal de rescate con técnica de McDonald, experiencia del servicio en 11 años (2002-2013)
simple de punto no absorbible y señala que: “la historia
obstétrica de la paciente constituye el factor más relevante
para corroborar el diagnóstico” 7,8.
En 1965 Benson y Durfee describen un procedimiento transabdominal eficaz de cerclaje cérvico ístmico
en vez de CC transvaginal, y luego de estudios alternativos Golfier y cols., y los de Espinosa Flores apuntan que
la vía vaginal para el cerclaje cérvico ístmico en la zona
más alta posible, tiene ventajas y es más simple y rápida
que la vía transabdominal14,15. En México Espinosa
Flores, en 1965 presenta una casuística de pacientes
sometidas a un CC transvaginal, hecho a nivel de los
ligamentos cardinales o Mackenrodt, más alto que el
McDonald, para evitar las complicaciones de tener que
realizar una complicada laparotomía para retirar el CC
en caso de aborto, óbito fetal o trabajo de parto prematuro1,9,15.
En 1979 Sarti y cols apuntan a que el examen
ultrasonográfico del segmento y cuello uterino y sus
modificaciones patológicas durante la gestación, orienta
a su tratamiento con el objeto de prevenir el aborto y el
parto prematuro2,6-9.
Figura 1. Membranas prominentes en IC.
Técnica
Figura 2. El CC de rescate insertado a la paciente de la Figura 1.
fueron la Praxis Médica y otro La Practice of Physick, traducido más tarde al francés e inglés en el año 1668. La
IC fue descrita en el Lancet por Gream en 1865 y toma
su real dimensión cuando Palmer y Lacomme en el año
1948 recomiendan su tratamiento, y luego Lash y Lash
proponen el término de IC para definir este problema
en 19501-12.
Shirodkar introduce el cerclaje cervical con cinta
“en ceñidor” el año 195513, y por su parte en 1957 Ian
M. McDonald presenta su experiencia con una técnica
El cerclaje McDonald, técnica publicada en 1957 es el
más común, es esencialmente una sutura en forma de
cadena/cuerda que mantiene el cuello uterino cerrado;
la técnica original consideraba una sutura como en
bolsa de tabaco, eludiendo los vasos para cervicales, más
tarde se simplificó y en la actualidad basta la sutura en
cuatro puntos del cuello uterino, en sentido horario, a
las 10, 7, 5 y 2; este procedimiento implica una banda
de sutura en la parte más alta, cercana al OCI del cuello
uterino, mientras que los realizados en la parte inferior
ya se han eliminado. Esta sutura es usualmente puesta
entre las 12 y 14 semanas del embarazo y es generalmente removida aproximadamente en la semana 37 de
gestación7,8.
Esta técnica de McDonald y Hervet son las más utilizadas como método preventivo, al principio del segundo
trimestre o como cerclajes en caliente o de rescate, en
ocasiones con la ayuda de un balón que permite rechazar
las membranas de forma atraumática, en caso de dilatación cervical o de protrusión de las membranas en el
cuello o en la vagina, como reloj de arena7,8.
El cerclaje Shirodkar es similar, pero las suturas no
están expuestas. Este tipo de sutura es menos común y
técnicamente más difícil que el cerclaje McDonald, y se
piensa (no comprobado) que reduce el riesgo de infección. El procedimiento Shirodkar a veces implica una
sutura permanente alrededor del cuello uterino, la cual
no puede ser removida, por consiguiente solo se puede
resolver el parto por medio de operación cesárea13.
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La técnica fue descrita por el doctor VN Shirodkar
en Bombai en 1955. En 1963, el doctor Shirodkar
viajó invitado a la ciudad de Nueva York para realizar
el procedimiento en el Hospital of Special Surgery; el
procedimiento fue todo un éxito, y el recién nacido
producto de este procedimiento, vivió hasta la edad
adulta13.
Las técnicas de Shirodkar y sus variantes permiten
realizar un cerclaje en las pacientes en quienes han fracasado los cerclajes estándar, utilizando la fascia lata de la
paciente como sutura (según Shirodkar) o una bandeleta
de poliamida que simplemente se inserta de forma submucosa13.
El cerclaje abdominal, el tipo menos común, es
permanente e implica suturar dentro del abdomen.
Pueden realizarse por vía alta por laparoscopia o laparotomía según Benson, o por vía vaginal (Fernández),
antes del embarazo o al principio de éste. Usualmente
se realiza sólo si el cuello uterino es muy corto para el
intento de un cerclaje estándar. Están indicados en las
pacientes que hayan tenido un aborto tardío o un parto
prematuro a pesar de haberse realizado un cerclaje de
McDonald-Hervet. En Chile la experiencia fue publicada en el año 2004 por el Dr. Mauricio Besio en el
Hospital Clínico de la Universidad Católica9,10. Este
tipo de cerclaje presenta los inconvenientes de tener que
recurrir a un parto por cesárea de forma sistemática y
puede crear dificultades en caso de aborto espontáneo
precoz o tardío6,9,10.
Nomenclatura relevante
Cuña cervical o funnel: Es la dilatación del orificio cervical interno cuyo vértice se encuentra en el canal cervical.
Las membranas ovulares suelen acompañar al funneling
y la manifestación tardía de este evento ocurre cuando
las membranas protruyen por el orificio cervical externo. Diversos estudios han asignado valor pronóstico a
este hallazgo ultrasonográfico, el que estaría presente en
14%-25% de las pacientes con IC2-4.
Longitud cervical: Es la medición del canal cervical
entre los orificios interno y externo, o entre la cuña
del funnel y el orificio externo, siendo el parámetro
ecográfico más estudiado y utilizado para evaluar riesgo
de IC. La curva normal de distribución en la población general encuentra sus percentiles 10 y 90 entre
los 25 mm y 45 mm respectivamente, entre las 24 y
28 semanas. Una medición cervical bajo el percentil
10 le otorga un riesgo relativo de parto prematuro de
4,5 veces respecto a la población general; con un valor
predictivo positivo de 55% para parto prematuro antes
de las 35 semanas2.
Prueba bajo estrés: Corresponde a la medición de la longitud cervical ejerciendo presión transfúndica uterina,
este examen permitiría seleccionar mejor a las pacientes
que presentarán incompetencia cervical. Un estudio
sobre 10 pacientes con riesgo de incompetencia cervical,
a las que se les midió por ultrasonografía la longitud
cervical en el segundo trimestre de su embarazo y se
sometieron a presión transfúndica durante el examen, en
9 hubo acortamiento cervical significativo (longitud menor a 10 mm). En el seguimiento posterior se demostró
un acortamiento significativo de la longitud cervical en
las pacientes que respondieron positivamente a la prueba
de estrés2-3.
Se estima, entonces, que la evaluación de estos parámetros ultrasonográficos permitirá adelantarse a los
cambios clínicamente evidentes de un cuello uterino incompetente. Un estudio que involucró 96 pacientes con
factores de riesgo para incompetencia cervical, evaluó
mediante seguimiento ultrasonográfico la longitud cervical, y demostró que las pacientes con un canal menor de
25 mm medido entre las 14-20 semanas de edad gestacional tienen 70% de riesgo de parto prematuro (menor
a 35 semanas), en tanto este porcentaje se reducía a 14%
si la longitud cervical era mayor a 25 mm. La ultrasonografía transvaginal en la medición de la longitud del cuello uterino juega un rol importante en el diagnóstico de
la IC en el síndrome de parto prematuro, evidenciando
que no corresponde a una variable del tipo todo o nada,
sino más bien a una variable continua, que en grados
menores de incompetencia puede llevar a abortos y parto
prematuro de segundo o tercer trimestre. De esta forma
se postula que mediante la vigilancia por Ultrasonografía
de la longitud cervical en pacientes con factores de riesgo
para IC, es posible adelantarse a los cambios cervicales
detectables mediante el tacto vaginal1.
Para demostrar la efectividad y seguridad del CC
electivo, se han realizado estudios principalmente de diseño observacional y retrospectivo cuyo resultado no es
homogéneo. Del mismo modo, los estudios de naturaleza
prospectiva y randomizados, distan mucho del ideal. Estos
incluyen una variada gama de pacientes en riesgo de parto
prematuro o de incompetencia cervical, casi todos sin cálculo del tamaño de la muestra, que incluyen un número
de pacientes tal que impide una conclusión definitiva17.
La evidencia disponible sugiere que aquella paciente con historia clínica característica de IC como lo
planteaba McDonald, se beneficiaría con CC electivo
entre las 12-14 semanas1. La evidencia disponible, sin
embargo, no permite concluir cuál es la mejor opción
terapéutica para el manejo de las pacientes con IC, es
decir pacientes con historia dudosa, o aquellas con antecedentes de partos prematuros, o aquellas en que se
evidencia acortamiento cervical mediante el ultrasonido2-14,18. Por lo anterior el manejo adecuado de la IC no
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Cerclaje cervical transvaginal de rescate con técnica de McDonald, experiencia del servicio en 11 años (2002-2013)
se ha establecido con seguridad. Se necesita diferenciar
los grupos de pacientes con historia típica de IC, o con
historia dudosa, y aquel que sólo tiene factores de riesgo, incluyendo la detección ecográfica de acortamiento
cervical. Estudios prospectivos, randomizados, con
criterios de inclusión uniformes y adecuado tamaño de
las muestras resolverá las preguntas para cada grupo en
particular1,2,14.
Etiología
La literatura señala dos que potencialmente pueden
ser causa de IC, las congénitas y las adquiridas, entre las primeras las malformaciones uterinas como el
útero tabicado, el útero bicorne y el útero didelfo,
y agrega la administración de dietilestilbestrol en la
etapa fetal. Entre las adquiridas la dilatación cervical
y legrados traumáticos, los desgarros cervicales mal
reparados ya sea por partos precipitados o por partos
instrumentados, la conización cervical en frío muy
extensa como traquelectomía, también la cauterización
con asa diatérmica y los partos en presentación pélvica
por el mayor tiempo necesario para el avance de la
dilatación cervical, al igual que los partos en embarazo
múltiple1,19,20.
Complicaciones
1.
2.
3.
4.
Riesgos asociados con la anestesia regional o general.
Trabajo de aborto o parto prematuro.
Ruptura de membranas, accidental o tardía.
Infección del cuello uterino, por compromiso del
canal transfixiado con la sutura.
5. Infección del saco amniótico (corioamnionitis).
6. Desgarro y rotura cervical (puede ocurrir si la sutura no es removida antes del inicio del trabajo de
parto).
7. Daño y lesión en el cuello uterino, vejiga o lesión del
recto.
8. Sangrado del cuello uterino o metrorragia.
9. Distocia cervical que impide la dilatación y es necesario la cesárea.
10.Desplazamiento del cuello uterino.
Indicaciones
En la IC, la pérdida de tejido conectivo tras una cirugía
cervical (conización o traquelectomía), defectos congénitos como la hipoplasia cervical tras la exposición a
dietilestilbestrol durante la gestación, y la prevención
de infección intrauterina, ya que hasta 51,5% de las
pacientes con clínica compatible con IC, enmascaran un
cuadro de infección intraamniótica subclínica.
Contraindicaciones del CC
No se recomienda insertar un CC en las siguientes condiciones (RCOG Guidelines 2011)9:
1. Trabajo de parto de pretérmino en fase activa.
2. Evidencia clínica de corioamnionitis.
3. Sangrado vaginal activo.
4. Rotura prematura de membranas.
5. Evidencia de compromiso del estado de oxigenación
fetal.
6. Defectos fetales letales.
7. Óbito o muerte fetal in útero.
Personas y método
Se analizaron los datos obtenidos de pacientes sometidas a CC con técnica de McDonald, entre el 20
de agosto de 2002 y el 31 de agosto de 2013, que
aceptaron un protocolo previo en el que se tuvo en
cuenta su paridad y abortos, edad de gestación, ecografía transvaginal para medición de cuello uterino
y presencia de funnel, cultivo vaginal y exámenes
generales de acuerdo al control prenatal habitual de
nuestro servicio. Se sometió a CC a aquella paciente
que tenía antecedentes de abortos previos y/o parto
prematuro, poniendo énfasis en la historia y de acuerdo a las recomendaciones de Ian McDonald, con
gestación preferentemente entre 12 a 24 semanas, con
un consentimiento informado por su médico tratante.
De éstas se obtuvo los datos de 43, cuyo CC fue de
rescate o emergencia, y que se pueden observar en la
Tabla 1.
La técnica quirúrgica de McDonald
Consiste en colocar a la paciente en posición de litotomía dorsal, pudiéndose ocupar anestesia regional,
general, así como también con infiltración para cervical
o con bloqueo pudendo. Desinfección quirúrgica perineal y vaginal, luego se toma el labio anterior y posterior del cuello uterino con pinzas Foerster, ubicando el
nivel del receso de la vejiga con una tracción suave hacia
atrás y adelante. Luego a 5 mm del receso, se pasa un
punto en forma de bolsa de tabaco (en jareta) o circular
rodeando el cuello en 4 pasadas para ceñirlo. El material
de sutura usado debe ser firme y no absorbible. Cada
punto debe pasarse profundo para incluir el estroma
del cuello, pero sin ingresar en el canal endocervical,
además el cerclaje debe insertarse lo más cerca de los
ligamentos útero sacros posible, sin atravesar el fondo
de saco posterior. El nudo se realiza en la parte anterior
del cuello desplazado hacia derecha o izquierda evitando la uretra6-8.
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Medicamentos asociados a la aplicación de un CC (RCOG Guidelines, 2011)9:
Protocolo preoperatorio necesario para realizar un CC6.
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Cerclaje cervical transvaginal de rescate con técnica de McDonald, experiencia del servicio en 11 años (2002-2013)
Comparacion de las diferentes técnicas de CC1.
En nuestra casuística el CC fue realizado en pabellón con
anestesia raquídea, con la técnica ya descrita, tomando ambos labios del cuello uterino con pinzas Foerster y pasando
cuatro puntos a las 10, 7, 5 y 2 horarias para el cirujano diestro (Figura 3), incluyendo el estroma del cuello, sin ingresar
en el canal endocervical (Figura 4), el material de sutura fue
Prolene® del Nº 1, con siete nudos dejándolos desplazados
hacia el lado para uretral derecho, el cierre del orificio cervical interno (OCI) se comprobó con el dedo índice al anudar
(Figura 5). En el preoperatorio inmediato las pacientes recibieron una dosis profiláctica de Cefazolina® ev, según norma
del servicio. En el posoperatorio Progendo® 100 mg vía oral
por dos veces al día por una semana hasta su control en el
policlínico de alto riesgo obstétrico a los siete días6.
Se descartaron del estudio aquellas pacientes con
gestación en las que el aborto o parto prematuro era inminente y que presentaron signos de corioamnionitis.
De un universo de 79.878 gestantes, se pudo obtener
un total de 104 pacientes que fueron sometidas a CC, de
las cuales 43 cumplieron con el protocolo y de habérseles
aplicado un CC de rescate o emergencia. La técnica consistió en la inserción de una sutura de Prolene® de Nº 1
según Ian McDonald.
Tabla 1. Experiencia del servicio con el CC
de rescate en 10 años, 2002 al 2013
Total de cerclajes
104
Cerclaje profiláctico
61
Cerclaje de rescate
43
Promedio de edad
26,5 años (17-41)
Edad de gestación promedio
17,4 semanas
(12,4-24,6)
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La Tabla 2, contiene los datos generales de la casuística en los 43 CC de rescate, el peso de los recién
nacidos (RN), el retiro del CC y se destaca 1 aborto
por infección ovular a las 20 semanas, cuyo CC fue
insertado a las 13 semanas, y un mortinato de 26 semanas que pesó 675 gramos cuyo cerclaje había sido
insertado a las 17+3 semanas. En la casuística se destacan 5 mortineonatos, fallecidos por corioamnionitis y
prematuridad extrema, 11,6%, y 8 prematuros de 989
a 2.690 gramos, todos vivos, 18,6%. La cervicometría
promedio 16 mm, cuyo rango fue de 3 a 24 mm; en
24 pacientes al insertar el CC de rescate se podían
visualizar las membranas amnióticas. A todas se les realizó una cervicometría de control previo a su alta con
indicaciones según protocolo. No hubo mortalidad
materna en esta serie.
Los cultivos vaginales se realizaron en busca de:
Ureaplasma, Mycoplasma, Streptococo grupo B, Gardnerella, Clamidia y Gonococo. En 12 pacientes se pudo
identificar el agente, siendo el más frecuente Ureaplasma urealiticum (7) y Gardnerella vaginalis (5). La PCR
para la presencia de bacterias también fue útil, ya que
se logró identificar a las portadoras, entre ellas dos
con Streptococcus agalactiae, que habían sido tratadas
previamente por una infección urinaria a Streptococcus
grupo B.
Figura 3. Cuello de toma con Foerster y de pasa punto a las 10 hs.
Discusión
La pérdida de un embarazo es angustiante en cualquier
etapa de la gestación, pero especialmente cuando ocurre en
embarazos avanzados1. La prematuridad extrema puede tener graves implicaciones, ya que los recién nacidos que sobreviven pueden padecer graves secuelas o impedimentos
residuales, derivados de la inmadurez de sus órganos18.
Figura 4. Las puntadas no comprometen el canal cervical.
Tabla 2. Datos generales de la casuística, en 43 cerclajes de rescate
Peso de los recién nacidos (45)
3.247 gramos (500-4.020)
Retiro del cerclaje
Desde las 20 a las 37 semanas
Corioamnionitis
9 pacientes
Aborto
1
Mortinato
1
Mortineonatos (prematuridad extrema y corioamnionitis)
5 (11,6%)
Prematuros (989 a 2.690 gramos) vivos
8
Cervicometría
16 mm (3-24)
Material de sutura
Prolene® Nº1
Recién nacidos vivos, de alta de hospital y neonatología
38 (84,4%) (incluye 2 partos prematuros de gemelos)
Mortalidad materna
0
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Cerclaje cervical transvaginal de rescate con técnica de McDonald, experiencia del servicio en 11 años (2002-2013)
Figura 5. Dedo índice comprueba cierre del cuello.
El CC puede cumplir un rol en las mujeres consideradas “con muy alto riesgo” de aborto durante
el segundo trimestre debido a un factor cervical,
por ejemplo pérdidas mayores al segundo trimestre
o acortamiento progresivo del cuello uterino en la
ecografía21.
En nuestra casuística, los prematuros fueron 14,
en la que se incluyen 2 gemelares monocoriales biamnióticos y con cervicometría alterada, 1 mortinato y
5 mortineonatos por prematuridad extrema, sobrevivieron 8.
Los dos embarazos gemelares fueron sometidos a
terapia láser para separar la placenta por síndrome de
transfusión gemelo-gemelo (STGG); la placentación
monocoriónica con anastomosis arteriales y venosas genera complicaciones asociadas a una mortalidad cercana
a 100% cuando no son tratadas en el período antenatal.
El diagnóstico de monocorionicidad y el ultrasonido han
facilitado el acceso a la unidad feto placentaria con fines
terapéuticos. Actualmente, hay estudios prospectivos de
tratamiento antenatal de transfusión intergemelar con
cirugía láser que permite la coagulación de las anastomosis en placenta o en cordón umbilical, revirtiendo los
cambios hemodinámicos secundarios con mejoría del
pronóstico perinatal22-24.
De los 43 CC de rescate, los RN vivos a la fecha son
38, del total de 45 (dos gemelares), 84,4%.
Respecto de los gemelos, la evidencia indica que
el parto antes de las 35 semanas es dos veces más
frecuente cuando se aplicó un CC indicado por ultrasonido comparado con manejo expectante en mujeres
con una longitud menor a 25 mm (RR 2,15; IC 95%:
1,15-4,01). La práctica de aplicar un CC en embarazos
múltiples en comparación con no hacerlo, puede estar
asociado con un incremento de la mortalidad perinatal
aunque no es estadísticamente significativo (RR: 2,66;
IC 95%: 0,83-8,54). Por lo anterior la RCOG recomienda no insertar un CC en embarazos múltiples, ya
que sugieren que podría existir alguna evidencia que
podría ser perjudicial y podría asociarse con un incremento en parto de pretérmino y pérdida gestacional1.
En nuestra casuística, los dos embarazos múltiples,
fueron resueltos por operación cesárea, por diferencia
de peso de uno de los fetos y distocia de presentación a
las 32 y 34 semanas respectivamente, los cuatro recién
nacidos fueron dados de alta con un peso aceptable,
todos sanos.
Hasta que no se disponga de más información,
no debe ofrecerse la utilización del CC a una mujer
considerada con riesgo medio o bajo de pérdida de embarazo durante el segundo trimestre o trabajo de parto
extremadamente prematuro. Sin embargo, es muy difícil
determinar cuáles son las mujeres que abortarán debido
a un factor cervical y es posible que se trate a muchas
mujeres innecesariamente25. Los números incluidos en
los estudios con asignación al azar son demasiado escasos
para adoptar conclusiones fuertes. En nuestra casuística
los CC de rescate o emergencia, fueron realizados con
cervicometría entre los 3 y 24 mm, con un promedio
de 16 mm, en 20 de los cuales las membranas se podían
observar al examen con espéculo, se omitió en la mayoría
el tacto vaginal para evaluar el cérvix, especialmente en
aquellos con cervicometría menor a 20. Una de las pacientes era portadora de una malformación mülleriana,
y había sido sometida a una plastia uterina para resecar
el tabique del útero doble o didelfo, se podía observar
dos cuellos uterinos que conectaban con la gran cavidad
uterina posresección del tabique, de modo que se colocó
un cerclaje a cada cérvix, que se retiró a las 37 semanas
y se resolvió por operación cesárea a las 38 semanas, por
presentación podálica.
La IC durante el embarazo ha sido descrita en periodos tan tempranos como el siglo diecisiete
(Riverius 1658)7 y complica aproximadamente al
uno por ciento de la población obstétrica (McDonald
1980) y al ocho por ciento de una población con abortos recurrentes, que ha sufrido pérdidas de embarazo
durante el tercer mes (Drakeley 1998). Sin embargo,
no existe una definición consistente de la IC (Berry
1995), lo que dificulta el conocimiento de su verdadera
incidencia.
Algunos investigadores han definido a la IC como
“la historia de la dilatación indolora del cuello uterino que
resulta en el parto durante el segundo trimestre o a principios del tercero y en el pasaje sin resistencia del tamaño
nueve del dilatador o bujía de Hegar (un instrumento que
se utiliza para medir el tamaño de la dilatación cervical
en milímetros, es decir, 9 mm)”. El pasaje de un dilatador
Hegar de 9 mm a través del cuello uterino sin resistencia
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en una mujer que no está embarazada es indicativo, pero
no es diagnóstico de IC. Otras definiciones utilizadas incluyen: “pérdida de embarazo recurrente durante el segundo
trimestre o al comienzo del tercer trimestre causada por la
imposibilidad del cuello uterino de mantener un embarazo
hasta el término” (Althuisius 2001) y “un defecto físico en
la fuerza del tejido cervical que es o congénita (heredada)
o adquirida (causada por daño previo)”. Rust 2000. La
edad gestacional distingue entre un aborto (de 0 a 23
semanas con 6 días) y trabajo de parto prematuro (de 24
a 37 semanas completas). En países desarrollados/ricos en
recursos, se considera que un feto es viable a las 24 semanas y en los países en vías de desarrollo/pobres en recursos,
la viabilidad es todavía de 28 semanas.
El CC electivo, cualquiera sea la técnica empleada,
acarrea riesgos para el embarazo. La manipulación del
cuello uterino puede causar contracciones uterinas, sangrado o infección, lo que puede conducir a un aborto o
trabajo de parto prematuro. Estos riesgos tienen que ser
cuidadosamente evaluados frente al beneficio del soporte
mecánico al cuello uterino1.
Las controversias relacionadas con el CC incluyen
efectividad, seguridad y relación riesgo/beneficio tanto
para la madre como para el nonato. Evitar el trauma
quirúrgico al cuello uterino puede ser tan efectivo como
la intervención. Grant 1989 revisó las pruebas sobre los
beneficios y riesgos del tratamiento por cerclaje cervical
para prolongar el embarazo. Sugirió que el CC en mujeres con una pérdida previa durante el tercer mes (o parto
prematuro) puede ayudar a prevenir un parto antes de las
33 semanas por cada 20 suturas insertadas. Desde 1989,
se han publicado una gran cantidad de estudios aleatorios y no aleatorios relacionados con la investigación y
la intervención. Sin embargo, los aspectos referentes al
momento del cerclaje electivo y técnicas óptimas no han
sido abordados adecuadamente en la literatura disponible. La evidencia en la cual basar la práctica del cerclaje
de emergencia es aún menos sólida1,19.
La utilización del cerclaje de “emergencia” o de “rescate” y del cerclaje transabdominal, han sido áreas muy
poco investigadas con la técnica de asignación al azar,
que es la técnica óptima de cerclaje transvaginal. No
hay datos correspondientes al efecto del procedimiento
sobre la unidad familiar, especialmente si se prescriben
episodios prolongados de hospitalización y reposo. De la
misma manera, no se describió un seguimiento pediátrico a largo plazo25.
Sugerimos que se utilice el término “profiláctico” para
describir suturas insertadas en mujeres asintomáticas con
riesgo de nacimiento de prematuros basado en factores de
riesgo obstétrico previos (por ejemplo, partos prematuros
previos antes de las 34 semanas en los que se sospechó
incompetencia cervical). Deberá utilizarse “terapéutico”
para describir suturas insertadas en mujeres asintomáti-
cas en las que se haya detectado un cuello uterino corto
mediante ecografía o examen digital vaginal. Deberá
utilizarse cerclaje de “emergencia” o de “rescate” para
describir suturas insertadas en mujeres que hayan tenido
trabajos de parto prematuros (por ejemplo, contracciones uterinas, dilatación cervical progresiva, membranas
protuberantes) lo suficientemente interrumpidos por los
tocolíticos u otros medios entre las 14 y las 28 semanas,
como para que se considere una sutura cervical.
La tasa de efectividad del cerclaje cervical es aproximadamente de 80%-90% por cerclajes electivos, y 40%60% por cerclajes de emergencia.
El cerclaje es considerado efectivo si el parto se produce al menos a las 37 semanas (término completo de
un embarazo).
Aproximadamente 1%-9% de las mujeres experimentará trabajo de aborto o parto prematuro después del cerclaje,
la recomendación es solo reposo y observación, que fue la
indicación para esta serie y según protocolo del servicio.
El riesgo de corioamnionitis es del 1%-7%, pero
puede aumentar al 30% si el cuello uterino tiene una
dilatación de más de 3 centímetros. En nuestra casuística a todas las pacientes se les tomó cultivo vaginal,
especialmente para Streptococcus agalactiae, Ureaplasma
urealiticum, Gardnerella vaginales, Mycoplasma hominis,
Clamidia tracomatis, Neisseria Gonorrhoeae, etc…, además a todas se les solicitó reacción de la polimerasa en
cadena (PCR). En 9 pacientes pudimos determinar la
bacteria presente en la vagina y cérvix, y fueron tratadas
según la normativa con antibióticos específicos y según
protocolo, el gran porcentaje de estas pacientes eran
portadoras de Ureaplasma urealiticum.
La alta tasa de cesárea, 32,6% (15 pacientes), se
relaciona con 8 partos prematuros y la distocia de presentación, 2 por corioamnionitis, 2 macrosómicos, 1
por plastia uterina previa y el resto por cesárea anterior.
Tabla 3.
Tabla 3. Resolución del parto en los 43 cerclajes
de rescate
Parto normal
26
60,5%
Cesáreas
15
32,6%
Espátulas
3
6,9%
Los riesgos asociados al parto prematuro, es sin embargo más alto.
Recién nacidos entre las 22 y 25 semanas del embarazo tienen un riesgo significativo de incapacidades
moderadas o severas (46%-56%) o de muerte (aproximadamente el 10%-30% sobreviven al nacer a las 22
semanas, aumentando al 50% a las 24 semanas, y 80%
a las 26 semanas).
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Cerclaje cervical transvaginal de rescate con técnica de McDonald, experiencia del servicio en 11 años (2002-2013)
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Artículo de Revisión
Engrosamiento endometrial asintomático
Sócrates Aedo M1, Clemente Arab E1, Patricio Narváez B1, Cristián Urrutia A2,
Eduardo Castro H1, Ítalo Campodónico G1.
Resumen
Engrosamiento Endometrial Asintomático (EEA) es definido como un endometrio mayor a 5 mm,
sin evidencias de sangramiento uterino que acontece en una mujer después de la menopausia. La
incidencia de engrosamiento endometrial en la mujer después de la menopausia varía en rangos del
3% al 17%.
En el EEA, el estudio de patología endometrial, es un proceso no exento de riesgo y costos en un contexto de baja plausibilidad para CE; planteándose así la recomendación de no realizar investigaciones por la sola presencia de EEA.
No obstante lo anterior, deben considerarse las siguientes recomendaciones adicionales para un adecuado manejo del EEA: 1. Las indicaciones de biopsia endometrial en una mujer con metrorragia
después de la menopausia con endometrio mayor a 4-5 mm no debieran extrapolarse a mujeres sin
sangramiento. 2. Mujeres con EEA y otros hallazgos en ultrasonido tales como incremento flujo vascular, heterogeneidad endometrial, colección endometrial con partículas o endometrio mayor a 11 mm,
debiera considerarse como candidatas a estudio. 3. En aquellas mujeres con EEA y factores de riesgo
para CE tales como obesidad, hipertensión y menopausia tardía, la resolución de realizar un mayor
estudio endometrial debiera ser hecha caso a caso, con el adecuado consentimiento informado. 4. En
mujeres usuarias de tamoxifeno no debiera realizarse ultrasonido para cribado de patología endometrial. 5. No todas las mujeres menopáusicas sin sangramiento uterino, con pólipo endometrial (PE) requieren cirugía. Mujeres con PE asintomáticos debieran ser seleccionadas para cirugía según criterios
tales como la edad, tamaño de los pólipos y otros factores de riesgo.
Palabras claves: Engrosamiento endometrial asintomático, grosor endometrial, TRH, tamoxifeno,
cáncer endometrio.
Summary
Asymptomatic Endometrial Thickening (AET) is defined as an endometrium greater than 5 mm,
without evidence of uterine bleeding that occurs in a woman after menopause. The incidence of endometrial thickening in women after menopause varies ranges from 3% to 17%.
In AET, the study of endometrial pathology is a process not exempt from risk and cost in the context
of low plausibility to EC, considering the recommendation not to do research by the sole presence of
AET.
1
2
Departamento de Obstetricia y Ginecología Campus Oriente de Peñalolén, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Interno. Departamento de Obstetricia y Ginecología Campus Oriente de Peñalolén, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Correspondencia: Dr. Sócrates Aedo M. Av. Las Torres 5100 Peñalolén, Santiago. Chile. E mail: [email protected]
80
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Engrosamiento endometrial asintomático
Notwithstanding the above, must be considered the following additional recommendations, for the
proper management of the AET. 1. Indications for endometrial biopsy in a woman with uterine bleeding after menopause with endometrial greater than 4-5 mm should not be extrapolated to women
without bleeding. 2. Women with AET and other ultrasound findings such as increased vascular flow,
heterogeneity endometrial, endometrial collection with particles or endometrium greater than 11 mm
should be considered as candidates for study. 3. In women with AET and risk factors for EC such as
obesity, hypertension, and late menopause, the decision to perform further endometrial study should
be made case by case, with appropriate informed consent. 4. In women using tamoxifen should not
be performed ultrasound for endometrial pathology screening. 5. Not all menopausal women without
uterine bleeding with Endometrial Polyps (EP) require surgery. Women with asymptomatic EP should
be selected for surgery according to criteria such as age, polyp size and other risk factors.
Key words: Asymptomatic endometrial thickening, endometrial thickness, HRT, tamoxifen, endometrial cancer.
Introducción
Después de la menopausia, la ausencia de sangrado
vaginal suele ser un indicador clínico de ausencia de
patología ginecológica en especial endometrial, no obstante ello en el contexto del estudio de una masa anexial
sospechada por clínica, dolor pélvico, control climaterio,
riesgo para cáncer de endometrio (CE) y/o valoración
previa al uso de terapia hormonal de restitución (THR)1,
suele indicarse una ultrasonografía transvaginal (USTV)
cuyo resultado puede ser la presencia de un engrosamiento endometrial asintomático (EEA).
A la luz de la evidencia lo mejor puede ser enemigo
de lo bueno, por tanto los estudios diagnósticos, deben
tener como condición razonable para su utilización un
adecuado equilibrio entre las pérdidas y utilidades. La
pesquisa de un EEA, genera incertidumbre clínica acerca
de la necesidad de mayor estudio, dado que se desconoce
dicho equilibrio; por ello se plantea la siguiente revisión
de la evidencia en relación a la temática.
Definición y epidemiología
En una imagen de ultrasonido tomada en el plano
sagital, la medida del endometrio es sobre el máximo
grosor endometrial, combinando la medida de la bicapa,
la cubierta anterior y posterior del endometrio. Engrosamiento Endometrial Asintomático (EEA) es definido
como un endometrio mayor a 5 mm, sin evidencias de
sangramiento uterino2-5, que acontece en una mujer después de la menopausia. Se piensa que el grosor endometrial normal después de la menopausia sería de 5 mm, no
obstante hay autores que plantean ausencia de alteraciones y/o malignidad hasta en endometrios de 11 mm6-10.
También se ha descrito que el endometrio puede ser más
grueso durante el primer año después de la menopausia
reflejando actividad de estrógeno residual11.
La incidencia de engrosamiento endometrial (mayor
o igual a 4,5 mm) en la mujer después de la menopausia
varía en rangos del 3% a 17%3,4, mientras que la incidencia de cáncer de endometrio en población general
presenta una frecuencia de 1,3% a 1,7%12,13. En estudios
de necropsia se ha observado una incidencia oculta de
CE de 2,2% a 3,1% mujeres14, indicando una incidencia
de base de 0,6% a 6% mujeres4,14.
Tamizaje de patología endometrial
por grosor endometrial
Se han realizado estudios para valorar el ultrasonido en
el cribado de CE en poblaciones de mujeres asintomáticas5,15,16. Las proporciones de pesquisa para neoplasia
maligna e hiperplasia atípica endometrial para población
general asintomática por USTV se han observado en torno al 0,007% a 4,9%1,3-5,11,12,15-23, no existiendo evidencia
que asegure una adecuada proporción costo/utilidad en
el cribado por dicha metodología y/o biopsia endometrial24. La Sociedad de Cáncer en Canadá no recomienda
el cribado de CE por USTV en consideración a que no
existe evidencia de que ello reduzca la mortalidad de
cáncer endometrial (CE)2; sugerencia que es también
compartida por la Sociedad Americana de Cáncer25.
Asimismo se ha sostenido que el límite de grosor endometrial de 5 mm para patología endometrial utilizado
en aquellas menopáusicas con sangramiento uterino, no
sería aplicable para mujeres asintomáticas26. En el 2009,
el American College of Obstetricians and Gynecologist
(ACOG) declaró que no hay evidencia para recomendar
estudios rutinarios en aquellas mujeres con EEA19.
El cribado ultrasonográfico de patología endometrial
y particularmente CE, ha observado un valor predictivo
negativo elevado, lo que plantea su utilidad en el descarte
de patología endometrial27, lo cual podría por ejemplo
tener su utilidad al indicar tamoxifeno (TMX)28.
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Al reportar el ultrasonido un EEA, se origina una
natural preocupación clínica, dado que puede ser una
chance para el diagnóstico de patología endometrial y
en especial de CE. A este respecto, Goldstein29, plantea
que el estudio del EEA debe definirse de acuerdo a las
condiciones de cada mujer en particular, enfatizando que
es inapropiado investigar a todas las mujeres con grosor
endometrial mayor a 5 mm.
La presencia de EEA no sólo permite la sospecha de
malignidad endometrial expresada como CE e hiperplasia atípica; sino también patología benigna como pólipos
e hiperplasia endometrial2,17. La prevalencia estimada de
pólipos endometriales (PE) en mujeres con sangrado
posmenopáusico varía en rangos entre 13% a 50%1,30-34,
asimismo muchos estudios evidencian PE con alta prevalencia17,24,30,35-38, en EE, incluso en valores de 74%17.
Los estudios plantean que los pólipos pueden evolucionar2, siendo la mayoría lesiones benignas pero hay
algunas que pueden ser premalignas e incluso malignas39.
La patología maligna es identificada en el 0,5% a 4,8%
de los pólipos encontrados en mujeres menopáusicas32,39;
por lo que son reconocidos como un factor de riesgo
para el desarrollo de CE30,35-37,39.
En los pólipos, los factores de riesgo asociados a
malignidad endometrial, que se han descrito en forma
separada o conjunta, han sido: el estado menopáusico,
edad (mayor a 60 años), presencia de flujo vaginal rojo,
tamaño pólipo (mayor a 40 mm), obesidad, diabetes
mellitus e hipertensión arterial30,32-34,39. Es a partir de
lo anterior que existen recomendaciones de no realizar
en todas las mujeres con PE asintomáticos cirugía. Las
mujeres encontradas con PE asintomáticos por ultrasonido deberían ser valoradas de acuerdo al tamaño de los
pólipos, edad y otros factores de riesgo para definir su
manejo.
Engrosamiento endometrial
y otros hallazgos en la USTV
Smith-Bindman et al40, en consideración al grosor endometrial mayor versus menor de 11 mm, estimaron el
riesgo de CE respectivamente en 6,7% versus 0,002%.
Asimismo Gerber et al en el año 200124, utilizando 10
mm de punto de corte para EEA observó 13% de CE,
lo que contrasta respecto a los valores predictivos positivos menores al 5% cuando se utilizan puntos de corte
menores o iguales a 6 mm3,5,12,15,16,23,25. El contraste antes
expuesto plantea que las chances de CE son mayores a
mayor grosor endometrial, lo que plantea que ello debiera ser indicador para diferenciar la conducta de manejo
del engrosamiento endometrial asintomático.
La descripción de la USTV, además del valor del
grosor endometrial debiera también incluir otros aspec-
tos endometriales como heterogeneidad, áreas de grosor
localizadas, colecciones e incremento flujo vascular. A lo
anterior también debe agregarse los hallazgos miometriales tales como quistes y miomas submucosos.
La presencia de un engrosamiento endometrial, puede reflejar actividad proliferativa del endometrio, que
puede ir desde un endometrio con hiperplasia simple
hasta una hiperplasia compleja con atipias. El engrosamiento endometrial por USTV, puede también ser
indicio de alteraciones estructurales tales como septos
uterinos, miomas submucosos, pólipos o adenomiosis.
La tecnología actual de evaluar los flujos vasculares por
ultrasonido nos permitiría diferenciar pólipos de otras
anormalidades41.
En suma, un engrosamiento endometrial con otros
posibles hallazgos patológicos en el ultrasonido endometrial, tal como aumento de la vascularización, heterogeneidad, colección endometrial o engrosamiento
endometrial mayor a 11 mm, debiera aconsejar un estudio para el descarte de patología endometrial2,42.
Engrosamiento endometrial y terapia hormonal
El riesgo de hiperplasia y CE, está relacionado a la dosis
y tiempo de uso del estrógeno y progestágeno43-46. El uso
de estrógeno sin progestina de oposición, incrementa el
riesgo de hiperplasia y CE. El uso de terapia hormonal
de reposición (THR) secuencial a largo plazo incrementaría el riesgo de malignidad, el que se vería reducido
pero no eliminado, si el progestágeno es agregado por
más de 10 días al mes47,48. El uso de THR combinada
continua, no incrementa el riesgo de malignidad endometrial, más aún lo revierte47,48. Se desconoce si el uso
de estrógenos por vía vaginal incrementa el riesgo de
malignidad endometrial49. La valoración endometrial
incluyendo la histología, en mujeres usuarias de THR,
debiera ser realizada en virtud del riesgo de patología, debiendo ser más activa en aquellas usuarias de estrógenos
sin progestágenos de oposición respecto a aquellas THR
con progestinas.
En los primeros meses en el uso de THR es frecuente
la aparición, sangramiento vaginal no programado, lo
que varía dependiendo de la dosis de estrógeno y tipo
de THR.
En 1997, Pickar et al50, observaron en 287 mujeres, 20%
(56 casos) de hiperplasia endometrial dentro del primer año
de uso de estrógenos solos, en 7 de las 56 mujeres no hubo
sangramiento vaginal dentro de los 90 días previo a la biopsia
endometrial, lo que sería evidencia que la ausencia de metrorragia no descarta la enfermedad. A partir de lo anterior no
sería recomendable en mujeres con útero usar solo estrógenos
como THS, pero en caso de que así ocurriera, ello sería motivo para vigilancia endometrial con USTV y biopsia51.
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Engrosamiento endometrial asintomático
En un estudio en el Reino Unido, Sturdee y cols47
en 1.312 mujeres usuarias de THR secuencial por un
promedio de 3,29 años (4.300 mujeres-año), se obtuvieron 84% de biopsias endometriales con 59 y 6 casos
respectivamente de hiperplasia compleja y atipia, sin
asociación entre el patrón de sangrado vaginal y la histología. El sangramiento uterino irregular es común en
mujeres usuarias de THR secuencial, experimentando
40% de ellas variación de más de 3 días en el patrón de
sangrado de los diferentes ciclos52. Lo anterior nos lleva a
plantear que la THR secuencial no está exenta de riesgo
para patología endometrial y que el patrón de sangrado
no excluye la presencia de dicha patología, debiendo
considerar otros factores de riesgo, como por ejemplo
la obesidad44 para definir la valoración para patología
endometrial en usuarias de THR secuencial.
El sangramiento uterino o spotting que experimentan
las usuarias de THR combinado continuo es habitual
que desaparezca dentro de los primeros 3 meses de uso
de dicha terapia, siendo necesario el estudio endometrial por sangramiento uterino, en aquellas que dicho
sangramiento persista o aparezca después de los 6 a 12
meses de uso de terapia53. Cabe remarcar que la evidencia apoya la protección de la THR combinado continua
para CE47,48.
El uso de THR, incrementaría el grosor endometrial13,27,54-56, no así la tibolona55, pudiendo ser hasta 2
mm más grueso en una mujer con THR secuencial54.
Existe controversia acerca del valor normal de grosor
endometrial entre las usuarias de THR. Estudios han
mostrado ausencia de patología endometrial en rangos
de 4 a 10,8 mm6-8,27,32,54,56,57. Omodei y cols58 utilizando
como índice de riesgo de patología endometrial, la medición del grosor endometrial ultrasonográfico al quinto
día después de la última toma de progestágeno, observaron que para valores de grosor endometrial menores o
igual 4 mm hay ausencia de patología y que la media de
grosor endometrial con el uso de THS continua versus
secuencial es respectivamente de 3,2 versus 3,6 mm,
concluyendo que no habría diferencias importantes
para el grosor endometrial como índice de riesgo para
patología endometrial entre usuarias de THS combinada
continua o secuencial.
Considerando las numerosas limitaciones para el
ultrasonido en usuarias de THS, la indicación de biopsia
endometrial dependería del tipo de THS específica que
emplee la mujer. La THS, con estrógenos solos requería
biopsia endometrial al menos una vez al año. Mientras
de las usuarias de THS con bajas de dosis combinadas,
únicamente requerirán valoración endometrial en caso
de tener flujo vaginal rojo, utilizando el ultrasonido
como herramienta de investigación primaria para descartar la presencia de enfermedad51. Para el caso de THR
combinada continua, la situación es incierta dado que el
patrón de sangrado no excluiría la presencia de CE, siendo la indicación de la vigilancia del grosor endometrial
ultrasonográfico una opción posible en ellas.
Engrosamiento endometrial y tamoxifeno
El tamoxifeno (TMX) es un modulador selectivo de los
receptores de estrógeno (SERM) que se liga al receptor
de estrógeno dependiendo del tejido puede tener una
acción agonista o antagonista del estrógeno59. En el
tejido mamario el TMX tiene una acción antagónica al
estrógeno, siendo usado en la actualidad como terapia
adyuvante para el cáncer de mama60. En cambio en el
endometrio, desde el punto de vista biomolecular el
TMX, tiene una actividad símil al estrógeno61, lo que se
ratifica en su uso clínico con una tasa de incremento del
grosor endometrial en 0,75 mm al año, encontrando al
cabo de 5 años de uso una media de 12 mm (rango de
6 a 21 mm) de grosor endometrial. Además se ha observado que al discontinuar la administración de TMX,
ocurre un descenso en el grosor endometrial en valores
de 1,27 mm por año62. Asimismo en 2006, Gerber y
cols63 estudiaron el efecto sobre el endometrio en mujeres con cáncer de mama cuando cambiaban el TMX
por anastrazole observando que con el uso del primero
aumentaba la frecuencia de patología endometrial con
mayor necesidad de histeroscopia y legrado uterino, por
sangramiento vaginal y/o engrosamiento endometrial.
El engrosamiento endometrial ultrasonográfico observado durante el uso de TMX es un endometrio engrosado, con características áreas quísticas pequeñas61, lo
que de un punto de vista histopatológico se corresponde
generalmente con atrofia o pólipo endometrial, observándose además decidualización estromal, hiperplasia
regresiva y focos de mucina, células claras y metaplasia
serosa64. La principal razón por la cual la USTV confunde la hipertrofia estromal de la hiperplasia endometrial es
la fibrosis y edema a lo largo del borde entre endometrio
y miometrio64. Rara vez hay hiperplasia o cáncer endometrial en la histopatología del engrosamiento endometrial asociado al uso de TMX64.
El uso de TMX se piensa que sería un factor de
riesgo no solo para patología endometrial benigna como
pólipos endometriales62,64 sino también para CE60-62,65,
el cual sería de 2,3‰ mujeres65. También se ha evidenciado que el riesgo de malignidad se incrementaría aún
más en usuarias de TMX con patología endometrial
previa28,66, lo que hace pensar en el tamizaje de descarte
en pacientes candidatas al uso de TMX28.
La guía clínica de la ACOG para el uso de TMX y
riesgo de CE plantea que las mujeres deben ser estratificadas en 2 grupos de riesgo basado en la existencia de
patología endometrial, siendo las mujeres con patología
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previa un grupo de alto riesgo para desarrollar CE con
el uso de tamoxifeno65. Además al igual que la guía de
práctica clínica para el engrosamiento endometrial de la
Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Canadá, no
recomienda el uso del cribado con USTV para patología
endometrial en usuarias asintomáticas de tamoxifeno2,65.
Engrosamiento endometrial y otros
factores de riesgo para cáncer de endometrio
Además de las alteraciones ecográficas endometriales, así
como el uso de TMX, empleo de THR con estrógenos
y pólipo endometrial; se han descrito otras condiciones
de riesgo para CE, dentro de las cuales podemos señalar edad, obesidad, dieta rica en grasas, nuliparidad,
síndrome del ovario poliquístico, síndrome de Lynch,
hipertensión arterial, menarquia precoz, menopausia
tardía67-69. La incidencia de CE es menor en mujeres de
raza negra pero su mortalidad global sería mayor70.
El síndrome de Lynch tiene una incidencia acumulada para CE entre 20% y 60% para la edad de 70 años. La
edad de aparición en los portadores es 47 a 50 años51,71,
en contraste a los no portadores en que se presenta en
promedio a los 60 años71. No hay evidencia para tamizaje en portadores de síndrome de Lynch para CE72, sin
embargo la Sociedad Americana de Cáncer recomienda
en aquellas mujeres portadoras de la condición o quienes
la tengan, ofrecer anualmente biopsia endometrial desde
los 35 años73.
Hoy podemos afirmar que no es posible indicar
biopsia endometrial a todo EEA, no obstante ello pudiera ser diferente dependiendo de factores de riesgo para
CE, como por ejemplo la edad, obesidad, hipertensión
arterial, menopausia tardía y síndrome de Lynch2,51,73.
Desde lo anterior se hace necesario realizar esfuerzos
tendientes a obtener estadísticas locales de para definir
las conductas de acuerdo a la realidad epidemiológica.
Conclusiones
A partir de lo anterior, en población después de la menopausia, existen recomendaciones obtenidas a partir
de estudios randomizados y controlados74, que señalan
acciones preventivas que no debieran realizarse y que
consisten en: 1. No debiera utilizarse el ultrasonido
transvaginal para el cribado de patología endometrial,
en mujeres que no sangran. 2. La biopsia endometrial de
rutina, no debe ser indicada en mujeres sin sangramiento
después de la menopausia. Por otra parte, en caso de sangramiento uterino después de la menopausia, el estudio
histológico debiera ser la regla1,2,68.
En el EEA, el estudio de patología endometrial, es un
proceso no exento de riesgo y costos1,2,32,75-78, en un contexto de poca plausibilidad para CE, en que la mayoría
de los casos es reconocido precozmente por la presencia
de metrorragia, lo que lleva a tasas de sobrevida elevadas; planteándose así la recomendación de no realizar
investigaciones por la sola presencia de EEA dado que la
proporción costo/utilidad no sería adecuada dado la baja
prevalencia de CE reportada en el EEA.
No obstante lo anterior, dicha recomendación no
es posible para toda los EEA, debiendo considerarse de
acuerdo a Wolfman et al2 las siguientes recomendaciones
según nivel de evidencia y grado de recomendación de la
Canadian Task Force on Preventive Health Care 74:
1. Las indicaciones de biopsia endometrial en una
mujer con metrorragia después de la menopausia
con endometrio mayor a 4 a 5 mm no debieran extrapolarse a mujeres sin sangramiento. (Evidencia de
estudios bien diseñados de cohorte o casos control,
preferiblemente de más de un centro o grupo de
investigación; hay buen evidencia para recomendar
la acción no preventiva).
2. Mujeres con EEA y otros hallazgos en ultrasonido
tales como incremento flujo vascular, heterogeneidad
endometrial, colección endometrial con partículas o
endometrio mayor a 11 mm, debiera considerarse
como candidatas a estudio endometrial. (Evidencia
de estudios controlados bien diseñados sin randomización; hay buen evidencia para recomendar la
acción preventiva).
3. En aquellas mujeres con EEA y factores de riesgo
para CE tales como obesidad, hipertensión y menopausia tardía, la resolución de realizar un mayor estudio endometrial debiera ser hecha caso a caso, con
el adecuado consentimiento informado. (Evidencia
de estudios controlados bien diseñados sin randomización; hay evidencia razonable para recomendar la
acción preventiva).
4. En mujeres usuarias de tamoxifeno no debiera
realizarse ultrasonido para cribado de patología
endometrial. (Evidencia de estudios bien diseñados
de cohorte o casos control, preferiblemente de más
de un centro o grupo de investigación; hay buen
evidencia para recomendar la acción no preventiva).
5. No todas las mujeres menopáusicas sin sangramiento uterino, con pólipos endometriales requieren
cirugía. Mujeres con pólipos endometriales asintomáticos debieran ser seleccionadas para cirugía
según criterios tales como la edad, tamaño de los
pólipos y otros factores de riesgo. (Evidencia de
estudios controlados bien diseñados sin randomización; hay buen evidencia para recomendar la acción
preventiva).
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Engrosamiento endometrial asintomático
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Artículo de Revisión
Edad de gestación o edad gestacional
Axel Paredes V1, José Lattus O1.
Resumen
Se revisan los métodos utilizados para el cálculo de la edad del embarazo o edad de gestación (EG)
a través de la historia de la obstetricia, concluyendo que la regla de Näegele (RdN) junto al examen
ultrasónico, cuando está disponible, han evidenciado los mejores resultados para evaluar el tiempo del
embarazo en la práctica clínica actual.
Palabras claves: Edad de gestación, última menstruación o periodo menstrual, regla de Näegele.
Summary
This article reviews the different methods used for the calculation of the age of the pregnancy or gestational age (EG) through the history of obstetrics, giving prominence to the rule of Näegele and the
ultrasound examination, such as that, ultimately, have shown the best results in clinical practice on a
universal basis.
Key words: Gestational age; last menstrual period; Näegele Rule.
Introducción
La estimación de la Edad Gestacional (EG) y la fecha
probable de parto (FPP) son, sin lugar a dudas, elementos relevantes para el estudio, manejo y control de la
evolución normal y patológica de un embarazo, tanto
para el obstetra, como para el personal de salud encargado del cuidado de este especial periodo de la vida de una
mujer. El “Tiempo de Embarazo” es, además un motivo
de preocupación no sólo de la embarazada sino también
de su entorno social.
Como sabemos, la evolución del embarazo y su control, la definición de patologías y en especial el manejo
de éstas, dependen fundamentalmente de la EG. En
efecto, existen patologías relacionadas exclusivamente a
la variable EG tales como aborto, parto prematuro y embarazo de postérmino que conllevan conocidos riesgos
de pérdida reproductiva o morbimortalidad perinatal.
Por otro lado, el exacto conocimiento de este dato, per1
mitirá un diagnóstico adecuado y así aplicar los métodos
de vigilancia o tratamientos más eficientes en cada caso
y obtener los mejores resultados; como por ejemplo, indicación del registro basal no estresante (RBNS), curvas
de peso y variables fetales por ultrasonido aplicación de
corticoterapia, manejo expectante o conservador, resolución oportuna, etcétera.
Tradicionalmente se ha llamado EG al tiempo
transcurrido desde el primer día de fecha de la última
menstruación (FUM) y el día del parto1. En un ciclo
menstrual de 28 días, la FUM ocurrirá 14 días antes de
la ovulación y 3 semanas antes de la implantación del
blastocisto1. Como la mayoría de las mujeres conocen
o recuerdan su FUM y no la ovulación, aquella ha sido
el dato de referencia estándar para estimar el tiempo
del parto. Sin embargo, la menor exactitud en la FPP
es atribuida a la inherente variación biológica del ciclo
menstrual, de la fertilización del ovocito e implantación
del huevo, que son diferentes tanto en distintas mujeres
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Campus Oriente de Peñalolén, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Correspondencia: Dr. Axel Paredes V. Av. Las Torres 5100 Peñalolén, Santiago, Chile. E mail: [email protected]
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Edad de gestación o edad gestacional
como en los ciclos menstruales de una misma mujer
(desviación estándar promedio de más menos 2,5 días).
Adicionalmente la inexactitud puede aumentar si los ciclos menstruales son irregulares o variables en duración,
si ocurre spotting al tiempo de la concepción o si la mujer
estuvo usando previamente hormonas con fines anticonceptivos al embarazo programado o inesperado2.
Convencionalmente, la EG se expresa en semanas. Se
denomina edad concepcional a aquella determinada en
casos de fertilización asistida (implantes embrionarios)
que al conocer exactamente el día de la implantación,
elimina los factores asociados a otros métodos de determinación de la EG1. En este caso se agregan 2 semanas a
la FUM para obtener una EG.
Además de la FUM, el tamaño uterino es también un
elemento clínico utilizado para el cálculo de la EG. Para
que estos elementos tengan utilidad práctica, el control
prenatal debe ser precoz y así evitar el olvido de información por parte de la embarazada y porque la relación
volumen uterino/EG es adecuada siempre que el examen
obstétrico se efectúe antes del quinto mes3.
En niveles de atención prenatal de baja complejidad
y con embarazos de bajo riesgo, los elementos clínicos
ya enunciados, pueden ser suficientes para fijar la edad
gestacional. Idealmente a lo anterior podría incluirse el
examen ultrasonográfico, para así certificar la edad gestacional, teniendo en cuenta que su efectividad es máxima
antes de las 20 semanas debido a que su rango de error
es menor a 14 días. La ultrasonografía después de las 30
semanas de embarazo presenta un rango de error de 21
días, lo que hace a dicho método ser considerado como
deficiente3.
El desconocimiento de la EG constituye en sí, un
factor de riesgo (Embarazo de Edad Gestacional Dudosa). La interpretación de marcadores bioquímicos, el
momento de interrumpir electivamente un embarazo,
el diagnóstico de anomalías del crecimiento fetal, la
sospecha precoz de una alteración cromosómica fetal,
la determinación de la madurez pulmonar fetal, son
todos elementos dependientes de la seguridad con que
se conoce la EG3.
En consideración a lo antes señalado se plantea el
propósito de evaluar la evolución histórica de la FUM y
su utilidad hoy en la estimación de la EG.
Revisión histórica
El tiempo transcurrido desde el inicio del embarazo hasta el nacimiento del hijo, ha sido una inquietud social y
científica durante toda la historia de la humanidad. Por
muchos siglos se ha aceptado que el embarazo humano
dura 280 días, 10 meses meses lunares o 9 meses calendario. Históricamente desde la época de Hipócrates (460-
370 aC) se describió el tiempo aproximado del embarazo
humano. En los tiempos bíblicos también se conocía
aproximadamente la EG; en el calendario gregoriano,
decretado en 1582 por el Papa Gregorio XIII, aparece
reforzado este cálculo al señalar el 25 de marzo como
día de la Anunciación (el arcángel Gabriel “anuncia” a
María su estado de gravidez) y el 25 de diciembre como
el día del nacimiento de Cristo (alrededor de 39 semanas
después). Desde Hipócrates hasta Näegele1 (1777-1851)
y sobre la base de innumerables observaciones clínicas se
ha determinado que desde el momento en que se inicia
el último período menstrual hasta la fecha del parto,
transcurren por término medio 280 días5.
La primera publicación importante sobre el tema
data de 1744; el médico alemán Hermann Boerhaave6
refiere en On Conception que “… de acuerdo a numerosos estudios realizados en Francia el 99% de las mujeres
tendrán su parto 7 días y 9 meses después del último periodo menstrual”; en esta afirmación, no se especificó si
el día menstrual de referencia correspondía al primero…
o al último día de la última menstruación. Sin embargo,
fue el Dr. Franz Carl Näegele1, profesor de Obstetricia
de la Universidad de Heidelberg, quien en su texto de
1812 publica sus propias observaciones sobre el tema7.
Citando a Boerhaave, concuerda con él sobre la fase
del ciclo (7 días después de la menstruación) en que la
mujer puede concebir, confirmando que el cálculo de la
fecha de parto en la mayoría de las veces es correcto; sin
embargo, tampoco define claramente, si se debe contar
la FUM, desde el primer o día final del último periodo
menstrual. (Esto de acuerdo al conocimiento actual sería
relativamente cierto si se considerara la fecundación, es
decir, 7 días después del término de la última menstruación).
Speert8 obstetra de Nueva York, piensa que fue Bedford Gunning9 en su texto de 1872, el primero que
atribuyó el cálculo de la FPP a Näegele y declara su
conformidad con sus resultados por sobre otras proposiciones; sin embargo su interpretación fue, desde el
final del último periodo menstrual, afirmación que ni
Näegele ni Boerhaave habían aclarado. A pesar de ello,
las diferencias en la interpretación de la proposición de
Näegele7, se mantuvieron o modificaron durante años y
por ejemplo, en un texto británico de 192110 la EG “se la
debe calcular agregando 5 días al último día del periodo
menstrual último y retrocediendo 3 meses”.
Esta controversia persiste hasta fines inicios del siglo
XX, periodo en el que aparece en los libros de texto clásicos de obstetricia11-12, una reinterpretación del cálculo
como 7 días desde el inicio del último periodo menstrual
y la pasan a denominar “Regla de Näegele”.
Tomando en cuenta estas diferencias, algunos autores
como Burger y cols13, siguiendo a Näegele y conocida
la variación de la fase iatrogénica del ciclo, propusieron
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Rev. Obstet. Ginecol. - Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2013; Vol 8 (2): 88-93
agregar 7 días solo en mujeres con ciclos de 21 a 26 días;
añadir 12 cuando el ciclo era de 27 a 29 días; y 15 en
los de 30 a 35, para así obtener la fecha aproximada del
parto. En 1940, también Hosemann14 planteó una corrección a la fórmula de Näegele y según él, en un ciclo
de 28 ± x días, la fórmula se expresaría así: restar 3 meses
y agregar 7 ± x días.
Junto con estas discusiones y aportes, durante los
siglos XVIII y XIX fueron reportados numerosos datos
clínicos que podían contribuir a determinar el comienzo
de un embarazo. Múltiples investigaciones fueron realizadas comparando otros métodos clínicos que pudieran
mejorar el cálculo de la EG, en especial cuando la FUM
fuera desconocida o dudosa. Así se valoró la EG por
FUM con el aumento de la temperatura corporal, la
percepción de movimientos fetales maternos, el examen
pélvico, la altura uterina, etcétera. Todos estos criterios
no lograron superar un buen dato sobre la FUM, sino
más bien contribuyeron a su validación.
En un registro epidemiológico de 1990 realizado en
Suecia, por Bergsjø et al15, sobre un total de 427.582
nacimientos; la duración promedio del embarazo fue
282 días en base a una FUM confiable, cifra considerada
por ellos como la más probable y veraz de la duración
de la gestación y FPP. Mongelli et al16 compara la ecografía versus FUM segura, en 34.249 embarazos únicos
señalando la superioridad del ultrasonido para predecir
la FPP. En 1981, Olsen17, señala que si se añade 3 días
a la ya ampliamente utilizada RdN, la discordancia con
los datos de EG por ultrasonido sería mínima. Nakling
et al18 en forma similar señalan que en mujeres con ciclos
menstruales regulares y conocidos, la RdN predice la
FPP 3 días antes.
El año 2000 en Canadá, ya consolidado el uso del
ultrasonido en obstetricia, Baskett et al19 reflexiona sobre
la utilidad de emplear o modificar la RdN debido a la
conocida variación de la duración del ciclo menstrual
entre las mujeres y a la dificultad de precisar la fecha de
la concepción u ovulación basadas en el clásico aumento
de la temperatura corporal. Ello para definir el momento
más adecuado, para la inducción del parto en embarazo
prolongado. En atención a lo anterior, Baskett et al19 redefine esta menstruación como FUM + 10 días + 9 meses,
evitando así la inducción anticipada del parto en casos de
prolongación (también conocida como regla de Wahl).
Numerosas publicaciones, revisiones y cartas al editor se suceden posteriormente manifestando concordancia, propuestas de modificación o reemplazo de la RdN
basados en los hallazgos ultrasónicos para el cálculo de
la EG y FPP20. La disponibilidad del recurso ecográfico
mejoró los cálculos, sobre todo cuando se realiza al inicio
de la gestación.
En efecto, la aplicación del ultrasonido en obstetricia
hacia el año 1970 vino a marcar un antes y un después
en el estudio y control del embarazo, la que incluyó el
cálculo de la duración del embarazo. La información
acumulada desde esa fecha no se ha detenido hasta nuestros días y el seguimiento del crecimiento embrionario
y fetal en el tiempo llevó a un cálculo de una EG más
exacta, en especial al determinarse que el embrión hasta
las 12 semanas alcanza un tamaño con reducida variabilidad para la población general4,22. Numerosas mediciones
ovulares y fetales se fueron analizando en un intento de
afinar la EG, así se estableció el diámetro del saco ovular, longitud céfalo-caudal (LCC), diámetro biparental
(DBP), longitud del fémur, o combinación de alguna
de ellas. Destacando la LCC entre las 10 y 12 semanas
como el estándar para EG ultrasónica con un rango de
± 6 a 7 días4,22. El análisis de este parámetro comparado
con la RdN fue altamente sensible cuando la FUM fue
confiable descartando variables que la hicieran dudosa
como el uso de anticonceptivos hormonales, fertilización
in vitro (FIV), irregularidad menstrual, etcétera.
Sin embargo, sabemos que no todas las instituciones
que prestan atención en salud reproductiva podrán contar en forma universal con estudio ultrasónico de primer
trimestre, especialmente en atención primaria o lugares
alejados de los centros de nivel secundario o terciario.
Por lo tanto, la utilización de la RdN, recomendada
finalmente por la OMS23, quedando vigente como elemento clínico fundamental en la práctica obstétrica, y
su uso establecido en forma universal, especialmente en
aquellos lugares en que no se dispone del recurso ultrasónico; en algunos casos, permitirá seleccionar a aquellas
pacientes que requerirán ecografía al inicio de su gestación y en otros, si se cuenta con ultrasonido para toda
la población, corroborar el dato de la FUM (ecografía
acorde con FUM) o descartar la FUM asignando una
FUM operacional por ecografía de las 11-14 semanas
(FUM por ecografía).
En neonatología se utilizan las características del examen físico del RN para calcular la EG, puesto que ésta es
el mejor predictor de sobrevida en los RN, especialmente
el prematuro. El score más difundido es el New Baldar
Scores (NBS)1,24 descrito en 1991 y que, basado en el
original de 197925, fue ampliado incluyendo en él tanto
las características de la madurez física como la madurez
neuromuscular. La correlación estudiada entre el NBS
y la EG por última menstruación y ultrasonido tiene
una variación de entre 7 a 10 días, razón por la cual su
aplicación se ha restringido solo a los casos en que existe
una genuina EG dudosa.
Métodos de cálculo de la edad gestacional
El análisis detallado de la RdN, día a día en un calendario correspondiente a un año no bisiesto, permite
90
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Edad de gestación o edad gestacional
apreciar que según el mes de la última menstruación, la
duración del embarazo será de 280 días en 7 meses del
calendario, de 281 días en 2 meses (FUM en diciembre
y julio), 282 días en 2 meses y 283 días si FUM es en
mayo. Es decir, la duración se modificará, según si el periodo de gestación incluye o no el mes de febrero y según
el número de meses de 31 días incluidos en él.
Por otra parte, si la comparamos con la determinación exacta de los días, observamos que hay coincidencia
exacta con la FPP de la RdN en 7 meses y una variación
de hasta 3 días en los restantes meses (Tabla 1).
En la práctica obstétrica, para determinar la EG,
también se han introducido diferentes métodos o dispositivos con el objeto de realizar un cálculo rápido de ella,
como por ejemplo disco obstétrico, calendario, software,
etcétera.
Un método que incorpora la medición de la altura
uterina es la regla de McDonald, la que presenta gran
variabilidad interobservador y corresponde a las semanas
de gestación estimadas a partir de la altura uterina multiplicada por 8 y dividida por 7.
Cálculo clínico de edad gestacional en semanas
Como un aporte al cálculo rápido del tiempo del embarazo en semanas, se da a conocer un sistema que con
su uso frecuente, se hace fácil de aplicar, fácil de memorizar y sin necesidad de recurrir a un disco obstétrico u
otros sistemas de cálculo electrónicos. El método, que
llamaremos, cálculo clínico de la EG, resulta en semanas de embarazo, aproximado a la más cercana, con o
sin incluir días (cuyo valor es muy relativo). En este
caso solo se necesita un calendario de escritorio, abierto
en el mes en curso, describiendo en su metodología el
siguiente:
a) Usar RdN: FUM + 7 días es igual al día, en que se
cumple el mes de embarazo.
b) Calcular el número de meses cumplidos a la fecha
actual, luego multiplicar por 4 semanas y agregar
semanas según mes cumplido. Tabla 2.
c) Avanzar o retroceder en la fecha del mes cumplido,
según fecha actual en el calendario.
Así por ejemplo, supongamos que la FUM es el 6 de
enero y hoy es el 8 de agosto.
a) Por RdN 6 de enero más 7 días da 13 de enero
lo que al 13 de agosto da 7 meses cumplidos. b) 7 por
4 da 28, se le suman 3 semanas por tanto el 13 de
agosto tiene 31 semanas y como en realidad estamos
a 8 de agosto, le faltan 5 días, por tanto tiene 30+2
semanas.
Otro ejemplo podría ser que la FUM fuera el 14
de marzo y hoy es 30 de septiembre: a) Por RdN 14
de marzo más 7 días da 21 de marzo, lo que al 21 de
septiembre da 6 meses cumplidos. b) 6 por 4 da 24,
se le suman 3 semanas por tanto el 21 de septiembre tiene 27 semanas y hoy estamos a 30 le sobran
9 días, por tanto tiene 28+2 semanas. En el último
mes del embarazo, es recomendable el cálculo de las
semanas usando el mes actual en curso del calendario y avanzar o retroceder las semanas o días según
la fecha actual. De esa forma, se podrá establecer
la fecha de inicio de la vigilancia de la unidad feto
placentaria en casos de embarazos de postérmino
(41 semanas cumplidas o FUM + 14 días + 9 meses
o FPP +7 días).
Conclusiones
El cálculo de la edad del embarazo es, sin lugar a dudas, un elemento relevante para el control y manejo
del embarazo normal y patológico. En consideración
a las diferencias intra e interindividuales de los embarazos (ciclo menstrual y tiempo de gestación) se
observa una natural variabilidad en su determinación
sobre la que se han precisado límites que son utilizados como referencia para valorar la posible presencia
de patología.
Esta revisión nos permite asegurar, que a pesar de
los años, la determinación de la Edad Gestacional por
la RdN sigue vigente y se adecúa perfectamente a las
necesidades de la clínica obstétrica moderna complementada o no con otros métodos de cálculo, como el
ultrasonido.
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Rev. Obstet. Ginecol. - Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2013; Vol 8 (2): 88-93
Tabla 1. Fecha probable de parto por Regla de Näegele (RdN) y diferencia de días reales
Fecha última menstruación (FUM)
Fecha probable de parto
por RdN (FPP)
FUM- FPP
Diferencia estimación
Näegele
01-01-2013
08-10-2013
280
0
01-02-2013
08-11-2013
280
0
01-03-2013
08-12-2013
282
2
01-04-2013
08-01-2014
282
2
01-05-2013
08-02-2014
283
3
01-06-2013
08-03-2014
280
0
01-07-2013
08-04-2014
281
1
01-08-2013
08-05-2014
280
0
01-09-2013
08-06-2014
280
0
01-10-2013
08-07-2014
280
0
01-11-2013
08-08-2014
280
0
01-12-2013
09-09-2014
282
2
Tabla 2. Cálculo clínico de edad gestacional en semanas. Número de semanas agregan por mes cumplido
Mes cumplido
Semanas estimadas
Mes cumplido X 4
Sumar a semanas estimadas según mes cumplido
Total semanas calculadas*
1
4
1
5
2
8
2
10
3
12
2
14
4
16
2
18
5
20
2
22
6
24
3
27
7
28
3
31
8
32
3
35
9
36
4
40
*Cálculo aproximado a la semana cumplida más próxima.
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Artículo de revisión
Trastorno de deseo sexual hipoactivo:
Factores determinantes
y el rol de la anticoncepción
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El trastorno del deseo sexual hipoactivo (TDSH) es la causa más frecuente de disfunción sexual en
la mujer en edad fértil y corresponde a una causa frecuente de consulta. En este contexto, el uso de
anticoncepción hormonal se vuelve un desafío para el clínico frente a una mujer que padece este trastorno ya que se requiere una evaluación individualizada del tipo y vía de anticoncepción a utilizar,
considerando las cualidades no contraceptivas de cada método y evaluando los probables efectos que
ésta pueda tener en la paciente. Debido a esto, se hace imprescindible conocer las influencias endocrinológicas, neurofuncionales, físicas, psíquicas y sociales implicadas en la respuesta sexual humana, sin
olvidar las expectativas tanto de la paciente, como de su pareja, para de esta forma ser capaz de llevar
la evidencia actual a la práctica ginecológica.
Palabras clave: Disfunción sexual, Trastorno deseo sexual hipoactivo, Anticoncepción hormonal.
Summary
Hypoactive sexual desire disorder (HSDD) is the most common cause of sexual dysfunction in women
at childbearing age and is a common cause of consultation. Within this context, to prescribe hormonal contraception becomes a challenge to the clinician who treats a women with this disorder, due to
it requires a personalized assessment of the type and route of administration of the contraceptive to
be used, considering the non-contraceptive properties of each method and assessing the possible side
effects of these might have on each patient. Thus is important to know the endocrinological, neurofunctional, physical, psychological and social influences on the human sexual response, not leaving
out the expectations of each patient and her partner, hence to be able to use the current evidence in
the gynecological practice.
Key words: Sexual dysfunction, Hypoactive sexual desire disorder, hormonal contraception.
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Departamento de Obstetricia y Ginecología, Campus Oriente Peñalolén, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Interno de Medicina, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Campus Oriente Peñalolén, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Correspondencia: Dra. Cristina Irribarra A. Av. Las Torres 5100 Peñalolén, Santiago, Chile. E mail: [email protected]
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Trastorno de deseo sexual hipoactivo: Factores determinantes y el rol de la anticoncepción
Introducción
La experiencia sexual humana está compuesta por incontables elementos, los cuales fueron descritos inicialmente por Masters y Jhonson1, los cuales de plantearon
4 fases de la respuesta sexual: excitación, meseta, orgasmo y resolución; ampliamente conocidas y comunes
para ambos géneros. En la relación sexual, se interrelacionan un sinfín de elementos tanto psicológicos,
sociales y biológicos, por lo tanto al enfrentarse a un
trastorno de la esfera sexual es imposible ignorar las
múltiples corrientes que influencian tanto su fisiología,
como su patología. Dentro de la respuesta orgánica al
estímulo sexual se han evidenciado diversos factores
que interfieren en ésta, tales como estados emocionales
de angustia, ansiedad o depresión, pudiendo afectar el
estímulo sensorial, y también el rol de los andrógenos
y la progesterona como factores que influencian la respuesta sexual2.
Trastornos sexuales femeninos
La clasificación actual DSM-4 clasifica los trastornos
sexuales femeninos en 5 tópicos: los trastornos sexuales
femeninos generales, de la excitación, por dolor, secundarios a una afección general, inducido por sustancias
y misceláneos; considerando al trastorno del deseo
sexual hipoactivo (TDSH) como el más frecuente, con
una prevalencia estimada del 7,2% al 54,8% de las
mujeres3-5. Este se define como “Una deficiencia persistente o recurrente o ausencia de fantasías y deseo de
actividad sexual que causa malestar o dificultades para
relacionarse”.
El TDSH tiene una etiología multifactorial y compleja, inmersa en la experiencia humana y en la interacción con el resto. Dentro de probado el rol fundamental
de los esteroides sexuales, andrógenos, progesterona y estrógenos, como factores determinantes en la modulación
de la respuesta sexual interactuando con vías centrales
a nivel encefálico que se correlacionan con el ciclo de
respuesta al estímulo sexual6.
Factores que influyen
en la respuesta sexual
Neurociencia, estructuras y vías de procesamiento central, rol de la neurotransmisión.
Gracias a nuevas técnicas de neuroimagen, en las
últimas décadas se ha logrado conocer las diversas estructuras encefálicas implicadas en la respuesta sexual7.
Gracias a esto se ha establecido que el ciclo de respuesta sexual no sólo involucra áreas del sistema límbico
asociados a la emoción como la amígdala, hipotálamo,
hipocampo, núcleo estriado ventral y la ínsula; sino
que involucra extensas áreas distribuidas a nivel cortical, entre las cuales se incluyen (no siendo éstas las
únicas): el área cingular anterior, el lóbulo parietal y el
giro temporal medial8,9. El funcionamiento conjunto
de esta compleja red neuronal sugiere que la respuesta
sexual y en sí, el deseo no solo se encuentra dirigido
por influencias externas, sino que por interacciones
con circuitos integradores de recuerdos, percepciones y
conceptos internos combinados con el procesamiento
emocional de aferencias sensoriales10,11. En TDSH,
publicaciones recientes sugieren la existencia de alteraciones funcionales en la respuesta al estímulo erótico,
evidenciando una hipoactivación de áreas que influyen en el deseo sexual además de activación de redes
corticales diferenciales, las cuales pudiesen reflejar las
diferencias en la interpretación subjetiva del estímulo
erótico a nivel cognitivo y social12.
Respecto a la influencia en la neurotransmisión,
la investigación en enfermedades como el Parkinson
han entregado algunas claves del manejo del TDSH13.
Se plantean vías influenciadas principalmente por 3
neurotransmisores: a) Dopamina la cual cumple una
función esencial en la modulación del deseo sexual,
aumentando la sensación subjetiva del deseo una vez
comenzada la estimulación; b) Serotonina, la cual parece ejercer un efecto inhibidor sobre el deseo sexual14;
y c) Noradrenalina, las vías noradrenérgicas, tendrían
un rol modulador en la respuesta sexual. Esta área de
estudio aún está en desarrollo, existiendo un ensayo
randomizado respecto al uso de inhibidores mixtos de
la recaptación de estos neurotransmisores en el manejo
del TDSH15,16.
Anticoncepción hormonal, efectos no contraceptivos y
la influencia endocrinológica
Desde hace más de 50 años, la aparición de la anticoncepción hormonal y en especial de la píldora anticonceptiva ha marcado un hito en la sexualidad humana,
sobre todo en la mujer, donde ha existido un quiebre en
el dogma reproductivo/sexual, permitiendo una disociación del erotismo y el sexo del objetivo reproductivo. La
anticoncepción hormonal, es hoy en día utilizada por
más de 100 millones de mujeres en el mundo y es objeto
de más de 44.000 estudios científicos en los últimos 100
años17, lo que permite perfilar el rol de la anticoncepción
hormonal, en sus múltiples y diversas alternativas, en la
respuesta sexual femenina.
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Efectos de la anticoncepción hormonal en la sexualidad femenina
En las indicaciones contraceptivas de la anticoncepción hormonal se ha probado el beneficio de éstos
en la disminución del temor al embarazo y la toma
de conciencia de la mujer y su pareja beneficiando el
deseo sexual18-20. Dentro de las indicaciones no contraceptivas más comunes en el uso de anticoncepción
hormonal se encuentran trastornos como la endometriosis, dismenorrea o menorragia, sin embargo son
escasos los estudios que muestran el efecto específico
de la anticoncepción hormonal en la sexualidad de
pacientes tratadas por desórdenes ginecológicos y
tampoco existe evidencia actual que compare el uso
de anticonceptivos por diferentes vías y su efecto en la
respuesta sexual.
Dentro de la base de evidencia indirecta, los resultados son contradictorios. Respecto al uso de progestinas
modernas y en dosis baja23, se sugiere que su efecto
deletéreo podría estar implicado en múltiples ejes, considerando la disminución de la lubricación vaginal24 (un
efecto transitorio y que disminuye con el uso continuo25)
y aumento del dolor vestibular26-28. Estudios recientes
muestran beneficio debido a la disminución de la dispareunia con el uso de dienogest en endometriosis y
después de la histerectomía21,22.
Respecto a la líbido, o más bien según la nomenclatura actual (DSM4) el “deseo sexual”, es el área más
explorada en los efectos no contraceptivos de la anticoncepción hormonal, no obstante la evidencia es contradictoria, dada la influencia de variables socioculturales en la
respuesta sexual femenina29.
Deseo sexual y anticoncepción
Anticoncepción hormonal oral (ACO)
Respecto al efecto beneficioso, desde la década de los
ochenta, se ha observado una mayor frecuencia de deseo
y pensamientos eróticos en mujeres usuarias de ACO30.
Estudios recientes con drospirenona y dienogest han
evidenciado un efecto positivo sobre variables implicadas
en la respuesta sexual como atracción, deseo, satisfacción
y frecuencia31,32.
Por otra parte la evidencia que apoya influencia
negativa existente frente al uso de ACO y el deseo
sexual femenino es amplia33-35 y a pesar de la evolución en las dosis y generaciones de progestinas, esto
no han logrado cambiar la tendencia contradictoria
existente; Publicaciones recientes, entre ellas un estudio con base poblacional demostró el efecto negativo
del uso de ACO sobre el deseo sexual, la frecuencia
del orgasmo y otras variables de la respuesta sexual
femenina36,37.
Existe en este momento solo un estudio que examina
el efecto del uso de ACO con progestina aislada28, en el
cual no se evidenció diferencia respecto al grupo placebo
en el deseo sexual o en la frecuencia coital.
Anticoncepción hormonal no oral versus esterilización
En la actualidad, la oferta disponible en el mercado va
mucho más allá de la píldora anticonceptiva, existiendo
alternativas como el uso de anticoncepción inyectable,
anillo vaginal, parche subdérmico y dispositivo intrauterino. Un estudio randomizado reciente en población
china, plantea comparativamente que la píldora, el
anticonceptivo inyectable, el DIU y la esterilización
tubaria no muestran efecto deletéreo significativo en
la función sexual; destacando por otra parte la diferencia estadísticamente significativa en beneficio de la
esterilización tubaria respecto a la satisfacción y deseo
sexual38.
Anticoncepción hormonal inyectable
La evidencia inicial acerca del uso de progestinas inyectables y sus efectos en el deseo sexual se inició en la
población masculina. Hombres que recibieron acetato
de medroxiprogesterona (DMPA) para el tratamiento de
hiperplasia prostática benigna mostraron disminución
del deseo y disfunción eréctil, asociado a una disminución del nivel de andrógenos circulante39. El efecto en la
población femenina es significativamente menor, la incidencia reportada de mujeres que reportan disminución
del deseo sexual frente al uso de DMPA es pequeño y
solo 2% del grupo suspende el método por esta causa40,
estudios posteriores mostraron que no existen diferencias
significativas en el deseo sexual41.
Anticoncepción hormonal vaginal y parche transdérmico
Existen algunas revisiones actuales que resumen la
evidencia recolectada acerca del uso de métodos de anticoncepción por vía transdérmica y vaginal; uno ellos
plantea que el uso de estos métodos no se asocian directamente a una mejoría de la función sexual global, entre
ellos del deseo. Además se evidencian pequeños efectos
deletéreos no clínicamente significativos en áreas como
deseo, lubricación y dolor, finalmente se concluye que
la satisfacción de las mujeres es mayor frente al uso del
anillo vaginal versus el parche42. Una revisión sistemática
del anillo vaginal en usuarias previamente sanas, observa
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Trastorno de deseo sexual hipoactivo: Factores determinantes y el rol de la anticoncepción
beneficios en la sexualidad, los que acontecen al tercer
mes de uso y persisten a los 12 meses43.
Anticoncepción de depósito
Respecto al uso de progestina subcutánea, los estudios
no han logrado evidenciar algún impacto significativo
en la frecuencia, deseo o satisfacción44. Y una revisión
sistemática plantea un deterioro de la función sexual de
entre 2% a 5%45.
Por otra parte el uso del DIU medicado (DIULNG) señala que su uso podría tener un efecto significativo en beneficio de la función sexual de sus usuarias,
evidenciando que en usuarias de DIU-LNG existía un
mejor resultado frente al deseo y frecuencia coital46;
considerando que dentro de sus indicaciones, existen
muchas veces, trastornos de la esfera sexual previa relacionado con patología tanto crónica, como ginecológica, que pudiese afectar los resultados de la publicación
mencionada.
Rol de los andrógenos en la sexualidad femenina
Es sabido que la fuente de los andrógenos femeninos
es diversa, siendo el sulfato dehidroepiandrosterona,
el andrógeno dominante. La testosterona al igual
que los estrógenos modula la coordinación cortical
y los núcleos que modulan los estímulos percibidos
como estímulo sexual. Además actúa sobre estructuras hipotálamo-límbicas, donde se hace consciente la
experiencia placentera y finalmente influenciando vías
específicas involucradas en la respuesta sexual mediadas
por serotonina y beta endorfinas47. A nivel periférico
los andrógenos son capaces de interactuar en la síntesis
de óxido nítrico en la vagina proximal facilitando la
relajación de la musculatura perineal; también se ha
observado que la actividad de la 5a-reductasa está
significativamente alterada en los tejidos blancos en los
cuales las mujeres reportan una líbido baja durante la
menopausia.
En contrapunto a la evidencia existente acerca
del efecto de los andrógenos sobre la respuesta sexual
femenina; estudios en mujeres sanas y con TDSH
utilizando ACO, señalan una disminución del índice
de andrógenos libres con aumento significativo del
deseo sexual comparado con mujeres no usuarias de
ACO48; por lo tanto se sugiere que la disminución
de andrógenos no influencia el deseo sexual de forma significativa en mujeres sanas ni en mujeres con
TDSH49,50.
El uso de 19-Nor derivados en la práctica clínica
como terapia con efecto tanto contraceptivo, como con
efecto androgénico ha sido documentado; evidenciando
beneficio frente a los índices de satisfacción sexual, por
lo que podrían plantearse como alternativa a la terapia
androgénica en pacientes con TDSH51.
Trastorno de deseo sexual hipoactivo,
manejo clínico y anticoncepción
Ya conocidos algunos de los factores determinantes de
la respuesta sexual, se puede abordar de una forma integral la problemática en casos de pacientes con TDSH.
Dada las múltiples influencias probadas en la respuesta
sexual femenina la base del manejo de estas pacientes
debe considerar algunos elementos básicos como la
esfera psicológica, dentro de la cual se incluye el comportamiento y la emoción; el área clínica y los factores
ambientales52. Para un manejo adecuado, se considera
la experiencia del especialista, la terapia psicológica
tanto unipersonal como de pareja y las alternativas
farmacológicas.
La psicoterapia, especialmente del tipo cognitivoconductual, ha evidenciado tener un efecto beneficioso
en este grupo de mujeres53,54, logrando una respuesta
sobre un porcentaje importante de mujeres que consultan por TDSH, siendo esta la estrategia inicial más
efectiva.
En segundo tiempo, si no existe un factor psicológico
asociado se sugiere el cambio de ACO o su suspensión
por un periodo de 3 meses, planteándose la alternativa
del cambio de progestina o vía de administración (anillo
vaginal-parche).
Existen anticonceptivos con diversas progestinas y el
clínico debe evaluar la inclusión de anticonceptivos con
19-nor derivados como el levonorgestrel ante la falta de
respuesta con el uso de progestinas “antiandrogénicas”.
Si no existe respuesta se puede considerar agregar
terapia androgénica, siendo la testosterona en gel una
alternativa terapéutica plausible; la dosis apropiada es
testosterona gel al 1% la cual debe liberar entre 5-10 mg/
día de testosterona micronizada55. Si al tercer mes de uso
de estas alternativas no existe mejoría, se debe considerar
y sugerir nuevamente terapia psicológica y una reevaluación clínica completa.
Alcances a futuro y conclusión
El manejo actual planeta una serie de problemáticas en las mujeres con baja líbido, sobre todo en
el grupo de mujeres en edad fértil que insta a un
manejo integral y multidisciplinario orientado a la
satisfacción de la paciente y de su pareja. Por lo tanto
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el crear grupos de trabajo con diversos profesionales
se transforma en una herramienta terapéutica fundamental.
Respecto a las alternativas de estudio futuro y manejo farmacológico, existen diversas líneas de investigación
que podrían resultar en un beneficio significativo en este
grupo de pacientes; el uso de antidepresivos bloqueado-
res de la recaptación de serotonina y noradrenalina como
el bupropión56, el sildenafil57,58, los antipsicóticos atípicos59 y los agonistas serotoninérgicos (Flibanserina)60 se
plantean como alternativas terapéuticas a futuro. A pesar
de la evidencia promisoria, el desafío más próximo será
el desarrollo de un manejo global e integral en este grupo
de pacientes.
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Artículo de revisión
La vejiga hiperactiva
Aníbal Salazar H1, Alex Acuña B1, Isidora Salazar S2.
Resumen
La urgencia miccional, definida como ‘’el deseo irresistible, repentino de orinar que es difícil de
aplazar’’, en la actualidad se considera una sensación patológica, distinta de la sensación normal, e
incluso el fuerte deseo de orinar. Es el síntoma que define el síndrome de la vejiga hiperactiva (SVH),
el cual es un trastorno que afecta aproximadamente al 17% de la población adulta en Europa y Estados Unidos, y tiene un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes que lo padecen. La
causa más común de SVH es la hiperactividad del detrusor (HD), ya sea idiopática o secundaria a
enfermedad neurológica.
La fisiopatología de urgencia no está del todo aclarada, pero se supone que es debido a la actividad
aferente aberrante. La estimulación del nervio periférico aferente ha sido utilizada con éxito para
suprimir la sensación de urgencia y toda la gama de síntomas irritativos en la vejiga en los pacientes
con disfunción de las vías urinarias inferiores. En el contexto de la HD, se piensa, que hay una respuesta patológica de los receptores de estiramiento de la vejiga, promoviendo una actividad aferente
que causa contracciones del detrusor reflejas, que sí la médula espinal está preservada, ascienden
hacia un nivel conciente. Esta respuesta se percibe como urgencia y el resultado de la contracción del
detrusor desinhibido asociado puede ser la incontinencia de urgencia.
La comprensión de la urgencia es ahora un objetivo central para alcanzar un tratamiento efectivo en
SHV. El tratamiento con fármacos antimuscarínicos evidencia una eficacia en el manejo de los pacientes con HD. Los beneficios han sido ya confirmados en ensayos controlados con placebo.
Palabras clave: Incontinencia urinaria, vejiga hiperactiva, hiperactividad del detrusor.
Summary
Urinary urgency, defined as ‘‘a sudden, compelling desire to void that is difficult to defer’’, is now
recognised to be a pathological sensation, distinct from the normal sensation of even strong desire to
void. It is the defining symptom of the overactive bladder (OAB) syndrome, a disorder that affects
1
2
Servicio de Urología del Hospital de la Fuerza Aérea de Chile.
Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes.
Correspondencia: Dr. Alex Acuña B. Salvador 351 Providencia, Santiago, Chile. E mail: [email protected]
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approximately 17% of the adult population in Europe and the United States, and has a highly negative impact on patients’ quality of life. The commonest cause of OAB is detrusor overactivity (DO),
either idiopathic or secondary to neurological disease.
The pathophysiology of urgency is not fully understood, but is assumed to be due to aberrant afferent activity. Peripheral afferent nerve stimulation has been successfully used to suppress the sensation of urge and all the range of irritative bladder symptoms in patients with lower urinary tract
dysfunction. In the context of DO, it is thought that bladder stretch-sensing receptors respond to
pathology, giving rise to afferent activity that causes both reflex detrusor contractions and, provided
the spinal cord is sufficiently preserved, ascends to higher consciousness. This response is perceived as
‘‘urgency,’’ and the result of the accompanying uninhibited detrusor contraction may be urgency incontinence.
Understanding urgency is now professed as a central goal for reaching an effective treatment in OAB
syndrome. The treatment with antimuscarinics drugs with remarkable efficacy demonstrated in the
management of patients with DO. The benefits have been confirmed in placebo-controlled trials.
Key words: Urinary incontinence, Overactive bladder, Detrusor overactivity.
Introducción
La incontinencia urinaria (IU) se define como la pérdida
involuntaria de orina1. Dimensionar el impacto real que
produce la incontinencia de orina en quienes la padecen
es difícil, ya que con frecuencia no es percibida como
una enfermedad, sino que es considerada como un cambio normal dentro del proceso de envejecimiento. Se
estima que las personas con incontinencia viven con esta
condición por 6 a 9 años antes de buscar tratamiento
médico2.
Todo esto impide conocer el impacto real de esta
condición, pero se estima que en EE.UU, la IU afecta
aproximadamente a 13 millones de personas, predominantemente mujeres y adultos mayores, lo que equivale
entre el 10%-35% de adultos.
De los distintos tipos de incontinencia, la urgeincontinencia, definida como el escape involuntario de
orina acompañado por o inmediatamente después de
sentir urgencia1,3, es la que más afecta la calidad de vida,
limitando las actividades diarias y generando cambios
conductuales que van desde limitar la ingesta de agua
hasta evitar actividades fuera del hogar.
La fisiopatología de la urgencia no está totalmente
clara, pero se cree que es secundaria a actividad aferente
aberrante. Los receptores de estiramiento vesical responderían en forma patológica, ocasionando actividad
aferente que causa contracción refleja del detrusor. Esta
respuesta es percibida como urgencia, y el resultado de
la contracción no inhibida asociada puede generar urgeincontinencia.
Existen varios métodos de tratamiento disponibles,
cuya elección depende de la severidad de los síntomas y
el nivel de interferencia en el estilo de vida del paciente.
Clásicamente el manejo de la enfermedad consta de
una serie secuencial de opciones: terapia conductual,
kinesioterapia, manejo farmacológico con antimuscarínicos, botox intravesical y, en casos severos, tratamiento
quirúrgico.
Actualmente, el tratamiento farmacológico es el pilar
fundamental en el manejo de la hiperactividad del detrusor. Los agentes anticolinérgicos de tipo antimuscarínico
son las drogas que han probado ser seguras y efectivas
para el tratamiento. Sin embargo, una proporción de
pacientes tienen síntomas severos que no responden al
tratamiento4 o son incapaces de tolerar tales medicamentos debido a sus efectos secundarios, alcanzando tasas de
abandono de hasta 50%5.
Las intervenciones conductuales incluye limitar la
ingesta de irritantes vesicales (café, alcohol), entrenamiento vesical y técnicas de supresión de la urgencia,
junto con kinesioterapia del piso pélvico.
La cirugía es una opción poco utilizada para tratar la
hiperactividad vesical y ésta se reserva para pacientes en
quienes falla la terapia conductual y farmacológica.
La inyección intradetrusor de onabotulinumtoxin A
(botox) ha surgido como una alternativa para el tratamiento
de la hiperactividad vesical, tanto en el manejo de pacientes
con hiperactividad idiopática y neurogénica del detrusor6.
La vejiga hiperactiva
La vejiga hiperactiva (VH) es un síndrome clínico,
definido por la International Continence Society (ICS)
como la presencia de urgencia, con o sin incontinencia
de urgencia, habitualmente asociado a aumento de la
frecuencia miccional y nocturia, en ausencia de infección
u otra condición patológica sugerente de hiperactividad
del detrusor7,8. La causa más común de vejiga hiperactiva
es la hiperactividad del detrusor (HD), ya sea idiopática
o neurogénica.
102
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La vejiga hiperactiva
Existen dos grandes estudios epidemiológicos que
se desarrollaron para determinar la prevalencia de la
vejiga hiperactiva. Ambos señalan que esta condición
afecta aproximadamente al 17% de la población adulta
de Europa y EE.UU, provocando un gran impacto en la
calidad de vida9, productividad laboral10, salud mental y
calidad del sueño.
La prevalencia de vejiga hiperactiva incrementa con
la edad, siendo similar en mujeres y hombres, 16,9% y
16%, respectivamente, aunque los hombres tienden a
desarrollarla un poco más tarde que las mujeres11,12.
El estudio NOBLE encontró que 16,5% de los adultos en Estados Unidos. De éstos, 37% sufría de vejiga hiperactiva con urgeincontinencia. En el estudio europeo,
EPIC, la fracción de pacientes con vejiga hiperactiva en
mayores de 40 años fue similar, con 16,6%13.
De los diferentes síntomas, el aumento de la frecuencia miccional fue el síntoma más común, seguido por
urgencia y urgeincontinencia. Estos síntomas afectan
considerablemente la calidad de vida que se relacionan
en forma significativa con un mayor uso de recursos,
gran pérdida en la productividad laboral, menoscabo en
actividades de la vida diaria y una disminución global del
status de salud14.
Se describe que la incidencia de depresión asociada
a la hiperactividad vesical es de la misma magnitud que
la de la diabetes, artritis reumatoide e HTA15. Los síntomas depresivos podrían evitar que los pacientes busquen
tratamiento médico, generando un círculo vicioso que
aumenta la severidad de los síntomas urinarios y depresivos16. Las molestias causadas por los síntomas de la vejiga
hiperactiva varían entre pacientes, y se ha planteado que
la disminución en el nivel de estas molestias podría ser
un mejor indicador de la satisfacción percibida por los
pacientes con el tratamiento utilizado17. La incapacidad
más severa se observa en pacientes con hiperactividad
vesical que se acompaña de urgeincontinencia. Hombres y mujeres con urgeincontinencia tenían síntomas
de depresión significativamente más altos y los niveles
más bajos de calidad del sueño y de calidad de vida
relacionada a la salud global que aquellos pacientes sin
urgeincontinencia11,18,19.
En la esfera sexual, la severidad de síntomas se asocia
con disminución de la satisfacción sexual y de la actividad sexual, y también a disfunción eréctil20.
Hipótesis etiológicas
La fisiopatología de la hiperactividad vesical es multifactorial, existen hipótesis que intentan explicarla. La
hipótesis neurogénica de la hiperactividad del detrusor
se relaciona con alteraciones en las vías del sistema nervioso central (SNC) que ocasionan disminución de la
inhibición suprapontina del reflejo de la micción, daño
en las vías axonales de la médula espinal, aumento del
estímulo aferente del tracto urinario inferior, pérdida de
la inhibición periférica y/o aumento de la neurotransmisión excitatoria en las vías del reflejo miccional. Esto se
traduce en un desequilibrio que reduce la inhibición e
incrementa la excitación vesical y los estímulos aferentes
que finalmente gatillan la hiperactividad vesical21.
La hipótesis miogénica es aplicable en su mayor parte
a pacientes con obstrucción del tracto de salida debido
a un aumento de la presión intravesical, que causa posteriormente una denervación parcial de la musculatura
lisa de la vejiga22. Esta denervación parcial del detrusor
causa una alteración de las propiedades funcionales de
los miocitos del detrusor (denervación supersensitiva),
que lleva a un incremento de la excitabilidad. Esta denervación y los cambios de los potenciales de acción provoca
una alteración del detrusor denominada “micromotions”,
la que en lugar de provocar una contracción normal del
detrusor que genere un vaciamiento vesical adecuado,
causa un aumento de la presión intravesical y estimulación de los receptores aferentes en el detrusor. Estos
receptores proporcionan un feedback al SNC, generando
la sensación de urgencia asociada con la hiperactividad
vesical23.
La hipótesis integrativa sugiere que las contracciones
localizadas espontáneas (micromotions) son un mecanismo fisiológico normal en la propiocepción del nivel
de llene vesical, determinado por interacciones de varios
de los tipos celulares funcionales de la pared vesical. Las
alteraciones en las propiedades o interacciones de cualquiera de estas células lleva a contracciones espontáneas
(micromotions) exageradas, que generan hiperactividad
del detrusor24.
A nivel molecular, se identificó la existencia de una
red suburotelial de aferencias nerviosas25 y miofibroblastos, los que están extensamente unidos entre sí por
uniones gap26,27. Presenta diferentes receptores sensitivos
vesicales, de los cuales el receptor vanilloile TRPV1 y el
receptor purinérgico P2X3, desempeñan una función
en la actividad mecano-sensitiva de la vejiga. Esto se
evidenció en estudios con ratones deficientes en estos
receptores, los que mostraban una disminución en la
frecuencia miccional, una capacidad cistométrica aumentada y una micción ineficaz28,29. Se cree que esta red
sensitiva tiene un papel fundamental en la integración de
la función vesical. También el urotelio está involucrado
en la función vesical sensitiva y en la liberación de neurotransmisores en respuesta a estímulos30. También expresa
receptores TRPV1 y P2X3 y participa en la liberación de
taquikininas, óxido nítrico y sustancia P, además de ser
la fuente principal de liberación de ATP y de acetilcolina
no neuronal durante el llene vesical, todos liberados por
la estimulación del receptor TRPV1 en respuesta a la dis-
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tensión vesical31-33. Se cree que en vejigas sanas, durante
el llene vesical, el ATP liberado desde el urotelio se uniría
a los receptores P2X3 del suburotelio para iniciar los impulsos aferentes hacia la médula espinal, y la liberación
basal de acetilcolina desde el urotelio actuaría sobre los
receptores muscarínicos en las células musculares lisas y
en la red sensitiva para regular el tono vesical.
Se ha visto que la liberación urotelial de acetilcolina
y ATP durante el llene vesical aumenta con el envejecimiento y en vejigas neurogénicas, lo que implica a
la liberación anormal de estos neurotransmisores en la
fisiopatología de la hiperactividad del detrusor34. A nivel
de los miocitos del detrusor, se observan cambios en los
canales iónicos de superficie y en las vías de segundo
mensajero intracelular35, como la vía del inositol trifosfato36, rho-kinasa, y AMP cíclico37.
Varios de los receptores identificados en los nervios
sensitivos pueden tener un rol en los síntomas de la
hiperactividad vesical. Al evaluar la expresión del receptor de capsaicina TRPV1, el receptor purinérgico
P2X3, el neuropéptido sensitivo sustancia P y el péptido
relacionado al gen de calcitonina (CGRP) en pacientes
con hiperactividad idiopática del detrusor, se observó
un aumento en la densidad de fibras suburoteliales que
eran inmunorreactivas a receptores TRPV1 y P2X338. Y
una densidad significativamente mayor de sustancia P y
fibras sensitivas inmunorreactivas a CGRP, en comparación a controles sanos39, lo cual no sería atribuido a
hipertrofia de esta red suburotelial.
La clínica y el estudio
Desde el punto de vista clínico, los individuos con hiperactividad vesical desarrollan estrategias para esconder su
problema, modifican la ingesta de líquidos, identifican
la ubicación del baño o reducen la actividad social.
La preocupación e inquietud con respecto al mal olor,
suciedad y pérdida de orina durante la actividad sexual
pueden llevar al individuo a abstenerse de la intimidad.
La micción frecuente y la necesidad de interrumpir actividades pueden afectar el trabajo y los viajes. Todas estas
estrategias tienen un impacto negativo sobre la calidad
de vida, aislando al paciente progresivamente.
Los estudios sobre el impacto de la hiperactividad
vesical evidencian una disminución de actividades sociales y personales, aumento del stress y deterioro de la
calidad de vida40.
En los adultos mayores, la nocturia asociada con
la hiperactividad vesical, es un factor que contribuye a
las caídas relacionadas con lesiones como fracturas de
cadera. La urgeincontinencia es considerada un factor
de riesgo independiente de caídas y fracturas en mujeres
que experimentan uno o más episodios de urgeinconti-
nencia por semana, con un aumento del riesgo del 26%
y 34% respectivamente41,42.
En EE.UU, se estima que el costo por hiperactividad
vesical es de 12,6 billones de dólares anuales. Algunos
de estos costos son obvios, como las visitas al médico, la
compra de artículos de protección, el manejo de complicaciones de la piel. Se estima que el costo por disminución en la productividad y sueldos no percibidos alcanza
los 841 millones de dólares anuales.
Según la International Continence Society (ICS), la
vejiga hiperactiva es un diagnóstico clínico, mientras
que la hiperactividad del detrusor es una observación
urodinámica, definida como la presencia de contracciones involuntarias del detrusor durante la fase de llene de
la cistometría, las que pueden ser espontáneas o provocadas y que no pueden ser suprimidas por el paciente.
Clínicamente entonces, los pacientes con hiperactividad
del detrusor pueden presentarse con síntomas de vejiga
hiperactiva.
La urgencia, el síntoma principal de la VH, se define
como el deseo súbito e irresistible de orinar, sensación
difícil de postergar. El aumento de la frecuencia miccional se refiere a 8 o más micciones en un período de
24 horas y la nocturia a la necesidad de despertarse 1 o
más veces por noche para orinar7. La urgencia lleva a un
aumento de la frecuencia miccional y nocturia, además
de urgeincontinencia en aproximadamente un tercio de
los pacientes con VH.
El estudio puede ser muy simple y requerir sólo un
examen de orina que descarte una infección urinaria y
un diario miccional de 24 horas. Si deseamos una clara
explicación fisiopatológica de la VH, se requiere de un
estudio urodinámico multicanal que generalmente nos
mostrará un detrusor hiperactivo.
La ICS denomina cartilla frecuencia/volumen, a la
herramienta que registra tanto los volúmenes orinados,
así como los horarios de cada micción, día y noche, por
al menos 24 horas. Se trata de una herramienta urodinámica simple para objetivar la frecuencia, volumen,
síntomas miccionales y la distribución de las micciones
entre el día y la noche. Es así como una cartilla miccional
puede dejar fácilmente en evidencia que una nocturia
puede ser el reflejo de una poliuria nocturna y no de un
trastorno vesical.
Idealmente el paciente debe llenar al menos 2 cartillas
miccionales de 24 horas previo al estudio urodinámico o
como evaluación clínica mínima en síntomas del tracto
urinario inferior. Los parámetros mínimos que debe
anotar el paciente son la hora y volumen miccional, si
despertó para orinar, los síntomas que anteceden, acompañan o preceden a la micción (deseo normal, urgencia,
dolor, etc.), episodios de incontinencia (de urgencia o
esfuerzo). La cartilla miccional debe ser lo más simple
posible ya que en ocasiones por tratar de obtener dema-
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La vejiga hiperactiva
siada información con una cartilla muy compleja sólo se
confunde al paciente quien puede llenarla erróneamente.
Para llenar una cartilla se necesita una hoja de papel,
lápiz y un recipiente graduado para medir volumen.
En general, en nuestra experiencia la cartilla miccional es fácil de llenar, objetiva los síntomas y permite
obtener información básica del funcionamiento fisiológico de la unidad vésico esfinteriana. Nosotros hemos
determinado por cartilla miccional en pacientes con
diagnóstico urodinámico de hiperactividad del detrusor,
un volumen miccional promedio en 24 horas de 1.578
± 510 ml, una capacidad vesical funcional de 174 ± 70
ml, una frecuencia promedio en 24 horas de 9,3 ± 1,4
y un número de episodios de nocturia promedio de 1,9
± 0,93.
El tratamiento
El tratamiento de la VH pretende reducir o eliminar los
síntomas y mejorar la calidad de vida. Las opciones de
manejo abarcan un amplio espectro de posibilidades que
varían desde modificaciones conductuales, rehabilitación
del piso pélvico a terapias farmacológicas y cirugía.
La terapia conductual, busca cambiar las acciones de
un individuo o el ambiente para mejorar el control vesical. Ha probado ser efectiva en disminuir los episodios
de incontinencia43, pero existe un alto índice de recaída
asociado al reentrenamiento vesical y otros cambios en el
estilo de vida. La terapia conductual incluye: educación,
modificaciones del estilo de vida y dieta, entrenamiento
vesical y automonitorización con diario miccional. El
paciente puede modificar su ingesta de líquidos para
disminuir los episodios de urgencia e incontinencia.
Algunos pacientes desarrollan urgencia cuando su capacidad vesical alcanza un volumen en particular, por lo
tanto, puede ser apropiado un régimen de micción por
horario; esto significa que el paciente orina profilácticamente a intervalos definidos para evitar la urgencia y
urgeincontinencia44.
El entrenamiento vesical apunta a desarrollar el control de la vejiga. Se le solicita al paciente que postergue
la micción por un corto período después del inicio de
la urgencia, incrementando regularmente el tiempo por
un período de varias semanas. Es seguro y puede tener
un beneficio inicial45. Los ejercicios del piso pélvico y
el biofeedback pueden enseñar al paciente a postergar
la sensación de urgencia, posiblemente modificando el
reflejo de la micción. El próximo paso en el manejo de la
vejiga hiperactiva es la terapia farmacológica46.
Los potenciales sitios de acción de la terapia farmacológica incluyen el detrusor, nervios aferentes, eferentes
y el SNC. Los fármacos que han demostrado eficacia
en humanos son los antimuscarínicos, que se usan hace
más de 30 años, y recientemente los agonistas beta 3.
Los antimuscarínicos son agentes anticolinérgicos que
actúan sobre los receptores muscarínicos, otorgando
en promedio una disminución del 70% al 80% de los
síntomas de la VH.
Los anticolinérgicos son actualmente la terapia de
primera línea para la vejiga hiperactiva. Estos fármacos
inhiben las contracciones involuntarias del detrusor a
nivel del efector, pero la identificación de receptores
muscarínicos en el urotelio y suburotelio sugiere que
también influyen en la vía sensitiva aferente. El objetivo
de la terapia con los anticolinérgicos es prevenir las contracciones no inhibidas del detrusor. Pueden ser prescritos y utilizados junto con las medidas anteriores, siempre
que no existan contraindicaciones para su uso (glaucoma
de ángulo cerrado o miastenia gravis). El problema con
la prescripción de cualquier agente farmacológico para
la VH radica en su baja selectividad. Todos los agentes
prescritos actualmente afectan otros sistemas, generando efectos secundarios no deseados, como xerostomía,
constipación, mareos y cefalea, que son comúnmente
experimentados con su uso. (Los receptores M1 se encuentran en el cerebro, glándulas salivales, y ganglios
simpáticos, esto explicaría parte de los efectos adversos). Sin embargo, la terapia farmacológica otorga una
relación riesgo-beneficio positiva en la mayoría de los
pacientes con VH.
En el detrusor, una fibra nerviosa inerva varias fibras
musculares, lo cual produce una contracción vesical
coordinada. La acetilcolina, el principal neurotransmisor
responsable de la contractilidad vesical es el que activa
los receptores muscarínicos en los miocitos del detrusor.
Estos receptores se han identificado en el urotelio, células
intersticiales, fibras nerviosas y en el detrusor. De los 5
subtipos de receptores muscarínicos, en el músculo liso
del detrusor se encuentran principalmente los subtipos
M2 (70%-80%), y M3 (20%-30%)47,48, pero se cree
que los receptores M3 son los más importantes en la
contracción de la vejiga humana49. Se ha demostrado que
la estimulación de los receptores M3 provoca contracciones del músculo liso, el cual es el estímulo principal
para la contracción vesical. Los principales mecanismos
propuestos de contracción del detrusor en humanos, mediada por estimulación del receptor muscarínico M3 con
acetilcolina, son la entrada de calcio a través de canales
de calcio tipo L, la activación de Rho kinasas y proteínas
kinasa C50.
Seis antimuscarínicos están aprobados actualmente
en EE.UU. para el tratamiento de la VH: fesoterodina, darifenacina, solifenacina, oxibutinina, tolterodina
y trospium. (Propiverina está disponible en Europa).
La literatura disponible sugiere que estos agentes son
clínicamente similares entre ellos, con una eficacia del
7%-75% en la disminución de los episodios de urgein-
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continencia. Todos los antimuscarínicos utilizados han
demostrado eficacia y perfiles de efectos secundarios
aceptables en el análisis del comité farmacológico de la
International Consultation on Incontinence. Todas tienen nivel de evidencia tipo 1 y grado de recomendación
A51. Estos deben ser administrados en dosis y duración
suficiente y los pacientes deben ser informados sobre el
objetivo de su uso y los posibles efectos adversos. Sin
embargo, algunas diferencias mínimas en estos agentes
pueden ser de utilidad en la selección de la droga. Al determinar qué antimuscarínico prescribir a un paciente, es
importante considerar la información disponible sobre la
eficacia para los síntomas específicos que el paciente está
experimentando. Una disminución del 70%-75% en los
episodios de urgeincontinencia es lo habitual con los
antimuscarínicos, mientras que la frecuencia miccional
puede disminuir solo 20% a 30%, y el volumen orinado
puede aumentar solo 10% a 20%. Se sabe que la respuesta a los antimuscarínicos varía de paciente a paciente, por
lo que puede ser necesario el uso de más de un agente
y/o una variación en las dosis para alcanzar un balance
óptimo entre eficacia y efectos adversos52.
La oxibutinina fue el primer anticolinérgico usado
para tratar la hiperactividad vesical y su eficacia en el
tratamiento está bien documentada. Sin embargo, sus
efectos no son órgano específico. Los estudios han mostrado que la oxibutinina tiene un mayor efecto inhibitorio sobre la salivación que sobre la contracción vesical,
mostrando una alta incidencia de xerostomía.
La tolterodina tiene un mayor efecto inhibitorio
sobre la contracción vesical que sobre la salivación, ya
que tiene mayor selectividad por la vejiga. Tiene mínima
actividad o afinidad con otros receptores de neurotransmisores y otros blancos potenciales, como los canales de
calcio, por lo que tiene menores efectos adversos.
Darifenacina es un producto de liberación prolongada
que tiene la actividad más selectiva por el receptor M3 y ha
mostrado el mayor grado de seguridad con respecto a la ausencia de efectos sobre la función cognitiva, lo cual sugiere
que puede ofrecer una ventaja leve en pacientes ancianos.
El trospium al ser una amina cuaternaria hidrofílica,
es menos probable que penetre la barrera hemato-encefálica, por lo que no suele ocasionar trastornos cognitivos.
La solifenacina fue aprobada por la FDA a fines del
año 2004. Comparte una afinidad similar que la oxibutinina por el receptor muscarínico.
Fesoterodina comparte el mismo metabolito activo
que tolterodina, 5-HMT, por lo que tiene una afinidad
similar que la tolterodina por el receptor muscarínico.
Sin embargo, no tiene la variabilidad farmacocinética
asociada con la tolterodina, de esta forma sus concentraciones plasmáticas son más estables.
Aunque son eficaces, los anticolinérgicos pueden
causar efectos adversos como xerostomía, constipación,
visión borrosa y letargia. Y recientemente se han reportado casos de angioedema de la cara, labios, lengua y faringe con varios de estos agentes. Estos efectos se relacionan
con la dosis y pueden limitar su tolerabilidad. También
pueden producir confusión, especialmente en pacientes
ancianos con una demencia preexistente. Están contraindicados en pacientes con retención de orina, retención
gástrica y glaucoma de ángulo agudo. Se deben usar con
precaución en pacientes con uropatía obstructiva baja
clínicamente significativa, disminución de la motilidad
gastrointestinal, glaucoma de ángulo agudo y miastenia
gravis.
Uno de los hallazgos más relevantes desde el punto
de vista terapéutico surgió del estudio de los receptores
adrenérgicos ß3 presentes en el músculo detrusor, cuya
estimulación aumentaba la capacidad vesical al reducir
las contracciones del detrusor53. Así, se desarrolló una
entidad molecular nueva que actúa como un agonista
del receptor adrenérgico ß3, el que recientemente fue
aprobado por la FDA en junio del año 2012. El compuesto activo es mirabegron, cuyo nombre comercial es
Myrbetriq. Está disponible en comprimidos de 25 y 50
mg, de administración única y diaria. Logra disminuir
los episodios de incontinencia y la frecuencia miccional
a través de la relajación del músculo detrusor durante la
fase de almacenamiento vesical, aumentando la capacidad vesical. La terapia conductual combinada con terapia farmacológica ofrece hasta 80% de mejoría y buenos
resultados a largo plazo54.
Los antidepresivos tricíclicos, como imipramina,
también han sido usados para tratar la hiperactividad
vesical, aunque no son parte de la terapia de primera
línea para el tratamiento de la vejiga hiperactiva. Han
sido asociados con disrritmias y cambios del status mental, por lo que deberían ser usados con precaución en
pacientes ancianos.
La cistoplastia de aumento, es considerada aún una
opción viable para casos severos y refractarios de urgeincontinencia, especialmente en casos de vejiga hiperactiva neurogénica con una compliance disminuida. Ésta
modifica las contracciones del detrusor e incrementa
la capacidad vesical55. Es un procedimiento mayor con
riesgo de morbilidad operatoria y necesidad de cateterismo intermitente, cuyo uso se justifica con grado de
recomendación D56.
La neuromodulación es una técnica nueva que está
aprobada por la FDA para el manejo de la VH e IU de
esfuerzo, en la que la estimulación de nervios periféricos
aferentes ha sido usada con éxito para suprimir la sensación de urgencia y los síntomas irritativos vesicales en
pacientes con disfunción del tracto urinario inferior57,58.
Requiere la implantación quirúrgica de un dispositivo
electrónico a nivel de S3 que estimula los nervios sacros
que modulan la vejiga, esfínter y músculos del piso pél-
106
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La vejiga hiperactiva
vico. Una buena respuesta a una fase de prueba percutánea inicial proporciona un test predictivo para justificar
la instalación posterior de un implante definitivo. Sin
embargo, la estimulación sacra está asociada con un alto
costo inicial que requiere un seguimiento estrecho, apoyo técnico y la necesidad de reemplazar las baterías.
La estimulación del nervio tibial posterior es efectiva
en algunos pacientes con vejiga hiperactiva refractaria,
pero se necesita de un tratamiento a largo plazo en la
mayoría de los pacientes.
Otras terapias en investigación incluyen a antagonistas del receptor de neurokininas, antagonistas alfa,
inhibidores del factor de crecimiento neuronal, terapia
génica y terapias basadas en células madre.
Considerando que las opciones actuales de tratamiento son limitadas y que el tratamiento farmacológico más
efectivo disponible actualmente con anticolinérgicos,
puede asociarse con efectos secundarios no deseados59
y una baja adherencia, con tasas de abandono que pueden llegar al 50%60, se han buscado nuevas estrategias,
como la inyección intravesical de Onabotulinumtoxin
A (Botox) como tratamiento para la hiperactividad del
detrusor.
En el año 2000, la inyección intradetrusor se presentó por primera vez como un tratamiento mínimamente invasivo para la hiperactividad neurogénica del
detrusor61. El tratamiento se fundamentó en la teoría
que la neurotoxina botulínica A bloquearía temporalmente la liberación presináptica de acetilcolina desde
la inervación parasimpática, produciendo una parálisis
del músculo liso, comparable a su modo de acción en el
músculo esquelético. Posteriormente, en el año 2005, se
estableció su seguridad y efectividad como tratamiento
único en la disminución de la hiperactividad vesical,
proporcionando eficacia a largo plazo62. Actualmente, los
beneficios del tratamiento sobre la calidad de vida han
sido demostrados tanto en vejigas neurogénicas como
idiopáticas63. Y un estudio sobre costos confirma la costo
efectividad de este tratamiento64. De los efectos secundarios de este tratamiento, uno de los principales es la
disfunción miccional. Esta se manifiesta en la dificultad
para vaciar la vejiga, situación que puede requerir el uso
de cateterismo intermitente. Este evento adverso, es muy
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origen idiopático.
Discusión
La hiperactividad vesical es principalmente una alteración neuromuscular en la cual el músculo detrusor
se contrae durante el llene vesical, afectando la fase de
almacenamiento. Por lo mismo los síntomas de la vejiga
hiperactiva corresponden con los síntomas del tracto
urinario inferior de almacenamiento.
Tanto la liberación no neuronal de acetilcolina como
la liberación de ATP desde el urotelio, estimulada por
el estiramiento vesical, se hace más importante con la
edad y en los casos de hiperactividad neurogénica del
detrusor. Se ha propuesto que este fenómeno podría
contribuir a la hiperactividad del detrusor al estimular
la actividad aferente suburotelial durante la fase de llene
vesical, explicando la prevalencia de la enfermedad en
este grupo etario.
Aunque algunos autores han sugerido que en casos no
complicados o sin tratamiento previo podría iniciarse tratamiento en base solo a su historia clínica, sin la necesidad
de estudio urodinámico, se desconoce si es un método
diagnóstico suficiente y preciso. Algunos estudios han
demostrado que los síntomas urinarios no diagnostican
en forma precisa la patología subyacente en comparación
con la urodinamia. De acuerdo a la recomendación de
la ICS, el estudio urodinámico no es necesario de rutina
para hacer el diagnóstico de hiperactividad vesical. Pero
existe conciencia que la vejiga puede manifestar los mismos síntomas para patologías diferentes, lo que haría poco
confiable la evaluación clínica y generaría un diagnóstico
incorrecto en ciertos pacientes, los que no recibirían un
tratamiento adecuado. De este modo, la International
Consultation on Incontinence recomienda que los pacientes
con vejiga hiperactiva refractaria a tratamiento médico
deberían ser evaluados con urodinamia.
De todos los tratamientos disponibles, los anticolinérgicos de tipo antimuscarínicos son los de mayor uso
en nuestro medio, y uno debería preferir aquellos con
mayor selectividad.
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Artículo de revisión
Utilidad de la maniobra de McRoberts
en el desprendimiento del hombro fetal
anterior retenido en el parto vaginal
Sócrates Aedo M1, José Lattus O1, Jorge Varas C2, Patricio Narváez B1, Gabriel Aedo I3,
Eduardo Quintana C4, Italo Campodónico G1.
Resumen
La Distocia de Hombros (DH) corresponde a una de las principales causas de trauma obstétrico con consecuencias en el ámbito clínico materno, perinatal y médico legal. Ocurre por una detención de la rotación
interna de los hombros generalmente asociada a una retención del hombro bajo la sínfisis del pubis, lo que
impide el desprendimiento del cuerpo fetal. Las fuerzas endógenas maternas como las contracciones y el pujo
materno, producirían mayor presión y, por ende, mayor posibilidad de daño que las fuerzas ejercidas por el
operador (fuerza exógena) para resolver el problema; por lo que debieran primero realizarse las maniobras tendientes a movilizar el hombro sobre el pubis, para dar luego lugar al pujo y contracciones uterinas maternas.
La posición de McRoberts (MR) logra como maniobra inicial y única, una resolución de al menos
el 43% de los casos de DH. La posición de MR no incrementa las dimensiones de la pelvis materna,
sólo modifica su morfología, y su combinación con la compresión suprapúbica corresponde al manejo
inicial de toda distocia de hombros. A diferencia de la litotomía, ha mostrado que reduce dos veces la
fuerza de compresión del hombro sobre el pubis materno, favoreciendo el desplazamiento del hombro
a través del pubis y el subsecuente desprendimiento de la cabeza fetal explicándose así la potencialidad del MR para prevenir una eventual DH.
En la prevención de la DH, el uso de la posición de MR durante el desprendimiento del feto, presenta
plausibilidad biomecánica e incluso podría reducir otras lesiones no asociadas a DH, como la fractura de
clavícula y parálisis braquial. En consideración a las repercusiones clínicas, éticas y médico legales, recomendamos el consentimiento informado para definir la posición final materna en la asistencia del parto.
Palabras clave: Mc Roberts, distocia de hombros, maniobras, profiláctico.
Summary
The shoulder dystocia (SD) is a major cause of obstetric trauma with implications in clinical maternal, perinatal, and medico legal. It occurs by the detention of internal rotation of the shoulders usually associated with a
Departamento de Obstetricia y Ginecología Campus Oriente de Peñalolén, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Departamento de Medicina Campus Sur, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
3
Alumno. Departamento de Obstetricia y Ginecología Campus Oriente de Peñalolén, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
4
Interno. Departamento de Obstetricia y Ginecología Campus Oriente de Peñalolén, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
1
2
Correspondencia: Dr. Sócrates Aedo M: Av. Las Torres 5100 Peñalolén, Santiago. Chile. E mail: [email protected].
111
Disponible en www.revistaobgin.cl
Rev. Obstet. Ginecol. - Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2013; Vol 8 (2): 111-116
retention shoulder under the symphysis pubis, which prevents the release of the fetal body. Maternal endogenous
forces like contractions and maternal pushing, produce more pressure and therefore more chance of damage that
forces applied by the operator (exogenous force) to solve the problem so that should be made the maneuvers tending to mobilize the shoulder on the pubis, to continue with uterine contractions and maternal pushing.
McRoberts position (MR) succeeds as initial maneuver, a resolution of at least 43% of cases of SD.
The position of MR does not increase the size of the maternal pelvis, only modifies the morphology,
and the combination with suprapubic compression correspond to the initial management of shoulder
dystocia whole. Unlike lithotomy been shown to reduce twice the compression force on the shoulder
over the maternal pubis, promoting the displacement of the shoulder through the pubis and the subsequent detachment of the fetal head, thus explain the potential of the MR for preventing possible SD.
In the prevention of the SD, the use of MR position during the release of the fetus, presents biomechanical plausibility and might even reduce other injuries not associated to SD, as clavicle fracture and
brachial paralysis. In consideration to clinical implications, ethical and medico-legal, we recommend
the informed consent to define the final position in the maternal childbirth assistance.
Key words: McRoberts, shoulder dystocia, maneuvers, prophylactic.
Introducción
Recientemente se realizó en nuestro Departamento un
curso con equipo de Simulación en Fórceps y Retención de Hombros, para nuestros médicos becados, al
que hemos denominado Curso de Habilidades en el
Parto Vaginal Eutócico y Distócico Simulado. Durante
el desarrollo de la actividad académica se produjo una
discusión en torno al uso profiláctico de la posición de
McRoberts (hiperflexión exagerada de las piernas de la
paciente) durante el desprendimiento del polo cefálico
en el parto vaginal para reducir el riesgo de retención de
hombros. Algunos médicos argumentaban en contra de
su utilización, debido a la existencia de evidencia clínica
acerca de su inutilidad la cual se encontraba en Beall et
al, 20031 y Poggi et al, 20042. Otros médicos sostenían
que la posición de McRoberts (MR) podría ser efectiva
en la prevención primaria de la distocia de hombros
(DH), dado que modificaba la forma del canal del parto
previniendo el atascamiento del hombro en el pubis.
Frente a las repercusiones clínicas y médico-legales
que adquiere la DH y las lesiones fetales, el planteamiento acerca del uso profiláctico de la posición de MR
durante el parto, constituye una temática importante
que merece una revisión de la evidencia.
Pelvis materna e historia de la distocia de hombros
Debemos recordar que la estructura ósea ha sufrido
cambios durante el embarazo, cambios necesarios para
la adaptación a la necesidad de espacio y a las exigencias
funcionales que requiere el embrión y más tarde el feto.
Se trata no sólo de una adaptación en el sentido habitual,
sino también a una “adaptación prospectiva” para el parto futuro. En el parto se produce el desplazamiento del
cóccix o nutación y contranutación, cuando la cabeza fetal lo empuja hacia atrás. Las articulaciones por la acción
hormonal paulatina se han ablandado y son capaces de
moverse y distenderse, aunque milímetros para facilitar
el desplazamiento del feto. Por lo anterior se produce
una diástasis insignificante de la sínfisis, que es de 3 a 4
mm, en cambio no se produce ampliación alguna de la
articulación sacro ilíaca. Von Küttner demostró en pacientes fallecidas en el momento del parto o al término
de la gestación, que la movilidad de la articulación coxo
femoral desde una extensión extrema a una flexión forzada, prolongaba el diámetro antero posterior en 1,5 a 2
cm, posteriormente este concepto lo aplicó Mc Roberts
clínicamente en el momento del parto dificultado por la
retención de hombros en fetos macrosómicos3.
El problema de la distocia de hombro se ha reconocido desde hace mucho tiempo. William Smellie
(1697-1763), uno de los primeros médicos especialistas
en obstetricia, describe una situación en 1730 de la
siguiente manera: “llamado a atender a una dama en el
trabajo de parto, la cabeza del niño permanecía atascada
durante un largo tiempo, incluso con horribles tracciones de
la comadrona, era notable lo grande del feto y el hombro
atascado, ambos impidieron el parto. He sido requerido y
llamado por parte de las parteras en muchos casos de este
tipo, en el que el niño muere con frecuencia”.
Morris en 1955 dio la descripción exacta de lo que
es ya clásico el concepto de la distocia de hombro: “En
aquellos fetos macrosómicos la coronación y salida de la
cabeza con o sin fórceps pudo haber sido bastante fácil, pero
sucede a veces que ha habido un poco de dificultad en completar la extensión de la cabeza. El cuero cabelludo se desliza hacia fuera con reticencia. Cuando la frente ha aparecido
es necesario presionar el perineo para la salida de la cara.
Finalmente las mejillas, que se ven voluminosas. Aparece
un doble mentón conectado a la comisura vulvar posterior,
112
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Utilidad de la maniobra de McRoberts en el desprendimiento del hombro fetal anterior retenido en el parto vaginal
todo este proceso permite que pase el tiempo. La cara del
niño adquiere un color amoratado, y trata infructuosamente de respirar. Los esfuerzos abdominales de la madre y de
sus acompañantes no son fructíferos en la expulsión total
del feto que se mantiene aprisionado y su hombro atascado
tras el pubis. La tracción suave de la cabeza es igualmente
inútil. Por lo general los asistentes abandonan la tranquilidad, y se deciden a empujar con empeño el fondo uterino,
y además tirar con fuerza desmedida. La alarma aumenta.
Finalmente, por la mayor fuerza aplicada o por alguna
maniobra de dar vueltas, y juego de manos y malabares
infernales, la dificultad parece ser superada, y el hombro
y el tronco del niño son extraídos del canal del parto. La
palidez del cuerpo contrasta con la del color ciruela y la
gran cianosis de la cara, y la pequeña cantidad de líquido
amniótico con meconio recién expulsado de las nalgas. Todos
los asistentes quedan estupefactos, ya que su ansiedad no era
mal fundada, el bebé se encuentra debilitado, flácido y sin
llanto, muy a menudo sigue sin reaccionar a pesar de todos
los esfuerzos de resucitación”.
Definición distocia de hombros y fisiopatología
del daño fetal
La DH es una de las principales causas de trauma obstétrico con consecuencias no sólo en el ámbito clínico
materno y perinatal, sino también como causa de litigio
médico-legal4-8. Esta complicación corresponde a un
concepto con variadas acepciones que en la búsqueda de
objetividad. Spong et al9, lo han definido como: “Desprendimiento prolongado del cuerpo y cabeza fetal mayor de
60 segundos y/o que requiere el uso de maniobras obstétricas
auxiliares”. El intervalo de 60 segundos correspondería al
tiempo medio más dos desviaciones estándar, requerido
para un desprendimiento de la cabeza y cuerpo fetal en
partos sin complicaciones9,10. En la experiencia internacional la incidencia del problema oscila en valores en
torno al 0,12% a 3% del total de partos6,11, observando
en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné una
frecuencia durante el año 2008 de 0,6% [CI 95%: 0,3
a 0,8]7.
Esta grave complicación ocurre por una detención de
la rotación interna de los hombros generalmente asociada a una retención del hombro bajo la sínfisis del pubis,
lo que impide el desprendimiento del cuerpo fetal6,12. Así
cuando la cabeza es desplazada hacia su expulsión desde
la pelvis, el vector de la fuerza ejercida lleva a la elongación del plexo braquial del hombro anterior, produciendo trauma neonatal, el que no sólo podría incluir la
parálisis braquial13, sino también la fractura de clavícula,
fractura de húmero y asfixia fetal6,7,12,14-16. El peso fetal,
el parto instrumentalizado y la talla materna como indicador pelvis más estrechas, serían factores biomecánicos
directos en el desarrollo del proceso, cuestión que ha sido
evidenciada en un modelo clínico7. Asimismo, indirectamente a los anteriores, existirían una serie de factores
que clásicamente son asociados a retención de hombros,
tales como: macrosomía fetal, parto operatorio, obesidad
materna, antecedente de distocia de hombros y diabetes
gestacional6,14.
Los modelos de simulación físicos y computacionales17-19 han señalado que una vez que el hombro se retiene
o fija y se detiene la rotación interna de los hombros,
detrás de la sínfisis pubiana, es cuando la distocia de
hombros se establece, así las fuerzas endógenas (contracciones y el pujo materno) y exógenas (operador) produciría gran presión de contacto sobre el hombro anterior
pudiendo determinar una elongación del plexo braquial
y fractura de clavícula. Bajo esta condición, se ha evidenciado que las fuerzas endógenas maternas, producirían
mayor presión y por ende mayor posibilidad de daño
que las fuerzas ejercidas por el operador para resolver el
problema17-19. Lo anterior plantea que en el momento
en que se produzca una retención de hombros en vez
de acentuar el pujo y contracciones uterinas maternas,
debieran realizarse maniobras tendientes a movilizar el
hombro detenido tras del pubis, para dar luego lugar al
pujo y contracciones uterinas maternas17,20. Otro factor
posible de daño neonatal tiene que ver con el grado
de latero flexión de la cabeza fetal, que incrementa la
presión del hombro sobre la pelvis materna; de allí la
importancia, en caso de retención de hombro de mantener la posición fetal en el eje axial, hasta resolver la
obstrucción17,19,21.
Los modelos antes enunciados también han mostrado que durante la rotación interna de los hombros durante el expulsivo, pueden ocurrir obstrucciones o más
bien compresiones del hombro sobre la pelvis materna
de carácter pasajero y no necesariamente observadas, que
podrían explicar la ocurrencia de fracturas de clavícula
y lesiones de plexo braquial en partos precipitados o
espontáneos, sin retención de hombros, ni distocia de
presentación cefálica y con fetos no macrosómicos17,19,21.
De hecho las cifras reportadas para este tipo de eventos
asociados o no a la DH son, lesión de plexo braquial 1%
a 3%7,12,13,22 y fractura de clavícula 0,8% a 1,1%16,23.
Desprendimiento fetal durante
el parto y posición de McRoberts
La posición de McRoberts corresponde a una hiperflexión
de los muslos de la parturienta contra su abdomen24 (Figura 1) logrando como maniobra inicial y única, una
resolución de al menos 43% de los casos de DH25. Los
estudios por pelvimetría radiológica han observado que
la flexión de las caderas produce una rotación hacia cefá-
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lico del pubis y un aplanamiento del sacro26 con lo que
se permitiría un adecuado desplazamiento del hombro
bajo el pubis, durante la retención de hombros (Figura
2). La posición de MR no incrementa las dimensiones
de la pelvis materna, sólo modifica su morfología, sobre
todo en el diámetro antero posterior, y su combinación
con la compresión suprapúbica corresponden al manejo
inicial de toda distocia de hombros14.
La evidencia de la pelvimetría pelviana radiológica
ha sido ratificada en modelos físicos y computacionales
donde la posición de MR a diferencia de la litotomía,
ha mostrado que reduce dos veces la fuerza de compresión del hombro sobre el pubis materno, favoreciendo
el desplazamiento del hombro a través del pubis y el
subsecuente desprendimiento de la cabeza fetal18,19,27,
explicándose así la potencialidad de la maniobra de MR
para prevenir una eventual DH, fractura de clavícula,
distención y lesión del plexo braquial. Asimismo se ha
observado clínicamente que el MR incrementaría la
presión intrauterina efectiva colaborando con el pujo
materno y las contracciones uterinas durante el desprendimiento del feto28.
La evidencia clínica para el uso profiláctico de la posición de MR en la atención del parto, obtenida en Pub
Med, muestra 2 estudios randomizados y controlados1,2,
con los que se habría construido un metaanálisis de la
Cochrane Database Syst Rev29 que concluyó que no hay
evidencias para apoyar o refutar el uso de maniobras
profilácticas para prevenir la distocia de hombro, aunque
un estudio mostró un aumento en la tasa de cesáreas en
el grupo profiláctico. Ambos estudios no consideraron
resultados maternos relevantes como trauma, la satisfacción con el parto y efectos psicológicos. En consideración
a la baja incidencia de la distocia de hombros, estudios
con muestras de mayor tamaño, son necesarios29.
Uno de los estudios fue la experiencia de Beall et al1,
efectuada en 2003 sobre 185 embarazos con estimación
A
B
Figura 1. A y B. Posición de McRoberts. Se realiza una flexión
de los muslos sobre el abdomen materno, generalmente ocupa
2 asistentes para cada pierna de la madre.
de peso fetal mayor 3.800 gramos, que una vez ingresados para atender su parto fueron randomizados en 2
grupos, uno control sin maniobras y otro experimental,
Figura 2. A y B. La maniobra de McRoberts no cambia la dimensión de la pelvis materna. La posición endereza el sacro en relación
a la columna lumbar, permitiendo una rotación de la sínfisis púbica hacia cefálico deslizándose sobre el hombro del feto.
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Utilidad de la maniobra de McRoberts en el desprendimiento del hombro fetal anterior retenido en el parto vaginal
con maniobra profilácticas de MR y compresión suprapúbica durante el parto. Finalizaron dicho estudio
55 del grupo experimental y 73 del grupo control, con
tiempos para desprendimiento cabeza y cuerpo fetal
no significativos. No hubo diferencias para las tasas de
ingreso a cuidados intensivos entre ambos grupos. La
conclusión fue que este estudio no apoya la hipótesis
que el uso profiláctico de la maniobra de MR y presión suprapúbica produce un desprendimiento fetal
más rápido en población con riesgo incrementado de
distocia.
Además de lo señalado por Athukorala et al29, el
estudio de Beall et al1 no debiera ser considerado para
definir el uso profiláctico de la maniobra de MR durante el parto, debido a las siguientes motivos: 1. Los
resultados para el tiempo de desprendimiento de cabeza y cuerpo fetal media ± desviación estándar de grupo
experimental versus control respectivamente de 24±18
segundos y 27±20 segundos p-valor 0,38; no representan desde el modelo propuesto para la retención de
hombro y trauma neonatal una consecuencia esperada
salvo que el tiempo fuese mayor a 60 segundos. 2. El
porcentaje de DH para el grupo experimental versus el
control fue de 9,1% 5 casos y 21% 15 casos lo cual da
un p-valor a 2 colas de 0,077; y a una cola de 0,0385
o sea si usamos una cola es significativa la diferencia.
Entonces si la hipótesis es que la maniobras profilácticas pueden reducir la distocia de hombros el correcto
“p-valor” empleado debiera ser 0,0385, con lo que
cambia la conclusión obtenida. 3. En consideración
a la naturaleza del estudio es imposible realizar un
enmascaramiento, al menos para el operador, lo que
a fin de cuentas introduce sesgos de selección al estudio. Así en el grupo experimental respecto al control
se observaba con significancia estadística, una mayor
obesidad, mayor número de cesáreas, mayor número
de indicaciones de cesárea por falta de progresión del
parto y menores pesos promedio para recién nacido
por cesárea. Además llama la atención que se incluyeran a 12 mujeres en el grupo experimental, pero no
se efectuaron maniobras, lo que los autores plantean
que no influyó en los resultados, cuestión desde todo
punto de vista es muy discutible. 4. El análisis estadístico no permite obtener conclusiones válidas dado
que no hay un adecuado modelamiento de variables
de interacción.
La otra experiencia también no reconocida como
útil por el Cochrane Database Syst Rev 29 para evaluar la
prevención primaria de la DH con el uso de la posición
de MR, corresponde a Poggi et al2, que es un estudio
en 27 embarazadas que fueron randomizadas durante
su parto vaginal, 14 posición de MR y 13 a posición
de litotomía dorsal, registrando para cada una de ellas
la fuerza ejercida mediante un dispositivo similar a un
guante en la mano del obstetra. Para cada parturienta
se registró: fuerza máxima para el total desprendimiento
del cuerpo fetal, fuerza máxima para desprendimiento
hombro anterior y una medida que incorporaba el pico
de fuerza máxima en el tiempo y que se denominaba tasa
de fuerza. La conclusión del estudio fue que el uso de
la posición de MR antes de la presencia clínica de DH,
no proporciona ninguna reducción en la fuerza que se
utiliza en la tracción sobre la cabeza del feto durante el
parto vaginal en pacientes multíparas. La aceptación de
esta maniobra para ser utilizado como profilaxis requiere
reevaluación. Más allá de las conclusiones del Cochrane
Database Syst Rev29, llama la atención de las variables
resultados propuestas en este estudio, que por un lado
en su medición incorporan un grado de subjetividad
(medición fuerza con mano) y por otro, el significado
clínico incierto en su interpretación. Desde luego, en el
modelo que plantea la utilidad de la posición de MR no
se ha planteado, una reducción de la fuerza, sino más
bien un cambio de morfología de la pelvis que previene
la existencia de un obstáculo, de hecho la presión intrauterina efectiva se incrementa con el uso de la maniobra
de MR28.
La flexión de las caderas excesiva o prolongada, se
asocia en forma excepcional con separación de la sínfisis
del pubis y dislocación sacroilíaca30, se desconoce su prevalencia en presencia de maniobra de MR, estimándose
su incidencia en el embarazo en cifras en torno 1,7% a
0,3%31,32.
Conclusiones
En relación al trauma neonatal, por los mecanismos
propuestos, consideramos que en caso de una DH, la
primera recomendación es la calma, solicitar asistencia,
no forzar el pujo materno y contracciones uterinas antes
de realizar las respectivas maniobras de McRoberts y
compresión suprapúbica, intentando mantener el eje
del feto en posición longitudinal, para así facilitar la
resolución de la obstrucción del hombro impidiendo el
daño fetal.
En relación a la pregunta acerca de la utilidad de la
posición de MR durante el desprendimiento del feto, en
la prevención de la DH, podemos señalar que existe posibilidad biomecánica de que ocurra tal evento e incluso
podría sostenerse que podría reducir otras lesiones como
la fractura de clavícula y parálisis braquial, no asociadas
directamente a la distocia de hombros y cuya frecuencia
es mayor que sus potenciales eventos adversos. En consideración a las repercusiones clínicas, éticas y médicolegales, recomendamos el consentimiento informado
para definir la posición final materna en la asistencia del
parto.
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CASO CLÍNICO
Síndrome antifosfolípidos:
Reporte de un caso clínico
Patricio Narváez B1, Mario Hidalgo R 1, Angélica Díaz R1.
Resumen
El Síndrome Antifosfolípidos (SAF) es una trombofilia autoinmune, que se define como la ocurrencia
de trombosis, aborto recurrente o ambos, más la presencia de autoanticuerpos medibles. Su incidencia es de 3,5% a 6% de todas las trombofilias. Sus manifestaciones clínicas están dadas por criterios
mayores y menores, el diagnóstico se realiza por serología (anticoagulante lúpico, anticardiolipinas y
ß2-glicoproteína). El tratamiento en el embarazo con heparina de bajo peso molecular y ácido acetilsalicílico mejoran los resultados neonatales.
Se presenta caso clínico, del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
Palabras claves: Síndrome antifosfolípidos, embarazo.
Summary
The Antiphospholipids Syndrome (SAF) is an autoimmune thrombophilia, defined as the occurrence
of thrombosis, recurrent abortion or both plus the presence of autoantibodies measurable, its incidence
is 3.5% to 6% of all thrombophilias. Its clinical manifestations are given by major and minor criteria, the diagnosis is made by serology (lupus anticoagulant, anticardiolipin and beta2-glycoprotein).
The treatment in pregnancy with low molecular weight heparin and acetylsalicylic acid improve
neonatal outcomes.
We present clinical case occurred in the Department of Obstetrics and Gynecology, Dr. Luis Tisné
Brousse Hospital.
Key words: Antiphospholipid syndrome, pregnancy.
Departamento de Obstetricia y Ginecología Campus Oriente de Peñalolén, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
1
Correspondencia: Dr. Patricio Narváez B. Av. Las Torres 5100 Peñalolén. Santiago, Chile. E mail: [email protected]
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Rev. Obstet. Ginecol. - Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2013; Vol 8 (2): 117-120
Introducción
El síndrome antifosfolípidos (SAF) se define como la
presencia de trombosis, pérdidas fetales a repetición y
trombocitopenia, asociadas a la detección serológica de
anticuerpos antifosfolípidos circulantes, como lo son
el anticoagulante lúpico, las anticardiolipinas y la ß2glicoproteína1,2.
En 1906, en sujetos con lúes se detectan los anticuerpos antifosfolípidos, posteriormente en 1983 Huges,
describe por primera vez SAF. En 1999 Kupfermine
et al evidencian el estado de hipercoagulabilidad, el
riesgo de preeclampsia y la importancia del infarto
placentario3.
En la patogénesis, la trombosis de los vasos placentarios fue inicialmente considerada la principal causa
de evolución adversa del embarazo; no obstante, la
trombosis placentaria y el infarto no son manifestaciones exclusivas del SAF, pudiendo evidenciarse en
otras condiciones, como la preeclampsia severa. Los
anticuerpos antifosfolípidos pueden unirse directamente
a las células del trofoblasto, causando injuria celular y
respuesta inflamatoria local, lo que aporta evidencias
en la etiopatogenia de los abortos y/o muertes fetales
observadas en SAF4.
El cuadro clínico se caracteriza por presentar
alteraciones reproductivas como el aborto espontáneo recurrente, muerte fetal, preeclampsia severa de
inicio precoz, retardo del crecimiento intrauterino;
además de manifestaciones vasculares como la trombosis arterial o venosa; y otras como la trombocitopenia1.
Para el diagnóstico es necesario un criterio clínico
mayor, una alteración reproductiva o vascular y una
prueba serológica positiva (Tabla 1)5,6.
Los objetivos del tratamiento son suprimir la producción de anticuerpos antifosfolípidos y la trombosis.
La combinación de 40 a 60 mg de prednisona, con 100
mg de ácido acetilsalicílico logró un margen de 75%80% de efectividad. La heparina se ha utilizado en lugar
de la prednisona y se ha reportado efectiva y menos
peligrosa2,7. El efecto protector de la heparina depende
de su actividad anticomplemento y no solo de su acción
sobre la coagulación4,8,9.
A continuación se expone un caso clínico de un
embarazo con SAF.
Caso clínico
Paciente de 30 años nulípara con antecedente de dos
abortos precoces cursando embarazo de 21+3 semanas,
se hospitaliza por presentar cuadro de dolor abdominal intenso en hipocondrio derecho de dos días de
evolución, asociado a cifras tensionales 153/103 con
elevación de transaminasas, prolongación de TTPK,
proteinuria de 414 mg/24 h. Se reporta ecografía con
doppler materno alterado (notch bilateral y doppler
fetal normal). Ecotomografía abdominal sin alteraciones y serología para hepatitis negativa. Se realiza diagnóstico de nefropatía autoinmune versus preeclampsia
precoz.
Durante su evolución intrahospitalaria el cuadro
abdominal se mantiene con cifras tensionales elevadas
y alteración de transaminasas y TTPK destacando
una proteinuria 598.8 mg/24 h y artralgias. En el
seguimiento de ecotomografía abdominal se describe
barro biliar realizando una colecistectomía laparoscópica, con lo que cede el dolor abdominal pero cifras
tensionales elevadas. En el estudio inmunológico destacan anticuerpos anticardiolipinas, ß2-glicoproteína, y
anticoagulante lúpico positivos. Se inicia tratamiento
con metildopa, aspirina y clexane a dosis terapéuticas,
realizándose ecografía obstétrica que reporta gestación
Tabla 1. Criterios clínicos de síndrome de anticuepos antifosfolípidos
Criterios mayores
Criterios menores
Aborto recurrente
Muerte fetal (segundo y tercer trimestre)
Trombosis venosa
Trombosis arterial
Trombocitopenia
VDRL falso (+)
Test de Coombs (+)
Alteraciones de las válvulas cardíacas
Livedo reticularis
Migraña
Ulceras de miembros inferiores
Mielopatía
Corea
Hipertensión pulmonar
Necrosis avascular
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Síndrome antifosfolípidos: Reporte de un caso
22+5 semanas con retardo del crecimiento intrauterino
severo (estimación de peso fetal 346 gramos) y doppler fetal alterado estadio II. Evoluciona con doppler
materno-fetal bisemanal en similares condiciones, con
proteinurias en ascenso en rango de 5.504 mg/24h
y cifras tensionales elevadas que hacen incrementar
las dosis de metildopa al máximo. A las 24+3 semanas
presenta en la ultrasonografía obstétrica un peso de
fetal de 369 gramos, siendo presentada al Comité de
Ética donde se decide mantener conducta expectante
hasta cumplir 28 semanas o descompensación materna.
A las 25 semanas de gestación, se constata óbito fetal
mediante inducción de parto con misoprostol y así se
obtiene óbito fetal de sexo femenino cuyo peso era 410
gramos incluida placenta. Después del parto presenta
presión arterial de 200/110 acompañado de obnubilación, Se diagnostica crisis hipertensiva por lo que se
realiza manejo en unidad de cuidados intensivos con labetalol, nifedipino, hidralazina y enalapril, reduciendo
cifras tensionales y evolución favorable, se traslada a sala
donde permanece por 48 horas, siendo dada de alta en
buenas condiciones.
Informe de anatomía patológica reporta feto sexo
femenino de 346 gramos y 26,2 cm de longitud acorde
a 21 a 22 semanas de gestación, con ausencia de malformaciones congénitas. Disco placentario de 92 gramos
con depósito de fibrina subcorial aumentado y tres infartos placentarios, dos periféricos y uno central (25% del
volumen placentario). Corioamnionitis aguda. Cordón
umbilical con tres vasos.
Comentario
El SAF es una enfermedad autoinmune más frecuente
en mujeres, en la cual los anticuerpos antifosfolípidos
(anticuerpos anticardiolipinas y anticoagulante lúpico), reaccionan contra las proteínas que se unen a los
fosfolípidos aniónicos de las membranas celulares. La
etiología todavía no es bien conocida, pero la activación
del sistema de coagulación es un hecho evidente. Los
anticuerpos antifosfolípidos se encuentran asociados con
trombosis y enfermedades vasculares. El síndrome, cuando no existe otra enfermedad autoinmune, subyacente
se cataloga como primario, en cambio cuando aparece
asociado a otra enfermedad autoinmune subyacente se
denomina secundario. En el tiempo, aquellos SAF primario, presentan una mayor predisposición a presentar
lupus eritematoso sistémico.
Los anticuerpos anti ß2-glicoproteína I (Anti-ApoH)
son un subgrupo de anticuerpos anticardiolipinas que se
unen a la ApoH, lo que a su vez conduce a la inhibición
de la proteína C, una glicoproteína que degradando
al factor V desempeña un papel regulatorio en la vía
común de coagulación10. Los anticuerpos del anticoagulante lúpico se unen a la protrombina, conduciendo
a un aumento en su clivaje hacia trombina, la forma
activa. En SAF, además aparecen anticuerpos dirigidos
contra la proteína S, la cual es un cofactor de la proteína
C, por lo que los anticuerpos antiproteína S disminuyen
la eficiencia de la proteína C. Otro anticuerpo también
observado en el SAF es la anexina A5, la cual forma
una especie de escudo en torno a las moléculas de fosfolípidos con carga negativa, reduciendo por lo tanto su
capacidad de desencadenar una cascada de coagulación.
Por lo tanto, los anticuerpos antianexina A5 incrementan los pasos de la coagulación que son dependientes de
fosfolípidos.
Los anticuerpos del anticoagulante lúpico que tienen
como objetivo la ß2glicoproteína, se han asociado en
forma más estrecha con la trombosis, respecto de los que
tienen como objetivo a la protrombina. Los anticuerpos
anticardiolipinas presentan asociación con las trombosis
a títulos entre moderados y altos (>40 GPLU o MPLU).
Los sujetos con anticuerpos lúpicos y anticardiolipinas
a títulos moderados y altos, son quienes evidencian el
mayor riesgo de trombosis.
Se presenta un caso de SAF, con pérdidas reproductivas, preeclampsia sobreagregada y retardo del crecimiento intrauterino severo. En una futura gestación
es necesario el seguimiento y el tratamiento precoz para
mejorar el pronóstico reproductivo.
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Rev. Obstet. Ginecol. - Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2013; Vol 8 (2): 117-120
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120
Disponible en www.revistaobgin.cl
Crónica
Curso: Habilidades en la atención del parto
vaginal eutócico y distócico en simuladores
José Lattus Olmos1, Sócrates Aedo M1.
Resumen
Las incógnitas de nuestro pasaje por el canal del parto, pareciera que con los avances científicos y tecnológicos se han ido despejando. Los simuladores en medicina han sido un gran aporte a este avance,
especialmente en las especialidades complejas que necesariamente requieren de destreza de los operadores para resultados positivos. Se deja en este artículo la experiencia del área oriente en simuladores
en obstetricia para parto eutócico y distócico, en el primer curso para becarios de la especialidad, de
la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.
Palabras claves: Parto eutócico y distócico, simuladores en obstetricia.
Summary
The unknowns of our passage through the birth canal, it would seem that with the scientific and
technological developments have been cleared. The simulators in medicine have been a great contribution to the advancement, especially in the complex specialties that necessarily require dexterity of
operators for positive results. Is left in this article the experience of the middle area in simulators in
obstetrics to eutocia and dystocial delivery, in the first course for fellows of the specialty, of the Faculty
of Medicine of the University of Chile.
Key words: Eutocic and dystocial delivery, Simulators in obstetrics.
Introducción
Los avances científicos y tecnológicos, han permitido
esclarecer lo que ocurre ciertamente en el canal del parto,
ese momento crítico y pleno de incógnitas de nuestra
existencia, en el que, en un recorrido aproximado de 10
centímetros del canal óseo de la pelvis materna, y en un
lapso de horas, nos jugamos gran parte de nuestra futura
existencia.
En los escritos dejados por los médicos obstetras de
todos los tiempos, siempre hubo quienes, orientados por el
afán de entender y mejorar nuestra llegada a este mundo,
tuvieron siempre la estricta mirada humana del nacimiento, sobre todo de aquellos que fueron contrarios a las maniobras mutiladoras y de rescate de la madre en los partos
obstruidos, de esas épocas pretéritas en donde no había
más que ganchos u otros elementos básicos como palancas
que ni siquiera estaban libres de contaminación.
Servicio y Departamento de Ginecología y Obstetricia, Facultad de Medicina, Area Oriente Peñalolén, Universidad de Chile.
1
Correspondencia: Dr. José Lattus O. Av. Las Torres 5100 Peñalolén, Santiago, Chile. E mail: [email protected]
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Rev. Obstet. Ginecol. - Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2013; Vol 8 (2): 121-129
No se concibe hoy, luego de estos avances, que los
profesionales, ya sean médicos o matronas, no se familiaricen con los simuladores de parto, al alcance de las
instituciones formadoras y responsables de tales prácticas
y enseñanzas. Es por ello que el Departamento de Ginecología y Obstetricia Oriente Peñalolén de la Facultad
de Medicina de la Universidad de Chile, ha realizado el
primer curso sobre este aspecto de la atención del parto
eutócico y distócico en simuladores, dirigido a todos los
becarios en esta especialidad del área oriente.
Dejamos acá las instancias más relevantes de este curso, así como su programa y desarrollo, por último la evaluación tanto de docentes como los becarios alumnos.
Desarrollo
La asistencia de un parto vaginal así como sus complicaciones requiere de habilidades, que en la formación
obstétrica habitual se adquieren al menos en Chile, en
la ejecución de procedimientos clínicos directos con
pacientes.
Frente a la posibilidad que hoy ofrecen los avances
técnicos instrumentales en contribuir materialmente a la
ficción de ambientes clínicos obstétricos, la docencia del
parto vaginal, debiera iniciarse por medio del método de
la simulación, cual es el propósito de este programa, permitiendo así al alumno de posgrado adquirir habilidades
y destrezas manuales básicas para enfrentar en forma
adecuada el manejo de la vía vaginal, lo que redunda en
un actuar con mayor seguridad y ético en la atención del
binomio madre e hijo.
Objetivos generales
El curso está destinado a médicos del programa de
formación de especialistas en Obstetricia y Ginecología
Campus Oriente Peñalolén, y es de carácter obligatorio
teniendo por objetivos generales:
I. Reconocer aspectos teóricos relevantes en el adecuado manejo de la vía vaginal del parto.
II. Adiestramiento en habilidades en aspectos relacionados al manejo de la vía del parto en situación de
simulación clínica.
III.Reconocer las recomendaciones y guías clínicas
internacionales para el parto vaginal operatorio.
Competencias a desarrollar
1. Describe los conceptos y clasificaciones referentes
a la estática fetal, situación, presentación, actitud y
posición del feto.
2. Describe el diagnóstico de trabajo de parto.
3. Describe mecanismo del parto en vértice y en podálica.
4. Describe etapas del trabajo de parto y curva de Friedman.
5. Describe diagnóstico y manejo de las distocias de
trabajo de parto.
6. Describe el concepto de prueba de trabajo de parto y
sus indicaciones y contraindicaciones.
7. Describe el diagnóstico de expulsivo detenido, causas
y manejo.
8. Describe las indicaciones, condiciones, complicaciones
y contraindicaciones para el parto instrumentado.
9. Describe los factores asociados con parto instrumentado frustro.
10.Realiza diagnóstico de presentación a partir de un
tacto vaginal en equipo de simulación de nacimiento
PROMPT.
11.Realiza diagnóstico de grado de encaje presentación
cefálica según clasificación “de Lee” y “de Hodge” a
partir de un tacto vaginal en equipo de simulación de
nacimiento PROMPT.
12.Realiza diagnóstico de tipo presentación cefálica
partir de un tacto vaginal en equipo de simulación
de nacimiento PROMPT.
13.Realiza diagnóstico de tipo presentación y posición
en presentación de vértice a partir de un tacto
vaginal. en equipo de simulación de nacimiento
PROMPT.
14.Realiza atención de parto podálica y de vértice en
equipo de simulación de nacimiento PROMPT.
15.Realiza rotación digital presentación de vértice en
equipo de simulación de nacimiento PROMPT.
16.Realiza aplicación espátulas de Thierry para posiciones en presentación de vértice.
17.Realiza aplicación fórceps Kielland para posiciones
en presentación de vértice.
18.Realiza atención de parto podálica y de vértice en
equipo de simulación de nacimiento PROMPT.
19.Describe factores de riesgo, fisiopatología, prevención, complicación y maniobras para el manejo de la
retención de hombros.
20.Realiza maniobras para manejo retención de hombros
(compresión suprapúbica, Rubin, Wood y Jacquemier)
en equipo de simulación de nacimiento PROMPT.
Contenidos
1. Aspectos anatómicos de la pelvis ósea.
2. Clasificación de Caldewell, Molloy y Swenson de la
pelvis.
3. Planos y diámetros de la pelvis.
4. Evaluación clínica de la pelvis.
5. Técnicas de pelvimetría por radiología, tomografía
computarizada, ultrasonido y resonancia nuclear
magnética. Descripción e indicaciones.
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Curso: Habilidades en la atención del parto vaginal eutócico y distócico en simuladores
6.
7.
8.
9.
Actitud, presentación, situación y posición del feto.
Aspectos fisiológicos de la contracción uterina.
Componentes de la contracción uterina.
Variación y funciones de la contracción uterina durante la gestación.
10.Mecanismo del parto de vértice y podálica.
11.Diagnóstico de trabajo de parto.
12.Etapas del parto y curva de Friedman.
13.Prueba de trabajo de parto, descripción, indicaciones
y contraindicaciones.
14.Planos de Hodge y de Lee. Descripción y diagnóstico
clínico.
15.Episiotomía indicaciones y contraindicaciones.
16.Revisión instrumental y digital de cavidad uterina
descripción e indicaciones.
17.Lesiones del canal blando del parto descripción,
diagnóstico y manejo.
18.Fórceps descripción, tipos, funciones, clasificación intervenciones, indicaciones y condiciones
para su aplicación, verificación toma, complicaciones.
19.Espátulas: principios físicos, diferencias con el fórceps, ventajas y desventajas, tipos de espátulas.
20.Espátulas de Thierry descripción, modo de acción,
técnica de aplicación, indicaciones, condiciones para
su aplicación y complicaciones.
21.Espátulas de Velasco descripción, modo de acción,
indicaciones y complicaciones.
22.Retención de hombro descripción mecanismo, diagnóstico, manejo, complicaciones.
23.Distocias de la pelvis ósea: descripción, diagnóstico y
manejo.
24.Distocias de las partes blandas de la pelvis: descripción, diagnóstico y manejo.
25.Distocias de la presentación posición o del desarrollo
del feto: descripción, diagnóstico y manejo.
26.Distocias por anomalías de la dinámica uterina: descripción, diagnóstico y manejo.
Metodología
Cronograma, fecha, lugar y horario
La actividad se desarrollará en el Hotel Termas del
Corazón, Los Andes, desde el 12 de julio de 2013 al
13 de julio de 2013. Sponsor Laboratorio Recalcine,
Gynopharm.
12 de julio 2013
08:00
Salida de bus desde Hospital Santiago
Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
10:00 a 10:15 Bienvenida.
10:15 a 10:45 Prueba escrita evaluación lectura de
apuntes.
10:45 a 13:30 Taller parto en presentación podálica y
en vértice.
13:30 a 15:00 Almuerzo.
15:00 a 18:30 Taller parto instrumental, fórceps Kielland y espátulas.
18:30 a 18:45 Café.
18:45 a 20:00 Presentación guías clínicas y taller distocia de hombros.
13 de julio 2013
09:30 a 10:30 Simuladores Guías Clínicas Parto Operatorio. I Grupo.
10:30 a 11:30 Diferencias Guías Clínicas Parto Operatorio. II Grupo.
11:30 a 12:00 Evaluación final del curso.
13:00 a 15:00 Almuerzo.
17:00
Llegada a Hospital Santiago Oriente.
Dirección docente
Dr. José Lattus O.
Dr. Sócrates Aedo M.
Profesores Curso
Dr. Ítalo Campodónico Garibaldi; Dra. Angélica Díaz;
Dr. José Lira; Dr. Axel Paredes; Dr. Carlos Ibáñez; Dr.
José Lattus O.; Dr. Cristian Herrera.
Evaluación
El curso se realizará con actividades prácticas en las cuales los docentes, presentarán y luego supervisarán el correcto desempeño de los ejercicios propuestos para cada
taller poniendo énfasis es aspectos prácticos y teóricos,
durante el desarrollo de éstos.
Para la actividad los participantes deberán tener
actitud y usar ropa de pabellón, gorros y mascarillas
emulando el ambiente clínico. Para la adecuada
lubricación del simulador se usará jabón de glicerina. No se permitirá el uso de lápices, ni manos
sin protección adecuada para la manipulación del
simulador.
La nota de la actividad se obtendrá a partir de:
1. Un control de lectura breve (20 minutos), previo a la
actividad que tendrá un valor de 20%.
2. Evaluación docente de talleres por participación, conocimiento teórico habilidades que serán valoradas
en pauta evaluación de taller asistencia parto vaginal,
parto en podálica, parto instrumental y retención
hombros cuyo promedio tendrá una ponderación del
30%.
3. Presentación trabajo grupal respecto a diferencias y
similitudes entre guías para parto vaginal operatorio
(Canadá, ACOG, Reino Unido, Barcelona) con
ponderación 10%.
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4. Actividad simulada de urgencia obstétrica en parto vaginal, que tendrá una ponderación del 40%. En consideración a lo anterior, se procederá a generar 2 situaciones
clínicas de urgencia en parto vaginal en expulsivo, mediante simulación híbrida; y la resolución efectuada por
el alumno será la evaluación según pauta adjunta para
cada situación, que será conocida sólo por docentes.
Aquellos alumnos que obtengan nota inferior a 5
reprobarán la actividad. En caso de reprobación los
alumnos tendrán derecho a nuevo examen con comisión
con situación simulada de parto.
Talleres
Taller parto en podálica y vértice
Actividades
5. Observe la atención de parto en podálica efectuada
por docente y señale los puntos importantes a considerar durante ella.
6. Bajo supervisión docente, verifique en tacto vaginal
posición y plano encaje presentación de vértice al
menos en 10 oportunidades, para cada uno de estos
intentos registre el éxito o fracaso de la operación.
7. Bajo supervisión docente, realice en conjunto a docente maniobras manuales de rotación cabeza fetal
en parto presentación de vértice.
8. Bajo supervisión docente, realice la atención de parto
en presentación de vértice y podálica, se evaluará
su adecuada realización con pauta evaluación parto
vaginal y parto podálico (Tablas 1 y 2).
Taller parto vaginal instrumental
1. Observe al docente en la ejecución de cada uno de los
tiempos del parto en vértice según posición inicial de la
cabeza fetal en el simulador de nacimiento PROMPT.
2. Observe al docente en la ejecución de cada uno de los
tiempos del parto en podálica según posición inicial del
polo podálico en el simulador de nacimiento PROMPT.
3. Verifique los registros de compresión fetal para cada
uno de los tiempos del parto en vértice y podálica.
4. Observe la atención de parto en vértice efectuada por
docente y señale los puntos a considerar durante ella.
Actividades
1. Observe al docente en la aplicación del fórceps Kielland
para cada una de las posiciones de la cabeza fetal en presentación de vértice y cabeza última en parto en podálica.
2. Observe al docente en la aplicación de espátulas de
Thierry para cada una de las posiciones de la cabeza
fetal en presentación de vértice.
3. Bajo supervisión docente, realice la aplicación de
espátulas de Thierry para cada una de las posiciones
de la cabeza fetal en presentación de vértice.
Tabla 1. Pauta evaluación parto vaginal
ItemSiNo
Trato atento y cordial con la paciente, incluye identificarse y saludo
1
Verificar que el equipo humano e instrumental está preparado
1
Verifica estimación de peso fetal y latidos cardiacos fetales
1
Suspende oxitócico en espera de preparar asistencia de parto
1
Verifica anestesia materna
1
Limpieza de periné y prepara campo estéril
1
Verifica dilatación completa, pelvis adecuada y presentación de vértice
1
Valora presentación vértice incluyendo posición, flexión y plano encaje
1
Evalúa necesidad episiotomía
1
Verifica vejiga vacía
1
Solicita hora
Reinicia oxitócico y solicita pujo materno (colaboración rotación)
1
Durante desprendimiento polo cefálico, protege periné 1
Verifica tiempo desprendimiento cabeza
1
Espera la rotación externa espontánea de cabeza
1
Chequea la presencia de circular de cordón
1
Colabora en desprendimiento hombros (verifica tiempo)
1
Colabora en desprendimiento cuerpo fetal
1
Registra tiempo parto
1
Liga y corta el cordón umbilical
1
Tiempo procedimiento no mayor a 10 minutos
1
Total puntaje
Nota en escala directa según puntaje.
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0
0
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0
Curso: Habilidades en la atención del parto vaginal eutócico y distócico en simuladores
Tabla 2. Pauta evaluación parto en podálica
ÍtemSiNo
Trato atento y cordial con la paciente, incluye identificarse y saludo
1
Solicita apoyo a equipo (auxiliar, matrona, anestesista, pediatra y obstetra)
1
Verifica estimación de peso fetal y latidos cardiacos fetales
1
Limpieza de periné y prepara campo estéril
1
Verifica dilatación completa y pelvis adecuada
Valora presentación podálica incluyendo posición, flexión y plano de encaje
1
Verifica vejiga vacía
1
Solicita hora
1
Solicita pujo materno
1
Durante desprendimiento polo podálico, protege periné y evalúa su duración
1
Asegura rotación a sacro anterior
1
Espera desprendimiento escápula, verifica tiempos salida cuerpo fetal
1
Flexiona rodillas para desprender piernas
1
Realiza asa de cordón umbilical, eventual maniobra de Bracht
1
Eventual maniobra de Lovset (desprendimiento brazos)
1
Evalúa necesidad episiotomía
1
Mantiene flexión cabeza fetal sosteniendo polo podálico 1
Eventual maniobra de Mauriceau, verifica tiempo salida cabeza
1
Evalúa posibilidad de fórceps en cabeza última
1
Liga y corta el cordón umbilical
1
Verifica tiempo parto
1
Tiempo de procedimiento no mayor 15 minutos
1
Total puntaje
0
0
0
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Nota en escala directa según puntaje.
Tabla 3. Pauta evaluación parto instrumental
ÍtemSiNo
Trato atento y cordial con la paciente, incluye identificarse y saludo
1
0
Solicita apoyo a equipo (auxiliar, matrona, pediatra, anestesista y obstetra)
1
0
Verifica estimación de peso fetal y latidos cardiacos fetales
1
0
Suspende oxitócico en espera de procedimiento
1
0
Verifica anestesia materna
1
0
Verifica dilatación completa, pelvis adecuada y membranas rotas
1
0
Verifica presentación de vértice incluyendo posición, flexión y plano encaje
1
0
Verifica vejiga vacía
1
0
Limpieza de periné y prepara campo estéril
1
0
Revisa instrumental
1
0
Solicita hora
1
0
Introduce ramas fórceps
1
0
Articula ramas en caso de Kielland y luego verifica toma
1
0
Reinicia oxitócico y solicita pujo materno
1
0
Evalúa realización episiotomía
1
0
Tracción en sentido eje curva del parto
1
0
Retira ramas durante desprendimiento polo cefálico y protege periné
1
0
Durante desprendimiento polo cefálico, protege periné y evalúa su duración
1
0
Verifica tiempo desprendimiento cabeza
1
0
Espera la rotación externa espontánea de cabeza
1
0
Chequea la presencia de circular de cordón
1
0
Colabora en desprendimiento hombros (verifica tiempo)
1
0
Colabora en desprendimiento cuerpo fetal
1
0
Registra tiempo parto
1
0
Liga y corta el cordón umbilical
1
0
Tiempo procedimiento no mayor a 5 minutos
1
0
Total
Nota en escala directa según puntaje.
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4. Bajo supervisión docente, realice la aplicación de
fórceps Kielland para cada una de las posiciones de
la cabeza fetal en presentación de vértice y aplicación
en cabeza última parto en podálica.
Se valorará su adecuada realización mediante la pauta
evaluación Parto instrumental (Tabla 3).
Taller retención de hombros
1. Observe al docente las maniobras a realizar en caso
de retención de hombros (compresión suprapúbica,
maniobra de Wood, Rubin y Jacquemier).
2. Bajo supervisión docente, realice cada una de las maniobras de retención de hombros observada (compresión
suprapúbica, maniobra de Wood, Rubin y Jacquemier).
La correcta aplicación de maniobras se evaluará según pauta evaluación retención de hombros (Tabla 4).
Tabla 4. Pauta evaluación retención de hombros
ÍtemSiNo
Mantiene calma
Solicita hora
Verifica latidos cardiacos fetales
Solicitar apoyo (pediatra, anestesista y obstetra de mayor experiencia)
Indicar posición de Mc Roberts
Indicar compresión suprapúbica, verificar dorso fetal (pregunta posición)
Indica episiotomía
Realizar maniobra de Woods
Realizar maniobra de Rubin
Realizar maniobra de liberación hombro posterior (Jacquemier)
Indica posición de Gaskin
Señala fractura de clavícula, Zavanelli, sinfisiotomía, histerotomía
Total
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Pauta Evaluación Presentación
Guías Clínicas Parto Operatorio
Tema:
Alumnos:
Nombre y firma docente:
La presentación es:
Nota
1.
Es ordenada y adecuada en su forma
2.
Es adecuada en el lenguaje
3.
Reconoce los fundamentos teóricos para la resolución del caso clínico
4.
No sobrepasa el número de diapositivas
5.
No sobrepasa el tiempo determinado (10 minutos)
Nota final
Nota
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ENCUESTA SATISFACCIÓN
ENCUESTA DE SATISFACCION
Fecha actual:
Nombre taller
Marque con una X, calificando con nota entre 1 y 7 los factores consultados
Factores
1
I.
CONCLUSIONES GENERALES
Calidad de los contenidos entregados
Tratamiento de los contenidos
Cumplimiento de objetivos y/o competencias del curso y/o rotación
Aplicación de contenidos en sus funciones habituales
Cumplimiento de horarios
Organización de la rotación y/o curso
II. MEDIOS AUXILIARES
Calidad de los apuntes y material de estudio
Puntualidad en la entrega del material
Condiciones del lugar de realización del curso y/o rotación
III. DOCENTES
Conocimiento de los contenidos
Metodología de los docentes
Claridad de las exposiciones
Interacción con los participantes
Grado de interés y entusiasmo logrado por los docentes
En términos generales ¿cómo evalúa la actividad?
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4
5
6
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Curso: Habilidades en la atención del parto vaginal eutócico y distócico en simuladores
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