Download Exacerbaciones - Sociedad Española de Fibrosis Quística

Actualización del Consenso Español sobre
tratamiento antimicrobiano frente a la
colonización pulmonar por P. aeruginosa:
Exacerbaciones
Dra. Esther Quintana Gallego
Unidad de Fibrosis Quística
Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla
Consenso Español sobre tratamiento antimicrobiano frente P. aeruginosa en FQ: Exacerbaciones
Objetivos propuestos
Concepto
Importancia
Evaluación
Tratamiento
Prevención
Consenso Español sobre tratamiento antimicrobiano frente P. aeruginosa en FQ: Exacerbaciones
Concepto
 Exacerbar (verbo)
Intensificar. Hacerse más violento
Exacerbación (nombre)
Empeoramiento
En medicina, incremento de los síntomas y signos o en la severidad de la
enfermedad
Continúa habiendo una falta de consenso en la definición de exacerbación
Consenso Español sobre tratamiento antimicrobiano frente P. aeruginosa en FQ: Exacerbaciones
Concepto
Consenso español 2005
No se han establecido criterios claros que definan la exacerbación
respiratoria. Normalmente se acepta que si el paciente presenta 2 o más
de los síntomas o signos incluidos en la tabla, debe instaurarse
antibioterapia para evitar el empeoramiento de la función pulmonar.
Síntomas
Signos
• Aumento de la tos
• Aumento de la producción del esputo y/o cambio en
su color
• Aumento de la dificultad respiratoria y disminución
de tolerancia al ejercicio
• Hemoptisis
• Anorexia, cansancio y pérdida de peso
• Aumento de la sensación de “congestión torácica”
• Fiebre igual o superior a 38 ºC en más de una
ocasión en la semana previa
• Disminución del FEV1 en más de un 10%
(espirometría) con respecto a volúmenes basales
obtenidos en los últimos 3 meses
• Disminución de la saturación de hemoglobina en más
de un 10% (oximetría) con respecto a valores basales
de los últimos 3 meses
• Modificaciones en la auscultación pulmonar
• Aumento del atrapamiento aéreo o aparición de
nuevos infiltrados radiológicos
• Modificación o aumento de anticuerpos frente a P.
aeruginosa
Cantón R, et al. Archivos Bronconeumol 2005.
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Concepto
Guía americana 2009
Aunque no se ha desarrollado una definición prospectiva y aplicable de
exacerbación pulmonar, las características clínicas de una exacerbación
pueden incluir aumento de la tos, aumento de la producción de esputo,
disnea, dolor torácico, pérdida de apetito, pérdida de peso y disminución
de la función pulmonar.
Flume P, et al. AJRCCM 2009.
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Concepto
EuroCareCF Working Group 2011
La opinión del consenso es que la necesidad clínica de tratamiento
adicional indicado por cambios recientes en parámetros clínicos aporta
la mejor definición de una exacerbación. Los parámetros clínicos usados
deberían ser los criterios de Fuchs y cols (N Engl J Med 1994).
El grupo del consenso europeo desea validar los criterios modificados de
Fuchs y cols siguientes: una exacerbación será definida como la
necesidad de tratamiento antibiótico adicional indicado por un cambio
reciente de al menos dos de los siguientes:
• Cambio en el color o volumen del esputo
• Aumento de la tos
• Aumento del malestar general, fatiga o letargo
• Anorexia o pérdida de peso
• Disminución de la función pulmonar ≥ 10% / Cambios
radiológicos
• Aumento de la disnea
Bilton D, et al. J Cyst Fibros 2011.
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Concepto
EuroCareCF Working Group 2011
El sistema de puntuación de Rabin et al (Pediatr Pulmonol 2004) podría
ser usado pero necesita ser validado.
< 6 años: una exacerbación se definirá con al menos 3 de los siguientes:
• Aumento de la tos
• Hemoptisis
• Nuevos crepitantes
• Disminución de función pulmonar
≥6 años: una exacerbación se definirá con al menos 3 de los siguientes:
• Aumento de la tos
• Cambios en el volumen del esputo
• Pérdida de peso
• Nuevos crepitantes
Bilton D, et al. J Cyst Fibros 2011.
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Concepto
Sugerencia para consenso 2012
Continúa habiendo una falta de consenso en la evidencia disponible
para definir una exacerbación respiratoria. En el presente consenso se
requeriría incluir al menos los siguientes componentes que son los que
mejor están caracterizados y mejor predicen la exacerbación:
Síntomas
• Aumento de la tos
• Aumento de la producción del esputo y/o cambio en
su color
• Aumento de la dificultad respiratoria y disminución
de tolerancia al ejercicio
• Hemoptisis
• Anorexia, cansancio y pérdida de peso
Signos
• Fiebre igual o superior a 38 ºC
• Disminución del FEV1 en más de un 10%
(espirometría)
• Cambios en la radiología
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Objetivos propuestos
Concepto
Importancia
Evaluación
Tratamiento
Prevención
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Importancia
Síntomas/Signos
FEV1
Mejor
Estado
Peor
Intervención
Tiempo
Sanders DB, et al. AJRCCM 2010.
Duración tto
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Importancia
Exacerbación
Exacerbación
Mejor
Exacerbación
FEV1
Intervención
Intervención
Peor
Intervención
Tiempo
Waters V, et al. Eur Respir J 2012 (in press).
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Importancia
Sugerencia para consenso 2012
El número de agudizaciones son importantes en la historia natural de la
enfermedad, tanto en términos de gravedad clínica como en términos
pronósticos. Se recomienda llevar además de un registro del número de
exacerbaciones en cada visita, anotar el tiempo que hay entre cada
exacerbación puesto que ambos tienen un fuerte impacto en el
deterioro de la función pulmonar.
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Objetivos propuestos
Concepto
Importancia
Evaluación
Tratamiento
Prevención
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Evaluación
• Cantidad de colonias de Pseudomonas
Tunney MM, et al. Thorax 2011.
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Evaluación
• Cambio de fenotipo de Pseudomonas aeruginosa en exacerbaciones*
• Biomarcadores
Potencialmente útiles pero no están aún bien caracterizados**
Sugerencia para consenso 2012
El cambio del morfotipo habitual de P. aeruginosa puede ser causa de
una agudización más que el número total. Los marcadores biológicos
que nos puedan ayudar a identificar de forma precoz una exacerbación
todavía no están bien dilucidados.
* Fothergill J, et al. J Med Microbiol 2010
**Rogers G, et al. Expert Rev Mol Diagn. 2011
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Evaluación
Escala
Objetivo de la escala
Limitationes
Papel actual
Cystic fibrosis clinical score
Kanga et al. Clin Ther 1999
Evaluador sustituto de la
exacerbacion pulmonar
aguda en niños jóvenes
Fiabilidad no evaluada
No recomendado hasta
que se pueda demostrar la
fiabilidad
Rosenfeld, et al. J Pediatr
2001
Identificar exacerbación
pulmonar
Evaluación sólo basada en
la presencia o ausencia de
factores, por tanto la
valoración de la gravedad
de la exacerbación no es
posible
No recomendado hasta
que se pueda demostrar la
fiabilidad
Rabin, et al. Pediatr
Pulmonol 2004
Identificar exacerbación
pulmonar
Fiabilidad no
completamente evaluada
No recomendado hasta
que se pueda demostrar la
fiabilidad
EuroCareCF Working Group: NO recomendadas
Hafen GM, et al. Pediatr Pulmonol 2006.
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Evaluación
Sugerencia para consenso 2012
En el momento actual no existen escalas de valoración de la gravedad de
las exacerbaciones de pacientes con FQ, lo que constituye un área de
investigación actual.
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Objetivos propuestos
Concepto
Importancia
Evaluación
Tratamiento
Prevención
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Tratamiento
•Lugar de administración del tratamiento (Hospital/Domicilio)*
I
•Mantenimiento de las terapias crónicas
B
•Inhalada además de tobramicina iv
I
•Fisioterapia respiratoria
B
•1 ó 2 antibióticos usados para tratar la exacerbación*
I
•Aminoglucósidos 1 o 3 veces al día*
C
•Infusión continua de ß-lactámicos
I
•Duración del tratamiento antibiótico*
I
•Pruebas de sinergia de rutina
D
•Corticoides
I
A: recomendado, gran beneficio.
B: recomendado, beneficio moderado.
C: recomendado en casos seleccionados.
Flume P, et al. AJRCCM 2009.
D: no recomendado.
I: evidencia insuficiente.
* Existe una revisión Cochrane.
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Tratamiento
Lugar de tratamiento
Guía americana 2009
La Fundación Americana no recomienda el tratamiento de antibióticos
intravenosos en ámbitos no hospitalarios a menos que se puedan asegurar
unos recursos y soporte equivalentes al ámbito hospitalario para el
tratamiento de la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar.
Flume P, et al. AJRCCM 2009.
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Tratamiento
Lugar de tratamiento
La evidencia actual está restringida a un solo ensayo clínico randomizado.
Este ensayo sugiere que a corto plazo el tratamiento domiciliario no daña a los
pacientes, precisa menos pruebas complementarias, reduce la disrupción
social y puede ser costo-efectivo.
Hay tanto ventajas como inconvenientes en términos de calidad de vida.
La decisión de intentar un tratamiento en el domicilio debería basarse en la
situación individual y la adecuación de los recursos locales.
Mas investigación se necesita de manera urgente.
Balaquer A, González de Dios J. Cochrane Database Syst Rev 2008.
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Tratamiento
Collaco JM, et al. AJRCCM 2010.
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Tratamiento
Lugar de tratamiento
Sugerencia para consenso 2012
En casos seleccionados se puede ofertar un tratamiento domiciliario
siempre que se cumplan las siguientes condiciones:
• Aceptación del paciente y la familia.
• Capacidad de suministrar el tratamiento antibiótico con iguales
garantías que si estuviera en el hospital.
• Capacidad de aportar al paciente todos los cuidados.
• Posibilidad de controles clínicos.
• Posibilidad de monitorizar niveles plasmáticos de antibióticos.
• Capacidad de controlar comorbilidades.
• Capacidad de remitir a un centro hospitalario si la evolución no es
satisfactoria.
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Tratamiento
Terapias crónicas de mantenimiento
Guía americana 2009
La Fundación Americana concluye que no hay evidencia suficiente para
recomendar o desaconsejar el uso continuado de antibióticos inhalados en
pacientes tratados con los mismos antibióticos intravenosos para el
tratamiento de una exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar.
Guía americana 2009
La Fundación Americana recomienda continuar con las terapias crónicas de
mantenimiento de la salud pulmonar durante el tratamiento de una
exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar.
Guía americana 2009
La Fundación Americana recomienda que las terapias de limpieza de la vía
aérea se incrementen como parte del tratamiento de una exacerbación
aguda de la enfermedad pulmonar.
Flume P, et al. AJRCCM 2009.
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Tratamiento
Terapias crónicas de mantenimiento
Tratamiento antibiótico inhalado + sistémico
Ventajas
Puede mejorar la llegada del
antibiótico al lugar de la
infección
Inconvenientes
Potencial efecto tóxico
Aumente los niveles
Sugerencia para consenso 2012
En general, los pacientes que reciben tratamiento antibiótico inhalado
pueden mantener esta pauta. Se debe vigilar la función renal en el caso
de que se utilicen aminoglucósidos inhalados y sistémicos.
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Tratamiento
Número de antibióticos usados
Ventajas
Un fármaco
• Menor toxicidad
• Menor coste
Dos fármacos
• Mejor eficacia
• Menor resistencia
Inconvenientes
• En infección crónica, test sensibilidad no
predicen respuesta clínica
• No hay datos que sugieran que evita la
selección de cepas resistentes
• La actividad sinérgica in vitro no ha
demostrado mejorar los síntomas crónicos
Guía americana 2009
La Fundación FQ concluye que no hay evidencia suficiente para recomendar
el uso de un antibiótico único como equivalente al uso de más de una
familia de antibióticos para el tratamiento de la infección por Pseudomonas
durante una exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar.
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Tratamiento
Número de antibióticos usados
Sugerencia para consenso 2012
A pesar de que la terapia combinada con dos antibióticos no se ha
validado adecuadamente en las exacerbaciones pulmonares de la FQ, se
recomienda emplear esta terapia, salvo en casos de exacerbaciones
leves, que pueden tratarse con monoterapia con ciprofloxacino oral.
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Tratamiento
Una dosis frente a varias
Guía americana 2009
Aminoglucósidos: La Fundación Americana recomienda que la dosis de
una vez al día de aminoglucósidos es preferible a 3 veces al día para el
tratamiento de la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar.
Guía americana 2009
ß-lactámicos: La Fundación Americana concluye que no hay suficiente
evidencia para recomendar la infusión continua de ß-lactámicos para el
tratamiento de la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar.
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Tratamiento
Una dosis frente a varias
Los aminoglucósidos administrados una y tres veces al día parecen ser igualmente
efectivos en el tratamiento de las exacerbaciones pulmonares de la fibrosis
quística. Hay evidencia de menos nefrotoxicidad en niños.
Smyth AR, Bhatt J. Cochrane Database Syst Rev 2012.
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Tratamiento
Una dosis frente a varias
Sugerencia para consenso 2012
Se recomienda emplear los aminoglucósidos en una sola dosis diaria, ya
que mantiene igual eficacia que mayor número de dosis con menos
efectos adversos renales en niños. No existe evidencia suficiente como
para recomendar que los ß-lactámicos deban ser usados en perfusión
continua.
Hubert H, et al. Antimicrob Agents Chemother 2009.
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Tratamiento
Duración del tratamiento
Guía americana 2009
La Fundación Americana concluye que hay insuficiente evidencia para
recomendar la duración óptima del tratamiento antibiótico de una
exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar.
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Tratamiento
VanDevanter DR, et al. Respir Res 2010.
Duración del tratamiento
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Tratamiento
Collaco JM, et al. AJRCCM 2010.
Duración del tratamiento
Consenso Español sobre tratamiento antimicrobiano frente P. aeruginosa en FQ: Exacerbaciones
Tratamiento
Parkins MD, et al. Chest 2012.
Duración del tratamiento
Consenso Español sobre tratamiento antimicrobiano frente P. aeruginosa en FQ: Exacerbaciones
Tratamiento
Parkins MD, et al. Chest 2012.
Duración del tratamiento
Consenso Español sobre tratamiento antimicrobiano frente P. aeruginosa en FQ: Exacerbaciones
Tratamiento
Duración del tratamiento
Sugerencia para consenso 2012
Se recomienda tratamientos antibióticos con una duración de 14 días.
Valorar individualmente aquellos casos que reciban tratamiento enteral,
tengan enfermedad hepática, enfermedad pulmonar grave o diabetes
para prolongar la duración del tratamiento a 21 días.
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Tratamiento
Pruebas de sinergia
Guía americana 2009
La Fundación Americana no recomienda el uso de tests de sinergia como
parte de la evaluación rutinaria del pacientes con exacerbación pulmonar
aguda y bacterias multi-resistentes
Sugerencia para consenso 2012
Debido a la falta de evidencia disponible, los estudios de sinergia no se
recomiendan para la práctica clínica habitual. Su determinación debe
restringirse a casos seleccionados como los pacientes en espera de
trasplante pulmonar o aquellos con patógenos multirresistentes que
hayan fracasado un tratamiento empírico.
Consenso Español sobre tratamiento antimicrobiano frente P. aeruginosa en FQ: Exacerbaciones
Tratamiento
Corticoides sistémicos
Guía americana 2009
La Fundación Americana concluye que hay insuficiente evidencia para
recomendar el uso rutinario de corticoides en el tratamiento de la
exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar.
Sugerencia para consenso 2012
A pesar de los beneficios de los corticoides sobre la función pulmonar,
los efectos adversos son importantes, por lo que no se recomienda su
uso sistematizado en las exacerbaciones. La selección de pacientes es
fundamental para decidir en qué casos suministrarlos.
Consenso Español sobre tratamiento antimicrobiano frente P. aeruginosa en FQ: Exacerbaciones
Tratamiento
Otros tratamientos
 Considerar siempre la necesidad de oxígeno en el caso de que exista una
insuficiencia respiratoria
Considerar ventilación mecánica no invasiva en el caso de que exista una
insuficiencia respiratoria global.
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Tratamiento
Situaciones especiales
Ps multirresistente: nuevos antibióticos o viejos conocidos
• Prevalencia 9,6%-19,2%
• Se asocia a un aumento de las exacerbaciones, deterioro acelerado de la
función pulmonar y un riesgo aumentado de muerte.
• Interés en utilizar antibióticos que se había apartado su uso por toxicidad o
antibióticos nuevos
Parkins , et al. J Antimicrob Chemother 2010.
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Tratamiento
Situaciones especiales
Ps multirresistente: viejos antibióticos en formulación parenteral
• Fosfomicina (disodio)
Dosis: niños: 100 mg/kg/día- 3 veces al día. Adultos: 4 grs/8 horas
Escaso perfil de toxicidad
Terapia de combinación buenos resultados
• Polimixina B
Dosis: 2 mg/kg/día dividido en dos dosis
Toxicidad similar a colistina
Terapia de combinación con imipenem ofrece buenos resultados in vitro e
in vivo.
Westreenen & Tiddens. Pediatr Drugs 2010.
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Tratamiento
Ps multirresistente: nuevos antibióticos
•Ceftobiprole (cefalosporina de 5º generación)
Espectro parecido a cefepime
No existen estudios en FQ
•Doripenem (carbapenem)
Espectro similar a meropenem
Toxicidad: No consulviones
Fármaco prometedor para FQ, aun no existen estudios
Parkins , et al. J Antimicrob Chemother 2010.
Situaciones especiales
Consenso Español sobre tratamiento antimicrobiano frente P. aeruginosa en FQ: Exacerbaciones
Tratamiento
Situaciones especiales
Exacerbación en embarazadas
• Las exacerbaciones durante el embarazo pueden ser muy perjudiciales para el
feto
• Deben ser tratadas de forma precoz
• Se debe insistir en la intensificación de la fisioterapia
• ß-lactámicos son seguros durante todo el embarazo
• Aminoglucósidos: podría utilizarse si es vital para la madre. En dosis única
diaria con monitorización de niveles.
•Colistina es segura, considerarla si hay multirresitencia
•Ciprofloxacino: podría utilizarse si es vital para la madre
Edenborough. J Cystic Fibros 2008.
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Objetivos propuestos
Concepto
Importancia
Evaluación
Tratamiento
Prevención
Consenso Español sobre tratamiento antimicrobiano frente P. aeruginosa en FQ: Exacerbaciones
Prevención
 DNA alfa
•
Fuchs et al. N Eng J Med 1994:331:637-642
•
Quan et al. J Pediatr 2011;139(6):813-20
 Antibióticos inhalados
•
Ramsey et al. N Eng J Med 1999;340:23-30
•
Murphy et al. Pediatr Pulmonol 2004;38:314-20
•
McCoy et al. AJRCCM 2008;178:921-8
 Macrólidos orales
•
Saiman et al. JAMA 2003;290(3): 1749-1756
•
Clement et al. Thorax 2006;61(10):895-902
 Suero salino 7%
•
Elkins et al. N Eng J Med 2006;354:229-40
•
Dmello et al. BMJ Open. 2011 Jan 1;1(1):e000019
Consenso Español sobre tratamiento antimicrobiano frente P. aeruginosa en FQ: Exacerbaciones
Prevención
 Vacunación antigripal
•
Gelder et al. J Cyst Fibros 2008; 7(1):85-8
•
Ortiz et al. Chest 2010;137:852-860
 Vacunación contra neumococo (23 valente)
 Palivizumab
•Robinson. Cochrane Rev System 2011
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