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ROCKAWAY CARES MEDICAL PC
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INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA DEL PACIENTE
COMPLETAR EN LETRA DE IMPRENTA
FECHA ___________________________________
TELÉFONO CELULAR (_____________) _______________________________
NOMBRE ____________________________________________________
TELÉFONO PARTICULAR ( ______ )___________________________________
DIRECCIÓN __________________________________________________
TELÉFONO LABORAL ( _________ )___________________________________
CIUDAD ___________ESTADO ____________ CÓDIGO POSTAL ______
¿ES POSIBLE DEJAR MENSAJES? CELULAR_____ HOGAR_____
NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL _______________________________
FECHA DE NACIMIENTO________________________________ EDAD________
LUGAR DE NACIMIENTO: ______________________________________
FECHA DE LLEGADA A EE.UU.______________________________________
LENGUA MATERNA ___________________________________________
SE NECESITA TRADUCTOR (SÍ / NO) IDIOMA____________________
SEXO (HOMBRE / MUJER / TRANSGÉNERO M-F/ TRANSGÉNERO F-M)
TRABAJO_____
ETNIA / NACIONALIDAD____________________ HISPANO (SÍ / NO)
CIUDADANÍA, O STATUS DE RESIDENTE __________________________
MENORES DEPENDIENTES (SÍ/NO)
CUÁNTOS _____
CORREO ELECTRÓNICO _________________________________________
¿ES POSIBLE COMUNICARSE VIA CORREO ELECTRÓNICO (SÍ / NO)
NOTIFICACIÓN DE EMERGENCIA:
NOMBRE _____________________________________________________
PARENTESCO ____________________________________________________
DIRECCIÓN___________________________________________________
TELÉFONO PARTICULAR ( ____ ) ____________________________________
CIUDAD _______________________ ESTADO _______ CÓDIGO POSTAL
TELÉFONO LABORAL ( ________) ____________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
INFORMACIÓN FINANCIERA
TRABAJO/OCUPACIÓN: _________________________________________________________________________________________________________
¿RECIBE USTED ACTUALMENTE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES BENEFICIOS (FAVOR MARQUE LOS QUE CORRESPONDAN):
PRESTACIÓN ESTATAL POR DISCAPACIDAD (SÍ / NO) MONTO __
FA (ASISTENCIA FAMILIAR)/SNA (ASISTENCIA SAFETY NET) (SÍ / NO) MONTO __
DESEMPLEO (SÍ / NO) MONTO _______
SSI (BENEFICIOS DE SEGURIDAD DE INGRESO SUPLEMENTARIO) (SÍ / NO) MONTO _____ _
SEGURIDAD SOCIAL (SÍ / NO) MONTO __________ CUPONES DE ALIMENTOS (SÍ / NO) MONTO _________ WIC (PROGRAMA ESPECIAL DE NUTRICIÓN
SUPLEMENTARIA PARA MUJERES, BEBÉS Y NIÑOS) (SÍ / NO) MONTO _____________
OTRO: _________________________ MONTO_______________________
INGRESOS BRUTOS MENSUALES ______________________________
FUENTE DE INGRESOS ___________________________________________
INGRESOS TOTALES DEL HOGAR _______________________________
¿QUÉ PRUEBA DE INGRESOS PUDO USTED TRAER? _________________
¿CÓMO SE ENTERÓ DE LAS CLÍNICAS DE MÉDICOS DEL MUNDO? ________________________________________________________________________
Rockaway Cares Medical PC gestionada por Médicos del Mundo USA
CONDICIONES DEL SERVICIO
ROCKAWAY CARES MEDICAL PC
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NOMBRE DEL PACIENTE (EN LETRA DE IMPRENTA)
__________________________________________________________
A. CONSENTIMIENTO PARA PROCEDIMIENTOS MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS
El suscrito acepta los procedimientos que pudieran ser realizados como paciente de las Clínicas Gratuitas de Rockaway Cares Medical PC, incluyendo
los tratamientos o servicios de emergencia, que pueden incluir pero que no se limitan a análisis de laboratorio, exámenes con rayos X, tratamientos o
procedimientos médicos o invasivos, anestesia local, asesoría psicosocial o los servicios que se ofrezcan al paciente según las instrucciones generales y
especiales del proveedor de servicios médicos primario del paciente. Este consentimiento para que se realicen tratamientos y/o procedimientos
permanecerá en vigencia hasta que el suscrito o el representante legal del suscrito rescinda este permiso. La rescisión podrá realizarse verbalmente y/o
por escrito ante cualquier representante de las Clínicas Gratuitas Rockaway Cares Medical PC.
B. DISPONIBILIDAD DEL SERVICIO
Las Clínicas Gratuitas Rockaway Cares Medical PC no discriminan a ninguna persona debido a sexo, raza, color, credo, nacionalidad de origen, edad,
discapacidad, religión, identificación de género, estado financiero u orientación sexual.
C. INFORMACIÓN FINANCIERA / DE SEGURO
El suscrito certifica que la información que ha brindado relativa a su estado financiero y de seguro es precisa y correcta. El suscrito ratifica que será
responsable de notificar al personal de Rockaway Cares Medical PC de cualquier cambio de sus ingresos mensuales y/o de su cobertura de seguro.
D. SALA DE EMERGENCIAS / OBLIGACIONES COMO PACIENTE
Rockaway Cares Medical PC no pagará los costos de la sala de emergencias o de los cuidados hospitalarios del paciente. El suscrito acepta la total
responsabilidad financiera de los servicios de emergencia y de internación hospitalaria.
E.
OBLIGACIÓN DEL PLAN DE SERVICIOS DE SALUD
Rockaway Cares Medical PC tiene una lista de planes de servicios de salud, de proveedores y de instituciones públicas con las cuales tiene convenio. A
solicitud, existe una lista de estos planes en la oficina financiera. Rockaway Cares Medical PC no tiene convenio, expreso o implícito, con ningún plan
que no aparece en la lista. El suscrito acepta que está personalmente obligado a pagar los costos totales de todos los servicios ofrecidos por Rockaway
Cares Medical PC si contrata un plan que no aparece en la lista antes mencionada.
F.
REGISTRO MÉDICO
El registro médico es propiedad de Rockaway Cares Medical PC. Es posible obtener copias del mismo, lo cual puede implicar un costo.
DECLARACIÓN:
El suscrito certifica que ha leído lo anterior, ha recibido una copia del mismo y que el paciente, el representante legal del paciente o la persona debidamente
autorizada por el representante legal del paciente firmará el presente y aceptará sus términos.
FIRMA DEL PACIENTE
_________________________________________________ FECHA ______________________________________
Si la firma pertenece a otra persona, indicar nombre y parentesco
_______________________________________________________________
FIRMA DEL TESTIGO _____________________________________________________________________ FECHA ________________________
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ROCKAWAY CARES MEDICAL PC
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NORMAS Y OBLIGACIONES DEL PACIENTE
NOMBRE DEL PACIENTE (en letra de imprenta) __________________________________________________________________
El personal y los voluntarios de las Clínicas Rockaway Cares Medical PC desean que su experiencia en la clínica Rockaway Cares Medical PC
sea segura y confortable. Para asegurar el bienestar de todos los participantes de la Clínica Rockaway Cares Medical PC, solicitamos a
nuestros pacientes, personal y voluntarios que cumplan con la siguiente política mientras se encuentran dentro de las instalaciones de
Rockaway Cares Medical PC.
A.
La seguridad de los pacientes, el personal y los voluntarios de Rockaway Cares Medical PC es lo más importante. Se deben
cumplir las siguientes normas siempre que se visite la Clínica:
1. No ingrese a la Clínica con armas de fuego.
2. No abuse verbal o físicamente de otros pacientes, del personal o de los voluntarios.
B.
Para maximizar las operaciones en la Clínica Rockaway Cares Medical PC, se ruega que cumpla con lo siguiente:
1. Llegue a tiempo a todas sus citas. Si lleva un retraso de más de quince minutos, deberá solicitar una nueva cita.
2. Si no asiste a tres citas consecutivas, su proveedor puede tomar la decisión de que no es prudente desde el punto de vista
médico continuar con el tratamiento sin visitas de seguimiento adecuadas y, por ende, suspender su inscripción en Rockaway
Cares Medical PC y derivarlo a otra institución.
3. Si no tenemos noticias de usted en un plazo de seis meses, su archivo en Rockaway Cares Medical PC puede ser
considerado como inactivo y será necesario reprocesarlo como un nuevo paciente si usted decide volver a Rockaway Cares
Medical PC.
4. Llame para cancelar o reprogramar sus citas.
5. Asegúrese de disponer de suficiente medicación hasta su nueva cita.
6. Si realmente está enfermo, llame al 911 o preséntese en la sala de emergencias.
C.
Mientras permanezca como paciente en las Clínicas Rockaway Cares Medical PC, será necesario que cumpla con las normas de
los hospitales y de los edificios de oficinas médicas afiliados. No se puede fumar en ningún lugar de los complejos médicos, ni
siquiera en las escaleras, los vestíbulos o las salas de descanso.
D.
Cada paciente deberá ser responsable de sus propios bienes personales. Las Clínicas Rockaway Cares Medical PC no serán
responsables por la pérdida o daños a los bienes personales.
E.
Los pacientes no deberán comer o beber otra cosa que aquello ofrecido por Rockaway Cares Medical PC en la sala de espera.
F.
No se permiten teléfonos celulares en las salas de espera o en las salas de exámenes.
HE LEÍDO, COMPRENDIDO Y ACEPTADO LAS ANTERIORES NORMAS Y OBLIGACIONES. ACEPTO QUE EL INCUMPLIMIENTO DE LAS
MISMAS PUEDE RESULTAR EN LA CANCELACIÓN DE LOS SERVICIOS EN Rockaway Cares Medical PC.
FIRMA DEL PACIENTE
_________________________________________________ FECHA _________________________________
FIRMA DEL TESTIGO
_________________________________________________ FECHA _________________________________
Rockaway Cares Medical PC gestionada por Médicos del Mundo USA
ADVERTENCIA SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Y AUTORIZACIÓN PARA REVELAR DATOS DE SALUD
ROCKAWAY CARES MEDICAL PC
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___________________________________________________
Esta advertencia describe de qué forma se podrá usar y revelar su información médica y de
qué forma podrá usted acceder a esta información. Solicitamos que lea con atención.
Mientras recibe servicios en ROCKAWAY CARES MEDICAL PC , recibiremos información sobre su salud. Tenemos la
obligación legal de mantener esta información en privacidad y de informarle a usted nuestras obligaciones legales. Esta
advertencia puede variar con el tiempo y le informaremos de cualquier cambio. Cumpliremos con esta Advertencia o con
la Advertencia más reciente. ROCKAWAY CARES MEDICAL PC usará esta información y/o revelará su contenido a
otras personas acorde a las siguientes situaciones:
 Para ofrecerle tratamiento médico. Usaremos esta información para ofrecerle el mejor tratamiento médico que
podamos. Realizaremos consultas con médicos, enfermeras y otros profesionales médicos cuando sea necesario
para asegurarnos que le estamos ofreciendo los mejores servicios.
 Para que otras personas puedan ofrecerle servicios médicos. Revelaremos su información a otros profesionales
médicos que lo estén tratando o lo estén ayudando en su tratamiento, tales como técnicos de laboratorio,
farmacéuticos, especialistas, etc.
 Para evaluar y mejorar nuestros servicios. Se usará su información de salud para evaluar los servicios que
ofrecemos, la forma en que los ofrecemos y a las personas que los proporcionan. Esto se realiza para mejorar
constantemente los servicios que ofrecemos.
 Información requerida por ley. Bajo determinadas circunstancias, las leyes estatales y federales exigen que todos
aquellos que poseen información de salud, no solamente nosotros, deberán revelar información de salud a las
autoridades gubernamentales, que pueden incluir cortes e instituciones de salud pública, para controlar la sanidad.
Por supuesto, nosotros revelaremos solamente la información obligatoria requerida por la ley.
 Información sobre los servicios de salud. Podríamos comunicarnos con usted para recordarle sus citas y para
informarle sobre los servicios, como por ejemplo de farmacia y otros servicios de salud, que creemos pueden ser
benéficos para su salud y su bienestar.
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ADVERTENCIA SOBRE PRÁCTICAS DE
PRIVACIDAD Y AUTORIZACIÓN PARA REVELAR DATOS DE
SALUD
_________________________________________________
SUS DERECHOS RELACIONADOS CON LA INFORMACIÓN DE LA PÁGINA ANTERIOR:
 USAREMOS O REVELAREMOS SOLAMENTE LA MÍNIMA INFORMACIÓN DE SALUD NECESARIA PARA
CUMPLIR CON EL OBJETIVO Y LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS EN LA PÁGINA ANTERIOR.
 Usted podrá solicitar restricciones relativas al uso de la información médica o usted podrá revocar esta autorización.
No obstante, nosotros no tenemos que concordar con esa restricción si creemos que su uso es necesario para
proporcionarle los mejores servicios posibles.
 Usted podrá solicitar que la información de salud le sea entregada de determinada forma, como podría ser a través
de una dirección de correo específica. Haremos lo posible por cumplir con estos requisitos.
 Usted podrá solicitar acceso a y copias de determinada información de salud en nuestro poder.
 Si usted considera que la información de salud no es precisa o es incompleta, usted podrá solicitar que se corrija la
información médica.
 Usted podrá solicitar el registro de las revelaciones realizadas por nosotros con su información de salud.
 Usted podrá pedir una copia de esta Advertencia.
Si tiene otras preguntas o reclamos sobre esta Advertencia o sobre su información de salud, por favor comuníquese con
el Coordinador del Programa en el teléfono 646-307-7584. También podrá comunicarse con el Secretario del
Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos de América. No se tomarán represalias de ningún
tipo contra usted por hacer preguntas o por presentar un reclamo.
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POLÍTICA DE NO
DISCRIMINACIÓN DE SERVICIOS
Rockaway Cares Medical PC no discriminará en la prestación de servicios debido a factores de raza, color,
religión, nacionalidad de origen, ascendencia, identificación del grupo étnico o discapacidad mental (según
definición en 41CFR 60-741, 2), en concordancia con los requisitos establecidos por las leyes federales y
estatales o de ninguna otra manera en base a la orientación sexual del paciente.
La discriminación de servicios se define como, pero no queda limitada a, lo siguiente: Al denegar a cualquier
persona cualquier tipo de servicio o beneficio o la disponibilidad de las instalaciones; al ofrecer cualquier servicio
o beneficio a cualquier persona que no sea equivalente, o que se ofrece en forma no equivalente, o que no se
ofrece el tiempo equivalente, al ofrecido a otros; al someter a cualquier persona a segregación o tratamiento
separado de cualquier forma relacionado con la recepción de cualquier servicio; al restringir a cualquier persona
del goce de una ventaja o privilegio que otros disfrutan al recibir cualquier servicio o beneficio; y al tratar a
cualquier persona de forma diferente a otros al determinar la admisión, la matrícula de inscripción, la elegibilidad,
la condición de miembro, o cualquier otro requisito o condición que las personas deban cumplir para que se les
brinde cualquier servicio o beneficio. Rockaway Cares Medical PC tomará acciones positivas para asegurar que
a los posibles beneficiarios de Rockaway Cares Medical PC les sean ofrecidos los servicios sin importar la raza,
el color, la religión, la nacionalidad de origen, la identificación del grupo étnico, los ancestros, el sexo, la edad, la
condición de discapacidad física o mental o la orientación sexual.
Los reclamos relativos a discriminación en la prestación de los servicios deberán ser dirigidos al gerente de
práctica para Rockaway Cares Medical PC:
Director Ejecutivo Henry Chang
Doctors of the World USA
137 Varick St., 8th Floor
New York, NY 10013
Teléfono: (646) 307-7584
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