Download Descargar

Lesiones del complejo articular tarsometatarsiano
Lesiones del complejo articular tarsometatarsiano
Michael C. Thompson, MD y Matthew A. Mormino, MD
Resumen
Las fracturas-luxaciones del compejo articular tarsometatarsiano pueden ser resultado de traumatismos directos o indirectos. Las lesiones directas generalmente se
deben a aplastamientos y pueden asociarse a síndrome compartimental, lesiones importantes de partes blandas y fractura-luxación abierta. Las lesiones indirectas a
menudo se producen como resultado de una carga axial sobre el pie en flexión plantar. La presencia de dolor en el mediopie debe hacernos sospechar estas lesiones incluso cuando el traumatismo haya sido menor; hasta el 20% de las lesiones del complejo articular tarsometatarsiano no se diagnostican en la primera exploración.
Ciertas lesiones sutiles pueden observarse en radiografías anteroposteriores forzando la abducción, pero la tomografía computadorizada es la técnica de imagen de
elección. El objetivo del tratamiento es restablecer un pie funcional y no doloroso.
El tratamiento de elección es la reducción abierta y fijación interna, empleando osteosíntesis con tornillos en los tres radios mediales y agujas de Kirschner en las articulaciones tarsometatarsianas de los radios cuarto y quinto. Puede esperarse un
resultado satisfactorio en aproximadamente el 90% de los pacientes.
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2003;2:304-311
J Am Acad Orthop Surg 2003;11:260-267
Lisfranc describió la realización de
amputaciones a través de la articulación tarsometatarsiana (TMT) para el
tratamiento de las lesiones gangrenosas graves del medio pie, y su nombre
se ha asociado con muchas lesiones diferentes de esta región.1 Myerson2 describió este tipo de lesiones como aquéllas que afectan al complejo articular
tarsometatarsiano, que incluye los metatarsianos y las articulaciones TMT,
las cuñas, el cuboides y el escafoides.2
El espectro de lesiones TMT incluye
desde traumatismos de baja energía,
como un tropiezo caminando, a lesiones de alta energía por aplastamiento
caracterizadas por una extensa conminución ósea y afectación de partes
blandas. En consecuencia, los patrones de lesión TMT son altamente variables y puede suponer lesiones sólo
ligamentosas, fracturas asociadas de
los metatarsianos o fracturas de las cuñas, el cuboides o el escafoides.
Es fundamental realizar un diagnóstico preciso de estas lesiones. Aunque en las radiografías iniciales en
ocasiones sólo se aprecian desplazamientos mínimos, puede existir a pesar de ello una lesión ligamentosa
304
grave. Si se dejan sin tratar, lesiones
tan extensas pueden ocasionar una
gran discapacidad con artrosis postraumática dolorosa y deformidad en
pie plano valgo.3,4 Es necesario mantener un elevado grado de sospecha
cuando se explora a pacientes con una
lesión en el pie, porque el diagnóstico
se pasa por alto o se retrasa en hasta el
20% de los casos.5,7
El objetivo del tratamiento de las lesiones TMT es conseguir un pie plantígrado, estable y no doloroso. El éxito
del resultado depende en gran medida
de la obtención y mantenimiento de
una reducción anatómica.5,6,8,9 En 1982,
Hardcastle y cols.13 publicaron que las
técnicas abiertas con fijación temporal
no rígida en ocasiones permitían desplazamientos tardíos. La fijación rígida
con tornillos, descrita por Arntz y
cols.6 en 1988, se ha convertido en el
método de elección para la estabilización de estas lesiones.5
Anatomía y biomecánica
La comprensión de la anatomía de
la articulación TMT es fundamental
para valorar y tratar correctamente es-
tas lesiones. La estabilidad de este
complejo resulta de la combinación de
su arquitectura ósea y el soporte ligamentoso. Las cuñas medial, intermedia y lateral articulan distalmente con
los metatarsianos primero, segundo y
tercero, respectivamente14 (fig. 1, A). El
cuboides articula distalmente con los
metatarsianos cuarto y quinto. La cuña
media está relativamente acortada en
relación con las cuñas medial y lateral.
Esta configuración en mortaja acomoda la base del segundo metatarsiano y
proporciona estabilidad ósea adicional
a la articulación. En el plano coronal, la
estabilidad se ve reforzada por la llamada configuración en arco romano
de las bases de los metatarsianos, con
el segundo metatarsiano comportándose como piedra clave (fig. 1, B).
Los ligamentos que proporcionan
soporte a la articulación TMT se agrupan en función de su localización anatómica (dorsal, plantar e interóseo).
Los metatarsianos segundo a quinto
están estabilizados entre sí por ligamentos intermetatarsianos dorsales y
plantares (fig. 1, A). De igual forma,
existen ligamentos intertarsianos dorsales y plantares que estabilizan las
cuñas y el cuboides. No existen conexiones ligamentosas entre las bases de
los metatarsianos primero y segundo.
El ligamento interóseo de mayor tamaño y más potente en la articulación
TMT es el llamado ligamento de Lisfranc, que se origina en la superficie
lateral de la cuña medial y se inserta
en el aspecto medial de la base del segundo metatarsiano cerca de su suEl Dr. Thompson es Chief Resident, Department
of Orthopaedic Surgery and Rehabilitation,
Creighton-Nebraska Health Foundation, University of Nebraska Medical Center, Omaha, NE. El
Dr. Mormino es Assistant Professor and Director,
Orthopaedic Trauma, Department of Orthopaedic
Surgery and Rehabilitation, University of Nebraska Medical Center.
Copyright 2003 by the American Academy of
Orthopaedic Surgeons.
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
54
Michael C. Thompson, MD y Matthew A. Mormino, MD
Ligamento
de
Lisfranc
(estructura
plantar)
Ligamentos
intermetatarsianos
Cuña
medial
Escafoides
Cuña media
Cuboides
Cuña lateral
Figura 1. A, Imagen anteroposterior de la
anatomía ósea y ligamentosa del complejo
articular tarsometatarsiano. I a V = Metatarsianos. (Adaptado con autorización de
Myerson MS: Fractures of the midfoot and
forefoot, in Myerson MS: Foot and Ankle
Disorders. Philadelphia, PA:WB Saunders,
2000, vol 2, págs. 1265-1296.) B, Sección coronal sobre las bases de los metatarsianos
que muestran la configuración en arco romano (Adaptado con autorización de
Lenczner EM, Waddell JP, Graham JD: Tarsal-metatarsal [Lisfranc] dislocation. J Trauma 1974;14:1012-1020.)
perficie plantar.14 La base del primer
metatarsiano se ancla en los aspectos
plantar y dorsal de la cuña medial mediante dos ligamentos longitudinales.
Los tendones del peroneo lateral largo
y del tibial anterior proporcionan estabilidad adicional a la primera articulación TMT. Existe un entramado variable de ligamentos longitudinales y
oblícuos que asegura el resto de metatarsianos a las cuñas y cuboides en los
aspectos dorsal y plantar del complejo. Como norma general, los ligamentos dorsales son más débiles que sus
equivalentes plantares. La fascia plantar y la musculatura intrínseca del pie
añaden en menor medida estabilidad
a la articulación TMT.
Debido a la particular anatomía
ósea y ligamentosa de la articulación
TMT, la movilidad normal entre sus diferentes componentes varía. Como tiene contacto con las tres cuñas, la base
del segundo metatarsiano posee muy
poca movilidad en condiciones normales, y su rango medio de flexión plantar
y dorsal es de 0,6º.16 En comparación, el
rango de movilidad de la tercera articulación TMT es de aproximadamente
1,6º, y el de la primera articulación 3,5º.
Las articulaciones TMT cuarta y quinta
son las más móviles, con rangos medios de flexión plantar y dorsal de 9,6º
y 10,2º, respectivamente.15
Lesiones del complejo
articular tarsometatarsiano
La incidencia anual de lesiones de
la articulación TMT es de aproxima-
damente 1 de cada 60.000 personas,13,16 y la lesión es entre dos y tres
veces más frecuente en varones (tabla 1). Los accidentes de tráfico son el
mecanismo más frecuentemente citado, representando entre el 40 y el
45% de las lesiones. Los mecanismos
de baja energía suponen aproximadamente el 30%. Otras causas frecuentes son las caídas desde una altura y las lesiones por aplastamiento.
El mecanismo de lesión de la articulación TMT puede ser directo o,
más frecuentemente, indirecto. El
mecanismo directo suelen producirlo
traumatismos romos de alta energía,
generalmente sobre el dorso del pie.
Las lesiones por aplastamiento constituyen la mayor parte de estas lesiones, y muchas se asocian con un traumatismo importante de las partes
blandas. Los síndromes compartimentales y las fracturas-luxaciones
abiertas son más frecuentes con mecanismos directos. Debido en parte a
la lesión de partes blandas asociada y
al mayor grado de lesión articular,
las lesiones directas suelen conllevar
un peor resultado clínico en comparación con las lesiones indirectas.8,9
El mecanismo indirecto de lesión
generalmente supone una carga axial
del pie en flexión plantar. Un ejemplo es la lesión que produce un jugador de rugby cuando cae sobre el talón de otro jugador cuyo pie está
apoyado en el suelo y en flexión
plantar. Este tipo de lesión también
se produce en el fútbol, baloncesto y
gimnasia.17 Las caídas desde una al-
Tabla 1
Complejo articular tarsometatarsiano: mecanismos de lesión
N.o de lesiones (%)
Estudio
N.o de pacientes/
lesiones (V/M)
Accidente de
tráfico
Caída de
altura
Aplastamiento
Otras
Kuo y cols.5
Arntz y cols.6
Vuori y cols.16
Myerson y cols.9
Hesp y cols.36
Hardcastle y cols.13
Wilppula y cols.12
48/48 (32/16)
40/42 (28/12)
66/66 (46/20)
52/55 (ND)
23/23 *16/7)
119/119 (86/33)
26/26 (21/5)
20 (42)
21 (51)
22 (33)
34 (62)
19 (83)
48 (40,3)
7 (27)
7 (14,5)
7 (17)
9 (14)
8 (14,5)
3 (13)
16 (13,5)
0 (0)
6 (12,5)
0 (0)
14 (21)
8 (14,5)
1 (4)
0 (0)
8 (31)
15 (31)
13 (32)
21 (32)
5 (9)
0 (0)
55 (46,2)
11 (42)
ND = no disponible.
55
Vol 2, N.o 5, Septiembre/Octubre 2003
305
Lesiones del complejo articular tarsometatarsiano
tura pueden producir una flexión
plantar del antepie en el momento
del impacto. En los accidentes de automóvil, las lesiones sobre el pie en
flexión plantar se producen con una
combinación de deceleración e intrusión de la base de apoyo de los pies.
Es menos frecuente que una abducción o torsión forzada del antepie
produzca una fractura-luxación centrada en la articulación TMT.
El patrón de fractura y la dirección
de la luxación en las lesiones por traumatismo directo es altamente variable
y depende del vector de fuerza que se
aplique. Por el contrario, el patrón más
frecuente en las lesiones indirectas es
resultado del fallo de los ligamentos
TMT dorsales, más débiles en tensión,
con la consiguiente luxación dorsal o
dorsolateral de los metatarsianos. Desplazamientos menores a nivel de la articulación TMT producen reducciones
marcadas del contacto articular. El
desplazamiento dorsolateral de la base
del segundo metatarsiano 1 o 2 mm
produce una reducción del área de
contacto articular entre el 13,1 y el
25,3%, respectivamente.18 Aunque las
fracturas de las cuñas son relativamente frecuentes, la fractura más frecuente
es la de la base del segundo metatarsiano.16 Otras fracturas menos frecuentemente asociadas son las del cuboides, escafoides y otros metatarsianos.
rece ser baja.7,21,22 La existencia de dolor intenso con la flexión dorsal pasiva de los dedos en un pie con edema a
tensión sugiere síndrome compartimental; sin embargo, esta exploración
puede verse confundida por el dolor
asociado con la lesión ósea.23,24 Cuando existen dudas sobre la presencia o
no de un síndrome compartimental,
es necesario medir las presiones. Una
presión absoluta de más de 40 mm de
mercurio es diagnóstica y establece la
indicación de liberación urgente de
los compartimentos. Si la presión compartimental está a menos de 30 mm de
mercurio de la presión diastólica, la liberación compartimental también está
indicada, especialmente en los pacientes con hipotesión.
Los hallazgos en las lesiones TMT
de baja energía pueden ser bastante sutiles. Es necesario mantener un grado
elevado de sospecha ante los pacientes
con dolor en el antepie incluso después
de traumatismos menores. Estos pacientes generalmente refieren dolor intenso con la carga y no pueden apoyar
peso sobre el pie afectado. Pueden existir grados variables de tumefacción y
en ocasiones se aprecia equimosis en la
cara plantar del mediopie.25 La palpación de las articulaciones TMT afectas
suele ser dolorosa. La existencia de dolor intenso cuando se abduce y prona el
antepie de forma pasiva también sugiere la existencia de una lesión TMT.17
La exploración radiológica inicial
debe incluir proyecciones anteroposterior, lateral y oblícua a 30º del pie.
Para visualizar la articulación de Lisfranc tangencialmente, la radiografía
anteroposterior debe realizarse con
el haz de rayos inclinado aproximadamente 15º con respecto a la vertical. Lo ideal es llevar a cabo radiografías en carga, pero su realización
puede ser difícil debido al dolor (figura 2, A y B). Si no es posible realizar radiografías en carga, las radiografías en estrés forzando la abducción del antepie con frecuencia revelan grados sutiles de inestabilidad,
especialmente en la primera articulación TMT.17,26 Es necesario estudiar
todas las radiografías para detectar
signos de inestabilidad. En la proyección anteroposterior, la distancia entre las bases de los metatarsianos primero y segundo es variable en ausencia de lesión, considerándose normales cifras de hasta 3 mm.26,27 En
caso de duda, deben obtenerse radiografías del pie contralateral para
comparar.
Stein28 analizó 100 radiografías de
pies normales y observó ciertas relaciones anatómicas constantes. En la
proyección anteroposterior, el borde
medial del segundo metatarsiano se
alinea con el borde medial de la cuña
media, el primer metatarsiano se alinea con los bordes medial y lateral de
Diagnóstico
El diagnóstico de las lesiones de
alta energía o por aplastamiento de la
articulación TMT es relativamente
sencillo. La exploración habitualmente muestra tumefacción moderada o
grave del antepie y, en las lesiones
abiertas, interrupción de la piel y el tejido celular subcutáneo. La exploración del pie puede revelar deformidades evidentes, como ensanchamiento
o aplanamiento. La existencia de un
espacio entre los dedos primero y segundo es sugestiva de lesión entre las
cuñas además de lesión de la articulación TMT.19,20 Puede no ser posible
palpar el pulso de la arteria pedia, dependiendo de la tumefacción y deformidad. Aunque se han descrito casos
de lesión de la arteria pedia, la incidencia de lesión vascular asociada pa-
306
Figura 2. A, Radiografía anteroposterior en descarga de un paciente con dolor en antepie
después de un traumatismo axial. Nótese la sutil separación (flecha) entre las bases de los
metatarsianos primero y segundo. B, Proyección anteroposterior en carga del mismo caso
representado en A que muestra subluxación (flecha) de la base del segundo metatarsiano. C,
Proyección anteroposterior de un paciente con avulsión del ligamento de Lisfranc, o signo
del fragmento (flecha), en la base del segundo metatarsiano.
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
56
Michael C. Thompson, MD y Matthew A. Mormino, MD
la cuña medial y el primer espacio intermetatarsiano está en continuidad
con el espacio intertarsiano entre las
cuñas medial y media (fig. 1, A). En la
proyección oblicua a 30º, el borde medial del cuarto metatarsiano se alinea
con el borde medial del cuboides, el
borde lateral del tercer metatarsiano
se alinea con el borde lateral de la
cuña lateral y el espacio intermetatarsiano tercero-cuarto está en continuidad con el espacio intertarsiano entre
la cuña lateral y el cuboides.28
Otros hallazgos radiológicos pueden ayudar a realizar el diagnóstico.
El signo del fragmento, o avulsión
del ligamento de Lisfranc en la base
del segundo metatarsiano, es diagnóstico de lesión TMT9 (fig. 2, C). El
análisis de la línea de la columna medial en la proyección anteroposterior
forzando la abducción puede revelar
lesiones sutiles26 (fig. 3). El aplanamiento del arco longitudinal puede
sugerir una lesión de la articulación
TMT y puede detectarse comparando las proyecciones laterales en carga
de los pies sano y lesionado.29
Se ha demostrado que la tomografía axial computarizada (TAC) es una
herramienta útil para el diagnóstico
de las lesiones de la articulación
TMT. Es más sensible que las radiografías simples para la detección de
desplazamientos menores o fracturas
pequeñas.30-32 Un desplazamiento de
hasta 2 mm puede no observarse en
las radiografías simples pero sí es visible en la TAC.31 Deben realizarse
proyecciones axial y coronal de ambos pies para compararlas. La presencia de un ensanchamiento leve o subluxación dorsal de los metatarsianos
son hallazgos sugestivos en la TAC
de lesiones TMT, y la fractura por
avulsión de la base del segundo metatarsiano es un hallazgo diagnóstico33 (fig. 4). En las fraturas-luxaciones
de alta energía, la realización preoperatoria de una TAC puede facilitar la
planificación quirúrgica, definiendo
la extensión de la lesión ósea.
Aún esta por definir el papel de la
resonancia magnética (RM) en la
evaluación de las lesiones TMT. La
RM es más sensible que las radiografías simples para la detección de fracturas de pequeño tamaño y mal alineamiento articular y para la detec-
57
Figura 3. Línea de la columna medial. En la radiografía anteroposterior con el antepie forzado
en abducción (perfil punteado del primer metatarsiano) se dibuja una línea tangencialmente al
borde medial del escafoides y la cuña medial (línea punteada gruesa). Si esta línea no pasa por
la base del primer metatarsiano, debe sospecharse lesión de la articulación TMT. A, Pie normal.
B, Lesión de las articulaciones TMT primera, segunda y tercera (línea punteada gruesa). Las flechas indican la dirección de las fuerzas. (Adaptado con autorización de Coss HS, Manos RE,
Buoncristiani A, Mills WJ: Abduction stress and AP weightbearing radiography of purely ligamentous injury in the tarsometatarsal joint. Foot Ankle Int 1998;19:537-541.)
ción de lesiones ligamentosas en
torno a la articulación TMT.33,34 Sin
embargo, para realizar el diagnóstico
y tomar decisiones terapéuticas, la
TAC es superior a la RM.30 Por lo tanto, la RM no es uno de los estudios
recomendados rutinariamente para
la valoración de estas lesiones.
Clasificación
El primer sistema de clasificación
fue publicado en 1990 por Quenu y
Kuss12 y posteriormente fue modificado por Hardcastle y cols.13 en 1982
y por Myerson y cols.9 en 1986. El
sistema de clasificación más recientemente publicado, elaborado por la
Orthopaedic Trauma Association,35
es parecido a la clasificación original
de Quenu y Kuss. Estos sistemas de
clasificación se basan en la congruencia de las articulaciones TMT y
la dirección de desplazamiento de
las bases de los metatarsianos. Una
de las características comunes a todos los sistemas de clasificación es
que ninguno parece ser de utilidad
en términos de tratamiento o pronóstico.9
Vol 2, N.o 5, Septiembre/Octubre 2003
Tratamiento
El tratamiento conservador de las
lesiones TMT debe quedar limitado a
aquellas lesiones sin fracturas, no desplazadas y estables tras la realización
de radiografías en estrés. Desplazamientos de tan sólo 2 mm o la presencia de una fractura en la articulación
TMT son subsidiarias de fijación. Las
lesiones ligamentosas no desplazadas
y estables pueden tratarse de forma
conservadora con un botín de yeso en
descarga durante al menos seis semanas. Deben realizarse nuevas radiografías pasadas entre una y dos semanas después de la lesión para estar seguros de que se mantienen un buen
alineamiento y estabilidad. A las seis
semanas puede comenzarse gradualmente la carga en una ortesis. No
debe permitirse la realización libre de
actividades, como carrera o salto, durante tres o cuatro meses.
Aunque las lesiones desplazadas o
inestables de la articulación TMT se
han tratado en ocasiones mediante reducción cerrada y yeso, con frecuencia
se pierde la reducción y se obtienen resultados variables, con una incidencia
307
Lesiones del complejo articular tarsometatarsiano
Figura 4. A, TAC coronal que muestra una separación sutil (flecha) de las bases de los metatarsianos primero y segundo. B, TAC coronal que muestra una fractura por avulsión (flecha) de la base del segundo metatarsiano.
muy elevada de malos resultados. Las
técnicas quirúrgicas actualmente aceptadas consisten en realizar bien una reducción cerrada seguida de fijación
con agujas de Kirschner o tornillos percutáneos2 o bien una reducción abierta
y fijación con tornillos y/o agujas.4-6
Para la estabilización de las tres articulaciones TMT mediales, puede ser preferible utilizar fijación con tornillos en
lugar de agujas de Kirschner, porque
la cicatrización ligamentosa puede requerir entre 12 y 16 semanas de inmovilización, y las agujas de Kirschner
pueden aflojarse, necesitando extracción ya a las seis semanas. Independientemente de la técnica utilizada, el
objetivo debe ser la reducción anatómica de las articulaciones afectas, porque son numerosos los estudios clínicos que han documentado la correlación existente entre la calidad de la reducción y el resultado.1,5-9,12,21,36,37
Lo ideal es realizar el tratamiento
quirúrgico de las lesiones cerradas
cuando la tumefacción de las partes
blandas es mínima, si es posible inmediatamente y si no cuando el edema se ha resuelto. La resolución del
edema puede llevar hasta dos semanas y puede identificarse por la aparición de arrugas en la piel. La primera
incisión se realiza dorsalmente entre
la primera y la segunda comisura. Se
identifican el tendón del extensor largo del primer dedo, el nervio peroneo profundo y la arteria pedia, que
se separan conjuntamente, lo que
permite la realización de una disec-
308
ción profunda para exponer las articulaciones TMT primera y segunda.
Los fragmentos de pequeño tamaño e
irreductibles se extraen de las articulaciones. La reducción debe comenzar en el lado medial y progresar en
sentido lateral. La alineación del aspecto medial del primer metatarsiano
con la cuña medial reduce la primera
articulación TMT. Es necesario visualizar todo el lado medial de esta articulación para asegurar que no existe
una apertura plantar residual. La reducción se mantiene provisionalmente con una aguja de Kirschner y la articulación se estabiliza con un tornillo
de 3,5 o 2,7 mm, que se dirige desde
la base del primer metatarsiano hasta
la cuña medial y se deja hundido. Es
preferible utilizar tornillos corticales
totalmente roscados que mantengan
la posición, en lugar de tornillos de
compresión. Los tornillos que atraviesan articulaciones por lo demás
normales ocasionan una morbilidad a
largo plazo escasa o nula. Si existe
inestabilidad rotacional de la primera
articulación TMT después de la introducción del primer tornillo, puede
añadirse un segundo tornillo o una
aguja de Kirschner desde la cuña medial hasta la base del primer metatarsiano.
A continuación, se reduce el segundo metatarsiano con el borde medial
de la cuña media y se fija temporalmente con una aguja de Kirschner. La
fijación definitiva se realiza después
con un tornillo de 3,5 o de 2,7 mm
dirigido desde la base del segundo
metatarsiano hasta la cuña media, que
se deja hundido. En la mayor parte de
los pacientes resulta apropiada la utilización de un tornillo de 3,5 mm;
cuando el paciente es pequeño o parece que el tornillo de 3,5 es demasiado
grande en comparación con el diámetro del segundo metatarsiano, puede
utilizarse un tornillo de 2,7 mm. La fijación de la columna medial se completa a continuación insertando un
tornillo de 3,5 o 2,7 mm desde la cuña
medial hasta la base del segundo metatarsiano.
Si la tercera articulación TMT está
lesionada y sigue siendo inestable después de fijar las articulaciones primera
y segunda, se realiza una segunda incisión dorsal entre los metatarsianos
tercero y cuarto para exponer la tercera articulación TMT. Esta articulación
se reduce de igual manera y se fija con
un tornillo de 3,5 o de 2,7 mm dirigido
desde la base del tercer metatarsiano
hasta la cuña lateral. Las articulaciones TMT cuarta y la quinta generalmente se reducen espontáneamente
una vez que se han reducido las tres
articulaciones mediales, y se realiza
una fijación percutánea con agujas de
Kirschner (fig. 5). También puede realizarse una fijación con tornillos, aunque raramente resulta necesario.
En ocasiones, se produce una fractura por impactación (en cascanueces)
del cuboides, que puede requerir tratamiento específico. La técnica descrita
por Sangeorzan y Swiontkowski38 consiste en restablecer la longitud cuboidea mediante distracción, introduciendo injerto óseo y realizando osteosíntesis con placa. Si la longitud del cuboides no se restablece, la columna lateral
queda acortada permanentemente y el
antepie queda en abducción y pronación. Puede utilizarse un distractor o
un fijador externo durante la cirugía
para facilitar la distracción antes de
aplicar la placa (fig. 6). Las fracturas de
escafoides asociadas pueden abordarse y estabilizarse extendiendo proximalmente la incisión dorsomedial. En
la mayor parte de los casos, los fragmentos son suficientemente grandes
para permitir la utilización de tornillos
a compresión de 3,5 o 2,7 mm.
Existen raras ocasiones en las que
las lesiones TMT tienen tal grado de
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
58
Michael C. Thompson, MD y Matthew A. Mormino, MD
Figura 5. Esquema de fijación típico de las
lesiones TMT.
conminución o contaminación que
no pueden estabilizarse utilizando
técnicas estándar. Una de las opciones para tratar estos casos difíciles es
estabilizar la lesión de forma temporal o definitiva con un fijador externo. La estabilización puede reforzarse con agujas de Kirschner o tornillos
percutáneos, pero con mucha precaución en casos contaminados.
El cierre de las heridas debe realizarse manipulando y cerrando meticulosamente las partes blandas. Se
aplica un botín en descarga durante
seis semanas. Llegado ese momento,
se extraen las agujas percutáneas que
se hayan insertado y se le permite al
paciente comenzar a cargar en un
yeso u ortesis que se mantiene otras 4
a 6 semanas. La indicación de extracción de los tornillos sigue siendo controvertida.2,5 La mayor parte de los
autores recomiendan extraer los tornillos de forma sistemática bien al iniciar la carga o bien a las 16 semanas.2
Nosotros preferimos extraer los tornillos únicamente si el paciente refiere
síntomas y nunca antes de la semana
16 del postoperatorio. Sólo parecen
romperse los tornillos en una minoría
de pacientes. Además, los pacientes
en los que esto ocurre no desarrollan
síntomas, aunque la presencia de tornillos rotos puede ser problemática si
llega a ser necesaria la realización de
una artrodesis de rescate.
59
Cuando se diagnostica en la primera exploración un síndrome compartimental, deben realizarse urgentemente fasciotomías.23 Utilizando
las dos incisiones dorsales que se han
descrito, se liberan los compartimentos interóseos. Se diseca entre los metatarsianos para conseguir liberar los
compartimentos medial, central y lateral (fig. 7). En raras ocasiones, pueden existir fracturas asociadas en el
retropie, como fracturas de calcáneo
que requieran la liberación del compartimento del calcáneo. Esto puede
conseguirse realizando una incisión
longitudinal medial sobre el compartimento. Tras realizar la fasciotomía
debe llevarse a cabo la fijación definitiva. Los compartimentos fasciales y
las heridas cutáneas deben dejarse
abiertas, y el paciente puede someterse a un nuevo desbridamiento y
cierre de las heridas pasadas entre 48
y 72 horas. En ocasiones, no es posible el cierre primario diferido, y puede ser necesaria la cobertura con injertos cutáneos de espesor parcial.23,24
Las fracturas-luxaciones TMT
abiertas deben tratarse como urgencias quirúrgicas. Si es posible, debe
realizarse un desbridamiento de la lesión en las primeras 6 horas. Además
de administrar profilaxis antitetánica,
las lesiones tipo I y II de Gustilo y Anderson precisan una cefalosporina de
primera generación, y en las lesiones
tipo III se añadirá un aminoglucósido.
Si existe contaminación grave o afectación vascular es necesario añadir
penicilina G al régimen antibiótico.
Las heridas se dejan abiertas y se cubren con apósitos empapados con
suero o vendajes similares. Se realizan
nuevos desbridamientos cada 48 horas hasta obtener un lecho limpio. Lo
ideal es realizar un cierre primario diferido. Sin embargo, en el pie, esto no
suele ser posible. Puede conseguirse
la cobertura aplicando un injerto cutáneo de espesor parcial, un colgajo vascularizado o un colgajo de rotación,
dependiendo de las preferencias del
cirujano y la capacidad del centro.
Resultados
En 1986, Myerson y cols.9 publicaron un estudio retrospectivo sobre 76
Vol 2, N.o 5, Septiembre/Octubre 2003
Figura 6. Restablecimiento de la longitud
cuboidea con injerto y placa. Intraoperatoriamente puede utilizarse un distractor o un
fijador externo para facilitar la distracción.
(Adaptado con autorización de Hansen ST
Jr: Acute fractures in the foot, in Hansen ST
Jr: Functional Reconstruction of the Foot
and Ankle. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2000, págs. 65-103.)
lesiones TMT tratadas a lo largo de un
período de 10 años. Seis de las lesiones
eran abiertas. Se utilizaron varios métodos de tratamiento: inmovilización
aislada, reducción cerrada e inmovilización con yeso, reducción cerrada y
estabilización con agujas de Kirschner
percutáneas y reducción abierta seguida de estabilización con agujas de
Kirschner. Cincuenta y cinco de las lesiones fueron seguidas durante una
media de 4,2 años (rango, 1,6 a 11
años). La inmovilización aislada y la
reducción seguida de inmovilización
con yeso produjeron 0 de 3 y 3 de 15
(20%) resultados buenos o excelentes,
respectivamente. Por en contrario, se
obtuvieron resultados buenos o excelentes en 9 de los 17 pacientes (53%)
tratados mediante reducción cerrada y
agujas percutáneas y en 14 de los 18
pacientes (78%) tratados mediante reducción abierta y fijación con agujas de
Kirschner. Siete de las ocho lesiones di-
309
Lesiones del complejo articular tarsometatarsiano
Incisión dorsal medial
Incisión dorsal lateral
Flexor digiti minimi
brevis
Flexor hallucis brevis
Abductor
digiti minimi
Abductor
hallucis
Paquete neurovascular
Adductor
hallucis
Flexor digitorum brevis
Quadratus plantae
Figura 7. Liberación de síndrome compartimental utilizando incisiones dorsales. (Adaptado
con autorización de Myerson MS: Experimental decompression of the fascial compartments of
the foot: The basis for fasciotomy in acute compartment syndromes. Foot Ankle 1988;8:308-314.)
rectas por aplastamiento presentaron
resultados funcionales regulares o malos (88%). Globalmente, la calidad de
la reducción, valorada subjetivamente
como alineación de la articulación
TMT, presentó una buena correlación
con los resultados clínicos. Se consiguieron resultados buenos o excelentes con una reducción aceptable en 22
de los 26 pacientes (85%), y en tan sólo
5 de los 29 pacientes (17%) con una reducción no aceptable. Los autores concluyeron que los principales factores
que determinan un resultado inaceptable son la lesión de la superficie articular en el momento de la lesión y la calidad de la reducción inicial.9
En 1988, Arntz y cols.6 publicaron
sus resultados en el tratamiento de 41
lesiones TMT en 40 pacientes mediante reducción abierta y fijación con tornillos. Siete de las lesiones eran fracturas-luxaciones abiertas. Durante la cirugía, se apreciaron fracturas intrarticulares o conminución periarticular
en el 54% de las lesiones (22/41). Se
consiguió una reducción anatómica
(con desplazamientos inferiores a los
2 mm) en el 97% de las lesiones cerradas (33/34) y en el 88% de la totalidad
(36/41). Se extrajo el material en todos los casos transcurridas al menos
12 semanas. Treinta y cuatro pacientes (35 lesiones) fueron seguidos durante una media de 3,5 años. Se obtu-
310
vieron resultados buenos o excelentes
en el 93% de las lesiones cerradas
(27/29). Por el contrario, cuatro de los
seis pacientes con fracturas abiertas
presentaron resultados funcionales
regulares o malos. En todos los casos,
la presencia de cambios degenerativos en las radiografías de seguimiento presentó una correlación negativa
con el resultado funcional. No hubo
evidencia radiológica de cambios degenerativos postraumáticos o éstos
fueron leves en 26 de las 30 lesiones
con una reducción anatómica (87%).
Por el contrario, las cinco lesiones en
las que no se consiguió una reducción
anatómica desarrollaron cambios degenerativos postraumáticos moderados o graves. En general, los pacientes
con lesiones abiertas presentaron una
mayor probabilidad de cominución
periarticular observada durante la cirugía, cambios degenerativos postraumáticos más avanzados al final
del seguimiento y peores resultados
funcionales. Los autores concluyeron
que las lesiones del cartílago articular
y la no consecución de una reducción
anatómica eran los principales factores determinantes del desarrollo de
artrosis postraumática. Además, señalaron la importancia de la reducción abierta anatómica asociada a fijación rígida con tornillos para conseguir resultados óptimos.6
Más recientemente, Kuo y cols.5
han publicado una serie de 92 lesiones TMT tratadas a lo largo de un período de 7 años. Seis de las lesiones
incluidas en el estudio eran abiertas.
Todos los pacientes fueron tratados
quirúrgicamente estabilizando las
tres articulaciones mediales con tornillos y las articulaciones cuarta y
quinta con agujas de Kirschner. Los
tornillos se extrajeron en el postoperatorio únicamente cuando ocasionaron síntomas. Cuarenta y ocho pacientes fueron explorados de nuevo
transcurrida una media de 4,3 años
desde la lesión (rango, 1,1 a 9,5 años),
siendo la tasa de seguimiento del
52%. La prevalencia de artrosis postraumática radiológica fue significativamente inferior (p = 0,004) en pacientes con una reducción anatómica
y menos de 2 mm de desplazamiento
residual (6/38 [16%]) que en los pacientes con reducción no anatómica
(6/10 [60%]). Además, los pacientes
con una reducción anatómica presentaron una puntuación funcional significativamente mejor (p = 0,05) de
acuerdo con la puntuación del mediopie de la American Orthopaedic
Foot and Ankle Society. Las lesiones
ligamentosas puras presentaron una
tendencia mayor a desarrollar cambios degenerativos, sin que las diferencias fuesen estadísticamente significativas. Los autores concluyeron
que los resultados globales del tratamiento quirúrgico de estas lesiones
son buenos y que conseguir una reducción anatómica es importante
para el resultado a largo plazo.5
Complicaciones
La artrosis postraumática continúa siendo la complicación más frecuente de las lesiones TMT. No todos
los pacientes que desarrollan cambios degenerativos radiológicos presentan síntomas.9 En la serie de Kuo
y cols.5 12 de los 48 pacientes (25%)
presentaban artrosis sintomática al
final del seguimiento. De ellos, seis
fueron tratados con artrodesis. Arntz
y cols.6 publicaron cambios degenerativos moderados o graves en las radiografías al final del seguimiento de
9 de los 35 pacientes (26%). Las prin-
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
60
Michael C. Thompson, MD y Matthew A. Mormino, MD
cipales armas del tratamiento conservador de la artrosis postraumática
consecutiva a lesiones de la articulación TMT son las plantillas almohadilladas, modificaciones del calzado
y fármacos antinflamatorios. Si todas
estas modalidades fracasan, la artrodesis de las articulaciones afectas es
el tratamiento de elección.
Existen otras complicaciones que se
producen con menor frecuencia. Arntz
y cols.6 y Kuo y cols.5 publicaron una
incidencia de rotura de tornillos del 2 y
el 25%, respectivamente. En menos del
4% de los casos se han comunicado infección superficial, disestesias residuales, desplazamiento tardío y trombosis
venosa profunda.5,6,9
Las lesiones del complejo articular
tarsometatarsiano pasan con frecuencia desapercibidas y pueden ser
mal entendidas. Es necesario evaluar
la compleja anatomía ósea y ligamentosa de esta articulación para
realizar un diagnóstico preciso partiendo de estudios radiológicos correctos. La reducción abierta anatómica y la fijación interna rígida constituyen el mejor método de tratamiento. Las claves para conseguir el
mejor resultado posible son mantener una reducción anatómica (menor
de 2 mm) y evitar complicaciones
con una manipulación segura de las
partes blandas.
14. de Palma L, Santucci A, Sabetta SP, Rapali S: Anatomy of the Lisfranc joint
complex. Foot Ankle Int 1997;18:356-364.
15. Ouzounian TJ, Shereff MJ: In vitro determination of midfoot motion. Foot Ankle 1989;10:140-146.
16. Vuori J-P, Aro HT: Lisfranc joint injuries: Trauma mechanisms and associated injuries. J Trauma 1993;35:40-45.
17. Curtis MJ, Myerson M, Szura B: Tarsometatarsal joint injuries in the ath-lete.
Am J Sports Med 1993;21:497-502.
18. Ebraheim NA, Yang H, Lu J, Biyani A:
Computer evaluation of second tarsometatarsal joint dislocation. Foot Ankle Int 1996;17:685-689.
19. Davies MS, Saxby TS: Intercuneiform instability and the “gap” sign. Foot An-kle
Int 1999;20:606-609.
20. Leenen LP, van der Werken C: Fracturedislocations of the tarsometatarsal joint:
A combined anatomical and computed
tomographic study. Injury 1992;23:51-55.
21. Wilson DW: Injuries of the tarsometatarsal joints: Etiology, classifica-tion
and results of treatment. J Bone Joint
Surg Br 1972;54:677-686.
22. Del Sel JM: The surgical treatment of tarso-metatarsal fracture-dislocations. J
Bone Joint Surg Br 1955;37:203-207.
23. Myerson MS: Management of compartment syndromes of the foot. Clin Orthop
1991;271:239-248.
24. Myerson M: Split-thickness skin excision: Its use for immediate wound care
in crush injuries of the foot. Foot Ankle
1989;10:54-60.
25. Ross G, Cronin R, Hauzenblas J, Juliano
P: Plantar ecchymosis sign: A clinical aid
to diagnosis of occult Lisfranc tarsometatarsal injuries. J Orthop Trauma
1996;10:119-122.
26. Coss HS, Manos RE, Buoncristiani A,
Mills WJ: Abduction stress and AP
weightbearing radiography of purely
ligamentous injury in the tarsometatarsal joint. Foot Ankle Int 1998;19:537-541.
27. Potter HG, Deland JT, Gusmer PB, Car-
son E, Warren RF: Magnetic resonance
imaging of the Lisfranc ligament of the
foot. Foot Ankle Int 1998;19:438-446.
Stein RE: Radiological aspects of the tarsometatarsal joints. Foot Ankle 1983;
3:286-289.
Faciszewski T, Burks RT, Manaster BJ:
Subtle injuries of the Lisfranc joint. J
Bone Joint Surg Am 1990;72:1519-1522.
Preidler KW, Peicha G, Lajtai G, et al:
Conventional radiography, CT, and MR
imaging in patients with hyperflexion
injuries of the foot: Diagnostic accuracy
in the detection of bony and ligamentous changes. AJR Am J Roentgenol
1999; 173:1673-1677.
Lu J, Ebraheim NA, Skie M, Porshinsky
B, Yeasting RA: Radiographic and computed tomographic evaluation of Lisfranc dislocation: A cadaver study. Foot
Ankle Int 1997;18:351-355.
Goiney RC, Connell DG, Nichols DM:
CT evaluation of tarsometatarsal fracture-dislocation injuries. AJR Am J
Roentgenol 1985;144:985-990.
Preidler KW, Brossmann J, Daenen B,
Goodwin D, Schweitzer M, Resnick D:
MRimaging of the tarsometatarsal joint:
Analysis of injuries in 11 patients. AJR
Am J Roentgenol 1996;167:1217-1222.
Preidler KW, Wang Y-C, Brossmann J,
Trudell D, Daenen B, Resnick D: Tarsometatarsal joint: Anatomic details on
MR images. Radiology 1996;199:733-736.
Orthopaedic Trauma Association Committee for Coding and Classification:
Fracture and dislocation compendium. J
Orthop Trauma 1996;10(suppl 1):150.
Hesp WL, van der Werken C, Goris RJ:
Lisfranc dislocations: Fractures and/or
dislocations
through
the
tarsometatarsal joints. Injury 1984;15:261-266.
van der Werf GJ, Tonino AJ: Tarsometatarsal fracture-dislocation. Acta Orthop
Scand 1984;55:647-651.
Sangeorzan BJ, Swiontkowski MF: Displaced fractures of the cuboid. J Bone
Joint Surg Br 1990;72:376-378.
Conclusiones
Bibliografía
1. Cassebaum WH: Lisfranc fracture-dislocations.Clin Orthop 1963;30:116-129.
2. Myerson MS: The diagnosis and treatment of injury to the tarsometatarsal
joint complex. J Bone Joint Surg Br 1999;
81:756-763.
3. Brunet JA, Wiley JJ: The late results of
tarsometatarsal joint injuries. J Bone
Joint Surg Br 1987;69:437-440.
4. Sangeorzan BJ, Veith RG, Hansen ST Jr:
Salvage of Lisfranc’s tarsometatarsal
joint by arthrodesis. Foot Ankle 1990;10:
193-200.
5. Kuo RS, Tejwani NC, DiGiovanni CW, et
al: Outcome after open reduction and internal fixation of Lisfranc joint injuries. J
Bone Joint Surg Am 2000;82:1609-1618.
6. Arntz CT, Veith RG, Hansen ST Jr: Fractures and fracture-dislocations of the tarsometatarsal joint. J Bone Joint Surg Am
1988;70:173-181.
7. Goossens M, De Stoop N: Lisfranc’s fracture-dislocations: Etiology, radiology,
and results of treatment. Areview of 20
cases. Clin Orthop 1983;176:154-162.
8. Wiss DA, Kull DM, Perry J: Lisfranc fracture-dislocations of the foot: A clin-ical
kinesiological study. J Orthop Trau-ma
1987;1:267-274.
9. Myerson MS, Fisher RT, Burgess AR,
Kenzora JE: Fracture dislocations of the
tarsometatarsal joints: End results cor-related with pathology and treatment.
Foot Ankle 1986;6:225-242.
10. Aitken AP, Poulson D: Dislocations of
the tarsometatarsal joint. J Bone Joint
Surg Am 1963;45:246-260.
11. Bassett FH III: Dislocations of the tarsometatarsal joints. South Med J 1964;57:
1294-1302.
12. Wilppula E: Tarsometatarsal fracturedislocation: Late results in 26 patients.
Acta Orthop Scand 1973;44:335-345.
13. Hardcastle PH, Reschauer R, KutschaLissberg E, Schoffman W: Injuries to the
tarsometatarsal joint: Incidence, classi-fication and treatment. J Bone Joint Surg
Br 1982;64:349-356.
61
Vol 2, N.o 5, Septiembre/Octubre 2003
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
311