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Neurología Argentina - Volumen 1 - Nº 1, 2009
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GUÍA
Neurología Argentina 2009; 1: 50-55
GUÍA PARA LA REALIZACIÓN DE ESTUDIOS DE VIDEO-EEG DE SUPERFICIE
DAMIÁN CONSALVO1, MC. GARCÍA2, B. GIAGANTE3
GRUPO DE TRABAJO DE EPILEPSIA (Sociedad Neurológica Argentina)
Centro de Epilepsia, Sección Epilepsia, División Neurología, Hospital Ramos Mejía; 2Sección Epilepsia, Servicio de
Neurología, Hospital Italiano de Buenos Aires; 3Servicio de Neurología, Hospital Prof. Dr Rodolfo Rossi de La Plata
1
Resumen
Introducción: El estudio de Video-EEG hace referencia al corregistro continuo y prolongado tanto
del comportamiento clínico del paciente como, de manera simultánea, del trazado EEG. El objetivo de esta guía es establecer recomendaciones para el uso de este método en los pacientes con diagnóstico o
sospecha diagnóstica de epilepsia. Material y Métodos: Se seleccionaron, a partir de un sistema de búsqueda
bibliográfica, aquellos artículos de relevancia clínica referidos al uso del Video-EEG. Resultados: El uso de este
estudio está limitado a aquellos enfermos con diagnóstico de epilepsia refractaria para identificar la Zona
Epileptógena, calificar y/o cuantificar las crisis o, ante la sospecha de eventos paroxísticos no epilépticos o crisis no epilépticas. Hay evidencia cierta acerca del beneficio del método en lo que respecta al diagnóstico de
eventos paroxísticos y la influencia posterior en el manejo de los pacientes. El personal que trabaja en las Unidades de Video-EEG debe estar entrenado en lo que hace a cuestiones técnicas, para el manejo del equipamiento
y cuidados médicos y de enfermería que requieren estos enfermos durante su internación. Conclusión: El correcto diagnóstico de los episodios paroxísticos que motivaron el estudio, redundará en un apropiado manejo
terapéutico de los pacientes.
Palabras claves: epilepsia, video-EEG, guías de diagnóstico
Abstract
Guidelines for the implementation of scalp Video-EEG. Introduction: Video-EEG technology refers
to the simoultaneous recording, continuous and prolonged, of the clinical behavior and EEG tracing.
The purpose of this guide is to establish recommendations regarding the application of this method in patients
diagnosed with or suspected diagnosis of epilepsy. Material & methods: A bibliographical search was done for
those relevants articles referred to the use of Video-EEG in clinical practice. Results: The use of this study is
limited to those patients diagnosed with refractory epilepsy trying to identify the Epileptogenic Zone, qualify and/
or quantify seizures, and suspecting paroxysmally nonepileptic conditions or nonepileptic seizures. There is some
evidence about the benefit of the method regarding the diagnosis of the events and, later, in the management
of patients. The personnel working in Video-EEG units must be trained in technical issues, management of the
equipment, and medical and nursing cares during the patient hospitalization. Conclusion: The correct diagnosis
of paroxísmal events, will lead to appropriate therapeutic management of patients.
Key words: video-EEG, long-term monitoring, electroclinical correlations, epilepsy, video-EEG technology
Introducción
La epilepsia es una enfermedad crónica caracterizada
por la presencia de crisis a repetición en ausencia de
factores que la provoquen, las cuales generan consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales en los enfermos. La crisis epiléptica se define como
todo aquél evento clínico que refleje la presencia de des-
Recibido: 20/01/2009
Aceptado: 07/02/2009
Correspondencia a: Dr. Damián Consalvo, Centro de Epilepsia, Sección Epilepsia, División Neurología, Hospital Ramos Mejía, Urquiza 609
FAX: 4932-6101
e-mail: [email protected]
cargas hipersincrónicas de neuronas ubicadas en la corteza cerebral1.
En un 70% de los pacientes las crisis pueden ser controladas con la medicación, pudiendo desempeñarse
normalmente en su vida cotidiana. En el 30% restante, la
falta de respuesta adecuada al tratamiento, requiere evaluaciones a través de herramientas diagnósticas de mayor precisión2. Una de estas herramientas está representada por el Video-EEG cuya utilización, en los centros
dedicados a la epilepsia, ha tomado un auge significativo en los últimos años. Esto ha permitido no sólo establecer el correcto diagnóstico de la enfermedad sino también el poder plantearse alternativas terapéuticas en los
enfermos refractarios, tales como el tratamiento quirúrgi-
Guía para la realización de estudios de video-eeg de superficie. Damián Consalvo y col.
co de la epilepsia, el uso de nuevas drogas o tratamientos paliativos como la dieta cetogénica y/o estimulador
vagal3-5.
La evidencia con la que se cuenta desde el punto de
vista de los estudios clínicos es endeble. A pesar de ello
es un estudio con indicaciones claras y precisas, de vital
importancia para el manejo clínico de los enfermos.
El objetivo de la presente guía es que el Video-EEG
sea utilizado como un método complementario útil, en el
cual se deberá sacar provecho de todas sus ventajas para
el beneficio de los pacientes.
Definición
El monitoreo Video-Electroencefalográfico (Video-EEG)
prolongado, consiste en el registro continuo del comportamiento del paciente y de la actividad del EEG de manera simultánea, con el objetivo de analizar la actividad
intercrítica y de establecer la correlación eléctrica y clínica que ocurre durante las crisis de epilepsia6-12.
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ción de las crisis no epilépticas es crítica para definir un
tratamiento adecuado. Por otra parte las crisis epilépticas y las no epilépticas pueden llegar a coexistir en el
mismo paciente13.
Los pacientes con crisis no epilépticas pueden ser
inapropiadamente tratados por décadas con drogas
antiepilépticas e inclusive pueden ser sometidos a tratamientos invasivos por episodios semejantes a status
convulsivos. El diagnóstico se basa en el reconocimiento
de los síntomas clínicos típicos y la presencia de un EEG
normal durante los episodios14.
A la inversa, muchas crisis con origen en el gyrus
cingulado o en la región órbito-frontal pueden ser interpretadas como crisis no epilépticas por sus características clínicas de presentación15.
Los estudios de monitorización mediante video-EEG
permiten el cambio de diagnóstico o tratamiento en un
porcentaje elevado de pacientes, que habitualmente ronda el 30-40%16.
b) Identificación prequirúrgica de
la zona epileptógena
Indicaciones
El diagnóstico de epilepsia se realiza habitualmente a
través del interrogatorio detallado del evento que lleva al
paciente a la consulta clínica, apoyado por los estudios
complementarios como el EEG y estudios por imágenes
como las Imágenes por Resonancia Magnética.
La demostración de descargas epileptiformes en el
EEG ictal, mientras suceden las crisis habituales del paciente, es la prueba más concluyente para hacer el diagnóstico de epilepsia.
Existen diferentes situaciones clínicas en las cuales
el Video-EEG prolongado es necesario para la evaluación diagnóstica y/o el adecuado manejo terapéutico de
los pacientes. Estas situaciones incluyen:
a) Diagnostico diferencial entre eventos paroxísticos epilépticos y no epilépticos
b) Identificación prequirúrgica de la zona epileptógena
c) Identificación y clasificación del tipo de crisis y/o del
síndrome epiléptico
d) Evaluación cuantitativa del control de crisis
a) Diagnóstico diferencial entre eventos paroxísticos
epilépticos y no epilépticos
Los eventos no epilépticos constituyen un fenómeno clínico que, en muchas oportunidades, se asemejan a las
crisis de epilepsia. Dentro de estos episodios se encuentran las crisis no epilépticas de origen psicógeno o
seudocrisis y otros eventos paroxísticos no epilépticos
tales como eventos cardiovasculares, trastornos del sueño, movimientos anormales, otros trastornos psiquiátricos como ataques de pánico, etc. La correcta identifica-
Un alto porcentaje de pacientes que presentan una forma de epilepsia farmacorresistente puede beneficiarse
mediante el tratamiento quirúrgico. El objetivo principal
de la cirugía consiste en resecar la zona epileptógena,
es decir aquella zona del cerebro donde se presume inicia la crisis y, de este modo, prevenir la generación y
propagación de los ataques.
El Video-EEG se utiliza para documentar un inequívoco comienzo electroencefalográfico de las crisis habituales.
Además, a través de un detallado análisis de las características clínicas y electroencefalográficas durante el
comienzo de las crisis y su propagación es posible identificar la localización de la zona epileptógena17,18. En aquellos casos en los cuales el Video-EEG de superficie no
puede localizar y lateralizar la zona epileptógena, o en
los casos donde los resultados están en discordancia con
los hallazgos neurorradiólogicos y/o semiológicos ictales,
los pacientes pueden ser estudiados mediante registros
intracraneales invasivos (electrodos profundos, grillas o
tiras subdurales) para la localización exacta de la zona
epileptógena.
c) Identificación del tipo de crisis y/o
síndrome epiléptico
Esta indicación es particularmente importante cuando el
tratamiento farmacológico ha fallado en el adecuado control de las crisis a pesar de que los niveles de drogas
anticonvulsivante se encuentran en rango terapéutico.
El ejemplo más típico lo constituyen aquellos pacientes
que sufren de episodios de ruptura de contacto sin tener
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conciencia o recuerdo del momento de inicio, asociado o
no a movimientos automáticos. En este caso el diagnóstico presuntivo puede ser el de crisis de ausencias (una
forma de epilepsia generalizada), cuando en realidad se
tratan de breves crisis parciales complejas de origen frontal o temporal.
En conclusión, una correcta clasificación semiológica
es esencial para determinar la apropiada conducta terapéutica en el paciente7,12,19.
d) Evaluación cuantitativa del control de crisis
El monitoreo Video-EEG prolongado puede proveer una
valoración cuantitativa del grado de control de las crisis
que tenga el enfermo y, de esta manera, valorar entonces la eficacia de la terapéutica instaurada. Esto es particularmente útil en crisis de ausencias, atónicas o crisis
parciales de muy breve duración7,12,19.
Recomendaciones
El Video-EEG puede ser utilizado en los pacientes que
presentan dificultades diagnósticas particularmente ante
las situaciones clínicas planteadas arriba en los puntos
a) y b) (Niveles de evidencia C-D).
Unidad de Video-EEG
Los registros de Video-EEG son convenientes realizarlos con el paciente internado, en un lugar adecuado para
ello, denominado Unidad de Video-EEG. Teniendo en
cuenta que los métodos de activación, como se verán
más adelante, pueden desencadenar crisis prolongadas,
no habituales en el paciente o hasta status epiléptico, es
conveniente que en dicha Unidad trabaje personal especialmente entrenado para el manejo de esta situación.
En caso de que esto sea inmanejable, debe obtenerse
un rápido acceso a una Unidad de Cuidados Intensivos7.
Requisitos del personal perteneciente
a la Unidad
Es fundamental contar con personal idóneo para la realización de este estudio, considerando toda la valiosa información que puede obtenerse a través del mismo20,21.
Es necesario contar con:
a) Personal técnico
b) Personal médico
c) Personal de enfermería
a)El personal técnico debe ocuparse de la colocación
de los electrodos de superficie al paciente, seleccionar y almacenar la información útil del registro y
realizar el control técnico del estudio acerca del co-
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rrecto registro con la menor cantidad de artificios.
Además deberá controlar el enfoque y movimiento
de cada una de las cámaras de registro de video
desde la computadora.
b)El personal médico debe estar entrenado para resolver tanto las cuestiones diarias de la Unidad como
de las situaciones de emergencia que ocurran durante todo momento, por lo cual debe estar a disposición del equipo las 24 horas del día. Es necesario
que el médico revise los registros obtenidos, tanto
en cantidad como en calidad y que colabore con el
personal técnico para realizar una adecuada selección del mismo. Deberá efectuar revisiones en forma diaria y luego de cada crisis, con el objeto de
remarcar al personal técnico las estrategias particulares a seguir en cada paciente. Es indispensable
realizar el ajuste de la medicación del paciente diariamente, considerando que este es un procedimiento dinámico en la toma de decisiones. El médico que
realiza el informe deberá ser Neuróloga/o con Residencia Medica y Título de Especialista en Neurología, con experiencia de entrenamiento de al menos
1 año en el tema.
c) El personal de enfermería debe de ocuparse de todas las tareas diarias que atañen a la de un paciente internado para brindarle confort. Será conveniente que, previo a realizar las tareas, esté entrenado
en el manejo de pacientes con epilepsia y el manejo de las crisis.
Todo el personal perteneciente a la Unidad debe conocer en detalle las manifestaciones clínicas que presenta el paciente durante una crisis. El rédito diagnóstico del examen de Video-EEG depende, en gran medida,
de la interacción permanente con el paciente antes, durante y después de las crisis. Tanto el personal médico
como no médico deberá estar entrenado para la realización de examen clínico ictal y post-ictal. El personal debe
realizar un interrogatorio en forma sistematizada durante
los períodos ictal y postictal, focalizándose especialmente en memoria, orientación, atención, lenguaje y habilidades motoras. Durante el período postictal la evaluación se debe realizar repetidamente hasta que el paciente recupere la función normal del área presuntamente
afectada (Ej.: lenguaje, motora, etc).
Los familiares de los pacientes pueden resultar de gran
utilidad, ya que al conocer las manifestaciones que presenta el paciente durante una crisis, pueden avisar en el
momento en que se inicia la misma. Por otro lado, se
debe entrenar al paciente que si presenta un aura o aviso de crisis, lo manifieste en forma inmediata al personal
que esta realizando el estudio. El equipo puede tener
conectado un botón pulsador, ubicado en la cabecera
del paciente, de forma que cuando el paciente tenga una
crisis con sólo pulsarlo, el paciente o un acompañante,
Guía para la realización de estudios de video-eeg de superficie. Damián Consalvo y col.
puedan avisar al personal técnico y que quede marcado
en el registro.
Requisitos de infraestructura
Habitación dotada de una o más cámaras de video con
audio y grabación continua, sincronizada al registro de
EEG y eventualmente a otros parámetros biológicos. La/
s cámara/s deben estar situadas a una distancia y en un
ángulo que permitan observar los movimientos del paciente. Camas con protección.
Debe considerarse el espacio suficiente para el manejo de una eventual emergencia que pueda ocurrir con
el paciente, como por ejemplo el desarrollo de un estado
de mal epiléptico que requiera el ingreso de una camilla,
oxígeno, personal para la atención en forma cómoda del
paciente, etc.
Es fundamental asegurarse una correcta instalación
eléctrica específica para el funcionamiento de los equipos de registro, con la menor interferencia posible con
los equipos de Video.
Requerimientos técnicos
El equipo de Vídeo-EEG deberá ser preferentemente
digital con, un mínimo de 20-32 canales de registro. Deberá tener la capacidad para realización de monitorización
continua durante las 24 horas del día7. Para la colocación de electrodos se utilizará como guía al Sistema Internacional 10-20 con posiciones suplementarias de
acuerdo a las necesidades y requerimientos12.
Deberá estar integrado a un Centro Epilepsia que
cuente con un equipo multidisciplinario: psicólogos, asistentes sociales, psiquiatras, enfermeros, técnicos y
neurólogos20,21.
Recomendaciones
No hay en la literatura evidencia suficiente para recomendar que el estudio deba realizarse con el paciente
internado en una Unidad de Video ni de cuáles son los
requisitos mínimos para el funcionamiento de dicha Unidad. Sin embargo es sabido que si el estudio cumple con
todos los requerimientos antedichos, las chances de obtener una información útil será mayor (Nivel de evidencia D).
Manejo de la medicación anticonvulsivante
En ocasiones es necesaria la disminución parcial o completa de la medicación antiepiléptica para favorecer la
ocurrencia de crisis, no existiendo reglas ni estudios controlados que demuestren cuáles son las drogas y/o los
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porcentajes de las mismas que se deben modificar para
lograr el objetivo.
Algunos autores demostraron que la cuidadosa reducción de drogas antiepilépticas no cambia las características clínicas iniciales de las crisis pero, en cambio, aumentan las posibilidades de crisis secundariamente generalizadas22,23.
Es conveniente, previo a la internación, tener una entrevista personalizada con el paciente para decidir, si es
necesario, reducir la medicación anticonvulsivante algunos días antes del ingreso a la Unidad, dependiendo de
la frecuencia de crisis que presente el paciente. En aquellos pacientes con crisis diarias en general no se modifica el esquema de medicación que recibe. Si presenta
crisis más espaciadas se planifica la reducción de la
medicación, antes y/o durante la internación.
Una vez que el paciente ha presentado crisis epilépticas, es necesario reinstaurarle la medicación que previamente tomaba o se puede aprovechar la internación
para planificar una modificación del esquema terapéutico de acuerdo a los resultados parciales que se vayan
viendo en el estudio. Hay que tener presente que si el
paciente llegó a reducir la dosis de la medicación en su
totalidad, el esquema terapéutico habitual podrá ser complementado con una benzodiacepina por unos días luego del alta, hasta que las drogas alcancen nuevamente
niveles plasmáticos útiles.
Otros métodos de activación
El sueño espontáneo y la privación del mismo facilitarían, en algunos casos, la ocurrencia de crisis habituales, aunque esto puede no resultar así en algunos pacientes24.
La fotoestimulación o estímulos sensoriales particulares también pueden utilizarse. Ruidos, sonidos o melodías, pueden desencadenar crisis con foco en las áreas
auditivas o de asociación. Estímulos motores o sensoriales pueden activar focos de áreas somatosensoriales o
motoras. Otras actividades, como leer, comer, realizar
cálculos mentales, etc, pueden precipitar crisis en algunos pacientes.
El método de activación a elegir dependerá del tipo
de crisis y desencadenantes habituales para cada paciente en particular.
Recomendaciones
Teniendo en cuenta el alto riesgo que tienen los pacientes al manipulársele la medicación es conveniente que
esta se haga con el paciente internado. Ningún método
de activación ha demostrado ser superior a otro. La decisión de cuál usar será analizada de acuerdo al caso clínico particular (Nivel de evidencia D).
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Duración del estudio
El paciente deberá permanecer internado, por el lapso
de 2 a 5 días aproximadamente.
Se deberán documentar por lo menos 1 a 2 crisis epilépticas habituales, definidas por un familiar o testigo de
las mismas, aunque esto dependerá de la información
que se busca del estudio.
El estudio se dará por finalizado cuando el problema
que llevó al paciente a solicitarle el estudio ha sido solucionado y se han documentado correctamente las crisis.
En estas circunstancias la observación de 1 crisis puede
llegar a no ser suficiente si se sospecha que el paciente
tiene varios tipos de crisis, o persisten dudas acerca de
las condiciones técnicas del registro25.
Recomendaciones
Un solo estudio que muestra un inicio de crisis bilateral
recomienda intentar obtener el mayor número de crisis
registradas ante esta situación particular (Nivel de evidencia C). Esto no sería necesario si las crisis del paciente son unilaterales (Niveles de evidencia C-D).
Niveles de evidencia26,27
– 1++ Meta análisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos
clínicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgos.
– 1+ Meta análisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con bajo riesgo de sesgos.
– 1- Meta análisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con alto riesgo de sesgos.
– 2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos-controles, o estudios de
cohortes o de casos-controles de alta calidad, con muy
bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una alta
probabilidad de que la relación sea causal.
– 2+ Estudios de cohortes o de casos-controles bien
realizados, con bajo riesgo de confusión, sesgos o azar
y una moderada probabilidad de que la relación sea
causal.
– 2- Estudios de cohortes o de casos y controles con
alto riesgo de sesgo.
– 3 Estudios no analíticos, como informe de casos y
series de casos.
– 4 Opinión de expertos.
Fuerza de las recomendaciones. Grados28
– A: Al menos un meta análisis, revisión sistemática o
ensayo clínico aleatorizado calificado como 1++ y di-
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rectamente aplicable a la población objeto, o una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados o
un cuerpo de evidencia consistente principalmente en
estudios calificados como 1+ directamente aplicables
a la población objeto y que demuestren globalmente
consistencia de los resultados.
– B: Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados como 2++ directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o extrapolación de estudios calificados como 1++ o 1+.
– C: Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados como 2+ directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o extrapolación de estudios calificados como 2++.
– D: Niveles de evidencia 3 o 4, o evidencia extrapolada
desde estudios clasificados como 2+.
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