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Difusión de la ciencia Vol. III. No. 3, julio - septiembre de 2015.
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¿Qué factores podrían los médicos
tratantes considerar antes de comunicar
malas noticias a los pacientes?
What factors might consider treating physicians before
breaking bad news to patients?
Dr. Alfredo Briones Aranda*
Resumen
na de las tantas situaciones que hacen
compleja la relación médico paciente es la
comunicación de las malas noticias, por lo
que coinciden diversas publicaciones que debe
considerarse tres factores antes de proceder a
entablar este diálogo: El primer factor es el referente
al contexto medioambiental en donde se realiza la
comunicación, el segundo se encuentra relacionado con el estado biopsicosocial del paciente y el
tercero, con el tono y el nivel de la comunicación
que debe ser regido por ambos factores iniciales;
siempre en un marco de humanismo y de respeto a
los derechos universales de los pacientes, en donde
prevalezca la verdad y el amor fraterno entre dos
seres humanos, uno el médico y otro el paciente.
U
Palabras clave: Malas noticias, relación médico
paciente, enfermedades terminales, bioética.
Summary
One of many situations that complicates the
doctor-patient relationship is the necessity of
communicating bad news. Various publications
have coincided in three factors that must be
considered before engaging in that dialogue.
The first involves the particular setting of the
dialogue and the second the biopsychosocial
state of the patient. The third is the tone and level
of communication, which are governed by the
first two factors. Of course, these elements must
be handled within the framework of humanism,
including fraternal love, truth and respect
between two human beings— a doctor and his
or her patient (involving basic patient rights).
*Profesor investigador de la Facultad de Medicina Humana. Universidad Autónoma de Chiapas. Tuxtla Gutiérrez, Chiapas. México.
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Vol. III. No. 3, julio - septiembre de 2015. Difusión de la ciencia
Keywords: Bad news, doctor-patient relationship,
terminals diseases, bioethics.
Introducción
Podemos conceptualizar una mala noticia a
aquella que drástica y negativamente altera la
perspectiva del paciente en relación con su futuro.
De esto se desprende que lo malo de la noticia
depende de cuál es la perspectiva del paciente
en relación con su futuro, perspectiva única e
individual. Las malas noticias suelen vincularse
a situaciones terminales, pero incluyen otras,
como informarle a una embarazada el hallazgo
de alguna anormalidad congénita de su producto
o de una muerte fetalI.
Las malas noticias son probablemente, una de
responsabilidades más complejas que deben
enfrentar los profesionales de la salud. Los
médicos que trabajan en diversas áreas de un
hospital como: las unidades coronarias, la terapia
intensiva, el servicio de urgencias y la unidad de
oncologíaII. Estos médicos de manera frecuente
son los más involucrados en tener que comunicar
malas noticias y esto puede ser un motivo de gran
ansiedad. Es así que resulta imprescindible que
los profesionales involucrados en estos procesos
reciban educación y entrenamiento para adquirir
habilidades y desarrollar una comunicación
eficiente de malas noticiasIII, IV.
Ejemplos cotidianos que generan reflexión
La temática bioética que guarda el quehacer diario
de los médicos, se relaciona con la responsabilidad inherente a su formación en esta profesión,
antes de analizar los factores involucrados en este
planteamiento complejo, es necesario recurrir a un
par de historias que podrían ilustrar perfectamente
a lo que se enfrentan estos actores de la vida.
Se trata de un paciente femenino de 52 años de
edad, el cual es ama de casa y desde hace algún
tiempo sufre dolores postprandiales (posteriores
a la ingesta de comidas ricas engrasa), el dolor
se irradia de hipocondrio derecho a la espalda.
Además la paciente ha notado que en estos
últimos años ha perdido peso sin causa aparente,
su médico tratante decide pedirle que se realice
unos estudios de gabinetes con la finalidad de
corroborar posible colédoco litiasis. Con los
estudios de gabinete (placa de abdomen y ultrasonido) y de laboratorio se confirma el diagnóstico
clínico antes mencionado, por lo que la señora
es canalizada al servicio de cirugía, en donde
se le piden pruebas de laboratorio afín de que
se programe su pronta operación. La paciente
después de realizarse los exámenes pre-quirúrgicos tiene un dolor abdominal incapacitante,
que la hace acudir a urgencias. Casualmente
se encuentra de guardia el cirujano tratante,
por lo que este médico decide internarla para
practicarle una cirugía de urgencias y extraerle
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la vesícula biliar, en el trans-operaotio, el cirujano
al llegar a cavidad abdominal, encuentra liquido
transparente y es incapaz de visualizar las estructuras anatómicas del área de trabajo, únicamente
se visualiza tejido diseminado compatible con
metástasis generalizada, por lo que inmediatamente ante este hallazgo, el cirujano decide dar
por terminada la intervención quirúrgica.
Días posteriores a la cirugía, la paciente de manera
insistente tiene dudas del poco tiempo que duró
la intervención, así como del por qué no ha tenido
mejoría al respecto. Le pide a su médico le diga
la verdad y ante la insistencia, ya que la paciente
refiere ser una persona de carácter fuerte y que
cualquier comunicado lo tomará con dureza y
sin sentimentalismos. El Cirujano al verse acorralado ante esta insistencia decide comunicarle
la verdad de manera cruda. La paciente finge
fortaleza y le emite un nuevo cuestionamiento:
cuál es el tiempo aproximado que me queda de
vida? -El cirujano responde de manera insegura,
diciendo que no hay exactitud en ese rubro y que
todo depende de múltiples factores.
Ante esta historia surgen muchas interrogantes por
parte de los médicos tratantes y de los pacientes.
Con referencia a esta historia, nadie podría
pretender hablar por cada paciente en cada
contexto, pero hablando en términos generales,
los pacientes desean saber la verdad acerca de
su condición y es poco probable que los médicos
estén en lo correcto cuando juzgan que este no
es el caso. Algunos pacientes a los que se les
da un diagnóstico cancerígeno y una prognosis
de muerte pueden hacer uso de la negación por
un instante y las malas noticias pueden tener que
ser repetidas, pero el uso de la negación como
un mecanismo de enfrentamiento no significa
que los pacientes preferirían desconocer la
verdad o que ésta no les importe. Los pacientes
necesitan conocer la verdad incluso cuando ésta
les revela su propia muerteV, IX. Vivir sin enfrentar
la inevitabilitad de la muerte no significa vivir en
algo que se aproxime a una manera racional o
moral. Resulta errado asumir que los pacientes
prefieren la irracionalidad y la superficialidad
moral. Una noticia de muerte constituye estrés,
pero los pacientes pueden obtener beneficios de
la verdad incluso cuando se trata de su propio
fallecimientoIV, V.
Sin la revelación de la verdad en una situación
de agonía, es probable que los pacientes sean
sometidos a tratamientos agresivos que transformarán su muerte en un proceso doloroso, caro y
deshumanizador. Esta es justamente la clase de
situación que ha contribuido a aumentar el apoyo
para el movimiento de la eutanasia. Con justo
derecho, los pacientes se encuentran temerosos
del hecho de no conocer su verdadera situación
médica y, por consiguiente, morirán sólo después
de intervenciones inútiles, sufrimiento prolongado
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y un aislamiento deshumanizador. Por otra parte,
los beneficios de conocer la verdad pueden ser
sustanciales; por ejemplo, un manejo del dolor
mejorado, inclusive mejores respuestas a la
terapia, etcIV, V, VIII, IX.
El segundo caso es más breve pero no menos
importante, se trata de una paciente de 37 años
con un embarazo de 14 semanas de evolución,
últimamente ha tenido sangrados pequeños y
hace 15 días tuvo un sangrado abundante el cual
la incapacitó y la hizo acudir a su ginecólogo,
quien pidió un ultrasonido de rutina, la paciente
acompañado de su esposo ilusionado por el
embarazo, acuden a la realización del ultrasonido,
el médico de manera tajante sin preámbulos en el
instante al ver la imagen, comunica que no hay
producto visible a ambos esposos.
Análisis de los factores involucrados y posibles
estrategias en la conducción del dialogo
Esta última historia es un ejemplo importante para
considerar el contexto en el cual se comunica la
verdad, así como la carencia del preámbulo al emitir
el comunicado.
Si bien es cierto que la verdad ante todo, también
es cierto que la rutina que rodea a los médicos así
como la tecnología que utilizan no debe de obstaculizar la fluidez del pensamiento humanista por
parte de los médicos tratantes.
Sin embargo, ambas historias coinciden en la
importancia de proponer a los médicos tratantes
a poner especial interés en tres factores: uno el
contexto medioambiental en el que se da la noticia,
el segundo factor está relacionado con el estado
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biopsicosocial del paciente y finalmente de los
dos anteriores factores dependerá el lenguaje que
utilice el médico.
Con base a lo anterior y refiriéndonos al primer caso,
el medico tiene que buscar el momento adecuado
para responder ante los cuestionamientos del
paciente, refiriéndonos al contexto medio ambiental
en donde se encuentra el paciente. Le están
haciendo una curación, está acompañado por un
familiar, está llorando, lo recomendable es que este
en una situación lo más tranquila posible, ya que
es bien conocido que las malas noticias generan
estrés y sufrimiento que no deberían sumarse a
los estados de intranquilidad de los pacientes.
Los expertos recomiendan que es muy importante
amortiguar esta verdad en un clima de humanitario,
y por qué no recurrir a la presencia de los familiares
más cercanos, desde luego respetando y pidiendo
consentimiento al paciente, para que ellos pudieran
estar presentesIV, V, VI, VII.
El segundo factor a considerar por parte de los
médicos, está relacionado con el estado biopsicosocial de cada paciente: a que se dedica, su nivel
de estudios, que religión profesa, si se encuentra
deprimido o con ansiedad y si tiene algún dolor o
malestar físico.
Porque será importante, a lo que se dedican los
pacientes y el grado de estudios, estos factores
podrían dar la pauta al médico en el tipo de lenguaje
utilizar. Ya que el profesional de la salud puede ser
uso de su lenguaje áspero y elevado que muchas
veces el paciente ni siquiera logra entender las
primeras palabras. De ahí la importancia de utilizar
la terminología adecuada, utilizando ejemplos
simples de uso común o apegados al contexto en
el cual se desarrolla el paciente.
Desde luego, también es indispensable, cuidar
que el lenguaje corporal del médico este acorde
con la expresión verbal del comunicado. Esta
última parte debe de ponerse especial atención y
concientizarse, ya que puede pasar desapercibida
por los médicos, de tal manera que la intuición de
los pacientes puede llegar a sorprender antes de
que se termine el dialogo médico paciente.
Existen algunas preguntas que podrían auxiliar
al médico para averiguar el estado emocional
del paciente y si es el momento más adecuado
para dar la mala noticia; por ejemplo, ¿Cómo se
encuentra el día de hoy?, o ¿Qué tal, cómo se
siente?, o ¿Se siente hoy lo suficientemente bien
para hablar un rato? (dependiendo de la situación se elegirá una de estas preguntas o alguna
similar)VI, VIII, IX.
Finalmente, el tercer factor es clave en el sistema
de comunicación médico paciente, integrado por
el preámbulo del dialogó, será importante conocer
cuánto sabe el paciente de su enfermedad.
Se realiza mediante preguntas indirectas abiertas
y escucha activa con técnicas de apoyo narrativo,
concentrando la atención no sólo en la narración
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del enfermo, sino también en su comunicación
no verbal. Interesa particularmente saber cómo
de grave cree el paciente que es su proceso y
cómo puede afectar a su futuro. Estos aspectos
interesan mucho más que el hecho de si conoce
el nombre de su enfermedad o su fisiopatología. No conviene por supuesto «recrearse» en
aspectos sin trascendencia en la evolución del
paciente o familiar o que no sean necesarios para
la comprensión del proceso.
Podrían utilizarse preguntas como:
—¿Qué piensa usted sobre este problema, su
dolor en el pecho, su tos, etc.?
—¿Qué le han dicho sobre su enfermedad?
(Esta pregunta es muy positiva de cara a evitar
malos entendidos o mensajes contradictorios o
con matices diferentes, problema relativamente
frecuente en pacientes que son atendidos por
distintos profesionales en diferentes ámbitos:
pacientes oncológicos, etc.):
—¿A qué cree que puede ser debido su problema?
—¿Cómo ve usted esto de grave?
Incluso estas preguntas conviene hacerlas de
forma escalonada, dejando por ejemplo la última
de las descritas para al final de esta fase, cuando
ya hayamos captado parte de las creencias del
paciente. En este mismo contexto, una vez que
conocemos que nivel de conocimiento tiene de
su enfermedad, es necesario conducir el dialogo
hacia lo que quiere saber el pacienteVI, VII, VIII.
Por consiguiente, es indispensable no perder de vista
que pueden existir otros profesionales de apoyo en
este proceso, como los psicólogos, los psiquiatras,
los tanatólogos que nos podrían en un momento
dado auxiliar en la conducción de este proceso.
Finalmente, es indiscutible que todo el dialogo
debe de darse en un clima de humanismo,
apegado a que los principios y el respeto a los
derechos de los pacientes se pongan por delante,
en donde el medico se quite la bata y dialogue
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como otro ser humano más, en este contexto
brillara la sencillez el amor y la verdad.
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Maysel Kemp White, Ph.D., is Associate Director,
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Vaughn F. Keller, Ed.D., is Lecturer in Medicine,
Yale University School of Medicine, New Haven,
CT, and Associate Director, Bayer Institute for
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