Download Revista Salud en Tabasco Vol. 7 No. 1 Febrero 2001

Salud en Tabasco
Contenido
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EDITORIAL
Lucio G. Lastra-Escudero
ARTÍCULOS ORIGINALES
Cambios en la prevalencia del asma en escolares de la ciudad de Villahermosa, Tabasco. Gerlin HernándezPeña, Luis F. Graham-Zapata
La exposición de epiplón en heridas penetrantes del abdomen y el uso de laparotomía exploradora.
Víctor García-Pérez, Jaime Mier y Terán-Suárez, Carlos de la Fuente-Escalante, Manuel Peña-Vidal
Evaluación del impacto de la capacitación continua en la Secretaría de Salud del Estado de Tabasco.
Manuel E. Borbolla-Sala, Carlota Beauregard-Solís, Miguel Pablo-García
Timectomía transcervical: alternativa quirúrgica en el tratamiento de la miastenia gravis.
Antonio Blanco-Gallardo, Lydia G. Torres-Parada, Miguel F. Herrera
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Utilización de las pruebas de laboratorio preoperatorias en pacientes asintomáticos candidatos a cirugía
ambulatoria. Sergio E. Posada-Arévalo
Encuesta rápida de cobertura a mujeres en edad fértil del municipio de Jalpa de Méndez, Tabasco. Juan
G. Fernández-Bracho
Trastorno por déficit de atención en niños escolares. José M. Castro-Morales, Mario Villar-Soto
CASOS CLÍNICOS
Quilotórax. Gustavo E. Beauregard-Ponce, José L. Castañeda-Flores, Gustavo Garciacabañez-Cruz, Carlos
Alonzo-Carrillo, Felipe Pavón-del Rivero, Francisco Martínez-Acosta
Leptospirosis. Manuel E. Borbolla-Sala, Jorge Méndez-Galván, Alfonso Pérez-Alvarez, Fredy Novelo-Zapata
Ptisis Bulbi postraumática. Eden Castillo-Padilla
ENSAYO
Segunda plástica colectiva. “realidad sin fronteras.” Betty E. de la Cruz-Montores, Alejandro MadrigalZentella
HISTORIA DE LA MEDICINA EN TABASCO
El Hospital del Niño “Dr. Rodolfo Nieto Padrón.” Leticia Atilano-Caballero, Luis F. Graham-Zapata
El Hospital “Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez.” Carlos Carrillo-Gutiérrez, Jaime Mier y Terán-Suárez
REPORTAJE
Ventura Marín Azcuaga: artista por vocación espiritual y voluntad propia. Teresa Alejo-Castillo, Erasmo
Zamarrón-Licona
SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
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Salud en Tabasco
Contents
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EDITORIAL
Lucio G. Lastra-Escudero
ORIGINAL ARTICLES
Changes in asthma incidence betwen school boys in Villashermosa, Tabasco. Gerlin Hernandez-Peña,
Luis F. Graham-Zapata
Omentum exposure in abdominal penetrating wound and the exploratory laparotomy utilization. Victor
Garcia-Perez, Jaime Mier y Teran-Suarez, Carlos de la Fuente-Escalante, Manuel Peña-Vidal
Evaluation of continuos training program in the Secretaria de Salud in the State of Tabasco. Manuel E.
Borbolla-Sala, Carlota Beaurregard-Solis, Miguel Pablo-Garcia
Transcervical thymectomy: a new surgical choice in myastenia gravis treatment. Antonio Blanco-Gallardo,
Lydia G. Torres-Parada, Miguel F. Herrera
REVIEW ARTICLE
Utility of laboratory tests in asymptomatic patient in order to evaluate an ambulatory surgery. Sergio
Posada-Arevalo
Quick survey to women in fertile age in the municipality of Jalpa de Mendez, Tabasco. Juan G. FernandezBracho
School boys atention deficit disorder. Jose M. Castro-Morales, Mario Villar-Soto
CLINICAL CASES
Chylothorax. Gustavo E. Beauregard-Ponce, Jose L. Castañeda-Flores, Gustavo Garciacabañez-Cruz, Carlos
Alonzo-Carrillo, Felipe Pavon-del Rivero, Francisco Martinez-Acosta
Leptospirosis. Manuel E. Borbolla-Sala, Jorge Mendez-Galvan, Alfonso Perez-Alvarez, Fredy Novelo-Zapata
Postraumatic bulbi phthisis. Eden Castillo-Padilla
ESSAY
2nd collective painting exhibition. “reality whithout the edge.” Betty E. de la Cruz-Montores, Alejandro
Madrigal-Zentella
HISTORY OF MEDICINE IN TABASCO
Children hospital “Dr. Rodolfo Nieto Padrón.” Leticia Atiliano-Caballero, Luis F. Graham-Zapata
Hospital “Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez.” Carlos Carrillo-Gutierrez, Jaime Mier y Teran-Suarez
REPORT
Ventura Marin Azcuaga: one artist with a spiritual inspiration his own will. Teresa Alejo-Castillo, Erasmo
Zamaron-Licona
SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
Editorial
Directorio
Director
Dr. Lucio G. Lastra Escudero
Editor
Dr. Manuel E. Borbolla Sala
Co-Editor
Dr. Javier Mancilla Ramírez
El cambio del siglo y milenio ¿significa realmente el inicio de una nueva
era?, o sólo refleja una división convencional de la historia, este
acontecimiento se acompaña de riesgos y oportunidades sin precedentes
para la salud humana. Como resultado de la globalización, las epidemias
pueden convertirse en pandemias más rápidamente que nunca, pero la
protección de la tecnología actual contra un número creciente de
enfermedades puede ser más universal. Mantener el nivel de salud ó incluso
mejorarla es un reto que está influido por el vaivén de las políticas
económicas de las naciones, lo que nos obliga a buscar nuevas soluciones
para poder cumplir el compromiso de proteger la salud de la población .
Comité Editorial
Dr. Juan José Beauregard Cruz
Dr. José Manuel Copeland Gurdiel
Dr. Ramón García Rochín
Dr. Enrique Hernández Martínez
Dr. Armando León Bernal
Dr. Juan Puig Palacios
Dr. Alfonso Rodríguez León
Dra. Verónica Rodríguez Rodríguez
Dra. Silvia G. Roldán Fernández
Dr. Ezequiel Toledo Ocampo
Lic. Carlota Beauregard Solís
Consejo Editorial
Dr. José Roberto Ahued Ahued
Dr. Hugo Aréchiga Urtuzuástegui
Dr. José Luis Arredondo García
Dr. Humberto Azuara Forcelledo
Dr. David P. Bulnes Mendizábal
Dr. Alejandro Cravioto Quintana
Dr. Manuel González Gómez
Dr. Luis Felipe Graham Zapata
Dr. Ernesto Jiménez Balderas
Dr. Víctor J. Lara Meza
Dr. Baltazar León Gómez
Dr. Alejandro Madrigal Zentella
Dr. José M. Marenco Juárez
Dr. Salvador Martínez Cairo
Dr. Jaime Mier y Terán Suárez
Dr. Carlos M. Molina Zurita
Dr. Marco F. Yris Sánchez
Dr. Efrén Rodríguez Hernández
Dr. Gustavo A. Rodríguez León
Dr. Romeo S. Rodríguez Suárez
Dra. Ma. de la Paz Tino Torres
Dr. Manuel Velasco Suárez
Una preocupación de las Reformas del Sector es el “Observatorio de los
Recursos Humanos en Salud” (OMS/OPS), como consecuencia en el país
se ha creado la comisión de arbitraje médico, la especialización regulada y
certificada ante los consejos de especialidad, la certificación de médicos
generales, la regularización en la contratación médica, el inicio del sistema
de estímulos a la productividad y calidad a favor del personal para la atención
de salud; este esfuerzo aún no da los frutos esperados en el nivel de salud
de la población.
Hasta ahora hemos encontrado el camino para ir construyendo en favor de
atender necesidades y demandas de salud de la población; sin embargo,
debemos considerar que los cambios exigen que apoyemos nuestra
planeación de políticas públicas de salud en pruebas “científicas” disponibles
que son la base sólida y fehaciente del fomento de la salud.
Hoy quiero recordar la carta de “Liubliana” sobre las reformas de la atención
sanitaria (boletín del 18 de junio de 1996, OMS) , cuando apareció se creó
una expectativa de incertidumbre en los países europeos, en total 20 naciones
acogieron los principios fundamentales, los cuales son inspirados en valores,
orientados a la salud, basados en los intereses de las personas, centrados en
la calidad, financiados racionalmente y orientados a la atención primaria.
Señala los principios para gestionar el cambio, así mismo propone elaborar
políticas sanitarias de reforma de acuerdo a cada país, atender las opiniones
y preferencias de los ciudadanos, reconfigurar la prestación de asistencia,
reorientar al personal sanitario, reforzar la gestión y aprender de la
experiencia.
Culminar el cambio propuesto es un reto que tomaremos juntos.
Comité Técnico
C.P. Antonio López Damián
L.I. Claudia Alvarez Vidal
C.P. Ana Rosa Lara Villalobos
Lic. Carlos Pacheco Durán
Quim. Erasmo Zamarrón Licona
SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
Lucio G. Lastra Escudero
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
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Cambios en la prevalencia del asma en escolares de la ciudad de
Villahermosa, Tabasco
Gerlin Hernández-Peña, Luis F. Graham-Zapata
Hospital del Niño “Dr. Rodolfo Nieto Padrón,” Secretaría de Salud del Estado de Tabasco
RESUMEN
El asma es la enfermedad crónica más común en la infancia,
se diagnostica clínicamente. Su frecuencia aún no ha sido
establecida con precisión para identificar la prevalencia del
asma en niños de 6 a 12 años de edad, en la ciudad de
Villahermosa Tabasco México. Se realizó un estudio
descriptivo y transversal, encuestando a los padres de 5, 637
niños de 6 a 12 años en escuelas primarias públicas y
privadas del municipio del Centro, Tabasco. Encontrando
una prevalencia de 12%, la cual incrementó un 3.3% con
respecto a un estudio realizado en 1986, el sexo más afectado
fue el masculino con una relación de 1.3:1.
Palabras claves: Asma, escolares, prevalencia.
SUMMARY
Asthma is one of the commonest illnesses during childhood;
it’s generally diagnosed by clinic. Its frequency has not
been completely known to set the prevalence of the asthma
in teenagers living in Villahermosa Tabasco Mexico.
It was done a cross-section sample of 5,636 parents with
children among 6 to 12 years old who attend public and
private elementary schools in the area of Centro Tabasco.
Using an opinion poll on asthmatic children. Prevalence of
12% was found, which is 3% higher than the one found in
the research done in 1986. Male was the most affected sex
in the rate 1.3:1.
Key words: Asthma, school children, prevalence.
INTRODUCCIÓN
El asma es una enfermedad crónica común en la infancia,
se diagnostica clínicamente, su frecuencia no ha sido
establecida con precisión.1 En las primeras fases de la vida,
el diagnóstico de asma se confunde a menudo con otros
cuadros como bronquitis, bronquitis asmática o resfriado
con sibilancias.20,21 El asma puede presentarse en cualquier
edad. Los estudios epidemiológicos han demostrado que
desde hace tiempo se conoce una mayor prevalencia del
asma en el sexo masculino en edad escolar.22 En países
desarrollados el padecimiento es uno de los principales
motivos de consulta en hospitales tanto en los consultorios
pediátricos como en los servicios de urgencias.2
La información mundial sugiere un incremento, no sólo de
su frecuencia sino también de su gravedad. En Melbourne
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Australia, se reporta una prevalencia de 19.1 % en un estudio
realizado de 1964 a 1990 en escolares de 7 años de edad.8
En Suecia la prevalencia en conscriptos militares d 18 años
de edad era de 2.5%9 en el año de 1981. En Estados Unidos
la prevalencia del asma, es de 13% en sujetos menores de 1
año de edad. 4 En Latinoamérica, un estudio de la
Organización Panamericana de la Salud (OPS), encontró
una prevalencia global de 18.6% con la siguiente
distribución por país: Brasil 1.23%, Chile 3.32%, Colombia
0.78%, México 0.6%.11
La información mundial generada a partir del decenio de
1970 sugiere un incremento de su frecuencia y gravedad,
sino también de su gravedad, ya que aparentemente ha
aumentado el número de hospitalizaciones y la mortalidad.10
En México, el asma es superada por otras patologías como
enfermedades diarréicas e infecciones respiratorias.4 En los
últimos 10 años se han realizado estudios de prevalencia en
diversos lugares del país, que ayudan a conocer la prevalencia
de la enfermedad:12-17 México 12%, Guadalajara, Jalisco 12%,
Coatzacoalcos, Veracurz 34%, Mérida, Yucatán 12%,
Cuernavaca, Morelos 5.8% y Villahermosa, Tabasco 12% y
Monterrey, Nuevo León 2.7%.
Es de importancia para nuestra población pediátrica la
atención y el conocimiento sobre el cambio en la prevalencia
de la población escolar, ya que por las condiciones
ambientales se podría incrementar el padecimiento.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, transversal, en niños de 6
a 12 años de edad que acudían a escuelas de educación
primaria pública y privada en la Ciudad de Villahermosa,
Tabasco, México. Las variables a investigar fueron:
escolaridad, respiración ruidosa, bronquitis, bronquitis
asmatiforme, antecedentes heredofamiliares, edad, sexo,
escuela primaria y asma. Se seleccionó una muestra en 20
escuelas cercanas al hospital del niño “Dr. Rodolfo Nieto
Padrón,” y se aplicó un total de 5637 encuestas dirigidas a
padecimientos respiratorios que orientaron a la presencia
del padecimiento de asma. En la encuesta aplicada, se tomó
como diagnóstico cuando se preguntó ¿su hijo ha padecido
asma y el diagnóstico fue realizado por un médico? y la
respuesta fue afirmativa.
Se comparó la prevalencia encontrada en este estudio con
la reportada en 1986 por Baeza y Graham.18 Se utilizó para
el análisis estadístico la diferencia de medias poblacionales
para muestras grandes con una p=0.05.
SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
RESULTADOS
Se obtuvieron promedios y porcentajes de las características
generales de todos los niños estudiados, de los cuales 2990
(53.04%) fueron del sexo femenino y 2647 (46.95%) del
sexo masculino. Del total de niños estudiados, 675 se
detectaron asmáticos, según la calificación y definición de
la encuesta utilizada, representando una prevalencia de
11.97% y una prevalencia acumulada de 29.35%, de la cual
al sexo masculino le correspondió 389 (57.62%) y 286
(43.7%) al sexo femenino. Los antecedentes asmáticos por
ambos padres fueron de 261 casos (38.66%),
correspondiendo 135 (51.72%) a los antecedentes paternos,
88 (33.71%) a los antecedentes maternos y 38 (14.55 %) a
ambos.
Con relación a las preguntas realizadas en la encuesta, se
encontró que contestaron de forma afirmativa a la pregunta
número uno 9980 (17.38%), pregunta número dos 810
(14.36%), pregunta número tres 375 (6.65%) y de la
pregunta número cuatro sólo 675 (11.97%). Se utilizó el
análisis de medias poblacionales para muestras grandes con
una P=0.05, que nos indicó si las madres o padres identifican
de forma fácil cuando uno de sus hijos padecen asma y la
diferencian de otras enfermedades de vías respiratorias
superiores agudas, con una significancia estadística de < 0.01.
Así mismo, se utilizó la prueba estadística para diferencia
de proporción poblacional en que se observó que con una
confiabilidad del 95% se puede afirmar que existió un
incremento en la presencia de asma en los grupos de niños
y niñas menores de 12 años, con una significancia estadística
< 0.05.
Los resultados de este estudio permiten determinar que la
prevalencia aumentó significativamente, y que se convierte
en un problema de salud pública.
DISCUSIÓN
Conociendo que el asma es un problema de salud, sobre
todo en la población escolar de 6 a 12 años de edad, es de
importancia conocer la prevalencia de la misma. Es conocido
que la etiología es multifactorial, lo que ocasiona ausencia
escolar, alteración en la dinámica familiar y altos costos en
su atención médica.3
El propósito de este estudio fue identificar si la prevalencia
del asma había aumentado al igual que lo reportado en otros
estudios, encontrando un incremento de tres puntos
porcentuales aproximadamente en la población infantil
sujeta a estudio. Se infiere que sucede lo mismo en el resto
de la población infantil tabasqueña.
CONCLUSIÓN
La prevalencia del asma incrementó considerablemente de
8.7% de 1986 a 11.97 en 1998, similar a otros estudios
realizados en México y otros países. Este estudio mostró
SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
variables similares a los reportado por Vargas Et all14,
predominando en el sexo masculino 1.3:1.
De lo anterior se infiere que ha aumentado la sensibilidad
individual para padecer asma, así como la posible polución
ambiental lo que incide en el incremento de la prevalencia
del asma en los niños y niñas menores de 12 años en el
estado de Tabasco.
REFERENCIAS
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hiperreactividad bronquial. Biol. Med. Hosp. Infant. Mex;
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Care and Cost Among Children with Asthma. Pediatrics.
1997; 99: 757-764.
4. Marion, RJ. Ceer, TL. Reynolds, RV. Direct and indirect
costs associated with management of childhoodf. Annals
and allergy. 1985; 31-34.
5. Weiss, KB. Gergen, PJ, Wagener, DK. Breating better
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7. Crain, E.F. Weiss, K.B. Bijur, P. E. Hersh, M.
Westrebrok, L. Stein, R.E.K.: An estimate of the prevalence
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8. Robertson, C.F. Heycock, E. Bishop, J. Nolan, T.
Olinsky, A. Phelan. PD. : Prevalence of asthma in
Melbourne Schoolchildren: Changes over 26 years. BMJ
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9. Aberg, N.: Asthma and allergic rhinitis in Swedish
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10. Burney, P.G. Cinn, S. Rona, R.J.: Has the prevalence
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national study of health and growth 1973-86. BMJ.1990;
300:1306-1309.
11. Malka, S. Caprilles, H.A. Sánchez, B.M.: Prevalencia
del asma en Latinoamérica. Alergia e inmunología temas
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161-172.
12. Canseco, C. Leal, L. Mora, H. Galindo, G.:
Epidemiología de las enfermedades alérgicas en el área
metropolitana de Monterrey. Alergia, 1991; 38:95-101.
13. González, G.J.G. Barrera, G.L. Arevalo, O.M.A.:
Prevalencia del asma bronquial en población escolar en la
cd. de Guadalajara, Jalisco. México. Alergia, 1992; 39:3-7.
14. Vargas, M.H. Sienra, M.J.J. Díaz, M.G.S. Olvera, C.R.
De León, G. y el grupo de estudio del asma en el niño.
Aspectos epidemiológicos del asma infantil en México. Gac
Med Méx. 1995; 132: 255-265.
255
15.Salgado, G.J.L. Symes, G.I.: Prevalencia del asma:
encuesta en una población escolar de Coatzacoalcos,
Veracruz, México. Alergias, 1996.43:80-83.
16. Baeza, B.M.A. Albertos, A.N.E.: Asthma prevalence
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17. Tatto C.M.I. Sanin, A.L.E. González, V. Ruiz, V.S.
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escolares de la ciudad de Cuernavaca, México. Salud
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18. Baeza, B.M.A: Graham Z. L.F.: Prevalencia del asma.
Encuesta en un población escolar de Villahermosa, Tabasco,
México. Alergia 1992; 39: 32-36.
19. Sienra, M. Baeza, B. Prieto, U.: Asma. Urgencvias en
pediatría. (Rodríguez(. Eds. 4ta. Edición. Interamericana.
Mc Graw-Hill. México, 1996, 558-565.
20. Rosales, A.R.M. Karam, B.J.: Asma bronquial:
Neumología Pediátrica 3ª. Edición. Interamericana Mc
Graw-Hill. México, 1993,191-205.
21. Izquierdo, R.J. Morera, P.J.: Clasificación del asma
bronquial, formas clínicas: Asma bronquial. Editorial MCR.
Barcelona, 1993, 95-113.
22. Lemanske, Jr. Busse, W.W.: Asthma, JAMA 1997;
278:1855-1871.
PROGRAMA “CON TU AYUDA HAY ESPERANZA, A.C.”
APOYA A UN NIÑO CON CÁNCER
La agrupación que dirige la señora Marisela Nieto de
Graham, presentó a la sociedad tabasqueña y a los medios
de comunicación el día 30 de abril de 1998 en las
instalaciones del Hospital del Niño “Dr. Rodolfo Nieto
Padrón” el Programa “Con tu ayuda hay esperanza.”
Surge del amor y preocupación de un grupo de mujeres
con la misión de cubrir el costo de los tratamientos de
niños de escasos recursos que padecen cáncer, que no
son derechohabientes de ninguna institución y acuden
al servicio de Oncología Pediátrica del Hospital del Niño
“Dr. Rodolfo Nieto Padrón.”
En el mes de junio del mismo año, se constituye ante
Notario Público la Asociación Civil “Con tu ayuda hay
esperanza,” se da de alta ante la Secretaría de Hacienda
y cuenta con recibos deducibles de impuestos para
efectos de los patrocinios.
El programa que ya tiene a más de 30 patrocinadores,
ha sido presentado en la ciudad de México y también
ante diversas instancias de salud en la ciudad de Houston,
Texas, como el Children’s Hospital, el Anderson Center
y la Casa Ronald McDonald, para solicitar apoyos que
hasta el momento, representan el patrocinio de 47 niños,
intercambios académicos con la Fundación Operación
Rainbow que el pasado mes de febrero ofreció un
simposium de pediatría oncológica.
Se ha establecido además, una notable alianza con
AMANC, la Asociación Mexicana para Ayuda a Niños
con Cáncer y su presidenta la Sra. Guadalupe Alexandre,
firmó el 30 de abril de 1999 un convenio conjunto entre
el Hospital del Niño y la Asociación, mediante el cual
se otorga el patrocinio para tratar a 35 niños tabasqueños
con este padecimiento.
El objetivo principal de este programa es obtener
donativos para patrocinar el tratamiento de un niño, en
especial que padezca algún tipo de cáncer, para cubrir ya
sea el costo mensual del tratamiento o una parte del
mismo, hasta su total recuperación, ya que éstos niños
requieren de un tratamiento integral, donde participan
médicos, químicos, trabajadoras sociales, psicólogos,
enfermeras, educadores especiales y nutriólogos.
Otro de los objetivos del programa, es abatir la deserción
de los tratamientos por los desplazamientos y erogaciones
de las familias de estos pequeños, estableciendo a
mediano plazo, un albergue que será denominado “Casa
de la Esperanza,” desde el cual podrán ser apoyados con
estancia y otros servicios como alimentación, ayuda
psicológica y despensas.
Dentro de los objetivos a largo plazo, está el crear un
Centro de Investigación que funcione no sólo para casos
de cáncer, sino para otras áreas.
Actualmente, el funcionamiento de este programa, ha
logrado reunir más de $400,000.00 para la adquisición
de medicamentos, tiene proyectadas diversas actividades
en varios campos, para lo cual cuenta con un patronato y
un cuerpo directivo presidido de manera honoraria por la
Sra. Isabel de la Parra de Madrazo, su presidenta Marisela
Nieto de Graham, la Dra. Andrea Ellis Irigoyen
Coordinadora Médica, la Lic. Adriana Martínez Rodas,
Tesorera; la Sra. Ofelia Fuentes de Domínguez, Secretaria
y las Sras. Araceli Sánchez Hernández y María Graciela
Fernández, Vocales; la Lic. Oralia Canepa Martínez,
Coordinadora General, la Lic. Leticia Atilano quien tiene
a su cargo el Proyecto de Arte y la Sra. María Cecilia
Barnabé de Relaciones Internacionales.
“Con tu ayuda hay esperanza” pretende ser un programa
permanente, que permita a los niños reintegrarse a una
vida normal y tener niños sanos y felices en los próximos
años.
Fuente: Hospital del Niño “Dr. Rodolfo Nieto Padrón,”
Secretaría de Salud del Estado de Tabasco.
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SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
La exposición de epiplón en heridas penetrantes del abdomen y
el uso de laparotomía exploradora
Jaime Mier y Terán-Suárez, Víctor García-Pérez, Carlos de la Fuente-Escalante, Manuel Peña-Vidal
Hospital General “Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez,” Secretaría de Salud del Estado de Tabasco
RESUMEN
Se realizó estudio retrospectivo mediante revisión de
expedientes clínicos, de pacientes admitidos al servicio de
urgencias del Hospital General “Dr. Gustavo A. Rovirosa
Pérez,” en el periodo de enero de 1996 a diciembre de 1997.
De 135 pacientes con herida penetrante de cavidad abdominal se realizaron 124 laparotomías exploradoras. Se
concluye que la evisceración de una porción de epiplón
por sí misma, no añade riesgo y puede efectuarse manejo
conservador ya que no se encontró diferencia significativa
entre los que presentaban exposición de epiplón y los que
no la tenían.
Palabras claves: Epiplón, laparotomía, evisceración.
SUMMARY
It was done a retrospective study though the search of clinic
files of admitted patients in the emergency service of the
General Hospital “Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez” from
January 1996 to December 1997. From a pool of 135 patients
with abdominal wound, 124 laparotomies were made.
Conclusion is that the evisceration of the epiplon by itself,
does not mean a risk and a conservator handle can be made.
Key words: Epiplon, laparotomy, evisceration.
INTRODUCCIÓN
El abordaje diagnóstico de las lesiones penetrantes del
abdomen ha sufrido modificaciones importantes en los
últimos años, con clara tendencia a una conducta más
conservadora, evitando así un número elevado de
laparotomías no terapéuticas.1-5
En nuestro medio, no han sido claramente aceptados los
procedimientos diagnósticos tendientes a ejercer un manejo
conservador de las heridas abdominales y muchos cirujanos
aún prefieren operar a la mayoría de los pacientes en estas
condiciones, esto es particularmente cierto cuando existe
protrusión del epiplón a través de la herida traumática. Sin
embargo, diversas publicaciones6 han cuestionado que una
porción del omento mas allá del límite de la pared abdominal
obligue a explorar quirúrgicamente a los enfermos que han
sufrido heridas penetrantes del abdomen cuando no existen
deterioro hemodinámico ni datos de irritación peritoneal.
Con el fin de conocer la tendencia de los cirujanos en nuestro
medio y la frecuencia de laparotomías no terapéuticas
SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
cuando existe exposición de epiplón, se efectuó el presente
estudio.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se revisaron los expedientes clínicos de todos los pacientes
admitidos al servicio de Urgencias del Hospital General “Dr.
Gustavo A. Rovirosa Pérez,” en el periodo comprendido
entre el 1º de enero de 1996 y el 31 de diciembre de 1997.
Se incluyeron aquellos cuyo motivo de ingreso fue herida
penetrante del abdomen, siguiendo los criterios
habitualmente establecidos.3 Se determinó la presencia de
lesión visceral o vascular y el órgano lesionado de acuerdo
a los hallazgos durante la exploración quirúrgica. El grupo
de pacientes en los que el epiplón se había eviscerado a
través de la herida traumática se comparó con el resto de
los pacientes para determinar el porcentaje de enfermos en
los que se efectuó laparotomía no terapéutica.
Las cirugías fueron clasificadas como: a) terapéuticas,
siempre que se aplicara material de sutura,
electrocoagulación o drenaje para tratar una lesión; no
terapéuticas, cuando se encontraron lesiones mínimas que
no demandaron tratamiento alguno o cuando no se encontró
lesión.7
Se determinaron las proporciones de enfermos con evidencia
de daño vascular o visceral en el grupo con exposición de
epiplón y se compararon con las del resto de los lesionados.
Se analizaron las diferencias mediante la prueba de chi2,
aceptando valores de p<0.05 como significativos.
RESULTADOS
Se identificaron 135 pacientes con herida penetrante de la
cavidad abdominal, predominando el sexo masculino en
relación de 22:1. El 8.9% de los pacientes tenían
inestabilidad hemodinámica y 48 (35.6%) signos evidentes
de irritación peritoneal, por lo que fueron operados
inmediatamente. En los que no mostraban manifestaciones
claras de daño visceral o vascular, se practicó lavado
peritoneal diagnóstico a 11 (14.7% de los potencialmente
indicados), ultrasonografía a 3 (dos con resultados negativos)
y tomografía axial computarizada a 2 (en ambos casos, sin
evidencia de daño intrabdominal). Nueve casos fueron
manejados exclusivamente mediante observación clínica y
egresados sin evidencia de complicaciones. El lavado
peritoneal fue acertado en 9 de los 11 pacientes y en 2 los
257
resultados fueron falsamente positivos. En ningún caso el
lavado fue normal cuando existía daño a vísceras o vasos
abdominales.
Se efectuaron 124 laparotomías, lo que representa una
frecuencia de exploración quirúrgica del 91.9 % de los casos,
de los cuales, en 26 no se encontró lesión y 27 tenían lesiones
abdominales mínimas, las que sumadas hacen un total de
54 laparotomías no terapéuticas (42.7% de las intervenciones
quirúrgicas).
En la tabla 1, se muestra la proporción de vísceras lesionadas.
El intestino delgado, el hígado, el colon y el diafragma
fueron los órganos dañados con una frecuencia superior al
10%. En el 37% de los casos hubo lesión de más de un
órgano a la vez. Llama la atención que en ningún caso de
herida penetrante con exposición de epiplón fue perforado
el diafragma y que el daño a órganos retroperitoneales fue
inusual. (Tabla 1).
TABLA 1. Frecuencia de lesiones viscerales
Organo
Total
Con exp.
de epiplón
%
Sin exp.
de epiplón
%
INTESTINO
DELGADO
HIGADO
COLON
DIAFRAGMA
ESTOMAGO
RIÑON
BAZO
PANCREAS
MESENTERIO
30
6
20.7
24
22.6
24
16
16
8
6
3
2
8
2
5
0
0
2
0
0
1
6.9
17.2
0.0
0.0
6.9
0.0
0.0
3.4
22
12
16
8
4
3
2
7
20.8
11.3
15.1
7.5
3.8
2.8
1.9
6.6
En 29 enfermos había evidencia de exposición de epiplón
en el momento del ingreso. Todos fueron explorados
quirúrgicamente sin haber utilizado estudios diagnósticos.
Sólo en 11 de ellos hubo lesión visceral que ameritara
reparación quirúrgica. En los otros 18 (62.1%) se consideró
laparotomía no terapéutica. La comparación con los
enfermos que no tenían exposición de epiplón demostró que
no hay mayor probabilidad de encontrar daño vascular o
visceral cuando se ha eviscerado éste. (Tabla 2).
TABLA 2. Frecuencia de Laporotomías no terapeuticas
No.
No
terapeutica
%
Sin exposición de Epiplón
Con exposición de Epiplón
95
29
35
18
36.8
62.1
Total
124
53
100
p=0.0162
Chi2Prueba=5.7774
Chi2Tabla= 3.84
258
DISCUSIÓN
El abordaje conservador en heridas penetrantes del abdomen
fue planteado en 1960 por Shaftan3 y, catorce años después,
Nance y cols., definieron protocolos seguros para llevarlo a
cabo.4 Publicaciones más recientes han demostrado la
utilidad del lavado peritoneal, el ultrasonido y la tomografía
axial computarizada del abdomen para seleccionar los casos
susceptibles de manejo conservador.6-8 Sin embargo, la idea
de que la exploración quirúrgica no terapéutica de la cavidad
abdominal tiene una baja frecuencia de morbilidad y
mortalidad, y de que en forma rápida y precisa permite
evaluar una lesión y repararla ha hecho que en algunos
centros sea poco aceptada la conducta expectante. Además,
diferentes estudios demuestran que la exploración no
terapéutica tiene un elevado riesgo de complicaciones y el
tiempo de estancia hospitalaria y costos de atención se
elevan,7 esto es particularmente importante para los centros
de trauma, habitualmente saturados.
El 91.8 % de los pacientes fueron sometidos a exploración
quirúrgica y el empleo de métodos diagnósticos que
permitieran planear un manejo conservador fue inusual, a
pesar de que mostraron utilidad similar a lo publicado
previamente.1-5 Al igual que en este estudio, un porcentaje
superior al 40% de laparotomías no terapéuticas ha sido
encontrado en otras series en donde fueron explorados todos
los pacientes con herida penetrante por arma blanca. Dicha
proporción puede parecer inaceptable en términos de
morbilidad y mortalidad quirúrgica potenciales, así como
en costos y ocupación de servicios hospitalarios.2,12
En nuestro estudio, la frecuencia de lesión visceral y los
órganos afectados fueron similares a lo publicado en otras
series.2 Cuando existe lesión por arma blanca, las vísceras
que ocupan mayor superficie de la pared abdominal anterior
son las habitualmente afectadas.
La presencia de inestabilidad hemodinámica o signos
clínicos de irritación peritoneal son universalmente
aceptados como justificación para explorar inmediatamente
la cavidad abdominal, a menudo sin estudios de laboratorio
o gabinete adicionales. La evisceración es una indicación
adicional para esta conducta. Sin embargo, algunos autores
han cuestionado que cuando sólo está expuesta una porción
del epiplón se justifique explorar quirúrgicamente al
enfermo. En nuestra serie evaluamos dicha hipótesis,
encontrando que no existe diferencia estadísticamente
significativa para lesión visceral o vascular entre el grupo
de pacientes con heridas penetrantes del abdomen y aquellos
en que, además, había evisceración del epiplón.
El epiplón mayor es una estructura peritoneal adiposa, cuya
tendencia a dirigirse hacia áreas de lesión es bien conocida
por el cirujano de abdomen. Adicionalmente, la presión
intrabdominal lo hace protruir ante cualquier defecto de
continuidad de la pared abdominal y es, sin duda, el órgano
mas frecuentemente encontrado en sacos herniarios de la
cavidad abdominal. Sin embargo, como ha sido probado en
este estudio y en otros, 6 este hecho no implica
necesariamente daño a las vísceras intrabdominales vecinas
SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
en el caso de penetración. El lavado peritoneal diagnóstico,
el ultrasonido y la tomografía axial computarizada juegan,
en la actualidad, un papel preponderante en el manejo
conservador de los traumatismos abdominales cerrados y
penetrantes.1-8 Una desventaja de todos ellos es la dificultad
para evaluar la ruptura diafragmática, por lo que se ha
considerado que en todos los casos de penetración abdominal
alta del lado izquierdo se practique laparoscopía diagnóstica
antes de establecer conducta conservadora.9-11 En nuestra
serie no existió ningún caso de lesión diafragmática cuando
estaba expuesto el epiplón. Desde luego debe considerarse
que se trata de un reducido número de pacientes y que el
análisis es retrospectivo, sin embargo, es congruente pensar
que la relación anatómica del epiplón con el diafragma es
relativamente remota lo que explicaría, al menos en parte,
la improbable coexistencia de ambas cuando se trata de
heridas únicas.
CONCLUSIÓN
Podemos concluir, que en nuestro medio, de modo similar
a lo publicado previamente, la frecuencia de laparotomías
no terapéuticas es frecuente en el traumatismo penetrante
del abdomen cuando no se utilizan estudios auxiliares para
definir la indicación quirúrgica. La evisceración de una
porción de epiplón no añade riesgo de lesión vascular o
visceral por lo que aún en estas condiciones puede
efectuarse manejo conservador si no existen datos de
hipotensión ó signos peritoneales.
REFERENCIAS
1. Galbraith, T.A. y Oreskovich, M.R.: The Role of
Peritoneal Lavage in the Management of Stab Wounds to
the Abdomen. Am.J.Surg. 140:60, 1980.
2. Fabian, T.C. y Croce, M.A.: Abdominal Trauma, Including Indications For Celiotomy. En Feliciano D.V.,
Moore E.E. y Mattox K.L. Trauma. Stamford, Connecticut, Appleton & Saunders, 1996. Pág 441.
3. Shaftan, G.W.: Indications for Operation in Abdominal
Trauma. Am.J.Surg.99:657,1960.
4. Nance, F.C., Wennar, M.H. et al.: Surgical Judgement
in the Management of Penetrating Wounds to the Abdomen:
Experience with 2,212 patients. Ann.Surg.179:639,1974.
5. Alyono, D., Morrow, C. E. et. al.: Reapprisal of
Diagnostic Peritoneal Lavage Criteria for Operation in
Penetrating and Blunt Trauma. Surgery.92(4):751,1982.
6. Mc Farlane M.E. et.al.: Non Operative Management of
Stab Wounds to the Abdomen with Omental Evisceration.
J.R.Coll.Surg.Edinb.41(4):239,1996.
7. Velmahos, G.C., Demetriades D. el.al.: A Selective
Approach to the Management of Gunshot Wounds to
theBack.Am.J.Surg.174:342,1997.
OperativeManagementJ.R.Coll.Surg.Edinb.41(4):239,1996.
8. Liu, M., Chen-Hsen, L. et.al.: Prospective Comparison
of Diagnostic Peritoneal Lavage, Computed Tomographic
Scanning, and Ultrasonography for the Diagnosis of Blunt
Absominal Trauma. J.Trauma.35(2):267,1993.
OperativeManagementJ.R.Coll.Surg.Edinb.41(4):239,1996.
9. Zantut, L.F., Ivatury, R.R. et.al. Diagnostic and
Therpeutic Laparoscopy for Penetrating Abdominal
Trauma: a Multicenter Experience. J.Trauma.42(5):825,1997.
10. Ivatury, R.R., Simon R.J. et.al.: A Critical Evaluation
of Laparoscopy in Penetrating Abdominal Trauma.
J.Trauma.34(6):822,1993.
11. Murray, J.A., Demetriades, D. et.al.: Penetrating Left
Thoracoabdominal Trauma: The Incidence and Clinical
Presentation of Diaphragm Injuries. J.Trauma.43(4):624,1997.
12. Marks, J.M., Youngelman D.F., et.al.: Cost Analysis of
Diagnostic Laparoscopy Vs. Laparotomy in the Evaluation
of Penetrating Abdominal Trauma. Surgical
Endoscopy.11(3):272,1997.
PROGRAMA DE ESTÍMULOS A LA EFICIENCIA Y CALIDAD EN FAVOR DEL PERSONAL DE
MEDICINA, ODONTOLOGÍA Y ENFERMERÍA
Un compromiso importante con la sociedad, contenido
en el Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000,
es evaluar la calidad y la calidez de los Servicios de
Salud, por tal razón se ha decidido otorgar un
reconocimiento por escrito y un estímulo económico al
personal Médico, de Odontología y de Enfermería que
destaca en su gremio por cumplir su trabajo con
responsabilidad, sentido profesional, esmero y actitud
humanitaria mediante el Programa de Estímulos a la
Eficiencia y Calidad al Personal de Medicina, Odontología
y Enfermería.
Por lo tanto el programa de Estímulo a la Eficiencia y
SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
Calidad otorgó a favor del personal este año a través de
las instituciones que conforman el Sector Salud 84
estímulos a Médicos, 9 a Odontólogos y 210 a
Enfermeras.
INSTITUCIÓN MÉDICO ODONTOLOGO ENFERMERA
63
8
151
SSA
10
SEDENA
1
6
MARINA
1
SCT
19
1
43
ISSSTE
84
9
210
TOTAL
Fuente: Comité Estatal de Estímulos a la Eficiencia y Calidad
a Favor del Personal Médico, de Odontología y Enfermería.
259
Evaluación del impacto de la capacitación continua en la
Secretaría de Salud del Estado de Tabasco
Manuel E. Borbolla-Sala, Carlota Beauregard-Solís, Miguel Pablo-García
Dirección de Investigación y Enseñanza, Secretaría de Salud del Estado de Tabasco
RESUMEN
Es política de la institución el incrementar la calidad de la
atención médica al usuario, por ello en la Secretaría de Salud
de Tabasco, se imparten aproximadamente 500 cursos de
capacitación continua al año, en sus diferentes modalidades,
que en 1998 beneficiaron al 80% de sus trabajadores. La
Secretaría de Salud en Tabasco, cuenta con 8040
trabajadores entre administrativos, médicos y paramédicos.
El presente trabajo se realizo en las unidades médicas de la
Secretaria de Salud del estado de Tabasco, comprendió un
periodo de enero a mayo de 1999, con una muestra
representativa de 384 trabajadores, con nivel de confianza
de 95%, y significancia estadística de p = 0.05. Se utilizaron
encuestas estandarizadas por la Dirección General de
Enseñanza en Salud de la SSA (Editadas por la Secretaria
de Salud de México en 1996).
Al analizar el comportamiento de grupo tenemos que en
promedio el 80% de los trabajadores se encuentran con
seguridad para realizar su trabajo, participan en la solución
de problemas, y están conscientes de la calidad del servicio
que otorgan e identifican la capacitación como una variable
que está presente.
Comparando la capacitación por grupos, se identificó que
existe una diferencia significativa entre los grupos que han
recibido cursos de capacitación dentro de los últimos 6
meses con los que no. De este estudio se infiere que deberán
realizarse mas cursos de capacitación, permitir que todos
los trabajadores acudan a ellos.
Palabras claves: Cursos, evaluación, trabajadores.
SUMMARY
Increase the quality of the medical assistance is the main
purpose of the Health Secretary of Tabasco Mexico. Approximately 500 courses are offered each year to the health
personnel and only 80% received them.
This study was made in the first level medical units in
Tabasco, during January to May 1999 in a cross-section
sample of 384 health workers with a statistics significance
of p=0.05. The investigation inquiry used is the proposed
by the Dirección General de Enseñanza en Salud de la SSA.
Mexico, 1996.
From the results of this study we can observe that 80% of
the health workers that received a course at least 6 mouths,
they have enough information about they have to do during their work, and know how to do it. These workers have
260
active participation to solve problems and they identify that
the Capacitating Program aloud them to be actualized.
Analyzing by groups we can observe a significative difference between those who received a course during last 6
months and who do not. So we can infer from this study
that if we want more quality in health services, all of the
workers should receive at least one course each 6 months.
Key words: courses, evaluation, workers.
INTRODUCCIÓN
En la Secretaría de Salud de Tabasco, se impartieron
aproximadamente 500 cursos de capacitación continua en
sus diferentes modalidades, que en 1998 beneficiaron al
80% de los trabajadores. Con la participación de 13,000
solicitantes de cursos, del total de trabajadores de la
Secretaría hubo quienes recibieron en el año 4 cursos y
otros uno o ninguno.
A pesar de todos los esfuerzos aún se tiene, a través de
encuestas, actitudes inadecuadas de algunos prestadores de
servicios. Otorgar servicios de calidad, con oportunidad y
propiciando la satisfacción al cliente usuario es un reto que
toma la Secretaría, cuya población de responsabilidad en
Tabasco es de aproximadamente 1,200,000 habitantes, por
lo que la capacitación continua es la estrategia para lograrlo.
Por ello el monitorizar la forma en que el trabajador percibe
la realización de su trabajo, así como la oportunidad del
mismo, la seguridad que tiene en él, las relaciones humanas
que mantiene en el entorno laboral, además de la eficacia y
el entendimiento que tenga de la participación de la
capacitación en el desempeño laboral se hace indispensable
para mantener en vanguardia a la institución.
Es política de la institución el incrementar la calidad de la
atención médica al usuario, como se encuentra definida en
el Programa de Modernización Administrativa del Gobierno
de la República (D.O.F. 6 de junio de 1996),2 así como en
el Programa Estatal de Salud y Seguridad Social 1995-2000
y el Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000.
Cualquier intento de la gestión por mejorar el rendimiento
del individuo en el trabajo deberá apelar a las teorías de
motivación. Esto se debe a que la motivación esta
relacionada con la conducta o, mas específicamente con la
conducta orientada a los objetivos.
La principal razón para que las conductas de los empleados
se diferencien tanto, es que las necesidades y los objetivos
de las personas son muy variables, las conductas están
influidas por factores sociales, culturales, hereditarios y
SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
laborales.
Si consideramos que dentro de los objetivos principales en
la realización de cursos de capacitación es lograr modificar
actitudes y conductas que permitan alcanzar las metas
propuestas o resultados satisfactorios en los diferentes
servicios de la Secretaría de Salud, investigar el impacto
de la capacitación continua constituye una herramienta mas
en la toma de decisiones para mantener y desarrollar la
institución.
Mejorar la capacitación continua como parte de una cultura
institucional para avanzar y mantenerse en competitividad
de servicios de salud, ofreciendo valores agregados o
paquetes de atención para satisfacer las necesidades y
demandas de salud de la población no es cosa fácil.
La Secretaría de Salud del Gobierno del Estado de Tabasco,
cuenta con 8040 trabajadores de la salud entre los cuales
se encuentran administrativos, médicos y paramédicos.
Todo trabajador de la Secretaría de Salud, según las
Condiciones Generales de Trabajo, tiene derecho a recibir
por lo menos un curso cada 6 meses para mantenerse
actualizado y motivado ante su trabajo.4
Una premisa que será necesario resolver ¿es posible
mantener en una situación de trabajo lo que se aprendió en
programas de capacitación y desarrollo? El presente trabajo
pretende explicar en parte esta interrogante.
MATERIAL Y MÉTODOS
El presente trabajo se realizo en las unidades médicas de la
Secretaria de Salud del estado de Tabasco, comprendió un
periodo de enero a mayo de 1999. Se diseñó un estudio
transversal, con una muestra representativa de 384
trabajadores, con nivel de confianza de 95%, y significancia
estadística de p = 0.05. La selección de la muestra fue
obtenida en forma aleatoria y polietapica en 52 unidades
de dos y tres núcleos básicos, y 18 centros de salud urbanos,
de 3 a 12 núcleos básicos. Se utilizaron encuestas
estandarizadas por la Dirección General de Enseñanza en
Salud de la SSA (Editadas por la Secretaria de Salud de
México en 1996).
Mismas que contienen 15 reactivos y un encabezado, que
incluye la fecha de la última capacitación que recibió el
trabajador. Estableciendo con esto dos grupos, uno que tenía
mas de seis meses de haber recibido la instrucción (grupo
1) y otro que tenía menos (grupo 2).
El análisis de la encuesta incluyó los porcentajes de cada
uno de los reactivos de manera global, y el análisis de
prueba de hipótesis de Diferencias de Medias Poblacionales
3-5
con una Zpcrítica alfa/2 =1.96, entre ambos grupos.
RESULTADOS
De una muestra de 386 encuestas, a 354 se les incluyó en
el análisis por estar completas. Cada pregunta contenía 5
posibilidades de respuesta. El resultado global porcentual
SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
quedo de la siguiente manera, de acuerdo a cada uno de los
reactivos: 1. ¿Realizo mi trabajo en forma? mala 0%,
regular 3.4%, aceptable 14.4%, muy bien 32.5%, bien
49.7%. 2. ¿La rapidez con que realizo el trabajo es? muy
lento 0.6%, lento 1.4%, tiende a lograr el promedio 48.3%,
supera el promedio 44.4%, sobrepasa de manera importante
el estándar 5.4%. 3. ¿El conocimiento para realizar mis
actividades del puesto es? Lo ignoro 0.3%, no lo domino
0.8%, lo domino la mayoría de las veces 37.4%, tengo
destreza en todas las tareas 41.6%, poseo adicionalmente
otras habilidades 19.8%. 4. ¿Propongo ideas para mejorar
mi trabajo y del grupo? Nunca 0.3%, en ocasiones 7.1%,
casi siempre 24.1%, siempre 28%, cuando se requiere
40.5%. 5. ¿Cómo son las relaciones que sostengo con mis
compañeros? Tengo problemas siempre 0.3%, algunas
veces tengo problemas 4.8%, mis relaciones son aceptables
16.7%, tengo buenas relaciones 45.9%, creo un clima
agradable de trabajo 32.3%. 6. ¿He participado en resolver
los problemas en mi área de trabajo? Nunca 0.35,
ocasionalmente 4.8%, cuando se solicita mi opinión 21.5%,
realizo aportaciones por iniciativa 37.1%, resuelvo las
situaciones que se presentan 36.3%. 7 ¿Cómo considero
que la capacitación participa en mi trabajo? Negativa
1.1%, desfavorable 1.1%, favorable permanentemente
26.3%, favorable 31.7%, favorable con trascendencia
39.7%. 8. ¿Cómo califico el servicio que otorgo? Maltrato
0.3%, No existe repercusiones 1.7%, quejas mínimas 11.9%,
orientación oportuna 26.3%, trato aceptable 59.8%. 9. ¿Los
insumos que utilizo para el desarrollo del trabajo? Los
desperdicio metódicamente 0.3%, los desperdicio
esporádicamente 1.7%, los manejo racionalmente 13.3%, Los
utilizo adecuadamente 10. ¿Posterior a la capacitación
realizo cambio que apoyan solución de problemas? Nunca
2%, algunas veces 15%, algunas veces con innovaciones
factibles 14.4%, siempre con innovaciones factibles y
variables 42.2%, propongo e implanto innovaciones 16.4%.
11. Como trabajador ¿he expresado la aceptación por
recibir la capacitación para mejorar la calidad del trabajo?
Nunca 1.1%, ocasionalmente 15.3%, frecuentemente
38.2%, con insistencia 19.3%, lo solicito e insisto en mi
participación 26.1%. 12. ¿Creo nuevas formas de trabajo
para mi función? Nunca 1.4%, previo a la capacitación
6.2%, posterior a la capacitación 25.2%, permanentemente
y con entusiasmo 48.4%, permanentemente y lo relaciono
con el evento cursado 18.7%. 13. ¿En las tareas y
actividades que ejerzo, la capacitación participa? En
ninguna forma 0.8%, en el resultado del trabajo, 22.1%, en
las opiniones que aporto 13.0, en mi participación individual
14.2%, en mi participación grupal e individual 49.9%. 14.
¿La capacitación me ha permitido? Ningún cambio en el
trabajo 0.6%, desempeñar en forma normal mis actividades
5.9%, adquirir conocimientos, habilidades y cambio de
actitud en mi función diaria 55.2%, enfrentar
responsabilidades mayores a las asignadas 15.6%, eliminar
las dificultades para realizar el trabajo y 15. ¿El tipo de
trabajo que realizo es para el usuario? Insatisfactorio 0.3%,
poco satisfactorio 0.6%, regular 10.8%, más productivo que
261
antes que antes de la capacitación 39.4%, muy satisfactorio
49%.
También se aplicó a cada reactivo, el estadístico de prueba
de hipótesis de diferencia de medias poblacionales,
encontrando diferencias significativas p < 0.05 en los
reactivos 1, 3, 5, 6, 8-15 y no significativa en los reactivos
2, 5 y 7 (Cuadro 1).
recibido algún curso de capacitación. Una vez mas se
manifiesta en los hallazgos de este estudio la necesidad de
inversión en capacitación de todos los trabajadores de la
salud, para incrementar verdaderamente la calidad de los
servicios de atención para la salud.
CONCLUSIÓN
CUADRO 1. Resultado de estadístico de prueba de hipótesis
PREGUNTAS
Zp
1. ¿Realizo mi trabajo en forma?
2. ¿La rapidez con que realizo el trabajo es?
3. ¿El conocimiento para realizar mis actividades
del puesto es?
4. ¿Propongo ideas para mejorar mi trabajo y del
grupo?
5. ¿Cómo son las relaciones que sostengo con mis
compañeros?
6. ¿He participado en resolver los problemas en
mi área de trabajo?
7. ¿Cómo considero que la capacitación participa
en mi trabajo?
8. ¿Cómo califico el servicio que otorgo?
9. ¿Los insumos que utilizo para el desarrollo del
trabajo?
10. ¿Posterior a la capacitación realizo cambios
que apoyan la solución de los problemas?
11. ¿como trabajador, ¿He expresado la aceptación
por recibir la capacitación para mejorar la calidad
del trabajo?
12. ¿Creo nuevas formas de trabajo para mi
función?
13. ¿En las tareas y actividades que ejerzo, la
capacitación recibida participa?
14. ¿La capacitación me ha permitido?
15. ¿El tipo de trabajo que realizo es para el
usuario?
-2.644
-0.521
-2.658
-7.039
-0.634
-2.946
-0.670
-2.120
-2.355
-3.456
-3.765
-2.783
-2.804
-2.428
-2.285
En la Secretaría de Salud del estado de Tabasco este estudio
constituye un primer intento en evaluar el impacto de la
capacitación continua en el desempeño de los trabajadores.
Al analizar el comportamiento de grupo tenemos que en
promedio el 80% de los trabajadores se encuentran con
seguridad para realizar su trabajo, participan en la solución
de problemas, y están conscientes de la calidad del servicio
que otorgan e identifican la capacitación como una variable
que está presente.
Al comparar la capacitación por grupos, se identifico que
si existe una diferencia significativa entre los grupos que
han recibido cursos de capacitación dentro de los últimos 6
meses con los que no. Esto se observa principalmente en la
seguridad en el trabajo, en su actitud favorable en la
solución de problemas, además de solicitar la continuación
de la capacitación. Sin embargo esta no fue significativa
para mejorar la rapidez con que realizan sus labores, las
relaciones humanas en el trabajo, así como no identifican
que la capacitación participa en el desempeño del mismo.
De este estudio se infiere que deberán realizarse mas cursos
de capacitación, permitir que todos los trabajadores acudan
a ellos, ya que en él se mostró que el grupo que si recibió
capacitación dentro de los últimos seis meses, se encontró
significativamente mas motivado que el grupo que lleva
mas de éste periodo. Probablemente los Directivos y Jefes
Jurisdiccionales en la medida en que se propongan mejorar
la calidad de los servicios tendrán que verificar que cada
uno de los trabajadores de la salud, por lo menos reciba un
curso de capacitación cada seis meses.
DISCUSIÓN
REFERENCIAS
Una premisa que será necesario resolver ¿es posible
mantener en una situación de trabajo lo que se aprendió en
programas de capacitación y desarrollo? El presente trabajo
pretendió explicar en parte esta interrogante.1
De acuerdo a las Condiciones Generales de Trabajo de la
Secretaria de Salud, todos los trabajadores deberían recibir
un curso de capacitación en su servicio o acudir a otra sede,
para mejorar el desempeño en el trabajo cada seis meses.
Tenemos en la práctica que solo poco más del 60% de los
trabajadores recibe cursos, y de estos el 80% se encuentra
motivado para la realizar sus actividades, así como para
proponer cambios y resolver problemas laborales. Situación
evidente cuando se analiza por grupos que han recibido
capacitación dentro del último semestre y los que no,
encontrando mayor actitud positiva en aquellos que habían
262
1. Estadística para administradores. William Mendenhall.
Grupo Editorial Iberoamericano. 1990. Pg. 238-246.
2. Propuesta para evaluar la efectividad e impacto de la
capacitación de los trabajadores de la Secretaría de Salud.
Dirección General de Enseñanza en Salud, SSA, Junio 1996.
3. Las Organizaciones, Comportamiento, Estructura y
Proceso. Editorial Mc graw Hill, 8ª Ed, Teorías de la
Motivación pgs.160-187.
4. Observatorio de la Salud. Julio Frenk. FUNSALUD 1994.
Encuesta de Satisfaccion con los Servicios de Salud, Beatriz
Zurita, et al, 1994. Pgs- 237-252.
5. Métodos Estadísticos aplicados a Ciencias Sociales. Gene
V Glass/ Julian C. Stanley. Fundamentos del diseño
Experimental. 285-499. Editorial Prerice/Hall Internacional.
1980.
SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
Timectomía transcervical: alternativa quirúrgica en el
tratamiento de la miastenia gravis
Antonio Blanco-Gallardo, Lydia G. Torres-Parada, Miguel F. Herrera
Instituto Nacional de la Nutrición “Dr. Salvador Zubirán,” México D.F.
RESUMEN
La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune poco
frecuente en nuestro medio, su patología está íntimamente
relacionada con el timo. La timectomía como método
quirúrgico permite reintegrar al paciente a una vida normal
hasta en el 90%. 1 Se estudió a pacientes de manera
retrospectiva sometidos a timectomía transcervical por
miastenia gravis, en el Instituto Nacional de la Nutrición
“Dr. Salvador Zubirán,” de México D.F., durante el periodo
comprendido entre noviembre 1992 a noviembre de 1998.
Se consideraron variables como edad, sexo, cuadro clínico,
función respiratoria, tomografía axial computarizada,
pérdida hemática transoperatoria, plasmaféresis, intubación
postoperatoria, complicaciones, estancia hospitalaria
postoperatoria y reporte histopatológico. Se compararon los
resultados con lo reportado en la literatura con diferentes
técnicas. En todos los pacientes fue posible llevar a cabo la
remoción completa del timo, sin observar mortalidad
operatoria ni complicaciones relacionadas con el abordaje.
Consideramos el abordaje transcervical como técnica de
elección de acuerdo a los resultados obtenidos en este
estudio.
Palabras claves: Timectomía transcervical, transesternal,
miastenia gravis.
SUMMARY
Myastenia gravis is an autoinmune disease very infrequent
in our population. It´s related with the thymus. The
thimectomy as a surgery method has well know results,
allowing the patients to reintegrate up to the 90% to their
normal life. There are two techiniques for removal: the route
thymus trasesternal and the route transcervical. This study
was developed in a retrospective weay in the Instituto
Nacional de la Nutrición “Dr. Salvador Zubirán” de México
DF., to every patient whom practice the transcervical
thimectomy techinique though miastenia gravis, from
november 1992 to november 1998. Based in clinic symtoms
and diagnostic method, choosing the surgery procedures,
registering different variable as the surgery as the
postoperative evolution. It is considered that the patient
boarding way should be taken according to he surgeon
experience. Even thoug we have the therapeutic alternative
with the thimectomy by route trascervical, which decreases
the surgery trauma and the postoperative amount of desease,
achieving to decline the hospital stay, and the most important
SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
the postoperative pain; the surgery complication of the
miastenia gravis though the route transesternal are similar
to the ones which were found by the route transcervical.
Key words: Transcervical Thimectomy, Trasesternal
Thimectomy, Myastenia gravis.
INTRODUCCIÓN
La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune de la
transmisión neuromuscular, donde existe una formación de
autoanticuerpos contra receptores funcionantes a la
acetilcolina, manifestándose con debilidad y fatiga de
músculos voluntarios que se exacerban con el esfuerzo y
2
disminuyen con el reposo.
En 1934 la eficacia de la prostigmina es dada a conocer
por Walker, y un año mas tarde Dale y cols., describen la
naturaleza química y neuromuscular de la enfermedad.
Harvey y Masland en 1942 detectan factores
electrofisiológicos de la Miastenia gravis.
Por el año de 1911 Blalock y Keynes introducen la
timectomía transesternal como tratamiento estándar en la
Miastenia Gravis, incluyendo la remoción completa de la
glándula, que a través de los años ha sido de utilidad y
confirmada su eficacia. En 1960 Simpson y Nastuk et al.,
describen la sospecha que un factor autoinmune es el
causante de esta enfermedad.4
La timectomía transcervical es propuesta por Crile y es
utilizada ampliamente por Papatestas5,6 y su grupo del
Mount Sinai de Nueva York, con el intento de disminuir la
morbilidad postoperatoria, al disminuir el trauma
quirúrgico, y con objeto estético, técnica rechazada hasta
la fecha por la mayoría de los cirujanos por ser considerada
incompleta.
MATERIAL Y MÉTODOS
El presente estudio se desarrolló de manera retrospectiva a
50 pacientes a quienes se les practicó timectomía
transcervical por miastenia gravis, en el Instituto Nacional
de la Nutrición “Dr. Salvador Zubirán,” México, D.F.,
durante el periodo de noviembre de 1992 a noviembre de
1998. Se registraron diversas variables como edad, sexo,
en las manifestaciones clínicas se utilizó la clasificación de
Osserman, pruebas de función respiratoria, tomografía axial
computada, pérdida hemática durante la cirugía,
plasmaféresis (número de sesiones e intubación
263
postoperatoria y tiempo que la requirieron), complicaciones
como: infección de la herida, atelectasias, neumonía, fiebre,
neumotórax y mediastinitis; tiempo de estancia hospitalaria
y reporte histopatológico. La evolución postoperatoria se
evaluó como remisión completa cuando el paciente se
encontraba asintomático y sin medicamentos; remisión
clínica asintomático con medicamentos; mejoría clínica
cuando presentaba menos síntomas y menos medicamentos;
sin cambios y deterioro cuando los síntomas se exacerban a
pesar del manejo médico y/o quirúrgico.
La técnica de timectomía transcervical se realiza bajo
anestesia general endotraqueal, se coloca el paciente en
decúbito ventral con el cuello hiperextendido, una dona
blanda debajo de la cabeza evita que esta cuelgue, con
técnica estéril convencional, y a través de una incisión
cervical a dos través de dedo por arriba de la escotadura
esternal siguiendo las líneas de flexión similar a la técnica
de tiroidectomía, utilizando el bisturí eléctrico, se diseca
cuidadosamente el platisma junto con la grasa subcutánea
hasta el borde superior del cartílago tiroides y hacia abajo
hasta liberar la escotadura esternal, separamos los músculos
pretiroideos en la línea media, se realiza digitalmente
disección roma retroesternal para poder colocar un retractor
especial de esternón, se procede a disecar los cuernos
superiores del timo de estructuras vecinas con pinzas largas
de punta fina y con ángulo en 90o. Nos apoyamos con una
fibra óptica frontal y separadores maleables delgados para
tener mejor visibilidad del campo quirúrgico y poder pinzar,
cortar y ligar los pedículos de los cuernos superiores, así
como de la vena tímica que drena a la vena inominada. Se
realiza disección lateral de los cuernos, seccionándose entre
clips arterias provenientes de la mamaria, continuando la
disección hasta la porción más inferior, extirpándose el timo
en forma completa junto con la grasa peritímica, se revisa
hemostasia y se cierra la herida utizando Monocryl 3-0 para
la fascia y 4-0 en surjete continuo subdérmico para la piel.
Sólo en caso de lesionar la pleura colocamos una sonda
Nelaton #16 dentro del espacio pleural y es extraída al
finalizar la sutura de piel. Con maniobra de Valsalva
posteriormente se toma una placa radiográfica en espiración.
RESULTADOS
De los pacientes estudiados, 37 fueron mujeres y 13
hombres, con edad promedio de 40 (con una DE + 19), la
evaluación preoperatoria se realizó utilizando la clasificación
de Osserman; donde 2 fueron de la clase I, 30 de la clase II
a, 17 de la clase II b y 1 de la clase III. La tomagrafía axial
computarizada fue normal en 61% y anormal en 58% de los
casos. 3 pacientes requirieron de plasmaféresis con 4
sesiones en promedio, 5 pacientes requirieron de intubación
postoperatoria durante 5 días en promedio.
Durante la cirugía la pérdida hemática se estimó de 63 ml
aproximadamente. Se encontró como complicación
postoperatoria a la atelectasia y neumonía en un 4%. Sólo
264
en el 2% de los casos hubo infección de la herida quirúrgica.
(Tabla 1).
TABLA 1. Complicaciones postoperatorias
Atelectasia
Neumonía
Mediastinitis
Infecciones de la herida
Muerte (SIRPA y Sepsis)
4%
4%
2%
0
0
La estancia hospitalaria postoperatoria fue de 2 días en
promedio en el 90% de los casos. El reporte histopatológico
destacó la presencia de hiperplasia en 29 pacientes (58 %)
e involución en 20 pacientes (40%) y sólo en 1 paciente
(2%), se reporta timoma. La remisión completa se encontró
en el 56% de los casos, remisión clínica en 10%, mejoría
clínica en 28% y sin cambios en 6%, ninguno presentó
deterioro. (Tabla 2).
TABLA 2. Resultados postoperatorios de la Timectomía transcervical
(n=50)
RESULTADOS
Remisión completa (asintomáticos sin tratamiento)
n
%
28
56
Remisión clínica (asintomáticos con tratamiento)
5
10
Mejoría clínica (menos síntomas y menos medicamentos)
14
28
Sin cambios (sin modificació miastenica)
3
6
Deterioro (más síntomas y/o medicamentos)
0
0
En comparación con diferentes autores entre ambas técnicas
incluyendo la técnica extendida, observan rangos de
remisión completa de 24% a 45.8%. En todos los pacientes
fue posible llevar a cabo la remoción completa del timo. No
se requirió reintervenir algún paciente. No se observó
mortalidad operatoria ni complicaciones relacionadas con
el abordaje. (Tabla 3).
TABLA 3. Comparación entre técnicas quirúrgicas
REFERENCIA
TECNICA QUIRÚRGICA
SEGUIMIENTO % DE REMISIÓN
EN AÑOS
COMPLETA
Este reporte
Transcervical
1.0
58.0
Brit et al 1998
Transcervical
8.4
44.2
Masaoka et al 1996
Extendida
5.0
45.8
Defilippi et al 1994
Transcervical
5.0
43.0
Papatestas et al 1987
Transesternal
10.0
32.0
Papatestas et al 1981
Transesternal
5.0
24.0
Papatestas et al 1981
Transcervical
5.0
24.0
Jaretzki et al 1998
"Maximal"
3.3
46.0
Muder et al 1989
Transesternal
3.6
36.0
DISCUSIÓN
El mecanismo a través del cual la excisión del timo influye
sobre la enfermedad es poco claro. Se sabe que
SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
aproximadamente el 70% de los linfocitos tímicos de los
pacientes miasténicos, sintetizan anticuerpos contra los
receptores de acetilcolina in vitro;4 esto sugiere que los
leucocitos de estos enfermos se encuentran sensibilizados
y existe producción intratímica de anticuerpos in vivo. Se
sabe también que las células tímicas favorecen la producción
de anticuerpos contra receptores de acetilcolina producidos
por linfocitos autólogos en sangre periférica, lo que hace
pensar que el timo contiene un factor facilitador de la
formación de anticuerpos antirreceptores de acetilcolina in
vivo.5 Finalmente, tomando en cuenta que mediante el uso
de alfabungarotoxina conjugada con peroxidasa, se han
demostrado anticuerpos antirreceptores de acetilcolina en
timos de pacientes con miastenia gravis, es concebible que
el daño a la membrana neuromuscular inducido por
anticolesterásicos, pudiera dar lugar a la liberación de
anticuerpos contra estos receptores en su forma antigénica y
que éstos perpetúan el estado de autoinmunidad incluso
después de la excisión quirúrgica del timo.6
La mayoría de autores, están de acuerdo en que los pacientes
con diagnóstico de miastenia gravis generalizada en estadios
IIA, IIB y III de la clasificación de Osserman, son candidatos
para timectomía en forma temprana. Los pacientes con
afección ocular pura, responden en forma menos
satisfactoria a este procedimiento, por lo que usualmente
se prefiere tratarlos con anticolenesterásicos y esteroides, a
menos que las manifestaciones oculares impidieran sus
actividades cotidianas.6-7
La extirpación quirúrgica del timo, puede llevarse a cabo
de dos formas, por vía transcervical o por vía transesternal.
Los promotores del abordaje transcervical, han enfatizado
menor morbilidad y mejores resultados estéticos que los
obtenidos con la timectomía transesternal.8-10 Por otro lado,
se ha señalado como factores adversos al abordaje
transcervical, la mayor dificultad técnica 10-11 y la
imposibilidad de practicar resección completa de la glándula
en algunos casos, lo cual pudiera dar lugar a remisión
incompleta. Por esta razón se ha propuesto incluso la
excisión radical del tejido graso tímico.12-13 Sin embargo, a
pesar de que diversos estudios no han podido demostrar
superioridad en alguna de estas técnicas y el rango de
remisión completa y parcial informado para ambos
procedimientos, oscila entre 9-38 % y 33-64 %
respectivamente.5,7,9,14-16 Las complicaciones quirúrgicas de
la miastenia gravis son similares en ambas técnicas.17-22
Papatestas en 1981 reporta una serie donde compara ambas
técnicas, con remisión completa en un 24% de los casos.18
Existe además importante controversia sobre la importancia
de diversos factores como edad, sexo, duración de la
enfermedad y alteraciones histológicas del timo sobre la
magnitud y velocidad de respuesta de la enfermedad. La
vía de abordaje depende de la experiencia del cirujano en
ambas técnicas, debiendo utilizar la timectomía transcervical
sólo como una alternativa en el manejo del paciente
miasténico, cuya única ventaja es la disminución del trauma
quirúrgico y la morbilidad postoperatoria, logrando con esto
disminuir la estancia hospitalaria y lo más importante el
SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
dolor postoperatorio, reintegrándolo a sus labores cotidianas
en forma temprana. El manejo quirúrgico de la miastenia
gravis se reserva sólo para centros especializados, ya que
se requiere de un amplio conocimiento de la enfermedad y
experiencia quirúrgica, el cirujano debe iniciar su
entrenamiento primero con la vía transesternal, para luego
una vez de dominar esta técnica y relacionarse con el acceso
mínimo, continuar su entrenamiento por la vía transcervical
bajo supervisión de un experto.
CONCLUSIÓN
En este Instituto durante el periodo comprendido de 1984
al de 1992 se intervinieron 149 pacientes con diagnóstico
de miastenia gravis mediante timectomía transesternal con
una remisión del 53% y complicaciones en un 8.7%, en
este estudio encontraron remisión completa en un rango
del 56% de los casos y complicaciones en un 4%. Los
resultados de remisión completa son muy similares en
ambos procedimientos, observando únicamente como
ventaja entre ambas, que con la timectomía transcervical
se disminuye el trauma quirúrgico y la morbilidad
postoperatoria. Actualmente se cuenta con un proyecto de
“timectomía transcervical contra transesternal en forma
aleatoria para el tratamiento de la miastenia gravis.”
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HEPATITIS VIRAL
Determinar con precisión el tipo y evolución de la hepatitis
es muy importante, ya que de ello depende el pronóstico,
vigilancia y tratamiento así como, las posibilidades de
donar sangre y los riesgos para personas y familiares que
conviven con el paciente.
La hepatitis tiene etiología múltiple: bacteriana, viral,
parasitaria, tóxica, medicamentosa y autoinmune. En
México las más frecuentes son las virales, principalmente
A, B y C; sin embargo, existen otros virus responsables:
hepatitis D, hepatitis E, hepatitis F, hepatitisG,, varicela
zoster, citomegalovirus, parotiditis Epstein-Barr y otros.
Las hepatitis A, B y C, resultan clínicamente
indistinguibles, en todas ellas son comunes: icteria,
astenia, acolia, coluria, anorexia, etc. La historia clínica
puede orientar al posible tipo de hepatitis, no obstante sigue
siendo inespecífica.
Es importante llevar a cabo el diagnóstico diferencial y
específico del tipo de hepatitis, ya que la evolución y
pronóstico es diferente entre la hepatitis A, B y C.
Afortunadamente , hoy en día se cuenta con marcadores
serológicos para determinar en suero o plasma del
paciente, el tipo de virus responsable. Dichos marcadores
permiten no sólo determinar el tipo de hepatitis, sino
también conocer la etapa o curso que está tomando la
infección en un momento dado.
Interpretación integral de los marcadores serológicos para las 3 hepatitis ante un paciente con sintomatología
compatible con hepatits viral
Anti-HAV Anti-HAV
IgM
IgG
+
+
+
+
HBsAg
+
+
-
AntiHBc
IgG
+
-
AntiHBs
IgM
+
-
Anti-HCV
Diagnóstico
IgG
Hepatitis A Aguda
+
Hepatitis B Aguda
Antecedentes de hepatitis A y hepatitis B aguda
Antecedentes de hepatitis A y B, Posible hepatitis C aguda
Antecedentes de hepatitis B, Posible hepatitis C aguda
Antecedentes de hepatitis C ó posible infección crónica
Antecedentes de hepatitis A, B y C*
-
* En este caso se recomienda descartar infección C crónica u otras posibles.
Existen otras pruebas de apoyo al diagnóstico como:
• Reacción en Cadena a la Polimerasa (PCR).- es muy
útil para confirmar la infección y para evaluar la
actividad replicativa viral, en especial en hepatitis B
y C. Desafortunadamente es un método muy
sofisticado y costoso, lo que limita su amplia
disponibilidad.
• Determinación de Bilirrubinas y transaminasas.- ambos
son útiles para descartar otras causas de ictericia y para
valorar la severidad de la hepatitis, ya que las
bilirrubinas reflejan el grado de inflamación hepática
que obstruye la vía biliar, y las transaminasas
representan el grado de necrosis hepática. Sin embargo,
las transamisas no son específicas ya que pueden dar
falsos negativos.
Fuente: Rev. Gastroenterol. Mex. 1995.
266
SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
Utilización de las pruebas de laboratorio preoperatorias en
pacientes asintomáticos candidatos a cirugía ambulatoria
Sergio E. Posada-Arévalo
Hospital General de Zona 2 con Medicina Familiar, H. Cárdenas, Tabasco
RESUMEN
La evaluación preoperatoria del riesgo quirúrgico anestésico
se está realizando en forma rutinaria en todo paciente
candidato a cirugía. La indicación de pruebas de laboratorio
para evaluar el estado de salud de una persona y estimar la
probabilidad de complicaciones trans o postoperatorias se
ha transformado en una rutina sin tomar en cuenta su real
utilidad de acuerdo al tipo de intervención quirúrgica y a
las condiciones de cada paciente. Se efectuó una revisión
bibliográfica sobre la utilidad de esta práctica. Encontramos
que las pruebas de laboratorio que se están solicitando en
forma rutinaria no tienen la utilidad que se les atribuye y
que los pacientes asintomáticos menores de 40 años
candidatos a intervenciones quirúrgicas ambulatorias no
requieren de ellas.
Palabras claves: Cirugía ambulatoria, preoperatoria,
paciente asintomático.
SUMMARY
The preoperative risk investigation is routinary in all patients
undergoing surgical procedures.
The same routine preadmission screening test that would
be obtained for hospitalized inpatients are mandatory for
ambulatory surgery patients in predicting operative
complications. We are not using the best laboratory test for
each pactient. A bibliography review was made here to find
the actual knowledge. The routinary laboratory test are not
useful in the way that we think. In «nonsick» patient 40
years of age or younger undergoing a ambulatory surgical
procedure this laboratory screening test are not necessary.
Key words: Ambulatory surgery, preoperative,
asymptomatic patient.
procedimiento quirúrgico es de menor complejidad,
representa menor daño tisular con mínima respuesta
metabólica y los procedimientos anestésicos son menos
agresivos. En la práctica diaria se observa como a pacientes
que se les va a realizar excisión quirúrgica de una pequeña
masa subcutánea bajo anestesia local, se les realizan
múltiples pruebas de laboratorio rutinarias sin representar
esto ninguna ventaja para la selección, manejo y evolución
del paciente.
La indicación no razonada de pruebas de laboratorio difiere
la atención médica, provoca molestias innecesarias al
paciente y genera incremento en los costos.
Aclaramos que no es nuestro deseo anular la utilidad que
puedan tener los exámenes de laboratorio, pero si es nuestro
interés que estos estudios sean solicitados en forma
razonada, con conocimiento real de su utilidad evitando
así el consumo innecesario de recursos, riesgo de
contaminación del personal de laboratorio clínico,
diferimiento en la atención médico quirúrgica, disminución
de la precisión de los reportes por exceso de trabajo,
agresión innecesaria a los pacientes y la continuación de
una tradición injustificada y dañina desde varios puntos de
vista.
Con el objetivo de Identificar cuáles son las pruebas de
laboratorio que son útiles para la selección y manejo de los
pacientes que requieren de una intervención quirúrgica
menor, se realizó este trabajo.
MATERIAL Y MÉTODOS
Efectuamos revisión de la literatura médica a nuestro alcance
acerca de las pruebas de laboratorio más frecuentemente
solicitadas como estudio preoperatorio, su traducción clínica,
sus valores aceptados como normales y los factores que
intervienen para un resultado anormal.
INTRODUCCIÓN
RESULTADOS
La solicitud de estudios de laboratorio y gabinete como
rutina para evaluar el nivel de salud de un paciente que va a
ser sometido a cirugía electiva se ha tornado más en una
práctica aprendida por tradición de maestro a alumno, que
una solicitud razonada en base a la probabilidad de detectar
algún factor que pueda modificar la evolución del paciente
ó el plan quirúrgico anestésico a seguir.
Esta rutina es más criticable en los casos de pacientes
candidatos a ser sometidos a cirugía ambulatoria ya que el
SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
Es evidente que a través de la historia de la cirugía han
existido diversidad de opiniones respecto a la utilidad de la
pruebas de laboratorio para la selección de pacientes
candidatos a cirugía. En el periodo que incluyó nuestra
revisión bibliográfica se aprecia la evolución de esta
conducta que va desde la recomendación de múltiples
pruebas sin dar una justificación, hasta autores que informan
no realizar ninguna prueba a sus pacientes mostrándonos
267
una justificación técnica al respecto.
Haremos los comentarios de cada una de las pruebas de
laboratorio que más frecuentemente se solicitan.
HEMOGLOBINA. Es común considerar a la cifra de
hemoglobina como el indicador para determinar la existencia
de anemia en una persona e incluso estadificar la gravedad
de la anemia. Como estudio preoperatorio se ha creado el
mito de 10 g/dl como cifra normal o ideal para tolerar una
intervención quirúrgica. Sin embargo, no existe un
fundamento científico para considerar al 10 de hemoglobina
como la cifra normal.
En los artículos revisados no se toma en cuenta a la
hemoglobina como indicador de anemia o de riesgo
quirúrgico anestésico. Es cierto que una persona con cifras
de 4 o 5 muy probablemente no estará en condiciones de
tolerar una intervención quirúrgica, pero no es el 10 mágico
el valor ideal.4,24,36
Diversos autores señalan de 7 a 8 gramos por 100 ml. de
sangre como cifra mínima ideal de hemoglobina para una
persona clínicamente sana, que va a ser intervenida
quirúrgicamente y en quien no se espera una pérdida
hemática superior a los 500 cc. como es el caso de una cirugía
ambulatoria.4,12,34
De hecho, tanto para el diagnóstico de anemia como para la
indicación de transfusión sanguínea, es de mayor utilidad
la valoración clínica del paciente. Si el paciente presenta
palidez de tegumentos, astenia, taquicardia, lipotimias,
hipotensión arterial y otros datos de hipoxia tisular, un
resultado de 10 o más de hemoglobina no garantiza la
seguridad del paciente al ser intervenido quirúrgicamente.
Se considera de más riesgo un valor elevado de hemoglobina
(16 ó más g/100 ml) que un valor bajo. El paciente tolera
mejor las cifras bajas de hemoglobina que los valores altos.
En diversas valoraciones clínicas del estado de salud de un
paciente, que analizaremos mas adelante, se le da gran valor
negativo a la policitemia y hemoglobina elevada.
Autores como Watson-Williams 6 señalan que es más
importante mantener a nuestro paciente con un volumen
normal de sangre que con un nivel de hemoglobina
supuestamente normal (10 mágico).
Como veremos en la parte final de este trabajo ningún
método actual para valorar el estado de salud de una persona
toma en cuenta el valor de la hemoglobina.
De acuerdo a lo anterior debemos dejar de considerar a la
hemoglobina como el pilar de la valoración preoperatoria
de nuestros pacientes, su utilidad es prácticamente nula en
los
pacientes
ambulatorios
asintomáticos
cardiovascularmente, siendo mucho más importante el
diagnóstico clínico de la anemia.
HEMATÓCRITO. Este estudio mucho más simple y
económico de realizar tiene mayor utilidad para valorar el
estado de nuestro paciente así como su capacidad para tolerar
el acto quirúrgico anestésico, o para predecir la presencia
de complicaciones postoperatorias.
Se señala al 20% como la cifra mínima ideal para una
268
persona clínicamente sana, y que incluso el hematócrito bajo
mejora el flujo sanguíneo de los tejidos por disminución de
la viscosidad sanguínea siempre y cuando se mantenga la
volemia y la presión arterial.24,39
La edad y los antecedentes de cada paciente influyen en la
decisión sobre el valor ideal de hemoglobina o hematócrito
preoperatorio, así en pacientes mayores de 50 años con
antecedentes de ateroesclerosis, tolerancia reducida al
ejercicio, isquemia miocárdica, neumopatía crónica o en
quienes se espera hemorragia de 500 cc o más, deberán
intentarse en forma ideal valores de hemoglobina y
hematócrito lo mas próximo al promedio de la localidad
donde radica el paciente.6
La razón para desear que el paciente que vamos a intervenir
quirúrgicamente tenga cifras de hemoglobina y hematócrito
"normales" estriba en que el eritrocito, por medio de la
hemoglobina, es quien transporta, distribuye y aporta el
oxígeno a los tejidos. Pero como en la mayoría de los
procesos orgánicos existe un margen de reserva, o de
seguridad.
Tuman39 señala que la cantidad de oxígeno contenido en
los eritrocitos de un adulto normal en condiciones de reposo
(como en un paciente candidato a cirugía ambulatoria)
equivale de 2 a 4 veces la cantidad necesaria para un
metabolismo basal normal. Esto crea un margen de
seguridad que permite al paciente perder hasta 500 cc de
sangre sin repercusiones de importancia para su organismo.
En cuanto el hematócrito baja por sangrado, el gasto cardiaco
se eleva en forma compensatoria y diversos autores señalan
que existe mejor perfusión tisular en condiciones de
hemodilución controlada que con hematócrito normal o
elevado.
Recordemos la técnica de hemodilución para el manejo
quirúrgico de algunos pacientes sometidos incluso a cirugía
mayor y a quienes se les extrae sangre inmediatamente antes
de la intervención quirúrgica, remplazandola por líquidos,
restituyéndosela ya sea durante el acto quirúrgico o posterior
a él.
Se considera de mayor riesgo el hematócrito elevado que el
bajo. En las referencias bibliográficas revisadas señala que
en un paciente menor de 40 años de edad, que va a ser
sometido a una intervención quirúrgica no cardiaca, sano,
y en quien se espera una pérdida sanguínea no mayor de
500 cc, un hematócrito de 30 % es aceptable sin representar
un factor de riesgo.
GLUCOSA SÉRICA. La justificación de investigar la
cantidad de glucosa sérica en el paciente ambulatorio estriba
en la probabilidad de que sea portador de diabetes mellitus
sin saberlo.
Ante el aumento de los casos de diabetes en la población, y
el hallazgo no tan raro de personas con hiperglicemia
asintomática o poco sintomática, es conveniente efectuar
este estudio en la población en riesgo. Sobra decir la utilidad
e indicación de la investigación de glucosa sérica en personas
diabéticas en control con hipoglucemiantes y quienes serán
intervenidas quirúrgicamente. La hiperglicemia o la
SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
hipoglucemia son factores de riesgo en cualquier persona
que será sometida a cirugía. Los autores consultados señalan
la utilidad de este estudio como exámen preoperatorio sólo
en personas mayores de 40 años, o en quienes a través de la
historia clínica se detectan factores de riesgo o
predisposición a la diabetes. No hay justificación médica
para investigar glucosa sérica en personas sanas
ambulatorias, menores de 40 años y que serán sometidas a
cirugía ambulatoria.24,34
GRUPO Y RH SANGUÍNEOS. La investigación del grupo
sanguíneo de un paciente se justifica en los casos en que se
espera pérdida sanguínea importante que obligará a la
hemotransfusión, y cuando se solicita sangre o productos
de la sangre de reserva. En los pacientes candidatos a cirugía
ambulatoria es innecesario este estudio ya que no habrá
pérdida sanguínea importante. Y en el remoto caso de que
existiera sangrado grave, que amerite transfusión, el servicio
de laboratorio verificará el grupo y RH del paciente a pesar
de que sepa su grupo previamente.
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)
TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA(TPT)
RECUENTO DE PLAQUETAS. Es muy difícil comentar
por separado estos estudios por lo que me permito hacerlo
en forma conjunta que a la vez será mas comprensible.
Estos estudios son quizá el ejemplo más concreto de las
acciones rutinarias que estamos haciendo los médicos. En
cuanto algún paciente desea ser intervenido quirúrgicamente
nos viene a la mente investigar los valores de estos estudios
con la idea falsa de que conoceremos la capacidad de
coagular del paciente. Robbins y Mushlin29 nos señalan
que sólo una de cada 100 000 personas asintomáticas
mostrará resultados de laboratorio sugestivos de
coagulopatía, y 5 de cada 100 000 personas asintomáticas
reportarán cifras de plaquetas menores a lo normal.
Pero la razón de más peso para dudar de la utilidad de estos
estudios es que el paciente puede tener normales sus
resultados y sin embargo tener coagulopatía. Esto se debe
a que la capacidad hemostática de la sangre depende de tres
factores principales: 1. El árbol vascular, 2. Las plaquetas,
y 3. La cascada de proteínas. La intervención de estos tres
factores combinados nos dará una hemostasis adecuada, y
no necesariamente los valores normales aislados de cada
uno de ellos nos garantizará que no habrá sangrados.37 La
solución de continuidad del lecho vascular es el primer paso
para que se forme el coágulo, y en todo acto quirúrgico se
rompe este lecho iniciando así la formación del coágulo.
La integridad del árbol vascular garantiza la no formación
del coágulo, pero no es causa de coagulopatía. No existe
ningún estudio de laboratorio que nos muestre la integridad
del lecho vascular. En lo que se refiere a las plaquetas, si
bien es cierto que su número es un indicador indirecto de
capacidad de formar coágulo, también es cierto que pueden
encontrarse en cantidad normal pero sin una función normal
al no responder a la solución de continuidad del lecho
SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
vascular. Por otro lado, con cifras de hasta 50 000 plaquetas
se obtendrá una coagulación normal siempre y cuando los
otros factores sean normales.
Hacemos la observación que la causa más frecuente de
coagulopatía trans y post operatoria es la trombocitopenia
por hemorragia, y en estos casos el paciente tenía cifras
normales de plaquetas antes de la cirugía. La cascada de
proteínas que intervienen en la coagulación se ha dividido
en dos grupos: la vía extrínseca mediada por los factores II,
VII, IX y X, en relación directa con el hepatocito y con la
vitamina K; y la vía intrínseca en la que se hace especial
mención del factor VIII, deficiente en la hemofilia. El tiempo
de protrombina es un estudio que es más útil como prueba
de funcionamiento hepático que como indicador de la
capacidad de la sangre para coagular. En personas
asintomáticas es prácticamente imposible obtener un
resultado anormal. El paciente hemofílico puede tener
tiempo de protrombina normal. Debemos hacer hincapié
en que el tiempo de protrombina es un indicador de la
función combinada de varias sustancias y elementos
celulares, y no es la medición de un sustrato, por lo que
puede resultar normal aún con la deficencia de alguno de
los elementos de la cascada de la coagulación mientras en
conjunto cumplan con su función hemostática. El tiempo
parcial de tromboplastina es más útil para valorar la
capacidad hemostática del paciente, aunque igual que con
el tiempo de protrombina, es prácticamente imposible que
una persona deambulante asintomática muestre cifras
anormales. Por otro lado, para que una persona presente
sangrado por TPT prolongado se requieren resultados de 3
a 4 veces el tiempo normal (35-50 segundos normal). En
personas asintomáticas y sin antecedentes de sangrado o
ingestión de anticoagulantes, son inútiles las pruebas de
tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina y recuento
de plaquetas, mas aún tratándose de pacientes que serán
intervenidos quirúrgicamente en el programa de cirugía
ambulatoria. Estos estudios están sólo justificados en
personas que serán sometidas a cirugía mayor, que van
a ser anticoagulados, que tengan insuficiencia hepática,
alguna coagulopatía ya conocida, o estén recibiendo
anticoagulantes. En un estudio realizado en la
Universidad de California,29 se encontró que el costo por
resultado anormal significativo en personas
asintomáticas, al investigar el tiempo parcial de
tromboplastina fue de 1 100 000 dólares por caso detectado,
140 000 dólares para el recuento de plaquetas, y no
mencionan el tiempo de protrombina ya que ni siquiera lo
consideran útil como examen preoperatorio rutinario.
EXAMEN GENERAL DE ORINA. En ninguno de los
artículos revisados se señala a este examen como útil para
valorar el estado de salud de una persona asintomática. Es
de esperar resultados normales y sin ninguna utilidad en
cuanto a plan quirúrgico anestésico en cirugía ambulatoria.
Quizá sea útil en pacientes que serán sometidos a cirugía de
vías urinarias, o en quienes existen síntomas de infección
de vías urinarias o falla renal funcional. En estos casos el
269
paciente no estará asintomático y el estudio no será para
valorar su estado de salud sino para identificar el estado en
que se encuentra antes, durante y después de algún manejo
médico o quirúrgico.
UREA Y CREATININA. Prácticamente todos los autores
coinciden en la utilidad de alguno de estos estudios o de
ambos para detectar tempranamente alteraciones de la
función renal. Valores por arriba de lo normal nos harán
sospechar daño renal funcional de diversa magnitud que
hará necesario estudiar más al paciente. Es posible tener un
paciente asintomático con aumento en los valores de estas
sustancias, por lo que es un estudio útil como valoración
preoperatoria o para determinar el estado de salud de una
persona. Cabe señalar que no necesariamente los resultados
anormales contraindicaran una intervención quirúrgica ya
que con la existencia de cada vez más pacientes con
insuficiencia renal se ha demostrado que con cifras de 5
mg% de creatinina sérica pueden ser intervenidos en forma
programada. Sin embargo, también se duda de su utilidad
en pacientes menores de 40 años de edad, asintomáticos, y
candidatos a cirugía ambulatoria por lo que deben
investigarse selectivamente y no indiscriminadamente.17,24
OTROS ESTUDIOS. En la serie de pacientes estudiados
por nosotros se realizaron otros exámenes como tiempo de
sangrado y tiempo de coagulación, son poco solicitados pero
son más útiles para predecir la capacidad de coagular de un
paciente ya que evalúan totalmente la efectividad de todos
los factores que intervienen en la coagulación. Un tiempo
de sangrado o de coagulación normal indica capacidad
hemostática normal con más confiabilidad que el tiempo de
protrombina o el tiempo parcial de tromboplastina y sin
embargo son menos solicitados que los segundos estudios.
No hay indicador de hemostasia mas confiable que el hecho
de que el paciente no tenga sangrados anormales, equimosis,
petequias, epistaxis, metrorragias, gingivorragia, melena,
hematemesis, hemartrosis, etc. Una persona sin sangrados
anormales difícilmente tendrá tiempo de sangrado o de
coagulación prolongado.
En los pacientes del programa de cirugía ambulatoria de
este hospital se han realizado estudios tan variados y
probablemente tan inútiles como el colesterol sérico,
velocidad de sedimentación globular, ácido urico,
coproparasitoscópico, coprocultivo, VDRL, y otros.
Es conveniente que los médicos revisemos los conceptos
de especificidad y sensibilidad de una prueba de laboratorio
antes de continuar solicitando estudios por simple rutina.
EVALUACION DEL ESTADO DE SALUD. Por último,
revisaremos brevemente los diversos métodos actualmente
reconocidos como útiles para valorar el estado de salud de
una persona ya sea sana o enferma, y con o sin enfermedad
que requiere tratamiento quirúrgico.
Pongamos atención y observemos como son aislados los
autores que consideran necesarios los exámenes de
laboratorio para evaluar el estado de salud del paciente. Se
270
anotan en cada caso las pruebas de laboratorio que
recomienda el método.
Evaluación de APACHE II.- (Siglas en inglés de
Evaluación fisiológica aguda y crónica del estado de
salud).l
Gasometría arterial, hematócrito, leucocitos y electrolitos
séricos.
Clasificación del estado físico del paciente según la A.S.A.
(Sociedad Americana de Anestesiólogos)2,11 Valoración
preoperatoria del riesgo anestésico.
Ninguna prueba de laboratorio.
Clasificación del riesgo cardíaco de GOLDMAN. 2
Valoración preoperatoria del riesgo quirúrgico desde el
punto de vista Cardiológico.
Ninguna prueba de laboratorio.
Clasificación de la NYHA. Asociación de Cardiología
de Nueva York. 2 Valoración del riesgo quirúrgico
preoperatorio desde el punto de vista cardiológico.
Ninguna prueba de laboratorio.
Determinación del riesgo tromboembólico.5 Valoración
preoperatoria del riesgo de tener complicaciones
tromboembólicas en caso de intervención quirúrgica.
Ninguna prueba de laboratorio.
Clasificación del riesgo de complicación respiratoria
postquirúrgica de Castorena.5
Ninguna prueba de laboratorio.
CONCLUSIÓN
Es evidente que sigue prevaleciendo la importancia de la
clínica sobre los hallazgos de laboratorio y gabinete. Parece
ser que el cirujano y el anestesiólogo argumentan la
necesidad de exámenes preoperatorios rutinarios por el
temor a no detectar clínicamente factores que puedan
comprometer más de lo aceptable la vida del paciente.
Pero este temor no ofrece razones lógicas para efectuar los
exámenes que se están solicitando.
La mortalidad quirúrgica según Feigal 1l se presenta durante
la inducción anestésica en el 10% de los casos, 35 % durante
el acto quirúrgico, y 55 % durante las primeras 48 horas
postoperatorias. Es interesante también el dato de que las
muertes postoperatorias se presentan en la cama de hospital
del paciente en el 52% de los casos. En general, la muerte
durante las primeras 48 horas del postoperatorio se debe a
las siguientes causas: ventilación inadecuada,
broncoaspiración, dificultad cardíaca súbita incluyendo
arritmia, depresión miocárdica inducida por drogas, e
hipotensión progresiva, casi siempre por hemorragia. En
relación a las intervenciones quirúrgicas más frecuentemente
realizadas como histerectomía, apendicectomía,
colecistectomía y plastía de hernias, las causas más comunes
de muerte en orden descendente de frecuencia son infarto
miocárdico, peritonitis, insuficiencia cardíaca, sepsis y
embolia pulmonar. En relación a cirugía ambulatoria la
mortalidad es prácticamente nula.
SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
Como puede verse estas causas de muerte no guardan
relación estrecha con los exámenes que se están solicitando,
ni con el tipo de pacientes a los que se le están pidiendo.
Antiguamente se justificaban las rutinas preoperatorias
argumentando que el costo de los casos detectados valía la
pena al evitar morbimortalidad. Actualmente esto es falso,
ya que una buena historia clínica nos brinda el diagnóstico
en el 56% de los casos, si agregamos la exploración física
tenemos el diagnóstico en el 73% de los casos, el estudio
de laboratorio y gabinete rutinario sólo nos aporta un 5%
más de diagnósticos, y los estudios especiales o dirigidos
nos brindan el 18% restante de los diagnósticos.33 Y hay
que recalcar que los estudios rutinarios y la mayoría de los
especiales nos orientan hacia el diagnóstico sólo habiendo
escuchado y explorado al paciente. Por sí solos los estudios
de laboratorio y gabinete aportan el diagnóstico en casos
excepcionales. Hay quienes argumentan que solicitan
estudios por razones legales. Esto carece de bases ya que
la norma técnica 52 expedida por la Secretaría de Salud
Pública relacionada con la elaboración, integración y uso
del expediente clínico, señala que deben registrarse los
resultados de laboratorio y gabinete que el médico haya
solicitado, más no obliga a efectuar exámenes para
fundamentar los diagnósticos.35
La indicación razonada es una forma de incrementar la
validez de los resultados de exámenes de laboratorio que
solicitamos.
Los exámenes de laboratorio o gabinete que se solicitan a una
persona asintomática reciben la denominación de pruebas de
selección. No debe usarse el término “rutina”34
El médico al solicitar una prueba de selección debe tener
en consideración lo siguiente:
1)la incidencia de anomalías para la prueba en cuestión y el
grupo de edad del paciente.
2) la importancia de un resultado anormal de la prueba con
respecto al pronóstico preoperatorio.
3) el costo de la prueba.
4) la capacidad para alterar de forma favorable la evolución
del paciente cuando se ha obtenido un resultado anormal
de la prueba.
5) otros beneficios para el paciente obtenidos con los resultados de la prueba.
6) consecuencias médico legales.24
Terminaremos transcribiendo algunos comentarios hechos
por Zauder43 y que aunque se refieren estrictamente a los
valores de hemoglobina y a la indicación de
hemotransfusión, reflejan lo que sucede con otros valores y
pruebas, y la justificación empírica de su utilización.
“Desde hace casi 50 años los clínicos han pensado que se
necesita 10 g/dl de hemoglobina, cuando menos, antes de
someter a una persona a anestesia y cirugía. El origen de
tal norma habría que buscarla en la tradición, complicada
por la ignorancia y no fundamentada por los datos clínicos
o experimentales. Sin embargo, hasta años recientes
persistía como una norma de la práctica anestésica.” Existe
el peligro de que las sugerencias de los National Institutes
SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
of Health Consensus Conference on Perioperative Red Cell
Transfusion (consideraron en 1988 como valor mínimo
aceptable para cirugía 7 g/dl de hemoglobina), sean mal
interpretadas y que los 7 g/dl se vuelvan el nuevo “número
mágico” o justificación para transfusión. No debe existir
ningún número mágico y es igualmente peligroso no
emprender una transfusión que esté indicada, que
emprenderla si no está indicada. La experiencia clínica
reciente, junto con las nuevas modalidades de monitoreo y
los agentes y técnicas anestésicos contemporáneos vuelven
obsoleta cualquier norma rígida.
COMENTARIO
En los pacientes incluídos en el programa de cirugía
ambulatoria se efectuán múltiples estudios de laboratorio y
gabinete en forma rutinaria, sin ninguna justificación médica
y sin ningún beneficio para el paciente o para la Institución.
Este fenómeno sucede quizá en todas las Instituciones y los
diferentes servicios donde se brinda atención médica. Es
oportuno y conveniente revisar nuestros criterios médicos
para solicitar exámenes de laboratorio y gabinete para el
diagnóstico, manejo y pronóstico de nuestros pacientes.
Erradiquemos en lo posible las rutinas que están asfixiando
el contenido científico de la relación médico paciente y están
afectando seriamente desde el punto de vista económico a
las instituciones y a los pacientes. Debemos razonar que el
valor de hemoglobina en sangre (gr/dl) será variable para
cada persona de acuerdo a su edad, estado nutricional y
altitud geográfica donde radica. Un valor de hemoglobina
inferior a 10 gr/dl no necesariamente indica anemia, y mucho
menos justifica una transfusión sanguínea o el diferimiento
de una intervención quirúrgica ambulatoria.
En personas asintomáticas, menores de 40 años de edad,
candidatas a intervención quirúrgica en el programa de
cirugía ambulatoria, sin antecedentes en la historia clínica
de sangrados anormales, datos sugestivo de diabetes, ni
signos clínicos de anemia, no se justifica efectuar exámenes
de laboratorio. Sus resultados serán normales seguramente,
y en caso de ser anormales serán tomados como falsos
positivos, sin modificar el plan de manejo del paciente ni el
pronóstico. Quizá sólo se justifique el hematócrito como
un parámetro tranquilizante para el anestesiólogo que
manejará al paciente. En mayores de 40 años se sugiere
realizar sólo hematócrito, glicemia, urea y creatinina.
En mayores de 60 años además de lo anterior, se realizará
electrocardiograma, teleradiografía de tórax y valoración
cardiológica preoperatoria. No se justifica científicamente
investigar tiempo de protrombina, tiempo parcial de
tromboplastina ni plaquetas en personas asintomáticas.
No hay ninguna justificación para investigar grupo y RH
en una persona que será intervenida quirúrgicamente sin
esperar sangrados de mas de 500 cc.
Debemos retomar seria y responsablemente la ley no escrita
y tantas veces repetida e ignorada de que la clínica está por
arriba de cualquier método auxiliar de diagnóstico y
271
tratamiento. Autoanalicemos nuestra conducta en los
diferentes servicios de los hospitales respecto a la
justificación médica de los exámenes que estamos
solicitando.
No sigamos siendo complices directos del daño a las
instituciones y pacientes continuando con esta tradición
obsoleta y empírica de los exámenes rutinarios en personas
asintomáticas.
Apliquemos las Normas Mínimas de Calidad de la
Federación de Sociedades de Anestesiología de la República
Mexicana que en la norma 3 dice: Los pacientes que serán
sometidos a procedimientos quirúrgicos compatibles con
deambulación temprana podrán prescindir de exámenes de
laboratorio siempre y cuando: a) se trate de pacientes sanos,
y b) varones menores de 40 años.10
Esto será sólo un paso más para recuperar la calidad de la
atención médica y la confiabilidad del médico ante sus
pacientes.
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SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
Encuesta rápida de cobertura a mujeres en edad fértil del
municipio de Jalpa de Méndez, Tabasco
Juan G. Fernández-Bracho
Dirección de Programas Preventivos, Secretaría de Salud del Estado de Tabasco
RESUMEN
Se realizó una encuesta a mujeres en edad fértil (MEF), para
conocer la cobertura de Vacunación con Toxoide Tetánico,
posterior a la presentación de un caso de Tétanos Neonatal.
La muestra consistió en 321 MEF. De una población de
18,948 MEF, del municipio de Jalpa de Méndez. Además
de conocer la cobertura, se investigó tiempo de llegar a
cualquier unidad médica, analfabetismo, utilización de
métodos anticonceptivos y posesión de la cartilla de la mujer.
Palabras claves: Encuesta, Mujeres en edad fértil, Tétanos
neonatal.
SUMMARY
A prospective research was made with women at fertile age
(MEF), with the purpose to know their tetanic toxoid
vaccination coverage, from 15 to 45 years old; secondary
of an occurrence of a neonatal tetanus in that area. The
sample was integrated by 321 MEF, taken from the universe
of 18,948 MEF of the municipality of Jalpa de Mendez
Tabasco, Mexico.Beside the vaccination it was investigated
the time of medic unit accessibility, alphabetization,
contraceptives use and the use of woman health letter.
Key words: Survey, women at fertile age, neonatal tetanus.
conformado por 18, 948 mujeres en edad fértil, el tamaño
de muestra seleccionado fue de 321, la cual se calculó
utilizando la Norma Militar STD-lO5E.2 Así mismo se
seleccionaron 10 lotes que contenían 594 manzanas con un
total de 11,874 viviendas, cada lote. Cada lote fue lo más
homogéneo posible, contenían 59 manzanas, 1,187
viviendas y 32 mujeres en edad fértil, el intervalo de
selección utilizado fue de 37 variando para cada lote el
número aleatorio, el nivel de aceptación arrojado por la
metodología del cálculo de muestra fue de 21 y el de rechazo
de 22, con una precisión de 1.7% y un nivel de confianza de
80%. Se utilizó un formato para registrar las mujeres en
edad fértil, incluídas en la muestra que pudieran demostrar
documentalmente la aplicación de la Vacuna Toxoide
Tetánico. 1 Además se incluyeron otras variables de
importancia epidemiológica como son: analfabetismo,
tiempo de traslado a la unidad médica, métodos
anticonceptivos utilizados y posesión de la cartilla de la
mujer.
RESULTADOS
De las 321 MEF estudiadas, 251 (78.2%) tenían su esquema
completo con Toxoide Tetánico, 58 (18.1%) tenían una sola
dosis y 12 (3.7%) no contaban con ninguna dosis. (Cuadro l).
CUADRO 1. Estado vacunal con toxoide tetánico
INTRODUCCIÓN
MEF
321
Durante el mes de agosto de 1997, se reporta un caso de
Tétanos Neonatal en el municipio de Jalpa de Méndez, Tab.
Debido a eso se realiza inmediatamente barridos vacunales
y análisis de las coberturas con Toxoide Tetánico en mujeres
en edad fértil de 12 a 45 años; encontrando en el registro
nominal una cobertura del 98.2%, muy por arriba de lo
solicitado por el nivel nacional, que es del 95%. Sin embargo,
la presentación del caso de Tétanos nos hacía sospechar de
coberturas menores, por tal motivo se tomó la decisión de
realizar una encuesta rápida, que nos permitiera conocer
con mayor claridad las coberturas.3
MATERIAL Y MÉTODOS
La encuesta estaba dirigida a confirmar el 98.2% de
cobertura reportada por la Jurisdicción en las hojas
nominales.4 Se tomó como cobertura mínima óptima el 95%
señalado por el nivel nacional. El universo estaba
SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
ESQUEMA
COMPLETO
%
1a. DOSIS
%
NINGUNA
%
251
78.2
58
18.1
12
3.7
Fuente: Encuesta rápida de cobertura, septiembre/1998
Los grupos de edad que tenían mayor y menor número de
esquemas completos fueron el de 22 a 26 y el de 12 a 16
años respectivamente. (Cuadro No. 2).
CUADRO 2. Dosis de toxoide tetánico por grupo de edad
DOSIS
GRUPO DE EDADES
12-16
1a.
8
2a.
8
3a.
2
NINGUNA
0
17-21
10
27
12
3
22-26
11
34
18
4
27-31
7
31
12
0
32-36
13
36
11
4
37-41
3
20
14
1
42-45
TOTAL
6
18
8
0
58
174
77
12
Fuente: Encuesta rápida de cobertura, septiembre/1998
273
En cuanto al nivel de escolaridad, las coberturas más altas
correspondieron a mujeres con primaria incompleta con un
34.1%, primaria completa con 22.7% con secundaria 26.2%.
Lo que llama la atención es que las de nivel preparatoria y
profesional, tenían únicamente el 8.4% y el 4.0%
respectivamente. (Cuadros No. 3).
CUADRO 3. No. de MEF según grado de escolaridad encontradas en
la encuesta de cobertura en el municipio de
Jalpa de Méndez, Tabasco 1998
GRADO DE ESTUDIO
No.
%
ANALFATEBA
15
4.70
PRIMARIA INCOMPLETA
109
34.00
PRIMARIA COMPLETA
73
22.70
SECUNDARIA
84
26.20
PREPARATORIA
27
8.40
PROFESIONAL
13
4.00
321
100
TOTAL
Con relación a la posesión de la Cartilla de la Mujer,
únicamente el 15% tenían este documento. (Cuadro 6).
CUADRO 6. MEF con cartilla de la mujer encontradas en la encuesta
rápida con cobertura en el municipio de Jalpa de Méndez
No. MEF
CON CARTILLA
%
SIN CARTILLA
%
321
48
15.0
273
85.0
Fuente:Encuesta rápida de cobertura, septiembre /1998
En relación al tiempo de haberse realizado el último
examen de citología vaginal, el 53.3% tenían menos de
3 años, el 2.8% más de 3 años y por último el 43.9% o
sea 141 mujeres nunca se habían realizado el examen.
(Cuadro No. 7).
CUADRO 7. Porcentaje de tiempo de haberse realizado un estudio de
citología vaginal
TIEMPO DE ESTUDIO
No.
%
MENOS DE 3 AÑOS
171
53.3
MAS DE 3 AÑOS
9
2.8
NUNCA
141
43.9
TOTAL
321
100
Fuente: Encuesta rápida de cobertura, septiembre/1998
En cuanto a la utilización de métodos anticonceptivos
tenemos que únicamente el 54.8% usaban algún método.
(Cuadros No. 4).
Fuente: Encuesta rápida de cobertura en el municipio de jalpa de Méndez
CUADRO 4. No. de MEF según grado de estudios con algún método
de planificación familiar
DISCUSIÓN
%
SIN ALGUN
METODO DE P.F.
%
GRADO DE ESTUDIO
CON ALGUN
METODO DE P.F.
ANALFATEBA
9
5.1
6
4.1
PRIMARIA INCOMPLETA
67
38.1
42
29.0
PRIMARIA COMPLETA
37
21
36
24.8
SECUNDARIA
51
29
33
22.8
PREPARATORIA
7
4.0
20
13.8
PROFESIONAL
5
2.8
8
5.5
TOTAL
176
100
145
100
Fuente: Encuesta rápida de cobertura, septiembre/1998
En relación al tiempo de traslado, las que viven a más de 10
minutos y menos de una hora de un centro de salud, tenían
el mayor número de cobertura de vacunación del Toxoide
Tetánico, en relación con las que vivían a menos de 10
minutos (Cuadro No. 5).
CUADRO 5 . Mujeres con esquema completo de T.T. y tiempo que
realiza para llegar al centro de salud más cercano
TIEMPO DE LLEGADA
AL C.S. MAS CERCANO
MUJERES CON ESQUEMA COMPLETO DE T.T. TOTAL
No. DE DOSIS
2
3
DE 1 A 10 MINUTOS
21
6
27
MAS DE 10 MIN. Y MENOS
DE 1 HORA
113
50
163
MAS DE 1 HORA
0
1
1
TOTAL
134
57
191
274
Durante la aplicación de encuestas rápidas de coberturas,
es común encontrar coberturas diferentes a las reportadas,
recordaremos que Jalpa de Méndez reportó coberturas del
98.2% y se encontró en la encuesta el 78.2%. Sin embargo,
durante la entrevista a cada mujer, éstas tenían que
comprobar su vacunación mediante un documento que en
muchos casos no tenían, pero insistían que sí estaban
vacunadas, por lo que seguramente las coberturas pueden
ser mayores. Por otro lado, llama la atención que únicamente
10 mujeres de 12 a 16 años, tenían alguna dosis de vacuna,
siendo que durante las Semanas Nacionales de Vacunación,
son precisamente este grupo, el de mayor importancia.
COMENTARIO
Es indudable que las bajas coberturas dan como
consecuencia mayor número de casos y con coberturas del
78.2% siempre estaremos con esa probabilidad. Con relación
al grupo de edad, es muy posible que debido a que la
encuesta se realizó entre semana, no se haya encontrado a
la población de 12-16 años, ya que estas estaban en la
escuela. Por otro lado la encuesta se realizó en el área Rural
y Urbana de Jalpa de Méndez en horas de trabajo, lo que
impide que las mujeres profesionistas participen en la
encuesta. En relación al grado de estudio y métodos
anticonceptivos, las analfabetas, las preparatorianas y las
profesionistas, son las que tienen el porcentaje menor en el
SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
uso de anticonceptivos. Por último, la cobertura tan baja
registrada en la posesión de la cartilla de la mujer, sea
probablemente debido a que la distribución de este
documento tenía poco tiempo de haber iniciado.
CONCLUSIÓN
Los resultados obtenidos en la cobertura de vacunación con
Toxoide Tetánico en 321 MEF, fueron muy inferiores a lo
notificado en las hojas nominales. El grupo de 22 a 26 años
tenía la cobertura más alta, sin embargo, los otros grupos
no estaban bajas con excepción al grupo de 12-16 años. La
relación esquema completo y grado de escolaridad, dio como
resultado que las coberturas más bajas fueran analfabetas,
preparatorianas y profesionales, únicamente el 54.8%
utilizaban algún método anticonceptivo. El método más
utilizado fue la oclusión tubaria bilateral, en este grupo de
MEF únicamente el 15% tenía cartilla de la mujer.
En relación a esquemas completos con toxoide tetánico y
distancia de la unidad médica tenemos que las que vivían a
más de 10 minutos y menos de una hora de distancia
tuvieron mayor cobertura.
AGRADECIMIENTO
Personal de salud de la jurisdicción de Jalpa de Méndez,
Tabasco.
Brigadas epidemiológicas del nivel estatal.
REFERENCIAS
1.Muestreo para garantizar calidad de lotes aplicadas en
escuestas de salud pública. Notas del Dr. Javier Valdez
Hernández y Dr. Carlos D. Meneses. Consejo Nacional de
Vacunación.
2.Tabla maestra para cálculos de muestras de la Norma
Militar (MILD STD) 105D. EE.UU.
3.Encuestas rápidas de cobertura realizadas por el Consejo
Nacional de Vacunación.
4. Censo nominal del sistema computarizado de niños
vacunados.
I ENTREGA DE CERTIFICADOS A MÉDICOS GENERALES DEL SECTOR SALUD
Los procesos de cambio que se presentan ante la
globalización económica establecen aspectos de calidad
al ejercicio de la medicina, incluyendo la certificación
de una práctica profesional óptima y competitiva en
beneficio de la población.
Ante la necesidad de dar garantía de calidad, valor
curricular y mayor accesibilidad a los programas de
educación médica continua, las autoridades de
educación, de salud y los organismos académicos
competentes del país, han buscado mecanismos para
incorporar a los médicos generales a los programas de
certificación.
Lo anterior dio lugar a la formación del Comité
Normativo Nacional de Medicina General, promovido
por acuerdo del Consejo de Salubridad General. Este
comité cuenta con el respaldo de la Secretaría de Salud,
del Consejo de Salubridad General, de la Secretaría de
Educación Pública a través de la Dirección General de
Profesiones, de la Academia Nacional de Medicina, la
Academia Mexicana de Cirugía y la Asociación
Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina.
En el estado de Tabasco el proceso de certificación de
los médicos generales se inició con la instalación del
Comité Estatal de Médicos Generales el día 23 de
octubre de 1997, integrado por representantes de la
Secretaría de Salud, Universidad Juárez Autónoma de
Tabasco, Colegio Médico de Tabasco, Sociedad de
Médicos Generales de Tabasco, A.C., así como dos
representantes del colegio de Cirujanos y dos
representantes de la Academia Nacional de Medicina en
Tabasco.
Entre las actividades que se realizaron en el seno del
Comité destaca la difusión de los requisitos para la
obtención de la Certificación para los Médicos Generales
en el sector salud, obteniéndose como resultado una
respuesta favorable para este proceso. En una primera
etapa se realizó el registro de 442 médicos generales,
mismos que cubrieron los requisitos solicitados por la
Dirección General de Profesiones y el Comité Normativo
Nacional.
Esta primera fase se concluyó con la I Entrega de
Certificados a Médicos Generales, misma que se realizo
el día 14 de abril de 1999 en el Anexo del Parque Tomás
Garrido Canabal. Esta ceremonia fue presidida por el Sr.
Gobernador del Estado Lic. Roberto Madrazo Pintado,
el presidente del Comité Normativo Nacional de Medicina
General, Dr. Fernando Torrez Valadez, el Secretario de
Salud del estado, Dr. Lucio G. Lastra Escudero, la
Secretaria de Educación en el Estado, Profra. Graciela
Trujillo de Cobo y representante de las instituciones del
Sector Salud.
Fuente: Dirección de Investigación y Enseñanza, Secretaría de
Salud del Estado de Tabasco.
SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
275
Trastorno por déficit de atención en niños escolares
José Ma. Castro-Morales, Mario Villar-Soto
Hospital Psiquiátrico “Villahermosa,” Secretaría de Salud del Estado de Tabasco
RESUMEN
El trastorno por déficit de atención (TDA) afecta a menos
del 5% de la población infantil, si no se detecta
tempranamente y se da tratamiento oportuno puede
prolongarse a etapas posteriores de la adolescencia y la edad
adulta.
Se realizó estudio descriptivo, transversal para detectar el
porcentaje de niños con TDA en una escuela primaria oficial
del estado de Tabasco en el periodo del 4 de diciembre de
1995 al 30 de julio de 1996, para la recolección de datos se
utilizó la escala de Conner´s versión mexicana. Las variables
estudiadas fueron: problemas de conducta, ansiedad,
impulsividad-hiperactiva, problemas de aprendizaje,
trastornos psicosomáticos, perfeccionismo, conducta
antisocial, etc.
Se encontró asociación estadística entre las variables
estudiadas, mediante la correlación de Pearson. Se confirma
que el uso de la escala de Conner's es útil para detección
temprana de los TDA en las escuelas primarias de Tabasco.
Palabras claves: TDA, escala de Conner's, escuela pública,
detección temprana.
SUMMARY
In order to perceive how many children could be affected
with attention Deficit Disorder (ADD), a transversal and
descriptive study was established since December 4th, 1995
to july 30th, 1996. Its setting was a public school of
Villahermosa, in the state of Tabasco. Data was collected
by using Conner’s scale mexican version. Variables to be
tested includes behavior and learning issues, anxiety,
hyperactive impulsivity, psychosomatic disturbance,
perfectionism, etc. Statistical relationship was found through
Pearson correlation. Between the variables. Conner’s scale
is useful to perceive or detect ADD in early phase in public
Schools of Tabasco, ADD en affect less than 5% in infantile
population, if it’s not detected in a early phase and a proper
treatment is given ADD could go on to the teenage and adult
age.
Key words: ADD, Conner’s scale, public school, early
detection.
INTRODUCCIÓN
El trastorno por déficit de atención (TDA) ha asumido una
276
posición central en la psiquiatría infantil en América,
comparando con otros trastornos disruptivos de la conducta
enumerados en el DSM III-R.
Desde 1937, Bradley identificó un grupo de niños con
impulsividad y conducta agresiva que podría ser controlado
con anfetaminas. El trastorno por déficit de atención ha sido
objeto de un constante cambio de nombres,15 en 1947 Strauss
y Lethinen, en Estados Unidos estudiaron niños con
hiperactividad, inestabilidad e impulsividad. En 1959 el
término de síndrome de disfunsión cerebral fue usado por
Deenhoff y cols. En 1962, la comunidad médica empezó a
mencionar el daño cerebral mínimo analizado por Clements
y Peters. En 1966 se habló ya de la disfunción cerebral
mínima, término adoptado por el departamento de salud,
educación y bienestar de Estados Unidos. En 1968 el DSM
III lo llamó síndrome hiperquinético. En 19706 se propuso
el término de reacción hiperquinética de la niñez. En 1971,
otros escritos usaron el término disfunción cerebral mínima.
En 1980 el DSM III y la Asociación Psiquiátrica Americana11
prefieren usar el término de trastorno por déficit de atención.
El DSM III-R y el DSM IV12 ahora lo llama trastorno por
déficit de atención con o sin hiperactividad y lo clasifica
como: trastorno por déficit de atención con hiperactividad,
tipo combinado, tipo con predominio del déficit de atención,
trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo
con predominio hiperactivo-impulsivo y trastorno por déficit
de atención con hiperactividad no especificado. La CIE 10
lo llama trastorno hipercinético. Investigadores Británicos
han sugerido que el diagnóstico del Trastorno por Déficit
de Atención (TDA) tendría más estrecha validez si el niño
afectado tuviera inquietud en todas las situaciones de
hiperactividad 7 En contraste, DSM III y DSM III-R
requieren de sobreactividad, inquietud e inatención,
presentes en una sola situación, usualmente escolar. El CIE
10 requiere un comportamiento hiperactivo, falta de atención
y de continuidad en tareas, presentes en dos situaciones, en
la casa y en la escuela.
Estudios realizados por Trites y cols.1 con la escala de
Conner's, reportan que los maestros marcaron 14.3% de
14,000 niños en la escuela de Ottawa, basado en la escala
porcentual para maestros.
El TDA es un trastorno común que afecta a menos del 5%
de la población infantil13 (Biederman et al.). La prevalencia
es mayor en niños que en niñas.4 En 1994, la CIE 108,10
reporta una prevalencia niño-niña de 4:1 y Cadwell9 de 9:1
en 1985.
El trastorno inicia en la infancia y si no se detecta
tempranamente y se da un tratamiento oportuno puede
SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
prolongarse a etapas posteriores de la adolescencia y edad
adulta. 2 Las características más sobresalientes
(hiperactividad, impulsividad, inatención y alteraciones del
aprendizaje) pueden ser detectadas en la edad escolar tanto
en la escuela como en la casa ya que en esta edad se marcan
reglas, normas, disciplinas y se asignan actividades y tareas
que no pueden realizar de manera adecuada.5,14
La complicación más frecuente es el fracaso escolar. El
tratamiento requiere de detección temprana antes de los siete
años y un tratamiento oportuno con la participación de un
equipo multidisciplinario y un manejo psicofarmacológico
y conductual.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó una investigación descriptiva y transversal, en la
cual se utilizó como instrumento de recolección de datos la
escala de Conner's,3 versión mexicana del Instituto Mexicano
de Psiquiatría. La muestra del estudio estaba integrada por
324 niños escolares de una institución pública de enseñanza
primaria, ubicada en una zona popular del municipio del
Centro, Tabasco. Se aplicó la escala de evaluación a los
padres y maestros de escolares de 1er. a 3er. grado. La
versión para padres consta de 93 reactivos y la de maestros
con 39, ambas incluyen parámetros de repuestas como “nunca”
(0), “un poco” (1), “bastante” (2) y “demasiado” (3).
Se evaluaron los siguientes puntos:
PADRES
No. ITEMS
I. PROBLEMAS DE CONDUCTA
II. ANSIEDAD
III. IMPULSIVIDAD-HIPERACTIVIDAD
IV. PROBLEMAS DE APRENDIZAJE
V. PSICOSOMÁTICOS
VI. PERFECCIONISMO
VII. ANTISOCIAL
VIII. TENSIÓN MUSCULAR
7
7
8
5
5
3
4
4
MAESTROS
No. ITEMS
I. PROBLEMAS DE CONDUCTA
II. INATENCIÓN PASIVA
III. TENSIÓN ANSIEDAD
IV. HIPERACTIVIDAD
46% al femenino. El trastorno por déficit de atención en los
niños detectados es mucho más frecuente en niños que en
niñas con una relación de 3:1.
Respecto a la edad el 39.7% correspondió a los 8 años, el
28.3% a los 6 años, el 14.8% a los 9 años, el 12% a los 7
años, el 3.4% a los 10 años y el 1.8% a los 11 y 12 años.
El promedio de edad en los niños con problemas de salud
es de 8 años. En relación al grado escolar, el 36.7%
correspondió al tercer grado, el 33% al segundo y 30.3% al
primer grado.
De las cuatro subescalas que se relacionan en Conner´s
padres y maestros, la variable conducta en Conner´s maestro
obtuvo la más alta puntuación y en Conner´s padre la
variable hiperactividad.
En las variables de ambas escalas se obtuvo una correlación
positiva de r=0.99745928, valor sumamente preciso que
nos indica asociación total y directa entre las variables
estudiadas. (Tomando como referencia el valor de la
correlación de Pearson que es de 1).
DISCUSIÓN
Nuestros resultados indican que la escala de Conners es muy
confiable ya que permitió identificar 31 casos de trastornos
por déficit de atención, mismos que fueron confirmados a
través de una segunda evaluación basada en los criterios
diagnósticos del DSM IV y CIE 10.
Con este estudio se comprueba lo señalado por Cadwell y
la CIE 10 en relación a la frecuencia por sexo ya que de los
31 casos confirmados, 24 correspondieron al sexo masculino
y 7 al sexo femenino, con una relación de 3:1.
Los niños con problemas fueron sujetos a la decisión de los
padres para ser canalizados a una institución especializada
para su atención.
CONCLUSIÓN
!
13
6
6
6
Las escalas fueron autoaplicables. Se sensibilizó a los padres
y maestros por medio de charlas sobre el trastorno por déficit
de atención y se pidió la colaboración voluntaria de los
mismos, explicándoles el objetivo del estudio. Así mismo,
se les indicó que respondieran con base a las cuatro opciones
de respuesta si habían experimentado cada uno de los
síntomas contenidos en las escalas durante el último mes.
RESULTADOS
En relación al sexo el 54% correspondió al masculino y el
SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
!
!
Observamos que existe una marcada diferencia entre
la evaluación realizada para padres y maestros en cada
una de las conductas que se relacionan entre los dos
cuestionarios de la escala de Conner´s (cuestionario
para padres y cuestionario para maestros( para cada
niño, por lo que concluimos que el niño adopta una
conducta diferente en la escuela en relación con la del
hogar y viceversa.
Se detectaron 32 casos de trastorno por déficit de
atención de los cuales al realizar un segundo escrutinio
con un cuestionario basado en los criterios diagnósticos
del DSM IV y del CIE 10 se confirmaron 31 niños con
trastorno por déficit de atención (9.56%( con una
prevalencia en sexo masculino de 3:1 y un promedio
de edad de 8 años en los niños con problemas.
Con la aplicación de la escala de Conner´s se detectaron
otras alteraciones (trastornos de la eliminación y
trastornos del lenguaje( las cuales requiere atención
277
!
!
médica especializada para determinar su causa y su
posible manejo.
El personal de enfermería capacitado en investigación
puede participar en el área comunitaria previniendo,
detectando y canalizando problemas de salud de la
población a los centro de atención especializados para
su diagnóstico y tratamiento oportunos.
La desestructuración familiar y el maltrato al menor
son algunos factores predisponentes del trastorno por
déficit que deben considerarse pues aunque en este
estudio la relación de TDA y estos factores es mínima
si se presenta en 4 de los casos detectados.
ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN
Se propone que se imparta educación para la salud mental a
la población en general haciendo énfasis en los maestros
nivel primaria y con esto se pueden prevenir y/o detectar
oportunamente los trastornos psiquiátricos de la niñez y de
la adolescencia, como lo es en este caso el trastorno por
déficit de atención.
Que se cuente con un servicio médico y psicológico básico
en las escuelas primarias.
Se propone llevar un seguimiento del manejo o tratamiento
y evolución de los trastornos por déficit de atención
detectados y de las otras alteraciones encontradas.
AGRADECIMIENTO
Damos los más expresivos agradecimientos al Dr. José Luis
Cortes Peñaloza, a los Dres. Alejandro Madrigal Zentella,
Rubén Aguilar Mendieta, al Lic. José Alfredo Orea Torres
y al Profesor Salvador del Río Nilo Pérez R. por la asesoría
y ayuda proporcionada.
REFERENCIAS
1. Trites E. Schachar R. Thorley g, et al. Conduct disorder
and hiperactivity II: a cluster anality approach to the
identification of a behavioral syndrome. Br. J. Psychiatry
149: 768-777, 1986.
2. Satin M, Winsberg B, Manetti C, et al. A general
population screen for attention deficit disorder with
hiperactivity. J. Au Acad Chil-Adolesc. Psychiatry 24: 756764, 1985.
3. Conners CK. A teacher rating scale for use in drug studies
with children. An J. Psychiatry. 126: 152-156, 1969.
4. Lapuse R. Monk M. An epidemiologic study of behavioral
characteristic in children au. J. Public Health 48: 1134-1144.
5. Berry CA, Shaywitz SE, Shaywitz BA. Girls with attention
deficit disorder a Silent Minonty. A report on behavioral
and cognitivie characteristics. Pediatrics 76: 801-809, 1985.
6. Rutter M, Tizar J. White how f. Education, Health and
behavior: Psychological and Medical Study of Childhood
Development. New York, 1970.
7. Sandbery ST, Rutter M. Tylor E. Hiperkinet disorder in
psychiatric clinic attenders. Deu Med Child Neurol, 20: 279299,1978.
8. Organización Mundial de la Salud, CIE 10 trastornos
mentales y del comportamiento. Edit. Meditor, Madrid 1992.
321-324.
9. Cadwell. The hiperkinetic syndrome, in child psychiatric:
Moderns approaches. Edited by Rutter M, Hersov L,
London, Blackwell scientific 1980: 524-555.
10. Manual of mental disorders 2da. Edition. Washington,
D.C. American Psychiatric Association, 1968.
11. American Psychiatric Association. Diagnostic and
Statistical. Manual of menatl disorders. 3ra. Edition
Washington, D.C. American Psychiatric Association, 1980.
12. American Psychiatric Association. Diagnostic and
Statistical. Manual of menatl disorders, DSM IV, library of
congress cataloguin in publication data 4th edition july 1994,
Washington D.C. 78-85.
13. Biederman J. High risk for attention deficit hiperactivity
disorder among children of parents with childhood onset of
the disorder. A pilot study. Am. J. Psychiatry 152:3, 431436, 1995.
14. Calderon González R. Attention deficit disorders
spectrum, international pediatrycs, vol. 8, No. 2, 189195, 1993.
15. Guido Macias Valadez. Director del Hospital
Psiquiátrico Infantil Juan N. Navarro. Artículo: A los
18 años la mayor incidencia para TDA.
CURSO DE METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Con el objeto de fortalecer la investigación en los
recursos humanos en formación, se impartió el curso de
metodología de la investigación a los Médicos Residentes
de nuevo ingreso ( generación 1999-2002) . Dicho evento
fue impartido por el personal de la Dirección de
Investigación y Enseñanza, los días 16 a 22 del mes de
Febrero de 1999 en las aulas de enseñanza del hospital
del niño “Dr. Rodolfo Nieto Padrón.”
Fuente: Dirección de Investigación y Enseñanza, Secretaría
de Salud del Estado de Tabasco.
278
SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
Quilotórax
Gustavo E. Beauregard-Ponce, José L. Castañeda-Flores, Gustavo Garciacabañez-Cruz, Carlos AlonzoCarrillo, Felipe Pavón-del Rivero, Francisco Martínez-Acosta
Hospital General Dr. Juan Graham Casasús, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco
RESUMEN
El quilotórax es una entidad poco frecuente que puede estar
asociado con gran morbilidad y mortalidad.
El traumatismo es la segunda causa de quilotórax y
responsable del 25% de los casos.
El traumatismo penetrante de tórax, como es el caso que
presentamos, ya sea por proyectil de arma de fuego o por
arma blanca, puede lesionar el conducto torácico y producir
quilotórax.
Presentamos un caso de quilotórax, secundario a herida
penetrante de tórax por arma blanca.
INTRODUCCIÓN
El quilotórax es relativamente poco frecuente, suele
asociarse con importante morbilidad y en ocasiones suele
ser fatal.l
El quilotórax se forma cuando el conducto torácico se
desgarra o secciona parcial o totalmente y su contenido
penetra en el espacio pleural.
Las características del quilo son las siguientes
1.-Es un líquido blanquecino, lechoso
2.-Contiene quilomicrónes y triglicéridos, así como
electrólitos.
3.-Al día se vierten entre 1500 y 2000 ml. en el
sistema venoso, pero el flujo de linfa se puede
incrementar de 2 a 10 veces debido a la ingesta de grasas.
En ocasiones el quilotórax se puede localizar en el lado
derecho y el sitio de la lesión del conducto torácico se
localiza a nivel de la novena o décima vértebra dorsal, como
es el caso que presentamos. Puede aparecer entre el segundo
y décimo día después de la lesión.2
Posterior a la lesión del conducto torácico, la linfa se acumula
por fuera de la pleura formando un quiloma, una masa del
mediastino posterior; más tarde, el liquido penetra al espacio
pleural.1,5
El manejo del quilotórax va desde la simple modificación
de la dieta y la instalación de un sello de agua, hasta
procedimientos quirúrgicos como es la ligadura del conducto
torácico o la plastía del mismo.2-4
CASO CLÍNICO
Paciente del sexo masculino de 19 años de edad, procedente
SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
de Reforma, Chiapas; el cual ingresa al Hospital Dr. Juan
Graham Casasús a través del servicio de urgencias a las 4
horas del día 24 de enero de 1999 por presentar múltiples
heridas producidas por arma blanca localizadas en la cara
anterior y posterior de tórax y abdomen, las cuales
produjeron disnea y dolor torácico importante.
A la exploración física presión arterial de 130/70, pulso 85
por minuto, respiraciones 28 por minuto y temperatura de
36.5 grados centígrados, con polipnea y aliento alcohólico.
En el hemitórax izquierdo se localizaron 6 heridas con la
siguiente localización: 7° espacio intercostal línea axilar
media,7° espacio intercostal línea axilar posterior, 3er
espacio intercostal línea axilar posterior, 9° espacio
intercostal a 3 centímetros de la línea paravertebral izquierda
y en la región subescapular izquierda.
En el hemitórax derecho, en su cara posterior se localizó
una lesión en el 8° espacio intercostal a un centímetro de la
línea paravertebral derecha.
En la región lumbar se localizaron dos lesiones a nivel de la
vértebra T12 y L2. (Fig. 1).
FIGURA 1. Se puede apreciar lesiones a nivel de T12 y L2.
La lesión localizada en el 7° espacio intercostal izquierdo
línea axilar anterior presentaba fuga de aire, motivo por el
cual se instaló inmediatamente un sello de agua obteniéndose
400 ml. de sangre.
Posteriormente y ante la posible lesión del diafragma, se
decide realizar laparatomía exploradora, no encontrándose
ninguna lesión de vísceras intraabdominales.
El manejo postquirúrgico fue a base de penicilina sódica
cristalina, amikacina y ketorolaco, medidas generales y
control radiográfico.
Al tercer día de instalado el sello de agua, se realiza nuevo
279
control radiográfico de tórax encontrándose reexpansión
total del pulmón del lado izquierdo, por lo que se decide
retirar el sello de agua; pero del lado derecho se observa colapso
pulmonar del 70% con un nivel hidroaéreo. (Fig. 2).
pulmones por la acumulación de líquido pleural.
La deficiencia nutricional así como las alteraciones de los
líquidos y electrólitos resulta por la pérdida de proteínas,
grasa, vitaminas y electrolitos que se encuentran en el quilo.
En resumen, pueden existir secuelas inmunológicas por la
pérdida importante de linfocitos, principalmente linfocitos
“T.6”
En el caso que presentamos llama la atención que el paciente
sólo presentó hemoneumotórax del lado izquierdo,
inmediatamente después de producida la lesión y
posteriormente al tercer día apareció el quilotórax del lado
derecho, como resultado de la lesión localizada a nivel de
T12 y L2, en la región lumbar.
A pesar que en la literatura mundial se reporta que cuando
existe lesión del conducto torácico existen deficiencias
nutricionales así como inmunológicas, nuestro paciente no
presentó ninguna de las mismas a pesar de que sólo se trató
con medidas conservadoras a base de antibióticos de amplio
espectro, dieta pobre en grasas y la instalación del sello de
agua.7
FIGURA 2. Se observa colapso pulmonar derecho.
REFERENCIAS
Se coloca sello de agua obteniéndose 500 ml. de líquido de
aspecto lechoso, enviándose una muestra a laboratorio para
estudio citoquímico con el siguiente resultado: celularidad
7000 mm 3, polimorfonucleares 79%, monocitos 21%,
proteínas 279 mg, colesterol 45 mg, trigliceridos 779 mg;
Confirmándose el diagnóstico de quilotórax. Con el
diagnóstico establecido, se inicia apoyo nutricional mixto
con aporte de 2425 calorías, fraccionadas de la siguiente
manera: 15% de proteínas, 25% grasas y 60% carbohidratos.
En los días siguientes el drenaje pleural derecho continuo con
salida de quilo el cual fluctuó entre 500 y 1200 ml al día.
A partir del día 17 se nota importante disminución de la
salida de líquido pleural por lo que se continúa con el mismo
tratamiento.
Hasta el día 23 el paciente continúa evolucionando
satisfactoriamente, ya sin salida de líquido pleural y con
muy buenas condiciones generales por lo que se decide
iniciarle dieta normal durante los siguientes 5 días
continuando sin salida de líquido a través de la sonda
endopleural, por lo que se decide retirar el sello de agua
con control radiográfico, mostrando la tele de tórax
reexpanción total del pulmón del lado derecho, sin evidencia
de líquido en la cavidad pleural.
El paciente es dado de alta el día 30 en buenas condiciones
generales tanto nutricionales como físicas.
Actualmente el paciente está en control a través de la
consulta externa del servicio de cirugía general.
DISCUSIÓN
El quilotórax es relativamente poco frecuente y el
compromiso respiratorio resulta de la compresión de los
280
1. By Kristine J. Guleserian, Brian F. Gilchrist, Francois l.
Luks, Conrad W. Wesselhoeft and Frank G. DeLuca.
Child abuse as a cause of traumatic chylotorax.
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1996) Pag : 1696-1697
2.Valentine VG, Raffin TA: The management of
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3. López-Espadas-F; Iribarren-Sarrias-JL:
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Marqués de Aldecilla. Santander. Cantabria.
Arch. Bronconeumol. April 1997. 33 (4):168-171
4. Dr. Santiago Romero, Dr. Concepción Martin, Dr. Luis
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Universitario de Alicante y el servicio de medicina nuclear,
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5. Merrigan-B.A., Winter-D.C., O'Sullivan-G.C.
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Current-Opin-Pulm-Med. 1997 Jul; 3 (4): 310-4.
SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
Leptospirosis
Manuel E. Borbolla-Sala, Jorge Méndez-Galván, Alfonso Pérez-Alvarez, Fredy Novelo-Zapata
Dirección de Investigación y Enseñanza, Secretaría de Salud del Estado de Tabasco; Dirección de Prevención y
Control de Enfermedades Transmitidas por Vector de la Coordinación de Vigilancia Epidemiológica, Secretaría de
Salud, México; Hospital Regional de Macuspana, Secretaría de Salud del Estado de Tabasco
INTRODUCCIÓN
La leptospirosis es una infección adquirida por animales y
humanos, por contacto directo o indirecto de la piel o las
membranas mucosas mediante contaminación de orina
infectada primariamente de animales domésticos o silvestres.
Puede desarrollar infecciones asintomáticas, o cuadros
parecidos a la influenza o formas graves con severas
manifestaciones hemorrágicas y meningismo, ictericia y
fallo renal que frecuentemente llegan a ser fatales. Las
manifestaciones patológicas resultan de la infección de uno
o más serovares (serotipos) de los 200 conocidos que
tradicionalmente se clasifican dentro de las especies de
Leptospira interrogans. Alrededor de 99 serovares han sido
aislados de muestras humanas.
Las leptospiras patógenas o saprofíticas son indistinguibles
morfológicamente y la virulencia no necesariamente se
limita a un serovar específico. Son bacterias (espiroquetas)
aeróbicas obligadas de forma alargada, de apariencia motil,
helicoidal, de diámetro de 0.1 a 0.2 µm y largo entre 6 y
20 µm. Se pueden aislar 1 de sangre y líquido cefaloraquideo
durante los primeros 7 a 10 días del inicio de la enfermedad
y de muestras de orina regularmente después de la primera
semana y hasta los 30 días.1,2,5
En ocasiones la leptospiruria puede prolongarse por varios
años. Inicialmente los síntomas se deben al daño del
endotelio de capilares conjuntamente con disfunción de los
túbulos renales y disfunción subcelular hepática.
Comúnmente asemeja una vasculitis por infección
sistémica. El mecanismo central patogénico en el fallo renal
probablemente se debe a isquemia, con hipoxia y daño en
los túbulos renales.
En general existe una marcada incongruencia entre la
sintomatología, su severidad y la apariencia histológica de
los tejidos afectados. Signos Hemorrágicos: Petequias en
piel, mucosas y las serosas, hemorragias viscerales graves,
en la superficie de los pulmones, en corazón, glándulas
adrenales y en músculo esquelético, adicionalmente los
cambios en el endotelio facilitan la pérdida de líquidos y
llegar hasta la hipovolemia.6
Otros Signos: Proteinuria, hematuria, oliguria,
manifestaciones urémicas, ictericia, generalmente presente
en casos fatales, mialgias, irritación meníngea, irritación
del tracto uveal anterior (después de la primer semana y
hasta un año después), muerte fetal y aborto.
GENERALIDADES CLÍNICAS
Periodo de incubación entre 7 y 12 días (rango de 2-26
SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
días). En un estudio uno de 24 infectados fue asintomático.
Sin embargo en infecciones heterotípicas aumentan los
casos asintomáticos. Cerca del 90% desarrolla enfermedad
autolimitada, que generalmente escapa al diagnóstico
preciso o porque los enfermos no buscan atención médica.
10% pueden desarrollar la enfermedad de Weil. 4
DEFINICIÓN DE CASO (1)3
1. Fiebre súbita, entre 380 y 400 C con cefalea intensa.
Mialgias profundas, referido como “dolor de espalda,” y
muy prominente en región lumbosacra. En ocasiones el paso
de la mano sobre la piel puede desencadenar sensación de
dolor intenso.
2. Sufusión conjuntival. Dolor abdominal generalizado.
Colecistitis puede ser frecuente en niños (sin cálculos).
Nauseas y vómito con o sin diarrea.
DEFINICIÓN DE CASO (2)
1. Tos productiva. Rash macular, maculopapular,
eritematoso, purpúrico o tipo urticaria. Hepatomegalia en
50% de los casos. Epistaxis y estrías de sangre en esputo.
4
Irritación meningea y fotofobia.
L E P T O S P IR O S IS A N I CT E R I C A
Fase I
3 -7-d as
( le p t o s p i r e m i a )
F ase II
0 -1 m e s
( l e p t o s p i r u r ia o i n m u n e )
L E P T O S P I R O S IS I C T E R I C A
(S IN D R O M E D E W E IL )
F ase I
3 - 7 -d a s
( le p to s p ir e m ia )
F a s e II
0-1 m e s
(l e p t o s p i r u r i a o i n m u n e )
F IE B R E
37
HALLAZGOS
IM P O R T A N T E S
0
M ialgias
Cefalea
Dolor abdom inal
V m ito
Sufusi n conjuntival
Fiebre
> 50% asintomÆticos
M eningitis
Uveitis
Rash
Fiebre
Sangre
PRESENC IA
DE
LEPTOSPIRA
Ictericia
Hem orragias
Fallo renal
M iocarditis
Sangre
LCR
LCR
Orina
Orina
S e d e s c r ib e c o m o e n f e rm e d a d b ifÆs ic a
281
CASO CLÍNICO
Se trata de paciente masculino ELR, de 23 años de edad,
que ingresa al servicio de urgencias el 28/10 a las 06:55
hrs. Estado civil soltero. Ocupación campesino. Procedencia
Bajo Allende Primera y/o Sopo Norte Macuspana, Tabasco.
Padecimiento actual: masculino de la tercera década de la
vida que inició padecimiento hace 5 días con hipertermia
no cuantificada, artralgias, mialgias, cefalea, dolor
retrocular, escalofríos y malestar general. Por lo que es
llevado con facultativo particular en Salto de Agua Chis.,
Quién prescribe acetaminofen-naproxeno, dipirona,
trimetoprim con sulfametoxasol, gel de hidróxido de
aluminio y magnesio, y lincomicina IV. Hace dos días,
además de lo antes referido, refiere perdida de la visión
bilateral, salivación excesiva y una hemoptisis. Hace 24 hrs.,
Se agrega odinofagia rubicundez y edema facial.
Exploración física: (en urgencias) signos vitales TA 110/
80 omiten otros.
Paciente masculino, consciente, tranquilo, afebril, bien
hidratado, con palidez de tegumentos, cara rubicunda,
orofaringe hiperémica, campos pulmonares limpios bien
ventilados, ruidos cardíacos rítmicos y normales. Abdomen
blando no doloroso a la palpación profunda. Con los
anteriores síntomas y signos se elaboró los diagnósticos
presuncionales de: Síndrome Febril; a descartar Dengue
Clásico con manifestaciones hemorrágicas e Intoxicación
medicamentosa.
Por lo que se indica: paracetamol Tbs 1 gr PRN cada 6 hrs,
ampicilina 1 gr IV cada 6 hrs, hidrocortizona 500 mg, IV
DU. Laboratorio: Biometría hemática completa, plaquetas,
química sanguínea, E.G.O., BAAR. Tele Tórax.
Evolución: 11:30 hrs, del 28/10.
Interrogatorio sin cambios a nota previa.
E. F. TA 110/60. FC 80x’. FR 20x’. Temp. 35°C.
Paciente somnoliento, letárgico, confuso, responde a
preguntas sencillas. Hemodinamicamente estable, ruidos
cardíacos sin S3 ni taquicardia, campos pulmonares con
hipoventilación en hemitorax izquierdo. Abdomen sin dolor
a la palpación. Los cuatro miembros sin edemas con pulsos
presentes y amplios.
Tele de Tórax: caja ósea aparentemente normal,
ligeramente rotada, silueta cardíaca aumentada en su
diámetro transversal, aorta desenrollada, en hemitorax
derecho se aprecia una línea correspondiente a cicatrización
antigua de pleuritis; en hemitorax izquierdo se observa
moteado difuso de 1 cm, acentuado sobre el correspondiente
ápice del lóbulo inferior.
Comentario. se trata de paciente que tiene cuadro clínico
de dengue hemorrágico, se inicia tratamiento con penicilina
cristalina por sospecha de leptospirosis y se envía a segundo
nivel avanzado para su tratamiento por no contar con
concentrados plaquetarios.
Fecha 28/10. 11:45 aproximadamente. Paciente masculino
282
que estando en el traslado a Villahermosa, fallece en la
ambulancia.
Resultados de laboratorio
Fecha 28/10: Biometría hemática: Leucocitos 9400 por
mm3. Segmentados 34%, Bandas 15%, Linfocitos 32%,
metamielocitos 18%, y eosinófilos 1%. Presencia de
linfocitos atípicos escasos. Hb 12.7 gr/dl, Hct 41.2 %, VGM
84.4, CHCM 30.8. Plaquetas 79,000 mm3.
Q.S: glucosa 87mg%, Urea 14 mg%, creatinina 0.5 mg%.
Gota gruesa: Negativa.
HIV: Negativo.
BAAR en esputo: Negativo.
Fecha 29/10: Microaglutinación para detección de
anticuerpos contra Leptospira: negativo.
Inmunocromatografia para detección de IgG e IgM para
Dengue virus: Negativa
Observación directa en muestra de líquido
cefalorraquídeo: negativo.
Fecha 4/11: Citoquímico de LCR: Vol. 4 ml. Incoloro,
transparente, Hb huellas, glucosa 10, proteínas 120 mg/dl,
Leucocitos 8 x mm3, eritrocitos 20x mm3. Tinciones de
Gramm y BAAR negativos. T. Wright: 60%
polimorfonucleares y 40% monomucleares.
Líquido Cefalorraquídeo teñido con técnica de
Papanicolau y H y E. Resultado: se observan estructuras
en forma de bastón (espiroquetas), unidas unas con otras en
forma aislada. No se observan células neoplásicas ni otros
microorganismos patógenos. LCR con datos compatibles
con leptospirosis.
DISCUSIÓN
Este caso de leptospirosis que terminó con el fallecimiento
de paciente masculino de 23 años de edad, aparentemente
con 5 días de evolución, su sintomatología no mostró
congruencia con la gravedad del caso. Sin embargo, uno
de los síntomas que poco se atendió fue la perdida bilateral
de la vista (posiblemente uveitis bilateral) que solo se
presenta en infecciones graves como síndrome de Weíl,
que generalmente se acompaña de ictericia y que aquí no
existió. Los exámenes de laboratorio que generalmente son
utilizados en estos casos fueron negativos probablemente
por el uso de antibióticos, mismos que salen en el suero e
interfieran in vitro con la prueba. Se encontró espiroquetas
en el líquido cefalorraquídeo. Concluyendo entonces que
el paciente falleció por una septicemia por leptospirosis,
SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
que origino neumonía izquierda y una posible
panencefalitis.5
forma preventiva.- si es dengue nada sucede. 2
REFERENCIAS
CONCLUSIÓN
Se logra al disminuir el contacto con animales infectados,
mejorando el cuidado del agua de consumo humano,
evitando permanecer mucho tiempo en el agua de
inundaciones, disminuyendo las poblaciones de ratas y
ratones silvestres, entre otros. 3
Las medidas preventivas epidemiológicas deben ser
especificas para cada caso en particular. Hay que controlar
la infección en animales domésticos, así como su tratamiento
con quimioterapia y aunado a la vacunación anual de
animales. El uso de 200 mg. de doxicilina una vez por
semana se ha utilizado en las tropas de US, en la época
lluviosa en Panamá. Se sugiere su uso como medida
preventiva en la detección de convivientes de un caso, y el
uso de penicilina cristalina a 50,000 UI por KG diarios
dividido en cada 4 a 6 hrs. IV.
Ya que pacientes graves internados con diagnostico de
dengue hemorrágico, la letalidad se reduce a cero en caso
de ser leptospirosis, con solo administrar antibióticos en
1. Faine S (ed) Guidelines for the Leptospirosis. Genova,
World Health Organization. 1982.
2. Edwards CN, Nicholson GD, Hasell TA, et al: Penicillin
therapy en icteric leptospirosis. Am J Trop Med Hyg
39:388, 1988.
3. Norma Oficial Mexicana de Emergencia para la
Vigilancia, Prevención y Control de Enfermedades
Transmitidas por Vector. NOM-EM-001-SSA2-1999.
Diario Oficial de la Federación. 1999.
4. Feigin RD, Anderson DC: Leptospirosis. In Feigin RD,
Cherry JD [eds]: Libro de Enfermedades Infecciosas
Pediatricas, ed 2, Vol. 1, Philadelphia, WB Saunders, 1987,
pg. 1190-1205.
5.Rusell RW: Treatmento of leptospires with
oxytetracycline. Lancet 2:1143 1985. http://129.109.112.248/
microbook/ch035.htm.
6. Kaufmann AE, Weyants RS: leptospiraceae. In Murray
PR, Baron EJ, et al: Manual de Microbiología Clínica. 6ª
Ed. American Society for Microbiology, Washinton DC, 1995.
CONGRESO INTERNACIONAL DE DISCAPACIDAD
En el pasado, la discapacidad fue un sinónimo de
invalidez, pérdida o disminución de funciones físicas,
pero no hay que confundir los problemas motores con
los de voluntad, ni a la discapacidad como disminución
de aptitudes.
El término de discapacidad se aplica a aquellas personas
que presentan alteración de algunas de sus capacidades
físicas o psíquicas, cuyas causas tiene relación con
situaciones patológicas que pueden ser de origen
congénito o adquirido, traumático, degenerativo, tóxico,
medicamentoso, etc.
Dentro del Plan Nacional para el Bienestar y la
Incorporación al Desarrollo de las Personas con
Discapacidad, el Gobierno del Estado realiza en forma
continua numerosos eventos científicos y de asistencia
social, para seguir progresando en materia de
discapacidad; y plantea la necesidad de mantener
informada a la población en general de los avances que
tanto a nivel nacional como internacional se han logrado.
Por ello, el Sistema Estatal para el Desarrollo Integral de
la Familia organizó el CONGRESO INTERNACIONAL
DE DISCAPACIDAD en Tabasco; que se llevó a cabo
los días 26, 27 y 28 de mayo del presente año.
Los temas tratados fueron los siguientes:
* Medicina y Discapacidad
* Legislación y Derechos Humanos
* Capacitación y Trabajo
* Educación y Familia
* Deporte, Arte y Recreación
Se contó con la participación de prestigiados ponentes,
tanto nacionales como internacionales como el Dr. John
Mc Gee (E.U.A.), Lic. Carmen Lidia Cobos (Cuba), Dr.
Norman Gardner (E.U.A.), Dra. Gare Fabila de Zaldo
(México).
OBJETIVOS:
Celebrar el Primer Congreso Internacional en Tabasco,
para dar a conocer los avances en materia de discapacidad.
Lograr una mayor cooperación entre los diferentes
organismos e instituciones, tanto públicos como privados,
a través del intercambio de experiencias y conocimientos
relativos al tema. Recoger las propuestas de los
organismos e instituciones participantes, con la finalidad
de tomarlas en cuenta en los planes y programas de trabajo
de nuestra entidad. La finalidad del Congreso fue dar a
conocer los avances en materia de discapacidad a nivel
nacional e internacional, a través de conferencias, y lograr
el intercambio de experiencias entre los asistentes.
Fuente: DIF, Tabasco.
SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
283
Ptisis Bulbi postraumática
Eden Castillo-Padilla
Hopital del Niño “Dr. Rodolfo Nieto Padrón,” Secretaría de Salud del Estado de Tabasco
RESUMEN
Se presenta un caso de niño de 3 años de edad, con
antecedente de traumatismo ocular izquierdo antiguo, que
evoluciona a la atrofia ocular, se establece el diagnostico
por antecedentes, hallazgos clinicos y por ecografía
comparativa de ambos ojos.
INTRODUCCIÓN
La evaluación de la leucoria en niños, se efectúa bajo
criterios clínicos bien definidos por su dificultad diagnóstica
y evidente repercusión en el pronótico de la función visual
y vida, se debe efectuar un estudio oftalmológico integral
en la medida de la cooperación del niño y/o de requerirlo
hasta exploración bajo anestesia. La corroboración debe ser
exhaustiva completándose por estudios ecográficos,
tomográficos y aún de resonancia magnética. La frecuencia
de presentación de las patologías intraoculares en niños varía
de acuerdo a la edad, entre uno a cinco años se tiene un
abanico amplio de diagnósticos diferenciales y por su
importancia el retinoblastoma es la patología a descartarse.
Por lo esencial en el caso de la atrofia ocular postraumática
que es una patología poco frecuente, el antecedente de
traumatismo ocular severo y antiguo juega un papel
determinante para considerarlo secundario a este.
Desde un punto de vista semántico o literal,1 la descripción
de atrofia y ptisis tiene mínimas diferencias, en el primero
se refiere a la disminución del volumen y peso de un órgano
por defecto de nutrición, en el segundo a un encogimiento
o consunción del mismo, con calcificaciones intraoculares.
Myron Yanoff2 amplia el término como atrofia ocular con
o sin encogimiento o contracción de estructuras retinianas
y uveal, en caso de existir la condición de contracción lo
describe como atrofia bulbi, si además se acompaña de
hipotonía ocular, ángulo cerrado, sinéquias periféricas y
globo ocular parcialmente colapsado, lo denomina ptisis
oculi, condición última referida como una patología ocular
más avanzada, lo suficientemente profunda para no
reconocerse las estructuras intraoculares por su
desorganización, pudiéndose acompañar de queratopatía en
banda, cristalino opacificado, calcificaciones intraoculares,
gliosis en retina o en nervio óptico, siendo así el estadío
final de una enfermedad ocular difusa.3,4 En un traumatismo
ocular severo en donde las lesiones son de tal magnitud
que el proceso inflamatorio es muy importante, no es
infrecuente llegar a la atrofia ocular y/o ptisis bulbi por
284
desorganización de las estructuras intraoculares y pérdida
de la función fisiológica y visual de dicho ojo.5,6
CASO CLÍNICO
Se trató de niño de tres años de edad, traído a la consulta
oftalmológica por su padre, referido de Pichucalco, Chiapas,
por presentar leucocoria en ojo izquierdo. Refiere
antecedente de haber sufrido hace dos años traumatismo
ocular izquierdo por coz de vaca. Habiendo sido tratado en
ese entonces en medio privado, ignorándose tratamiento y
evolución.
Exploración oftalmológica: agudeza visual con pobre
cooperación del niño, en ojo derecho sigue objetos, en ojo
izquierdo no sigue la luz ni hay rechazo a esta, no sigue
objetos.
Tensión intraocular: coopera únicamente para detección
digital, ojo derecho normal, ojo izquierdo sumamente
hipotenso. Anexos: ambos ojos esencialmente normal, sin
huella de traumatismo previo óseo o en piel. Reflejos
pupilares: ojo derecho directo presente, consensual ausente,
ojo izquierdo abolidos ambos. Motilidad ocular: no se
detectan alteraciones. Segmento anterior: ojo derecho
normal, ojo izquierdo con conjuntiva de buena coloración,
córnea con depósitos de aspecto calcico paralimbicos
interpalpebrales en meridiano III y IX; iris proyectado,
adherencias iridocristalinianas múltiples prácticamente en
FIGURA 1. Globo ocular sin datos de inflamación activa. Córnea
con depósitos cálcicos límbicos, sinequias iridocristalineanas
posteriores, pupila sinequiada y catarata total.
SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
360 grados, formando una pupila pequeña y deforme,
opacificación total de cristalino. Fondo de ojo: ojo derecho
normal, ojo izquierdo no valorable por opacidad de medios.
Clínicamente se determinó el diagnóstico de atrofia ocular
en evolución de ojo izquierdo. (Fig. 1).
Se efectuó corroboración diagnóstica por ecografía
comparativa de ambos ojos, encontrando ojo derecho dentro
de la normalidad, ojo izquierdo más pequeño con alteración
completa de su morfología, cámara vítrea ocupada por
material mixto, predominio ecogénico, con areas aneicoicas
y otras de aspecto calcificadas y desprendimiento de retinas,
ecográficamente se considero como secuela de hemorragia
vítrea. (Fig. 2).
catarata total. Aunado a ésto, la evidente hipotensión ocular
digital en dicho ojo, corroborándose el diagnóstico por
estudio ecográfico comparativo, en donde el ojo
izquierdo es más pequeño 19.8 mm contra 22.9 mm en
ojo derecho, presentando pérdida total de arquitectura
intraocular y aumento de la ecogenicidad en cámara vítrea,
considerándose una organización vítrea secundaria y
desprendimiento posterior de retina. El pronóstico para
éste niño es malo en relación a órgano y función ocular
izquierda.
CONCLUSIÓN
FIGURA 2. Ojo izquierdo con alteración completa de su
morfología, desprendimiento de retina.
En estos niños con diagnóstico establecido en atrofia ocular
postraumática se les mantiene en observación continua, ya
que aunque al momento se muestra asintomático, en
ocasiones es doloroso y debe ser tratado. Así mismo por ser
una edad crítica en relación a la aparición de retinoblastoma
y aunque este fue descartado clínicamente, cualquier
comportamiento ulterior sospechoso deberá ser revalorado
y decidir otra conducta. No se considero justificado efectuar
estudio tomográfico. El diagnóstico histopatológico no
procede en estos casos ya que requeriría la enucleación y
puesto que la presencia del globo ocular es necesaria para
el crecimiento facial futuro, aún cuando no haya función
visual y sólo procedería este tratamiento radical quirúrgico
ante la sospecha de patología intraocular tumoral maligna,
como es el retinoblastoma.
DISCUSIÓN
REFERENCIAS
El diagnóstico diferencial en niños de esta edad, con
presencia de leucocoria, es con retinoblastoma, vítreo
primario hiperplasico, retinopatia del prematuro (fibroplasia
retrolental), cataratas congenitas, torch y otras.5,6
En este caso el diagnóstico de ptisis oculi postraumática
izquierda se hace evidente por el antecedente traumático
ocular izquierdo antiguo, la amaurosis (ausencia de visión),
el no haber datos de cuadro ocular agudo, la presencia en
cornea de queratopatía en banda (depósitos cálcicos en
cornea) que evidencia antigüedad en el padecimiento y
los hallazgos de secuelas de traumatismo ocular antiguo
como son las sinequias posteriores iridocristalinianas y
1. Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas. Salvat
editores, 1978.
2. Ocular Patology/Myron Yanoff 1981, Secuelas de
Endoftalmitis 71-86; Retinoblastoma 862-872.
3. Clínica Pediatrica de Norteamérica/Traumatismo Ocular
y su prevención 4/1993 Roberto Catalano M.D.
4. Clínica Pediátrica de Norteamerica/Oftalmológica
Pediatrica David knox M.D. Volumen 6/1983.
5. Manual de Urgencias Oftalmológicas/Cullom, Chang. Ed.
MC Graw Hill, 1997
6. Uveitis Diagnóstico y Tratamiento Jack kanski. Marban,
1992.
LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE ACCIDENTES
COMPRENDE:
1. El conocimiento de las causas más usuales que generan
accidentes.
2. la adopción de medidas para prevenir accidentes.
3. El desarrollo de investigación para la prevención de los
mismo.
4. El fomento dentro de los programas de educación para
la salud, de la orientación a la población para la prevención
de accidentes.
5. Lla atención de los padecimientos que se produzcan
como consecuencia de ellos,
6. La promoción de la participación de la comunidad en la
prevención de accidentes.
Fuente: Consejo Nacional para la pevención de accidentes.
SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
285
Segunda plástica colectiva “realidad sin fronteras”
Betty E. de la Cruz-Montores, Alejandro Madrigal-Zentella
Hospital Psiquiátrico “Villahermosa,” Secretaría de Salud del Estado de Tabasco
En la segunda plástica colectiva se realizó la exposición de
pintura realizada dentro del programa de Rehabilitación
Integral, en la galería de arte “El jaguar despertado.”
Los trabajos del Taller de Pintura expuestos son diversos,
cada uno de ellos muestran de manera proyectiva algo de
sí mismos, dejando ver mucho de lo se vive en ese
momento.
si se colocan las dos pinturas juntas se puede decir que en
ésta última hay más fuerza, seguridad y definición, aunque
la ansiedad es manifiesta y la dependencia sea un reto a
vencer.
FRUTOS Y FLORES
PUESTA DE SOL
Estas dos obras son del mismo autor, las dos muestran un
gran deseo, de salir adelante, poder dar frutos es dar y
recibir. Al observar detenidamente la canasta pareciera que
su contenido se ha quedado sin movilidad, estático, es como
si a las frutas no les permitieran moverse, pero el deseo
interno implica movimiento, tal vez muy débil y éste se
denota, en el lado izquierdo, donde se observa dos hojas
muy pequeñitas que se desprenden, como si trataran de
pasar desapercibidas como si quisieran escaparse del
contenido, lo cual plasma su deseo de libertad, de no
permanecer cautivo, de no sentirse atrapado.
Por otro lado y siguiendo la misma línea del autor puede
observarse en la puesta de sol, esa necesidad de un lugar
tranquilo y al mismo tiempo ímpetu, al igual que en la
canasta proyecta ese deseo de libertad, de poder desplazarse,
de tener movimiento aunque ésta vez con mayor aplomo.
“Puesta de sol”
CAPRICHO ESCARLATA
“Frutos y Flores”
286
En este cuadro se observan colores fuertes, que muestran
una gran energía contenida, aunada a la esperanza,
comparativamente con obras de varios años atrás de otros
momentos de la vida del artista.
Se ha podido observar grandes diferencias que van desde
colores opacos y poca definición que denotan tristeza, hasta
los de ahora, como este que se presenta, donde el colorido
marca la diferencia. Los detalles proyectan la admiración
por la naturaleza y en especial por las flores, éstas que
poseen un gran contenido que tienen que ver con la
fertilidad, al igual que los frutos y donde hay una necesidad
de crecer, de dar y recibir con la esperanza de algún día
poder florecer.
SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
“Capricho escarlata”
LA PLAYA
Esta obra, posee muchos elementos, es una puesta de sol
donde la inmensidad del mar inspira la vida, como los
anteriores, sin embargo en éste podemos observar mucho
movimiento y una gran ansiedad contenida, deseos de
libertad, independencia, pareciera, que ese mar esta agitado
y esa aparente nebulosidad mostrarán el deseo de aclarar y
ordenar su horizonte de ir más del sol y encontrar nuevas
alternativas de buscar un punto de equilibrio y comenzar
de nuevo.
“La playa”
CONCLUSIÓN
El programa de Rehabilitación Integral contempla en sus
áreas de terapia ocupacional los talleres de pintura, como
una terapéutica que eleva la autoestima y permite al paciente
expresar lo que siente, manifestando en cada una de ellas
lo que a veces le es difícil decir con palabras. Al mismo
tiempo permite a las familias y a la sociedad reconocer que
existe en ellos un gran potencial.
I FORO DE INVESTIGACIÓN EN SALUD DE PASANTES DE MEDICINA EN SERVICIO SOCIAL DE
LA SECRETARÍA DE SALUD
La Secretaría de Salud a través de la Dirección de
Investigación y Enseñanza, llevó a cabo el “I Foro de
Investigación en Salud de Pasantes de Medicina en
Servicio Social de la Secretaría de Salud”, con el objeto
de difundir los trabajos de investigación realizados en las
jurisdicciones sanitarias del estado durante el periodo
agosto 1998 a julio 1999. La presentación fue en forma
de cartel, participaron un total de 26 carteles de las
diferentes jurisdicciones sanitarias y 58 pasantes de medicina.
El evento se llevó a efecto en la explanada de oficina central
de la Secretaría de Salud, el día 30 de julio de 1999.
Fuente: Dirección de Investigación y Enseñanza, Secretaría
de Salud del Estado de Tabasco.
SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
287
El Hospital del Niño “Dr. Rodolfo Nieto Padrón”
Leticia Atilano-Caballero, Luis F. Graham-Zapata
Hospital del Niño “Dr. Rodolfo Nieto Padrón,” Secretaría de Salud del Estado de Tabasco
En 1957, el Dr. Julián A. Manzur Ocaña, pediatra y
distinguido político tabasqueño plantea al Sr. Gobernador
de ese entonces, Lic. Carlos A. Madrazo Becerra, la creación
de un hospital infantil, dicha propuesta fue aceptada con
entusiasmo y se inicia la construcción durante el periodo de
gobierno del Gral. Miguel Orrico de los Llanos,
terminándose su construcción e iniciando operaciones el día
30 de abril de 1960, como homenaje a la ninez tabaqueña
en su día, durante el período de gobierno del Lic. Carlos A.
Madrazo Becerra, siendo Jefe de los Servicios Coordinados
de Salud el Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez. Su primer
director fue el Dr. Eithel López Buendía, inicia la cirugía
pediátrica a cargo del Dr. Horacio Ramírez Espindola quien
posteriormente funge como director de ese mismo hospital,
el que adquiere el nombre del Dr. Julián A. Manzur (en
honor a este médico después de su fallecimiento) y marca
una etapa trascendental en el desarrollo de la pediatría en el
estado de Tabasco y del sureste del país. En ese entonces
contaba con 25 camas, las cuales se encontraban distribuidas
en el servicio de recién nacidos, medicina interna, cirugía,
infectología, sala de radiología y quirófano.
El Dr. Rodolfo Nieto Padrón ocupa el cargo de director a
partir del 1º de agosto de 1963 hasta el 26 de marzo de 1983
(fecha en que falleció), permaneciendo en la dirección del
nosocomio durante 21 años, desempeñando un trabajo serio,
constante, intenso y honesto, logrando en pocos años ser
reconocido en el ámbito pediátrico.
Junto con el Dr. Vals Manuel Mandujano Quintero, que se
integra al hospital en el año de 1973, desarrollan una intensa
actividad, ya que estaban al servicio del mismo las 24 horas
del día. Así mismo, un grupo de distinguidos médicos
colaboraron con él desinteresadamente en la atención a la
niñez, cuando por la complejidad de sus padecimientos así
lo requerían, entre podemos mencionar a los señores
doctores Antonio Gutiérrez Villarreal, Manuel Rodríguez
García, Manuel Piña Ayora, Antonio osuna Rodríguez,
Bartolomé Reynez Berezaluce, Cesar Lozoya Oliva, Joaquín
Baeza Marín, Alfonso de Silva Nava, Héctor Rodríguez
Loayza, Adriano Carpizo Magaña, Roberto Gruintal Franco.
En 1980, se integran al hospital infantil un grupo de jóvenes
especialistas formado por los doctores Celia Carrillo de
Castro, Emma Tunnal de Villafuerte, Arturo Membreño
Juárez, quienes solidariamente trabajaron durante seis meses
sin percibir salario. Posteriormente, a una gestión realizada
por el Dr. Rodolfo Nieto, los presidentes municipales
otorgaban al hospital infantil un donativo que fluctuaba entre
los dos mil y cinco mil pesos. En este mismo año se amplió
la capacidad del hospital a 40 camas y se integra el grupo
288
de Damas Voluntarias, encabezada por la Sra. Doris Iduarte
de Sánchez, quienes trabajan incansablemente para recaudar
fondos para la adquisición de un microscopio para
microcirugía, así como instrumental quirúrgico, para que
los especialistas antes mencionados pudieran aplicar sus
conocimientos. Estos recursos se obtuvieron del maratón
radiofónico de 24 horas de duración, en el que participaron
todas las radiodifusoras.
La constante explosión demográfica de nuestro país y sobre
todo en nuestro estado, por el auge petrolero y por contar
con el 47% de la población menor de 15 años, preocupa y
motiva al Dr. Nieto padrón quien plantea ante las autoridades
correspondientes, la necesidad de construir un nuevo
hospital para satisfacer las necesidades que los tiempos
demandan.
Así nace el Hospital del Niño, siendo gobernador del Estado
el Ingeniero Leandro Rovirosa Wade, debidamente
equipado, con 120 camas, el cual es considerado dentro del
Sistema Estatal de Salud como un hospital de tercer nivel,
inicia sus actividades el día 1º de junio de 1982, inicialmente
operó con 82 camas censables, continuando en la dirección
el Dr. Rodolfo Nieto Padrón, hasta su fallecimiento en 1983.
El Dr. Nieto Padrón diseña sistemas para la selección de
residentes y excelentes programas de enseñanza, logrando
el día 1º. de marzo de 1983 obtener el aval de la división de
estudios de post-grado de la Facultad de Medicina de la
UNAM, para impartir cursos de especialización en pediatría
médica.
Médico y maestro con gran calidad humana y visión social
supo mantenerse ajeno a los reflectores de la publicidad y
de ambiciones políticas.
Dejó a la posteridad un ejemplo de entrega y dedicación del
deber ser de un médico y de su responsabilidad con la
sociedad.
La historia pidió con justicia que su nombre fuese impuesto
a esta institución, a la muerte del Dr. Nieto ocupó la dirección
del mismo el Dr. Manuel Fernández Torrano hasta 1989,
de 1989 a 1994 ocupa la dirección el Dr. Lucio G. Lastra
Escudero, a partir de esa fecha asume la dirección el Dr.
Luis Felipe Graham Zapata.
REFERENCIAS
1. Hospital del Niño Dr. Rodolfo Nieto Padrón. Homenaje al
Dr. Rodolfo Nieto Padrón. La voz del Niño 1998; 2:17-19.
2. Secretaría de Salud del Estado de Tabasco. 50 Años de la
Secretaría de Salud 1994:66-67.
SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
Hospital “Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez”
Carlos Carrillo-Gutiérrez, Jaime Mier y Terán-Suárez
Hospital Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez, Secretaría de Salud del Estado de Tabasco
El hospital Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez, nace como una
institución del sector salud, encaminada a salvaguardar las
vidas de todos los tabasqueños. El Lic. Mario Trujillo García
inicia durante su administración la construcción de lo que
posteriormente sería el hospital, su construcción que duró
muchos años obligó a que previo a la inauguración tuvieran
que rehabilitarse algunas áreas, es inaugurado durante el
régimen del Ingeniero Leandro Rovirosa Wade, siendo
inaugurado por el Presidente José López Portillo el día 23
de abril de 1980, recibe su nombre en honor al ilustre médico
Tabaqueño Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez.
A pesar de que el hospital es inaugurado en el mes de abril
de 1980, por múltiples circunstancias y dificultades para la
contratación de personal especializado, inicia sus actividades
hasta el mes de julio, proporcionando únicamente atención
a través de la consulta externa especializada.
En sus inicios contaba con 120 camas de las cuales sólo
funcionaron en ese momento 54 camas por falta de recursos
humanos y las cuatro especialidades básicas, siendo su
primer director el Dr. Bartolomé Reynés Berezaluce de 1980
a 1981, posteriormente se incorporan a él subespecialistas,
se convierte en campo clínico de la escuela de Medicina de
la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco y pasa a formar
parte del programa de residentes de posgrado de la Secretaría
de Salud. Actualmente atiende a buena parte de la población
de Tabasco y estados aledaños, cuenta con 120 camas de
hospitalización y es sede del Sistema Estatal de Urgencias.
En 1950 previa autorización de la república mexicana, forma
parte del grupo de especialistas en salud pública de la
Organización de las Naciones Unidas para prestar servicios
de auxilio a la población coreana durante la guerra civil de
aquél país.
Retorna a Tabasco en la administración del Lic. Carlos A.
Madrazo (1959-1964), como jefe de los servicios
coordinados de salubridad y asistencia, donde enfoca sus
esfuerzos a la población obrera y campesina; durante su
administración (1962) planea y la creación de una unidad
móvil fluvial llamada “mensajero de la salud”, que prestaba
servicios de salud integral a las comunidades establecidas
en las márgenes de los ríos Grijalva y Usumacinta, lo cual
le valió el reconocimiento del entonces presidente de la
República, Lic. Adolfo López Mateos.
En el año de 1964 es electo senador de la República por el
estado de tabasco y muere en el año de 1970 en el desempeño
de sus funciones en la ciudad de México.
SEMBLANZA DEL DR. GUSTAVO A. ROVIROSA
PÉREZ
Tabasqueño de nacimiento y médico de formación, ocupa
en 1935 el cargo de jefe de los servicios coordinados de
salubridad y asistencia del estado de Veracruz. En 1936 es
becado por la fundación Rockefeler para formarse como
maestro en salud pública, en la universidad de John Hopkins,
Baltimore, E.U.A.
En 1939 fue director de salubridad en el Distrito Federal y
director de los servicios coordinados de toda la república.
En 1940 fue jefe de los servicios coordinados de salubridad
y asistencia en los estados de Baja California Norte, Hidalgo
y Tamaulipas. Asiste a Nueva York en 1946, como
integrante de la delegación mexicana para la fundación de
la Organización Mundial de la Salud, es comisionado como
oficial de enlace entre las autoridades sanitarias mexicanas
y norteamericanas de la salud pública a lo largo de la
frontera, en el año de 1947.
SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
Fachada del Hospital “Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez.”
A casi 29 años de su muerte y a 19 años de la fundación
del hospital, el doctor Rovirosa se sentiría orgulloso del
desempeño de todos los trabajadores de éste hospital, que
día con día se esfuerzan por brindar atención médica de
calidad, para mantener en alto los principios por los cuales
el Dr. Rovirosa trabajó toda su vida.
REFERENCIAS
1. Secretaría de Salud del Estado de Tabasco. 50 Años de la
Secretaría de Salud 1994:66-67.
2. Secretaría de Salud del Estado de Tabasco. Historia de la
Salud, Reseña Histórica 1982-1988. 1995; I y II.
289
Ventura Marín Azcuaga: artista por vocación espiritual y
voluntad propia
Teresa Alejo-Castillo, Erasmo Zamarrón-Licona
Secretaría de Salud del Estado de Tabasco
Originario de la “futura capital del mundo” -Emiliano
Zapata-, como él así lo llama, Ventura Marín Azcuaga,
pintor, fotógrafo y escultor por vocación espiritual y
voluntad propia, desde pequeño demostró su amor por el
dibujo y la pintura, sin embargo manifestó su interés en la
arquitectura realizando su carrera profesional en esta
materia.
Al ser entrevistado para la revista Salud en Tabasco, recordó
“después de haber trabajado por mucho tiempo en distintas
casas y en la fotografía, descubrí en mí el don de la escultura,
fue entonces cuando me dije ¡Ventura Marín, tienes que
ser escultor!,” actividad que realiza desde hace diez años y
en la cual ha sobresalido con talento.
El destacado artista tabasqueño, autodidacta en cualquier
rama del arte, al terminar sus estudios profesionales inclinó
su vocación en la fotografía por lo que inició una serie de
trabajos donde plasmara no tan sólo la belleza natural del
hombre, sino también los paisajes que decoran cada rincón
de esta tierra pródiga, húmeda y tropical, unificando además
una variedad de técnicas fotográficas con el pincel, dando
un toque original a cada una de las imágenes captadas en la
lente de Ventura Marín, realizando de este modo, más de
cien exposiciones individuales en el país y dos en el
extranjero, ganando concursos, méritos internacionales y
recibido diversos homenajes en Tabasco.
“El Mensajero de la paz”
“Mujer Ceiba”
290
Como escultor Marín Azcuaga ha efectuado una gama de
trabajos donde gusta dar forma y expresar su amor por la
belleza natural humana y campiña, obras que elevan un
mensaje ya sea humanístico, ecológico, espiritual o
tradicional, logrando concientizar a quienes postran sus
miradas en su labor.
Sus mejores obras de escultura se sitúan en distintos lugares
de la entidad tabasqueña, ubicadas en los sitios públicos
más concurridos de la ciudad de Vlllahermosa y de algunos
municipios, tales como el monumento “El mensajero de la
paz” instalado en el atrio de la catedral, representativo del
lema del santo padre ,” Soy todo tuyo madre mía,” durante
la visita del Papa Juan Pablo II al estado y la coronación de
la virgen de Cupilco, imagen que se encuentra cubierta por
tres palomas elevadas hacia el cielo.
SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
“La mujer ceiba,” una de sus faenas más productivas,
recientes y majestuosas, es una escultura que revela un
reclamo a la naturaleza y al ser humano, idea del artista que
nace hace muchos años de la angustia al ver destrozado un
árbol con forma de mujer que existió en la tierra del edén, y
por ser una obra importante para la ecología del estado el
artista sugirió y solicitó se instalara junto a la laguna de las
ilusiones (sitio donde confluye el amor de los tabasqueños),
lográndose de esta manera unificar un mensaje ecológico,
la destrucción de un arbusto único y del vaso de agua que
baña una parte importante de Villahermosa.
La Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, en su afán
de construir grandes hombres que enaltezcan el nombre de
nuestra tierra, recibe y demuestra en su explanada principal
una de las tareas del artista “El escultor” que ejemplifica a
los jóvenes tratando de salir de la mediocridad y ser
triunfadores en la vida.
La agudeza y el desliz que poseen las manos del forjador,
además de transmitir un mensaje, también dan vida y forma
a la belleza de la naturaleza, al amor, a las líneas curvas o
rectas, remarcando aún más la beldad de la mujer, como en
su nueva creación denominada “La diosa del Usumacinta”
recientemente instalada en Emiliano Zapata, donde se refleja
el lema “Emerge de los frutos de la tierra que sus aguas
fertilizan” y representa la tierra madre de Tabasco surcada
por el río Usumacinta, misma que está basada en un cuento
por él mismo escrito y que a la letra dice un fragmento...
“Yo, LA DIOSA DEL USUMACINTA que hace algunos
años permití que Pellicer metiera sus manos en el río y las
pusiera a cantar, que convoqué los colores de las aguas y la
selva para que moraran en los pinceles de Gómez Ventura,
transmití mis nostalgias a Pano Cabrera y compartí el bullicio
de los pueblos con Pepe del Rivero; ahora justo antes de
que termine el milenio tomé el cuerpo de Leslie, una de las
bellas jóvenes de Emiliano Zapata y le pedí al arquitecto
Ventura Marín que me modelara emergiendo de los frutos
de la tierra que mis aguas fertilizan.”
Su invaluable labor plástica, arquitectónica y fotográfica
practicadas en distintas dimensiones, lo han llevado a la
fama en diversas partes de su terruño, del país y del mundo,
pues algunas de sus obras se encuentran en Roma, Corea
del sur, Dallas, entre otras ciudades, que han sido adquiridas
por distinguidos visitantes nacionales y extranjeros.
Actualmente prepara un proyecto denominado “Plástica del
Tercer Milenio,” donde a través de sus pinturas y esculturas
remarca la línea curva, con peculiaridad especial, auténtica
y fuera de serie, en la cual plasma con el estilo característico
de la ligereza que sus manos poseen, para moldear y dar
forma a cualquier pedazo de material, donde las curvas que
lo obsesionan son la principal atracción, haciendo distinta
su nueva producción por medio de sus diferentes texturas,
que van desde suaves a fuertes y de oscuras a claras.
Diosa del Usumacinta “Emerge de los frutos de la tierra que sus
aguas fertilizan.”
Durante la charla Ventura Marín mencionó “Desde niño mi
madre siempre me enseñó a apreciar la naturaleza y al
aprender esa apreciación un día llegué a decirle a mi mamá,
que todo lo que Dios había hecho, era puro y solamente el
hombre había inventado la línea recta para llegar más rápido
de un lugar a otro; por tanto la línea curva me gustó tanto
SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
291
que siempre he dibujado con ese género. Al pasar el tiempo
veo en el cuerpo humano femenino la conjunción de estos
trazos, y es por ello que represento a la mujer, además de la
dignidad que tiene y de ser la única que puede crear.”
A pesar de mostrar su preferencia por la escultura, abundó
“para mí ser pintor ha sido una forma de desahogar y
plasmar en ellas el amor a mis semejantes, a Dios, a la
naturaleza, a la vida, a las cosas que veo y siento; como es
el caso del río Usumacinta con el cual he platicado,
sonreído, llorado y plasmado a través de la fotografía,
pintura y escultura.”
Para Marín Azcuaga, ser una persona sumamente
imaginativa lo ha ayudado mucho, pues inspirarse al realizar
sus quehaceres artísticos y culturales le permite combinar
técnicas, colores, material y cualquier género plástico. Así
mismo, en la escultura utiliza todo el material necesario
como son lo que él ha denominado la broncina, cristalina,
marmolcina, cristal broncina (cuando se trata de una
combinación de técnicas).
El artista múltiple considera que le ha dado a la tierra que
lo vió nacer tan sólo una parte de lo que Tabasco le ha
dado a él, por lo que se siente agradecido con su terreno
natal, llevando muy en alto el nombre del trópico húmedo.
Es de esta manera como el arquitecto Ventura Marín
Azcuaga, ha sobresalido en distintas partes de Tabasco,
México y el extranjero, exponiendo su labor en los centros
culturales de mayor importancia, donde logra destacar con
tenacidad indescriptible, única, capaz de conservarla y
nutrirla cada día a través de esa excelente imaginación de la
que es dueño.
LA ALIMENTACION EN CASO DE DESASTRE POR LLUVIAS
Un desastre natural puede causar escasez de alimentos a
corto o largo plazo. En este último caso, el déficit
constituye un riesgo mayor para la salud, ya que el
fenómeno que lo causa (inundaciones) suele afectar la
agricultura, la economía, las comunicaciones y los
servicios públicos. En nuestro estado las lluvias son los
fenómenos naturales que con mayor frecuencia generan
condiciones de desastre. Esto se debe a que el territorio
estatal está comprendido entre la zona geográfica sobre
la que hacen su recorrido habitual tormentas y huracanes.
La temporada de lluvias empieza por lo general en el mes
de mayo y termina en octubre pero puede extenderse hasta
la primera quincena de noviembre. Las afectaciones por
las lluvias pueden repercutir en la disponibilidad de
alimentos de diferentes maneras; razón por la cual no es
válido suponer que será imprescindible el socorro
alimentario. Sin embargo, hay casos en los que no sólo
se requiere de el, sino que incluso la necesidad llega a ser
extrema. En ocasiones excepcionales las anegaciones no
sólo barren o entierran la mayor parte de los suministros
alimentarios cosechados en una región, sino que llegan a
interrumpir el ciclo de cultivo en grandes superficies,
dejando sin alimentos a zonas muy extensivas.
La destrucción de los cultivos, de las existencias y, por
ende, de los suministros alimentarios locales, se agrava
con la pérdida simultánea del ingreso que permitiría a los
afectados adquirir alimentos de otras zonas. La velocidad
en restablecer las condiciones habituales de vida depende
de la época del año en que haya ocurrido el desastre y de
la gravedad del fenómeno. La desarticulación del
transporte y de los sistemas de comercializaci6n, el
desplazamiento de las poblaciones y la pérdida temporal
del ingreso crean problemas de acceso a las existencias
alimentarias y dificultan la distribución.
Es mucho más difícil decidir cuando se ha de interrumpir
la distribución de alimentos que resolver cuando
comenzarla. Sin embargo, una dependencia innecesaria y
prolongada de los alimentos distribuidos dificulta la
recuperación definitiva de la población. Además, cuando
los programas de socorro alimentario continúan cuando
han dejado de ser necesarios, se malgastan
innecesariamente, recursos financieros, personal y medios
de transporte útiles para cubrir otras necesidades. Por ello,
los embarques de alimentos que excedan los
requerimientos de la emergencia se deben envasar, rotular
y almacenar para futuras contingencias.
PURIFICACIÓN DEL AGUA
El líquido debe ser acarreado en camiones cisterna para
racionarse a un mínimo de seis litros diarios por persona,
sino es posible abastecer el agua, se deben dar
instrucciones para que los afectados hiervan el agua por
lo menos durante diez minutos, otra posibilidad es agregar
algún purificante al agua, como yodo o cloro. Si se utiliza
tintura de yodo se deben incorporar tres gotas de esta
sustancia por cada litro de agua clara y diez gotas por
cada litro de agua turbia. Luego se le deja reposar durante
treinta minutos.
Es muy importante elegir las fuentes de agua que, ya sean
de superficie o subterráneas, estén menos expuestas a una
posible contaminación. Se recomienda el uso de los
sistemas municipales de agua potable, toda vez que esto
sea posible. Cabe señalar que es recomendable aumentar
la concentración de cloro para evitar la contaminación.
Fuente: Consejo Estatal de Urgencias, Tabasco 1999.
292
SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
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SALUD EN TABASCO Vol. 5, No. 1, Agosto, 1999
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deberá ser dividido en las siguientes secciones: 1) Introducción;
2) Material y Métodos; 3) Resultados; 4) Discusión. No debe
exceder de 20 cuartillas. Si se trata de la descripción de uno o más
casos clínicos, la secuencia es la siguiente: 1) Introducción; 2)
Descripción del caso o casos clínicos; 3) Discusión. Ordenar
numéricamente las referencias, cuadros y figuras de acuerdo con
la secuencia de la aparición en el texto. Utilizar en todos los casos
números arábigos. Enviar dos originales de fotos o figuras, sean a
color o blanco y negro.
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nombre en esta sección. Sólo se mencionará el nombre y su
participación en el trabajo.
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Que sean de l0 a 15, de preferencia. No exceder de 30 referencias.
ARTÍCULOS
* Mancilla-Ramírez J, Dinarello CA, Santos-Preciado JI.
La fosfatidilcolina induce un aumento en la producción de
interleucina-6 y mejora la sobrevida de ratas con sepsis neonatal
por Klebsiella pneumoniae. Gac Med Mex 1995; 131:14-22
CAPÍTULOS EN LIBROS
*Mancilla-Ramírez J. Sepsis neonatal. En: Rodríguez-Suárez
RS, Velásquez-Jones L, Valencia-Mayoral P, Nieto-Zermeño J,
Serrano-Sierra A. Urgencias en Pediatría, 4a. ed., Ed.
Interamericana-McGraw Hill, México, 1996:154-167.
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