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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
UTILIDAD DE LOS EXÁMENES PREOPERATORIOS EN LA CIRUGÍA
ELECTIVA DEL ADULTO JOVEN SANO. SERVICIO DE CIRUGÍA
AMBULATORIA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO
MARIA PINEDA. BARQUISIMETO, JULIO 2001 A JULIO 2003
JOSÉ ANTONIO PERNALETE
BARQUISIMETO, 2003
1
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO EN CIRUGÍA GENERAL
UTILIDAD DE LOS EXÁMENES PREOPERATORIOS EN LA CIRUGÍA
ELECTIVA DEL ADULTO JOVEN SANO. SERVICIO DE CIRUGÍA
AMBULATORIA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO
MARIA PINEDA. BARQUISIMETO, JULIO 2001 A JULIO 2003
Trabajo presentado para optar al grado de Especialista
Por: JOSÉ ANTONIO PERNALETE
Barquisimeto, 2003
2
UTILIDAD DE LOS EXÁMENES PREOPERATORIOS EN LA CIRUGÍA
ELECTIVA DEL ADULTO JOVEN SANO. SERVICIO DE CIRUGÍA
AMBULATORIA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO
MARIA PINEDA. BARQUISIMETO, JULIO 2001 A JULIO 2003
Por: JOSÉ ANTONIO PERNALETE
Trabajo de grado aprobado
______________________
______________________
Dra. María T. Monsalve
Jurado
Tutor
___________________
Jurado
Barquisimeto,___de___________de 2003
3
DEDICATORIA
A
mi madre, por ser mi origen, ejemplo de vida, entrega, dedicación y amor
irrestricto, a quien todo le debo
A
mi bisabuela manantial de principios y afectos
A
Lúcela, Rafael y María Laura, por su apoyo y deseo de ver esta meta cumplida
A
mis pacientes, fuente inagotable de sempiternos conocimientos y vivencias,
apostolado de mi proceder profesional
A
mi gran amor, musa de creación y de infinitos logros
A
los estudiantes de medicina, espíritus universitas, génesis de inquietudes y
amigos invalorables
4
AGRADECIMIENTO
A
Dios por su magnificencia y amor para con los proyectos que emprendo
A
la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado en cuyas aulas y salas
adquirí
conocimientos,
destrezas
y
experiencias
quirúrgicas,
científicas,
humanísticas y de amistad
A
mis profesores, quienes me proporcionaron las herramientas teórico –
prácticas para abordar al paciente y la patología quirúrgica con una visión
integral, especialmente a los Doctores Monsalve, Tang, Colmenarez, Majano,
Ramírez, Guerrero, Castellano y Gozaine
A
mis colegas, Valera, Báez, Valencia, Perera, Oviedo y Mary, compañeros de
trabajo con los cuales compartí como hermanos, las vicisitudes de las
guardias; junto a los adjuntos
A
las enfermeras fortalezas en
la atención y dedicación del paciente de quienes
recibí apoyo y estimulo incondicional en todo momento
A
las secretarias del departamento de Cirugía; y personal del hospital y a
Conccetta quienes contribuyeron de una u otra forma en mí transitar
quirúrgico.
5
ÍNDICE
Pág.
DEDICATORIA ...............................................................................................
iv
AGRADECIMIENTO ......................................................................................
v
ÍNDICE DE CUADRO .....................................................................................
viii
ÍNDICE DE GRÁFICOS ..................................................................................
ix
RESUMEN........................................................................................................
x
ABSTRACT…………………………………………………………………...
xi
INTRODUCCIÓN.............................................................................................
1
CAPÍTULO
I
II
III
EL PROBLEMA.....................................................................
3
Planteamiento del Problema.............................................
3
Objetivos...........................................................................
5
Generales..................................................................
5
Específicos...............................................................
5
Justificación e Importancia……………………………...
6
MARCO TEORICO...............................................................
7
Antecedentes.....................................................................
7
Bases Teóricas..................................................................
11
MARCO METODOLOGICO................................................
16
Tipo de Investigación........................................................
16
Población y Muestra.........................................................
16
Diseño de la Investigación ...............................................
17
Técnicas e Instrumento de Recolección de Datos............
17
Técnicas de Procesamiento y Análisis de los Datos.........
18
IV
RESULTADOS .....................................................................
19
V
DISCUSIÓN...........................................................................
29
VI
CONCLUSIONES..................................................................
33
VII
RECOMENDACIONES.........................................................
34
6
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS...............................................................
35
ANEXOS...........................................................................................................
42
A. CURRÍCULUM VITAE DEL AUTOR...............................................
43
B. INSTRUMENTO .................................................................................
44
C. ENCUESTA EVALUACIÓN PREOPERATORIA PACIENTE……
45
D. ENCUESTA EVALUACIÓN PREOPERATORIA CIRUJANO……
46
7
INDICE DE CUADROS
Cuadro
Pág.
1
Complicaciones postoperatorias por grupos.......................
20
2
Frecuencia de diagnósticos de la patología quirúrgica
24
ambulatoria intervenida……….………………………….
8
INDICE DE GRAFICOS
Gráfico
Pág.
1
Distribución de edad por grupos.......................................
19
2
Duración de la fase preoperatoria Grupo Casos………..
21
3
Duración de la fase preoperatoria Grupo Control………
22
4
Exámenes preoperatorios alterados del Grupo Control...
23
5
Frecuencia de intervenciones practicadas……………….
25
6
Procedimiento anestésico………………………………..
26
7
Grado de satisfacción de los pacientes en torno a su
27
evaluación……………………………………………….
8
Opinión del staff de cirujanos sobre la utilidad de los
exámenes preoperatorios………………………………..
9
28
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO EN CIRUGÍA GENERAL
UTILIDAD DE LOS EXÁMENES PREOPERATORIOS EN LA CIRUGÍA
ELECTIVA DEL ADULTO JOVEN SANO SERVICIO DE CIRUGÍA
AMBULATORIA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO
MARIA PINEDA. BARQUISIMETO, JULIO 2001 A JULIO 2003
Autor: José Antonio Pernalete
Tutor: María Teresa Monsalve Parra
RESUMEN
OBJETIVO: Evaluar la utilidad de los exámenes preoperatorios en la cirugía
electiva ambulatoria de pacientes jóvenes sanos clínicamente. MATERIALES Y
METODOS: Se realizó una investigación analítica no experimental tipo Casos y
Controles, marzo del 2001 hasta julio del 2003, en el Hospital Central
Universitario”Dr. Antonio María Pineda”de Barquisimeto Venezuela, que incluyó
220 pacientes, de ambos sexos, en edades comprendidas entre 12 y 45 años, adultos
jóvenes, con patología quirúrgica no complicada de bajo riesgo intervenidos por
cirugía ambulatoria; distribuidos en dos grupos al azar: el grupo control con tests
preoperatorios de rutina; y el grupo casos, sin dichas pruebas, evaluándose las
complicaciones postoperatorias en ambos. RESULTADOS: El promedio de edad de
ambos grupos fue: control: 28,9 años y casos: 27,41 años; la relación varón/hembra
fue 1:1; el hematoma de la herida quirúrgica fue la única complicación postoperatoria
presente en los grupos: control 5,45% y casos 3,64%, Chi2 y la Razón de la
Discrepancia (OR) no expresaron diferencia estadísticamente significativa; duración
del período preoperatorio fue menor de 1 semana sólo en los casos; los únicos tests
alterados fueron el uroanálisis y el coproanálisis 10 y 6,36%, respectivamente;
pacientes considerados sanos por clínica con o sin tests rutinarios tienen igual riesgo
de desarrollar complicaciones postoperatorias (p= 0,5174); el total de controles
manifestó su descontento por la duración de su preoperatorio por exámenes, costos y
retardo de su intervención; 89% de los cirujanos expresó no estar de acuerdo con la
realización de tests rutinarios preoperatorios. CONCLUSION: La evidencia soporta
la primacía de la anamnesis y el examen físico en la evaluación del estado de salud y
enfermedad de un paciente en fase preoperatoria, y lo injustificado de los tests de
screening en la cirugía ambulatoria de pacientes sanos.
Palabras
clave:
Utilidad
Tests
Preoperatorios,
Ambulatoria.
10
Adultos
sanos,
Cirugía
UTILITY OF THE PREOPERATIVE TESTS IN THE ELECTIVE SURGERY
OF THE ADULT YOUNG HEALTHY SERVICE OF AMBULATORY
SURGERY OF THE UNIVERSITY CENTRAL HOSPITAL ANTONIO
MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO, JULY 2001 TO JULY 2003
ABSTRACT
OBJECTIVE: To evaluate the utility of the preoperative exams in the
ambulatory elective surgery of clinically healthy young patients. MATERIALS AND
METHODS: It was carried an analytic investigation no experimental type Cases and
Controls, March of the 2001 until July of the 2003, in the Central Hospital
Universitario”Dr. Antonio María Pineda” Barquisimeto Venezuela that included 220
patients, of both sexes, in understood ages between 12 and 45 years, young adults,
with surgical pathology not complicated of low risk intervened by ambulatory
surgery; distributed at random in two groups: the group control with preoperative
tests of routine; and the group cases, without this tests, being evaluated the
postoperative complications in both. RESULTS: The average of age of both groups
was: control: 28,9 years and cases: 27,41 years; the relationship male / female was
1:1, the haematoma of the surgical wound was the only postoperative complication,
present in the groups: control 5,45% and cases 3,64%, Chi2 and the Reason of the
Discrepancy (OR) they didn't show differs statistically significant; duration of the
preoperative period was only smaller than 1 week in the cases; the only altered tests
was the uroanálisis and the coproanálisis 10 and 6,36%, respectively; healthy
considered patients for clinic with or without routine tests they have same risk of
developing postoperative complications (p=0,5174); the total of controls manifested
its dissatisfaction for the duration of its preoperative one for exams costs and retard of
its intervention; the surgeons' express 89% not to agree with the realization of
preoperative routine tests. CONCLUSION: The evidence supports the primacy of the
anamnesis and the physical exam in the evaluation of the state of health and illness of
to patient in preoperative phase, and the unjustified of the screening tests in the
ambulatory surgery of patient healthy.
Key Words: Utility Preoperative Tests, healthy Adults, Ambulatory surgery.
11
INTRODUCCION
La valoración preoperatoria se práctica a todo paciente antes de un procedimiento
quirúrgico, sea de mayor o menor riesgo; durante esta fase se realizan una serie de
pruebas de laboratorio y paraclínicas consideradas como rutinarias, sin tomar en
cuenta en la mayoría de los casos, el estado clínico del paciente, la cirugía a la que va
ser sometido y los factores de riesgo que pueden complicar el perioperatorio,
solicitando estudios indiscriminados, éstos deben planearse basados en el análisis
semiológico
de
cada
paciente
(Tabas, 1999; Munro,
1997;
Marcello,
1996;
Macpherson, 1994).
El preoperatorio consiste así en la evaluación integral del paciente utilizando
múltiples fuentes de información: la historia médica del paciente, la entrevista, el
examen físico, los resultados de las pruebas de laboratorio y de evaluaciones
especiales; con el objeto de garantizar mejores resultados del acto quirúrgico en el
período postoperatorio y una reinserción a la vida social y comunitaria del paciente
con calidad (Roizen, 1987; Pérez Carreño, 1965).
La historia y el examen físico, deben estar enfocados en los factores de riesgo
para evitar las posibles complicaciones postoperatorias, y evaluar la capacidad
psicológica – morfológica - funcional de un paciente considerando el tipo de cirugía
(Macpherson, 1990). Los exámenes rutinarios de laboratorio son raramente útiles, a
menos que así lo dictamine la clínica o para supervisar una enfermedad conocida
(Plapp, 1999; Posada Arévalo, 1999; Meneghini, 1998).
Los propósitos de la evaluación preoperatoria son: 1) el descubrimiento o
identificación de una enfermedad o desorden que pueda afectar el cuidado
perioperatorio, 2) comprobación o valoración de una enfermedad ya conocida, y 3) la
formulación de planes específicos y alternativos para el cuidado perioperatorio
Roseto (2000).
Por tanto, resulta esencial evaluar la utilidad de los estudios preoperatorios en la
cirugía
electiva,
planificada
en
pacientes
12
jóvenes
sanos
sin
patología
previa
concomitante, a la que motiva su consulta, para la realización de una cirugía de bajo
riesgo ambulatoria. Reducir los costos, el retardo en la resolución quirúrgica del caso
y la insatisfacción del paciente por el tiempo empleado en su evaluación
preoperatoria, lleva a realizar este trabajo; al mismo tiempo de presentar los
resultados y que estos puedan contribuir al manejo y evaluación preoperatoria de los
pacientes en el Departamento de Cirugía General del Hospital Central Universitario
Antonio María Pineda.
13
CAPITULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
El período preoperatorio consiste en una evaluación integral de la salud del
paciente para identificar otros factores que pudiesen incrementar el riesgo operatorio
o la recuperación postoperatoria (King, 2000; Schroeder, 1999).
En operaciones electivas y en urgencias la evaluación preoperatoria de los
pacientes
persigue identificar problemas que afectan el riesgo quirúrgico y detectar
otras afecciones de salud que requieren atención para garantizar un mejor resultado
de la cirugía. Siendo en la cirugía inmediata más difícil la tarea (Shaheen, 2002;
Leutenegger, 1995).
Una evaluación integral preoperatoria incluye la realización de una Historia
Clínica exhaustiva e integral, la cual, no obvie todos los parámetros evaluables: la
anamnesis (enfermedad actual, antecedentes) y el examen físico por aparatos y
sistemas; en especial, aquellos que son pertinentes al riesgo quirúrgico, y así llegar a
un diagnóstico certero (Soffiati, 2000; Pérez Carreño, 1965).
El cirujano puede valerse también de la evaluación paraclínica a través de
exámenes complementarios básicos y especiales. (Nyhus, 1999).
El objetivo principal de la evaluación preoperatoria es disminuir la probabilidad
de las complicaciones asociadas al acto quirúrgico, de dos maneras: preparando al
paciente para que esté en la mejor condición psico-física durante el acto operatorio y
estableciendo recomendaciones basadas en la evidencia, tendientes a evitar las
complicaciones post-operatorias más frecuentes
(Schwarts, 2000; Sabiston, 1996;
Way, 1989).
De allí, que hay controversia acerca del beneficio adicional de los tests
preoperatorios complementarios para screening en pacientes asintomáticos, aún más,
si
existe consenso en que una historia clínica y examen físico completos deben ser
14
obtenidas antes de las cirugías (Van Klei, 2000; Tabas, 1999; Wattsman, 1997; Narr
1997; Marcello, 1996; Macpherson, 1993).
Sin embargo, en la práctica diaria es común la solicitud indiscriminada de una
batería de tests de rutina que producen, tanto aumento de los costos, como el riesgo
de encontrar resultados falsos positivos, que potencialmente pueden retrasar la cirugía
o generar un gasto extra en estudios adicionales (Lefevre, 2000; Roseto, 2000;
Barazzoni, 1999; Fischer, 1999; Posada, 1999; Cohn, 1997; Nardella, 1995; Twersky,
1990; Sanders, 1989; Johnson, 1988; Korvin, 1975).
Por
lo
que
este
estudio persigue evaluar la utilidad de los exámenes
preoperatorios en pacientes jóvenes sanos clínicamente planificados para cirugías
ambulatorias en el servicio de cirugía del Hospital Central Universitario Antonio
María Pineda.
15
Objetivos
General
Evaluar la utilidad de los exámenes preoperatorios en la cirugía electiva
ambulatoria de pacientes jóvenes sanos clínicamente en el Hospital Central
Universitario Antonio María Pineda desde Julio del 2001 a Julio del 2003.
Específicos
1. Determinar
la duración del período preoperatorio en los grupos casos y
control.
2. Determinar la evolución clínica en los pacientes a las 24 horas
postoperatorias.
3. Determinar
la
evolución
clínica
en
los
pacientes
a
los
7
días
postoperatorios.
4. Determinar la evolución clínica en los pacientes al mes del postoperatorio.
5. Determinar la frecuencia de complicaciones en el período postoperatorio
en los pacientes jóvenes sometidos a cirugía electiva.
6. Determinar el tipo de complicaciones en el período postoperatorio en los
pacientes jóvenes sometidos a cirugía electiva.
7. Determinar el costo de los tests preoperatorios en el grupo control.
8. Determinar la aceptación del cirujano acerca de la utilidad de los
exámenes preoperatorios.
9. Determinar el grado de satisfacción de los pacientes en cuanto a la
conducta seguida para su evaluación preoperatoria.
16
Justificación e Importancia
El propósito de esta investigación es plantear la no utilización de los test
preoperatorios de modo indiscriminado en pacientes jóvenes sanos programados para
cirugía ambulatoria en el Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, al
equipo de médicos residentes y especialistas en cirugía general, estableciendo un uso
racional de los exámenes con criterios basados en la clínica, optimizando los
recursos, la calidad de la atención médica, la evaluación preoperatoria y los costos al
paciente, la institución y el estado; además de acortar el tiempo pre intervención.
17
CAPITULO II
MARCO TEORICO
Antecedentes de la Investigación
Para ciertos autores, la petición indiscriminada de los tests nace de lo que en
medicina denominamos “valor normal”, aquel comprendido en el área bajo la curva
de Gauss, que incluye el 95% de la población normal. Pero esto implica que existe un
5% de valores en pacientes sanos que quedarán fuera de lo considerado normal, falsos
positivos (Roseto, 2000; Marcello, 1996; Matillon, 1992; Roizen, 1987).
El registro de falsos positivos aumenta a medida que incrementa la solicitud de
los tests. Un estudio, realizado en la Clínica Mayo, revisó las historias clínicas de
3.782 pacientes ASA 1, que fueron sometidos a cirugía electiva en 1988, a los cuales
se les había solicitado 5 test de laboratorio (TGO- glucemia--plaquetas-potasemia y
hemoglobina) detectando que 4% (160) de estos pacientes tuvieron al menos un test
anormal. De este grupo un 18% (30) fueron predecibles por la historia o el examen
físico.
Ningún procedimiento quirúrgico fue retrasado y no hubo asociación entre los
resultados anormales y la evolución del paciente (Roseto, 2000; Narr, 1991).
Otros estudios han implementado guías de test prequirúrgicos para cirugías
electivas (con excepción de cirugía cardiovascular y torácica) que resultaron en la
disminución del número de estudios, sin tener un impacto adverso en la morbilidad y
la mortalidad de los pacientes (Roizen, 1992; Rohrer, 1988).
Entre los tests diagnósticos más solicitados se encuentran:
El hemograma, se justificaría pedir hematocrito y hemoglobina para aquellas
cirugías en las que se espera una pérdida hemática significativa (>1 litro). Para que el
contaje de glóbulos blancos, exprese leucopenia o leucocitosis significativas en un
paciente asintomático es extremadamente baja; por lo cual, se recomienda solicitar
recuento de glóbulos blancos en pacientes con antecedentes recientes de haber sido
sometidos a tratamiento con quimioterapia o radioterapia o a los portadores de
18
enfermedad oncológica o hematológica (Forister, 2002; Narr, 1997; Matillon, 1992;
Velanovich, 1991; Robbins, 1979).
Las pruebas de coagulación y la probabilidad de sangrado operatorio anormal es
prácticamente nula, en un paciente sano, sin antecedentes familiares o personales de
sangrado,
mala
absorción,
desnutrición,
hepatopatía,
insuficiencia
renal
crónica
avanzada, ni de signos sospechosos al examen físico, tales como esplenomegalia,
adenopatías, petequias, equimosis o ictericia. Se puede confeccionar una historia de
sangrado sobre la base de los antecedentes familiares, personales y un interrogatorio
detallado:
sangrado
durante
procedimientos dentales, postoperatorios prolongados,
nasales, mayores de 5 minutos ante heridas cortantes, menstruales prolongados,
postpartum;
presencia
de
hematomas;
o
uso
de
aspirina,
analgésicos
y/o
anticoagulantes; la ingesta de alcohol por la asociación de hepatopatía con anemia y
diátesis hemorrágica; entre otros (Shaheen, 2002; Knottnerus, 2002; Lienhart, 1998;
Moerloose, 1998; Marcello, 1996; Suchman, 1986; Kaplan, 1985).
Basándose en el interrogatorio, examen físico y tipo de la cirugía se pueden
establecer categorías de riesgo de sangrado. Donde el nivel uno incluiría una historia
negativa de sangrado y cirugía de bajo riesgo, aquí no se requeriría ningún test de
coagulación. (Suchman, 1986).
La prevalencia de insuficiencia renal sin historia de enfermedad renal es de
0,2%. Por
lo que la solicitud de la creatininemia o uremia debe considerarse en los
pacientes que reciben drogas nefrotóxicas, hipertensión arterial severa o alteraciones
del líquido extracelular, estados de sobrehidratación o deshidratación (Wattsman,
1997; Velanovich, 1991; Turnbull, 1987).
La glucemia está recomendada solicitarla en los mayores de 40 años, dada la
prevalencia de diabetes en ese grupo etario y en los pacientes con sospecha clínica,
con antecedentes familiares, obesidad, uso crónico de corticoides, o que presenten la
tríada sintomática (Forister, 2002; Knottnerus, 2002; King, 2000; Barazzoni, 1999;
Lienhart, 1998; Kaplan, 1985).
19
La prevalencia de anormalidades en el ionograma es del 0,8 al 2,8%. La
relación
entre
dichas
anormalidades
y
la
morbimortalidad
operatoria
están
pobremente definidas (Lienhart, 1998; Munro, 1997).
El funcionalismo hepático se recomienda pedirlo en los pacientes con
enfermedad hepática conocida o sospechada por examen clínico (Shaheen, 2002;
Posada, 1999).
Para Lawrence y col. (1989) el uroanálisis debe ser considerado en las cirugías
en las que se va manipular la vía urinaria.
El electrocardiograma puede presentar hallazgos anormales, luego de los 40
años en el hombre y 55 en la mujer; esta probabilidad aumenta con la presencia de
factores de riesgo coronarios (Goldberger, 1986; Goldman, 1977).
La solicitud de rutina de la radiografía de tórax no se recomienda, ya que la
probabilidad de encontrar anormalidades en un paciente asintomático y sin historia de
enfermedad cardiopulmonar es muy baja (Forister, 2002; Lefevre, 2000; Fisher, 1999;
Mohr, 1996; Rucker, 1983).
Johnson y col. (1988), evaluaron prospectivamente doscientos doce adultos
sometidos
a
una
variedad
de
procedimientos
quirúrgicos
ambulatorios,
las
anormalidades encontradas en las pruebas de laboratorio, pudieron haber sido
previstas por la historia clínica, éstas no influenciaron cancelaciones preoperatorias,
complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, o admisiones hospitalarias después
de haber practicado la cirugía. Resultados similares fueron descritos por Narr y col.
(1991) en la Clínica Mayo, donde en un universo de 3782 pacientes sanos
encontraron en 4,2% de ellos anormalidad de las pruebas, el 30% de éstas también se
hubiesen previsto por la clínica.
La evidencia ha estimado la utilidad de las pruebas de laboratorio en la
detección sistemática en el período preoperatorio, encontrando que una historia
completa y el examen físico constituyen las más fiables y económicas herramientas
para la evaluación preoperatoria. (Narr, 1991; Velanovich, 1991; Roizen, 1989;
Johnson, 1988; Kaplan, 1985; Robbins, 1979).
20
Turnbull y col. (1987) en un estudio en 1010 pacientes planificados para
colecistectomia, encontraron anormalidad en sólo 2,07% de los test. Kaplan y col.
(1985) en un análisis retrospectivo de 2785 pruebas rutinarias en pacientes planeados
para cirugía electiva, hallaron en base a la anamnesis que el 60% de éstos no
estuvieron justificados.
Al practicar estudios rutinarios en el preoperatorio, al menos uno puede ser
catalogado como alterado, por caer fuera del intervalo de confianza de 95% de la
curva de “Gauss”, así 5% de los valores normales son considerados anormales, esto
conlleva a más evaluaciones injustificadas o tratar una anormalidad casual sin razón
(Roizen, 1987).
Esta conducta lleva a menudo a la práctica clínica ineficaz de solicitar en
pacientes saludables unas series de exámenes preoperatorios, consumiendo tiempo,
elevando los costos, y retardando la intervención. (Marcello, 1996).
Otro peligro lo constituye la posibilidad de ocasionar en el descarte de algún
resultado anormal fortuito, estudios invasivos que puedan ocasionar una lesión
iatrogénica (Mohr, 1996; Roizen, 1987; Meyer, 1985; Rucker, 1983). Al igual que
tratar resultados de exámenes en los límites marginales de la normalidad (Fischer,
1999; Marcello, 1996).
El propósito de la evaluación preoperatoria es reducir la morbilidad y
mortalidad perioperatorias. El riesgo operatorio
se relaciona con el ambiente
nosocomial,
quirúrgico,
procedimiento
anestésico,
equipo
magnitud
de
la
intervención y las condiciones psico – bio - sociales del paciente. Una historia
adecuada y el examen físico son fundamentales para
paciente (Klotz, 1996;
evaluar la situación clínica del
Marcello, 1996; Mcpherson, 1990; Roizen, 1987; Turnbull,
1987; Kaplan, 1985).
La decisión de solicitar las pruebas preoperatorias debe estar basada en los
resultados clínicos positivos de anormalidad, la necesidad de obtener valores básales
antes de las intervenciones mayores o por la existencia de factores de riesgo para el
acto quirúrgico (Roseto, 2000; Marcello, 1996; Mcpherson, 1990).
21
En el manejo preoperatorio ambulatorio, es la evaluación clínica, el mejor
método para el descubrimiento de enfermedades que podrían modificar el riesgo
quirúrgico. También es la oportunidad de consultar a otros especialistas si es
necesario y para indicar las medidas profilácticas (Macedo, 2000; Roseto, 2000; Narr,
1991; Macpherson, 1990).
Los estudios precedentes han resaltado la importancia de la anamnesis y el
examen físico, en decidir la realización de estudios preoperatorios dirigidos; y como
aquellos pacientes, considerados como sanos por clínica, pueden ser sometidos a
cirugía con seguridad, sin evidencia de aumento de la morbilidad, mortalidad y con
disminución del uso de los recursos y de los costos (Shaheen, 2002; Knottnerus,
2002; Gnocchi, 2000; Fischer, 1999; Tabas, 1999; Roizen, 1994; Twersky, 1990;
Johnson, 1988).
Bases Teóricas
El preoperatorio es el período que consiste en una evaluación integral de la
salud del paciente para identificar otros factores que pudiesen incrementar el riesgo
operatorio o la recuperación postoperatoria.
El enfoque en operaciones electivas y en urgencias es muy diferente al igual que
según el tipo de cirugía a realizar, con el propósito de garantizar resultados óptimos
para el paciente y su entorno social.
Las cirugías pueden considerarse de alto o bajo riesgo. Las de alto riesgo se
consideran según su grado de invasión, aquellas con pérdida sanguínea mayor de un
litro, abordaje de cavidades orgánicas (intracraneales, intratorácica, intraabdominal),
producción de alteraciones anatómicas y funcionales (Soffiati, 2000; Nyhus, 1999;
Myers, 1998).
Las cirugías de bajo riesgo son aquellas mínimamente invasivas; donde se
estime una pérdida sanguínea nula o escasa; que no produzcan alteraciones
anatómicas o funcionales; en pacientes donde no se evidencian alteraciones al
22
examen clínico, la patología se limita a la cirugía que va a ser realizada y no implique
ningún trastorno sistémico tipo ASA I (Nyhus, 1999; Freidin, 1987).
La cirugía de bajo riesgo a realizarse dentro de la patología quirúrgica
ambulatoria la constituyen:
1. Patologías de la pared abdominal: Hernias epigástricas, umbilicales,
inguinales y crurales.
2. Patologías Mamaria Benignas: Ginecomastias, mamas supernumerarias,
tumoraciones benignas (fibroadenomas y quistes) y toma de biopsias.
3. Patologías de piel y faneras: Quistes sebáceos, nódulos subcutáneos,
nevos, entre otros.
4. Patología genital: Fimosis, hidrocele, varicocele, quiste de la Glándula de
Bartholino, quiste de epidídimo, entre otros.
5. Patología Anal: Hemorroides, fístulas, fisuras, entre otros
6. Otros: Lipomas, Granuloma a cuerpo extraño.
Existen otros factores que influyen sobre la estimación del riesgo quirúrgico
como la edad, el sexo, la variabilidad biológica, el estado nutricional, la historia de
medicación previa y cirugías previas, entre otras (Way, 1989).
El objetivo del preoperatorio es la identificación de los problemas que afecten el
riesgo quirúrgico y la detección de otros problemas de salud que requieren atención.
La evaluación integral preoperatoria incluye:
•
Historia Clínica
Es el documento que refleja el trabajo científico detectivesco del
cirujano en recoger a través del interrogatorio y el examen los
elementos básicos que le permitirán establecer un diagnóstico sobre lo
que aqueja al paciente y planificar un plan de estudio y tratamiento.
Es el momento en el cual el cirujano se gana la confianza del
paciente, se establece el rapport, la confianza, el cariño y el respeto.
Resalta la aplicación eficiente de las ciencias médicas básicas y el
23
establecimiento de la simpatía, compresión y hasta amor por el
paciente.
La historia viene a comprender al paciente en todas sus facetas,
como enfermo, como ser biológico, ser pensante, con individualidad y
con proyección social, familiar y comunitaria.
De allí, la importancia de ser exhaustivo y conciso al momento
de su elaboración, cada una, viene a representar un momento único
entre el cirujano y su paciente, constituyendo el elemento más
orientador para la evaluación preoperatoria del paciente y la conducta
subsiguiente.
•
Enfermedad Actual
Se basa en la descripción detallada del problema que revela el
paciente y que el cirujano dirige, exenta de juicios o de inducción de
respuestas,
sin
connotaciones
diagnósticas,
con
correlación
cronológica de los hechos, donde el cirujano destaca en su habilidad
detectivesca y demuestra su real interés por el paciente como
individuo integral.
La anamnesis revela para los clínicos un principio fundamental
de la praxis médica, en la que recae más del 90 % de probabilidad de
acercarse al diagnóstico del paciente, comprobándose en la mayoría de
los casos la noxa: entidad bien descrita, patología acertada y conducta
siguiente adecuada. La enfermedad actual viene a definirse como una
totalidad histórica.
•
Antecedentes
Los familiares son sumamente orientadores en varios capítulos
de la patología quirúrgica, como en la poliposis del colón, procesos
neoproliferativos y anomalías endocrinas.
Los antecedentes personales pueden ayudar a definir aspectos
poco aclarados en la enfermedad actual, se deben interrogar por
aparatos y sistemas, para no pasar inadvertidos, resaltando los detalles
24
significativos
para
hemodinamia,
estado
el
acto
inmune,
quirúrgico
manejo
de
(hemostasia,
los
líquidos,
nutrición,
función
respiratoria, estados alérgicos, entre otros).
•
Examen Físico
Debe ser realizado ordenada y detalladamente, de manera
secuencial, haciendo uso
de las herramientas semiológicas. Siendo
diferente en la cirugía electiva y en la de urgencia. La sistematización
del examen será conforme se presenten las situaciones, buscando los
signos cardinales que orienten la mejor de las conductas ligadas a la
anamnesis previa.
•
Diagnóstico
La función principal de todo clínico es establecer una conclusión
o diagnóstico lo más completo posible que permita establecer un
tratamiento racional en cada caso en particular.
•
Evaluación Paraclínica
Esta evaluación es complementaria al examen físico y la
anamnesis, habiendo una tendencia a la crítica en el gremio médico
por insistir en la meticulosidad innecesaria o por pasar por alto
aquellos
exámenes
paraclínicos
que
pudieran
contribuir
en
el
diagnóstico (Shaheen, 2002; Soffiati, 2000; Nyhus, 1999)
La radiografía de tórax, y los exámenes radiológicos en la
actualidad no se recomienda de rutina en pacientes asintomáticos y sin
historia de enfermedad cardiopulmonar (Forister, 2002; Lefevre, 2000;
Fisher, 1999; Mohr, 1996; Rucker, 1983).
Igualmente la valoración cardiovascular y el electrocardiograma
son imperiosos en pacientes mayores de 45 años, tipo ASA II
(enfermedad sistémica leve a moderada sin compromiso de órgano
blanco o limitación funcional), portadores de enfermedad respiratoria
o cardiovascular conocida, signos y síntomas respiratorios agudos,
25
portadores de enfermedad neoplásica y cirugía de tórax (Shaheen,
2002; Forister, 2002; Lefevre, 2000; Munro, 1997).
•
Exámenes complementarios básicos y especiales
A menudo son requeridos para el diagnóstico, la terapéutica y la
valoración de los trastornos quirúrgicos. El cirujano deberá estar
familiarizado
con
las
indicaciones
y
limitaciones
de
estos
procedimientos y encontrarse preparado para realizar las interconsultas
necesarias en beneficio de la patología que atañe al paciente.
Es durante este período preoperatorio donde se lleva a cabo la preparación del
paciente, se corrigen los posibles o probados padecimientos que afectan el riesgo
quirúrgico, además de explicarse el procedimiento a realizar al paciente y obtener su
consentimiento.
26
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
Tipo de Investigación
Se realizó una investigación analítica no experimental tipo Casos y Controles,
definido como aquel estudio que relaciona uno o varios factores involucrados con el
efecto, se examina comparando la frecuencia de exposiciones a éste u otros factores
entre los casos y los controles.
Población y Muestra
La población estuvo representada por todos los pacientes con patología
quirúrgica de bajo riesgo que acudieron a la consulta externa de cirugía general del
Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, desde marzo del 2001 hasta
julio del 2003.
La muestra de tipo no probabilística, intencional u opinótica donde los pacientes
seleccionados fueron aquellos con diagnóstico de patología quirúrgica de bajo riesgo,
e Historia Clínica sin evidencia aparente de patología médica alguna, por la
anamnesis y los signos clínicos al examen físico.
Se excluyeron los pacientes con patologías quirúrgicas de moderado y alto
riesgo; con enfermedades asociadas tipo diabetes mellitus, hipertensión arterial
sistémica, cardiovasculares, enfermedad bronco pulmonar obstructiva crónica, asma,
procesos neoplásicos o linfoproliferativos;
discrasias sanguíneas; mayores de 45 años
y embarazadas.
27
Diseño de la Investigación
Se seleccionó una muestra de 220 pacientes, de ambos sexos, en edades
comprendidas entre 12 y
45 años, adultos jóvenes con patología quirúrgica no
complicada de bajo riesgo que acudieron a los servicios de cirugía general del
Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, quienes fueron sometidos a
intervención quirúrgica en el Servicio de Cirugía Ambulatoria y los pabellones del
quirófano Pablo Acosta Ortiz, en el periodo marzo del 2001 a julio del 2003.
La evaluación inicial del paciente se realizó en el área de consulta externa de
Cirugía General donde se practicó la anamnesis (enfermedad actual, antecedentes
personales y familiares) y el examen físico, registrándose en las historias del servicio.
Los pacientes previo consentimiento escrito, fueron randomizados, es decir, los
pacientes correspondientes a ambos grupos se distribuyeron de forma totalmente
aleatoria, de esta manera el grupo casos (pacientes sin exámenes de rutina) y el grupo
control (pacientes con exámenes de rutina) quedo conformada por 110 personas cada
grupo; 55 mujeres y 55 hombres por cada uno. El día de la intervención se corroboró
los datos de la historia clínica.
Técnicas e Instrumento de Recolección de Datos
Para tal fin se elaboró un instrumento para recolectar los datos de cada paciente,
donde se colocó la identificación del paciente, su evaluación clínica preoperatoria,
diagnóstico
preoperatorio
procedimiento anestésico,
y
postoperatorio,
intervención
quirúrgica
practicada,
y evolución postoperatoria a las 24 horas, 7 días y 1 mes,
evaluando las condiciones de la herida operatoria, estado hemodinámico, estado
inmunológico, funcionalismo renal y estado general del paciente; en el grupo control,
se detalló además los resultados de los test preoperatorios rutinarios. (Anexo B).
Se aplicaron sendas encuestas dirigidas a los pacientes incluidos en la
investigación y a los cirujanos generales que conforman el staff de especialistas del
Servicio de Cirugía del hospital, relacionadas con el grado de satisfacción en la
28
evaluación preoperatoria de los primeros (Anexo C) y la opinión sobre la importancia
de la aplicación de test paraclínicos preoperatorios en cirugía electiva de adultos
jóvenes sanos de los segundos (Anexo D).
Técnicas de Procesamiento y Análisis de los Datos
Una vez obtenido los resultados de acuerdo a los objetivos planteados, se
procedió a elaborar cuadros y gráficos, y así, estimar las diferencias entre ambos
grupos.
El efecto en el estudio fue la frecuencia de complicaciones en los grupos en el
período postoperatorio, aplicándose para su análisis el CHI2 con un valor crítico igual
a 3,84 y la Razón de la Discrepancia (OR= 0,66)
El factor considerado fue la no solicitud de los exámenes preoperatorios
rutinarios en el grupo Casos y para cuya interpretación se utilizó la Proporción de
Riesgo Atribuible.
Se aceptó significancia estadística ante valores de p = 0,5174.
Se
mostró la
frecuencia
de
los
diagnósticos; la duración del período
preoperatorio; procedimiento anestésico usado; satisfacción en relación al trato y
tiempo de evaluación por los pacientes de cada grupo; y la opinión del staff de
cirujanos sobre la utilidad de los exámenes preoperatorios rutinarios.
Para los cálculos se utilizaron los programas Microsoft ® Excel XP y el SPSS,
versión 10.0.
29
CAPITULO IV
RESULTADOS
En el lapso Marzo del 2001 a Julio del 2003, se intervino a 220 pacientes adultos
sanos por Historia clínica (anamnesis – examen físico) con diagnósticos de patología
quirúrgica de bajo riesgo, susceptibles de ser sometidos a cirugía ambulatoria,
obteniéndose los siguientes resultados.
28,9
Control
27,41
Casos
26,5
27
27,5
28
28,5
29
Edad (años)
Gráfico 1. Distribución de edad por grupos
En relación con la Edad, el grupo Casos, tuvo un promedio de 27,41 ± 15,5 años
y el grupo Control tuvo 28,9 ± 14,5 años y, no se encontró diferencia estadísticamente
significativa entre ambos.
30
Cuadro 1
Complicaciones postoperatorias por grupos.
Grupo CASOS Grupo CONTROL
Sin Exámenes
Complicación
Con Exámenes
N
%
N
%
Hematoma de la Herida Quirúrgica
4
3,64
6
5,45
Sin Complicaciones
106
96,36
104
94,55
TOTAL
110
100
110
100
Chi2 = 0,44
OR = 0,65
Fuente: Cirugía Ambulatoria. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda
En relación a la complicación postoperatoria, sólo se presentó el hematoma en la
herida quirúrgica, en el grupo Casos, 3,64% la exhibió; en el grupo Control, 5,45% la
presentó. La prueba del Chi2 y la Razón de la Discrepancia (OR) no evidenciaron
diferencia estadísticamente significativa (p=0,5174).
No existen discrepancias
estadísticamente
significativas
entre
los
pacientes
considerados como sanos por historia clínica (anamnesis y examen físico) con o sin
exámenes
preoperatorios
paraclínicos
rutinarios
realizados, en el riesgo
desarrollar complicaciones postoperatorias por esta causa.
para
Los individuos en estudio
se ubicaron en un 95% en el límite de seguridad de la Curva de Gauss.
Un individuo que clínicamente fue considerado como sano y que estuvo
planificado para cirugía ambulatoria y expuesto a que no se le realizaran los
exámenes preoperatorios rutinarios y desarrolló complicaciones postoperatorias, tuvo
una probabilidad de -52,9%, de que esto se hubiese debido a la no práctica de
exámenes preoperatorios rutinarios. (Proporción de Riesgo Atribuible = -0,53).
Valores negativos indican protección por la presencia del Factor.
31
%
30,9
35
30
25
20
15
10
5
0
24,54
17,27
13,63
12,72
0,9
1
2
3
4
5
6
Días
Gráfico 2. Duración de la fase preoperatoria Grupo Casos
En relación a la duración del período preoperatorio, en el 100% de los pacientes
del grupo Casos, este fue menos de una semana. Siendo el 72,71% menor de 3 días.
Los resultados fueron estadísticamente diferentes a los pacientes del grupo Control.
32
0,9
13 - 15s
0,9
Semanas
10 - 12s
7,27
7 - 9s
88,18
4 - 6s
2,72
1 - 3s
0
20
40
60
80
100
%
Gráfico 3. Duración de la fase preoperatoria Grupo Control
En el 100% de los pacientes del Grupo Control, el período preoperatorio fue
mayor de una semana. Ubicándose en el lapso de 4 a 6 semanas el 88,18% de éstos
con exámenes rutinarios.
33
93,64
90
100
80
60
%
40
10
6,36
20
0
Uroanálisis
Coproanálisis
Normal
Anormal
Gráfico 4. Exámenes preoperatorios alterados del Grupo Control
En aquellos pacientes a los que se les solicitó los exámenes preoperatorios
rutinarios, sólo el uroanálisis y el coproanálisis arrojaron resultados alterados, en un
10 y 6,36%, respectivamente. La hemoglobina, hematocrito, cuenta y fórmula blanca,
plaquetas,
glucemia,
urea,
creatininemia,
tiempo
de
Protrombina,
tiempo
de
Tromboplastina parcial, VDRL, VIH, radiología de tórax y el electrocardiograma
resultaron sin ningún tipo de alteración para los cuatro últimos, o dentro de los rangos
considerados como normales para los primeros.
34
Cuadro 2
Frecuencia de diagnósticos de la patología quirúrgica ambulatoria intervenida.
Grupo CASOS
Diagnósticos
N
Hernia Umbilical
Hernia Inguinal
Hernia Inguinal + Umbilical
Hernia Epigástrica
Tumoración Mamaria
Ginecomastia
Mamas Supernumeraria
Quiste de Epidídimo
Varicocele
Hidrocele
CRG Tejidos Blandos (Nevos, Quistes
Sebáceos, Lipomas)
Quiste Pilonidal
Fístula Anal
TOTAL
%
Grupo CONTROL
N
%
27
15
6
3
22
5
3
1
1
0
25
24,54
13,63
5,45
2,72
20
4,54
2,72
0,9
0,9
0
22,72
18
18
4
2
24
7
5
0
6
1
20
16,36
16,36
3,63
1,81
21,81
6,36
4,54
0
5,45
0,9
18,18
2
0
110
1,81
0
100
2
3
1,81
2,72
100
110
Fuente: Cirugía Ambulatoria. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda
En relación con los diagnósticos de las patologías quirúrgicas más frecuentes,
estas fueron en ambos grupos y en orden de mayor a menor, hernias de la pared
abdominal, 46,34% y 38,16%; patología mamaria benigna, 27,26% y 32,71%; y de
tejidos blandos (nevos, quistes sebáceos, lipomas, entre otros), 22,72% y 18,18%,
para los casos y controles, respectivamente. No hubo diferencia estadísticamente
significativa entre ambos grupos.
35
mia
lecto
Fistu
a
iopsi
de B
a
m
To
omia
elect
c
o
r
Hid
mías
lecto
e
c
o
c
Vari
esis
Exér
as
táne
ubcu
S
s
as
mía
tomi
ecto
erec
Mast
Tum
tias
plas
ernio
H
+
stias
fias
iopla
iorra
n
r
n
r
e
e
H
H
fias
iorra
Hern
2,72
0
0
0
0,9
0,9
5,45
0,9
20
24,54
7,27
10,9
21,81
20
3,36
5,45
16,36
13,63
0
5
10
15
18,18
20
27,27
25
30
%
Casos
Controles
Gráfico 5. Frecuencia de intervenciones practicadas
Los procedimientos quirúrgicos más realizados fueron en los dos grupos las
herniorrafias, 32,72% y 21,54%; exéresis, 24,54% y 20%;
21,81%;
hernioplastias, 13,63% y 16,36%;
10,9%, para los casos y controles, respectivamente.
36
tumerectomias, 20% y
y mastectomías subcutáneas, 7,27% y
94,54
100
92,72
80
%
60
40
7,27
5,45
20
0
Casos
Local
Controles
Conductiva
Gráfico 6. Procedimiento anestésico
La anestesia local infiltrativa fue la más empleada en la mayoría de las
intervenciones para cada uno de los grupos, casos 94,54% y control 92,72%.
37
72,72
80
70
60
51,81
48,18
50
%
40
30
17,27
10
20
0
10
0
Casos
Excelente
Controles
Buena
Regular
Gráfico 8. Grado de satisfacción de los pacientes en torno a su evaluación
En relación a la forma como fueron evaluados (número de consultas) y resueltas
las patologías quirúrgicas, los pacientes del grupo Casos manifestaron como Buena y
Excelente, en 51,81 y 48,18%, respectivamente, ninguno manifestó la valoración
como regular. La mayoría de los pacientes del grupo Control, cito como Buena su
evaluación, aunque todos ellos se mostraron descontentos por el tiempo que
esperaron para ser intervenidos, sobre todo por la espera para la realización y los
costos de los exámenes preoperatorios de rutina, a diferencia del grupo Casos.
38
11%
Si
No
89%
Gráfico
9. Opinión del staff de cirujanos sobre la utilidad de los exámenes
preoperatorios
A través de una encuesta, se conoció la opinión del grupo de especialistas en
Cirugía General del servicio, sobre la utilidad de los exámenes paraclínicos
considerados como rutinarios en pacientes jóvenes sanos por historia clínica a quienes
se les va a practicar alguna intervención por Cirugía Ambulatoria. El 89% manifestó
que éstos no son útiles, el 72% de los encuestados fueron hombres y el promedio
general en años de la especialidad fue de 11,5 años, con un intervalo entre 0,5 a 28
años.
39
CAPITULO V
DISCUSION
La evaluación preoperatoria busca disminuir la morbilidad y mortalidad derivada
del acto operatorio, determinar el estado clínico de los pacientes y su riesgo
quirúrgico.
Esta etapa de valoración es de aplicación cosmopolita, constituyendo en esencia,
un momento crucial para el cirujano, en su arte de aplicar los conocimientos y
principios médicos para analizar cada caso.
La evidencia ha demostrado que la Historia Clínica, es la herramienta de mayor
valor predictivo para valorar al paciente antes de una intervención, estimar su riesgo y
deducir otras conductas pertinentes al manejo en esta etapa, de ser necesario.
(Forister, 2002; Knottnerus, 2002; King, 2000; Lienhart, 1998; Munro, 1997; Klotz,
1996; Macpherson, 1994; Diez 1992; Freidin, 1987; Jonson, 1988; Kaplan, 1985;
Pérez Carreño, 1965).
Este
ensayo
preoperatorios,
analítico
intervenciones
consideró
las
quirúrgicas
variables,
ambulatorias
edad,
sexo,
practicadas,
diagnósticos
procedimientos
anestésicos, encontrando que ambos grupos eran comparables y sin diferencias
estadísticamente significativas en relación a éstas. Para así investigar la repercusión
de un Factor (la no solicitud de exámenes) sobre un Efecto (complicaciones
postoperatorias); a diferencia de los tipos de estudios de la literatura médica
consultados sobre el tema; los prospectivos, Johnson y col. (1988); procedimientos
ambulatorios, Sanders y col. (1989); prospectivos usando cuestionarios, Roizen y col.
(1982), Rohrer y col. (1988) y Meyer y col. (1985); prospectivos rabdomizados, Narr
y col. (1997) y Kaplan y col. (1985); retrospectivos, Kaplan y col. (1980), Turnbull y
col. (1987) y Macpherson y col. (1990); análisis multivarianza, Velanovich (1991); y
el metaanálisis de Munro y col. (1997),
quien revisó la evidencia disponible en
adultos sanos o asintomáticos. En general, los estudios comparten en común analizar
40
el número de exámenes rutinarios alterados y su posible repercusión y significancia
en la fase postoperatoria.
En relación a la edad, el promedio de la misma fue de 27,41 años para el grupo
Casos, y 28,9 años para el grupo Control, diferente a los pacientes estudiados por
Johnson, (1988) 36 años; Carísi, (2001) 60 años; Narr, (1997) 21años y Goldman,
(1977) 40 años.
En cuanto al género fue equitativo para ambos grupos la relación varón/hembra
diferente a otros ensayos donde la proporción fue distinta, ejemplo Turnbull, (1987).
La duración de la fase preoperatoria fue diferente en ambos grupos, menor de una
semana en los Casos y mayor de una semana en los Controles; en estos últimos,
debido a la solicitud y realización de los exámenes rutinarios preoperatorios, esto
similar a lo que concluye autores como Roseto, (2000); Lefevre, (2000); Tabas,
(1999); Cohn, (1997); Velanovich, (1991);
Turnbull, (1987); Robbins, (1979);
Korvin, (1975); entre otros, quienes postulan que la solicitud de las pruebas
paraclínicas alarga el período preoperatorio y retarda en el adulto sano clínicamente
la intervención quirúrgica, además de generar mayores gastos.
De los exámenes efectuados en el grupo Control, sólo el uroanálisis y el
coproanálisis resultaron alterados en un 10 y 6,36%, respectivamente. En relación al
uroanálisis, el resultado es comparable con el rango de exámenes de orina alterados
descritos por Shaheen, (2002) que lo situó entre 2,5 y 13,5%; Munro, (1997) lo ubicó
de 1 a 34%, este último menciona que se produjo sólo cambios en el manejo
preoperatorio en 0.1-2.8% de los pacientes; Lawrence, (1988) encontró un 15%;
Sanders, (1989) describió un porcentaje de 2,9%, mucho menor. En consenso,
distintos autores no recomiendan la solicitud rutinaria del examen de orina en
pacientes asintomáticos, ya que la probabilidad de las complicaciones postoperatorias
son muy bajas (Fisher, 1999;
Jonson, 1988). Lawrence concluye que la utilidad del
uroanálisis no está demostrada (1988),
posteriormente en otro estudio concluyo que
la solicitud de este examen agrega costos adicionales y sin beneficios clínicos de peso
(1989). No hay evidencia suficiente que soporte el screening rutinario del
coproanálisis Shaheen, (2002).
41
La hemoglobina, hematocrito, cuenta y fórmula blanca, plaquetas, glucemia,
urea,
creatininemia, tiempo de Protrombina, tiempo de Tromboplastina parcial,
VDRL, VIH, Radiología de Tórax y el electrocardiograma resultaron sin ningún tipo
de alteración para los cuatro últimos, o dentro de los rangos considerados como
normales para los primeros. Los resultados difieren a lo reportado en otros ensayos,
quizás debido al diseño metodológico de esta investigación, de escoger adultos sanos
aparentes por la historia clínica.
Los sistemas automatizados en la actualidad reportan una hematimetría completa,
contaje - fórmula leucocitaria y plaquetas, siendo ínfima la probabilidad de una
alteración asintomática en el preoperatorio de sujetos jóvenes sanos, 0,1 – 2,7%
(Shaheen,
2002; Fischer, 1999; Tabas, 1999; Munro, 1997; Roizen, 1994; Narr,
1991; Velanovich, 1991; Jhonson, 1988; Turnbull, 1987; Kaplan, 1985; Robbins,
1979).
En sujetos asintomáticos las alteraciones de la creatinemia está en un rango de
0,2 – 2,4%; la frecuencia de glucemia anormal 1,8 – 5,5% (Shaheen, 2002; Fischer,
1999; Munro, 1997; Roizen, 1994; Turnbull, 1987).
La práctica rutinaria de los tiempos de coagulación como screaning no ha
demostrado
beneficio
alguno
(Roizen,
1994;
Rohrer,
1988;
Suchman, 1986).
Anormalidades en pacientes saludables de los tiempos de sangria, de Protrombina y
de Tromboplastina parcial se encuentra en 3,8%, 4,8% y 15,6%, respectivamente
(Munro, 1997).
La evidencia ha mostrado que la probabilidad de anormalidad de una radiografía
de tórax es proporcional a la edad y enfermedades preexistentes del paciente (Rucker,
1983). Situándose la posibilidad de anormalidad entre 1,3 – 1,5% (Vanderbilt, 2003;
Fischer, 1999; Tabas, 1999; Roizen, 1994).
En menores de 40 años sanos clínicamente la frecuencia de anormalidad del
electrocardiograma es de 0,6%, Blery (1986). Los falsos positivos rebasan el probable
beneficio en varones menores de 40 años y mujeres menores de 50 años (Shaheen,
2002; Fischer, 1999; Munro, 1997; Goldberger, 1986).
42
Los procedimientos quirúrgicos fueron los de cirugía ambulatoria en ambos
grupos y con anestesia local infiltrativa en su mayoría, similar a Johnson, (1988);
Mancuso, (1999) y diferente a la mayoría, cuyos actos operatorios se dieron en
pacientes planificados para cirugía electiva y con anestesia general Gnocchi, (2000);
Narr, (1997); Nardella, (1995); Roizen, (1994); Velanovich, (1991); Rohrer, (1988);
Turnbull, (1987); Kaplan, (1985); entre otros.
El efecto medido en este ensayo analítico, lo constituyó las complicaciones
postoperatorias entre los grupos, siendo de 3,64% y 5,45%, para el grupo Casos y el
Control,
respectivamente.
Siendo
el
hematoma
de
la
herida
quirúrgica
la
manifestación. Velanovich (1991) se propuso evaluar el valor predictivo de los test
sobre las complicaciones postoperatorias, siendo este mínimo y ligado a la edad de la
población estudiada; el resultado de la investigación fue también mínimo el
porcentaje de complicaciones, pero ligado a la cirugía mamaria en todos los casos.
El 89% de los cirujanos que conforman el Servicio de Cirugía General estuvo de
acuerdo en no solicitar exámenes preoperatorios rutinarios a pacientes jóvenes sanos
por la anamnesis y el examen físico que van a ser sometidos a una intervención de
cirugía ambulatoria. La clínica es el instrumento semiológico insustituible para
predecir y manejar a los pacientes durante el período preoperatorio, transoperatorio y
postoperatorio; constituyendo la piedra angular del manejo quirúrgico (Knottnerus,
2002; Shaheen, 2002; Gnocchi, 2000; Fischer, 1999; Plapp, 1999; Tabas, 1999;
Myers, 1998; Cohn, 1997; Munro, 1997; Narr, 1997; Macpherson, 1994; Roizen,
1994; Velanovich, 1991; Jonson, 1988; Turnbull, 1987; Kaplan, 1985; Robbins,
1979).
43
CAPITULO VI
CONCLUSIONES
1. La evidencia soporta la primacía de la anamnesis y el examen físico en la
evaluación del estado de salud y enfermedad de un paciente en fase preoperatoria.
2. Los pacientes considerados como sanos clínicamente con o sin exámenes
preoperatorios paraclínicos rutinarios practicados, tienen el mismo riesgo de
desarrollar complicaciones postoperatorias.
3. Los test de laboratorios rutinarios tienen un valor limitado en los pacientes de
cirugía ambulatoria.
4. Los análisis de laboratorio y otras prácticas diagnósticas preoperatorias deben
solicitarse de acuerdo a los hallazgos específicos de la historia.
5. Las pruebas rutinarias de laboratorio no son la vía más efectiva para evaluar
preoperatoriamente los pacientes.
6. La duración de la fase preoperatoria fue mayor en aquellos pacientes a los que se
le solicito los exámenes rutinarios de laboratorio.
7. La solicitud rutinaria de los tests de laboratorio en sujetos sanos por clínica puede
introducir un riesgo adicional en su evaluación, al desencadenar otras conductas
diagnósticas y terapéuticas basadas en resultados falsos positivos o
en los límites
de la normalidad.
8. Todos los pacientes del grupo Control mostraron su descontento por el tiempo
invertido en su evaluación, el costo de las pruebas rutinarias de laboratorio y el
retardo en la resolución de su padecimiento.
9. La visión general del cirujano del servicio es la no solicitud de los tests de
laboratorio rutinarios en el adulto joven sano clínicamente a quien se le va a
practicar un acto quirúrgico ambulatorio.
44
CAPITULO VII
RECOMENDACIONES
1. Proponer la no práctica de exámenes preoperatorios rutinarios en los pacientes
jóvenes sanos clínicamente, planificados para cirugía ambulatoria.
2. Evaluar más allá de la evidencia el impacto de la utilidad de los exámenes
paraclínicos en los pacientes quirúrgicos electivos no ambulatorios.
3. Optimizar el manejo de los pacientes ambulatorios en relación a su evaluación
preoperatoria, con el fin de mejorar la calidad de atención y la administración de los
recursos y costos.
45
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ANEXOS
53
ANEXO A
CURRICULUM VITAE DEL AUTOR
José Antonio Pernalete
-
Médico Cirujano Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” Mayo 1998 DISTINCIÓN CUM LAUDE
-
Médico Residente con funciones de Médico Rural - Hospital Tipo I Dr. Baudilio
Lara – Quibor – Municipio Autónomo Jiménez. Julio 1998- Agosto 1999
-
Internado rotatorio
docente Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María
Pineda”. Septiembre 1999- Marzo 2000
-
Médico
Residente
del
Postgrado
de
Cirugía
General,
Hospital
Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda” Marzo 2000 - Marzo 2004
-
Preparadurias
Docentes
y de Investigación Universitaria
– Obtenidas por
Concurso de Oposición. Decanato de Medicina Pablo Acosta Ortiz – UCLA
1. Grupo Paramédico Universitario. Mayo 1992 – Mayo 1998
2. Cátedra de Fisiología Humana - Departamento de Ciencias Funcionales.
Diciembre 1992 – Mayo 1998
3. Cátedra de Anatomía Macroscópica. Mayo 1991 – Diciembre 1993
-
Asistente de Investigación en la Línea de Corazón Aislado y Lípidos – Centro
Cardiovascular Regional ASCARDIO. Diciembre 1992 – Mayo 1998
-
Extensionista - Dirección de Desarrollo Estudiantil - Departamento de Extensión
e Investigación – UCLA. Septiembre 1995 – Marzo 2000
1. Autoría y Coordinación del Programa de Capacitación de Preventores
Integrales de la UCLA. 1997 - 1998
2. Autoría y Coordinación General
del Curso Nociones Electrocardiográficas
para Estudiantes De Medicina. 1997 - 2000
3.
Delegado de la UCLA en Red Interuniversitaria de Prevención Integral
Venezolana. 1997 – 1998
54
ANEXO B
INSTRUMENTO
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO
DECANATO DE MEDICINA PABLO ACOSTA ORTIZ
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL
BARQUISIMETO – ESTADO LARA
UTILIDAD DE LOS EXÁMENES PREOPERATORIOS
Grupo:
Caso:_____
Control:_____
Nombres y Apellidos: ______________________________
Edad: _____
Sexo: _____
Nº Historia:______
Fecha Primera Consulta: __________
Fecha de Elaboración de Historia Clínica: __________
Fecha de Revisión de Exámenes: __________
Exámenes Solicitados: __________________________________________________
Fecha de Intervención: __________
Dx Preoperatorio: ______________________________________________
Dx Postoperatorio: _____________________________________________
IQx:_________________________________________________________
EVOLUCIÓN TRANSOPERATORIA:____________________________________
EVOLUCION POSTOPERATORIA:
24 HORAS:__________________________________________________
07 DIAS:____________________________________________________
01 MES:_____________________________________________________
55
ANEXO C
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO
DECANATO DE MEDICINA PABLO ACOSTA ORTIZ
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL
BARQUISIMETO – ESTADO LARA
ENCUESTA: EVALUACIÓN PREOPERATORIA PACIENTE
Sr. (a)._________________________
Estimado paciente.
Se presentan tres interrogantes sobre su evaluación preoperatoria, de la cual
sabría agradecer su opinión.
Cómo ha sido la atención que se le presto, en su evaluación antes de ser
operado en este servicio
Excelente:_____
Buena:_____
Regular:_____
Mala:_____
¿Se ha retardado su intervención por falta de algún examen o evaluación
adicional?
Sí:___________
No:____________
¿Esta a gusto con el tiempo que invirtió desde la primera consulta hasta el
momento que fue operado?
Sí:___________
No:____________
Por sus repuestas GRACIAS
56
ANEXO D
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO
DECANATO DE MEDICINA PABLO ACOSTA ORTIZ
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL
BARQUISIMETO – ESTADO LARA
ENCUESTA: EVALUACIÓN PREOPERATORIA CIRUJANO
Sexo:_____
Años en la Especialidad de Cirugía General:_____
Estimado colega.
Se presentan tres interrogantes a continuación, relacionadas con la evaluación
preoperatoria, de las cuales sabría agradecer su opinión.
1. Está usted de acuerdo con la aplicación de Tests paraclínicos en la evaluación
preoperatoria de pacientes jóvenes sin patología previa (ASA I, Goldman I)
que son sometidos a cirugías de bajo riesgo (Ambulatorias).
Sí:___________
No:____________
En caso de haber contestado afirmativamente:
2. ¿Por qué está usted de acuerdo?
3. ¿Qué exámenes usted solicitaría?
Por su opinión: GRACIAS
57