Download Protocolo de Atención en Rehabilitación del Niño Sobreviviente de

Hospital Nacional de Niños
Dr. “Carlos Sáenz Herrera”
Caja Costarricense del Seguro Social
Protocolo de Atención en Rehabilitación del Niño
Sobreviviente de Quemaduras
VERSION 2.0
Febrero 2012
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Grupo Ejecutor
Dra. Hannia Pacheco Gutiérrez, Médico Fisiatra, Hospital Nacional de Niños
Dra. Alina Saborío Llama, Médico Fisiatra, Hospital Nacional de Niños
Dr. Róger Vargas González, Médico Fisiatra, Hospital Nacional de Niños
Msc. Ginna Parra Montañéz, Terapeuta Ocupacional, Hospital Nacional de Niños
Licda. Evelyn Brenes Garita, Terapeuta Física, Hospital Nacional de Niños
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Índice de Contenidos
GRUPO EJECUTOR................................................................................................................................... 3
ÍNDICE DE CONTENIDOS ........................................................................................................................ 4
INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................................... 7
SITUACIÓN ACTUAL .................................................................................................................................... 8
GLOSARIO DE TÉRMINOS Y ABREVIATURAS .................................................................................. 9
PROCESO DE ELABORACIÓN DEL PROTOCOLO ..........................................................................10
PROTOCOLO GENERAL DE ATENCIÓN REHABILITATORIO DEL NIÑO SOBREVIVIENTE
DE QUEMADURA ......................................................................................................................................11
OBJETIVO GENERAL DEL PROCESO REHABILITATORIO...........................................................11
DEFINICIÓN DE ROLES DEL EQUIPO REHABILITATORIO ..........................................................11
MÉDICO ESPECIALISTA EN REHABILITACIÓN ...........................................................................................11
LICENCIADO EN TERAPIA OCUPACIONAL .................................................................................................12
LICENCIADO EN TERAPIA FÍSICA ..............................................................................................................13
FASES DEL PROCESO DE REHABILITACIÓN ..................................................................................14
ÁREAS DE INTERVENCIÓN GENERALES .........................................................................................14
PROTOCOLO DE ATENCIÓN FISIÁTRICA DEL NIÑO SOBREVIVIENTE DE QUEMADURA ..15
OBJETIVOS ESPECÍFICOS SEGÚN LA FASE ...................................................................................15
EN ETAPA AGUDA ......................................................................................................................................15
EN ETAPA SUBAGUDA ...............................................................................................................................15
EN ETAPA CRÓNICA ..................................................................................................................................15
ACTIVIDADES ............................................................................................................................................16
EVOLUCIÓN DE LA HERIDA Y ACTIVIDAD CICATRICIAL ..............................................................................16
Etapa aguda .......................................................................................................................................16
Etapa subaguda ................................................................................................................................16
Etapa Crónica ....................................................................................................................................17
MANEJO DEL PRURITO ..............................................................................................................................18
Uso de instrumentos para establecer la severidad del prurito ...................................................19
Cuidados de la cicatriz y manejo de temperatura de las áreas pruriginosas ...........................19
Agentes con efecto a nivel central ..................................................................................................20
Agentes con efecto a nivel periférico .............................................................................................20
Agentes no farmacológicos .............................................................................................................21
TRATAMIENTO ...........................................................................................................................................23
INFILTRACIONES CON CORTICOSTEROIDES INTRALESIONALES................................................................23
Mecanismo de acción de los esteroides intralesionales .............................................................24
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL DOLOR DURANTE LA FASE DE REHABILITACIÓN ................................25
Dolor secundario a procedimientos en Rehabilitación ................................................................25
Dolor residual durante la fase de Rehabilitación ..........................................................................25
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Dolor emergente durante la fase de Rehabilitación .....................................................................25
Dolor crónico por quemadura ..........................................................................................................26
ESTUDIOS ELECTROFISIOLÓGICOS Y EVALUACIÓN DE LESIONES NEUROMUSCULARES ..........................27
Complicaciones neuromusculares ..................................................................................................27
Neuropatías asociadas a la quemadura ........................................................................................28
Neuropatías asociadas al manejo de la quemadura ...................................................................28
Neuropatías asociadas a complicaciones de la quemadura ......................................................29
Evaluación y manejo de complicaciones musculoesqueléticas .................................................30
Evaluación y manejo de complicaciones articulares....................................................................31
Evaluación de complicaciones tendinosas ...................................................................................32
Evaluación y manejo de deformidades estructurales derivadas de la cicatriz .........................32
PROTOCOLO DE MANEJO FISIOTERAPÉUTICO DEL PACIENTE SOBREVIVIENTE DE
QUEMADURAS ..........................................................................................................................................33
TERAPIA FÍSICA EN ETAPA AGUDA DEL PACIENTE QUEMADO ..............................................33
OBJETIVOS ESPECÍFICOS .........................................................................................................................33
ACTIVIDADES ............................................................................................................................................33
Valoración del paciente ....................................................................................................................33
Ambientes y materiales para desarrollar la terapia física ...........................................................34
Actividad física y ejercicio ................................................................................................................35
Presoterapia .......................................................................................................................................36
Marcha ................................................................................................................................................36
Metas ..................................................................................................................................................37
TERAPIA FÍSICA EN ETAPA SUBAGUDA DEL PACIENTE QUEMADO ......................................37
OBJETIVOS ESPECÍFICOS .........................................................................................................................37
ACTIVIDADES ............................................................................................................................................38
Valoración del paciente ....................................................................................................................38
Presoterapia y cuidados de piel ......................................................................................................38
Masoterapia .......................................................................................................................................39
Actividad física y ejercicio ................................................................................................................40
Metas ..................................................................................................................................................40
TERAPIA FÍSICA EN ETAPA CRÓNICA DEL PACIENTE QUEMADO ..........................................40
OBJETIVOS ESPECÍFICOS .........................................................................................................................40
ACTIVIDADES ............................................................................................................................................41
PRESOTERAPIA .........................................................................................................................................41
MASOTERAPIA ..........................................................................................................................................41
TÉCNICAS DE DESENSIBILIZACIÓN ............................................................................................................42
LÁMINAS Y GEL DE SILICONE ....................................................................................................................43
ACTIVIDAD FÍSICA Y EJERCICIO .................................................................................................................43
METAS ......................................................................................................................................................43
PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN EN TERAPIA OCUPACIONAL PARA NIÑOS
SOBREVIVIENTES DE QUEMADURAS ...............................................................................................45
GENERALIDADES DE LA INTERVENCIÓN OCUPACIONAL ..........................................................45
OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN DEL TERAPEUTA OCUPACIONAL POR FASE DE
TRATAMIENTO ..........................................................................................................................................45
FASE AGUDA (CUIDADOS AGUDOS) ........................................................................................................47
FASE SUBAGUDA (INCLUIDOS CUIDADOS POSTOPERATORIOS) ...............................................................48
FASE CRÓNICA Y DE ATENCIÓN POR CONSULTA EXTERNA ...................................................................49
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FASE DE REINSERCIÓN AL AMBIENTE EDUCATIVO, FAMILIAR, SOCIAL Y COMUNITARIO.........................49
ÁREAS DE INTERVENCIÓN SEGÚN PROTOCOLO DE TERAPIA OCUPACIONAL ..................50
POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO ...........................................................................................................50
FERULAJE Y ADAPTACIONES.....................................................................................................................53
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA BÁSICAS ..............................................................................................59
ACTIVIDADES TERAPÉUTICAS ..................................................................................................................60
JUEGO Y ESPARCIMIENTO.........................................................................................................................62
ROL EDUCATIVO DEL NIÑO Y NIÑA ...........................................................................................................65
HABILIDADES MOTORAS FINAS .................................................................................................................66
Destrezas manuales .........................................................................................................................69
Re-educación nerviosa-sensorial ...................................................................................................69
Dolor ....................................................................................................................................................70
EQUIPOS Y MEDIOS TERAPÉUTICOS UTILIZADOS .....................................................................................70
ANEXOS ......................................................................................................................................................72
VALORACIONES FUNCIONALES .........................................................................................................72
ESCALA FUNCIONAL DE MOVILIDAD .........................................................................................................72
MEDIDA DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL (W EE-FIM) ..............................................................................74
VALORACIONES CUALITATIVAS Y CUANTITATIVAS PARA SEGUIMIENTO...........................76
ESTRATIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD FASE AGUDA ..................................................................................76
Escala de Garcés ..............................................................................................................................76
Interpretación .....................................................................................................................................76
ESCALA DEL “HOMBRE CON PICAZÓN” (ITCH MAN SCALE) ......................................................................77
FLUJOGRAMA MANEJO FARMACOLÓGICO DEL PRURITO EN PACIENTE HOSPITALIZADO ..........................78
FLUJOGRAMA MANEJO FARMACOLÓGICO DEL PRURITO EN PACIENTE AMBULATORIO ............................79
ESCALA DE VANCOUVER O SULLIVAN ......................................................................................................80
ESCALA VISUAL ANÁLOGA DEL DOLOR ....................................................................................................81
ESCALA DE LAS CARAS PARA EVALUAR EL DOLOR .................................................................................82
CUESTIONARIO DN4 ................................................................................................................................82
FLUJOGRAMA MANEJO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR NEUROPÁTICO .....................................................83
TERMÓMETRO DEL MIEDO........................................................................................................................84
TABLA DE VALORACIÓN DE LA DINAMOMETRÍA .........................................................................................84
BIBLIOGRAFÍA ..........................................................................................................................................85
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Introducción
La Unidad de Cuidado Integral del Niño Quemado del Hospital Nacional de
Niños es la única unidad pediátrica especializada en manejo del niño quemado.
Está localizada en San José, Costa Rica y da atención a todo el país.
En la UCINQ se atienden pacientes de los 0 a 16 años con secuelas de
quemaduras que sean referidos por el servicio de Emergencias o bien referidos
de otros hospitales.
En la mayoría de los casos (65%) los niños quemados son menores de 6 años y
se encuentran en compañía de un adulto al momento de la quemadura en el
80%. La lesión ocurre en el hogar en el 90% de los casos1.
Tradicionalmente a los niños quemados se les ofrecía un abordaje curativo
desde el ingreso al hospital hasta su egreso. Siendo el objetivo principal lograr el
cierre de la herida, por medio de curaciones o de injertos. Una vez egresado, el
niño se refería a la consulta de Cirugía Plástica permaneciendo sin supervisión
de la cicatriz entre 3 y 6 meses.
Esta situación ocasionaba que, en muchos casos, el proceso de cicatrización
resultara en hipertrofia cicatricial y generara retracciones en el tejido afectado.
Esto podía llevar a limitar la función articular en diferentes regiones, con el
consiguiente aumento en el costo y el tiempo de atención. Se generaba una
mayor necesidad de realizar procedimientos quirúrgicos reconstructivos,
estancias hospitalarias prolongadas y menor capacidad de reinserción del niño a
su medio ambiente familiar y escolar.
Se plantea entonces la necesidad de realizar un cambio en el paradigma de la
atención del niño quemado y desde el año 2007 inicia el Proyecto de
Rehabilitación Integral del Niño Quemado, llegando finalmente a replantear la
Unidad de Quemados en la “Unidad de Cuidado Integral del Niño Quemado”
(UCINQ).
Haciendo referencia al diagnóstico realizado por el Consejo Nacional de
Rehabilitación y Educación Especial 2 para el Plan Nacional de Prevención de la
Deficiencia y la Discapacidad y de Rehabilitación Integral (1990-2000):
“El modelo resultante (con enfoque biologista ) ha sido insuficiente y
frecuentemente contraproducente por lo siguiente:
(…)
los servicios han respondido fundamentalmente a las necesidades
detectadas por los profesionales encargados de la planificación y ejecución de
los programas, situación que tiende a descontextualizar la problemática de las
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personas afectadas y de sus familias, de la realidad en que se encuentran
inmersos.
(…) este modelo falla al tratar de satisfacer las necesidades individuales de sus
clientes”.
En este sentido, la atención de la población pediátrica víctima de quemaduras
estaba limitada a un proceso estrictamente curativo, sin preocuparse
efectivamente de las necesidades individuales en materia de atención a las
secuelas físicas, funcionales, emocionales y/o psicológicas, educativas y
sociales.
Dicho proyecto de Rehabilitación Integral se planteó vinculado a las políticas
institucionales descritas en el Plan Estratégico Institucional 2007-2012 en la
perspectiva de Crecimiento y Desarrollo, donde se menciona:
“(…) desarrollar los recursos humanos en función de las necesidades de los
usuarios y de la institución tomando como indicador el porcentaje de reducción
de brechas de médicos especialistas y otro recurso humano en áreas críticas”2
Situación actual
Por lo anterior, se logra reunir a una serie de profesionales que le han dado un
giro a la perspectiva y proyección de la atención al niño quemado. Este nuevo
enfoque de atención está en concordancia con el abordaje a través de equipos
interdisciplinarios como se da en los centros de atención a nivel internacional,
tales como la Corporación de Ayuda al Niño Quemado (COANIQUEM) entre
otros.
Actualmente los esfuerzos están orientados no solo al área curativa sino al
manejo de las secuelas tanto funcionales, físicas, emocionales, educativas y
psicológicas desde el ingreso del paciente a la unidad y una vez egresado, con
el seguimiento oportuno.
El grupo de nuevos profesionales y personal ya existente que actualmente
brindan sus servicios en la UCINQ lo conforman: un Médico Cirujano Pediatra,
un Médico Residente de Cirugía pediátrica, dos Enfermeras profesionales, tres
Auxiliares de enfermería, tres Médicos Fisiatras, una Terapeuta Ocupacional,
una Terapeuta Física, una Psicóloga, dos Maestras de Educación Especial
(Escuela Educación Especial HNN-MEP).
Estos representan un sustento invaluable para la Unidad y un esfuerzo muy
importante por mejorar la atención que ofrece el hospital basados en un enfoque
interdisciplinario con el objetivo de restaurar la independencia funcional del niño
y su familia que presentan lesiones ocasionadas por quemaduras.
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Glosario de términos y abreviaturas
AVD-B: Actividades de vida diaria básicas
AVD-I: Actividades de vida diaria instrumentales
COANIQUEM: Corporación de Ayuda al Niño Quemado
CNREE: Consejo Nacional de Rehabilitación y Educación Especial
EHNN: Escuela Hospital Nacional de Niños
HNN: Hospital Nacional de Niños
IF: Interfalángica.
MCF: Metacarpofalángica
MEP: Ministerio de Educación Pública
OPAS: Escala del Observador para Evaluar el Dolor
PQ: Posquemadura
SCQ: Superficie Corporal Quemada
TENS: Estimulación Nerviosa Transcutánea
TF: Terapia Física
TO: Terapia Ocupacional
UCINQ: Unidad de Cuidado Integral del Niño Quemado
VAS: Escala Visual Análoga
VSS: Escala de Valoración de la Cicatriz por Quemadura de Vancouver
Wee-FIM: Medida de Independencia Funcional para niños
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Proceso de elaboración del protocolo
La Unidad de Cuidado Integral del Niño Quemado (UCINQ) en el Hospital
Nacional de Niños es la única a nivel nacional que atiende la población
pediátrica gran quemada y con secuelas de quemadura. La creación de esta
unidad incorpora en su plan de atención la rehabilitación a partir del año 2008,
siguiendo modelos para optimizar el manejo de esta población específica tales
como el modelo chileno de la Corporación de Ayuda al Niño Quemado
(COANIQUEM), Physicians for Peace, Shrinner`s Hospital (Galveston), entre
otros.
Con el tiempo, el equipo rehabilitatorio se ha ido fortaleciendo tanto en personal
como en conocimientos. Por tanto surge la necesidad de estandarizar el manejo
del niño con secuelas de quemadura desde el periodo intrahospitalario y del
paciente ambulatorio reinsertado efectivamente en su familia y su comunidad.
El grupo gestor de este protocolo se conformó por mandato superior de la
Dirección General hacia la Jefatura de la UCINQ, quien hace la solicitud de
elaborar el protocolo al personal que trabaja directamente en el proceso de
rehabilitación. Actualmente se cuenta con tres Médicos Especialistas en
Rehabilitación, una Terapeuta Ocupacional y una Terapeuta Física.
Como parte de la metodología de elaboración se realizó una búsqueda
bibliográfica en MEDLINE, MD CONSULT y Science Direct de artículos
científicos de publicación de máximo de 5 años de antigüedad utilizando las
siguientes palabras claves: “rehabilitación”, “equipo rehabilitatorio”, “quemaduras
en pediatría”, “rehabilitación de quemaduras”, ”Terapia ocupacional en
quemados””, “Férulas”, Protocolos de atención en quemados”, “Terapia Física en
Quemados”. Como criterios de inclusión se priorizaron los artículos de centros
que cuenten con programas de rehabilitación para la atención de niños con
secuelas de quemaduras. Así mismo, se realizó consulta en libros de texto
referente al manejo rehabilitatorio del paciente con secuelas de quemaduras, los
cuales se anexan en la Bibliografía.
Por otra parte, el grupo gestor realizó 6 reuniones semanales de trabajo con el
fin de unificar los criterios de manejo en las diferentes áreas (Fisiatría, Terapia
Ocupacional, Terapia Física) para posteriormente redactar el informe final.
Este protocolo se gestiona de manera independiente de algún grupo editorial y
no cuenta con financiamiento externo para su elaboración.
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Protocolo General de Atención Rehabilitatorio del Niño
Sobreviviente de Quemadura
Objetivo General del Proceso Rehabilitatorio
Lograr el mejor nivel funcional y la mejor estética posible, en el niño que ha
sufrido una lesión por quemadura, para reinsertarlo efectivamente a su vida
familiar, escolar y social.
En el HNN el equipo rehabilitatorio de la UCINQ está conformado por el médico
especialista en Rehabilitación, terapeuta ocupacional y terapeuta físico. A
continuación se hará una breve descripción de las intervenciones que realiza
cada actor.
Definición de Roles del Equipo Rehabilitatorio
Médico Especialista en Rehabilitación
El médico especialista en Rehabilitación3,4 tendrá como función primordial la
evaluación y seguimiento de los niños con secuelas de quemaduras con el fin de
coordinar las acciones en materia de rehabilitación con el resto del equipo de
trabajo.
Es el encargado de dirigir al equipo de rehabilitación. Evalúa al paciente, realiza
anamnesis, examen físico y evaluación de la secuela, confecciona el
diagnóstico, elabora en conjunto con los diferentes miembros del equipo un plan
de tratamiento con objetivos específicos a corto, mediano y largo plazo. Realiza
controles periódicos para reevaluar y modificar el plan de tratamiento de acuerdo
a las necesidades del niño (debido a que esto es un proceso dinámico), detecta
y trata complicaciones, considera las expectativas del paciente y la familia.
Coordina las acciones de los diferentes miembros del equipo de rehabilitación y
con otras especialidades médicas.
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Trabaja estrechamente con el equipo quirúrgico. En la etapa crónica según el
tipo de secuela buscará el momento preciso para la corrección estética o
funcional de las lesiones cicatriciales que lo requieran.
Licenciado en Terapia Ocupacional
Los profesionales en Terapia Ocupacional que se desempeñan como parte del
equipo interdisciplinario en la atención del paciente que ha sufrido quemaduras
evalúan, intervienen y reevalúan desde el momento de la quemadura hasta que
todas las heridas han curado y el niño o niña regresa a su vida familiar, escolar,
social y comunitaria.
Consulta con el equipo tratante y hace recomendaciones sobre el
posicionamiento ya que es la primera línea de defensa para prevenir
contracturas y limitaciones funcionales. Brinda atención a los pacientes que
están en cuartos de aislamiento, Unidad de Cuidados Intensivos, pacientes en
salón general y pacientes por consulta externa.
El Terapeuta Ocupacional diseña y fabrica férulas, brinda técnicas para el
manejo de la cicatriz, mantiene o promueve los patrones funcionales manuales
y la motricidad manual, promueve las habilidades del paciente para su
participación en las actividades de la vida diaria (AVD). Las destrezas en las
actividades de la vida diaria para cada paciente pueden verse afectadas de
forma adversa por lo tanto el plan de tratamiento debe ser individualizado y
acorde a la edad, roles y contexto de cada niño o niña. Brinda entrenamiento y
educación a padres, maestros y cuidadores de los niños para garantizar que el
paciente regrese a la independencia. Como parte integral de este proceso,
deben establecerse guías y protocolos en el área de Ferulización y
posicionamiento. Estas guías se adaptan a las necesidades individuales para
cada paciente4.
El Terapeuta ocupacional debe tener en cuenta para su intervención profesional
las diversas áreas del desempeño funcional e independiente que van a variar
según la edad, los roles, las expectativas y el contexto en el cual se desempeña
el niño, la niña o el adolescente.
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Cuadro 1. Áreas de desempeño en Terapia ocupacional
Áreas del desempeño Ocupacional
Actividades de la Vida Diaria Básicas (AVB-B)
Actividades de esparcimiento o manejo del
tiempo libre
Actividades de la Vida
(AVD-I)
Actividades laborales
Diaria Instrumentales
Actividades Escolares / educativas
Actividades de participación social
Actividades lúdicas / juego
Actividades de descanso /recreativas / ocio
Licenciado en Terapia Física
La terapia física en pacientes que han sufrido lesión por quemadura consiste en
usar todos los recursos terapéuticos y medios posibles para prevenir la
discapacidad y restaurar la función en esta población, haciendo principal énfasis
en el posicionamiento, fortalecimiento, conservar rangos de movilidad y
entrenamiento de la marcha.
Se pone énfasis sobre la función biomecánica y el restablecimiento de la función
en el nivel previo a la quemadura4. El tratamiento depende de la etapa de
cicatrización en que se encuentre el paciente, a través de presoterapia,
colocación de insertos, ejercicios, masoterapia, reeducación motriz que permitan
la recuperación articular, muscular, postural y respiratoria de los niños con
mayor compromiso. En función de la evolución y condiciones de cada caso se
utilizan equipos terapéuticos para aplicar calor superficial, hidroterapia,
ultrasonido, masaje y electro-analgesia, los cuales colaboran a mejorar las
condiciones de los tejidos en el área cicatricial.
El objetivo general de la Terapia Física en el paciente quemado tiene el fin de
mejorar la calidad de vida de los pacientes, distanciar las intervenciones
quirúrgicas y mejorar la condición de la piel antes de una operación3.
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Fases del proceso de rehabilitación
En el proceso de rehabilitación se han definido tres etapas principales5 que
varían discretamente según la descripción que se realiza en los artículos
analizados.



Fase aguda: se define como el tiempo que va desde el ingreso del paciente
hasta que sus heridas se encuentren en un 50% de la resolución; o bien, que
se haya realizado la colocación de injertos.
Fase subaguda o intermedia: se define como el tiempo que va desde el 50%
de la resolución de las heridas hasta el cierre completo.
Fase crónica: a partir de la resolución completa hasta que se alcance el
máximo potencial funcional. En este período pueden ser requeridas las
intervenciones reconstructivas para alcanzar el mayor potencial.
Áreas de intervención generales
Se entiende como áreas de intervención generales aquellas en las que tendrán
que trabajar cada miembro del equipo en el caso específico; orientan las
acciones concretas que se realizarán en términos generales. Son las siguientes:
1. Posicionamiento
2. Ferulización.
3. Movilización temprana y ejercicio.
4. Prevención de úlceras por presión.
5. Actividades de vida diaria.
6. Manejo integral de la cicatriz.
7. Manejo de condiciones médicas asociadas.
8. Actividades de la vida diaria (educativas, juego, etc).
9. Prevención de nuevos eventos.
10. Reinserción familiar, comunitaria y educativa.
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Protocolo de Atención Fisiátrica del Niño Sobreviviente
de Quemadura
Objetivos específicos según la fase
En etapa aguda
a. Realizar la valoración inicial para extraer de la historia general y del
examen físico la presencia de deficiencia, disfunción o
discapacidad previas o derivadas de la lesión por quemadura.
b. Definir con el resto del equipo el plan de rehabilitación específico
según las áreas de intervención generales.
c. Colaborar en el abordaje de los pacientes en su proceso curativo.
d. Evaluar la presencia de prurito o dolor asociado a la quemadura.
En etapa subaguda
e. Evaluar al paciente durante su proceso curativo y una vez
concluido el mismo para definir con el equipo la necesidad de
Ferulización o presoterapia.
f. Evaluar la evolución de la lesión y el tratamiento subsecuente.
g. Mantener la medicación necesaria (prurito, dolor)
h. Coordinar con otros especialistas procedimientos quirúrgicos o
médicos.
En etapa crónica
i.
j.
Evaluar periódicamente el proceso de maduración cicatricial.
Coordinar con otros especialistas procedimientos quirúrgicos o
médicos.
k. Evaluar el alta definitiva o temporal del programa terapéutico.
l. Realizar la evaluación biomecánica y postural.
m. Determinar la necesidad de ayudas técnicas, órtesis o prótesis.
n. Evaluar del desarrollo madurativo del niño.
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o. Determinar la reincorporación en el programa de los casos en que
se han realizado procedimientos reconstructivos.
p. Determinar la inclusión de casos con lesiones en piel de diferente
etiología y que son referidos al programa.
Actividades
Evolución de la herida y actividad cicatricial
Etapa aguda
Los niños hospitalizados serán evaluados por el Médico Fisiatra de la siguiente
forma:




Los días lunes en la visita general con el equipo interdisciplinario.
Los días martes, jueves y viernes según rol.
Los días miércoles con el equipo de rehabilitación.
Evaluaciones en caso necesario durante las curaciones.
El diagnóstico del tipo de quemadura en las 72 horas subsecuentes al evento
determinará el pronóstico en la evolución cicatricial según los principales
factores de severidad (profundidad, extensión, localización, etiología). Por ello, el
Médico Fisiatra colabora en la información a los padres o encargados respecto
al pronóstico de la quemadura.
Etapa subaguda
Si el paciente continúa hospitalizado, se mantiene el esquema descrito
anteriormente.
En caso de que el paciente esté con curaciones de manera ambulatoria, se
realizarán valoraciones en caso de que se detecte alguna dificultad con el uso
de los dispositivos previamente indicados o si se encuentra alguna limitación en
la función.
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Etapa Crónica
La evolución del paciente en etapa crónica se realiza en la Clínica de Valoración
Conjunta interdisciplinaria, desde tres distintos escenarios: al egreso
hospitalario, al término de las curaciones por enfermería o al ser referidos por el
servicio de cirugía reconstructiva luego de algún procedimiento.
La primera cita se realiza en la “Clínica de Valoración Conjunta”, los días lunes
de 8am a 12md. En dicha Clínica se realizan diferentes actividades, entre las
que se pueden describir las siguientes:
1.
2.
3.
4.
Valoración de la condición de la piel
Presencia de prurito o dolor
Historia de limitación funcional
Recomendaciones para el cuidado de la piel:
a. Higiene
b. Hidratación de la piel
c. Uso de protector solar FPS > 50
d. Uso de gorra, o alguna otra prenda según corresponda
e. Evitar uso de otros agentes tópicos que puedan causar irritación
local
f. Educación a los padres o encargados respecto a los cuidados de la
cicatriz.
5. Definir el plan de tratamiento:
a. Alta con recomendaciones
b. Revaloración en un corto periodo de tiempo en casos dudosos
c. Inicio de presoterapia
d. Uso de férula
6. Recomendaciones para la realización de actividad física
7. Lograr la adherencia al tratamiento por parte de los padres
8. Detección de casos que requieran apoyo por psicología
9. Indagar sobre la condición educativa
10. Se insiste en la prevención de quemaduras
11. Se establecen las citas necesarias:
a. Fisiatría a los 3 meses, y luego cada 6 meses según la evolución
b. T. O. según corresponda
c. T.F según corresponda
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Cuadro 2. Resumen de Actividades según fases
Fase
Actividad
Aguda







Subaguda
Crónica
Los días lunes en la visita general con el equipo interdisciplinario.
Los días martes, jueves y viernes según rol.
Los días miércoles con el equipo de rehabilitación.
Evaluaciones en caso necesario durante las curaciones.
Hospitalizados igual esquema que en fase aguda
Pacientes en curaciones ambulatorias se valoran según necesidad
Clínica de Valoración Conjunta
 Valoración de la condición de la piel
 Presencia de prurito o dolor
 Historia de limitación funcional
 Recomendaciones para el cuidado de la piel.
 Definir el plan de tratamiento:
 Recomendaciones para la realización de actividad física
 Lograr la adherencia al tratamiento por parte de los padres
 Detección de casos que requieran apoyo por psicología
 Indagar sobre la condición educativa
 Se insiste en la prevención de quemaduras
 Se establecen las citas necesarias
Manejo del prurito
El estímulo del prurito se trasmite por una subpoblación de fibras tipo C que
llevan el impulso eléctrico de la piel al ganglio de la raíz dorsal en la médula
espinal. Posteriormente el estimulo nervioso asciende a centros superiores en la
corteza cerebral que incluyen el área somatosensorial, motora, corteza prefrontal
y el giro angulado. Por este motivo se pueden dividir las vías del prurito en una
periférica y otra a nivel central de donde se derivan tratamientos específicos
según sitio de acción6.Existe una vía de trasmisión del prurito que no depende
de histamina. Esta vía se basa en estímulos que se trasmiten a través de
mecanoreceptores7.
El prurito es uno de los múltiples síntomas que experiencia en paciente con
secuelas de quemadura desde la fase aguda hasta en su proceso de
rehabilitación. El manejo y tratamiento exitoso requiere de un abordaje
multifocal.
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Evidencia reciente sugiere que existen dos tipos de prurito:
1. Prurito agudo: que afecta a la mayoría de los pacientes y se relaciona con
el periodo desde el cierre de la herida hasta la fase de remodelación.
2. Prurito crónico: afecta un subgrupo de pacientes con quemaduras más
profundas y síntomas tempranos de estrés postraumático.
Para entender el manejo del prurito según su fase evolutiva agudo en
hospitalización y crónico de manera ambulatoria, ver flujograma en anexos.
Se han identificado un patrón de factores de riesgo para desarrollar prurito
según las fases de rehabilitación. A los 3 meses PQ la queja del prurito se
relaciona con el sexo femenino, SCQ, número de procedimientos quirúrgicos y
síntomas de estrés postraumático a las 2 semanas PQ. A los 12 meses PQ, el
sexo femenino, el número de procedimientos quirúrgicos y síntomas de estrés
postraumático son predictores significativos. A los 24 meses el sexo femenino no
fue un factor significativo para el desarrollo del prurito. Así mismo el prurito es
más frecuente en las cicatrices hipertróficas, en las áreas donadoras, en los
injertos y en áreas donde la cicatrización se retrasó7.
Uso de instrumentos para establecer la severidad del prurito
La cuantificación de un síntoma es muy importante para lograr el planeamiento
de las intervenciones terapéuticas y para definir la calidad de la respuesta clínica
a las intervenciones que se realizan. Se ha investigado que los niveles iniciales
de prurito severo requieren con frecuencia de estrategias de tratamiento
combinando diferentes técnicas. Una evaluación descrita en la literatura es “la
escala señor picazón” (itch man scale)8. Esta escala es versátil ya que combina
elementos pictóricos con numéricos
y está validad para la población
pediátrica6,9.
Cuidados de la cicatriz y manejo de temperatura de las áreas
pruriginosas
El uso de emolientes tópicos y agentes que produzcan enfriamiento local en las
heridas o cicatrices posquemadura es una práctica ampliamente aceptada en las
unidades de quemaduras. No existe mucha evidencia que sustente su uso sin
embargo, son parte del cuidado de rutina de la piel y existe buena respuesta
clínica por consenso de expertos.
19
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Agentes con efecto a nivel central
La gabapentina forma parte de los medicamentos de primera línea que actúan
de manera central tanto para población pediátrica como adultos. Se ha
demostrado que el uso de monoterapia con gabapentina cada 6 horas es 4
veces más efectivo que el uso de monoterapia con clorfenhidramina. Así mismo
el uso de gabapentina con dos antihistamínicos superó de manera significativa el
porcentaje de pacientes libre de prurito en comparación del uso de tres
antihistamínicos10.
Su efecto terapéutico se relaciona con actividad opiácea en el paciente
agudamente quemado sin embargo su efecto en el periodo subagudo y crónico
se atribuye a su efecto desensibilizante del sistema nervioso central luego del
estímulo nociceptivo. También se ha estudiado que la gabapentina previene que
se activen los mecanismos neuropáticos y del prurito refractario. A nivel de la
UCINQ se cuenta con carbamazepina y la amitriptilina como antineuríticos.
Agentes con efecto a nivel periférico
Se recomienda la utilización de antihistamínicos de manera ya sea selectivos
H1(hidroxicina) o un H2 (cimetidina, dosis 10-20 mg/kg IV dosis única el primer
día, y esta misma dosis Bid hasta completar 1 semana). Y se considera de
segunda línea el uso concomitante de ambos. Los antihistamínicos selectivos
contra el receptor H1 se subdividen en de primera generación (hidroxicina) y de
segunda generación (loratadina). Este último con efectos secundarios más
favorables (menor sedación producto de la menor penetración a sistema
nervioso central) y mayor tiempo de acción requiriendo administrarse con menor
frecuencia9,10.
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Cuadro 3. Medicamentos antipruriginosos disponibles en la Caja Costarricense
Seguro Social
11
Medicamento
Dosis pediátrica
Mecanismo de acción
Difenhidramina
5mg/kg/día PO dividida cada 6-8
horas máximo 400mg/día
Antagonista receptor H1 primera
generación
Efecto antihistamínico de bajo a
moderado
Clorfenhidramina
0.1 mg/kg/dosis PO cada 6- 8 horas
máximo 4mg/día
Antagonista receptor H1 primera
generación
Efecto antihistamínico moderado
Hidroxicina
2 mg/kg/ día PO dividida cada 6-8
horas máximo 600mg/día
Antagonista receptor H1 primera
generación
Efecto antihistamínico moderado
Loratadina
0.2mg/kg PO una vez al día
máximo 10 mg/día
Antagonista selectivo receptor H1
segunda generación
Efecto antihistamínico de larga duración
Carbamacepina
<6 años 10-20 mg/kg/día PO
dividida cada 8-12 horas
Antineurítico bloqueador de canales de
sodio a nivel neuronal. Disminuye la
exitabilidad neuronal.
>6 años 10/mg/kg/día PO dividida
cada 12-24 horas
máximo 1g/día
Gabapentina
10 mg/kg/dosis PO dividida cada 8
horas máximo 300mg
Agonista GABA y ligando a los canales
de sodio voltaje dependientes. Disminuye
la exitabilidad neuronal.
Rivera, R. et al (2007) Terapéutica Pediátrica. Quinta Edición.
Agentes no farmacológicos
El uso de TENS se recomienda en pacientes adultos pero no en pediátricas. La
terapia con láser y las prendas compresivas si se recomiendan en niños. En la
UCINQ se utilizan las prendas compresivas como coadyuvante del manejo del
prurito.
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Manejo de la Cicatriz Hipertrófica
La reparación de las heridas envuelve una serie compleja de eventos que inicia
en el momento de la lesión y continúa de manera sistemática. El proceso se
divide en tres fases: inflamatoria (los primeros 10 días), proliferativa (10-14 días)
y remodelación (de 2 semanas a años). El proceso completo puede requerir de
meses12.
Los queloides y las cicatrices hipertróficas no siempre son fáciles de diferenciar
y se ha invertido mucho en realizar una descripción clínica y morfológica para
lograr distinguirlas. La importancia de hacer la distinción radica en que tienen un
tratamiento y pronóstico muy diferentes. Ambas lesiones representan
aberraciones en el proceso fundamental de la cicatrización, en el que destaca el
imbalance entre la fase anabólica y catabólica13.
Cuadro 4. Clasificación de la cicatriz
12
Tipo de cicatriz
Descripción
Cicatriz Madura
Cicatriz pálida y aplanada
Cicatriz Inmadura
Roja, en ocasiones pruriginosa, turgente y ligeramente elevada durante el
proceso de remodelación. En la mayoría de los casos progresará a la cicatriz
madura.
Cicatriz
Hipertrófica
Lineal
Roja, elevada, pruriginosa, confinada al sitio o borde de la cirugía (injerto).
Usualmente aparece varias semanas después de la cirugía. Estas cicatrices
pueden aumentar de tamaño rápidamente en los primeros 3 a 6 meses luego
de lo cual entra en una fase estática y luego un proceso de regresión. Llegan
a madurar como una cicatriz elevada en forma de cordón ancho. La
maduración completa se logra a los dos años.
Cicatriz
Hipertrófica
Extensa
Roja, extensa, pruriginosa, elevada circunscrita a la extensión de la
quemadura.
Queloide Menor
Focalmente elevado, pruriginoso se extiende sobre piel sana. Puede
desarrollarse hasta un año después de la lesión, no resuelve por sí solo. La
resección quirúrgica habitualmente causa recurrencia. Aparece en los
lóbulos de las orejas y en el tórax anterior.
Queloide Mayor
Cicatriz grande y elevada de más 0.5 cm. Puede se pruriginosa y dolorosa,
se extiende sobre tejido sano. Puede continuar creciendo por años.
Modificado de Butler et al. Progress in Keloid Research and Treatment.J Am Coll SurgVol. 206, No. 4, April 2008
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Factores de Riesgo
Los principales factores que predisponen a la aparición de queloides y cicatrices
hipertróficas se resumen en el siguiente cuadro14.
Cuadro 5. Factores de riesgo para cicatrización anormal
Factores de riesgo






Pigmentación más oscura de la piel que aumenta el riesgo de 15-20 veces
Predisposición familiar con factores genéticos autosómicos dominantes y otros
recesivos
Menores de 30 años con un pico de aparición entre los 10 y los 20 años
Niveles aumentados de hormonas (pubertad)
Cicatrices en tórax anterior, hombro, parte superior del brazo, orejas y pómulos
Retardo en la cicatrización que requiera más de tres semanas para sanar.
Tratamiento
El tratamiento de los queloides y las cicatrices hipertróficas es controversial,
ambas responden a los mismo tipos de tratamiento sin embargo con las
cicatrices hipertróficas se obtienen mejores resultados. Se reconocen como
tratamientos de primera línea las láminas de elastómeros de silicón, la
presoterapia y los corticosteroides intralesionales. Estos últimos requieren de
extraordinaria adherencia al tratamiento y seguimiento estricto del proceso.
También se ha descrito el manejo con crioterapia y resección quirúrgica. En
ambos casos se recomienda la utilización de alguna de las medidas
conservadoras inmediatamente después del procedimiento quirúrgico para
limitar las recurrencias12,13,14.
Infiltraciones con corticosteroides intralesionales
Los corticosteroides suprimen el proceso de inflamación y la mitosis mientras
aumentan la vasoconstricción en la cicatriz. La triamcinolona en suspensión de
10-40 mg/ml se inyecta intralesionalmente y eventualmente logra el
aplanamiento de la cicatriz entre 50-100% de los casos aunque puede recurrir.
La combinación con lidocaína puede hacer el procedimiento menos doloroso.
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También se recomienda la aplicación de frío en la cicatriz previo a la infiltración
ya que esto reblandece la cicatriz y facilita la infiltración.
Habitualmente se requiere de 2 a 3 aplicaciones cada 4 a 6 semanas entre
aplicaciones y puede prolongarse por 6 meses o más. Efectos adversos
habituales incluyen las telangiectasias, atrofia y la hipopigmentación, siendo
estos dos últimos efectos deseados15,16.
Mecanismo de acción de los esteroides intralesionales
Según diversos estudios se proponen los siguientes mecanismos17:
•
•
•
•
Disminución del proceso inflamatorio.
Disminución de la síntesis de colágena y glucosaminoglicanos.
Reducción de la proliferación de fibroblastos.
Reorganización de las fibras de colágeno.
Cuadro 6. Esteroides más utilizados intralesionalmente
Nombre genérico
17
Triamcinolona acetonda.
Presentaciones:
10mg/mL.
Modo de
aplicación
Dosis
Efectos adversos
Inyección
Intralesional o
intradérmica
1-3 mg por sitio,
no más de 5mg
por sitio. Total
30mg.
Los descritos para los corticosteroides
en general. Pueden causar efectos
sistémicos en altas dosis. Altas dosis
podrían llevar a miopatía proximal.
Inyección
Intralesional
100-200mg
Los descritos para los corticosteroides
en general. Pueden causar problemas
en el balance hidroelectrolítico y en el
sistema nervioso central (parestesias)
con la aplicación intravenosa.
Hipersensibilidad y anafilaxia.
Inyección
Intralesional
20-60mg
Los descritos para los corticosteroides
en general. Con la administración
intravenosa rápida, puede ocasionar
colapso cardiovascular.
Inyección
Intralesional
0,8-1,6mg
Los descritos para los corticosteroides
en general. Efectos sobre el sistema
nervioso central con la aplicación
intravenosa. Muy pocos efectos sobre el
balance hidroelectrolítico.
40mg/mL.
Hidrocortisona acetato
Presentaciones:
25mg/mL.
Metilprednisolona
Presentaciones:
40mg/mL.
Dexametasona
Presentaciones:
4mg/mL.
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Evaluación y tratamiento del dolor durante la fase de
Rehabilitación
La fase de rehabilitación18 se asocia al cierre de la herida, maduración de la
cicatriz y terapia física y ocupacional de manera intensiva para lograr el
estiramiento de los tejidos en recuperación, prevenir las contracturas y optimizar
la función.
Durante la fase de rehabilitación puede aparecer la queja de dolor espontáneo,
parestesias, disestesias o alodinia en respuesta a cambios de temperatura (en
especial el frío) así como otros síntomas neuropáticos. El paciente puede
describir sensaciones de quemazón, hormigueo o disparo.
Dolor secundario a procedimientos en Rehabilitación
La necesidad de tratamiento para el dolor en el paciente con quemadura
usualmente declina con el paso de la curación de las heridas. En el caso del
dolor asociado a procedimientos en fase de rehabilitación, el uso de opiodes no
esta indicado. En el caso de procedimientos quirúrgicos reconstructivos (uso de
expansores) se puede utilizar opiodes de acción corta.
Dolor residual durante la fase de Rehabilitación
Una vez que se produce el cierre de la herida, el dolor no debe ser un mayor
problema para realizar la rehabilitación. Sin embargo si todavía persisten áreas
de la herida sin cerrar el tratamiento a utilizarse debe asegurar cobertura durante
todo el día, aunque requiera de múltiples dosis según el mecanismo de acción.
Dolor emergente durante la fase de Rehabilitación
Se refiere al dolor asociado al movimiento, estiramiento o ejercicio que en
ocasiones puede ser significativo. Sin embargo este tipo de dolor es posible
anticiparlo y planear el tratamiento previo al procedimiento que causa dolor.
25
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Dolor crónico por quemadura
El dolor crónico se ha identificado como un problema significativo inclusive
muchos años después de la quemadura. En algunos estudios se han reportado
incidencias de hasta el 50% luego de más de 10 años posquemadura. La queja
de dolor residual inicia en la fase de rehabilitación.
En un principio se presenta como hiper o hiposensibilidad en algunas áreas en
proceso de curación. A pesar que la hipersensibilidad es frecuente en la piel en
recuperación, está depende de la localización de la quemadura. En el cuero
cabelludo, la axila, periné, manos y pies la hipersensibilidad puede persistir
hasta un año PQ.
La pérdida de la sensibilidad es más frecuente en las quemaduras profundas y
cuando se requiere de injertos. En estudios se ha descrito la presencia de dolor
en un 33% , un 71% parestesias y un solo un 28% sin reportar alteraciones
sensitivas18.
Aunque no existen muchos estudios, el uso de antidepresivos (ej amitriptilina)y
anticonvulsivantes (ej gabapentina) han resultado beneficiosos para el manejo
del dolor crónico posquemadura.
En pacientes con quemaduras de espesor parcial, la lesión térmica favorece la
pérdida de la mielina de terminales nerviosas aunado al traumatismo de las
mismas por desbridamiento, escarotomías y la isquemia. Este proceso de daño
del nervio periférico predispone a la presencia del fenómeno de la piel fantasma
en respuesta al dolor refractario a opiodes de características neuropáticas.
Otra causa de dolor crónico se asocia a procedimientos reconstructivos
ulteriores que pueden causar lesión de terminales nerviosas nociceptivas
previamente intactas. Este dolor es de características neuropáticas como los
anteriores y su tratamiento se recomienda con antineuríticos18.
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Para evaluar la presencia de dolor neuropático se incorpora el cuestionario DN4,
en el caso de presentar más de 4 puntos de 10 se inicará el tratamiento según
flujograma manejo del dolor neuropático en anexos.
Estudios electrofisiológicos y evaluación de lesiones
neuromusculares
El diagnóstico de las neuropatías periféricas 19se realiza mediante los estudios
de conducción nerviosa y electromiografía. El estudio de la conducción nerviosa
evalúa la velocidad de conducción del nervio y el impulso eléctrico a través del
axón. La electromiografía evalúa la integridad de la unidad motora y permite
localizar la lesión. Los hallazgos patológicos usualmente están en relación con
fallo en el axón, daño de la mielina, una combinación de ambos y finalmente por
patologías de la unidad motora. Estudios secuenciales pueden ayudar a
monitorear el proceso de reinervación y recuperación de la unidad motora.
Complicaciones neuromusculares
Las lesiones por quemadura pueden provocar efectos devastadores en el
sistema neuromuscular. La incidencia de neuropatía periférica es de un 15 a
29%19. Usualmente se producen en pacientes que han sufrido quemaduras
mayores a un 20% de SCQ, aunque también pueden ocurrir en pacientes con
quemaduras eléctricas de alto voltaje.
La neuropatía periférica puede ocurrir de manera generalizada o localizada.
Pacientes con neuropatía periférica, denominada polineuropatía, usualmente
aquejan fatiga y disminución de la resistencia.
Característicamente presentan debilidad distal de miembros superiores e
inferiores, y puede afectar tanto las extremidades quemadas como las que no
han sufrido quemaduras. Además, puede asociarse de déficit sensitivo. La
etiología exacta es aún desconocida, sin embargo se ha sugerido como posible
causa la neurotoxicidad producida por los múltiples fármacos utilizados en el
tratamiento de estos pacientes.
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Por otro lado, la neuropatía localizada puede ser producida por compresión de
un nervio, pudiendo estar asociado a técnicas inapropiadas en la colocación de
férulas o mal posicionamiento en sala de operaciones, así como también podría
resultar de la inmovilización en la cama del paciente. En estos casos, las
lesiones pueden ser prevenidas o por el contrario promovidas.
Desafortunadamente, las lesiones locales y generalizadas pueden ocurrir
concomitantemente, generando un mayor déficit funcional del paciente.
Neuropatías asociadas a la quemadura



Lesiones térmicas: son lesiones poco comunes, esto en relación con la
protección relativa con la que cuentan los nervios periféricos. Los nervios
más superficiales que podrían estar en riesgo de lesión son el nervio ulnar a
nivel del codo, y la rama superficial del nervio radial en el dorso del
antebrazo. Sin embargo, el tejido nervioso podría coagularse cuando se ha
sufrido una quemadura que afecte el tejido subcutáneo, grasa y tejidos
subyacentes.
Lesiones químicas: si se producen lesiones de espesor total, los nervios que
se encuentren bajo este tejido podrían lesionarse por la acción directa del
químico.
Quemaduras por radiación: según investigaciones, se han reportado lesiones
asociadas al uso de radioterapia en cáncer. Aunque los efectos de la
radiación podrían producir daño a nivel del sistema nervioso central, parece
que el sistema nervioso periférico es más resistente sin generarse lesiones
del mismo19.
Neuropatías asociadas al manejo de la quemadura


Posicionamiento y ferulización19: existen tres zonas específicas que deben
ser manejadas cuidadosamente para prevenir las lesiones neurológicas,
estas son el hombro por la presencia del plexo braquial, el codo por el paso
del nervio ulnar y la rodilla por el paso del nervio peroneo.
La abducción del hombro mayor a 90º combinada con rotación externa,
disminuye la distancia entre la clavícula y la primera costilla lo que podría
resultar en compresión del plexo braquial. Así mismo, cuando esta posición
28
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





se combina con desplazamiento posterior del hombro puede ocurrir
compresión del plexo.
Cuando el codo se encuentra en flexión de 90º, el nervio ulnar es susceptible
de sufrir compresión fisiológica por el ligamento arqueado, que se relaja
cuando el codo está en extensión. Cuando el antebrazo está pronado, el
nervio ulnar es susceptible de sufrir compresión externa contra la superficie
donde el nervio descansa. La combinación de estas dos posiciones pone en
doble riesgo al nervio ulnar y pueden ser vistas cuando el paciente se
encuentra en posición prona o con la manos sobre almohadas, por esto las
lesiones del ulnar pueden prevenirse manteniendo el codo en extensión y el
antebrazo en supinación, con cambios de posición para mayor comodidad.
El nervio peroneo es lesionado con frecuencia asociado a la vulnerabilidad
del mismo a nivel de la cabeza del peroné. La compresión del nervio puede
ocurrir cuando el miembro inferior se mantiene de manera prolongada en
rotación externa (posición de rana), por la colocación de rollos en la cara
lateral de la pierna o por un pobre recubrimiento de la férula
Procedimientos en sala de operaciones: en esta área pueden ocurrir lesiones
iatrogénicas asociadas al desbridamiento del tejido desvitalizado. Pueden
resultar lesiones por compresión por el uso prolongado de torniquete elástico,
usados para disminuir el sangrado. Se han descrito lesiones del plexo
braquial debidas al posicionamiento forzado del hombro para la realización
de toracotomías
Vendajes: la colocación de vendajes compresivos muy apretados pueden
producir presión directa sobre varios nervios, aunque el nervio peroneo se
afecta con mayor frecuencia puede haber compromiso de otros nervios.
Medidas preventivas incluyen la colocación de vendajes con menor presión,
la realización de ventanas en áreas específicas y con la educación al
personal en cambios en las técnicas de colocación de los vendajes.
Aplicación de inyecciones: lesiones de nervios periféricos tras la aplicación
de inyecciones intramusculares ocurren cuando se utilizan otras área
alternas, siendo común la utilización y afección del músculo deltoides, se ha
postula que la afección puede ocurrir como resultado de la reacción
inflamatoria producida por el trauma de la aguja, presión por el volumen del
medicamento inyectado, y toxicidad de la droga utilizada.
Tracción esquelética: la colocación de pines usada para dar elevación y/o
inmovilidad a un segmento posterior a la realización de colgajos, podría
generar estrés a los nervios periféricos. Adicionalmente, cambios de la
posición habitual podrían generar cambios en las fuerzas de tracción.
Neuropatías asociadas a complicaciones de la quemadura
29
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
Edema: en quemaduras con lesión mayor al 25% de SCQ, la capilaridad
tanto del tejido no lesionado como del afectado por la quemadura se vuelve
anormalmente permeable, llevando a la formación de edema. Así mismo, los
fluidos de resucitación requeridos en el manejo inicial de la quemadura
también aumentan el edema. La piel sana se expande para acomodar el
edema, pero la piel con desnaturalización del colágeno y destrucción de las
fibras elásticas, ha perdido esta capacidad.
Si la quemadura es
circunferencial, se crea un efecto tipo torniquete, llevando a isquemia de los
tejidos, siendo necesaria la realización de la escarotomía y/o fasciotomía. De
esta manera podemos encontrar lesión por compresión del tejido
neurológico, así como por lesión quirúrgica tras el procedimiento realizado 19.

Osificación heterotópica: la formación de tejido óseo anormal, puede
contribuir en la compresión de las estructuras nerviosas, siendo el codo una
localización frecuente con potencial de afección del nervio ulnar.
Evaluación y manejo de complicaciones musculoesqueléticas
Las lesiones musculoesqueléticas19 son menos frecuentes que las lesiones
neuromusculares, sin embargo son igualmente devastadores. Se trata del
efecto de la quemadura en el hueso, las articulaciones y los tendones.

Osificación heterotópica: se puede definir como la formación de hueso nuevo
en tejidos que normalmente no están osificados. Puede ocurrir en tejido
blando alrededor de una articulación, en la cápsula articular y ligamentos, o a
través de la articulación generando rigidez. Se ha descrito una incidencia de
0.1-3.3% en estudios retrospectivos de pacientes con quemaduras. Sin
embargo en estudios prospectivos se describe una incidencia del 13.6-23%,
este aumento en la incidencia se debe a la acuciosidad de los investigadores
en el diagnóstico de esta patología. Puede ocurrir en una sola articulación o
en múltiples, frecuentemente ocurre de manera bilateral. Dentro de las
articulaciones afectadas están la articulación temporomandibular, el hombro,
el codo, la muñeca, la mano, la cadera, la rodilla y el tobillo; pero de éstas las
más involucradas son el codo, el hombro y la cadera. Estas formaciones se
encuentran con mayor frecuencia en pacientes que han sufrido quemaduras
de más de un 20% de SCQ de espesor total y en pacientes cuyas lesiones
permanecen sin injertar por largos periodos de tiempo.
Existen muchas teorías de la patogénesis de estas formaciones, una de ellas
se atribuye al la alteración en el metabolismo del calcio. La inmovilidad
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prolongada y el trauma se han asociado a un aumento en la movilización del
calcio del hueso y a un incremento de la calciuresis. También se ha visto que
con altas ingestas de proteínas (más de 150g/d), se duplica la movilización
del calcio su excreción renal. Según estas teorías, se justificaría la
formación de depósitos focales de calcio. Otra teoría, se fundamenta en que
el trauma superimpuesto y el microtrauma repetitivo, conllevan a hemorragias
locales.
Clínicamente se manifiesta por dolor seguido de disminución del rango de
movimiento, el edema y enrojecimiento podrían no evidenciarse fácilmente
por la asociación con el tejido quemado. La evidencia radiológica en la fase
temprana podría no encontrarse, sin embargo va ser visible tras varias
semanas de inicio de los síntomas. Los exámenes de laboratorio son de
escaso valor diagnóstico.
Como tratamiento farmacológico se sugiere el uso de difosfato de
etodronado, que inhibe la formación de cristales de hidroxiapatita. Se ha
demostrado la resolución espontánea en pacientes que han mantenido la
actividad de la articulación a tolerancia en el rango de movimiento que se
mantiene libre de dolor. En los casos de no resolución espontánea y
limitación funcional significativa o compresión nerviosa, se podría plantear la
posibilidad de tratamiento quirúrgico.
En los casos de compromiso
neurológico, se recomienda la cirugía temprana. Posterior a la cirugía, se
recomienda inmovilización por 7 días, en posición opuesta a la deformidad
original, y posterior a este periodo iniciar con ejercicio activo.

Osteoporosis: se describe como el cambio óseo más frecuentemente
observado, estando presente hasta en un 36% de los pacientes con
quemaduras severas.
Puede estar en asociación con inmovilidad
prolongada, infección, malnutrición o hiperactividad adrenocortical. Se han
reportado fracturas patológicas asociadas a esta causa. La movilización
temprana con actividades de carga de peso son muy importantes para
disminuir la desmineralización ósea.

Retardo del crecimiento óseo en los casos donde se compromete la placa
epifisial.

Formación de espículas óseas posterior a amputaciones, son más
comúnmente vistas en niños y adolescentes que han sufrido una quemadura
por fuego. También se pueden encontrar en pacientes que han sufrido
quemaduras eléctricas aunque su etiología no está clara.
Evaluación y manejo de complicaciones articulares
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Ocurren como secuela de quemaduras profundas.
artrodesis o incluso de amputación19.
Podrían requerir de

Artritis séptica, se recomienda el uso de férulas en posición protectiva,
posterior a la respuesta al tratamiento farmacológico, se puede iniciar con
suave movilización pasiva, seguida de movilización activa.

Luxaciones: raras, ocurren como resultado de trauma asociado, lesión
capsular, mal posicionamiento o contractura de la cicatriz; para esta última se
recomienda uso de férulas.
Evaluación de complicaciones tendinosas

Tendones expuestos19: se recomienda uso de férulas para mantener el
reposo.

Tendinitis: puede ocurrir por aumento del estrés a nivel del tendón, una
localización frecuente es a nivel del tendón del supraespinoso. Dentro del
manejo antiinflamatorio se recomienda el tratamiento oral, así como la
aplicación de medios físicos.
Evaluación y manejo de deformidades estructurales derivadas de la
cicatriz

Luxación y/o subluxación de articulaciones19 asociado a las fuerzas de la
cicatriz hipertrófica. Se afectan con mayor frecuencia los huesos pequeños
de la mano y del pie.

Desviaciones del raquis: se puede generar escoliosis en niños con
quemaduras asimétricas del tronco y en niños con diferencias en la longitud
de los miembros inferiores por flexión de cadera y rodilla. Se puede
desarrollar cifosis tras quemaduras en áreas anteriores del cuello y tronco, y
se pueden empeorar en lesión del hombro con tendencia a la protracción
escapular. Como parte del manejo, se debe trabajar en ejercicios para
elongar la concavidad, fortalecimiento de la musculatura de la convexidad,
control y entrenamiento postural. En algunas casos es necesario pensare en
el uso de dispositivos para el posicionamiento como férulas o corsé.
32
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Protocolo de Manejo Fisioterapéutico del Paciente
Sobreviviente de Quemaduras
Terapia Física en Etapa Aguda del paciente quemado
Objetivos específicos








Valorar a cada paciente con el equipo de rehabilitación para determinar
las prioridades terapéutica y las mejores intervenciones en términos de
las deficiencias, estado previo o derivado de la lesión por quemadura3.
Mantener al paciente en actividad física durante el proceso de
hospitalización.
Conservar arcos de movilidad de todos los segmentos corporales
inclusive los involucrados en la quemadura (goniometría).
Mantener el adecuado posicionamiento del paciente en las diferentes
posiciones en que se encuentre, decúbito, sedente y bipedestación.
Promover el fortalecimiento general del paciente y en especial prevenir la
pérdida de fuerza de los segmentos involucrados en la quemadura.
Lograr la independencia física del paciente de acuerdo a la evolución de
la quemadura, en estos casos se incluye la marcha, traslados,
movilización en la cama, participación activa en juegos y actividades que
coincidan con su desarrollo según la edad.
Iniciar los procesos de presoterapia y manipulación de piel según la
evolución de la epitelización y el tiempo de internamiento del paciente.
Enseñanar y entrenar a los padres sobre los ejercicios y cuidados en
términos físicos para el niño (a) quemado (a).
Actividades
Valoración del paciente
Una vez que se tiene la certeza de las áreas del cuerpo que han sufrido
quemaduras, su extensión y profundidad se debe hacer un programa de
actividades que el paciente debe realizar tanto con los segmentos que no se
encuentran involucrados como con las áreas afectadas. Los segmentos
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afectados pueden incorporarse en actividades físicas o bien ejercicio con el fin
de mantener el trofismo del músculo, siempre y cuando no tenga
contraindicaciones (debe coordinarse y estar pendiente de las decisiones
quirúrgicas para no interferir con el adecuado cierre o epitelización de la piel).
Es por esto que la valoración inicial del paciente debe ser detallada e involucra
el equipo de trabajo tanto de rehabilitación como los médicos y las enfermeras
que participan directamente con la curación del paciente, esto normalmente se
discute los lunes durante las visitas semanales donde están todos los miembros
del equipo de UCINQ. Hay dos visitas semanales de valoración conjunta: la
primera los lunes descrita anteriormente y la segunda los miércoles con el
equipo de rehabilitación; en estas visitas se comentan todas las situaciones de
interés. Es primordial que cuando ingresa el paciente se comente con el cuerpo
médico de UCINQ tanto de rehabilitación como especialistas o médicos
generales las contraindicaciones.
Ambientes y materiales para desarrollar la terapia física
Se pueden utilizar como espacio para la terapia física múltiples escenarios y
diversos materiales que los terapeutas físicos conocen y que ayuden a mantener
los objetivos con el paciente que ha sufrido quemaduras. De esta forma se
puede complementar la terapia que deben realizar los padres y mejorar las
condiciones del niño. En el siguiente cuadro se resumen algunos de estos:
Cuadro 7. Ambientes y materiales para terapia física
Ambientes
Materiales
Habitación del niño
Rollos, cuñas, bipedestadores, bicicletas
estables, balones terapéuticos, gradas,
rampas, barras paralelas, ligas, caminadoras,
pesas y otras ayudas físicas
Su cama
Área de juegos o salas multipropósito
Colchonetas
Camones neurológicos
Camillas
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Actividad física y ejercicio
El trabajo con los niños en esta etapa de movilización física y ejercicios está
orientado a mantener el adecuado estado físico general y conservar los arcos de
movilidad20 se caracteriza e inicia el gran aporte y apoyo de los padres o los
cuidadores del paciente quienes comparten con él niño (a) tiempo prolongados.
Ellos deben velar por que el niño cumpla las tareas de orden físico, las
recomendaciones y las sesiones de una forma constante en la mañana y tarde
que se encuentran con el paciente, durante la noche es esencial que velen por el
posicionamiento y vigilen que el niño no toque ni manipule los monitores o las
áreas de su cuerpo que están bajo cuidados especiales (injertos o lesiones que
están descubiertas y el niño puede rascar).
Los ejercicios en los niños tienen los mismos objetivos musculares y articulares
que en los adultos, sin embargo en los niños más pequeños se hacen a través
de actividades lúdicas y divertidas. En niños más grandes debe asumirse el
fortalecimiento muscular de forma más específica y solicitar el compromiso de
ellos para obtener los mejores resultados.
Desde el día uno se dan indicaciones a los padres según el estado del paciente,
aún sean solamente sobre estimulación general para la edad del niño. El
compromiso de los padres o cuidadores es importante desde el inicio
independientemente del tiempo que vaya a estar el niño (a) hospitalizado. El
proceso posterior requiere un gran trabajo por parte del equipo de rehabilitación
en el hospital, constancia de los padres y cuidadores en el hogar y participación
del niño (a).
Se inicia con tres actividades: estimulación física, actividad física y/o ejercicio.
Estas actividades se indican en series de pocas repeticiones (series de cinco
repeticiones) al menos cada dos horas. Según el estado de la piel se define el
número de repeticiones, intensidad y la frecuencia de los ejercicios. El ejercicio
inicialmente es prescrito y aplicado por el terapeuta, posteriormente se supervisa
diariamente la realización por parte de los padres o cuidadores. El horario de
atención al paciente en etapa aguda es durante las tardes y se aprovecha para
evacuar dudas a los padres, realizarle la terapia al niño y reevaluar diariamente
el avance físico y tomar en cuenta cambios según los logros del paciente en el
programa físico. Se utiliza la goniometría para verificar arcos de movilidad y esto
permite llevar un registro.
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En algunos casos el paciente realiza las movilizaciones y ejercicios de forma
activa y en otras ocasiones se debe realizar las actividades de forma asistida o
forzada. Se cuenta con el beneficio de poder realizar la movilización forzada con
el niño (a) bajo anestesia general y continuar con el niño despierto actividades
menos dolorosas ya que siempre se debe velar por la menor producción de
dolor21.
Presoterapia
En algunos casos debido a la extensión y evolución de la quemadura debe
colocarse la presoterapia al paciente, esto cuando la lesión haya epitelizado
entre los 14 y 21 días20.En muchos casos lo que sucede es que aunque hay
zonas del cuerpo que requieren curaciones, hay otras que una vez valoradas por
el equipo de rehabilitación pueden iniciar esta etapa del tratamiento.
Este proceso debe iniciarse con la enseñanza a los padres sobre la colocación
tanto para que ellos hagan conciencia del uso como para que causen dentro de
las posibilidades la menor incomodidad al momento de ponerla. La preso terapia
debe usarse por 23 horas y se debe retirar para humectar la piel con crema de
rosas al menos tres veces al día, sin embargo los ejercicios deben poder
realizarse con la presoterapia. Solamente en algunos casos específicos se
modifica esta condición y se quitan para prevenir demasiado roce en la piel para
algunos ejercicios o actividades.
Marcha
Con respecto a la marcha se debe valorar en todos los niños el inicio temprano
de la misma aunque tenga alguna parte de miembro inferior quemado. Alguno
aspectos que se deben considerar son: contraindicaciones, tiempos de espera
posteriores a procedimientos quirúrgicos, necesidad de supervisión, los cuidados
sobre patrón de marcha y ayudas técnicas necesarias. Se le ofrece al paciente
la opción que le permita mayor independencia o bien se coordina con los
médicos fisiatras sobre el uso de alguna prótesis u otra ayuda externa.
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Metas
Cuando el niño finalice su proceso de hospitalización debe estar:

Físicamente activo de manera que esté motivado y con la capacidad de
mover sus extremidades y realizar actividades de acuerdo a su edad
(arrastre, gateo o marcha).

El niño debe tener un nivel de independencia física que le permita tener
un desarrollo al nivel que le corresponde.

Tener todos los movimientos de sus articulaciones conservados aunque
dentro del proceso haya habido alguna deficiencia.

No debe tener contracturas resultado de un posicionamiento inadecuado.

Debe caminar (independiente, con asistencia o bien con alguna ayuda
física externa) a menos que definitivamente haya tenido alguna pérdida
de sustancia que no se haya compensado, que esté recién injertado en
pie, ingle, fosa poplítea. Debe mantener los ejercicios asignados para
mantener la condición muscular adecuada.

Los padres deben dominar los cuidados de posicionamiento, ejercicios
según el nivel de evolución del niño y colocación de la presoterapia (si se
le colocó durante su hospitalización).
Terapia Física en Etapa Subaguda del paciente
quemado
Objetivos específicos



Evaluar con el equipo de rehabilitación sobre la necesidad de
presoterapia e inclusión dentro del programa de rehabilitación.
Ofrecer al paciente el seguimiento sobre actividad física y cicatrización.
Vigilar e insistir en los cuidados de la piel.
37
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
Vigilar sobre los próximos procedimiento quirúrgicos para realizar
programas de preparación física pre - quirúrgica.
Actividades
Valoración del paciente
La evaluación de los niños para iniciar el proceso de rehabilitación en UCINQ se
realiza los días lunes en la “Clínica de valoración” de los pacientes
sobrevivientes de quemaduras. Los niños (as) son referidos directamente del
área médica o de enfermería quienes consideran que el niño ha terminado las
curaciones supervisadas por enfermería y está listo para iniciar el proceso de
rehabilitación.
Presoterapia y cuidados de piel
En esta etapa debe iniciarse la presoterapia de forma completa debido a que ya
presentan hipertrofia en la piel o bien señales de alta actividad cicatrizal. La
presoterapia debe ser vigilada de forma frecuente para prevenir afectar la piel
que aún está demasiado frágil. Los cuidados de humectación y protección del
sol son esenciales en esta etapa para prevenir manchas en las zonas
cicatrizales e inclusive las hipopigmentadas (se recomienda la humectación al
menos tres veces al día y protección solar de un factor mayor a 50).
La presoterapia consiste en el uso constante de prendas que producen presión
en las áreas del cuerpo que tienen secuelas de quemaduras. La
hipopigmentación y la protección del sol no son criterios para el uso de
presoterapia, por tanto debe colocarse presoterapia en cicatrices con tendencia
a la hipertrofia. Se realiza el test de vitropresión en el cual el llenado capilar es
muy rápido (2 segundos) e indica demasiada actividad cicatrizal.
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La presoterapia es la primera medida que permite reorientar las fibras de
colágeno, y produce supresión cicatrizal. Estas técnicas producen reducción del
flujo sanguíneo al colágeno, hipoxia del tejido cicatrizal, lo cual se traduce en
una disminución o estabilización de la cicatriz.
Existen diferentes materiales para producir presoterapia eficaces tales como
‘tubi-grip’, vendas elásticas y prendas en material de ‘lycra’. Para obtener el
mejor efecto las prendas deben ser usadas por 23 horas al día quitándolas
solamente para el baño y colocación de un emoliente / humectante. En el caso
de UCINQ se cuenta con Crema de Rosas la cual también se brinda a los niños
(as) para que continúen su uso en el hogar. Es importante mencionar que en los
casos en que se colocó injertos se debe ser prudente y colocar las prendas
hasta que estén curados22.
El niño (a) es citado en las próximas dos semanas el día martes o viernes en
horario de 8:30 a.m. a 11:30 a.m. para tomar las medidas con las cuales la
costurera especialista en confección de prendas. Cada prenda se elabora de
forma individualizada, debe producir una presión según la literatura ente 15 y 35
mmHg 19 y seguir las indicaciones del fisioterapeuta. Al proceso de diseño,
elaboración, entrega, correcciones, cambio y creación de nuevas prendas se
denomina “Taller de prendas” el cual está en proceso de ser incorporado en
UCINQ. Es primordial la claridad de los objetivos con cada paciente para no
colocar ni más cosas de las que requiere ni mucho menos tener un escaso
tratamiento. En muchos casos y por el comportamiento cicatrizal es necesario
colocar insertos, los cuales consisten en materiales específicos de distintos
grosores y firmezas que ayudan a producir mayor presión a la cicatriz de forma
puntual y son capaces de mejorar y modificar la actividad cicatrizal y / o la
hipertrofia.
Masoterapia
Junto con la presoterapia y durante esta etapa se utilizan técnicas manuales que
permitan presión y no cizallamiento23.Dentro de estas técnicas se encuentran:

Digitopresión; consiste en hacer presión con la yema de los dedos sobre
las zonas que presentan cicatriz o actividad y apretar por diez segundos
con una firmeza que permita ver la mitad de la uña del terapeuta blanca.
39
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
Presión con círculos: consisten en colocar la yema de los dedos sobre la
cicatriz, apretar y realizar círculos sin producir frotación por diez
segundos. Ambas tipos de estimulación manual pueden realizarse tres
veces al día en sesiones de diez repeticiones cada una.
Actividad física y ejercicio
Con respecto a la condición física general se mantienen los criterios de
individualidad y evolución de cada paciente contemplados en la etapa aguda.
Metas
Cuando el paciente finalice la etapa sub aguda debe:




Tener una adecuada adhesión al tratamiento de presoterapia.
Los padres deben trabajar activamente y diariamente según las
indicaciones sobre las actividades físicas, ejercicio y terapias manuales.
El niño (a) debe mantenerse perfectamente humectado y en los casos
que haya prurito debe estar con las recomendaciones médicas
correspondientes.
Iniciar programas de preparación física pre – quirúrgica en los niños que
vayan a ser operados en relación a las secuelas de quemadura.
Terapia Física en Etapa crónica del paciente quemado
Objetivos específicos



Dar el seguimiento oportuno según las necesidades de cada paciente
(masoterapia, cambio y valoración de presoterapia, ejercicios y
tratamientos en general).
Vigilar sobre los próximos procedimientos quirúrgicos para realizar
programas de preparación física pre - quirúrgica.
Solicitar apoyo del equipo de rehabilitación en decisiones importantes
sobre adherencia al tratamiento y cumplimiento de las indicaciones por
parte de los padres o encargados.
40
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

Mantener valoraciones regulares sobre actitud postural y sus adecuadas
correcciones.
Vigilar sobre la posible necesidad de uso de alguna ayuda física para
comentarlo con el equipo de rehabilitación.
Actividades
La etapa crónica es quizás la más larga debido a que para este momento lo que
se cuida es la cicatrización y el mantenimiento y mejora de las características
físicas de cada paciente. Estos cuidados se dan a través de muchas técnicas de
terapia física que para este momento se usan con mayor libertad ya que se ha
alcanzado una madurez cicatrizal importante.
Presoterapia
Con respecto a la presoterapia el seguimiento es continuo de al menos dos
veces al mes durante los primeros dos meses que se inicia su uso.
Posteriormente se dan las citas de control y dependiendo de la condición de
cada paciente se dan cada mes al menos durante el primer año. Más adelante
los lapsos entre citas pueden ser más prolongados. La presoterapia debe usarse
hasta que la cicatriz sea plana, suave y se encuentre mucho más
desvascularizada, lo cual tarda hasta 2 años23.
Masoterapia
Con respecto a la masoterapia se usan diferentes técnicas dependiendo de la
evolución de la cicatriz y esto principalmente en términos de la disminución de la
actividad cicatrizal. Algunos tipos de masaje que se utilizan e esta etapa se
describen en la siguiente tabla:
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Cuadro 8. Descripción de técnicas de masoterapia
Tipo de masoterapia
Descripción de la técnica
Pellizcamiento
Dos dedos separados por una distancia de 3 cm sobre la
cicatriz y se pellizca. Puede hacerse con o sin torsión.
Amasamiento
Colocando los dedos a los lados de la cicatriz empujo y
presiono la piel en una sola dirección (enrollando la piel).
Masaje transversal
Se colocan los pulgares uno al lado del otro sobre la cicatriz
y se ejerce presión moviendo los dedos en direcciones
opuestas.
Torsión
Con los dedos colocados sobre la cicatriz, dando estabilidad
a la mano debe torcer los dedos en direcciones opuestas.
Aproximaciones
Con los dedos índices o pulgares se colocan uno frente al
otro y se aproximan los extremos de la cicatriz.
Tracción de piel
Se pellizca la piel y se realiza una leve tracción hacia
afuera para disminuir adherencia cicatrizal.
Técnicas de desensibilización
Se utilizan técnicas de desensibilización para el prurito y tratamiento de la
actividad cicatrizal. A continuación se detallan algunas:




Crio masaje19 por lapsos de 5 minutos no constantes sobre la cicatriz en
los momentos en que hay más prurito y en algunos niños de forma diaria
una vez al día.
Uso de vibradores (pueden ser eléctricos o técnicas manuales se utilizan
por al menos diez minutos en cada zona afectada).
Parafina: Se realizan 12 inmersiones y debe hacer un estiramiento pasivo
posterior a la aplicación. Ayuda a suavizar la cicatriz y se beneficia con
las características del aceite19.
Presoterapia 23,vacum (como técnica de masaje similar al pellizcamiento
en cicatrices maduras).
42
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

Técnicas de electroterapia (para desensibilización y manejo cicatrizal y
del dolor).
Insertos20 que pueden ser materiales como espuma de diferentes
densidades, materiales acrílicos, polímeros, entre muchos otros
materiales que buscan hacer mayor presión sobre la cicatriz.
Láminas y gel de silicone
También se usa el Silicones12 que es un material que se usa sobre las cicatrices
ya sea en forma de lámina o como gel. Su mecanismo de acción es aumentando
la temperatura de la cicatriz, hidratando y puede tener un efecto hipóxico sobre
la cicatriz. Facilita que la cicatriz sea más suave y plana, se utiliza en cicatrices
hipertróficas y queloides. La literatura recomienda un periodo de uso de dos a
tres meses14 ampliable hasta los seis meses24. Según la evolución y las mejorías
observadas en el paciente14 se inicia en periodos de uso de ocho a doce horas
para posteriormente prolongar su uso hasta las 24 horas en tanto no haya
irritación de la piel. Este material debe ir en contacto directo con la piel y
adicional a su efecto por contacto puede mejorar combinado con presoterapia.
Se puede usar en zonas especiales como en la cara adherido solamente.
Actividad física y ejercicio
La terapia física a través de ejercicios continúa pero siempre en función de las
necesidades y los avances del paciente20 como se mencionó en el manejo en
etapa aguda el compromiso de los padres es primordial.
Metas
Debe diferenciarse la maduración de la cicatriz con la finalización de la etapa
crónica (depende de los procedimientos reconstructivos que se le realicen). Para
este periodo se debe lograr:
43
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





Según la evolución del paciente y evaluando los resultados de la terapia
se debe valorar la suspensión del uso de presoterapia.
Los padres y el niño (a) deben tener clara la importancia del masaje diario
debido al crecimiento los niños (as).
Se debe iniciar procesos de preparación física pre - quirúrgica en los
casos que los niños (as) vayan a ser sometidos a cirugía reconstructiva
en esta etapa.
Los niños deben tener la piel correctamente humectada y con la menor
cantidad de pigmentación inadecuada posible. Deben tener el hábito de
uso de crema de rosas u otro humectante / emoliente y protector solar
tanto de los padres como de los niños (as).
La adherencia al tratamiento debe ser de un 100%
Los niños deben haber recibido un seguimiento constante y modificado
hábitos incorrectos sobre postura, marcha y contar con las ayudas
externas necesarias.
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Protocolo de Intervención en Terapia Ocupacional para
niños Sobrevivientes de Quemaduras
Generalidades de la Intervención Ocupacional
En el momento de brindar la Intervención por parte del Terapeuta ocupacional a
un niño, niña o adolescente que ha presentado una quemadura se deben
considerar diversos factores que se encuentran presentes en el proceso tales
como:
Cuadro 9. Intervenciones generales en Terapia Ocupacional
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
Estado de las heridas
Porcentaje quemadura
Tipo de quemadura
Localización quemadura
Zonas afectadas
Mecanismo de lesión
Densidad de las cicatrices
Medición nivel de edema
Rango de movimiento
Intereses lúdicos
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.
t.
Resistencia
Dominancia manual
Tolerancia al dolor
AVD-Básicas
AVD- Instrumentales
Funcionalidad
Patologías asociadas
Contexto familiar
Contexto educativo-Grado
Intereses
Objetivos de la Intervención del Terapeuta Ocupacional
por fase de tratamiento
La Intervención25 que se brinda a los niños y niñas sobrevivientes de
quemaduras por parte del Terapeuta Ocupacional como miembro del equipo
interdisciplinario inicia desde el momento mismo de la hospitalización del niño
hasta su regreso a la casa y escuela, incluyendo los reingresos hospitalarios
para recibir procedimientos quirúrgicos que contribuyan a manejar las secuelas o
limitaciones propias del proceso de cicatrización que en cada caso van a ser
diferente.
Es importante para dar inicio a la aplicación del protocolo la evaluación
ocupacional que permite establecer el desempeño inicial, posteriormente la
evolución y egreso del paciente. A través de la evaluación se determina el
diagnóstico y pronostico Ocupacional, la Asociación Americana de Terapia
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Ocupacional (2000) establece que debe incluirse en el informe de evaluación de
manera clara y precisa las actividades propias de cada edad-desarrollo, los
roles, habilidades, componentes ocupacionales y contextuales. Posteriormente
se deben establecer las áreas deficientes para establecer de forma objetiva el
nivel funcional y de independencia del niño y su familia.
Este punto de partida, la evaluación, permite establecer el plan de tratamiento
ocupacional basado en metas y objetivos terapéuticos centrados en el niño y su
familia. De acuerdo a Ann Mosey y Creek (1977) este proceso de razonamiento
clínico debe basarse en un encuadre terapéutico firme, solido, basado en el
respeto, comunicación, entendimiento y colaboración mutua, ya que cuando el
paciente y su familia conocen de manera clara las actividades, limitaciones y
posibilidades que brinda la terapia para lograr una mejoría, se logra mayor
adherencia al tratamiento empatía con el equipo de profesionales.
A continuación se establecen en un esquema general las 4 fases de
intervención propuestas en Terapia Ocupacional para la atención de niños y
niñas sobrevivientes de quemaduras. Posteriormente en el protocolo se
establecen las fases y los objetivos propios de cada uno. Finalmente se explican
las técnicas más comúnmente utilizadas por parte de Terapia Ocupacional como
parte del proceso terapéutico de atención.
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Fase aguda (cuidados agudos)
Durante esta fase la reanimación y el tratamiento de las heridas constituyen la
prioridad del equipo de profesionales a cargo del paciente. Desde este
momento se inicia la atención integral al niño con quemaduras y de la atención
terapéutica desde la visión del Terapeuta Ocupacional
Cuadro 10. Objetivos durante fase aguda -TO
Fase aguda
(cuidados
agudos)
Objetivos de
Intervención en
Terapia
Ocupacional
a. Evaluar a nivel funcional y ocupacional al paciente y su familia
b. Apoyar el proceso de estabilización del paciente dado a partir de los
profesionales tratantes
c. Prevenir probables deformidades que pudieran impedir la
funcionalidad e independencia
d. Aplicar técnicas de posicionamiento acordes a cada caso
e. Prevenir las contracturas así como la tensión de la piel que
compromete la función.
f. Manejar el edema y el dolor.
g. Evaluar y elaborar el tipo de ferulaje que requerirá el paciente antes,
durante o posterior al proceso quirúrgico o curativo.
h. Evaluar y elaborar el tipo de adaptaciones funcionales que requerirá el
paciente.
i. Promover las actividades terapéuticas pasivo asistidas
j. Evaluar e intervenir en las habilidades del control motor oral.
k. Proveer
estimulación sensorial o multi-sensorial en Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI), cuartos de aislamiento o en salón general
de pacientes
l. Prevenir el des-acondicionamiento en la ejecución de las AVD básicas
e instrumentales
m. Educar a la familia con respecto al proceso de tratamiento
n. Educación en el cuidado de la piel.
o. Promover las actividades de juego, esparcimiento, previniendo así el
aislamiento social.
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Fase subaguda (incluidos cuidados postoperatorios)
Durante esta fase el objetivo es tener el 50% de la resolución de la herida hasta
el cierre completo. La atención en Terapia Ocupacional se centra en las
actividades pasivo-asistidas y asistidas, inmovilización y posicionamiento de la
zona injertada en las posiciones prescritas durante el tiempo indicado lo que
aumentará la adherencia e integración del injerto. Puede ser necesario según el
caso, la valoración y elaboración de férulas cuando se realizan los
procedimientos de curación, injertos, desbridamientos o procedimientos
reconstructivos en la sala de curación bajo anestesia. La inmovilización es
necesaria para impedir el desplazamiento de los injertos cutáneos durante su
vascularización.
Cuadro 11. Objetivos durante fase subaguda -TO
Fase subaguda
(incluidos la
fase de cirugía
de las heridas y
cuidados
postoperatorios)
Objetivos de
Intervención en
Terapia
Ocupacional
a. Conocer y aplicar los periodos de posicionamiento e inmovilización
según la zona corporal tratada según la recomendación del equipo.
b. Diseñar férulas e implementar técnicas de posicionamiento para la
inmovilización de acuerdo al procedimiento quirúrgico realizado.
Pueden ser confeccionadas en sala de curaciones según criterio del
cirujano.
c. Enseñar a la familia a proporcionar estimulación sensorial apropiada
para disminuir la frustración por la desorientación e inmovilización del
paciente.
d. Proporcionar dispositivos de adaptación para incrementar las
habilidades de auto cuidados cuando sea apropiado.
e. Prevenir la tromboflebitis, la tensión cutánea y la atrofia por desuso de
áreas no inmovilizadas mediante la implementación de un plan
controlado de actividades terapéuticas para las áreas proximal y distal
del sitio injertado
f. Realizar una evaluación e intervención integral del paciente en las
siguientes áreas: sensibilidad, dolor, edema, control motor oral.
g. Aplicar técnicas de Terapia Lúdica y juego según la edad del paciente.
h. Aplicar de técnicas de presoterapia, licras de compresión y soporte
vascular según el caso
i. Aplicar técnicas de estimulación a nivel propioceptivo-vestibular-táctil.
j. Aplicar diversas técnicas de intervención ocupacional en las
siguientes áreas: habilidades de procesamiento, habilidades motoras
finas y gruesas, habilidades de socialización y habilidades cognitivas.
k. Aplicar técnicas de facilitación muscular propioceptiva en las AVD.
l. Entrenar en técnicas de vestido, alimentación, traslados y
desplazamientos.
m. Continuar con el proceso de adherencia al tratamiento por parte de la
familia y el paciente.
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Fase crónica y de atención por Consulta externa
Comienza tras el cierre de las heridas y continúa con el proceso de crecimiento
del niño, incluye la adaptación del niño y niña a su ambiente familiar, educativo,
social y comunitario. El objetivo primordial de esta fase es lograr el máximo
potencial funcional. Cobra relevancia la cicatriz de la quemadura y su riesgo de
contractura e hipertrofia. Es importante que el paciente asuma responsabilidad
en su auto-cuidado.
Cuadro 12. Objetivos durante fase crónica y consulta externa -TO
Fase crónica o
de atención por
consulta externa
Objetivos de
Intervención en
Terapia
Ocupacional
a. Promover la funcionalidad en actividades de la vida diaria básica e
integral de forma independiente.
b. Monitorear las condiciones de sensibilidad, dolor o edema que influyen
en el desempeño funcional.
c. Dar seguimiento al ferulaje y a las adaptaciones que se encuentre
utilizando.
d. Elaborar rutinas de actividades individualizadas.
e. Evaluar y promover los patrones funcionales e integrales de
manipulación de Miembros superiores (MSS).
f. Aplicar técnicas de presoterapia.
g. Promover los patrones integrales y funcionales de movimiento de
MMSS.
h. Promover la mejor integración corporal, esquema corporal
y
percepción de sí mismo.
i. Aplicar técnicas diversas de estimulación a nivel: de sistema
propioceptivo, vestibular, táctil, coordinación viso-espacial y
habilidades cognitivas.
j. Aplicar técnicas de arte terapia, músico terapia, expresión corporal.
k. Promover las actividades de juego.
l. Promover las habilidades de socialización.
m. Brindar educación al niño, cuidadores y/o padres de familia.
Fase de Reinserción al ambiente educativo, familiar, social y
comunitario
Esta fase es muy importante dentro del proceso de intervención, ya que todas
las acciones terapéuticas que se realizan en Terapia Ocupacional y
rehabilitación en general están orientadas a facilitar la reinserción al ambiente
escolar, familiar, social y comunitaria del niño que ha presentado una
quemadura enseñándoles a utilizar sus capacidades funcionales remanentes. En
esta fase se trabaja coordinando las acciones educativas de visita escolar y
seguimiento educativo con el equipo de psicología y educación 3,25.
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Cuadro 13. Objetivos durante fase de reinserción -TO
Fase de
reinserción al
ambiente
educativo,
familiar, social
y comunitario.
Objetivos de
Intervención en
Terapia
Ocupacional
a. Dar seguimiento al ferulaje y a las adaptaciones que se encuentre
utilizando.
b. Colaborar con el equipo de psicología y educación en la visita escolar
según el caso.
c. Elaborar rutinas de actividades individualizadas.
d. Promover el retorno a los roles propios de cada niño, niña o adolescente.
e. Promover el rol educativo coordinando con psicología y educación visitas
escolares, adaptaciones para el desempeño y refuerzo terapéutico
académico.
f. Asesorar adaptaciones arquitectónicas y realizar la visita al hogar en
caso necesario.
g. Brindar educación a maestros, educadores, compañeros del niño
sobreviviente de quemaduras sobre el proceso de Terapia Ocupacional
que ha afrontado.
h. Promover las habilidades de socialización.
i. Brindar educación al niño, cuidadores y/o padres de familia.
j. Brindar seguimiento al niño y su familia.
Áreas de Intervención según protocolo de Terapia
Ocupacional
Posicionamiento Terapéutico
El posicionamiento terapéutico permite controlar y reducir el edema, mantener la
capacidad funcional muscular, mantener la longitud muscular durante el reposo
(se puede apoyar esto con el ferulaje de reposo) asegurar la cobertura e
integración de injertos cutáneos, prevenir las contracturas y manejar la tensión
de la piel que compromete la ejecución funcional de los patrones y actividades 25.
Por otra parte, un adecuado posicionamiento puede ayudar a prevenir y
minimizar los efectos adversos del encamamiento prolongado a nivel de nervios
y estructuras óseas comprometidas o no con la quemadura.
Para lograr un adecuado posicionamiento se pueden utilizar las férulas, cuñas
de espuma, rollos de espuma, geles de silicón, rollos y cuñas de silicón, madera
reforzada y acolchada u otros materiales para lograr este objetivo19.
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El protocolo y la técnicas de posicionamiento se desarrollan inicialmente en la
fase de cuidados agudos pero pueden y deben ser aplicadas en el momento o
fase que el paciente lo necesite. Cuando se presenta una quemadura, el edema
se desarrolla en las primeras 8 a 12 horas posteriores y se reporta en la
bibliografía que a las 36 horas pueden presentarse picos en el aumento del
proceso de inflamación y edema19.
El temor del paciente al movimiento por el dolor que se presenta, genera
posiciones protectivas antiálgicas tanto en miembros superiores como inferiores,
incluyendo cuello cabeza tronco, lo que a mediano y largo plazo van a afectar su
desempeño funcional e independiente en las actividades de vida diaria que
realiza. Por ello el posicionamiento busca romper este ciclo vicioso.
A continuación se detalla el posicionamiento recomendado cuando se presentan
lesiones producidas por quemaduras4,27.
Cuadro 14. Posicionamiento recomendado según área
Área
Cuello/Cabeza
/Cara
Posición requerida



Neutro
leve extensión
cabeza elevada 30-45
grados


abducción a 90 grados
antebrazo supinado (palma
arriba)
aducción horizontal a 20
grados
codo en extensión completa
antebrazo supinado
Hombro

Codo




muñeca 15-30 grados de
extensión
MCF's 70-90 grados de
flexión
IF's totalmente extendidas
Dedo pulgar abducido y en
oposición
línea media
Mano


Tronco

Cadera


Rodilla

abducción de 15-20 grados
caderas en extensión
completa
extensión total
Pie/Tobillo

dorsiflexión neutral
Gráfico posicionamiento 19
51
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Version 1.0
De acuerdo a la severidad de la quemadura y el area del cuerpo comprometido
se puede establecer la predispocicion del area afectada a la contractura, la cual
se empieza a establecer desde el momento mismo de la lesion y hasta despues
del proceso de rehabilitacion integral afectando el manejo funcional del paciente
en el area de Terapia Ocupacional. Por lo tanto, se deben conocer esas
predispiciones de las estructuras y zonas del cuerpo afectadas para enfocar de
manera oportuna y preventiva el tipo de ferulaje y posicionamiento a utilizar 19.
Cuadro 15. Predisposión a contracturas según área involucrada
Area del cuerpo
Predisposición a la
contractura en
Posicionamiento
Cuello
Flexión
Hiperextensión o extensión
Axila zona anterior
Aducción de hombro
Abducción de hombro
Axila zona posterior
Extensión de hombro
Flexión de hombro
Fosa antecubital
Flexión de codo
Extensión de codo
Codo
Pronación
Supinación
Muñeca
Flexión
Extensión
Dorso de mano y
dedos
Hiperextensión de MCP
Flexión de MCP
Flexión IF
Interfalángicas en extensión
Aducción de pulgar
Abducción palmar y oposición del pulgar
Flexión de dedos
Extensión de dedos
Oposición del pulgar
Abducción radial del pulgar
Flexión
Extensión
Aducción
Abducción
Rotación externa
Rotación neutra
Rodilla
Flexión
Extensión
Tobillo
Flexión plantar
Dorsiflexión
Ortejos (quemadura
dorsal)
Hiperextensión
Flexión plantar
Ortejos (quemadura
plantar)
Flexión plantar
Extensión (dorsiflexión)
Palma de la mano y
dedos
Cadera
52
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Version 1.0
Por otra parte se debe cuidar de manera estricta el posicionamiento y ferulas
utilizadas para minimizar los efectos anatomofisiologicos producidos por las
quemaduras, permitir un adecuado proceso de curacion que prevenga las
nueropatias compresivas. Se debe revisar de manera rigurosa el tiempo de
posicionamiento según protocolo e indicaciones medicas, revisar las posibles
zonas de presion en bordes, correas de apoyo y vendajes utilizados para evitar
complicaciones secundarias.
De igual forma se debe contar con el apoyo y brindar educacion permanente a la
familia del paciente y enfermeria para prevenir estas dificultades19 .
Cuadro 16. Lesiones
posicionamiento
Nervio
Cutáneo occipital
Radiculopatia
cervical
Supraescapular
Plexo braquial
Mediano
Cubital
Radial
Digital mano
Peroneal
Digital pie
comunes
de
nervio
periférico
asociado
a
mal
Causa
Presión sobre la cabeza al apoyo de la dona de gel
Secuelas de quemaduras eléctricas
Hiperprotracción y excesiva rotación anterior del hombre
Prolongada posición prono
Prolongada posición decúbito lateral
Presión por vendajes
Prolongada o excesiva abducción de hombro
Excesivo estiramiento sostenido o extensión-flexión de muñeca
Prolongada presión o codos flexionados en posición pronada
Prolongada flexión de codo o prolongada presión a lo largo del
epicóndilo medial
Inyecciones-infiltraciones directas
Presión en la axila
Fuerte presión entre dedos
Posición de rana (rotación externa cadera y flexión de rodilla)
Presión por los vendajes
Hiperextensión y subluxación de pies
Ferulaje y adaptaciones
El conocimiento básico de los principios del ferulaje, la evaluación frecuente de
la función del paciente, sus necesidades, el estado de la piel, y la adaptación de
la férula así como la creatividad del diseño, son necesarios para cualquier
programa efectivo.
53
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Version 1.0
El uso de férulas en la asistencia de las quemaduras varia con la fase de la
cicatrización de las heridas y según cada caso (extensión, localización,
retracción, hipertrofia, dolor y edema).
Los objetivos del ferulaje son:








Prevenir la tensión muscular ligamentaria en las articulaciones.
Ayudar a reducir el edema.
Mantener en descanso funcional las articulaciones.
Permitir el flujo sanguíneo hacia los músculos.
Prevenir las contracturas.
Disminuir el umbral del dolor.
Posicionar segmentos.
Asistir la función motora o prevenir el movimiento (ver manejo de injertos)
El ferulaje es generalmente asegurado con gasas o vendas de algodón, los
tipos de férulas varían ya que pueden ser estáticas o dinámicas. Elaboradas en
materiales termoplásticos, yeso, materiales transparentes, entre otros.
Pueden ser utilizadas en conjunto con una variedad de materiales de
presoterapia a través del uso de licras, mallas, vendajes de coban, vendajes
elásticos tubulares, cuero, silicón, espuma, foam u otra variedad de insertos
utilizados para disminuir la cicatriz hipertrófica. La formación de cicatrices
hipertróficas es el resultado más común de las quemaduras profundas. La
presión es una de las terapias para prevenir la formación de cicatrices y
controlar el crecimiento. Su aplicación debe llevarse a cabo durante 12 a 18
meses después de la cicatrización.
En el diseño de la prenda compresiva el Terapeuta Ocupacional debe tener en
cuenta el tipo de cicatriz, si hay compromiso de áreas articulares o pliegues
corporales, reacción de la piel en cada niño, historia de alergias previas, tipo de
quemadura, momento de curación y cierre total de la piel. Para facilitar el uso de
la prenda compresiva se debe enseñar a los padres de familia el uso, cuidado,
indicaciones de aseo e higiene que se debe tener con la prenda. Se debe estar
atento al prurito que puede aparecer en el proceso de recuperación de la piel y
que puede dificultar el uso de la prenda compresiva y del ferulaje.
54
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Version 1.0
Por otra parte el uso de la licra puede estar acompañado en los casos que lo
requieren de férula o de férulas ultra selectivas elaboradas en materiales
termoplásticos siliconados que se colocan como insertos dentro de la prenda
compresiva en especial a nivel de mano y cumplen una doble función con
excelentes resultados.
El tiempo de utilización puede variar igualmente de acuerdo al objetivo buscado.
El horario de ferulización se debe explicar claramente a la familia y cuidadores,
para que ellos contribuyan en su uso, practicando junto con ellos la forma
adecuada de colocación, uso y mantenimiento de la férula. Es muy importante
que este horario e indicaciones sean comunicadas a enfermería para que conste
en el kardex y sea una indicación terapéutica a cumplir con el paciente de igual
importancia como las indicaciones medicas o farmacológicas28.
Cuando se requiere, debe ser colocado junto a la cama del paciente las
indicaciones de uso del ferulaje y posicionamiento. Debe evaluarse
rutinariamente el uso de la férula según horario establecido, al igual que las
zonas o bordes donde pudiera generar lesiones o compresiones nerviosas y
tener en todo momento en cuenta las recomendaciones del cuidado de la piel
por intervalos de tiempo hasta ampliarlo a horas de uso. Cualquier alteración de
la piel causada por la férula se debe reportar al departamento de rehabilitación4.
A continuación se muestran algunas de las férulas utilizadas en la Unidad de
Cuidado integral del Niño Quemado con sus indicaciones.
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Version 1.0
Cuadro 17. Indicación de férulas y horarios
Indicación
uso de
férulaje
Explicación indicación uso de ferulaje


Férulas de
No retirar


Férula
posición de
quemado


4,19,27
Son férulas fijas excepto para terapia si el paciente
puede recibirla, cambios de apósito, vendajes y en
inspecciones de la piel.
Las indicaciones para ferulizar incluyen:
o
Férulas que refuerzan vendajes postautoinjerto.
o
Aplicación de Integra
o
Autoinjertos
o
Aquacell previo a no oclusión
o
Férulas para mantener la “posición de
quemado” en quemaduras profundas
circunferenciales o profundas en zonas de
flexión a través de las articulaciones.
o
Férulas para mantener arcos de movimiento
ganado.
o
Pacientes que no sean capaces de soportar
un programa de ejercicio o posicionamiento
diferente al de “10 horas sí, 2 horas no”
Férulas para mantener la “posición de quemado” en
quemaduras superficiales circunferenciales y en zonas
de flexión a través de las articulaciones.
Férulas que deben usarse lo máximo posible pero que
limitan la actividad del paciente y su automovilización.
Férulas para mantener la posición del injerto.
Férulas utilizadas en las primeras 42 horas o 4 días
cuando se presenta edema que puede profundizar la
quemadura.
Precauciones













Férulas de
uso
nocturno

o con
períodos de
descanso
solamente



Para pacientes hospitalizados o ambulatorios, quienes
requieren aún de un soporte para mantener la “posición
de quemados” necesariamente.
Usualmente usadas con la férulas de posicionamiento
nocturno
Férulas específicas y por recomendación de aplicación.
Férulas que requieren entrenamiento para su
colocación o retiro
Férulas que se acompañan de ejercicios y actividades
en los periodos de descanso.






Vigilar por dolor.
Vigilar por exceso de secreción a
través del vendaje.
Vigilar el llenado capilar para prevenir
el síndrome compartimental.
Vigilar zonas de presión a nivel distal
y proximal.
Vigilar cuando se utiliza por parte del
medico tratante vendaje elástico que
puedan afectar la circulación vascular.
Vigilar el tipo de vendaje y
acolchamiento de la férula puede
desplazarse o desajustarse la férula
Puede acompañarse el uso de la
férula con cabestrillos, o cuñas de
posicionamiento
Vigilar por dolor o exceso de
secreción a través del vendaje.
Vigilar zonas de presión a nivel distal
y proximal.
Vigilar cuando se utiliza por parte del
médico tratante vendaje elástico que
puedan afectar la circulación vascular.
Vigilar el tipo de vendaje y
acolchamiento de la férula puede
ajustar en exceso o desajustarse la
férula.
Debe acompañarse el uso de la férula
con cabestrillos, o cuñas de
posicionamiento.
Vigilar por dolor.
Vigilar zonas de presión a nivel distal
y proximal.
Vigilar el tipo de vendaje y
acolchamiento de la férula puede
ajustar en exceso o desajustarse la
férula.
Puede acompañarse el uso de la
férula con cabestrillos, o cuñas de
posicionamiento.
Debe explicarse a la familia y cuidador
el uso de la férula
Deben enseñarse a los familiares las
actividades y ejercicios para los
periodos de descanso
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Cuadro 18. Férulas según indicaciones, precauciones y instrucciones de
colocación
4,19,27
Férula
Rollo
vertical de
tela.
Indicación/Uso
Promover la
expansión
pulmonar normal y
la retracción
escapular en
pacientes con
quemaduras de
tórax anterior y
hombros.
Colocación
1.
2.
3.
Rollo de
tela
Collar
cervical
suave
Para mantener la
posición de
quemado para
quemaduras de
cuello y para
relajar las
contracturas de
cuello.
1.
2.
Para posicionar el
cuello, cuando el
rollo torre no es
suficiente.
1.
3.
4.
2.
3.
Collar
cervical
semirígido
Para quemaduras
de cuello, cuando
se necesita un
soporte más rígido
que no se puede
brindar con los
rollos de tela o el
collar suave.
1.
2.
3.
Precaución
Rollo de 2-3 vueltas.
Colocarlos bajo la
columna del
paciente, entre las
escápulas.
Idealmente
extenderse hasta la
articulación cervicotoráxica, hasta la
región lumbar media
a nivel distal y no
hasta el sacro.
Paciente debe estar
supino para que el
rollo sea efectivo.
Rollo de 2-3 vueltas.
Colocarlos sobre
detrás de las
escápulas.
No colocarlo bajo el
cuello del paciente.
La posición del
cuello del paciente
hacia una flexión
lateral y rotación
neutra.
1.
Colocar el cuello en
posición de flexión y
rotación neutras.
Ampliar el collar con
la apertura hacia
atrás.
Ajustar la banda de
velcro.
1.
Cuello del paciente
en posición de
flexión y rotación
neutrales.
Soporte bajo el
mentón.
Ajustar la banda de
velcro
1.
2.
1.
2.
2.
3.
2.
3.
Imagen
Monitorizar la piel
sobre los procesos
espinosos por
úlceras.
Podría ser menos
efectivo si se usa
en combinación con
colchones de aire.
No usar en conjunto
con almohada
Verifique que la
boca no
permanezca
abierta, de lo
contrario se podría
prevenir con un
pequeño rollo.
No usar junto con
almohada.
Vigile que el collar
no se deslice hacia
el mentón o vaya a
cubrir la boca.
Podría ser
necesario usar una
tela alrededor del
collar para prevenir
maceración.
Evite usar junto con
almohada
Vigile que el collar
no se deslice hacia
el mentón o vaya a
cubrir la boca.
Revise
frecuentemente la
piel, especialmente
la de mentón y
mandíbula,
superficies
claviculares y tórax.
57
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Férula tipo
avión de
espuma.
Quemaduras
axilares o a través
del tórax o
miembros
superiores.
1.
2.
3.
4.
Abducción de 90º de
brazos.
Adducción
horizontal de 20º
Supinación del
antebrazo (de ser
posible).
Colocarlo bajo la
axila y asegurar el
velcro.
1.
2.
3.
4.
Férula
abductora
de hombro
(FAH)
Prevenir
contracturas
axilares o de
hombro. Mejor
soporte que el
avión de espuma.
1.
2.
Colocar el hombro y
el codo en la
posición deseada
Ajustar las bandas
de velcro.
1.
Colocar el codo en
extensión total.
Marcar si la férula
es anterior o
posterior y si es
izquierda o derecha.
Asegurar el velcro.
1.
Aducción de piernas
Coloque la férula
entre las piernas
tanto como pueda.
Asegure el velcro
Mantenga la cama
horizontal y las
caderas extendidas
tanto como sea
posible.
Si la cabeza debe
estar elevada,
considere la
posición de
trendelemburg
invertida.
1.
2.
Retírelo si el
paciente siente
adormecimientos
en los brazos y
contacte al servicio
de rehabilitación.
Evalúe la piel por
maceración o
úlceras.
Ajustar las zonas
de vendaje para
recortar la espuma.
Utilice una tela en
las zonas de
contacto de la
espuma con la piel
para evitar
maceración.
Vigilar la posición
de la férula.
Retirar la férula si
hay disestesias.
Puede usarse en
pacientes
ambulatorios.
Se puede ajustar
discretamente en
múltiples
articulaciones para
un mejor
posicionamiento.
Férula
anteriorposterior
de codo
Quemaduras a
través del codo,
para posicionar el
codo en extensión
máxima o flexión
parcial.
1.
2.
3.
Férula de
espuma
para
aducción
de cadera
Para quemaduras
que afectan la
articulación
anterior de cadera
o la superficie
adductora
extensamente.
1.
2.
3.
4.
5.
2.
2.
Vigilar la circulación
distal cada 2 horas.
Vigilar por edema
secundario al
velcro.
Cubra la espuma
con sábanas para
prevenir
maceración
La extensión de la
cadera no se puede
mantener si se
eleva la cabecera o
las piernas de la
cama.
58
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Version 1.0
Férula de
cadera
Spica
Cuando la Férula
de espuma para
aducción es
insuficiente.
1.
2.
Coloque la parte de
plástico proximal y
anterior.
Asegure las bandas.
2.
Usualmente
después de
liberación de
contracturas.
Férula para
rodilla
bloqueada
Férula para
tobillo
antipresión
Quemaduras de
fosa poplítea o en
pierna posterior a
través de la
articulación de la
rodilla.
Control de tobillo
en quemaduras de
pierna inferior y de
tobillo.
1.
1.
2.
1.
Colóquelo posterior
en la pierna del
paciente. Bloque los
pines.
El ángulo de
bloqueo debe ser
considerado por el
equipo de
rehabilitación.
Asegurar el soporte
para mantener
tobillo en rotación
neutra.
3.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
Microstomía
dispositivo
de
prevención
(MPA)
Quemaduras
faciales, donde
puede el Rango de
movimiento en
boca estar
afectado. Ayuda a
prevenir la
alteración en la
función oralmotora.
1 – iniciar con el nivel de
ajuste a la tensión mas
bajo.
2 - Coloque un lado de la
férula en la esquina de la
boca.
3 - Estiramiento lado
opuesto de los labios
alrededor del lado
opuesto de la ferula.
4 - Ampliar la férula a la
anchura deseada.
Verifique que la
férula haya sido
fabricada para
mantener extensión
neutra de cadera.
Use la posición de
trendelemburg
invertida si el
paciente debe tener
la cabeza en alto.
Vigile la integridad
de la piel cada 2
horas.
Retírela si hay
adormecimiento o
disestesias.
Considere esta
férula para prevenir
la posición de
confort.
Evitar el roce del
material cerca de
fosa poplítea
Evite la presión
sobre maléolos y
valore integridad de
la piel.
Usar primero que
otras férulas
rígidas.
4.
1 - Humedecer los labios
con lubricante antes de
la aplicación de la ferula
2 - Aumentar el tiempo
de uso y la tensión de
forma muy gradual.
Incluso pequeñas
cantidades de la presión
puede dañar el músculo
orbicular de los labios.
Actividades de la Vida Diaria Básicas
Las actividades del diario vivir básicas y cotidianas tales como comer, vestir,
alimentarse, dormir, movilizarse, desplazarse, jugar, estudiar, se pueden ver
deterioradas al recuperarse de una quemadura. El Terapeuta Ocupacional asiste
al paciente en aprender nuevas técnicas y en el uso del equipo adaptado para
regresar al nivel de independencia previo a la lesión.
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El desarrollo de destrezas y habilidades para la vida diaria debe permitir al niño y
niña la exploración, competencia, dominio y logro de las conductas
ocupacionales, para que se logre adaptar de manera progresiva al ambiente. El
dominio de esas capacidades va a depender del nivel de compromiso a nivel
osteomuscular y de piel que presente el niño a causa de la quemadura, y
también dependerá del compromiso y secuelas psicológicas y emocionales que
presente. Las actividades de cuidado personal que adquieren gradualmente
durante la infancia, mejoran con la práctica y llegan a considerarse actividades
automáticas que se realizan de manera diaria y rutinaria cuando se conoce
como hacerlas.
Es importante que se de entrenamiento en al menos las siguientes actividades
de la vida diaria:
Cuadro 19. Actividades de Vida Diaria
ACTIVIDADES
DE LA
VIDA DIARIA BASICA











Bañarse /ducharse.
Comer y alimentarse / problemas deglutorios.
Vestirse.
Higiene y acicalado
Sueño / descanso / juego.
Mobilidad funcional y traslados.
Manejo de artefactos personales.
Educación y Reeducación de en el control de
esfínteres.
Accesibilidad arquitectónica y mobiliaria.
Rutina y hábitos.
Higiene en el retrete.
Actividades Terapéuticas
La iniciación del programa de actividades Terapéuticas y de AVD-B usualmente
inicia entre las primeras 24 a 48 horas posterior a la lesión. Debido al edema, la
inflamación o el dolor que pueden presentar los niños en este primer momento
se inicia con actividades a favor de gravedad, de tipo asistido y pasivo-asistido,
sin peso y en planos no inclinados debido a que puede aumentar la exigencia
respiratoria muscular en el paciente. Se plantea por ende el inicio como gradual
y progresivo19,26.
60
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Version 1.0
Las actividades que se trabajan con los niños sobrevivientes de quemaduras
son un medio y una finalidad para promover los componentes sensoriomotores,
neurocomportamentales,
cognoscitivos,
interpersonales,
socioculturales,
arquitectónicos y ambientales en los que se desarrollan como personas. Lela
Llorens, explica que el desarrollo se produce gracias a la estimulación.
Debe buscarse en todo momento que la Terapia Ocupacional valore e
intervenga a través de actividades con propósito, que sean motivantes e
interesantes y significativas, para prevenir la discapacidad y desarrollar la
independencia funcional29.
Las actividades terapéuticas incluyen:











Actividades motoras finas
Actividades motoras gruesas
Arteraterapia
Actividades expresivas
Actividades recreativas
Actividades lúdicas
Actividades psicoproyectivas
Uso del juguete como medio terapéutico
Expresión corporal
Musicoterapia
Otras modalidades: terapia asistida con animales
Se debe proporcionar constantemente educación y ayuda al paciente, al
personal y a los familiares, a través de todas las fases de la recuperación.
Mantener siempre una actitud proactiva mediante una variedad de técnicas para
educar, tales como la descripción verbal al paciente, familia, uso de fotos,
instrucctivos, folletos, y demostración práctica. De acuerdo a la edad, el nivel de
desarrollo cognoscitivo y psicológico del paciente, de la familia y/o de los
cuidadores.
61
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Cuadro 20. Materiales sugeridos para el desarrollo de las actividades
Materiales sugeridos según grupo de edad para trabajar en las actividades
0 a 2 años
3 a 4 años
5 a 6 años
7 a 8 años
9 a 12 años
Actividades con
sonido y luz
Crayones,
hojas de
colores
Actividades para
destreza manual,
coordinación
Juegos de
ensamblaje
Construcción de
modelos
Materiales con
texturas
Plastilina no
toxica
Juegos de
construcción,
ensartar, armar
Balancines ,
equilibrio
Entrenamiento
en AVD cubo
Títeres
Libros para
colorear
Actividades para
solución de
problemas,
visopercepcion
Juegos de
asociación
Juegos de grupo,
juegos de mesa
Libros -cuentos
Actividades
musicales,
expresivas
Balancines
Entrenamiento
en AVD cubo
Juegos de wii o
realidad virtual
Juguetes con
texturas
Triciclos
Bicicletas
Psicodrama
Expresión
corporal
Burbujas de
jabón
Juguetes de
acción
reacción
Tableros de fichas
Musicoterapia
Danzaterapia
Juego y esparcimiento
El juego como rol característico de los niños y niñas es determinante para el
proceso de socialización, aprendizaje, desarrollo motor, cognitivo, sensorial y
perceptual.
El juego y las actividades lúdicas permiten que puedan madurar sus estructuras
y componentes que les permitan ir estructurando sus respuestas sensoriales y
comportamentales frente a las exigencias del medio.
62
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Por lo tanto es indispensable graduar las actividades de juego según la edad,
características y necesidades de cada niño y niña para fortalecer sus destrezas
sociales, emocionales y de interacción e interrelación social y personal. En el
proceso de tratamiento, debe graduarse la frecuencia, duración, medios y
materiales.
El significado personal que se le atribuye al juego, al ocio, al esparcimiento y en
general a las técnicas lúdicas parten de experiencias subjetivas del desempeño,
la satisfacción de las necesidades conscientes e inconscientes y los beneficios
atribuidos a estas experiencias a través de las cuales se crean significados
personales. Por esto, el juego puede convertirse en la motivación para la
participación de los niños y niñas en el proceso de recuperación.
Cuando este proceso no se puede dar se presentan alteraciones en este
proceso madurativo.
Los niños hospitalizados no utilizan los juguetes de forma habitual, no son
creativos y no realizan el juego simbólico. Por lo tanto, en el niño hospitalizado
se debe aumentar la posibilidad de usar un juego y juguete de múltiples maneras
para facilitar la interrelación del niño con su entorno a través del juego30.
Otra forma de tratamiento puede ser el juego grupal, en el cual el Terapeuta
ocupacional es un mediador y su función consiste en ser un puente de
interrelación entre las habilidades del paciente, las exigencias del juego y la
interrelación con su grupo de pares.
Se debe iniciar en esta técnica con juego de tipo paralelo, exploratorio,
posteriormente pasar a un juego cooperativo, asociativo y por ultimo el juego de
reglas competitivo siendo este ultimo más estructurado y complejo31.
63
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Al momento de elegir el tipo de juego más indicado para el niño o niña observe:



La conducta de juego libre de tal forma que se conozca como interacciona
el niño con los juguetes y el ambiente,
Los intereses, destrezas, habilidades del niño o niña.
Evalúe con la historia del juego de takata, escalas de juego, listado de
intereses, entrevista a padres, escalas de desarrollo.
Es muy importante incluir a los padres e indagar con ellos las conductas de
juego del niño o niña. Irene Silva32 señala que el juego puede tomarse como
herramienta diagnóstica, y se debe tener en cuenta:
Cuadro 21. Valoración diagnóstica durante el juego












Creatividad
Tolerancia a la frustración
Como inicia y termina la actividad.
Principio de realidad.
Qué tipo de juguete elige.
Unidades del juego o segmentos del juego.
Uso de lenguaje verbal, gestual.
Tipo de juego: estereotipado, rígido, libre, creativo, plástico, imaginativo.
Dramatizaciones, representación de roles de adultos.
Motricidad: tipo de movimientos, manipulación de juguetes, movimiento del niño.
Comunicación gestual cantidad y situaciones, como reacciona a las dificultades.
Actitud frente a los materias, se muestra dependiente, solo los toca, los tira, se aproxima.
A continuación se relacionan algunos juegos que pueden potencializar el
desarrollo en diferentes áreas en los niños y niñas.
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Cuadro 22. Juegos para potenciar desarrollo
Motricidad
fina
Motricidad
global:
Cognición
Imaginación y
creatividad:
Sociabilidad e
imitación:
Construcciones
de maderas
con tuercas y
tornillos,
pinturas,
juegos de
roscas o giro,
juegos de
encaje,
rompecabezas.
(Facilitan la
precisión,
destreza,
coordinación,
disociación de
los
movimientos y
prensión de
dedos y
manos)
Triciclos,
bicicletas,
patinetas,
pelotas, cojines,
bloques de
goma,
balancines,
pared para
escalar
(Favorecen el
buen equilibrio,
rapidez,
disociación
motora y aporta
seguridad y
confianza en sí
mismo).
Rompecabezas,
juegos de
encaje, juegos
de completar,
cartas, dominós
o ajedrez, juegos
de reflexión,
juegos de
estrategias,
balanzas, juegos
de
experimentación,
juegos de roles.
(Favorecen las
habilidades de
pensamiento,
lenguaje y
funciones
ejecutivas)
Marionetas,
maracas, juegos
de pegado y
papel,
modulado,
bricolaje,
música, arte,
danza,
relajación,
expresión
corporal
(Favorece la
inventiva,
expresión de
sentimientos y
proyección)
Juegos de
representación de
escenas de la vida
cotidiana (tiendas,
cocina, casa,
oficinas, trabajos
artesanales, etc.)
juegos musicales,
juegos de
participación, juegos
de comunicación
(teléfonos, imprenta,
teatro).
Rol educativo del niño y niña
El juego y la educación son roles primordiales del niño y niña. Las tareas y
actividades que realiza se desarrollan en el contexto familiar y escolar. Cuando
un niño presenta una quemadura estos roles se ven comprometidos. Por lo tanto
durante el proceso de tratamiento se debe procurar que el niño continúe con su
proceso educativo dentro del hospital y posteriormente a su egreso hospitalario
se facilite la reintegración del niño en el sistema educativo para lograr las metas
educativas propias de su edad33.
La escuela como referente social debe garantizar la readaptación del niño que
ha presentado una quemadura brindando las mismas oportunidades y
exigencias al niño. En este proceso es indispensable trabajar de manera
conjunta con los padres, educadores, psicólogos, el niño y los profesionales del
sistema hospitalario, para garantizar este proceso.
El modelo de servicio y atención en las escuelas es un modelo de servicio en la
comunidad, que facilite la obtención de las destrezas necesarias para facilitar su
65
PARNSQ-UCINQ
HNN—CCSS
Version 1.0
funcionamiento escolar y su participación en el proceso educativo. El Terapeuta
Ocupacional puede realizar las siguientes acciones:





Apoya el programa de reinserción educativo a cargo de educación y
psicología según el caso.
Identificar posibles dificultades de aprendizaje asociadas con la
quemadura
Brindar recomendaciones arquitectónicas
Favorecer el proceso de socialización
Brindar educación y capacitación a padres y maestros
Habilidades motoras finas
Cerca del 60% de las quemaduras de las manos en los niños se presentan en
menores de 5 años y de estas casi el 90% suceden en el hogar y en
circunstancias que pudieron se prevenibles por los adultos a cargo de estos
menores. En las edades de 5 a 9 años se presentan quemaduras en manos. En
el caso de los adolescentes se presentan quemaduras ya que las diferentes
actividades que realizan les brinda mayor independencia para tener acceso a
materiales o actividades similares a las realizadas por los adultos.
Las quemaduras que se presentan a nivel de miembros superiores pueden
generar alteraciones funcionales que afecten la independencia en las
actividades cotidianas, juego y escolaridad por parte de los menores.
El control de los movimientos finos y precisos a nivel del miembro superior
requiere la coordinación de las funciones neurológicas, osteomusculares,
sensoriales táctiles, vestibulares y propioceptivas que permiten al niño o niña
realizar movimientos de destreza y coordinación bimanual. Estos movimientos
se desarrollan a través de la experimentación motora, experimentación sensorial
que contribuye a reforzar los engramas motores y habilidades práxicas a nivel
motriz manual.
66
PARNSQ-UCINQ
HNN—CCSS
Version 1.0
Para realizar el abordaje ante quemaduras en miembros superiores-manos se
requiere tener en cuenta:
Cuadro 23. Información necesaria para abordaje terapéutico en miembros
superiores







Mecanismo de la quemadura
Duración del contacto
Tipo de tratamiento quirúrgico
Tipo de tratamiento reconstructivo
Potencial de formación de cicatrices.
Tiempo de cicatrización
Grado de limitación funcional.





Edad
Escolaridad
Tipo de juego
Alteraciones sensoriales
Necesidad de adaptaciones
Los objetivos propuestos a tener en cuenta cuando se presentan quemaduras en
miembros superiores son:








Prevenir contracturas y deformidades.
Disminuir el edema, dolor e inflamación.
Mantener o Aumentar el arco de movimiento articular.
Mantener o aumentar la fuerza y resistencia.
Mantener o mejorar la destreza manual y coordinación oculo manual.
Entrenar patrones funcionales e integrales de miembros superiores.
Restablecer la ejecución correcta de las funciones manuales.
Promover la estabilidad en cintura escapular y pélvica para facilitar el
control de tronco que permita los movimientos distales de miembros
superiores.
El aumento o disminución de la sensibilidad en la zona de quemadura puede
afectar considerablemente la capacidad del niño para realizar sus actividades de
forma independiente. A causa del proceso de cicatrización se desarrolla
hipersensibilidad, posiciones antiálgicas y posibles compensaciones al
movimiento a nivel de hombro, codo, muñeca y dedos. Al iniciar el tratamiento
durante y al final se debe valorar26,28
67
PARNSQ-UCINQ
HNN—CCSS
Version 1.0
Cuadro 24. Áreas a evaluar en quemaduras de miembros superiores
Área a evaluar
Considerar
Dolor
Escala de análogos visuales, momento del dia en que se exacerba,
localización, intensidad, factores que desencadenan el dolor. Pueden
utilizarse la escala del observador, escala visual análoga y de las
caras.
Edema
Difuso o localizado, duro o blando, causa del edema. Se usa
medidor del edema o cinta métrica
Sensibilidad
Hipersensibilidad, hiposensibilidad, anestesia en áreas nerviosas
específicas. Realizar la evaluación de acuerdo a dermatomos o
áreas autónomas sensoriales nerviosas.
Temperatura
Identifica y percibe frio calor.
Estabilidad rigidez
articular Rango de
movimiento
Evaluación de goniometría, rango de movimiento. Comprobar el
funcionamiento de todas las articulaciones en MMSS y MMII
Discriminación
sensitiva de dos
puntos
Evaluación sensorial de estímulos discriminativos a nivel de
pulpejos, dedos y palmas se puede utilizar el test de Weberg.
Sensibilidad táctil
Evaluación sensorial de estímulos discriminativos a nivel de
pulpejos, dedos y palmas se puede utilizar el test de
Monofilamentos.
Fuerza
En acciones de psicomotricidad manual, pinzas, garres. Se evalúa
con discriminación dinamómetro o pinzo metro
Prurito
Se debe evaluar ya que puede dificultar la utilización de férulas y
prendas compresivas, las horas de descanso y sueño, y actividades
de juego. Se puede utilizar la escala de “Itching man scale” escala
del señor picazón.
Cicatrices
Son elevadas, móviles, fijas dolorosas, hipertróficas o queloides
puede utilizarse la escala de Vancouver.
Destreza manual
Se debe evaluar los patrones funcionales (patrones integrales,
pinzas y agarres que son necesarios para realizar las AVD-B
Actividades de la vida
diaria
De acuerdo a la edad de desarrollo se debe valorar el nivel de
independencia y funcionalidad en las áreas de vida cotidiana
68
PARNSQ-UCINQ
HNN—CCSS
Version 1.0
Se debe diseñar un programa de intervención de acuerdo con el niño que
incluya las siguientes áreas:
Destrezas manuales
Las actividades se gradúan con un incremento progresivo en la amplitud
coordinación, destreza de los movimientos con el fin de mantener el balance
articular y aumentar la fuerza muscular. Para facilitar el aprendizaje motor y
sensorial se debe promover la repetición de acciones que promuevan la
formación de engramas motores. La tolerancia al tiempo de actividades se debe
graduar. Las actividades consisten en que los niños realicen acciones de
empujar, arrastrar, tomar, agarrar, soltar objetos situados a diferentes alturas y
en diferentes planos de alcance y movimiento. Se deben promover las
actividades bilaterales a nivel corporal, destreza coordinación, equilibrio y
percepción visomanual.
Re-educación nerviosa-sensorial
Las alteraciones de la sensibilidad secundarias a una quemadura pueden hacer
que el niño no utilice la extremidad afectada para realizar correctamente los
movimientos, debido a la alteración de la información que llega por la via
sensitiva lo cual puede generar una interpretación adecuada de los estímulos
sensitivos, lo cual afectara la realización adecuada de los movimientos a nivel
manual. El sistema de protección del cuerpo ante los estímulos nociceptores del
organismo se puede ver alterado o sin respuesta, para lo cual se requiere aplicar
técnicas de modulación a los estímulos sensoriales, texturas, temperatura, y
discriminación táctil33.
De acuerdo al compromiso sensorial se brinda la reeducación sensorial ante las
posibles alteraciones de hiper o hiposensibilidad que se generan en las áreas
que presentan una quemadura. Algunas de las técnicas utilizadas pueden ser:
roce de texturas, percusión, vibración, inmersión en diferentes partículas tales
como arroz, arena, algodón, seda entre otros.
69
PARNSQ-UCINQ
HNN—CCSS
Version 1.0
Dolor
Es indispensable establecer al inicio del programa cual es el nivel de dolor que
experimenta el niño. Se debe determinar si el dolor es constante o intermitente,
que factores lo exacerban, localización e intensidad. La valoración subjetiva del
dolor hace que el paciente puede proporcionarnos información útil sobre su
actitud y capacidad en general. Las escalas visuales análogas, escalas de caras,
escala de prurito pueden ser utilizadas. Es importante asegurarse de que el
dolor está controlado durante el periodo de terapia de tal forma que el paciente
puede recibir el máximo beneficio durante la sesión terapéutica.
Equipos y medios Terapéuticos utilizados
Cuadro 25. Equipos para evaluación / tratamiento en Terapia Ocupacional















Test de Weberg
Test de Moberg
Dinamómetro
Pinzómetro
Goniómetro
Evaluación HELP
Goniómetro para dedos
Cronometro
QNST-II
Escala del dolor facial
Historia del juego de Takata
Bateria Brunisky Oseresky
Bateria de Lotca
Batería de Beery
Batería de Collarusso









Batería de Milller
Escala del miedo
Escala de comezón Pruebas estandarizadas y no
estandarizadas sensorio-motoras
Pruebas estandarizadas y no estandarizadas
socioemocionales
Pruebas estandarizadas y no estandarizadas
cognoscitivas
Pruebas para actividades de la vida diaria
básicas
Pruebas para actividades de la vida diaria
complejas
Listado de intereses
Entrevista ocupacional y escolar
ENTRE OTROS EQUIPOS DE EVALUACION
70
PARNSQ-UCINQ
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Version 1.0
Cuadro 26. Tecnología y Medios Terapéuticos utilizados















Equipo de estimulación vestibular
Equipo de estimulación cognitiva
Equipo y materiales para estimulación sensorial
Equipo y materiales para estimulación multisensorial
Equipo y materiales para estimulación de praxis
manual
Equipo para elaboración de férulas en ortoplast
Equipo y materiales para actividades socioemocionales
Equipo y materiales para actividades expresivo
proyectivas
Equipo y materiales para actividades lúdico-deportivas
Instrumental para actividades artísticas
Instrumental para actividades de musicoterapia,
relajación, expresión corporal.
Material para entrenamiento en habilidades de
prensión, praxis y motoras finas.
Pared de escalar, trepar.
Cuarto de AVD-B
Material para estimulación vestibular y de equilibrio
Para la elaboración de férulas,
órtesis y adaptaciones se requiere











Tijeras para ortoplast
Remaches, Remachadora
Tijeras para aluminio
Sartén eléctrico con control
termoplástico
Metro, goniómetro
Cizalla, Taladro, Cuñas, Prensa
Yunque, Martillo, Alicates
Centro punto, Cortafrío,
Sacabocados, Limas, Barra en H
Banco de carpintería
Martillo de goma
Equipo, herramientas y
recipientes para trabajo con
acrílico, yeso y madera
ENTRE OTROS MATERIALES,
MEDIOS E INSTRUMENTALES
TERAPÉUTICOS
71
PARNSQ-UCINQ
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Version 1.0
ANEXOS
Valoraciones funcionales
Se describen las valoraciones más frecuentemente utilizadas según la
pertinencia del caso. Estas escalas tienen como objetivo clasificar al paciente
según la funcionalidad en cualquiera de las tres etapas de la rehabilitación.
Escala Funcional de Movilidad
Escala Funcional de Movilidad
Graham HK, Harvey A, Rodda J, Nattrass GR, Pirpiris M.
The Functional Mobility Scale (FMS). J Pediatr Orthop 24: 514–520. (2004).
6
5
Independiente
sobre todas las
superficies:
no
utiliza ningún tipo
de ayudas para
caminar
ni
necesita ayuda de
otra persona al
caminar sobre todo
tipo de superficies,
incluyendo terreno
desigual,
restricciones, etc. y
en
un
entorno
abarrotado.
Independiente en
superficies
niveladas:
no
utiliza ayudas para
caminar ni necesita
ayuda
de
otra
persona.
3
Usa muletas:
sin ayuda de
otra persona.
2
Usa una
caminadora:
sin ayuda de
otra persona.
* Requiere un riel
72
PARNSQ-UCINQ
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Version 1.0
para escaleras.
* Si usa muebles,
muros, o vallas
para soporte, por
favor use el 4
como descripción
adecuada.
4
Utiliza
bastones
(uno o dos): sin la
ayuda
de
otra
persona.
Distancia de caminata
Usa silla de
ruedas: puede
parase para
las
transferencias,
podría hacer
algunos pasos
apoyado por
otra persona o
utilizando una
andadera.
1
Puntaje: seleccione el
número (de 1-6) que
describa mejor la
función actual.
C
1
5 metros
Gateo (C:crawling)
El niño gatea en la casa (5
metros)
N = no aplica:
N
1
50 metros
500 metros
Por ejemplo, el niño no completa
la distancia (500 metros)
73
PARNSQ-UCINQ
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Version 1.0
Medida de independencia funcional (Wee-FIM)
Nombre:
Edad:
meses
Fecha nacimiento:
/
/
Fecha evaluación:
Hospital/ Unidad:
Método
* Lesión:
de
administración:
TCE
Amputación
Área
Puntos
Observación
Quemadura
NL para
edad
Autocuidado
1.Alimentación
2.Acicalamiento
3.Baño
4.Vestido superior
5.Vestido Inferior
6.Uso del servicio sanitario
7.Manejo de la vejiga
8.Manejo del Intestino
Total Autocuidado
2.Acicalamiento
3.Baño
4.Vestido superior
5.Vestido Inferior
6.Uso del servicio sanitario
7.Manejo de la vejiga
8.Manejo del Intestino
Total Autocuidado
MOBILIDAD
9. Transferencia:
Silla/Silla de Ruedas
directa
con:
Parálisis Cerebral
Razones por las que se da
el puntaje
Modalidad: C– Caminando
S- Silla de Ruedas AAmbas
10.Transferencia:
Servicio sanitario
11.Transferencia:
Tina/ ducha
12.Locomoción:
Marcha/ silla de
Ruedas/Arrastre
13.Locomoción:
Escaleras
Total Mobilidad
Entrevista
Modalidad: C– Caminando
S- Silla de Ruedas AAmbas
*Es debido a
la lesión?
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
No
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
No
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
74
PARNSQ-UCINQ
HNN—CCSS
Version 1.0
COMMUNICACIÓN
14.Comprehensión
Modalidad: V-verbal N- No
Verbal B- Ambos
Modalidad: V-verbal N- No
Verbal B- Ambos
15.Expresión
COGNICIÓN SOCIAL
16.Interacción social
17.Solución de problemas
18.Memoria
Total Cognitivo
WeeFIM® total
Administrado por:
Fecha de evaluación
Sí
No
Sí
No
Sí
Sí
Sí
No
No
No
Firma:
WeeFIM® Niveles
NO CUIDADOR
7 Independencia Completa (Tiempo y seguridad)
6 Independencia Modificada (Ayudas técnicas)
CUIDADOR – Dependencia Modificada
5 Supervisión
4 Asistencia mínima (Individuo = 75% or más)
3 Asistencia Moderada (Individuo= 50% or más)
Cuidador – Dependencia Completa
2 Asistencia máxima (individuo = 25% - 49%)
1 Asistencia total (Individuo= 0% - 24%)
75
PARNSQ-UCINQ
HNN—CCSS
Version 1.0
Valoraciones Cualitativas y Cuantitativas para
seguimiento
Estas escalas tienen como función poder cuantificar o describir de manera
objetiva y reproducible, la severidad de la quemadura, las características de la
cicatriz y la evolución de complicaciones asociadas a la misma.
Estratificación de la severidad fase aguda
Escala de Garcés
IG en adultos = EDAD + (%SCQ A X 1) + (%SCQ AB X 2) + (%SCQ B X
3)
IG de 2 a 20 años = (40 - EDAD) + (%SCQ A X 1) + (%SCQ AB X 2) +
(%SCQ B X 3)
IG < de 2 años = (40–EDAD) + ( %SCQ A X 2) + (%SCQ AB X 2) +
(%SCQ B X 3) + constante 20
Interpretación
Leve
21-40 puntos
Sin riesgo vital
Moderado
41-70 puntos
Sin riesgo vital, salvo
complicaciones
Grave
71-100 puntos
Probabilidad de muerte
inferior a sobrevida.
Mortalidad < 30%.
Crítico
101-150 puntos
Mortalidad 30-50%
Sobrevida excepcional
>150 puntos
Mortalidad > 50%.
76
PARNSQ-UCINQ
HNN—CCSS
Version 1.0
Escala del “Hombre con picazón” (Itch man Scale)
El prurito intenso de las cicatrices por quemadura puede causar gran ansiedad y
ser una fuente de distress para el paciente quemado. La escala del “Hombre con
picazón” fue creada por Pat Blakeney and Janet Marvin en el Hospital de Niños
Shinners en Galvestone, Texas y se base dibujos que muestran la comezón del
paciente. Debe ser aplicada también a los padres o cuidadores del paciente para
tener una medición sobre la sensación de picazón expresada por los niños. Esta
escala va del 0-4 según la intensidad del prurito. Donde 0 es sin picazón y el 4
es picazón terrible34.
77
PARNSQ-UCINQ
HNN—CCSS
Version 1.0
Flujograma manejo farmacológico del prurito en paciente
hospitalizado
La mejoría clínica se definirá según la evaluación directa y por cambios en la
Escala de Prurito (Itch man scale).
Manejo del
prurito en
pacientes
hospitalizados
Tratamiento
profiláctico
Tratamiento
Sintomático
Clorfenhidramina
0,1mg/kg/dosis
Hidroxicina
2mg/kg/d
En caso de no
mejoría clínica *
Hidroxicina
+Loratadina
0,2mg/kg/d
En caso de no
mejoría clínica *
Hidroxicina +
Loratadina +
Cimetidina 10-20
mg/kg/d
78
PARNSQ-UCINQ
HNN—CCSS
Version 1.0
Flujograma manejo farmacológico del prurito en paciente
ambulatorio
En el caso de los esteroides tópicos se iniciará de menor a mayor concentración
(Hidrocortisona a Betametasona) por un máximo de 3 meses, se aplicará solo
sobre áreas de cicatriz hipertrófica no sobre el injerto.
En el caso de la loratadina se preferirá cuando el componente pruriginoso sea el
predominante y no se acompañe de características neuropáticas en cuyo caso
se preferirá el uso de antineuríticos.
Manejo del prurito
en el paciente
ambulatorio
Tratamiento
profiláctico
Tratamiento
sintomático
Clorfenhidramina
0,1 mg/kg/doss
Clorfenhidramina +
Hidroxicina
2mg/kg/d
En caso de no
mejoría clínica
Clorfenhidramina+
hidroxicina+
esteroide tópico
En caso de no
mejoría clínica
Amitriptilina
1mg/kg/d o
carbamacepina
10mg/kg/d
Loratadina
0.2mg/kg/d
79
PARNSQ-UCINQ
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Version 1.0
Escala de Vancouver o Sullivan
Es la primera escala validada y es ampliamente utilizada para la valoración de
las cicatrices. La escala de Cicatriz de Vancouver o Escala de Valoración de la
Cicatriz por Quemadura de Vancouver (VSS). Esta evalúa la pigmentación,
vascularidad, plegabilidad y altura o grosor de la cicatriz. Tiene un puntaje de 015 puntos. La VSS puede ser insuficiente para valorar cicatrices extensas e
irregulares donde las características de la cicatriz no son homogéneas. Por lo
tanto esta escala es investigador dependiente y no especifica el sitio en el cual
se hace la evaluación lo que puede comprometer la validez para el seguimiento.
Otro problema que se detecta en la misma es que no evalúa la presencia de
prurito o dolor. Existen múltiples modificaciones a esta escala como la de
Baryza, Nedelec, Forbes-Duchart35.
Escala de Valoración de la Cicatriz por Quemadura de Vancouver (VSS)Sullivan, T. (1990)
Características
Plegabilidad
Altura
Vascularidad
Pigmentación
Puntaje
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
0
1
2
3
0
1
2
3
Descripción
Normal
Flexible
Elástica
Firme
Adherente
Contraída
Normal
1-2 mm
2-4 mm
4-6 mm
 6 mm
Normal
Rosa
Rojo
Purpúrea
Normal
Hipopigmentada
Mixta
Hiperpigmentada
80
PARNSQ-UCINQ
HNN—CCSS
Version 1.0
Escala del Observador para Evaluar el Dolor (OPAS)
Se utiliza en niños de 0-3 años. El observador debe darle un puntaje a todos los
ítems que se encuentran bajo el título “Comportamiento Observado”. Se califica
cada apartado con una escala de 0,1 o 2. Se suman todos los puntajes para
tener la calificación total. Los valores numéricos totales reflejan la magnitud del
dolor desde la perspectiva del niño. El puntaje es de 0-10 donde 0 significa lo
mejor/ más felicidad posible y 10 significa lo peor/ más triste posible34.
Escala del Observador para Evaluar el Dolor (OPAS)
Draaijers, LJ et al. (2004)
Comportamiento
observado
0
1
2
Irritación
Calmado, colaborador
Ligeramente irritado
pero consolable
Muy irritado, agitado,
inconsolable
Tensión Muscular
Relajado
Ligeramente tenso
Extremadamente
tenso
Expresión Facial
No frunce el ceño o
hace pucheros
Frunce el ceño de
manera ligera o hace
pucheros
Ceño fruncido de
manera constante o
constantemente con
pucheros
Protección de la
herida
Sin respuestas
negativas a la herida
Toca de manera
cuidadosa la herida
Agarra la herida de
manera vigorosa
Escala Visual Análoga del Dolor
La escala visual análoga (VAS) se utiliza en niños mayores de los 9 años. La
VAS clasifica el dolor de 0-10. Se puede utilizar para medir el dolor asociado a
procedimientos, residual o secundario al ejercicio. En el caso de que el paciente
no pueda expresarse, un observador externo puede clasificarlo 34.
81
PARNSQ-UCINQ
HNN—CCSS
Version 1.0
Escala de las Caras para Evaluar el Dolor
Se utiliza en niños de 3-10 años de edad. Los valores numéricos totales reflejan
la magnitud del dolor desde la perspectiva del niño. El puntaje es de 0-10 donde
0 significa lo mejor/ más felicidad posible y 10 significa lo peor/ más triste
posible34.
Cuestionario DN4
Se debe completar este cuestionario marcando una respuesta para cada número
en las cuatro preguntas. Por cada respuesta positiva asigne un punto, por cada
respuesta negativa asigne un valor de 0. Sume los puntos, si es mayor o igual a
cuatro se considera que hay dolor neuropático y requerirá iniciar tratamiento.
82
PARNSQ-UCINQ
HNN—CCSS
Version 1.0
ENTREVISTA AL PACIENTE
Pregunta 1: ¿Tiene su dolor alguna de estas características?
Si
1
2
3
EXPLORACIÓN DEL PACIENTE
No
Pregunta 3: ¿Se evidencia en la exploración alguno de estos
signos en la zona dolorosa?
Quemazón
Sensación de frío doloroso
Descargas eléctricas
Si
8
9
Pregunta 2: ¿Tiene en la zona donde le duele alguno de estos
síntomas?
Si
4
5
6
7
No
Hipoestesia al tacto
Hipoestesia al pinchazo
Pregunta 4: ¿El dolor se provoca o intensifica por?
No
Hormigueo
Pinchazos
Entumecimiento
Escozor
Si
10
No
El roce
Flujograma manejo farmacológico del dolor neuropático
DN4 mayor o igual a 4 pts
Acetaminofen 15
mg/kg/dosis fija cada 8
horas por 1 semana
+
Hidroxicina 2mg/kg/d HS
por 15 días
Se revalora al paciente, en
caso de no mejoría clínica
Carbamacepina 10
mg/kg/d
83
PARNSQ-UCINQ
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Version 1.0
Termómetro del Miedo
En ocasiones el dolor que experimenta el niño se confunde con la ansiedad
coexistente. En algunas ocasiones los cuidadores erróneamente atribuyen la
ansiedad como causa de dolor en el niño. Para distinguir entre el dolor y la
ansiedad se adaptó el termómetro del miedo de Silverman y Kurtines para
utilizarse en estos casos. Esta escala clasifica la ansiedad de 0-4 utilizando
imágenes de un termómetros donde 0 significa sin ansiedad y 4 ansiedad
significativa34.
Tabla de valoración de la dinamometría
84
PARNSQ-UCINQ
HNN—CCSS
Version 1.0
Bibliografía
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85
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