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GESTION COMPARTIDA DE LA DEMANDA ASISTENCIAL
ENTRE MEDICOS Y ENFERMERAS
Juan Ángel Bellón Saameño
Médico de Familia.
Centro de Salud El Palo. Málaga
La mayoría de los médicos de familia de nuestro país consideran que tienen un exceso
de presión asistencial, siendo éste uno de los problemas que más ansiedad les provoca.
Independientemente de la vivencia subjetiva del problema, los indicadores de pacientes/día
por médico (por encima de 35-40) o de tiempo por paciente (menos de 5 minutos), no admiten
dudas sobre lo inapropiado de la situación.
Se tiene la impresión de que las consultas de enfermería están infrautilizadas, mientras
que las consultas médicas están "abarrotadas". Si atendemos al número de pacientes por
consulta y al tiempo por paciente, no cabe ninguna duda. No obstante, esto no quiere decir que
la enfermera en su jornada laboral se dedique a "la vida contemplativa" ya que normalmente la
consulta de enfermería (casi exclusivamente de pacientes crónicos), al contrario que en el
médico, le supone una proporción no muy grande de toda su actividad laboral. El resto del
tiempo, la enfermera realiza otras actividades más o menos dispensarizadas: extracciones,
inyectables, curas, avisos domiciliarios, vacunas, control del niño sano, etc.
Desde la reforma de la atención primaria, se optó por el profesional de enfermería
como un pilar básico para el desarrollo del proceso asistencial. En un primer momento se
unieron el médico y la enfermera en una unidad, en Andalucía se la denominó UAF (Unidad
de Atención Familiar) y en otras comunidades UBA (Unidad Básica de Atención). En los
últimos años, en la dotación de los equipos de atención primaria ya no se asigna "1 enfermero
- 1 médico", optándose en muchos casos por "1 enfermero - 2 médicos". Sin duda, esto
favorece el trabajo de enfermería en la dimensión dispensarial. Es decir, una enfermera
trabajaría con todos los diabéticos del centro, otra con los hipertensos, otra con vacunas, otra
con el niño sano, etc. Además, estas actividades dispensariales serían rotatorias en muchas
ocasiones. Por ejemplo, en un determinado día la actividad de la enfermera podría ser:
extracciones, curas a domicilio, hipertensos y programa de la mujer; pero no de una
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determinada UAF, sino de todos los pacientes del centro de salud. Sin duda, el trabajo
dispensarial favorece el aumento de la utilización. A un mismo paciente lo atendería una
multitud de profesionales de enfermería; en primer lugar, en función del proceso de
enfermedad que padezca, una enfermera para la hipertensión, otra para la extracción, otra para
la cura, otra para el seguimiento del embarazo; y en segundo lugar, para un mismo proceso
también pueden atenderle diferentes enfermeras (por ejemplo, la que le toque de curas ese día).
¿Por qué se produciría el aumento de la utilización con el sistema dispensarial?,
fundamentalmente por dos razones:
1º en consonancia con la teoría de la demanda inducida por el profesional, cuanto más
profesionales intervengan en el cuidado de un paciente, más demanda se genera.
2º al romper la continuidad de la atención también se dispara la utilización generada
por el profesional.
Aclaremos que es eso de la demanda inducida por el profesional. Dado un
determinado proceso de enfermedad (por ejemplo una ulcera varicosa en la pierna) felizmente
resuelto, con la intervención de una enfermera se requirió 10 visitas de enfermería.
Supongamos ahora otro paciente con el mismo proceso en cuanto al diagnóstico, su gravedad,
complicaciones y resolución; es atendido por otra enfermera que esta vez necesitó 20 visitas.
En otro caso similar, otra enfermera se bastó con 5 visitas. Esto quiere decir que para un
mismo resultado de salud, algunos profesionales son mas eficientes que otros, en esta ocasión
referido al número de visitas. Cuando actúan varias enfermeras para este mismo proceso de
salud-enfermedad, las disfunciones que contribuyen a generar más demanda pueden ser (en
nuestro ejemplo): disparidad de criterios en cuanto a la frecuencia temporal de las curas,
mezcla de pomadas diferentes según el gusto de la enfermera que toque, requerimientos de
sucesivos cultivos de la úlcera (a veces desconociendo que ya existía uno), solicitud de
repetidas consultas médicas con el consiguiente enfado de éste ("¡otra vez!, ¿pero no le puse el
antibiótico hace dos días?); y en ocasiones, cierta actitud de "dejadez" ("hoy la curaré como
sea, como mañana le toca a otra").
El establecimiento de guías de práctica clínica pretende disminuir esta variabilidad de
la práctica profesional, pero en muchos casos no se consigue. En la consulta de enfermería de
crónicos, en principio la utilización del paciente estaría sujeta a un protocolo de actuación más
o menos fijo en el número de visitas. Siguiendo el ejemplo del proceso resuelto, nos
centraremos en el paciente exclusivamente hipertenso que tiene a lo largo de un año su tensión
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arterial dentro de los límites normales (140/90 mmHg). Según el protocolo, ese paciente
debería hacer aproximadamente 4 controles de enfermería al año y uno de médico. Pues bien,
en determinados pacientes y profesionales esos cinco controles anuales por su hipertensión
pueden llegar a ser 20. ¿Por qué esa variabilidad?, bien podría ser porque el paciente es un
poco dependiente o "pegajoso" o busca otras cosas como un "ratito" de comunicación que no
encuentra en su red social; pero también podría ser porque esos profesionales son generadores
de dependencia en los pacientes ("fíjate cuanto me quieren, vienen a buscarme con tanta
frecuencia"); o también podría suceder por ambas cosas. En general, siempre habría una
proporción de visitas del programa de crónicos que sobrarían desde el punto de vista de la
eficiencia. Esto puede contribuir a que un enfermero tenga 3 meses de demora en el programa
de crónicos y otro 1 semana, o a que un médico vea 30 pacientes al día y otro 50.
Desde mi punto de vista, la situación ideal del paciente con enfermedades crónicas
(diabetes, HTA, asma, etc.) además del buen control, es el buen control por el mismo. El
control interno de la salud por los pacientes, además de un mejor control objetivo de la
enfermedad, añade la satisfacción personal de no depender tanto de los servicios sanitarios.
Algunos diabéticos son capaces de controlarse sus glucemias y bajarse y subirse las dosis de
fármacos con bastante acierto. Si eso son capaces de hacerlo los pacientes, ¿por qué no podría
hacerlo el enfermero, que además ha estudiado para ello?. Salvando las consideraciones legales
de prescripción de fármacos, soy partidario de este tipo de práctica por enfermería.
Recordemos que es la matrona la que decide si le pone oxitocina a la parturienta y en que
dosis, o por ejemplo, a partir de este año los enfermeros americanos pueden realizar legalmente
endoscopias. En el apartado de control de enfermedades crónicas serían cuatro tipos de
práctica profesional las que disminuirían la utilización de las consultas de atención primaria:
1º la educación efectiva del autocontrol y el auto-manejo de la medicación por los
pacientes crónicos.
2º la posibilidad de que el propio enfermero cambie las dosis de fármacos y en algunos
casos pueda cambiar de fármaco (en acuerdo con el médico).
3º la disminución de las visitas "de más" según las guías de práctica clínica.
4º la comunicación eficiente médico-enfermera en una misma visita del paciente.
La agilidad en la comunicación médico-enfermero favorecería la toma de decisiones
sin consumir nuevas visitas por el paciente. En los primeros años de la reforma de la atención
primaria, se pensó que la consulta de enfermería debería estar muy próxima físicamente y en
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horario a la del médico; incluso pegadas entre si y comunicadas entre ellas por una puerta. Lo
cierto es que con el paso del tiempo, en casi todos los centros de salud existen problemas de
espacio (en algunos, también de dotación de enfermeros), resultando prácticamente imposible
mantener ese criterio. La idea que subyace es que si se está viendo un paciente y es necesaria la
opinión del otro profesional, puede ser muy eficiente el hacerlo "sobre la marcha".
Existe cierto mito sobre la conveniencia de las consultas programadas como
generadoras de mayor salud en los pacientes. Esto no es exactamente así. Por ejemplo, en un
estudio sobre la asistencia programada a hipertensos en el país vasco se descubrió que los
pacientes incluidos en los programas y los que no lo estaban tenían exactamente el mismo
control de sus tensiones. También se ha mitificado la consulta programada en cuanto a
reductora de la utilización. Algunos programas de salud, en si mismo aumentan mucho la
utilización. Así todos los programas preventivos (menos el de vacunas), y las actividades de
diagnóstico precoz y captación activa de los programas asistenciales. La explicación es doble:
por un lado se les hace venir a las consultas a pacientes que no vendrían espontáneamente; y
por otro lado, la consulta programada produce un fenómeno de disminución del umbral de
entrada al sistema sanitario (yo por este "mareillo" no iría a mi enfermera, pero es tan
simpática y me atiende tan bien en su consulta programada). Sin embargo, los programas de
crónicos podrían reducir la utilización si se es capaz de ordenar a los pacientes que consumen
excesivas visitas.
La consulta a demanda de enfermería es algo muy antiguo. En los primeros años de
la reforma de la atención primaria, se publicaron algunas evaluaciones de la consulta a
demanda de enfermería aplicada a la situación de un ambulatorio que se reconvertía a centro de
salud. Entre las ventajas que se publicaron estaban:
• se captaban pacientes para programas.
• se compartía la demanda asistencial de forma más igualitaria (clínica y burocrática)
y se disminuía la utilización médica.
• ambos profesionales conocían "más cosas" de los pacientes (no sólo a cerca de
cuestiones más o menos de enfermería o médicas).
• La visión que el paciente tiene del equipo de salud médico-enfermera es más
integral y positiva.
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Entre las condiciones que serían deseables para llevar a cabo este tipo de consultas estarían:
• Ganas de trabajar en equipo.
• Buena relación profesional.
• Ser el resultado de una reflexión previa y no de una imposición desde arriba.
• El paciente tiene que estar bien informado (incluso por escrito) de las posibilidades
que tiene de pedir cita espontánea, concertada y urgente, incluyendo, el nombre y
categoría del profesional, los horarios y la localización de las consultas.
Entre los inconvenientes y efectos secundarios:
• Dificultad práctica para compatibilizar las dos consultas simultáneas.
• Al principio algunos pacientes, independientemente del motivo de consulta, se
muestran reticentes a ser visto por una enfermera (aunque siempre podrían ver al
médico si lo desean).
• Algunos médicos y enfermeras prefieren mantenerse profesionalmente más
distantes.
En algunos centros de salud que no disponen de consulta de enfermería a demanda, es
el propio profesional de enfermería el que da salida a las demandas espontáneas de sus
pacientes en la consulta programada, flexibilizando la atención y atendiendo "sobre la marcha"
la demanda del paciente. Actualmente, la mayoría de las comunidades autónomas mantienen
consultas de enfermería a demanda. En algunos casos, no son más que consultas enfocadas a
las urgencias, en otros realmente es una experiencia gratificante para ambos profesionales,
donde el prestigio de la enfermera viene dado por su capacidad resolutiva y no por su adhesión
a un determinado "compartimento estanco". De forma consciente se persigue el objetivo de
que el paciente se sienta cómodo de acudir a un profesional u otro, independientemente del
motivo de consulta. Se pretende además, romper esa separación tan poco nítida y artificiosa de
"ese paciente es tanto de enfermería y tanto de médico" .
Las visitas domiciliarias programadas a pacientes impedidos pueden reducir la
utilización de avisos domiciliarios "presuntamente" urgentes. Muchos pacientes impedidos y
ancianos en situación estable lo que necesitan, además de unos buenos recursos sociales, son
refuerzos sobre sus cuidados más que atención médica. Una vez más, la buena comunicación y
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planificación entre el médico, la enfermera y en este caso la trabajadora social podría aumentar
la eficiencia.
Desgraciadamente desde los niveles de gestión se incentiva la mayor captación de
pacientes en los programas de crónicos, pero no se hace lo mismo con la atención eficiente
desde el punto de vista de la utilización (buenos resultados de salud con un menor número de
visitas).
Otro problema a solucionar es la inercia de las prácticas profesionales generadores de
demanda que desde el punto de vista de la medicina basada en pruebas no pueden
sostenerse. Por ejemplo, se sabe que determinadas actividades de educación sanitaria a
pacientes crónicos realizadas en grupo son mucho más efectivas en cuanto al control de la
enfermedad, que aquellas otras actividades de educación individual en la consulta. Además,
habría que añadir que 3 sesiones de 30 minutos con 15 pacientes es mucho más eficiente que 3
sesiones de 30 minutos con cada uno de los 15 pacientes.
Algunos estudios han demostrado que la educación sanitaria suministrada por
enfermería sobre la utilización de las consultas ante problemas de salud banales (resfriados),
disminuye la utilización sin aumentar las complicaciones. Desde este punto de vista, una
enfermera también podría orientar eficazmente a un paciente que acude al centro de salud por
un resfriado sin complicaciones (sin fiebre, ni pitos, ni disnea, ni dolor de oidos, etc.).
Es posible que en el campo de la salud mental, el profesional de enfermería esté
bastante desaprovechado. En un estudio realizado en Inglaterra se ha demostrado que las
enfermeras fueron capaces de diagnosticar en sus visitas puerperales las depresiones postparto
y además, con un mínimo de entrenamiento, también fueron competentes en tratar eficazmente
(con psicoterapia) muchas de ellas sin necesidad de recurrir al médico. En otro estudio se
obtuvo el mismo resultado con ancianos impedidos a los que las enfermeras en sus visitas
programadas les diagnosticaron y trataron eficazmente de su depresión. También se sabe de la
efectividad de los grupos de relajación en reducir la ansiedad, la hipertensión arterial, las crisis
de asma, etc. Estos grupos pueden ser conducidos por enfermeras con gran eficacia.
La actividad burocrática es un mal endémico de la atención primaria para el que la
informatización ha contribuido en su disminución, pero desgraciadamente no ha erradicado.
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Existen estudios que demuestran que el aumento del personal administrativo en los centros de
salud, no sólo disminuye la actividad burocrática de los profesionales sanitarios, sino que
también disminuye la utilización de las consultas de los sanitarios. En algunos países
anglosajones comparten un administrativo por cada 2 médicos, en el nuestro la proporción deja
mucho que desear. Ante la falta de estos profesionales, y la increíble capacidad de nuestra
administración para generar mas "papeleo", no queda más remedio que otros profesionales
tengan que asumir tareas de administrativo. En nuestro país, las consultas médicas por motivos
administrativos exclusivos es el motivo de consulta más frecuente, pudiendo variar entre el 15
y el 40% de las consultas que recibe el médico en un día. ¿Debe el enfermero compartir tareas
burocráticas con el médico?. Desde mi opinión, ni el médico ni el enfermero deberían
asumirla, para eso están los administrativos, pero ya que no están los suficientes, ¿Por qué
dejar al médico sólo en esas tareas?
Las mejora en las habilidades de comunicación por parte de los profesionales
sanitarios mejora la satisfacción de los pacientes y de los propios profesionales, la adherencia a
los tratamientos, reduce la solicitud de pruebas complementarias y las derivaciones y, por si
fuera poco, mejora los resultados de salud. Así por ejemplo, en la consulta de enfermería,
según como la enfermera se comunique con el paciente puede variar la adhesión a los
tratamientos para enfermedades crónicas, y por tanto, el control de su enfermedad crónica.
Luego el paciente tendrá menos necesidad de acudir a la consulta, ya que estaría bien
controlado. También se sabe que las enfermeras que dominan las técnicas de entrevista
motivacional consiguen mayores cambios en los pacientes respecto de conductas saludables.
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