Download Curso Residentes - Sociedad Española de Patología Digestiva

8. CURSO PARA RESIDENTES
Sedación en Endoscopias
Leopoldo López-Roses, Complejo Hospitalario Xeral Calde (Lugo)
Inés Gómez Molins, Hospital Universitario Fundación Alcorcón (Madrid)
El propósito de la sedación en la endoscopia digestiva es disminuir la ansiedad, el
malestar y el recuerdo de la exploración en el paciente y mejorar el resultado de la
exploración. Cada vez es más frecuente el empleo de la sedación en las
exploraciones endoscópicas digestivas, lo cual se debe tanto a un aumento de la
demanda de la misma tanto por parte de los pacientes como de los endoscopistas
como a la necesidad originada por la progresiva complejidad y duración de las
técnicas endoscópicas o por las características del paciente.
La sedación presenta un riesgo añadido a la exploración que el paciente debe
conocer y consentir y por tanto firmar el consentimiento informado antes de la
exploración. Además, el especialista debe estar preparado para solucionar los
problemas que puedan surgir por la sedación.
El personal que emplea la sedación debe tener conocimiento de los fármacos a
emplear y sus antagonistas, los intervalos entre dosis, los efectos indeseables y las
complicaciones. Debe conocer las características de los
instrumentos de
monitorización y tener una certificación en reanimación cardiopulmonar básica y/o
avanzada.
Los niveles de sedación son la sedación mínima o ansiolisis, moderada, profunda y
la anestesia general. Es importante recordar que estos niveles no son estáticos y por
tanto una persona puede cambiar de un nivel a otro a lo largo de una misma
exploración. Por este motivo, hay que estar preparado para rescatar a un paciente
de un nivel de sedación mayor del que en un principio se deseaba.
Antes de sedar a un paciente se deben registrar una serie de datos, recogiendo los
antecedentes médicos, alergias medicamentosas y alimentarias, medicación habitual
del paciente, historia de tóxicos, antecedentes anestésicos y quirúrgicos y las
posibles complicaciones durante los mismos. Es importante realizar una exploración
física encaminada a la identificación de posibles dificultades en el manejo de la vía
aérea. No hay que olvidar preguntar al paciente la hora de la última ingesta.
El nivel de sedación que se va a emplear depende, generalmente, del tipo de
procedimiento que se va a realizar. En procedimientos básicos suele ser suficiente la
sedación superficial. En este caso, la sedación la puede realizar el endoscopista o
una enfermera entrenada para ello. Cuando las exploraciones son complejas o
prolongadas como por ejemplo la ecoendoscopia, es recomendable el empleo de
una sedación profunda y en estos casos debe haber una persona en la sala de
endoscopia dedicada en exclusiva a la sedación.
En determinados casos es obligatorio que la sedación la lleve a cabo un anestesista
por tratarse de sedaciones más complejas. Esto ocurre con las mujeres
embarazadas, los niños, pacientes con un riesgo ASA mayor de 3 o con dificultad
para la intubación en los que se va a realizar una sedación profunda. Existen casos
en los que la sedación profunda es necesaria pero de alto riesgo, y debe ser
realizada también por el anestesista. Estos son pacientes con antecedentes de
reacciones adversas durante sedaciones previas, pacientes debilitados, pacientes
con síndrome de apnea obstructiva del sueño, existencia de riesgo de aspiración
(estenosis pilórica, hemorragia digestiva grave o pacientes que no han podido
realizar de forma correcta el ayuno) y cuando existan condiciones que dificulten la
intubación.
Los fármacos más empleados para la sedación en endoscopias digestivas son las
benzodiacepinas (sobre todo el midazolam), los opiáceos (meperidina o fentanilo) y
el propofol. Dependiendo del tipo de sedación que queramos conseguir, de las
características del paciente (antecedentes personales, alergia a medicamentos o
alimentos o tipo de procedimiento), se empleará un fármaco u otro o la combinación
de varios. En caso de emplear propofol para la sedación, ésta debe ser considerada
como una sedación profunda tanto para el tipo de monitorización requerida como
para el personal necesario para su empleo.
Se deben conocer también los fármacos antagonistas como el flumazenilo y la
naloxona para poder tratar en caso necesario el indeseado efecto de la
sobresedación. Existen otras complicaciones como las cardiorrespiratorias que
pueden precisar el empleo de otro tipo de fármacos que también hay que saber
manejar como pueden ser la atropina, la metilprednisolona, el salbutamol o la
adrenalina entre otras.
La monitorización del paciente depende del nivel de sedación que se vaya a emplear
y de los antecedentes del paciente. Hay que emplear oxígeno desde el inicio y
mantener un acceso venoso hasta que el paciente se va de alta. Lo más importante
y lo que no puede ser sustituido por un monitor es la observación del paciente y la
interacción con él. Siempre se debe emplear un pulsioxímetro de forma continua que
nos permite conocer la saturación de oxígeno y la frecuencia cardiaca. La tensión
arterial no invasiva y el registro electrocardiográfico continuo se debe emplear en
paciente con cardiopatías graves o cuando la sedación va a ser profunda. El
capnógrafo es de gran utilidad cuando no se puede controlar visualmente las
excursiones respiratorias del paciente.
Tras la sedación, el paciente debe de reunir ciertos criterios antes del alta
domiciliaria. Existen diferentes escalas que valoran cuándo el paciente reúne los
criterios necesarios. Las publicadas por la Sociedad Americana de Anestesia son:
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Paciente alerta y orientado o con estado mental similar al basal.
Signos vitales estables y dentro de los límites aceptables.
Empleo de escalas de puntuación protocolizadas para documentar y
registrar la evolución del paciente.
Que haya pasado tiempo suficiente, aproximadamente 2 horas, tras la
última vez que se administraron antagonistas si lo precisaron para
asegurarnos de que el paciente no presenta resedación
Presencia de un adulto responsable que acompañe al paciente a su
domicilio y pueda avisar en caso de complicación.
Proporcionar al paciente instrucciones escritas sobre dieta, medicación y
actividad.
Canulación selectiva bilio-pancreática
Alexandra Gómez García, Hospital de San Sebastián
INTRODUCCIÓN:
La CPRE es una técnica mixta, endoscópico-radiológica, que permite obtener datos
diagnósticos y realizar procedimientos terapéuticos de la patología biliar y
pancreática.
La canulación selectiva y profunda de la vía biliar es el primer y más importante paso
durante la CPRE y es el momento que implica los mayores retos al realizarla, con
una tasa de fracaso que varía entre el 5-11%.
Actualmente la coledocolitiasis es la indicación principal para la realización de la
CPRE, seguido de la patología maligna del páncreas y la vía biliar. Las
contraindicaciones absolutas de la CPRE son: sospecha de perforación visceral, la
obstrucción del tubo digestivo y la cirugía previa que haga imposible la aproximación
a la papila.
La complicación más frecuente es la pancreatitis aguda, que puede llegar a ser
grave. Menos frecuente es la hemorragia secundaria a la esfinterotomía y la
perforación.
Para la práctica de la CPRE se utiliza un endoscopio de visión lateral, que tiene una
rampa móvil o uña elevadora para poder maniobrar los accesorios introducidos.
Para la canulación de la papila se pueden usar catéteres o esfinterotomos, en la
actualidad, la mayoría de los endoscopistas utilizan éstos últimos, los cuales añaden
movimientos de incurvación al accesorio con el tensado y destensado del alambre
de corte. Se use uno u otro, es importante purgarlo previamente con el medio de
contraste para que no entren burbujas en el sistema y en los conductos.
TÉCNICA ENDOSCÓPICA:
La mejor posición del paciente para realización de la prueba es en decúbito prono ya
que la aproximación a la papila es más precisa y las imágenes radiológicas son
mejores. En pacientes obesos o con problemas respiratorios se puede realizar en
decúbito lateral izquierdo, que en algunas situaciones también puede facilitar una
canulación dificultosa.
La introducción del endoscopio a través del esófago tiene una visión limitada del
mismo, con un paso prácticamente a ciegas hasta la entrada del estómago.
En el estómago el duodenoscopio discurre por la curvatura mayor. Al llegar al píloro,
cuyo orificio se ve en el borde inferior, un ligero giro del mando del duodenoscopio
hacia abajo permite la entrada al duodeno. Tras pasar la rodilla duodenal y llegar a
la segunda porción se procede a la rectificación del endoscopio, para lo cual se
frenan ambos mandos, se gira hacia la derecha el mando lateral mientras que con la
mano izquierda se realiza un giro en sentido de las agujas del reloj y se retira el
endoscopio.
Lo más importante es una buena posición de la papila para la canulación de la
misma. La posición que se considera ideal es un poco arriba y a la izquierda.
Una vez enfrentados a la papila suele ser necesario detener la motilidad duodenal,
para ello se puede administrar glucagón o bromuro de hioscina por vía intravenosa.
CANULACIÓN DE LA PAPILA MAYOR:
Se debe trabajar con los mandos frenados.
La distancia del extremo óptico con la papila debe ser la menor posible.
La papila debe estar bien enfrentada.
Movimientos suaves de las manos y de los hombros ayudan a situar
correctamente el extremo del endoscopio.
Se deben evitar maniobras de canulación en las que no se cumplan las
condiciones óptimas.
Los movimientos de introducción y retirada del esfinterotomo deben ir
acompañados de movimientos de elevación y descenso de la rampa.
Una vez que el esfinterotomo ha penetrado en la papila, si lo hace en
profundidad y a la derecha se accede a Wirsung, y si la papila se penetra
desde abajo y en sentido longitudinal se suele acceder a la vía biliar.
La introducción de contraste debe hacerse siempre paulatinamente y con
cuidado si se ha canulado el conducto pancreático.
El relleno de los conductos biliares y pancreáticos con el contraste yodado
permite una valoración de los mismos y establecer si son normales o están
alterados por procesos patológicos.
CANULACIÓN CON GUÍAS:
Se utiliza un guía hidrofílica introducida a través del esfinterotomo. Se introduce la
punta del esfinterotomo en el orificio papilar y se realizan intentos de pasar la guía
hacia el colédoco, ayudándonos con maniobras de tensado discreto de la punta del
esfinterotomo. Otro sistema es intentar la canulación selectiva desde la luz
duodenal.
Una vez que se sospecha que la guía está dentro de la vía biliar se introduce
contraste, si está en colédoco se avanza el esfinterotomo sobre la guía para realizar
la canulación en profundidad.
Otra opción es dejar una guía en el conducto pancreático y buscar con otro
estinterotomo y otra guía la entrada al colédoco.
El uso de guías facilita luego el intercambio de accesorios dentro de los conductos.
Varios estudios demuestran que la canulación con guías puede aumentar el éxito de
la misma y reducir la tasa de complicaciones. En un ensayo clínico, ciego y
randomizado, se comparó el desarrollo de pancreatitis post-CPRE en 300 pacientes
sometidos a canulación con esfinterotomo e inyección de contraste vs. canulación
con guía. La técnica de canulación profunda con guía tuvo una tasa menor de
pancreatitis aguda post-CPRE estadísticamente significativa. Otro estudio
prospectivo, randomizado en 332 pacientes muestra que el uso de guías hidrofílicas
como técnica primaria o secundaria, tras el fallo de la canulación mediante catéteres
estándar, tiene una alta tasa de éxito de canulación selectiva de la vía biliar.
CANULACIÓN CON MANIOBRAS DE PRECORTE:
Cuando la canulación selectiva del colédoco falla se pueden intentar maniobras de
precorte. Para ello son necesarios una fuente de diatermia y accesorios como el
canulotomo o bisturí de aguja o puntiforme.
Hay que tener una experiencia importante en la CPRE ya que el riesgo de
complicaciones aumenta con esta técnica.
En el precorte con bisturí de aguja, se coloca la punta de bisturí en la porción
proximal del orificio papilar y se corta en la dirección del colédoco,
aproximadamente, entre las 11 y las 12 horas. Otra posibilidad es realizar una fístula
duodeno-coledocal, maniobra ideal en los casos en los que la porción intraduodenal
del colédoco es muy prominente.
El precorte con papilotomo, se realiza con un esfinterotomo especial, el papilotomo
de precorte, que se coloca en el orificio papilar, se tensa el alambre y se corta en
dirección a las 11 y las 12 horas.
Otra posibilidad es introducir una prótesis en el páncreas y luego proceder al
precorte con bisturí de aguja. Se considera una técnica más segura.