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C O M U N I C A C I O N E S
O R A L E S
SESIÓN DE ENDOSCOPIA
Dr. Emilio de la Morena
Hospital de la Zarzuela · Madrid
Canulación de la vía biliar en el paciente
con anatomía modificada quirúrgicamente
Introducción
L
a reducción de las complicaciones de la úlcera péptica que requieren tratamiento quirúrgico y
de la incidencia de neoplasias gástricas ha disminuido significativamente la indicación de CPREs
en gastrectomizados con reconstrucciones Billroth-II (BII), una tendencia que probablemente todavía no ha tocado fondo. Por otro lado, el desarrollo del equipamiento endoscópico para nuevos territorios ha hecho posible un acceso sistemático a la segunda porción duodenal en pacientes con
resecciones o exclusiones gastroduodenales y reconstrucciones en Y de Roux (YR). Ambos hechos
hacen que el tema objeto de esta revisión se halle en un momento de cambio en el que, no obstante, buena parte de la experiencia acumulada seguirá siendo útil y aplicable en el futuro inmediato.
Clásicamente se considera que la CPRE en los pacientes con BII/YR es técnicamente más difícil que en el paciente con anatomía conservada u otro tipo de cirugía gástrica. Se trata, no obstante, de una afirmación matizable. Por un lado los pacientes con BII no sufren mayor tasa de
CPREs fallidas cuando un endoscopista específicamente capacitado consigue intubar la segunda
porción duodenal. Sin embargo, dicha maniobra de intubación expone a un considerable riesgo
de perforación libre del asa aferente que no existe en el resto de pacientes. Por el contrario, la tasa de intubación de la segunda porción duodenal en pacientes YR es significativamente más baja cuando el endoscopista, aunque esté específicamente capacitado, sólo dispone de endoscopios
convencionales. Puede decirse pues que en los pacientes BII el riesgo es mayor que la dificultad
técnica y viceversa en los YR. Este principio, no obstante, no tiene en cuenta el riesgo anestésico,
que, debido a la significativa mayor duración media del procedimiento en pacientes YR, es mayor en este grupo.
Cirugías
La tabla muestra el tipo de cirugías que afectan la realización de la CPRE y la evolución prevista
de su incidencia con la presumible variación en la indicación de CPREs en ellas. A la ya comentada disminución de las indicaciones de resecciones gástricas por patología péptica y neoplásica se
contrapone el crecimiento en las intervenciones bariátricas. Más difícil de predecir es la evolución
de las resecciones bilio-pancreáticas, aunque es lógico pensar que la incidencia creciente del car-
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cinoma de páncreas, su diagnóstico más precoz y eventuales tratamientos neo-adyuvantes incrementarán significativamente el número de procedimientos de Whipple.
En los pacientes BII el endoscopio debe remontar de forma retrógrada un asa aferente de
una longitud variable entre 50 y 100 cm. En los pacientes YR el endoscopio debe progresar de
forma anterógrada por todo el asa alimentaria, superar la yeyuno-yeyunostomía y remontar de
forma retrógrada el asa bilio-pancreática. Teniendo en cuenta que en las reconstrucciones YR clásicas la sección yeyunal se realiza a 40-100 cm del ángulo de Treitz y la yeyuno-yeyunostomía a
otros 40-100 cm de ésta, el recorrido del endoscopio por el asa alimentaria y bilio-pancreática oscilará entre 120 y 240 cm. Un caso especial lo constituye la derivación bilio-pancreática bariátrica, donde la sección yeyunal se realiza a 250-300 cm del ángulo de Treitz y la yeyuno-ileostomía
a 50-125 cm de la válvula ileo-cecal, lo que resulta en un recorrido por el asa alimentaria y biliopancreática de 380-540 cm.
Endoscopistas
Como ya se ha adelantado, la CPRE en pacientes BII/YR debe ser realizada por endoscopistas capacitados específicamente para la intervención. Lógicamente dicha capacitación sólo puede adquirirse en unidades de alto volumen de trabajo por lo que, más que otras, ésta es una situación
en la que debe considerarse siempre la referencia del paciente a una unidad especializada. Esto
es todavía más evidente cuando se prevé la necesidad de emplear endoscopios específicos (asistidos con balón) y no se dispone de ellos. Cabe plantear aquí que el endoscopista biliar no tiene
porqué ser también especialista en la navegación intestinal asistida con balón pudiendo trabajar
en equipo con el enteroscopista, encargándose cada uno de las correspondientes fases del procedimiento.
Para facilitar al endoscopista su trabajo, el médico que prescribe la CPRE (o el endoscopista
que refiere al paciente a otro colega transformándose a su vez en prescriptor) debe aportar una
serie de datos clínicos que resultan claves para planificar el procedimiento. En caso contrario el
propio endoscopista debe recabarlos con todos los medios a su alcance.
La historia quirúrgica del paciente resulta esencial, pero sólo son totalmente fiables los informes quirúrgicos originales, que en casos antiguos no suelen estar disponibles. Debe tenerse en cuenta además la posibilidad de re-intervenciones que pudieran haber reconvertido una anatomía inicial BII en una YR.
Si se dispone de estudios radiológicos y/o endoscópicos previos deben revisarse personalmente las radiografías y las fotografías conservadas. Si sólo se dispone de los informes escritos únicamente son fiables los datos descriptivos “positivos”. No debe darse por sentado
que se trata de un BII porque el diagnóstico final lo afirme. Para ser totalmente fiable el informe debe incluir una descripción detallada indicando, por ejemplo, que se intuba el asa
aferente y se alcanza el muñón duodenal visualizándose la papila duodenal.
Cuando existan dudas sobre la anatomía pos-quirúrgica debe investigarse ésta mediante un
tránsito radiológico baritado, una gastro-duodenoscopia o ambos. La endoscopia previa no sólo aportará información anatómica sino datos relevantes sobre la dificultad de intubación y la longitud del asa aferente o alimentaria. En ausencia de intubación completa del
asa aferente el único dato indirecto que sugiere un BII es la presencia de bilis en el muñón
gástrico. Estos estudios aportarán además información crucial sobre la posible existencia de
patología obstructiva del asa aferente.
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En la época de la CPRE terapéutica el diagnóstico bilio-pancreático debe haber sido establecido previamente con la máxima precisión. En la situación especial de anatomía modificada quirúrgicamente la rivalidad entre la colangio-pancreatografía por RM y la ultrasonografía endoscópica se decanta claramente a favor de la primera. El ecoendoscopio
encuentra las mismas dificultades y riesgos de acceso a la segunda porción duodenal que el
duodenoscopio, siendo muy alta tasa de fracasos de visualización de la vía biliar extrahepática y la cabeza del páncreas (GIE 2010;72:947). Por el contrario la CPRM no tiene más limitaciones que en la población general de pacientes y aporta, además de un diagnostico fiable de
la patología bilio-pancreática, información sobre la anatomía y eventual patología pos-quirúrgica. Su realización es, por tanto, obligatoria en ausencia de contraindicación absoluta.
Preparación para la CPRE
Algunos autores sugieren que la posición en decúbito supino facilita la intubación de la segunda
porción duodenal. Este hecho debe contrapesarse con el riesgo de broncoaspiración en caso de
que exista retención de contenido en un asa aferente parcial o totalmente obstruida, lo que debe sospecharse o descartarse previamente mediante los estudios de imagen comentados más arriba. En todo caso, e independientemente de que se recoloque al paciente en decúbito prono tras
alcanzar la segunda porción duodenal, siempre debe considerarse la intubación endotraqueal preventiva y por tanto la asistencia de un anestesiólogo para administrar y controlar una sedación
que siempre se debe presumir prolongada.
Endoscopios
Cuando se enfrentan a un paciente BII, la mayoría de los endoscopistas inician (y completan) el
procedimiento con un duodenoscopio convencional. Las ventajas que supone el canal terapéutico y la uña elevadora contrapesan cualquier otra consideración inicial. En caso de imposibilidad
de acceso a la segunda porción duodenal se plantea el uso de endoscopios frontales, ya sean gastroscopios terapéuticos o colonoscopios pediátricos. En ambos casos deben emplearse instrumentos con un canal de trabajo igual o mayor de 3,2 mm, con capacidad para implantar prótesis de
8,5F. Los colonoscopios pediátricos con tubos de inserción en torno a 150 cm poseen la longitud
ideal para alcanzar la segunda porción duodenal y a la vez poder emplear el material accesorio
convencional. No deben emplearse colonoscopios convencionales ya que su mayor grosor y rigidez dificultan la navegación y aumenta el riesgo de lesiones y perforaciones del asa aferente.
En los pacientes YR y como opción de rescate en los BII fallidos, es necesario el empleo de
endoscopios asistidos con balón. Si bien existen casos comunicados de éxito con colonoscopios
pediátricos en pacientes YR, hoy en día no parece razonable considerarlo como una opción inicial. De los equipos disponibles en este momento el más adecuado es el “colonoscopio” de doble balón, que con una longitud de inserción de 152 cm permite el empleo de material accesorio
convencional, con la limitación de un canal de trabajo de 2,8 mm que sólo permite implantar prótesis de 7F. En derivaciones bilio-pancreáticas bariátricas, con asas alimentarias y bilio-pancreáticas extremadamente largas el “colonoscopio” de 152 cm puede resultar insuficiente para alcanzar la segunda porción duodenal y ser necesario un enteroscopio de 200 cm.
En pacientes YR con la región gastroduodenal excluida pero conservada (no resecada) como
por ejemplo en el by-pass gástrico, pueden considerarse rutas de acceso percutáneo y anterógrado bien a través de gastrostomías establecidas por medios radiológicos o quirúrgicos o, en un solo tiempo, mediante una gastrotomía laparoscópica. Cuando la región gastroduodenal es reseca-
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da el cirujano debe considerar la creación de una yeyunostomía subcutánea de Fag Kan que permita un fácil acceso al asa bilio-pancreática en caso de necesidad futura.
Técnica de la CPRE
Una vez completados los preparativos comentados más arriba la CPRE se ejecuta de una manera
sistemática como en la población general de pacientes.
La navegación intestinal es la fase de mayor riesgo y debe ser asistida permanentemente
por la visión radioscópica, atendiendo tanto a la configuración del cuerpo del endoscopio, a la dirección de su extremo y a la distribución del gas intestinal, que constituye una pista clave para encontrar el camino a la segunda porción duodenal. Una vez intubada ésta deben reducirse las asas
creadas en el asa aferente para conseguir un posición lo más rectificada y estable posible.
Cuando se ataca una papila intacta pueden emplearse cualquiera de las técnicas convencionales de canulación, bien con colangiografía previa o con asistencia con guía. Sea cual sea el instrumento empleado, antes de introducirlo en el canal del endoscopio debe rectificarse el pre-curvado distal ya que la canulación resulta más sencilla cuando el extremo es recto. Si fracasa la
canulación simple no existe contraindicación para realizar un precorte de aguja, recordando la inversión cráneo-caudal de la anatomía ampular que obliga a hacer progresar la incisión hacia las 6
horas de la imagen. No existen datos sobre el empleo de otras técnicas alternativas de canulación
como la “doble guía”, aunque por su carácter no invasivo no parece contraindicada. Las técnicas
“invasivas” como el precorte convencional de tracción o el transpancreático no deben emplearse.
La esfinterotomía (biliar o pancreática) puede realizarse con esfinterotomos de diseño especial para BII pero el método más extendido es la esfinterotomía de aguja asistida con una endoprótesis biliar (o pancreática) implantada previamente. Es más laborioso y lento pero también
más seguro. Suelen emplearse prótesis biliares 7F de una longitud intermedia. Prótesis cortas, menores de 7 cm, pueden ser involuntariamente empujadas al interior de un conducto biliar dilatado complicando el procedimiento. Tras la esfinterotomía la prótesis debe ser extraída por el canal
de trabajo o alojada en el muñón duodenal para ser retirada con el endoscopio una vez terminada la intervención. Algunos autores emplean canulotomos convencionales giratorios para realizar
la esfinterotomía, aunque no siempre se consigue transmitir el giro completo para situar el cable
diatérmico en la posición idónea.
La dilatación mecánica con balones de gran calibre como técnica de drenaje biliar encuentra
una especial indicación en pacientes BII/YR. Su empleo permite limitar la incisión diatérmica de la
papila a una esfinterotomía en sentido estricto. Si se emplea la asistencia de una endoprótesis biliar es fácil determinar el momento en que se ha cortado el esfínter cuando la prótesis atrapada
por éste queda libre. Puede entonces ser retirada y remplazada por el dilatador para realizar una
infundibuloplastia mecánica en lugar de la infundibulotomía diatérmica.
Alternativas a la CPRE terapéutica
Ante una CPRE fallida la alternativa clásica es el acceso colangiográfico percutáneo trans-hepático. Sin embargo, cuando la indicación es una coledocolitiasis y el riesgo quirúrgico aceptable,
puede considerarse la cirugía como primera opción de rescate. Por el contrario, si la indicación es
una estenosis maligna, una opción emergente de drenaje biliar es el acceso al árbol intrahepático izquierdo guiado por USE. Aunque existen pocos casos descritos, se ha demostrado la viabilidad de este tipo de drenaje transgástrico o transyeyunal en pacientes con gastrectomías subtotales o totales.
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