Download Angioplastia Primaria y Angioplastia de Rescate.

Hamdan S, Nabil
Angioplastia Primaria y de Rescate
MEDICRIT
Revista de Medicina Interna y Medicina Crítica
www.medicrit.com
Volumen 1 , Número 4, Agosto 2004
Revisión
Angioplastia Primaria(ACTP) y Angioplastia de Rescate(ACTR)
Nabil Hamdan Suleiman MD
Especialista en Cardiología, Fellow
de
Cardiovascular SHAIO, Bogotá. Colombia.
Hemodinamia
La mejor terapia para los pacientes con infarto
agudo del miocárdio (IAM), es aquella que
produzca una reperfusión rápida, adecuada y
sostenida de la arteria relacionada con el evento. El
IAM es el resultado, en la mayoría de los casos, de
la cesación abrupta del flujo sanguíneo miocárdico,
por la oclusión trombótica de una arteria coronaria,
epicárdica, mayor, enferma de ateroesclerosis.
La terapia trombolítica reduce en forma
significativa la mortalidad en el IAM (1-3) pero
presenta algunas limitaciones: 1. Algunos pacientes
no son candidatos por el alto riesgo de
complicaciones hemorrágicas o por no tener
electrocardiogramas conclusivos del diagnostico. 2.
La permeabilidad coronaria lograda es menor del
70% en la mayoría de los estudios angiograficos. 3.
Una de las complicaciones de esta terapia,
principalmente en pacientes mayores es la
hemorragia intracraneana. La angioplastia primaria
suple en buena forma estas limitaciones y ha
demostrado ser efectiva en el tratamiento de
pacientes con IAM, principalmente en las primeras
seis horas de este. (4-5). El éxito angiográfico en
reperfundir la arteria relacionada con el IAM, con
angioplastia primaria está, según la serie, entre 80 y
97%, siendo mayor del 90% en la mayoría de los
casos.
En 1993 se publicaron los primeros estudios
aleatorizados comparando la angioplastia primaria
y diferentes estrategias de trombolisis. De estos los
mas importantes fueron el estudio de la Clinica
Mayo, con 108 pacientes, el estudio multicentrico
MEDICRIT, Agosto 2004; Vol 1 Num 4
y Cardiología Intervencionista. Clínica
dirigido por la doctora Grines, con 395 pacientes y
el estudio de Zijlstra con 142. Estos y otros
estudios fueron analizados en dos meta-análisis
mostrando superioridad de la intervención
percutanea sobre la trombolisis. (6-7). Vale la pena
anotar que estos estudios fueron realizados en
centros de alto volumen de pacientes y por
cardiólogos intervensionistas experimentados.
Pacientes no elegibles para terapia trombolitica: En
este grupo de pacientes no hay estudios grandes
que soporten el uso de la ATCP, pero el concenso
general entre los especialistas es que la reperfusión
percutanea con ATC es la terapia ideal en estos
pacientes.
Pacientes en choque cardiogénico: Los pacientes
que desarrollan choque cardiogénico en las
primeras horas de un IAM, deben ser llevados a la
sala de cateterismo para determinar la anatomía
coronaria, darle soporte con balón de
contrapulsación aórtica e intentar reperfundir la
arteria relacionada con el infarto. En los estudios
aleatorizados el beneficio se obtiene entre mas
temprano se realice el procedimiento y se pierde si
el paciente tiene mas de 18 horas de evolución o si
es mayor de 75 años. De los estudios que soportan
este manejo, el mas representativo es el estudio
SHOCK, con 302 pacientes que fueron
aleatorizados en las primeras 36 horas de infarto
con compromiso hemodinámico severo, a
estabilización médica o revascularización urgente.
www.medicrit.com
141
Hamdan S, Nabil
Angioplastia Primaria y de Rescate
Hubo disminución significativa de la mortalidad a
los 6 meses y al año en el grupo de intervención
temprana, con 15 vidas salvadas por cada 100
pacientes tratados.(8-9).
Utilización de Stents en ATCP:
En la década de los años 90 la utilización de los
Stents coronarios se hizo cada vez mas frecuente,
hasta llegar hoy en día, en promedio, a que sean
utilizados en 70 a 80% de los casos de angioplastia,
en los centros de alto volumen como el nuestro. En
pacientes con IAM se realizaron múltiples estudios
multicéntricos aleatorizados, comparando dos
estrategias de tratamiento, la angioplastia primaria
sin Stent o con Stent. Dentro de estos estudios
están, el GRAMI, el FRESCO, el ZWOLLE, el
PASTA, el PAMI-STENT trial y el STENTIM-2.
Las conclusiones de estos estudios muestran que el
utilizar stent adicional a la angioplastia primaria
ofrece, mayor porcentaje de pacientes con flujo
final timi 3, menor incidencia de eventos
isquémicos adversos, mejor sobrevida libre de
eventos a largo plazo, menor necesidad de una
nueva revascularización del vaso tratado y
disminución en la rata de reestenosis angiográfica.
( 10-11-12-13-14-15). De tal manera que siempre
que un paciente sea llevado a ATCP, siempre y
cuando la anatomía lo permita, se deberá utilizar un
stent para tratar el vaso relacionado.
Inhibidores de glicoproteina IIb/IIIa:
Es sabido que el trombo que produce el cuadro
clínico de IAM es un trombo rico en plaquetas que
se forma por la exposición al torrente sanguínea de
sustancias muy trombogénicas, contenidas en las
placas ateroescleroticas, tales como el colágeno
tipo IV y el factor tisular. De tal manera que la
utilización de sustancias antiplaquetarias como
parte del manejo agudo del paciente con infarto,
parece ser uno de los pilares del mismo. El acido
acetil salicilico demostró ser muy efectiva en estos
casos.(3). Sin embargo con este tipo de fármacos,
lo mismo que con las dihidropiridinas, como
ticlopidona o clopidogrel, el porcentaje de
inhibición plaquetaria, no alcanza, en el mejor de
los casos el 30%. Por esta razón se han estudiado
inhibidores plaquetarios potentes, que actuan en la
via final, común, concocidos como inhibidores de
glicoprteina IIb/IIIa.(IGP IIb/IIIa). De las
sustancias disponibles en la actualidad el
Abciximab es la mas estudiada en IAM. Estdios
como el RAPPORT, el ADMIRAL y el
CADILLAC, entre otros, han mostrado resultados
contradictorios, con mejoría del pronostico a 30
MEDICRIT, Agosto 2004; Vol 1 Num 4
días y seis meses en algunos casos pero sin
disminución de la reestenosis angiográfica. De
estos estudios el de mayor escala, el CADILLAC,
que aleatorios 2081 pacientes, no mostró beneficio
adicional del abciximab al utilizar stent en la arteria
relacionada con el infarto.(16-17-18). Sin embardo
resultados recientes del estudi TIGER-PA, con
tirofiban y aquellos obtenidos en el ADMIRAL,
permiten sugerir que el beneficio de la terapia con
estos antiplaquetarios potentes, en los pacientes
con IAM, se puede dar si la terapia se inicia en el
servicio de urgencias por lo menos algunos
minutos antes del traslado a la sala de
hemodinamia.
Recomendaciones para angioplastia primaria en
pacientes con infarto miocárdico agudo,
transmural, como alternativa a la terapia
trombolíitica.
Clase I
1. Como alternativa a la terapia trombolítica en
pacientes con IAM y elevación del segmento ST o
pacientes con bloqueo de rama izquierda nuevo,
que puedan ser llevados a angioplastia, en las
primeras 12 horas del infarto, siempre y cuando el
procedimiento pueda ser realizado en un tiempo
adecuado(idealmente el tiempo que debe pasar
entre el ingreso del paciente al servicio de
urgencias y la realización de la angioplastia es de
90 minutos), por personal entrenado y en
laboratorios de hemodinamia equipados para tal
efecto. (Nivel de evidencia: A).
2. Pacientes en las primeras 36 horas de infarto
con elevación del ST, o nuevo bloqueo de rama
izquierda, que desarrollen choque cardiogénico,
siempre y cuando el paciente sea menor de 75 años
y el procedimiento pueda ser realizado en las
primeras 18 horas del choque, por personal
entrenado. (Nivel de evidencia: A).
Clase II a
1. Como estrategia de reperfusión en candidatos
que tienen contraindicación para terapia
trombolítica. ( Nivel de evidencia: C)
Clase III
1. Intervención percutanea electiva de una arteria
no relacionada con el infarto, durante el estudio del
IAM. (Nivel de evidencia: C).
2. En pacientes con IAM quienes:
a. Hayan recibido terapia trombolítica las 12
horas previas y no tengan síntomas de isquemia
miocárdica.
b. Tengan indicación para terapia trombolítica y
vayan a ser sometidos a angioplastia por un
www.medicrit.com
142
Hamdan S, Nabil
Angioplastia Primaria y de Rescate
operador inexperto(que haga menos de 75
angioplastias/año).
c. Que tengan mas de 12 horas de IAM y no
tengan evidencia de isquemia miocárdica.(Nivel de
evidencia: C).
Limitaciones de la angioplastia primaria
La principal limitación de la angioplastia primaria
es la falta de disponibildad de salas de
hemodinamia y personal médico entrenado y con
experiencia. Según las estadísticas de los Estados
Unidos, sólo en el 20% de los centros de atención
médica de ese país se tiene disponibilidad las 24
horas, de servicio de cardiología intervensionista.
Los centros médicos y el personal autorizados para
la realización de estos procedimientos requieren un
mínimo de adecuación, entrenamiento y
experiencia adquirida y mantenida lo cual hace que
sean pocos los hospitales que puedan hacerlos. El
tiempo que se conoce como “puerta-balón”, que es
el tiempo que transcurre desde la llegada del
paciente al servicio de urgencias y el momento de
realización de la angioplastia debe ser, en lo
posible, menor de 90 minutos y en caso de poder
asegurarlo, el paciente debe ser sometido a terapia
trombolítica en el servicio de urgencias. Los
resultados recientes de estudios como el DANAMI
II Y EL PRAGUE II, permiten concluir que los
pacientes que consulten a un servicio de urgencias
con IAM deben, si es posible, ser remitidos a un
centro en el que se tenga disponibilidad de
angioplastia primaria las 24 horas, ya que los
resultados son mejores con esta que con terapia
trombolítica, casi independiente del tiempo de
evolución y del tiempo de traslado.(22-23).
La angioplastia primaria puede ser fallida en el 1 a
5% de los casos, situación en la cual el pronostico
de estos pacientes es malo. Adicionalmente los
pacientes pueden presentar isquemia recurrente
hasta en un 15% de los casos, requiriendo nuevas
hospitalizaciones y nuevos procedimientos.
Como es sabido a largo plazo la angioplastia con
stent sigue teniendo la limitación de la reestenosis,
que probablemente este, al menos parcialmente
resuelta, con el advenimiento de los Stents
liberadores de droga como el Cypher (cubierto con
rapamicina).
Pese a que durante la angioplastia primaria se
puede obtener un flujo timi 3 en cerca del 90% de
los pacientes, la perfusión tisular optima no se
obtiene sino en el 30% de estos. Muy
probablemente esto se deba a microembolizaciones, disfunción endotelial, compresión de la
microcirculación por edema celular y por pérdida
de la integridad vascular.
MEDICRIT, Agosto 2004; Vol 1 Num 4
Claves para la realización de una angioplastia
primaria optima:
1. Disponibilidad permanente de laboratorio y
personal entrenado de cardiología intervencionista.
2. Excelente coordinación entre los equipos
médicos y paramédicos de los servicios de
urgencias y cardiología intervencionista.
3. Utilización de terapia farmacológica adecuada,
desde urgencias, como por ejemplo ASA,
betabloqueadores, heparina e inhibidores de
glioproteina IIb/IIIa.
4. Realizar una técnica angiográfica rápida.
(tiempo puerta-balón menor de 90 minutos).
5. Mantener un tiempo de coagulación activado
(ACT) entre 200 y 300 segundos.
6. Utilizar, siempre que la anatomía lo permita
stent en el vaso responsable.
7. Sólo tratar el vaso relacionado con el IAM.
En los pacientes que son llevados a ATCP, por
regla general, se debe tratar solo el vaso
relacionado con el IAM con la excepción hecha de
los pacientes en choque cardiogénico que persiste a
pesar de haber intervenido el vaso culpable, a los
cuales se les debe revascularizar todos los vasos
principales que presenten lesiones severas,
angiográficas, y a los pacientes que presenten dos o
mas vasos subocluidos y que no sea posible
determinar con exactitud cual es el vaso culpable.
En los casos, frecuentes, en los cuales el paciente
presenta compromiso significativo de otro vaso
epicárdico mayor la guia que seguimos en nuestra
institución es la siguiente.
1. Si el paciente queda con buena función
ventricular, determinada por ecocardiografía, se le
realiza, antes de su egreso revascularización del o
los vasos no relacionados con el IAM, siempre y
cuando no haya duda de la severidad de la lesión.
Si existe duda, es decir si se trata de una lesión
intermedia (entre 50 y 70% de estenosis), el
paciente es dado de alta y es sometido a una prueba
de provocación de isquemia a las 4 semanas y se
revascularizan los vasos que tengan territorios
isquémicos.
2. Si el paciente queda con compromiso
moderado o severo de la función ventricular
izquierda (FE < 40%) y si presenta una evolución
tórpida, con signos de falla cardiaca, este debe
continuar manejo médico y deberá ser sometido a
las 4 o 6 semanas del evento inicial a revascularización de los vasos que tengan lesiones
estenóticas severas. Los pacientes con lesiones
intermedias se someterán a pruebas no invasivas de
www.medicrit.com
143
Hamdan S, Nabil
Angioplastia Primaria y de Rescate
clínica o inducible de isquemia.(Nivel
de evidencia:B).
isquemia y se revascularizarán aquellas arterias que
presenten isquemia.
Angioplastia de rescate (ATCR):
Cuando la estrategia de tratamiento elegida para el
paciente con IAM es la terapia trombolítica y esta
es fallida, es decir que el paciente continua, 2 horas
después de iniciada la droga, con síntomas que
sugieran isquemia sin que haya tenido síntomas o
signos de reperfusión, tales como arritmias de
reperfusión,
evolución
temprana
del
electrocardiograma hacia onda de necrosis y
normalización del segmento ST, mejoría significativa de la angina y estabilización hemodinámica,
debe pensarse que el paciente es candidato para una
angioplastia de rescate. La ATCR resulta en
mejoría de función regional, ventricular y en
menores eventos intrahospitalarios comparada con
una angioplastia diferida.(19). El ensayo clínico,
aleatorizado, RESCUE, mostró en pacientes con
infarto anterior y trombolisis fallida que la
estrategia de ATCR disminuye la mortalidad
intrahospitalaria y el punto combinado de falla
cardiaca y muerte, al año.(20).
Hay que tener en cuenta que realizar una
intervención percutanea en pacientes que han
recibido dosis completa de fibrinolíticos y
posiblemente de IGP IIb/IIIa, tiene una alta
probabilidad de complicaciones vasculares y/o
hemorrágicas y que una ATCR fallida tiene una
alta morbimortalidad de tal manera que siempre se
debe sopesar el riesgo del procedimiento y sus
posibles complicaciones y el beneficio que
podamos obtener de el.
Recomendaciones para realización de ATC
después de terapia fibrinolítica:
Clase I
1. Evidencia objetiva de infarto o isquemia
recurrente (angioplastia de
rescate).
(Nivel de evidencia: B)
Clase IIa
1. Choque cardiogénico o inestabilidad
hemodinámica. (Nivel de evidencia:B).
Clase IIb
1. Angina recurrente sin evidencia objetiva
de isquemia/infarto.(Nivel de evidencia:
C).
2. Angioplastia de la arteria relacionada
con el IAM entre horas y días después
de una terapia trombolítica exitosa, en
pacientes asintomáticos, sin evidencia
MEDICRIT, Agosto 2004; Vol 1 Num 4
Clase III
1. Angioplastia de rutina en las primeras
48 horas de trombolísis fallida. (Nivel
de evidencia:B).
2. Angioplastia de rutina, inmediatamente
después de terapia trombolítica, de la
arteria relacionada con el infarto. (Nivel
de evidencia:A).
REFERENCIAS
1. De Wood MA, Spores J, Notske R, Mouser
LT, Burroughs R, Golden
MS et al.
Prevalence of total coronary oclussi’on during the
early hours of transnurel nyoverduel infarction N
Engl J Med 1980; 303:897-902
2. Gruppe Italiano per lo Studio de lla
Streptochinasi Nell infarto Miocardio (GISSI).
Effectiveness
of
intravenous
thrombolytic
treatment in acute myocardial infarction. Lancet
1986; 1: 397-401.
3. ISIS-2 (Second International Study of Infarct
Survivel) Collaborative group Randomized trial or
intravenous streptokinase, oral aspirin, both or
neither in 17187 cases of suspected acute
myocardial infarction: ISIS-2- Lancet 1988;2:34960.
4. O’ Neil ww, Brodie BR, Ivanhoc R, et al
Primary coronary angioplasty for ante myocardial
infarction (the Primary Angioplasty Registry). Am
J Cardial 1994; 73:627-34.
5. O’ Keefe JH, Jr, Bailey WL, Rutherferd BD, et
al. Primary angioplasty for acute myocardial
infarction in 1000 consecutive pacients. Results in
an unselected population and hig-cisk groups. Am
Jcardiol 1993; 72:107G-15G.
6. Michels KB, Yusufs. Does PTCA in acute
myocardial infarction affect mortality xxxx.
reinfarction cate? A quantitative overview(metaanalysis) of the canldomizad clinical trials.
Circulation 1995;91:476-85
7. Weaver WD sines RJ, Betrim A, et al.
Comparison of primary coronary angioplasty and
intravenous thrombolytic for ante myocardial
www.medicrit.com
144
Hamdan S, Nabil
infarction a quantitative
278:2093-98
Angioplastia Primaria y de Rescate
review.
JAMA 1997;
trombolysis trial.
Gusto- 1- /angiographic
Investigators. J Am coll cardiol 1998; 31: 1511-7
8. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG et al.
Early revascularization in acute myocardial
infarction complicated by cardiogenic shock.
Shock Investigators.
Shaud we Emergenty
Revascularize Occluded coronaries for cardiogenic
shock-N Engl J Med 1999; 341: 625-34- JAMA
2001; 285:190-192.
20. Ellis SG, da Silva ER, Spaulding CM, Nobu
Yoshi M, Weiner B, Talley JD. Review of
immediate angioplasty after fibrindytic therapy for
AMI Insights from de RESCUE l ll, and other
cortenprary clinical experiences Am Heart J 2000;
139: 1046-53.
9. Urban et al. Emergency revascularization vs
initial medical stabilization for AMI with shockSMASH trial. Europ Heart J 1999; 20:987-988.
10. Rodriguez et al. Primary ballon angioplasty vs
stenting in acute ST elevation infarction. GRAM
trial An J Cardiol 1998; 81:1286-1291.
11. Antoninca et al Optinual ballon angioplasty vs
stenting in acute myocardial infarction. FRESCO
trial. J Am Coll Cardiol 1998; 1234-1239.
12. Suryapranata et al.
Stenting vs ballon
angioplasty in acute ST elevation MI, SWOLLE
study. Circulation 1998; 341: 2502-2505.
13. Saito et al. Primary PTCA vs stenting for
acute MI PASTA
trial. Gethet Cardiovasc
Intervent 1999;48:262-268
14. Grines et al Coronary ballon angioplasty vs
stenting for acute MI. Stent-PAMI trial. N Engl J
Med 1999; 341: 1949-1956
15. Maillard et al Primary ballon ngioplasty vs
stenting in acute ST elevation MI STEMTIM-2
trial J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1729-1736
16. Biener et al Abciximab as adjunct to primary
PTCA for acute ST elevation MI RAPPORT trial.
Circulation 1998; 98: 734-741
17. Montalescot et al. Abciximab as adjunct to
PCI acute myocardial infarction. ADMIRAL trial.
N Engl J Med 2001; 344: 1895-903
18. Stone et al. Stenting or balloon angioplasty
with or without abciximab in acute MI
CADILLAC study.
19. Ross AM, Cundergan CF, Rohrbeck SC, et al
Rescue angioplasty after failed thrombolysis
thecnical and clinical outcomes in a large
MEDICRIT, Agosto 2004; Vol 1 Num 4
www.medicrit.com
145