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Hamdan S, Nabil Angioplastia Primaria y de Rescate MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina Crítica www.medicrit.com Volumen 1 , Número 4, Agosto 2004 Revisión Angioplastia Primaria(ACTP) y Angioplastia de Rescate(ACTR) Nabil Hamdan Suleiman MD Especialista en Cardiología, Fellow de Cardiovascular SHAIO, Bogotá. Colombia. Hemodinamia La mejor terapia para los pacientes con infarto agudo del miocárdio (IAM), es aquella que produzca una reperfusión rápida, adecuada y sostenida de la arteria relacionada con el evento. El IAM es el resultado, en la mayoría de los casos, de la cesación abrupta del flujo sanguíneo miocárdico, por la oclusión trombótica de una arteria coronaria, epicárdica, mayor, enferma de ateroesclerosis. La terapia trombolítica reduce en forma significativa la mortalidad en el IAM (1-3) pero presenta algunas limitaciones: 1. Algunos pacientes no son candidatos por el alto riesgo de complicaciones hemorrágicas o por no tener electrocardiogramas conclusivos del diagnostico. 2. La permeabilidad coronaria lograda es menor del 70% en la mayoría de los estudios angiograficos. 3. Una de las complicaciones de esta terapia, principalmente en pacientes mayores es la hemorragia intracraneana. La angioplastia primaria suple en buena forma estas limitaciones y ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de pacientes con IAM, principalmente en las primeras seis horas de este. (4-5). El éxito angiográfico en reperfundir la arteria relacionada con el IAM, con angioplastia primaria está, según la serie, entre 80 y 97%, siendo mayor del 90% en la mayoría de los casos. En 1993 se publicaron los primeros estudios aleatorizados comparando la angioplastia primaria y diferentes estrategias de trombolisis. De estos los mas importantes fueron el estudio de la Clinica Mayo, con 108 pacientes, el estudio multicentrico MEDICRIT, Agosto 2004; Vol 1 Num 4 y Cardiología Intervencionista. Clínica dirigido por la doctora Grines, con 395 pacientes y el estudio de Zijlstra con 142. Estos y otros estudios fueron analizados en dos meta-análisis mostrando superioridad de la intervención percutanea sobre la trombolisis. (6-7). Vale la pena anotar que estos estudios fueron realizados en centros de alto volumen de pacientes y por cardiólogos intervensionistas experimentados. Pacientes no elegibles para terapia trombolitica: En este grupo de pacientes no hay estudios grandes que soporten el uso de la ATCP, pero el concenso general entre los especialistas es que la reperfusión percutanea con ATC es la terapia ideal en estos pacientes. Pacientes en choque cardiogénico: Los pacientes que desarrollan choque cardiogénico en las primeras horas de un IAM, deben ser llevados a la sala de cateterismo para determinar la anatomía coronaria, darle soporte con balón de contrapulsación aórtica e intentar reperfundir la arteria relacionada con el infarto. En los estudios aleatorizados el beneficio se obtiene entre mas temprano se realice el procedimiento y se pierde si el paciente tiene mas de 18 horas de evolución o si es mayor de 75 años. De los estudios que soportan este manejo, el mas representativo es el estudio SHOCK, con 302 pacientes que fueron aleatorizados en las primeras 36 horas de infarto con compromiso hemodinámico severo, a estabilización médica o revascularización urgente. www.medicrit.com 141 Hamdan S, Nabil Angioplastia Primaria y de Rescate Hubo disminución significativa de la mortalidad a los 6 meses y al año en el grupo de intervención temprana, con 15 vidas salvadas por cada 100 pacientes tratados.(8-9). Utilización de Stents en ATCP: En la década de los años 90 la utilización de los Stents coronarios se hizo cada vez mas frecuente, hasta llegar hoy en día, en promedio, a que sean utilizados en 70 a 80% de los casos de angioplastia, en los centros de alto volumen como el nuestro. En pacientes con IAM se realizaron múltiples estudios multicéntricos aleatorizados, comparando dos estrategias de tratamiento, la angioplastia primaria sin Stent o con Stent. Dentro de estos estudios están, el GRAMI, el FRESCO, el ZWOLLE, el PASTA, el PAMI-STENT trial y el STENTIM-2. Las conclusiones de estos estudios muestran que el utilizar stent adicional a la angioplastia primaria ofrece, mayor porcentaje de pacientes con flujo final timi 3, menor incidencia de eventos isquémicos adversos, mejor sobrevida libre de eventos a largo plazo, menor necesidad de una nueva revascularización del vaso tratado y disminución en la rata de reestenosis angiográfica. ( 10-11-12-13-14-15). De tal manera que siempre que un paciente sea llevado a ATCP, siempre y cuando la anatomía lo permita, se deberá utilizar un stent para tratar el vaso relacionado. Inhibidores de glicoproteina IIb/IIIa: Es sabido que el trombo que produce el cuadro clínico de IAM es un trombo rico en plaquetas que se forma por la exposición al torrente sanguínea de sustancias muy trombogénicas, contenidas en las placas ateroescleroticas, tales como el colágeno tipo IV y el factor tisular. De tal manera que la utilización de sustancias antiplaquetarias como parte del manejo agudo del paciente con infarto, parece ser uno de los pilares del mismo. El acido acetil salicilico demostró ser muy efectiva en estos casos.(3). Sin embargo con este tipo de fármacos, lo mismo que con las dihidropiridinas, como ticlopidona o clopidogrel, el porcentaje de inhibición plaquetaria, no alcanza, en el mejor de los casos el 30%. Por esta razón se han estudiado inhibidores plaquetarios potentes, que actuan en la via final, común, concocidos como inhibidores de glicoprteina IIb/IIIa.(IGP IIb/IIIa). De las sustancias disponibles en la actualidad el Abciximab es la mas estudiada en IAM. Estdios como el RAPPORT, el ADMIRAL y el CADILLAC, entre otros, han mostrado resultados contradictorios, con mejoría del pronostico a 30 MEDICRIT, Agosto 2004; Vol 1 Num 4 días y seis meses en algunos casos pero sin disminución de la reestenosis angiográfica. De estos estudios el de mayor escala, el CADILLAC, que aleatorios 2081 pacientes, no mostró beneficio adicional del abciximab al utilizar stent en la arteria relacionada con el infarto.(16-17-18). Sin embardo resultados recientes del estudi TIGER-PA, con tirofiban y aquellos obtenidos en el ADMIRAL, permiten sugerir que el beneficio de la terapia con estos antiplaquetarios potentes, en los pacientes con IAM, se puede dar si la terapia se inicia en el servicio de urgencias por lo menos algunos minutos antes del traslado a la sala de hemodinamia. Recomendaciones para angioplastia primaria en pacientes con infarto miocárdico agudo, transmural, como alternativa a la terapia trombolíitica. Clase I 1. Como alternativa a la terapia trombolítica en pacientes con IAM y elevación del segmento ST o pacientes con bloqueo de rama izquierda nuevo, que puedan ser llevados a angioplastia, en las primeras 12 horas del infarto, siempre y cuando el procedimiento pueda ser realizado en un tiempo adecuado(idealmente el tiempo que debe pasar entre el ingreso del paciente al servicio de urgencias y la realización de la angioplastia es de 90 minutos), por personal entrenado y en laboratorios de hemodinamia equipados para tal efecto. (Nivel de evidencia: A). 2. Pacientes en las primeras 36 horas de infarto con elevación del ST, o nuevo bloqueo de rama izquierda, que desarrollen choque cardiogénico, siempre y cuando el paciente sea menor de 75 años y el procedimiento pueda ser realizado en las primeras 18 horas del choque, por personal entrenado. (Nivel de evidencia: A). Clase II a 1. Como estrategia de reperfusión en candidatos que tienen contraindicación para terapia trombolítica. ( Nivel de evidencia: C) Clase III 1. Intervención percutanea electiva de una arteria no relacionada con el infarto, durante el estudio del IAM. (Nivel de evidencia: C). 2. En pacientes con IAM quienes: a. Hayan recibido terapia trombolítica las 12 horas previas y no tengan síntomas de isquemia miocárdica. b. Tengan indicación para terapia trombolítica y vayan a ser sometidos a angioplastia por un www.medicrit.com 142 Hamdan S, Nabil Angioplastia Primaria y de Rescate operador inexperto(que haga menos de 75 angioplastias/año). c. Que tengan mas de 12 horas de IAM y no tengan evidencia de isquemia miocárdica.(Nivel de evidencia: C). Limitaciones de la angioplastia primaria La principal limitación de la angioplastia primaria es la falta de disponibildad de salas de hemodinamia y personal médico entrenado y con experiencia. Según las estadísticas de los Estados Unidos, sólo en el 20% de los centros de atención médica de ese país se tiene disponibilidad las 24 horas, de servicio de cardiología intervensionista. Los centros médicos y el personal autorizados para la realización de estos procedimientos requieren un mínimo de adecuación, entrenamiento y experiencia adquirida y mantenida lo cual hace que sean pocos los hospitales que puedan hacerlos. El tiempo que se conoce como “puerta-balón”, que es el tiempo que transcurre desde la llegada del paciente al servicio de urgencias y el momento de realización de la angioplastia debe ser, en lo posible, menor de 90 minutos y en caso de poder asegurarlo, el paciente debe ser sometido a terapia trombolítica en el servicio de urgencias. Los resultados recientes de estudios como el DANAMI II Y EL PRAGUE II, permiten concluir que los pacientes que consulten a un servicio de urgencias con IAM deben, si es posible, ser remitidos a un centro en el que se tenga disponibilidad de angioplastia primaria las 24 horas, ya que los resultados son mejores con esta que con terapia trombolítica, casi independiente del tiempo de evolución y del tiempo de traslado.(22-23). La angioplastia primaria puede ser fallida en el 1 a 5% de los casos, situación en la cual el pronostico de estos pacientes es malo. Adicionalmente los pacientes pueden presentar isquemia recurrente hasta en un 15% de los casos, requiriendo nuevas hospitalizaciones y nuevos procedimientos. Como es sabido a largo plazo la angioplastia con stent sigue teniendo la limitación de la reestenosis, que probablemente este, al menos parcialmente resuelta, con el advenimiento de los Stents liberadores de droga como el Cypher (cubierto con rapamicina). Pese a que durante la angioplastia primaria se puede obtener un flujo timi 3 en cerca del 90% de los pacientes, la perfusión tisular optima no se obtiene sino en el 30% de estos. Muy probablemente esto se deba a microembolizaciones, disfunción endotelial, compresión de la microcirculación por edema celular y por pérdida de la integridad vascular. MEDICRIT, Agosto 2004; Vol 1 Num 4 Claves para la realización de una angioplastia primaria optima: 1. Disponibilidad permanente de laboratorio y personal entrenado de cardiología intervencionista. 2. Excelente coordinación entre los equipos médicos y paramédicos de los servicios de urgencias y cardiología intervencionista. 3. Utilización de terapia farmacológica adecuada, desde urgencias, como por ejemplo ASA, betabloqueadores, heparina e inhibidores de glioproteina IIb/IIIa. 4. Realizar una técnica angiográfica rápida. (tiempo puerta-balón menor de 90 minutos). 5. Mantener un tiempo de coagulación activado (ACT) entre 200 y 300 segundos. 6. Utilizar, siempre que la anatomía lo permita stent en el vaso responsable. 7. Sólo tratar el vaso relacionado con el IAM. En los pacientes que son llevados a ATCP, por regla general, se debe tratar solo el vaso relacionado con el IAM con la excepción hecha de los pacientes en choque cardiogénico que persiste a pesar de haber intervenido el vaso culpable, a los cuales se les debe revascularizar todos los vasos principales que presenten lesiones severas, angiográficas, y a los pacientes que presenten dos o mas vasos subocluidos y que no sea posible determinar con exactitud cual es el vaso culpable. En los casos, frecuentes, en los cuales el paciente presenta compromiso significativo de otro vaso epicárdico mayor la guia que seguimos en nuestra institución es la siguiente. 1. Si el paciente queda con buena función ventricular, determinada por ecocardiografía, se le realiza, antes de su egreso revascularización del o los vasos no relacionados con el IAM, siempre y cuando no haya duda de la severidad de la lesión. Si existe duda, es decir si se trata de una lesión intermedia (entre 50 y 70% de estenosis), el paciente es dado de alta y es sometido a una prueba de provocación de isquemia a las 4 semanas y se revascularizan los vasos que tengan territorios isquémicos. 2. Si el paciente queda con compromiso moderado o severo de la función ventricular izquierda (FE < 40%) y si presenta una evolución tórpida, con signos de falla cardiaca, este debe continuar manejo médico y deberá ser sometido a las 4 o 6 semanas del evento inicial a revascularización de los vasos que tengan lesiones estenóticas severas. Los pacientes con lesiones intermedias se someterán a pruebas no invasivas de www.medicrit.com 143 Hamdan S, Nabil Angioplastia Primaria y de Rescate clínica o inducible de isquemia.(Nivel de evidencia:B). isquemia y se revascularizarán aquellas arterias que presenten isquemia. Angioplastia de rescate (ATCR): Cuando la estrategia de tratamiento elegida para el paciente con IAM es la terapia trombolítica y esta es fallida, es decir que el paciente continua, 2 horas después de iniciada la droga, con síntomas que sugieran isquemia sin que haya tenido síntomas o signos de reperfusión, tales como arritmias de reperfusión, evolución temprana del electrocardiograma hacia onda de necrosis y normalización del segmento ST, mejoría significativa de la angina y estabilización hemodinámica, debe pensarse que el paciente es candidato para una angioplastia de rescate. La ATCR resulta en mejoría de función regional, ventricular y en menores eventos intrahospitalarios comparada con una angioplastia diferida.(19). El ensayo clínico, aleatorizado, RESCUE, mostró en pacientes con infarto anterior y trombolisis fallida que la estrategia de ATCR disminuye la mortalidad intrahospitalaria y el punto combinado de falla cardiaca y muerte, al año.(20). Hay que tener en cuenta que realizar una intervención percutanea en pacientes que han recibido dosis completa de fibrinolíticos y posiblemente de IGP IIb/IIIa, tiene una alta probabilidad de complicaciones vasculares y/o hemorrágicas y que una ATCR fallida tiene una alta morbimortalidad de tal manera que siempre se debe sopesar el riesgo del procedimiento y sus posibles complicaciones y el beneficio que podamos obtener de el. Recomendaciones para realización de ATC después de terapia fibrinolítica: Clase I 1. Evidencia objetiva de infarto o isquemia recurrente (angioplastia de rescate). (Nivel de evidencia: B) Clase IIa 1. Choque cardiogénico o inestabilidad hemodinámica. (Nivel de evidencia:B). Clase IIb 1. Angina recurrente sin evidencia objetiva de isquemia/infarto.(Nivel de evidencia: C). 2. Angioplastia de la arteria relacionada con el IAM entre horas y días después de una terapia trombolítica exitosa, en pacientes asintomáticos, sin evidencia MEDICRIT, Agosto 2004; Vol 1 Num 4 Clase III 1. Angioplastia de rutina en las primeras 48 horas de trombolísis fallida. (Nivel de evidencia:B). 2. Angioplastia de rutina, inmediatamente después de terapia trombolítica, de la arteria relacionada con el infarto. (Nivel de evidencia:A). REFERENCIAS 1. De Wood MA, Spores J, Notske R, Mouser LT, Burroughs R, Golden MS et al. Prevalence of total coronary oclussi’on during the early hours of transnurel nyoverduel infarction N Engl J Med 1980; 303:897-902 2. Gruppe Italiano per lo Studio de lla Streptochinasi Nell infarto Miocardio (GISSI). 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