Download Estrategias de reperfusión en el IAM Tratamiento fibrinolítico y

– Módulo
– Fascículo
Estrategias de reperfusión en el infarto
agudo4 de
miocardioNº 2 – 2009
1
Estrategias de reperfusión en el
infarto agudo de miocardio
Tratamiento fibrinolítico y angioplastia
DR. CARLOS D. TAJER1, MTSAC Y DR. ADRIÁN A. CHARASK2, MTSAC
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Contenidos
– Criterios de selección de los pacientes
– Criterios cualitativos
– Presentación clínica
– La angina de pecho del infarto
– El electrocardiograma
– Criterios de selección de la reperfusión en el paciente individual
– Tiempo desde el comienzo de los síntomas
– Insuficiencia cardíaca aguda
– Sexo, diabetes e infarto previo
– Edad
– Electrocardiograma
– Trombólisis en pacientes con depresión del segmento ST
– Bloqueo de rama izquierda
– Taquicardia e hipotensión
– Decisión por juicio clínico
– Evaluación de la reperfusión miocárdica efectiva
– Contraindicaciones y riesgo de hemorragias
– Complicaciones no hemorrágicas de la estreptocinasa
– Estreptocinasa y t-PA
– ¿Estreptocinasa o activador tisular del plasminógeno?
– Nuevas drogas trombolíticas
– Trombolíticos en bolo, ventajas y desventajas
– Tratamiento con angioplastia primaria, facilitada y de rescate
– Angioplastia primaria
– ¿La angioplastia es preferible al tratamiento con trombolíticos?
– Angioplastia facilitada
– Angioplastia de rescate
– Angioplastia y shock cardiogénico
– Trombolíticos o derivación para realizar angioplastia
○
Director de la Revista Argentina de Cardiología
Jefe de Cardiología del Hospital El Cruce de Alta Complejidad, Provincia de Buenos Aires
Jefe de Cardiología del Instituto Alexander Fleming, Ciudad Autónoma de Buenos Aires
2
Jefe de Unidad Coronaria de la Clínica Bazterrica, Ciudad Autónoma de Buenos Aires
MTSAC
Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
1
○
○
○
○
Continúa
– Módulo 4 – Fascículo Nº 2 – 2009
2
– Angioplastia, trombólisis y demora hasta la reperfusión
– Tiempo entre utilización de trombolíticos y angioplastia
– Tiempo de demora en escenarios asistenciales
– Pericia de los operadores y resultados de la angioplastia
– Tiempo de traslado
– Referencias
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Abreviaturas
ACC
ACV
AHA
AIT
ATC
ATC-f
ATC-r
BRI
CK
CK-MB
ECG
Gp IIb/IIIa
IAM
○
○
○
○
○
ICCa
n-PA
r-PA
SAC
SCA
SCR
SK
SST
TL
TNK
t-PA
vs
American College of Cardiology
Accidente cerebrovascular
American Heart Association
Accidente isquémico transitorio
Angioplastia coronaria
ATC facilitada
ATC de rescate
Bloqueo de rama izquierda
Creatinquinasa
CK-fracción MB
Electrocardiograma
Glicoproteínas IIb/IIIa
Infarto agudo de miocardio
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
El reconocimiento de la trombosis coronaria(1)
como mecanismo patogénico en la fase aguda del
infarto de miocardio (IAM) con ST elevado en la
década de los ochenta aportó el fundamento
fisiopatológico y racional para su intervención
con drogas trombolíticas, con el fin de recuperar
el flujo anterógrado en el vaso ocluido. Se desarrollaron los estudios controlados y aleatorizados
más grandes de la historia de la cardiología con
la incorporación de decenas de miles de pacientes, cuyos resultados demostraron una reducción
en la mortalidad del IAM y un riesgo de hemorragias aceptable. La magnitud de estos ensayos
ha permitido extrapolar e identificar los diferentes subgrupos de pacientes que se benefician o
se perjudican con esta terapéutica y su relación
con el tiempo de evolución. Años más tarde, con
el mismo objetivo, se incorporó a la práctica asistencial la reperfusión a través de la angioplastia
en forma primaria luego de tratamientos parciales, que se denominó facilitada, y frente al fracaso de la trombólisis como procedimiento de rescate.
Las drogas trombolíticas reducen un 20% la
mortalidad del IAM. Este beneficio que se logra
en la fase intrahospitalaria se mantiene en el
○
○
○
○
○
Insuficiencia cardíaca aguda
Lanoteplase
Reteplase
Sociedad Argentina de Cardiología
Síndrome de oclusión coronaria aguda
Síndrome clínico de reperfusión
Estreptocinasa
Supradesnivel del segmento ST
Trombolíticos
Tenecteplase
Activador tisular del plasminógeno (alteplase)
Versus
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
tiempo, como lo ha demostrado el estudio GISSI1(2, 3) con un seguimiento alejado a 10 años (Figura 1). Por cada 1.000 pacientes tratados se logran salvar 20 vidas promedio y el beneficio se
incrementa a 39 vidas si los pacientes son tratados en la primera hora de comenzados los síntomas. Como veremos luego, el impacto epidemiológico para mejorar la sobrevida se logrará, independientemente de la terapéutica elegida,
cuantos más pacientes sean tratados en el menor tiempo desde el comienzo de los síntomas.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Las drogas trombolíticas reducen un 20% la mortalidad del infarto. Se salvan 20 vidas por cada
1.000 pacientes tratados y 39 si se administran
en la primera hora de los síntomas.
––––––––––––––––––––––––––––––––
En la actualidad, en la Argentina se utilizan
en forma indistinta ambos métodos de reperfusión de acuerdo con el tipo de paciente y la disponibilidad del centro. En forma global, según
la última encuesta de la Sociedad Argentina de
Cardiología(4) (SAC) del año 2005, el 53% de los
pacientes que ingresan con IAM son tratados con
algún método de reperfusión y esta cifra aumenta al 80% si el paciente ingresa a la unidad coro-
Estrategias de reperfusión en el infarto agudo de miocardio
naria con menos de 12 horas de haber comenzado los síntomas y elevación del segmento ST. Es
probable que estas cifras no representen la realidad argentina, dado que incluyen sólo centros
con cardiólogos vinculados a sociedades científicas y actividad académica. Recientemente hemos
participado de la publicación de un documento
en el que se estima que en la Argentina existe
una subutilización de los tratamientos de reperfusión con la consecuente pérdida evitable de
miles de vidas.(5)
Criterios de selección de los pacientes
___________
Los candidatos a tratamiento de reperfusión deben cumplir con criterios cualitativos, de presentación clínica y electrocardiográficos.

Fig. 1. Sobrevida a los 10 años del IAM tratado con estreptoquinasa de acuerdo con la precocidad de administración.
Fig. 2. Síndrome de oclusión
coronaria aguda (SCA), elevación del ST en la cara anterior con angor de 2 horas de
evolución (este paciente presenta además hemibloqueo
anterior izquierdo agudo, que
sugiere obstrucción proximal
de la arteria descendente anterior).
ƒ
3
Criterios cualitativos
1. Sospecha de IAM: aquellos pacientes que presentan dolor precordial prolongado (mayor
de 15 minutos, que no cede con nitroglicerina) sugestivo de angor con menos de 12 horas de evolución desde el comienzo de los síntomas.
2. La presencia de elevación del segmento ST
mayor o igual a 1 mm en dos o más derivaciones contiguas o relacionadas (p. ej., AvL y
V6) o la presencia de bloqueo completo de
rama izquierda.
Los criterios cualitativos expresan la mínima condición necesaria para definir el “síndrome de oclusión coronaria aguda” (SCA) (Figuras
2 y 3).
Presentación clínica
La angina de pecho del infarto
Lo clásico es que la angina de pecho sea prolongada (≥ 15’). Por definición, el dolor anginoso es
producido por la isquemia miocárdica. A diferencia del dolor asociado con otras patologías en que
sólo representa un síntoma y cuyo alivio no cambia la evolución de la enfermedad, en la cardiopatía isquémica en general y en el infarto en particular la desaparición del dolor o su disminución con terapéuticas de reperfusión permiten
inferir una detención de la progresión de la
isquemia o necrosis miocárdica. En este sentido,
se ha establecido una forma sencilla de cuantificar el dolor otorgándole un valor subjetivo de un
– Módulo 4 – Fascículo Nº 2 – 2009
4


máximo de 10 puntos a la mayor intensidad que
refiere el paciente; una reducción a la mitad (5/
10) o la desaparición del dolor (0/10) se correlacionan con reperfusión miocárdica positiva y
mejor sobrevida alejada. En el subgrupo especial de pacientes añosos, sexo femenino y diabéticos, la angina no se presenta en forma típica y
debe sospecharse isquemia miocárdica en presencia de síntomas como la disnea transitoria u otros
denominados “equivalentes anginosos” (síncope,
fatiga, síntomas digestivos, entre otros). Muchas
veces, el dolor está acompañado por síntomas
reflejos vasovagales, como náuseas y vómitos,
sudoración fría, bradicardia e hipotensión. Es
importante para el clínico de guardia pensar frente a estos cuadros en la causa cardíaca y efectuar un electrocardiograma. Esta forma de presentación, habitualmente asociada con los infartos de localización inferior, suele confundirse con
patologías abdominales.
Para la clasificación actual se consideran el
electrocardiograma de ingreso y sus cambios de
la repolarización: elevación o depresión del segmento ST, cambios de la onda T. En la evolución
ulterior se conservan las nomenclaturas de la era
prefibrinolítica, de acuerdo con el grado de compromiso necrótico: infarto tipo Q y no Q.
Para este capítulo, el hallazgo clave es la presencia de cambios agudos en la repolarización.
La elevación del segmento ST (SST) informa un
sufrimiento miocárdico transmural como manifestación de la oclusión aguda de una arteria
epicárdica en un territorio que carece de protección miocárdica y que hace necesaria la revascularización para evitar el avance de un frente
de onda de necrosis miocárdica. Los pacientes
sin elevación del segmento ST con la misma clínica no se han beneficiado con la administración
de trombolíticos (TL), de manera que la presencia de SST persistente orienta rápidamente hacia una estrategia de reperfusión inmediata.
Los mecanismos fisiopatológicos en los casos sin SST y dolor prolongado son más complejos y heterogéneos. En algunos casos, como
la presencia de depresión del segmento ST difuso, puede atribuirse a un desequilibrio oferta-demanda en presencia de coronariopatía grave y la infusión de TL podría tener un efecto
perjudicial (Figura 5).
Fig. 3. Oclusión de la arteria descendente anterior (DA) a nivel
proximal, antes del primer ramo diagonal.
El electrocardiograma
Es una herramienta simple y de gran utilidad
que nos permite establecer el mecanismo
fisiopatológico subyacente, la localización del
infarto, su extensión y la respuesta al tratamiento de reperfusión. Asimismo, es la llave diagnóstica actual y universal para clasificar los síndromes isquémicos agudos (Figura 4).
Fig. 4. Clasificación de los síndromes isquémicos agudos a partir
del ECG de ingreso.
Estrategias de reperfusión en el infarto agudo de miocardio
5
Criterios de selección de la reperfusión
en el paciente individual
___________

Fig. 5. Mortalidad de acuerdo con la localización electrocardiográfica del IAM.
Podemos relacionar secuencialmente dos
momentos del diagnóstico electrocardiográfico:
al ingreso y evolutivo. La mayoría de los infartos
que desarrollan ondas Q provienen del grupo con
SST, si bien alrededor del 20% de ellos no desarrollan ondas Q. Este porcentaje puede incrementarse si el tratamiento de reperfusión es precoz
y los pacientes no tienen Q al ingreso. A su vez,
el 10% de los infartos con depresión del segmento ST al ingreso desarrollan ondas Q en su evolución,(6) por lo que hay coincidencia en que sólo
es adecuado denominar a los infartos supra ST o
no supra ST de acuerdo con el trastorno de repolarización presente al ingreso y tipo Q o no Q en
función de la presencia de dichas ondas en la
evolución.
Finalmente, la presencia de bloqueo completo de rama izquierda nuevo o presuntamente
nuevo debe considerarse como un trastorno electrocardiográfico secundario a un infarto con oclusión coronaria completa. Éste es un subgrupo de
pacientes de alto riesgo, en el que la trombólisis
ha demostrado beneficio.
––––––––––––––––––––––––––––––––
El ECG permite inferir la fisiopatología subyacente del síndrome coronario agudo. El supradesnivel ST indica sufrimiento transmural por
oclusión de una arteria epicárdica que requiere
reperfusión inmediata y el infradesnivel ST sugiere un desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno con una base más heterogénea.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Hemos definido que los pacientes con elevación
del segmento ST y dolor prolongado en general
se benefician con estrategias de reperfusión. La
dimensión de los ensayos que evaluaron el beneficio permiten analizar la singularidad de cada
paciente e incluso se ha propuesto por Simoons
y cols.(7): el “tratamiento de reperfusión a medida”. Este concepto hace hincapié en la construcción de un modelo para evaluar la indicación del
tratamiento de reperfusión para cada paciente
considerando el riesgo del cuadro isquémico y los
factores que pueden incrementar el riesgo de
complicaciones con el tratamiento.
Los factores que deben tenerse en cuenta
pueden extrapolarse del estudio FTT,(8) en el que
se analiza en conjunto la información aportada
por las bases de datos de todos los estudios clínicos aleatorizados a TL con más de 1.000 pacientes (un total de 58.600 pacientes), incluido el estudio EMERAS,(9) en el que se encuentran representados los pacientes de la Argentina.
Para evaluar cuantitativamente al paciente
en el que debemos tomar la decisión de utilizar
alguna terapéutica de reperfusión, debemos considerar una serie de variables clínicas: el tiempo desde el comienzo de los síntomas, la presencia de insuficiencia cardíaca, el sexo, infarto
previo, diabetes, edad y patrón electrocardiográfico.
Con la evaluación de estos parámetros podemos determinar algunos aspectos cualitativos que
nos orientarán en la decisión clínica.
Tiempo desde el comienzo de los síntomas
El tiempo desde el comienzo de los síntomas y la
mejora en la sobrevida con el tratamiento tienen
una relación lineal, lo que se expresa con claridad en la Figura 6, tomada del estudio FTT, en
la que se observa el número de vidas salvadas
por cada 1.000 pacientes tratados. Aunque persiste algún beneficio luego de las 12 horas, no
alcanza una diferencia significativa, por lo que
la “ventana de tiempo” para el uso de TL se limita a ese intervalo.
– Módulo 4 – Fascículo Nº 2 – 2009
6

Fig. 6. Vidas salvadas en relación con el tiempo de demora para
recibir trombolíticos.
CONFERENCIA DR. BARRERO
La relación crucial con el tiempo hace que “el
mejor tratamiento de reperfusión es aquel que se
puede administrar al paciente lo antes posible”.
En la última encuesta de la SAC, la mediana
de tiempo desde el comienzo de los síntomas hasta el ingreso de los pacientes a la unidad coronaria fue de 3,5 horas, el 50% de ellos consultaron entre la hora y las 10 horas de haber comenzado los síntomas y el 70% ingresaron en
las primeras 12 horas.
Dado que la mayor sobrevida se encuentra
en los pacientes que pueden recibir el tratamiento
trombolítico dentro de la hora de comenzados los
síntomas, es de importancia epidemiológica que
se instrumenten las medidas que alerten a la
población y a los servicios de salud para no demorar la consulta especializada frente a la sospecha de un IAM.
La ventana de tiempo establecida en 12 horas, basada en la falta de beneficio significativo
en estudios de grandes dimensiones, no debe ser
un criterio rígido, dado que la extensión de la
necrosis y el tiempo desde el comienzo de los síntomas varía según la forma de presentación del
infarto y las características particulares de cada
paciente. Muchos pacientes refieren haber tenido angina de más de 24 horas de evolución, pero
con frecuencia los dolores han sido recurrentes
con períodos de calma, lo que conceptualmente
coincide con la hipótesis de oclusiones intermitentes. El ECG representa aquí también una herramienta útil para evaluar el tiempo de evolu-
ción del infarto. La ausencia de ondas Q difusas
y la presencia de SST con ondas T positivas y
QT corto lleva a pensar en la persistencia de la
amenaza de avance de un frente de onda de
necrosis miocárdica. Por el contrario, aun cuando el ST persista elevado, si las ondas T son negativas y las Q están presentes en la mayor parte de las derivaciones, lo más probable es que ya
se haya producido la mayor pérdida de masa
miocárdica. En los infartos de localización anterior es habitual observar persistencia del SST
por días o semanas e incluso en forma permanente en asociación con aneurismas anteroapicales o áreas discinéticas.
Hemos comentado que cuanto mayor es la
demora en el tratamiento, menor resultará el
beneficio de la reperfusión. El análisis pormenorizado de los motivos de demora desde el comienzo de los síntomas hasta la instauración del tratamiento de reperfusión ha aportado datos relevantes para la adopción de estrategias.
La primera etapa es el denominado reconocimiento de los síntomas, o tiempo paciente. Es
el tiempo transcurrido entre el comienzo del dolor y la decisión de la consulta al sistema médico. Abreviar ese tiempo no es sencillo, dado que
las campañas de alarma sobre la eventual gravedad de un dolor torácico no han tenido una repercusión clara. Desde el momento de la consulta, los tiempos dependen de la agilidad del sistema de salud, denominado “tiempos médicoasistenciales”. Allí se conjugan todas las barreras burocráticas y profesionales: desde el llamado telefónico hasta la llegada de los médicos que
efectuarán el traslado para la atención en guardia, la decisión de efectuar un ECG y la solicitud
de una cama en cuidados intensivos o la gestión
de un procedimiento en la sala de hemodinamia,
previa eventual autorización de la obra social o
cobertura médica privada. Corregir estos tiempos requiere un análisis detallado de cada contexto institucional y una actividad permanente
de facilitación. Idealmente, el tiempo máximo
desde el ingreso a la guardia y el comienzo de la
infusión de estreptoquinasa (puerta-aguja) o
angioplastia primaria (puerta-balón) no debería
superar los 30 minutos para los TL y 90 minutos
Estrategias de reperfusión en el infarto agudo de miocardio
para la angioplastia. Si la angioplastia se demora más de este tiempo es posible que se pierda la
ventaja relativa respecto de la trombólisis, por lo
que es conveniente entonces comenzar el tratamiento con TL y luego, si la respuesta clínica es
negativa, intentar una angioplastia de rescate.
––––––––––––––––––––––––––––––––
En la Argentina, según el estudio HORIZONS,
los pacientes consultan dentro de las 2 horas de
comenzados los síntomas. La mayor demora se
produce en el traslado al centro de tratamiento.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Insuficiencia cardíaca aguda
La insuficiencia cardíaca aguda (ICCa) junto con
la edad son los principales determinantes del
pronóstico inmediato y alejado de los pacientes
con IAM. Uno de cada tres pacientes con IAM
presentará diferentes grados de falla de bomba.
En estos pacientes de alto riesgo es donde las
terapéuticas de reperfusión han tenido el mayor
impacto clínico. La presencia y el mecanismo
presuntivo de la ICCa deben evaluarse con rapidez antes de instaurar el tratamiento de reperfusión. Habitualmente, es secundario a la extensión del miocardio en riesgo o a las condiciones
de carga, pero en algunos casos puede deberse a
una complicación mecánica que necesite reparación quirúrgica de emergencia.
CONFERENCIA DR. KOTOWICZ
Salvadas estas complicaciones poco frecuentes en la etapa aguda, el tratamiento de reperfusión ejerce un efecto beneficioso cuanto mayor
es el grado de ICCa. En términos de sobrevida,
se salvan 60 vidas por cada 1.000 pacientes con
shock cardiogénico tratados con TL versus 20
vidas en pacientes sin shock. La angioplastia se
considera hoy en día el tratamiento de elección
en pacientes con shock, pero si no estuviera disponible, la contribución de la trombólisis es muy
significativa y no debe evitarse.
Es fundamental evaluar el grado de compromiso hemodinámico que presenta el paciente al
ingreso, dado que de acuerdo con ello deberán
implementarse las medidas de sostén que correspondan. La simple clasificación de Killip, acuñada en 1967, permite establecer un gradiente
7
entre la prevalencia de insuficiencia cardíaca y
la mortalidad del IAM al lado de la cama del paciente. Se denomina Killip 1 en ausencia de
ICCa, Killip 2 ante la presencia de estertores
crepitantes en ambas bases pulmonares y/o la
auscultación de un R3, Killip 3 si el paciente
ingresa con edema agudo de pulmón y Killip 4
si presenta shock clínico(10) (Cuadro 1).
––––––––––––––––––––––––––––––––
La insuficiencia cardíaca y la edad son los principales determinantes del pronóstico del infarto.
Uno de cada 3 pacientes presentarán algún grado de insuficiencia cardíaca.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Sexo, diabetes e infarto previo
El sexo es por sí mismo un marcador importante
de mortalidad en el IAM. Hemos observado que
sobre un total de 1.750 pacientes con IAM de las
encuestas de la SAC,(11) las mujeres tienen el doble de mortalidad que los hombres, 17,1% y 8,7%,
respectivamente (OR: 2,1; IC 95% 1,5-3; p <
0,00001). Sólo 1 de cada 4 IAM ocurre en mujeres; sin embargo, el 40% de la mortalidad total
del IAM en la fase intrahospitalaria la compone
el sexo femenino.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Sólo un 25% de los infartos ocurre en mujeres, pero
en ellas la mortalidad duplica la de los hombres.
––––––––––––––––––––––––––––––––
El estudio FTT evidencia el mismo comportamiento epidemiológico con respecto al sexo y

Cuadro 1. Datos extraídos de las encuestas de la Sociedad
Argentina de Cardiología de 1996 y 2000 en 602 pacientes con
IAM y elevación del segmento ST de ingreso.
8
se observa que el tratamiento trombolítico reduce la mortalidad en ambos sexos (Cuadro 2).
La diabetes y el infarto previo son variables
que se asocian con mayor mortalidad en el IAM;
asimismo, la encuesta SAC muestra una prevalencia del 17,1% y del 15,7%, respectivamente.
La mortalidad vinculada a estos antecedentes fue
del 15,4% para la diabetes y del 15,2% para el
infarto previo versus el 9,5% en los pacientes sin
ellos. La utilización de TL en el estudio FTT también demostró un beneficio en estos grupos (véase
Cuadro 2).
Edad
La mortalidad del infarto se incrementa con la
edad de los pacientes independientemente del
tipo o localización del IAM (Cuadro 3). Ello podría inclinarnos a ser más intervencionistas en
los grupos de mayor edad, pero el beneficio clínico total se ve reducido por la mayor incidencia
de complicaciones, especialmente los accidentes
cerebrovasculares (ACV) hemorrágicos. En los
pacientes mayores de 75 años llega a más del 2%
en el grupo tratado con respecto al 1,2% del grupo control. En promedio, tomando todos los grupos etarios, la incidencia de ACV en el IAM es
del 0,8% y se incrementa al 1,2% cuando se utiliza estreptocinasa, con una incidencia neta de 4
ACV hemorrágicos por cada 1.000 pacientes tratados y se puede incrementar a 6 por cada 1.000
pacientes tratados si la droga trombolítica utili-
– Módulo 4 – Fascículo Nº 2 – 2009
zada es de última generación y se administra en
bolo intravenoso.
La evidencia que disponemos acerca de si los
TL mejoran la sobrevida en los pacientes ancianos es escasa y sólo se infiere del análisis de
subgrupos de los grandes estudios clínicos y de
estudios de tipo observacional.
El metaanálisis FTT evaluó 58.600 pacientes y concluyó que la mortalidad a los 35 días de
los 5.788 pacientes mayores de 75 años disminuye en aquellos que recibieron TL (24,3% versus
25,3%). La diferencia no fue estadísticamente
significativa (IC 95% –16% a +36%); sin embargo, en términos absolutos se salvan 11 vidas por
cada 1.000 pacientes tratados, similar al subgrupo de menos de 55 años. Un análisis reciente del
FTT, publicado en un comentario de la misma
revista, identifica a 3.300 pacientes mayores de
75 años, candidatos ideales a recibir agentes TL
(elevación del ST y dentro de las 12 horas de iniciados los síntomas). En este grupo se demuestra una reducción de la mortalidad del 15% (de
29,4% a 26%; p = 0,03),(12) equivalente a salvar
34 vidas por cada 1.000 pacientes tratados, magnitud similar a la reducción observada en pacientes de entre 65 y 74 años (véase Cuadro 3).
La edad no constituye una contraindicación
para el uso drogas trombolíticas, pero puede
orientar a una mayor preferencia por la angioplastia con la intención de evitar el ACV hemorrágico.
ƒ
Cuadro 2. Beneficio del tratamiento trombolítico en diferentes subgrupos. (estudio FTT)
Estrategias de reperfusión en el infarto agudo de miocardio
––––––––––––––––––––––––––––––––
La mortalidad en el infarto se incrementa con la
edad, independientemente de la localización. Por
lo tanto, a mayor edad, más intervención. La
angioplastia es de elección, ya que se asocia con
menos ACV que los trombolíticos.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Electrocardiograma
El beneficio de las drogas trombolíticas se concentra en los pacientes con elevación del ST y en
los portadores de bloqueo completo de rama izquierda. En los pacientes con elevación del ST,
el mayor impacto beneficioso en la sobrevida se
observa en infartos de localización anterior y
combinada, sin un beneficio estadísticamente
significativo en el subgrupo de pacientes con infartos inferiores estrictos.
Se ha discutido mucho si la falta de significación estadística del beneficio del tratamiento
trombolítico en pacientes con infartos inferiores
debe desestimar o contraindicar el uso de TL.
En primer lugar, debemos aclarar que los estudios se diseñaron para incorporar todos los
infartos y que no se aleatorizaron por localización, de manera que las subdivisiones electrocardiográficas son análisis por subgrupos, con las
virtudes y las dificultades propias de éstos. En
general, al analizar subgrupos, deben contemplarse dos tipos de interacciones: 1) cuantitativas: el beneficio existe, pero es mayor en un grupo que en otro; es mayor en los infartos de localización anterior y algo menor en los infartos de
Cuadro 3. Beneficio del tratamiento trombolítico de acuerdo con subgrupos etarios. Análisis de pacientes ancianos
“candidatos ideales” para
tratamiento trombolítico. (FTT,
Lancet 2001)
ƒ
9
localización inferior y 2) cualitativas: en un
grupo aporta beneficio y en otro perjuicio; podría ser el caso de los infartos con elevación del
segmento ST en comparación con los infartos con
depresión del segmento ST.
Sabemos por los estudios angiográficos y
anatomopatológicos que la fisiopatología de los
infartos con elevación del segmento ST es idéntica en cualquier localización. En general, la comunidad ha adoptado la conducta de tratar todos los infartos con elevación del segmento ST
con estrategias de reperfusión, sin tomar en consideración la localización. En nuestra opinión,
este parámetro sólo puede considerarse para resolver casos dudosos; por ejemplo, en un paciente añoso que lleva 6 horas de evolución, con elevación del ST sólo en DIII y AvF de pequeña
magnitud y sin imagen especular en cara anterior, es posible que no se indique trombólisis.
Entendemos que el beneficio será escaso y existe
el riesgo de ACV hemorrágico. Pero con la misma localización, si consulta a las 2 horas y la
magnitud del ST es mayor y con depresión del
ST especular anterior, la conducta será seguramente indicar reperfusión, porque suponemos
que el impacto de protección miocárdica será
mayor y contrapesará el riesgo de ACV.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Las claves para tomar la decisión de indicar tratamiento de reperfusión son: el tiempo desde el comienzo de los síntomas, el sexo, el infarto previo, la
diabetes, la edad y el patrón electrocardiográfico.
––––––––––––––––––––––––––––––––
10
Trombólisis en pacientes con depresión
del segmento ST
En los infartos con infradesnivel del ST, los TL
han demostrado ausencia de beneficio, con tendencia a perjuicio en su utilización. Esta manifestación electrocardiográfica agrupa estos infartos, que tienen una fisiopatología heterogénea.
Algunos son verdaderos infartos subendocárdicos secundarios a progresión de la enfermedad coronaria, con múltiples vasos afectados y
circulación colateral coronaria insuficiente y se
presentan con mayor prevalencia en pacientes
añosos. En muchos casos pueden ser secundarios al incremento de la demanda de oxígeno o a
la disminución de la oferta (infecciones, crisis
hipertensiva o anemia, entre otras causas) y en
otros pueden ser producto de la oclusión de un
vaso menor que desestabiliza una circulación
coronaria crónicamente comprometida. Existe coincidencia en que estos infartos no deben ser tratados con agentes TL y que la terapéutica debe seguir el camino de los infartos sin elevación del ST.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Los trombolíticos son más efectivos en pacientes
con supradesnivel del ST o bloqueo de rama izquierda, pero son perjudiciales en los que tienen
infradesnivel del ST.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Otros infartos que también se expresan con
depresión del ST en el ECG se deben a oclusión
trombótica de la arteria circunfleja. Es característico el infradesnivel del ST horizontal de V1 a
– Módulo 4 – Fascículo Nº 2 – 2009
V4 respecto de las derivaciones V5 y V6. Estos
pacientes en general son más jóvenes y en el ECG
las derivaciones V7 y V8 pueden mostrar SST y
orientar al compromiso de la cara posterior. El
ecocardiograma puede ser de ayuda para confirmar esta localización. El sustrato fisiopatológico
es idéntico al de los IAM con SST y en la actualidad las guías internacionales basadas en subestudios del estudio LATE(13) sugieren utilizar TL
en este grupo de pacientes (Figura 7).
Bloqueo de rama izquierda
Finalmente, los pacientes que ingresan con angor
y bloqueo de rama izquierda (sospecha de IAM)
deben recibir tratamiento de reperfusión, dado
que el uso de TL salva 50 vidas por cada 1.000
pacientes tratados. El diagnóstico es de probabilidad, ya que la mitad de los IAM no presentan
trastornos de la repolarización que orienten a sospechar el mecanismo subyacente del infarto. La
incidencia es baja; en la encuesta de la SAC fue
menor del 1,5% y en el estudio GUSTO-I fue de
sólo el 0,5%. La mortalidad es muy elevada, mayor del 20%. Recientemente, Sgarbossa desarrolló un puntaje que permite sospechar la ocurrencia de un IAM en presencia de BRI(14) (Cuadro 4).
Un paciente con angor y BRI con un puntaje
≥ 3 o 2 tiene una especificidad del 90% y del 80%,
respectivamente, para confirmar un IAM. La sensibilidad es baja, pero cuando los criterios están
presentes aseguran el diagnóstico. Estos criterios también son aplicables a pacientes que ingresan con ritmo de marcapasos.
ƒ
Fig. 7. Indicación de trombolíticos en un paciente con sospecha de IAM de localización
posterior. Se observa infradesnivel del ST horizontal de V1
a V4, compatible con oclusión
de la arteria circunfleja.
Estrategias de reperfusión en el infarto agudo de miocardio
Taquicardia e hipotensión
El beneficio del tratamiento trombolítico es mayor en términos absolutos en pacientes de alto
riesgo, identificados en el estudio FTT por taquicardia e hipotensión. Los pacientes que ingresan con tensión arterial menor de 100 mm
Hg o una frecuencia cardíaca mayor de 100 latidos por minuto tienen una incidencia elevada de
mortalidad a los 35 días. El tratamiento trombolítico salva 33 vidas por cada 1.000 pacientes
tratados que ingresan con una frecuencia mayor
de 100 latidos por minuto o 60 vidas por cada
1.000 pacientes tratados si ingresan con una tensión arterial menor de 100 mm Hg. Estos signos
vitales expresan diferentes grados de insuficiencia cardíaca y la sospecha de una amenaza miocárdica extensa.
El beneficio de los TL también se observa en
forma independiente de la frecuencia cardíaca y
de la tensión arterial en forma general, salvo en
los pacientes que ingresan con hipertensión
arterial no controlada, mayor de 175 mm Hg de
sistólica. En estos pacientes no hay beneficio, debido probablemente a la mayor incidencia de ACV
(contraindicación relativa, Cuadro 5).
Decisión por juicio clínico
En manos de un médico que no ha sido entrenado en unidades con alta afluencia de infartos, es
preferible que la decisión de administrar tratamiento de reperfusión se base en criterios
sencillos: dolor, elevación del ST y horas de evolución.
En las manos de un cardiólogo clínico con
experiencia en pacientes con infarto en fase aguda, con frecuencia se toman en cuenta otros elementos más “finos” o sutiles para escalonar la
decisión, particularmente en pacientes tardíos o
con cambios limítrofes.
¿Cuáles son los elementos que se toman en
consideración para enfrentar este problema?
Debemos valorar el riesgo del infarto y el
eventual beneficio de utilizar el tratamiento. De
este análisis que balancea el riesgo con el beneficio obtendremos la respuesta de si debemos utilizar la terapéutica.
11

Cuadro 4. Criterios de IAM en presencia de bloqueo de rama
izquierda. QRS positivo y ST elevado o QRS negativo y ST infradesnivelado (derivación concordante) y QRS negativo y elevación
del ST (derivación discordante).
Absolutas
1. ACV (isquémico < 6 meses; hemorrágico siempre
2. Trauma o tumor craneoespinal
3. Cirugía Mayor < 3 semanas
4. Sangrado: Gastrointestinal < 1 mes, diátesis
hemorrágica
5. Disección aórtica
6. Punciones no compresibles
Relativas
1. AIT < 6 meses
2. Anticoagulación
3. Embarazo o puerperio (1 semana)
4. HTA ≥ 180/110 mmHg
5. Hepatopatía avanzada
6. Endocarditis infecciosa
7. Úlcera péptica activa
8. RCP prolongada

Cuadro 5. Contraindicaciones para la administración de trombolíticos. Modif. de Acute Myocardial Infarction - European Society of
Cardiology Guidelines. European Heart Journal 2008;29:1909-1945
Tomemos un ejemplo: un paciente añoso que
ingresa a la unidad coronaria con varias horas
de dolor. En el interrogatorio no queda claro
cuándo fue el comienzo de los síntomas, pero sospechamos que pueden ser más de 12 horas. En el
electrocardiograma encontramos ondas Q, elevación del ST en toda la cara anterior con ondas T
positivas y en el examen físico presenta signos
de insuficiencia cardíaca (Killip 2) y taquicardia
sinusal. ¿Qué debemos hacer? En primer lugar
tratar de estimar el riesgo clínico: la mortalidad intrahospitalaria de este grupo etario con
insuficiencia cardíaca es muy elevada, mayor del
20%. El riesgo de hemorragias también aumen-
– Módulo 4 – Fascículo Nº 2 – 2009
12
ta: la incidencia de accidente cerebrovascular
hemorrágico con estreptocinasa es del 2% al 3%,
pero la relación riesgo-beneficio nos inclinará a
favor del tratamiento. Si el centro dispone de
angioplastia primaria, la preferiríamos porque
el riesgo hemorrágico es mucho menor. En cambio, un paciente de la misma edad pero con un
infarto de localización inferior sin signos de insuficiencia cardíaca, el beneficio de utilizar estreptocinasa y/o angioplastia puede verse superado por el riesgo subyacente de hemorragia, rotura cardíaca u otras complicaciones
asociadas con comorbilidades vinculadas a la
edad.
––––––––––––––––––––––––––––––––
La trombólisis debe indicarse en todo paciente con
angor y elevación persistente del segmento ST
mayor o igual a 1 mm en dos o más derivaciones
contiguas o relacionadas, en aquellos con sospecha de IAM y bloqueo de rama izquierda que ingresan con un tiempo de evolución menor o igual
a 12 horas desde el comienzo de los síntomas y en
aquellos con infradesnivel horizontal del ST de
V1 a V4 en que se sospecha IAM de arteria circunfleja.
––––––––––––––––––––––––––––––––
El tiempo puerta-aguja debería ser de 30
minutos o menos. Si bien el beneficio persiste
independientemente de la edad, el sexo, infarto
previo, diabetes, frecuencia cardíaca, tensión
arterial y localización del IAM, la evaluación clínica permite establecer la relación riesgo-beneficio que nos ayudará con la decisión en pacientes con situaciones dudosas.(15)
Evaluación de la reperfusión miocárdica
efectiva
___________
CONFERENCIA DR. MAURO
El objetivo del tratamiento de reperfusión es lograr la lisis del trombo que ocluye la arteria
coronaria para poder obtener una perfusión
miocárdica efectiva. Recuperar el flujo anterógrado en la arteria epicárdica no es sinónimo
de lograr perfusión miocárdica. Hasta hace poco
tiempo, el patrón de oro para evaluar la efectivi-
dad del tratamiento de reperfusión era la imagen cinecoronariográfica a los 90 minutos, que
permitía categorizar la permeabilidad de la arteria y el flujo coronario.(16) Se establecieron diferentes grados de flujo coronario: el óptimo, llamado TIMI 3, corresponde a una arteria coronaria permeable y con flujo sanguíneo normal.
De esta manera, la superioridad de la acción
farmacológica de una nueva droga trombolítica
se establecía evaluando su efectividad para obtener un TIMI 3. Si lo lograba, luego se evaluaba
en forma prospectiva en ensayos clínicos controlados de grandes dimensiones para poder detectar si esa acción se asociaba con una disminución en la mortalidad.
Este paradigma del flujo TIMI 3 no fue, sin
embargo, adecuado para predecir qué ocurriría
en el escenario clínico de estudios de grandes
dimensiones. La recuperación de la permeabilidad y del flujo de los vasos de conductancia o
coronarias epicárdicas no era suficiente para predecir que la droga sería efectiva clínicamente.
Uno de los aspectos que explica esta discrepancia clínico-farmacológica es el fenómeno denominado no reflow.(17) En esta circunstancia se logra
la permeabilidad arterial del vaso epicárdico, pero
cuando se inyecta el material de contraste no se
observa un flujo coronario adecuado, queda retenido en la arteria coronaria y el flujo en el
miocardio irrigado es muy lento o ausente. Las
hipótesis para explicar el mecanismo del fenómeno de no reflow son diversas: 1) un daño reversible o irreversible en la microcirculación producido por el tiempo de isquemia, 2) microembolización y/o 3) daño miocárdico por reperfusión.
Estos mecanismos serían los responsables de un
trastorno de la perfusión miocárdica efectiva, que
pone en juego la sobrevida del miocito, verdadero protagonista del IAM. El ECG, nuevamente,
aquí también tiene un papel fundamental, que
permite monitorizar la acción del tratamiento de
reperfusión tanto para las drogas trombolíticas
como para los tratamientos con angioplastia. La
máxima expresión electrocardiográfica de reperfusión corresponde a un descenso completo del
segmento ST, aparición de ondas T negativas y
QT prolongado.(18)
Estrategias de reperfusión en el infarto agudo de miocardio
Este patrón es muy específico pero poco sensible. Un criterio sensible y específico es considerar reperfusión positiva a la caída del 50% o
más de la sumatoria del ST medida a los 0,08 seg
del punto J, luego de las 2 horas de haber comenzado la infusión. Este parámetro sencillo permite establecer en lo inmediato y en el paciente individual la respuesta miocárdica al tratamiento
de reperfusión y en forma mediata tiene valor
pronóstico independiente de otras variables(19)
(Figura 8).
En la Argentina se ha popularizado el término de “síndrome clínico de reperfusión” (SCR)
positivo o negativo, que consiste en tomar en forma conjunta la clínica, el ECG y las enzimas cardíacas medidas a las 2 horas de haber comenzado el agente TL. Se considera positivo cuando
hay una disminución o desaparición de la angina (véase Criterios cualitativos), reducción de la
sumatoria del ST del 50% o más y un incremento del valor de CK al doble del normal o el 50%
mayor que un valor incrementado de ingreso. La
presencia de los tres criterios positivos es muy
específica para detectar TIMI 3, pero aún más
importante todavía es que los pacientes tienen
menos complicaciones y menor mortalidad alejada.(20)
En la práctica diaria, el ECG es el principal
marcador de reperfusión, dado que la clínica no
es específica y las enzimas cardíacas son muy
tardías. Cuando el ECG no mejora y el paciente
tiene un riesgo clínico elevado, habitualmente se
deriva a hemodinamia para intentar un procedimiento de rescate.

Fig. 8. Pronóstico alejado en pacientes que resuelven el ST.
13
––––––––––––––––––––––––––––––––
El alivio del dolor y la resolución significativa
del ST son los indicadores críticos del éxito de la
reperfusión. Un criterio sensible y específico para
evaluar la reperfusión es la caída del 50% o más
de la sumatoria del supradesnivel ST.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Contraindicaciones y riesgo
de hemorragias
___________
Las contraindicaciones para el uso de TL se encuentran listadas en el Cuadro 5. Las contraindicaciones absolutas están especialmente relacionadas con patología cerebral previa, dado que
ésta predispone enormemente al sangrado por
TL. La otra contraindicación absoluta se refiere
a la disección aórtica. Ésta puede hacer su debut
como un infarto agudo de miocardio (1% de todas las disecciones) debido a que el desgarro
intimal compromete el ostium coronario, con más
frecuencia el de la arteria coronaria derecha. La
sola sospecha de disección debe detener la indicación de TL hasta que pueda establecerse el
mecanismo del infarto.
En cuanto a las contraindicaciones relativas,
siempre debe evaluarse la relación riesgo-beneficio. En la encuesta de la SAC, las contraindicaciones fueron menores del 10%. Las causas de
no utilización de TL se relacionaron mayormente con la falta de elevación del ST y con el hecho
de estar fuera de la ventana de tiempo.(21)
Las hemorragias mayores, sobre todo el ACV
hemorrágico, constituyen la complicación más
temida luego del tratamiento con agentes TL en
general y del t-PA y sus derivados en particular;
asimismo, la incidencia se incrementa con la edad
de los pacientes. Las variables independientes
relacionadas con el mayor riesgo de ACV hemorrágico son: hipertensión sistólica al ingreso, bajo
peso corporal, edad avanzada y empleo de t-PA.
La sumatoria de estos factores de riesgo incrementa aún más la incidencia de ACV hemorrágico
(Cuadro 6). Otras complicaciones hemorrágicas
son más frecuentes pero de menor gravedad; las
más graves se relacionan con los procedimientos
14
– Módulo 4 – Fascículo Nº 2 – 2009
ƒ
invasivos. En los pacientes tratados con trombólisis hay que evitar punciones centrales y/o
arteriales innecesarias, dado que el 70% de las
complicaciones están vinculadas a estos procedimientos. Aunque la vida media de la estreptocinasa es corta (30’), el estado lítico y de falta
de coagulabilidad de la sangre dura entre 12 y
24 horas. La hemorragia interna es otra complicación, que si bien es infrecuente también es grave y puede manifestarse con un cuadro de shock
de aparición aguda o en otras ocasiones en forma insidiosa, como en el hematoma retroperitoneal; en estos casos debe realizarse en forma
urgente una tomografía y/o una ecografía abdominal.
––––––––––––––––––––––––––––––––
El antecedente de ACV hemorrágico y la disección aórtica son contraindicaciones absolutas
para la trombólisis.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Complicaciones no hemorrágicas de la
estreptocinasa
Consisten esencialmente en reacciones alérgicas,
que suelen responder al tratamiento con corticosteroides.
La presencia de títulos aumentados de anticuerpos vinculados a la exposición de infecciones por estreptococo o a la misma estreptocinasa
puede inducir resistencia a la acción de la droga.
Por este motivo se recomienda no repetir la medicación después del quinto día de haberla indicado y hasta por lo menos un año después. La
hipotensión, inducida por la liberación de bra-
Cuadro 6. Factores de riesgo
asociados con ACV hemorrágico y puntaje de riesgo para
ACV hemorrágico
dicininas, es otra complicación frecuente y guarda relación con la velocidad de la infusión. En
estos casos se debe suspender en forma momentánea el goteo y expandir al paciente hasta que
se pueda continuar con la infusión y completar
la dosis. Conceptualmente, siempre debe tenerse en cuenta que la hipotensión inducida en el
infarto tiene un efecto muy nocivo y contrarresta cualquier posible beneficio de un tratamiento
al comprometer en forma crítica la perfusión
miocárdica.
Estreptocinasa y t-PA
Desde la publicación del estudio GISSI-1, que
demostró una reducción del 23% de la mortalidad en el IAM con el uso de 1.500.000 UI de
estreptocinasa administrada en infusión de 60’,
en la Argentina se comenzó a incorporar rápidamente su utilización. En las encuestas de la SAC
de los años 1996-2000 se observó que del total de
pacientes ideales (elevación del ST dentro de las
6 horas) el 78% recibió tratamiento de reperfusión y en el 81% de ellos usaron drogas trombolíticas. La droga de elección fue la estreptocinasa (92%); le siguieron el t-PA (6%) y otros
TL (2%), estos últimos relacionados con estudios internacionales multicéntricos. En término de costos, la estreptocinasa tiene un beneficio importante, dado que su valor es 4 a 5
veces menor que el de las drogas fibrinoespecíficas.
En 1993, el estudio GUSTO-I(22) comparó cuatro estrategias de tratamiento trombolítico con
la incorporación de lo que se llama t-PA acelera-
Estrategias de reperfusión en el infarto agudo de miocardio
do, que consiste en dar en 90’ una infusión de
t-PA (convencional = 180’) completando los dos
tercios de la dosis en los primeros 30’, seguida
por anticoagulación intravenosa con heparina;
con este esquema se obtuvo por primera vez una
superioridad del t-PA frente a la SK, ya que se
logró una reducción de muerte del 14%, equivalente a salvar 10 vidas por cada 1.000 pacientes
tratados. Asimismo, se incrementó el riesgo de
ACV hemorrágico a un total del 0,72%, un riesgo
absoluto con respecto al de la SK del 0,3%, equivalente a un exceso de 3 ACV por cada 1.000 pacientes tratados.
El estudio GUSTO-I, independientemente del
resultado obtenido, confirma la hipótesis de que
a mayor permeabilidad del vaso, mayor sobrevida
(Figura 9); como luego veremos, ésta es la base
de sustentación de los grandes estudios que comparan nuevas drogas trombolíticas.
¿Estreptocinasa o activador tisular
del plasminógeno?
Tres estudios han evaluado en forma comparativa la SK y el t-PA y el análisis conjunto de estos
estudios no demostró beneficio del t-PA con respecto a la SK (Figura 10). Sin embargo, el estudio GUSTO-I evaluó un esquema de t-PA acelerado y heparina intravenosa, no así los otros dos
estudios. En las guías internacionales figura
como primera elección el uso de t-PA; sin embargo, la diferencia clínica es tan exigua y para nuestro país el costo es tan alto que en la práctica
diaria se utiliza SK. Asimismo, debemos considerar que si disponemos de t-PA, los grupos que
más se benefician con el esquema de t-PA acelerado corresponden a pacientes jóvenes, infartos
extensos y de pocas horas de evolución; en cambio, en los pacientes añosos, la SK es de elección
dada la alta tasa de ACV hemorrágico con los TL
fibrinoespecíficos.
La ventaja del t-PA en su forma acelerada
(GUSTO-I) provocó un gran entusiasmo en los
investigadores por modificar aún más su farmacocinética y es así como el t-PA se evaluó en
doble bolo, pero lamentablemente el estudio debió suspenderse precozmente por el exceso de
mortalidad.(23)
15
Nuevas drogas trombolíticas
Las nuevas drogas trombolíticas están basadas
en modificaciones de la molécula de t-PA o
alteplase, denominadas por este origen en mutantes de t-PA o drogas trombolíticas de tercera
generación. Las características fundamentales de
estas drogas es que son fibrinoespecíficas, actúan
en forma directa sobre el plasminógeno, no son
alergénicas y pueden administrarse en bolo (Cuadro 7).
Los nuevos agentes líticos se han evaluado
en diferentes estudios clínicos. El primer estudio que evaluó estas drogas fue el GUSTO-III.(24)
La droga que utilizó es el reteplase (r-PA), con
una vida media más prolongada que el t-PA y se
administra en dos bolos de 10 mg. Todos los grandes estudios clínicos tienen una fase previa lla-

Fig. 9. Permeabilidad angiográfica (TIMI 3) con t-PA acelerada,
SK y mortalidad.

Fig. 10. Nuevas drogas trombolíticas comparadas contra t-PA.
Obsérvese que la p de equivalencia del estudio GUSTO-III no es
significativa y que el intervalo de confianza supera el límite prefijado de –1.
– Módulo 4 – Fascículo Nº 2 – 2009
16
mada piloto en la cual se evalúa si la nueva droga trombolítica es superior angiográficamente al
t-PA, con el logro de una incidencia mayor de TIMI
3 a los 90 minutos; el estudio piloto que precedió
al GUSTO-III fue el RAPID II,(25) que demostró
superioridad angiográfica. Sin embargo, el estudio GUSTO-III, que incorporó 15.059 pacientes
para demostrar la superioridad del r-PA sobre el
t-PA, no encontró diferencias en la sobrevida ni
en la incidencia de complicaciones (Figura 11).
Luego se publicaron dos estudios de grandes dimensiones que evaluaron tenecteplase
(TNK) y lanoteplase (n-PA), ASSENT-2 (26) e
InTIME-II,(27) con más de 30.000 pacientes; no
se obtuvo beneficio clínico e incluso con el n-PA
se observó una incidencia mayor de ACV. Asimismo, a esta altura de los acontecimientos con
los resultados negativos del GUSTO-III, los protocolos se diseñaron con una nueva y sofisticada
metodología estadística que permitiera evaluar
equivalencia con el t-PA. Así, de los tres grandes estudios mencionados, vemos que sólo son
equivalentes al t-PA el TNK y, en menor medida, el n-PA.
De los requisitos que debería tener un TL
ideal (Cuadro 8), sólo se ha logrado: que se pueda administrar en bolo, que no induzca hipotensión y que no sea alergénico. Sin embargo, no
aumentan la tasa de reperfusión y tienen una
incidencia mayor de hemorragias, especialmente cerebral.

Fig. 11. Estudio GUSTO-III. Comparación de r-PA con t-PA.
-
Rápida lisis del trombo (15-30 min)
100% de reperfusión
Bolo intravenoso(*)
Baja incidencia de ACV hemorrágico
Baja frecuencia de hemorragia sistémica
Especificidad para trombo reciente
Baja incidencia de reoclusión
Sin efecto hemodinámico(*)
Sin antigenicidad(*)
Sin interacción con coadyuvantes
Costo aceptable
(*) Efectos logrados.

Cuadro 8. Características del trombolítico ideal
ƒ
Cuadro 7. Diferencias farmacológicas de trombolíticos de
nueva generación y SK
Estrategias de reperfusión en el infarto agudo de miocardio
Trombolíticos en bolo, ventajas y desventajas
La forma de administración en bolo tiene la ventaja con respecto a la infusión de que asegura
que el paciente tenga toda la dosis necesaria en
un solo momento y se evita así cualquier error
que pudiera ocurrir durante el tiempo que demanda pasar una infusión. Asimismo, en el estudio GUSTO-I se ha demostrado que los pacientes que no reciben el tratamiento completo tienen una incidencia mayor de mortalidad. Es importante tener en cuenta este concepto para el
uso en general de los TL.
Una desventaja de la forma en bolo es que
incrementa en un 25% la incidencia de ACV
hemorrágico con respecto a la infusión. Asimismo,
no hay beneficio en relación con la mortalidad.(28)
Tratamiento con angioplastia primaria,
facilitada y de rescate
___________
Angioplastia primaria
La angioplastia primaria se ha incorporado en nuestro medio en forma complementaria al tratamiento trombolítico e incluso es una estrategia de primera elección en muchos centros de nuestro país.
En la encuesta de la SAC 1996-2000 puede verse
que un 20% del tratamiento de reperfusión se realizaba con angioplastia primaria y en la actualidad
se observa un incremento en la ATC primaria y
reducción de utilización de TL.
El empleo de este recurso se encuentra limitado por la complejidad del procedimiento, la disponibilidad durante las 24 horas, la experiencia
del operador y el requisito sugerido de un volumen adecuado de angioplastias realizadas en el
centro (más de 400 angioplastias por año o 75
por operador), ya que existe una relación inversa entre la experiencia y la mortalidad.
¿La angioplastia es preferible al tratamiento
con trombolíticos?
La alta tasa de éxito de la angioplastia coronaria
primaria para lograr la permeabilidad de la arteria responsable del infarto (90%) con respecto
a los TL no se vio reflejada en un impacto abrumador en cuanto a descenso de la mortalidad. El
17
estudio de mayores dimensiones con 1.138 pacientes (GUSTO-IIb)(29) logró demostrar una reducción del evento combinado de muerte,
reinfarto y ACV a los 30 días, pero esta diferencia no se mantuvo con el seguimiento a seis meses. El metaanálisis de Keeley y cols., (30)que
engloba todos los estudios que comparan
angioplastia con TL, muestra una leve mejora
de la sobrevida en el grupo tratado en forma
invasiva.
En principio, dado que la ventaja con angioplastia primaria no es tan impactante en comparación con el tratamiento con drogas trombolíticas, es importante no perder de vista al paciente y evaluar el tiempo real en que pueda hacerse efectiva la angioplastia; cuando la demora
sea mayor de 90 minutos entre el ingreso al hospital y la angioplastia, es conveniente comenzar
tratamiento con drogas líticas y de acuerdo con
la respuesta clínica realizar eventualmente una
angioplastia de rescate.
Los pacientes que presentan mayor riesgo de
sangrado deberían ser sometidos como primera
elección a angioplastia, al igual que los pacientes con contraindicaciones para el uso de TL.
Otros candidatos a angioplastia primaria son
los pacientes con infartos extensos o complicados con insuficiencia cardíaca que necesitan una
reperfusión rápida.
––––––––––––––––––––––––––––––––
La angioplastia primaria es el tratamiento de elección para el IAM, particularmente en infartos
anteriores, con insuficiencia cardíaca o en ancianos, siempre que pueda efectuarse antes de los 90
minutos del ingreso al centro; de lo contrario,
deben elegirse los trombolíticos.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Angioplastia facilitada
La angioplastia facilitada (ATC-f) es la que se
realiza inmediatamente después de utilizar drogas que permitan incrementar la permeabilidad
coronaria. Asimismo, es una estrategia complementaria de reperfusión (farmacológica y mecánica) con la finalidad de amortiguar el tiempo
que media entre el contacto con el paciente y la
realización de la ATC, que en la mayoría de los
18
– Módulo 4 – Fascículo Nº 2 – 2009
casos es muy prolongado; en los Estados Unidos
supera las 3 horas.(31)
Los estudios con dosis completa o parcial de
TL y/o Gp IIb/IIIa no demostraron beneficio con
esta estrategia. En el estudio ASSENT-4,(32) con
una dosis completa de TNK y mayor flujo TIMI
3 en el momento de la coronariografía (43% versus 15%), paradójicamente los pacientes asignados a ATC-f tuvieron el doble de mortalidad (6%
versus 3%; p = 0,01); el estudio se suspendió con
1.667 pacientes, el 40% del total planificado.
––––––––––––––––––––––––––––––––
La ATC facilitada con administración previa de
trombolíticos o inhibidores IIb/IIIa (en dosis plenas o parciales) no mostró beneficio y en algunos
casos tuvo una mortalidad mayor, por lo que no
debe recomendarse.
––––––––––––––––––––––––––––––––
demuestra una reducción no significativa de mortalidad, quizás debida al escaso número de pacientes
(RR = 0,69 IC 95% 0,46-1,05), aunque sí mostró una
disminución significativa en la incidencia de insuficiencia cardíaca y reinfarto. La angioplastia de
rescate se asocia con 4 o 5 veces más complicaciones
hemorrágicas, lo que se compensa con el beneficio
clínico en casos graves. El riesgo hemorrágico es similar al que ocurre cuando se administra una segunda dosis de TL, pero con esta nueva infusión no
se obtienen beneficios clínicos.(34)
––––––––––––––––––––––––––––––––
La ATC-r debe realizarse en los pacientes con signos negativos de reperfusión y amenaza miocárdica extensa. Debe evaluarse el riesgo-beneficio
de su realización, dada la mayor incidencia de
hemorragias en este contexto.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Angioplastia de rescate
La angioplastia de rescate (ATC-r) es la que se realiza cuando luego de haber administrado drogas
trombolíticas el paciente continúa con signos de
reperfusión negativos. Los pacientes que luego de
90 minutos de haber recibido TL no tienen alivio
del dolor ni caída del ST tienen peor recuperación
de la función ventricular global y una incidencia
mayor de infarto transmural, complicaciones mecánicas y mortalidad. En el estudio REACT, (33) realizado en el Reino Unido, los 427 pacientes incluidos, ingresados dentro de las 6 horas de comenzado el dolor y elevación del ST de 0,1 mV en dos o
más derivaciones, tratados con TL (60% SK) y sin
reducción del ST (≥ 50%) a 80 mseg del punto J en
la derivación de mayor lesión, se consideraron no
reperfundidos y se aleatorizaron en tres grupos:
conservador, segunda dosis de TL y derivación a
ATC-r. Este último grupo tuvo una incidencia menor de eventos combinados a los 6 meses (muerte,
reinfarto, ACV e insuficiencia cardíaca grave):
13,8% versus 25,6% y 22,4% entre el grupo
retrombolizado y conservador, respectivamente.
Asimismo, el tiempo medio de realización de la ATC
fue a 4,6 horas del TL, una diferencia tres veces
mayor que el de la ATC-f del estudio ASSENT-4.
El metaanálisis de ocho estudios con 1.177 pacientes y seguimiento a seis meses luego del alta
Angioplastia y shock cardiogénico
El shock cardiogénico sigue asociado con una
mortalidad elevada, que varía de acuerdo con el
tipo de infarto, la edad del paciente, el sexo y el
tiempo de evolución. Asimismo, en todo paciente con shock se desencadena una respuesta
inflamatoria sistémica que, independientemente de que se logre la apertura de la arteria, marcará el pronóstico alejado del paciente.
El estudio SHOCK(35) es el único ensayo de
grandes dimensiones que evaluó en forma prospectiva y aleatorizada la evolución del shock inicial en pacientes con elevación del ST comparando angioplastia y TL. A todos los pacientes se les
colocó balón de contrapulsación; un grupo era
tratado con TL y el otro con angioplastia primaria. A los 30 días se evidenció mejoría para el
grupo tratado con angioplastia, pero sólo a los
seis meses la diferencia de mortalidad a favor de
la angioplastia alcanzó niveles estadísticamente
significativos. El análisis por subgrupo demostró que los pacientes menores de 75 años son los
que obtuvieron beneficio ya en los primeros 30
días. Los pacientes añosos fueron un subgrupo
de muy alto riesgo que no se benefició en ningún
momento del estudio.
La enseñanza de este estudio reside en la
importancia de detectar en forma precoz a los
Estrategias de reperfusión en el infarto agudo de miocardio
pacientes con shock y colocar balón de contrapulsación. Ante la imposibilidad de realizar
angioplastia se debe comenzar tratamiento
trombolítico. La expectativa de vida de los pacientes añosos sigue siendo muy baja, probablemente por la mala tolerancia al shock y las
comorbilidades asociadas.
CONFERENCIA SHOCK CARDIOGÉNICO
––––––––––––––––––––––––––––––––
La angioplastia es hoy el tratamiento de elección
en el paciente con shock asociado con el infarto,
ya que reduce la mortalidad y es superior a los
trombolíticos.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Las estrategias de reperfusión han mediado
un cambio cualitativo en el tratamiento y el pronóstico del IAM. En los últimos años se evaluaron nuevas drogas trombolíticas, pero lamentablemente no hubo avances para incrementar la
expectativa de vida del IAM con respecto a la
estreptoquinasa o el t-PA. La angioplastia primaria con stent, las drogas antitrombóticas y la
posibilidad de realizar angioplastia de rescate son
herramientas muy útiles e incluso en buenas
manos son superiores al tratamiento trombolítico, pero su disponibilidad está limitada a
centros especializados o de alta complejidad.
Cuadro 9. Metaanálisis de los
seis estudios que analizan la
estrategia de administración
de fibrinolíticos en el hospital
de referencia versus derivación
a un centro para angioplastia
primaria sobre el evento combinado muerte, reinfar to y
ACV al mes. ATC: Angioplastia. n: Población incluida.
ƒ
19
La angioplastia facilitada no debe realizarse
debido a la mayor incidencia de complicaciones
isquémicas y hemorrágicas.
Trombolíticos o derivación para realizar
angioplastia
La decisión de realizar tratamiento con TL o de
derivar a una ATC primaria es muy importante
como problema comunitario, dado que la mayoría de los pacientes llegan a centros sin disponibilidad de hemodinamia. Seis estudios(36) han
evaluado comparativamente la reperfusión con
TL en el hospital al que llega el paciente versus
(vs) la derivación a un centro con ATC. Seguidos
durante 30 días, sobre un total de 3.749 pacientes hubo una tasa menor de evento combinado
(muerte, reinfarto y ACV) a favor de la ATC [OR =
0,54 (0,44-0,67); p < 0,001]. Se estimó que cada
19 pacientes derivados se evita 1 evento combinado (Cuadro 9).
El mayor impacto en el beneficio de la ATC
ocurrió sobre la reducción del reinfarto [1,54%
vs 5,4%, OR IC 95% 0,3 (0,22-0,44); p < 0,001],
así como sobre el ACV [0,64% vs 1,8%, OR IC
95% 0,45 (0,25-0,85); p < 0,015]. No se observaron diferencias significativas en la mortalidad
[6,3% vs 7,7%; OR 0,80 (IC 95% 0,60-1,05], pero
– Módulo 4 – Fascículo Nº 2 – 2009
20
el número de pacientes en forma global es reducido para sacar conclusiones definitivas. El tiempo desde la aleatorización a la administración del
TL osciló entre 10 y 23 minutos, mientras que a
la ATC fue de entre 63 y 122 minutos. Éstos son
tiempos ideales, muy difíciles de cumplir en la
práctica cotidiana, por lo que la validez de estos
ensayos para diferentes modelos asistenciales es
muy limitada.
El reinfarto es uno de los eventos isquémicos
más importantes para prevenir, dado que a pesar
de su baja prevalencia (3%) tiene una mortalidad
elevada (20% a 50%). Su fisiopatología está vinculada a la reoclusión de la arteria coronaria responsable del IAM. La identificación clínica de este
evento requiere la presencia de un nuevo episodio de dolor asociado con cambios isquémicos en
el ECG (ondas Q nuevas o alteraciones del segmento ST-T) y diferentes niveles de aumento (o
repique) enzimático. Sin embargo, a lo largo del
tiempo los estudios han adoptado clasificaciones
más sensibles pero menos específicas, basadas
solamente en elevación enzimática o de troponinas. En el estudio DANAMI-2 se consideraron diferentes definiciones entre ambas estrategias: para el grupo TL fue cualquier aumento
enzimático de la CK o MB o un aumento del 50%
sobre el último valor si ésta se hallaba aumentada, mientras que para la ATC se exigía la duplicación de la CK o 2 veces el valor basal. De esta
manera, la frecuencia de reinfarto fue del 6,3%
para los TL vs 1,6% para la angioplastia (p <
0,001). En el estudio PRAGUE-2,(37) que utilizó la
definición clásica (duplicación de la CK-MB y desarrollo de nuevas ondas Q), la frecuencia para el grupo TL fue del 3,1% vs 1,4% para la ATC (p = ns).
––––––––––––––––––––––––––––––––
En el tratamiento del infarto es crucial lograr una
reperfusión temprana, con el método que tengamos disponible, y no demorar buscando el mejor.
Lograr una consulta temprana del paciente es un
problema de salud pública, de difusión y de educación médica. Abreviar el tiempo desde la consulta a la reperfusión (puerta-aguja o puerta-balón) es un problema del médico tratante y de organización de la institución.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Angioplastia, trombólisis y demora hasta
la reperfusión
___________
En la Figura 12 se puede observar la relación
que existe entre el tiempo de inicio de los síntomas y la probabilidad de reducir la mortalidad.
A las 3 horas de comenzados los síntomas, la probabilidad de reducir la mortalidad es del 20%.
En este punto, la ATC parece ser más eficaz que
los TL, dado que en más del 90% de los casos
logra una rápida repermeabilización coronaria;
los TL, en cambio, necesitan un tiempo de acción mayor (60-90 minutos) en un punto declive
CONFERENCIA DR. BARRERO
de la curva.
Un ejemplo de ello puede observarse en los
estudios CAPTIM(38) y PRAGUE-2. En el primero no hubo diferencias de mortalidad al mes entre los TL y la ATC, con ventajas para los TL
[3,8% vs 4,8%; RRA -0,9 (IC 95% -3,7–1,8); p =
0,61]. La mediana de tiempo de demora entre el
inicio de los síntomas y la administración del TL
(prehospitalaria) en este estudio fue de 130 minutos, mientras que para la ATC fue de 190 minutos. Si, además, se analizan los pacientes que
se presentaron con un tiempo de evolución menor a 2 horas, puede observarse que la mortalidad al mes en el grupo ATC fue mayor en comparación con los TL [5,7% vs 2,2% RR 2,6 (IC
95% 0,95-7,24); p = 0,058], sin diferencias luego
de ese período (más de 2 a 6 horas). Algo similar
ocurrió en el estudio PRAGUE-2, en el cual los
pacientes aleatorizados dentro de las 3 horas de

Fig. 12. Relación entre tiempo de comienzo de los síntomas, tratamiento de reperfusión y reducción de mortalidad.
Estrategias de reperfusión en el infarto agudo de miocardio
evolución no tuvieron diferencias de mortalidad
entre los TL y la ATC (7,4% vs 7,3%), mientras
que en aquellos con más de 3 horas y hasta 12
horas fue mayor en el grupo TL (15,3% vs 6%; p
< 0,02). La importancia de la administración
precoz del TL en la evolución del infarto es
remarcada por el hecho de que si excluimos del
metaanálisis el estudio CAPTIM (fibrinólisis
prehospitalaria) y comparamos los cinco estudios
restantes que lo administraron en la etapa hospitalaria (como comúnmente ocurre en la práctica diaria), la ATC se mostraría superior a los TL
en reducción de la mortalidad [RR 0,76 (IC 95%
0,6-0,98); p = 0,035]. Debe destacarse que la diferencia de tiempo de administración de los TL y
la ATC en ellos fue de 43 minutos (± 38,3, rango
10 a 104).
––––––––––––––––––––––––––––––––
Dentro de las 3 horas de iniciados los síntomas,
la ATC primaria tiene la mayor efectividad, pero
no debe desecharse en infartos con un tiempo
mayor de evolución.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Tiempo entre utilización de trombolíticos y
angioplastia
Si volvemos a la curva de la Figura 12, un paciente que ingresa con 3 horas de evolución de
los síntomas y un tiempo puerta-balón que se
demorará más de 90 minutos (tiempo de acción
de los TL), el beneficio relativo de la ATC respecto de la trombólisis se pierde. Nallamothu y
cols.(39) analizaron los resultados del metaanálisis
efectuado por Keeley y cols., que informó una
mortalidad menor con ATC (7% vs 9%). En dicho estudio los autores analizaron la relación
entre la demora (diferencia de tiempo entre puerta-balón y puerta-aguja) y el beneficio de la ATC
para definir un tiempo óptimo y límite para su
realización. La conclusión fue que la ventaja de
la angioplastia se pierde después de un retraso
de 62 minutos para TL fibrinoespecíficos y de 88
minutos con la estreptocinasa. En el metaanálisis
de Keeley y cols., la demora en la realización de
la ATC en relación con los TL fue de 39,5 minutos (± 22,1, rango 7 a 104), tiempo muy difícil de
obtener en la práctica clínica. Widimsky y cols.(40)
21
refieren hallazgos similares en un estudio multicéntrico que comparó traslado para efectuar
una angioplastia primaria versus trombólisis versus la estrategia combinada.
––––––––––––––––––––––––––––––––
El beneficio relativo de la angioplastia se pierde
en el paciente que ingresa con menos de 3 horas
de ventana y cuyo tiempo puerta-balón supera los
90 minutos. En estos pacientes sería preferible la
trombólisis inmediata.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Tiempo de demora en escenarios asistenciales
Es indudable que en la práctica real los tiempos
breves obtenidos en los ensayos clínicos son difíciles de reproducir. El Registro Nacional de los
Estados Unidos (NRMI 3-4)(31) incluyó 419 hospitales con disponibilidad de ATC. En los 4.278
pacientes transferidos, la mediana de tiempo
puerta-balón fue de 180 minutos con sólo el 4,2%
de los pacientes tratados dentro de los 90 minutos. En el análisis multivariado, las principales
causas de la demora fueron diabetes, cirugía
coronaria previa, ausencia de dolor en la presentación, presentación tardía mayor de 2 horas de
evolución, momento y día de ingreso (fin de semana u horarios nocturnos). En los seis estudios
que analizaron los resultados de efectuar trombólisis vs derivación para angioplastia, los cinco
efectuados en Europa tuvieron un tiempo promedio aleatorización-inflado del balón de 90 minutos, mientras que en el único efectuado en los
Estados Unidos fue de 120 minutos. En los hospitales participantes del registro GRACE (41) se
observó que los pacientes que ingresaron con un
IAM con elevación del segmento ST dentro de
las 12 horas de evolución (n = 3.693), la mediana de tiempo puerta-aguja para los TL fue de 37
minutos, mientras que el correspondiente a puerta-balón para la angioplastia fue de 100 minutos. Un “índice de calidad institucional” de atención del IAM en un centro con disponibilidad de
hemodinamia elaborado por la AHA/ACC junto
con otras organizaciones de la salud de los Estados Unidos proponen como criterio satisfactorio
cuando al menos el 75% de los pacientes son tratados dentro de los 90 minutos del ingreso.
22
En una evaluación reciente en Calgary, Canadá, se implementó una estrategia comunitaria con un centro único con angioplastia y un
programa de reconocimiento precoz del infarto
y derivación a través del sistema de emergencias. Obtuvieron una mediana de tiempo puertabalón de 62 minutos (IC 95% 45-84). En el 48,9%
alcanzaron un tiempo puerta-balón de 60 minutos y en el 78,8% menos de 90 minutos, con una
tasa de mortalidad muy baja, del 3,1%.(42)
Pericia de los operadores y resultados
de la angioplastia
La experiencia del operador y el número de
angioplastias anuales del centro tienen un impacto reconocido sobre los resultados de la ATC.
Los resultados del estudio PRAGUE-2 son la consecuencia de la participación de siete centros con
gran experiencia en ATC, con un volumen anual
de aproximadamente 200 casos, éxito primario
del 93% y mortalidad del 5,9% en los dos años
previos al estudio. Por el contrario, en el estudio
DANAMI-2, de los cinco centros participantes, tres
tenían escasa experiencia en ATC. En el estudio
PRAGUE-2, la tasa de éxito primario (TIMI-3) fue
del 88%, mientras que en el DANAMI-2 fue del
82%. En el registro estadounidense mencionado,
el 45% de los centros tenían un volumen anual de
ATC menor de 20 casos y sólo el 17,4% tenían
más de 40 casos al año. En un metaanálisis se
observó una interacción significativa entre el
número de pacientes sometidos a angioplastia en
un centro por año (bajo < 15 vs alto > 30 pacientes) y los resultados sobre la mortalidad al mes
(8,7% vs 3,6%; p = 0,03), respectivamente.(43) Asimismo, Magid y cols.(44) efectuaron un análisis
retrospectivo de los resultados de la trombólisis
vs ATC en 62.299 IAM con < 12 horas de evolución y analizaron la mortalidad según la ATC se
llevara a cabo en centros de bajo volumen (< 16
procedimientos por año), mediano (17-48 por
año) o alto (> 49 por año). No hubo diferencias
en la mortalidad entre ambos tratamientos en
los centros de bajo volumen (ATC 6,2% vs TL
5,9%; p = 0,6) aun luego de ajustar las variables
demográficas, clínicas, tratamiento recibido y
factores hospitalarios. En los centros de mayor
– Módulo 4 – Fascículo Nº 2 – 2009
experiencia, en cambio, la ATC primaria fue superior.
Tiempo de traslado
El tiempo de traslado es crucial y todo retraso
determina peor evolución. En los seis estudios
de derivación analizados previamente, la demora promedio fue de 43 minutos. No hubo complicaciones graves relacionadas con la derivación
(0,5% de mortalidad en un estudio e incidencia
de arritmia ventricular del 0,5% al 1,4%). Particularmente, en el estudio CAPTIM, la aleatorización se realizaba en forma prehospitalaria y
la administración del TL se efectuaba durante el
traslado al centro de referencia, evitando su demora a un hospital local. En el DANAMI-2, los
pacientes se evaluaban brevemente en el hospital de referencia y si se aleatorizaban a efectuar
una ATC se derivaban en la misma ambulancia,
con una mediana de tiempo de transferencia de
32 minutos. En el PRAGUE-2, el traslado se efectuó dentro de los 30 minutos de la aleatorización.
En los cinco ensayos comparados contra TL
administrados en el hospital de referencia del
paciente, la ATC mostró una disminución combinada de muerte, reinfarto y accidente cerebrovascular. Sin embargo, el estudio que la comparó con trombólisis prehospitalaria no evidenció beneficios para la ATC en ninguno de sus
parámetros. Las diferentes definiciones del evento reinfarto, la tasa elevada de ACV observada
en los estudios en los pacientes asignados a TL,
así como el uso diferente de angioplastia de rescate, pueden haber modificado los resultados.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Antes de las 3 horas de iniciados los síntomas, la
ATC primaria es superior sólo si puede implementarse en 90 minutos. Después de las 3 horas,
la ATC siempre es mejor, por lo que se puede trasladar el paciente sin mayor riesgo, pero si la ATC
primaria no está disponible deben utilizarse trombolíticos.
––––––––––––––––––––––––––––––––
El beneficio observado con la ATC se neutraliza en relación con los TL cuando la demora en
su realización (puerta-balón) supera los 90 minutos. Es aceptable que estos tiempos sean más
Estrategias de reperfusión en el infarto agudo de miocardio
prolongados en los pacientes que se presentan
con falla de bomba grave o shock cardiogénico,
infartos extensos, más añosos (≥ 65 años) y tiempo de evolución del IAM más prolongado (> 120
min), en los cuales la reperfusión con TL no se
ha mostrado eficiente y la ATC ha evidenciado
mejores resultados.(45)
Existen dudas acerca de si los resultados de
la ATC en la práctica diaria son similares a los
observados en los estudios, considerando que la
mayoría de los centros no tienen un volumen o
una experiencia adecuados y los tiempos de derivación y traslado son difíciles de reproducir aun
en países como los Estados Unidos.
Como modelo, los estudios mencionados resaltan el valor de la mejor estrategia en cada comunidad de acuerdo con su infraestructura y
condiciones. Es difícil establecer la validez externa de los resultados, es decir, su extensión o
aplicabilidad a otras estructuras sanitarias. Sería de extraordinario interés evaluar en nuestra
comunidad estas prácticas, tanto la trombólisis
prehospitalaria cuando los tiempos de traslado
esperados son prolongados, incluidas las eventuales demoras institucionales en la derivación,
como la trombólisis intravenosa en el hospital
que recibe al paciente y la ATC en los centros a
los cuales pueden ser derivados. La disponibilidad de recursos con que cuentan todos los grandes conglomerados urbanos de la Argentina haría factible cualquiera de estas estrategias.
Referencias
___________
(La bibliografía en negrita es la que los autores destacan como lectura complementaria al texto. Se encuentra
a su disposición en nuestra biblioteca o a través de
www.sac.org.ar [tres sin cargo]).
1.
2.
3.
DeWood MA, Spores J, Notske R. Prevalence of total
coronary occlusion during the early hours of
transmural myocardial infarction. N Engl J Med
1980;303:897-902.
Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi
nell’Infarto Miocardico (GISSI). Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Lancet 1986;i:397-402.
Franzosi MG, Santoro E, De Vita C, Geraci E, Lotto
A, Maggioni AP, Mauri F, Rovelli F, Santoro L, Tavazzi
23
L, Tognoni G, on behalf of GISSI Investigators.
Ten-year follow-up of the first megatrial testing
thrombolytic therapy in patients with acute
myocardial infarction: results of the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto-1 study. The GISSI Investigators. Circulation
1998;98:2659-65.
4. Gagliardi J, Charask A, Higa C, Blanco P, Dini
A, Tajer C, Sarmiento R. Infarto agudo de
miocardio en la República Argentina. Análisis comparativo en los últimos 18 años. Resultados de las Encuestas SAC. Rev Argent Cardiol 2007:75;171-8.
5. Allín J, Barrero C, Botto F, Charask A, Chaves I, Di
Tommaso F, Dominé E, Fitz Maurice M, Gagliardi J,
Grinfeld L, Iglesias R, Kenar M, Lastiri H, López Diez
J, Mauro V, Mele E, Piombo A, Pocoví A, Previgliano
I, Rivet M, Rolandi F, Ronderos R, San Román E,
Struminger M, Tajer C. Realidad del manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST en Argentina. Documento de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC), la Federación Argentina de Cardiología (FAC), la Sociedad Argentina de
Terapia Intensiva, el Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI), la Fundación
Cardiológica Argentina (FCA), la Sociedad Argentina de Patología de Urgencia y Emergentología
(SAPUE) y el Consejo Argentino de Residentes de
Cardiología (CONAREC). Rev Argent Cardiol V.76
N3 Buenos Aires May/Jun 2008.
6. Charask A, Mauro V, Tajer C y col. Análisis prospectivo multicéntrico de la clasificación descriptiva
del electrocardiograma de ingreso y de evolución en
el infarto agudo de miocardio. Rev Argent Cardiol
1999;67:151-62.
7. Simoons ML, Arnold AE. Tailored thrombolytic
therapy. A perspective. Circulation 1993;88:25562564.
8. Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) Collaborative
Group. Indications for fybrinolitic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative
overview of early mortality and major morbidity
results of all randomized trials of more than 1000
patients. Lancet 1994;343:311-22.
9. EMERAS (Estudio Multicéntrico Estreptoquinasa
Repúblicas de América del Sur) Collaborative group.
Randomized trial of late thrombolysis in patients
with suspected actue myocardial infarction. Lancet
1993;342:767-72.
10. Killip T III, Kimball JT. Treatment of myocardial
infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients. Am J Cardiol 1967;20(4):
457-64.
11. Mauro V, Charask A, Gitelman P, Barrero C, Tajer C
e Investigadores del Consejo de Emergencias
Cardiovasculares y Área de Investigación SAC 2000.
Estudio comparativo de la evolución del infarto de
– Módulo 4 – Fascículo Nº 2 – 2009
24
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
miocardio en la Argentina. Conductas terapéuticas.
Rev Argent Cardiol 2001;69:591-601.
White HD. Thrombolytic therapy in the elderly.
Lancet 2000;356:9247.
Braunwald E, Cannon CP. Non-Q wave and ST
segment depression myocardial infarction: Is there a
role for thrombolytic therapy? JACC 1996;27:1333-4.
Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al.
Electrocardiographic diagnosis of evolving acute
myocardial infarction in the presence of left bundlebranch block. N Engl J Med 1996;334:481-7.
Manoukian SV, Feit F, Mehran R, et al. Impact of
major bleeding on 30-day mortality and clinical
outcomes in patients with acute coronary syndromes:
an analysis from the ACUITY Trial. J Am Coll
Cardiol 2007;49:1362-8.
Stone G, Cox D, Garcia E, Brodie B, Grines C, et al.
Normal flow (TIMI 3) before mechanical reperfusion
therapy is an independent determinant of survival
in acute myocardial infarction. Circulation 2001;
104:636-41.
Rezkalla SH, Kloner RA. No-Reflow Phenomenon.
Circulation 2002;105:656-62.
Matetzky S, Barabash GI, Shahar A, et al. Early T
wave inversion after thrombolytic therapy predicts
better coronary perfusion: clinical and angiographic
study. J Am Coll Cardiol 1994;2:378-83.
Schroder R, Wegsscheider K, Schroder K, Dissmann
R, Meyer-Sabellek W, for the INJECT trial group.
Extent of early segment elevation resolution: a strong
predictor of outcome in patients with acute myocardial infarction and a sensitive measure to compare thrombolytic regimens. J Am Coll Cardiol 1995;
27:1657-64.
Pomés Iparraguirre H, Conti C, Grancelli H. Prognostic value of clinical markers of reperfusion in
patients with acute myocardial infarction treated by
thrombolytic therapy. Am Heart J 1997;134:631-8.
Hirschson Prado A, Trivi M, Tajer C y col. Infarto
agudo de miocardio en la Argentina. Tercera Encuesta Nacional SAC. 1996. Rev Argent Cardiol 1998;
66:63-72.
The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies
for acute myocardial infarction. N Engl J Med
1993;329:673-82.
A comparison of continuous infusion of alteplase with
double-bolus administration for acute myocardial
infarction. The Continuous Infusion versus DoubleBolus Administration of Alteplase (COBALT)
Investigators. N Engl J Med 1997;337:1124-30.
GUSTO III. A comparison of reteplase with alteplase
for acute myocardial infarction. The Global Use of
Strategies to Open Occluded Coronary Arteries
(GUSTO III) Investigators. N Engl J Med 1997;337:
1118-23.
25. Smalling R, Bode C. More rapid, complete, and
stable coronary thrombolysis with bolus administration of reteplase compared with alteplase infusion in acute myocardial infarction. Circulation
1995;91:2725-32.
26. Assessment of the safety and efficacy of a new
thrombolytic (ASSENT-2) investigators. Single-bolus
tenecteplase compared with front loaded alteplase
in acute myocardial infarction: the ASSENT-2 double
blind randomized trial. Lancet 1999;354:716-22.
27. InTIME-II Investigators. Intravenous NPA for the
treatment of infarcting myocardium early; InTIMEII, a double-blind comparison of single-bolus lanoteplase vs. accelerated alteplase for the treatment
of patients with acute myocardial infarction. Eur
Heart J 2000;21(24):2005-13.
28. Mehta S, Eikelboom J, Yusuf S. Risk of intracranial
haemorrhage with bolus versus infusion thrombolytic
therapy: a meta-analysis. Lancet 2000;356:449-54.
29. The Global Use of Strategies to Open Occluded
Coronary Arteries in Acute Coronary Syndromes (GUSTO IIb) Angioplasty Substudy Investigators. A clinical trial comparing primary
coronary angioplasty with tissue plasminogen
activator for acute myocardial infarction. N
Engl J Med 1997;336:1621-8.
30. Keeley EC, Boura AJ, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic
therapy for acute myocardial infarction: a
quantitative review of 23 randomised trials.
Lancet 2003;361:13-20.
31. Nallamothu BK, Bates ER, Herrin J, et al. Times to treatment in transfer patients undergoing primary percutaneous coronary intervention in the United States: National Registry
of Myocardial Infarction (NRMI)-3/4 analysis.
Circulation 2005;111:761-7.
32. Keeley EC, Boura J, Grines CL. Comparison of
primary and facilitated percutaneous coronary
intervention in patients with ST-segment elevation
acute myocardial infarction (ASSENT4-PCI):
randomized trial. Lancet 2006;367:569-78.
33. Gershlick AH, Stephens-Lloyd A, Hughes S. Rescue
angioplasty after failed thrombolytic therapy for
acute myocardial infarction. N Engl J Med 2005;353:
2758.
34. Wijeysundera HC, Vijayaraghavan R, Brahmajee K.
Rescue angioplasty or repeat fibrinolysis after failed
fibrinolytic therapy for ST-segment myocardial
infarction: a meta-analysis of randomized trials. J
Am Coll Cardiol 2007;49:422-30.
35. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al, for
the Should We Emergently Revascularize
Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock
(SHOCK) Investigators. Early revascularization in acute myocardial infarction compli-
Estrategias de reperfusión en el infarto agudo de miocardio
36.
37.
38.
39.
40.
cated by cardiogenic shock. N Engl J Med
1999;341:625-34.
Dalby M, Bouzamondo A, Lechat P, et al. Transfer
for primary angioplasty versus immediate
thrombolysis in acute myocardial infarction. A metaanalysis. Circulation 2003;108:1809-14.
Widimsky P, Budesinsky T, Vorac D, et al. Long
distance transport for primary angioplasty vs
immediate thrombolysis in acute myocardial infarction. Prague 2. Eur Heart J 2003;24:94-104.
Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A, et al.
Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis
in acute myocardial infarction: a randomised study.
CAPTIM. Lancet 2002;360:825-9.
Brahmajee K, Nallamothu BK, Antman E, Bates E.
Primary percutaneous coronary intervention versus
fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction:
does the choice of fibrinolytic agent impact on the
importance of time-to-treatment? Am J Cardiol
2004;94:772-4.
Widimsky P, Groch L, Zelisko M, et al. Multicentre
randomized trial comparing transport to primary
angioplasty vs immediate thrombolysis vs combined
strategy for patients with acute myocardial infarction
presenting to a community hospital without a ca-
25
41.
42.
43.
44.
45.
theterization laboratory. The PRAGUE study. Eur
Heart J 2000;21:823-31.
Goldberg RJ, Steg PG, Sadiq I, et al. Extent of, and
factors associated with, delay to hospital presentation
in patients with acute coronary disease (The GRACE
Registry). Am J Cardiol 2002;89:791-6.
De Villers J, Todd Anderson J, Leung R, Traboulsi M,
for the Foothills Interventional Cardiology Service and
the Calgary STEMI QIHI group. Expedited transfer
for primary percutaneous coronary intervention: a
program evaluation. CMAJ 2007;176: 1833-8.
Grines C, Serruys P, O’NeiIl W. Fibrinolytic therapy.
Circulation 2003;107:2538-42.
Magid D, Calonge B, Rumsfeld J, Canto J, Frederick
P, et al, for the National Registry of Myocardial
Infarction 2 and 3 Investigators. Relation between
hospital primary angioplasty volume and mortality
for patients with acute MI treated with primary
angioplasty vs. thrombolityc therapy. JAMA 2000;
284:3131-7.
Pinto DS, Kirtane AJ, Nallamothu BK, Murphy SA,
Cohen DJ, et al. Hospital delays in reperfusion for
ST elevation myocardial infarction: implications
when selecting a reperfusion strategy. Circulation
2006;114:2019-25.