Download REGISTRO DE PACIENTES DE DIVULGACIÓN- HIPAA

REGISTRO DE PACIENTES DE DIVULGACIÓN- HIPAA
En general, la regla de privacidad HIPAA da a los individuos el derecho a solicitar una restricción en los
usos y divulgaciones de su información de salud protegida (PHI). El individuo también se proporciona el
derecho a solicitar comunicaciones confidenciales o que una comunicación de PHI se hace por medios
alternativos, tales como el envío de correspondencia a la oficina del individuo en vez de la casa del
individuo.
Deseo ser contactado de la siguiente manera (marque todas las que correspondan)
_____ Teléfono del Hogar (
) _____________________
_____ ? Se puede dejar mensaje con información detallada
_____ Deje mensaje con el número de devolución de llamada sólo
_____ Teléfono del Trabajo (
) ____________________
_____ ? Se puede dejar mensaje con información detallada
_____ Deje mensaje con el número de devolución de llamada sólo
_____ Comunicación Escrita
_____Ok De correo a mi dirección:
_____________________________________
_____________________________________
AVISO DE RECONOCIMIENTO DE PRIVACIDAD PRÁCTICA
Yo entiendo que bajo la Ley de Portabilidad y Responsabilidad Act de 1996 (HIPAA), tengo ciertos
derechos de privacidad con respecto a mi información protegida de salud. Entiendo que la información
se puede utilizar para:
• Conducir, planear y dirigir mi tratamiento y seguimiento entre los múltiples proveedores de
salud que puedan estar involucrados en ese tratamiento directamente e indirectamente.
• Obtener pago de cansado partes pagadoras.
• Llevar a cabo la operación normal de la salud, tales como las evaluaciones de calidad y
certificaciones médicas.
Yo reconozco que he recibido la Notificación de Prácticas de Privacidad Acuse de recibo que contiene
una descripción más completa de que, usos y revelaciones de mi información de salud. Entiendo que
esta organización tiene el derecho de cambiar Aviso de Privacidad Reconocimiento Práctica de vez en
cuando y que puedo contactar a la oficina en cualquier momento para obtener una copia actualizada del
Aviso de Prácticas de Privacidad.
Entiendo que puedo solicitar por escrito que restringir cómo mi información privada se utiliza para llevar
a cabo operaciones de tratamiento, pago o atención médica. También entiendo que no están obligados
a aceptar mis restricciones solicitadas, pero si usted está de acuerdo, entonces están obligados a cumplir
con tales restricciones.
Nombre del paciente: __________________________________________________________
Dirección de correo electrónico Del paciente: _______________________________________
Firma: ___________________________________
Fecha: _________________