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REVISIÓN
R e v. Soc. Esp. Dolor
9: 516-524, 2002
Tratamiento de la cefalea: punto de vista del
anestesiólogo
L. M. Torres*, F. Aragón**, E. Martínez-Fernández**, M. D. Román*** A. C. Pérez-Guerrero*** y
J. Martínez-Vázquez de Castro****
RESUMEN
Torres LM, Aragón F, Martínez-Fernández E, Román
MD, Pérez-Guerrero AC and Martínez-Vázquez de Cas tro J. Management of headache: the anesthesiologist
perspective. Rev Soc Esp Dolor 2002; 9: 516-524.
SUMMARY
Despite that most of headache cases is under the care of
general practitioners or neurologies, those patients who do
not response to average treatments are sent to the Pain
Clinic in orther to be treated by anesthetists.
The mos frequent disorders are postdural punction headache, sumatriptan resistant migraine, cervicogenic cephalalgia, cervical pain, trigeminal neuralgia and other facial headaches, daily chronic cephalalgia, rhinologic cephalalgia,
SUNCT syndrome, cluster headache and headache associated with electroconvulsive therapy for severe depression.
Anesthesia related treatment techniques are epidural blood patch for specific treatment of posdural punction headache, and local anesthetic blocks like stellate ganglia block,
C2-C3 roots blocks, trigeminal nerve block, sphenopalatinum ganglia block, cervical facets block and occipital nerve
block.
Other specialized techniques are rhizolysis with glycero l
for Gasserian ganglia, radiosurgery with gamma rays,
transcutaneous nervous stimulation and acupuncture. ©
2002 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S. L.
Key word s : Headache. Pain. Anesthetic blocks.
*Jefe del Servicio de Anestesia, Reanimación y Unidad del Dolor.
**Médico Residente Anestesia 4º
***Médico Residente Anestesia 3º
****Médico Adjunto. Departamento de Anestesia Reanimación y Unidad
del Dolor
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz
Recibido: 2 8 - 0 8 - 0 2 .
Aceptado: 0 6 - 0 9 - 0 2 .
Aunque la mayor parte de los cuadros de cefalea son
tratados por el médico general o el neurólogo, los que no
responden a los tratamientos convencionales son tratados
en la Unidad del Dolor por el anestesiólogo mediante técnicas específicas.
Los cuadros más frecuentes son la cefalea postpunción
dural que se produce tras una anestesia espinal, la migraña
que no responde a los triptanes, la cefalea cervicogénica y
el dolor cervical, la neuralgia del trigémino y otras neuralgias faciales, la cefalea crónica diaria, la cefalea rinológica,
el SUNCT, la cefalea consecutiva al tratamiento con elect roshock para la depresión severa y la cefalea en racimos.
Las técnicas específicas que realiza el anestesiólogo son
el parche hemático epidural para el tratamiento específico
de la cefalea postpunción dural, bloqueos con anestésicos
locales como el bloqueo del ganglio estrellado, el bloqueo
de las raíces C2-C3, bloqueo del nervio trigeminal, bloqueo
del ganglio esfenopalatino, el bloqueo de las facetas cervicales, el bloqueo de los nervios occipitales.
Otras técnicas más específicas son la rizolisis con glicerol
con ganglio de Gasser, la radiocirugía con gammabisturí, la estimulación nerviosa percutánea y la acupuntura. © 2002 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S. L.
Palabras clave: Dolor de cabeza. Dolor. Bloqueos anestésicos.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. CUADROS CLÍNICOS
2.1. Cefalea postpunción dural (CPPD)
2.2. Migraña
2.3. Cefalea cervicogénica
2.4. Dolor crónico cervical
2.5. Neuralgia del trigémino
2.6. Cefalea crónica diaria
2.7. Cefalea rinológica
2.8. SUNCT
2.9. Cefalea post-electroschock
2.10. Cefalea en racimos
2 . 11. Otras cefaleas
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T R ATA M I E N TO DE LA C E FALEA: PUNTO DE V I S TA D E LA N E S T E S I Ó L O G O
3. T R ATA M I E N TOS ESPECÍFICOS
3.1. Parche hemático epidural
3.2. Bloqueos anestésicos
3.3. Radiocirugía con gammabisturí
3.4. Estimulación nerviosa percutánea
3.5. Tratamiento farmacológico
4. COMPLICACIONES DE LOS BLOQUEOS
4.1. Complicaciones de los anestésicos locales
4.2. Complicaciones de los corticoides
5. CONCLUSIÓN
1. INTRODUCCIÓN
La mayoría de los cuadros de dolor de cabeza son
tratados por el médico general y los que no responden al tratamiento habitual por los neurólogos. Suelen responder a tratamientos farmacológicos bien diseñados con analgésicos o fármacos específicos. Los
cuadros más rebeldes son tratados de una forma más
agresiva en la Unidad de Tratamiento del Dolor y es
aquí donde el anestesiólogo juega un papel fundamental, aplicando tratamientos farmacológicos apropiados y bloqueos anestésicos diagnósticos y terapéuticos sobre determinadas áreas nerviosas. En
algunos casos también son aplicados tratamientos
como la estimulación eléctrica percutánea, y la acupuntura, o la rizolisis.
De entre todas las cefaleas, merece una atención
especial el cuadro clínico de cefalea postpunción dural (CPPD) ya que el mismo es originado en el transcurso de una anestesia espinal, a causa del agujero en
la duramadre producido por la aguja empleada, lo
que provoca fuga del líquido cefalorraquídeo y cefalea intensa durante varios días.
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(anestesia espinal) y en otras, es una compliacación
de la anestesia epidural. En algunos pacientes la punción espinal es seguida por un cuadro de cefalea que
a veces es intenso y no responde al tratamiento habitual consistente en reposo en decúbito, ingesta abundante de líquidos, analgésicos suaves durante 3 a 5
días y cafeína. No obstante, en un reciente metaanálisis no se ha demostrado que el reposo o la movilización precoz reduzcan la incidencia de CPPD (1).
El cuadro a veces es de evolución tórpida y se acompaña de rigidez de nuca, náuseas, vómitos, fotofobia,
diplopia, visión borrosa, vértigo y problemas auditivos, síntomas que recuerdan un síndrome de irritación meníngea. Comporta especial compromiso
cuando se produce en la parturienta, ya que frecuentemente coincide con una anestesia epidural fallida (con lo que la punción es producida con una
aguja de gran calibre) provocando una cefalea muy
intensa que a veces se prolonga durante una semana
e impide el cuidado del recién nacido. El tratamiento
específico es el parche epidural sanguíneo (2,3).
Se han hecho multitud de estudios comparativos
entre distintos tipos de agujas de punción y formas
de punción (4). Lo más claro actualmente es la relación entre el tamaño de la aguja y la incidencia de
cefaleas, otro tipos de comparaciones no han llegado
a conclusiones definitivas (5). Se han obtenido imágenes radiológicas por RNM confirmando la fuga de
líquido cefalorraquídeo y la incidencia de ello, sobre
las meninges y el desplazamiento cerebral, que al final es la causa de la cefalea (6).
La técnica de anestesia combinada espinal-epidural usando agujas de punta de lápiz 27 ó 29 no incrementa el índice de cefalea postpunción dural con respecto a la anestesia epidural o espinal sola (7).
Aunque la eclampsia rara vez aparece 48 horas
después del parto, siempre debe considerarse en el
diagnóstico diferencial con la cefalea postpunción.
En estos casos, la realización de un parche epidural
podría precipitar el cuadro convulsivo al elevar la
presión subaracnoidea (8).
2.2. Migraña
2. CUADROS CLÍNICOS
2.1. Cefalea postpunción dural (CPPD)
Esta cefalea merece especial atención por parte
del anestesiólogo debido a que en el 100% de los casos está producida por la punción dural que en muchas ocasiones forma parte de una técnica anestésica
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La migraña es esencialmente un episodio de cefalea acompañado por sintomatología neurológica, vómitos, fotofonofobia y malestar general. Los nervios
sensitivos de los vasos cerebrales se activan durante
el ataque. El sistema trigeminal es el sistema sensorial que inerva estos vasos y la duramadre a través de
la primera rama oftálmica. Las vías de transmisión
del dolor del trigémino descienden por la médula
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cervical y conectan con fibras que inervan la región
occipital. La infiltración de la raíz C2 es eficaz en
muchos de los ataques de migraña sin embargo, el
bloqueo del ganglio estrellado no tiene ninguna actividad terapéutica (9).
La realización de anestesia subaracnoidea puede
que no sea la mejor opción en pacientes con antecedentes de migraña; diversos autores reconocen la migraña previa como factor de riesgo para padecer
CPPD, por ello, en los pacientes de riesgo elevado de
CPPD, como son los migrañosos, se debe extremar la
precaución en la técnica, intentando que la punción
dural se realice al primer intento.
2.3. Cefalea cervicogénica
El término cefalea cervicogénica fue introducido
por Sjaastad en 1983. Entre sus criterios de definición se enfatiza en el uso diagnóstico de los bloqueos
occipitales como evidencia confirmatoria del cuadro
(10). El cuadro puede presentarse de forma diaria y
habitualmente con un origen bilateral. Muchas veces
esta enfermedad se produce por abuso de analgésicos
y ergotamínicos, a veces tomados para otras enfermedades como artritis u otros tipos de cefaleas (11 ) .
Para su diagnóstico son útiles los bloqueos del
nervio occipital mayor y menor, raíces C2-C3 y facetas cervicales. La eficacia de los mismos confirman
el diagnóstico a la vez que constituyen parte de su
tratamiento. En estos casos los bloqueos repetidos
tienen un efecto de larga duración en el alivio de la
cefalea. En un estudio se ha demostrado que es tan
eficaz el bloqueo del nervio occipital como el de las
raíces C2-C3 (12).
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do por factores exógenos estimulantes, la duración es
breve, de segundos a minutos y los ataques pueden
repetirse durante varias horas (14). Se ha demostrado
la eficacia de los bloqueos anestésicos (15) y del tratamiento médico con anticonvulsivantes. El tratamiento definitivo comprende la rizolisis del ganglio
de Gasser mediante glicerol o radiofrecuencia o la
descompresión microvascular (14).
2.6. Cefalea crónica diaria
La transformación de una cefalea primaria en una
cefalea crónica diaria, puede o no estar relacionada
con el abuso de analgésicos y ergotamínicos, pero la
influencia de esto en los mecanismos patofisiológicos no están claros. Algunas cefaleas cervicogénicas
pueden transformarse en cefalea crónica diaria por el
abuso de la ergotamina. En estos casos, la infiltración del nervio occipital mayor puede ser la solución
( 11).
2.7. Cefalea rinológica
Es una cefalea de origen nasal en la que a veces se
demuestra que existe un contacto entre el cornete
mediano y el septum nasal. En algunos casos, se puede diagnosticar por endoscopia nasal y demostrar el
punto de contacto. El tratamiento se realiza mediante
la fractura del cornete medial bajo anestesia local lo
cual suele conducir a un alivio completo de los síntomas en cerca del 90% de los pacientes siendo raras
las recurrencias (16).
2.8. SUNCT
2.4. Dolor crónico cervical
Éste es un síndrome muy frecuente en la población
que cursa a veces con cefaleas. El tratamiento se hace habitualmente con AINEs, aunque los bloqueos
facetarios cervicales pueden ser eficaces (13).
2.5. Neuralgia del trigémino
Es el mejor definido de las neuralgias faciales, el
90% de los casos se manifiesta a partir de los 40 años
de edad aunque puede aparecer a cualquier edad. El
intenso dolor que caracteriza a la neuralgia del trigémino es paroxístico, lancinante, con distribución en
una o más de sus ramas. Con frecuencia es precipita-
Son las siglas de Neuralgia Unilateral de Corta
Duración con Inyección de la Conjuntiva y Lagrimeo
( S h o rt Lasting Unilateral Neuralgiform Headache
Attacks with Conjunctiva Injection and Te a r i n g ) . E s
un síndrome que afecta predominantemente a hombres con una edad media alrededor de los 50 años.
Los ataques son estrictamente unilaterales, generalmente con dolor persistente confinado al área ocular
y periocular. La mayoría de los ataques son de intensidad moderada a severa y quemantes o de tipo eléctrico. La duración media del ataque es de 1 minuto
con un rango usual de 5 a 250 segundos. Suele apreciarse inyección conjuntival ipsilateral con prominencia ocular y lagrimeo. También es frecuente notar
congestión nasal y rinorrea. Durante el ataque suele
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T R ATA M I E N TO DE LA C E FALEA: PUNTO DE V I S TA D E L A N E S T E S I Ó L O G O
incrementarse la presión intraocular. Los ataques se
disparan frecuentemente por estímulos sobre áreas
trigeminales aunque también hay ataques espontáneo s .
El patrón temporal es irregular con periodos sintomáticos alternando con periodos de remisión sin un
patrón definido. Durante el periodo activo, la frecuencia de los ataques varían de 1 al día hasta 30 a la
hora casi siempre de día. En la mayoría de los pacientes la etiología es desconocida. No se ha demostrado convincentemente la eficacia de bloqueos anestésicos que son efectivos en otras cefaleas. Se han
descrito casos clínicos en los que se han empleado
tratamientos eficaces con carbamacepina, lamotrigina, gabapentina y corticosteroides (15).
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La cefalea que no remite y que se hace refractaria
al tratamiento médico es un auténtido reto para los
médicos, en este caso, la rizolisis retrogasseriana por
radiofrecuencia percutánea o la sección quirúrg i c a
del trigémino son el principal método de tratamiento.
Desafortuadamente, ambos procedimientos provocan
complicaciones severas (18).
Se ha demostrado la eficacia de los bloqueos anestésicos (15). Tras el tratamiento médico, la principal
intervención quirúrgica para estos pacientes es la rizolisis por radiofrecuencia retrogasseriana aunque
como describimos posteriormente la rizolisis química también es eficaz (18).
2 . 11. Otras cefaleas
2.9. Cefalea post-electro s h o c k
Esta cefalea se ha descrito entre el 3 y el 10% de
los pacientes que reciben electroshock como tratamiento para la depresión severa. En los pacientes con
síntomas de cefalea previos, el dolor progresa desde
una cefalea de tensión a un patrón de migraña clásica.
Se ha sugerido que el electroshock porvoca cambios
en la sensibilidad del receptor de serotonina que disminuye el umbral para la migraña. Se ha descrito que
el sumatriptán y los ergotamínicos pueden prevenir
esta cefalea. El mecanismo por el cual la estimulación
eléctrica es eficaz es posible que esté relacionado con
la liberación de péptidos endógenos en el SNC. El tratamiento mediante estimulación percutánea como se
describe más abajo, se ha mostrado efectivo tanto en
la prevención como en el tratamiento del cuadro (17).
2.10. Cefalea en racimos
Esta cefalea es también conocida como “cefalea por
histamina”, “cefalea de Hortons’s” y “neuralgia migrañosa”. Es una de las causas que provoca más intenso
dolor de cabeza. Los pacientes la describen como un
dolor paroxístico recurrente unilateral en la región
ocular menos frecuentemente en áreas temporales o
preauriculares. El dolor intenso y constante se asocia
con manifestaciones autonómicas como lagrimeo, vasodilatación cutánea y congestión nasal. Es más frecuente en hombres que en mujeres (5:1). Esta cefalea
puede durar de minutos a horas y puede ocurrir diariamente durante semanas o meses. En la mayoría de los
pacientes, este periodo de ataques persistentes es seguido de un periodo de remisión, sin embargo, en una
minoría de pacientes, en lugar de un periodo de remisión se produce un periodo de cronificación.
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Otros tipos de cefaleas, debido a su infrecuencia,
no las describiremos aunque en ellas han demostrado
alguna eficacia los bloqueos anestésicos, nos referimos a la hemicránea paroxística y a la cefalea idiopática punzante.
3. TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS
3.1. Parche hemático epidural
Es el tratamiento básico y etiológico de la CPPD.
Se realiza cuando la cefalea no responde al tratamiento analgésico convencional o es muy intensa.
Consiste en realizar una punción epidural sobre la
zona donde se realizó la punción espinal e inyectar
10 mL o 0,2 mL.kg -1 de sangre extraídos previamente
al paciente. Habitualmente la respuesta es inmediata
y la cefalea desaparece en el 90% de los pacientes,
en algunos casos debe ser efectuado un segundo parche (19).
Algunos autores proponen la utilización precoz
del parche para evitar la cronificación de los síntomas, hay otros que aconsejan agotar la terapia farmacológica, dado que el parche hemático puede producir complicaciones como lumbalgia, aracnoiditis e
infecciones.
Se ha utilizado el parche hemático en pacientes
adolescentes con un rango de edad entre 13-18 años
viéndose que es un procedimiento efectivo y seguro
en este grupo de edad (19).
3.2. Bloqueos anestésicos
Evidentemente, no es éste el lugar para describir
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L. M. TORRES ET A L .
todas las técnicas de los bloqueos que se pueden encontrar en libros sobre el tema (20). Pero haremos
mención de las principales así como de su indicación
en los cuadros de cefaleas.
3.2.1. Bloqueo del ganglio estrellado
Este bloqueo tiene múltiples indicaciones, destacan los procesos vasculares patológicos como la enfermedad de Raynaud, embolismos arteriales de la
extremidad superior y administración endovenosa
accidental de drogas. Cabe destacar así mismo su uso
en el tratamiento del herpes zoster agudo de localización facial, cervical y torácica alta y en el control de
la neuralgia post-herpética que afecte a estas áreas y
algunas neuralgias faciales.
Debido a los efectos secundarios que acompañan a
este bloqueo, es aconsejable la canalización de un
acceso venoso en todos los pacientes previa la punción del bloqueo.
El paciente descansa en decúbito supino con la cabeza plana, se colocará una almohada de poco espesor bajo los hombros para proporcionar una cómoda
hiperextensión cervical y facilitar la palpación de las
referencias óseas. Esta posición permite apartar el
esófago de su posición original que es más próxima a
la apófisis transversa de C6 izquierda. Facilita la palpación de las referencias el que el paciente abra ligeramente la boca y así relajar la tensión de la musculatura cervical anterior.
La punción se hace a nivel del tubérculo de Chaissignac perteneciente a la apófisis transversa de C6,
medialmente se palpa fácilmente el cartílago cricoides. En dirección lateral se palpa fácilmente el pulso
de la arteria carótida (la cual en ocasiones ha de ser
rechazada manualmente para proceder a la punción)
y más lateralmente se llega al borde medial del músculo esternocleidomastoideo.
La punción se hará a nivel del tubérculo, la aguja
se dirige perpendicular al plano de la mesa, a una
profundidad de 2-3 cm se suele encontrar la resistencia ósea correspondiente al tubérculo de C6 o a
la unión con el cuerpo vertebral (algo más posterior). La administración se hará tras retirar ligeramente la aguja. Se debe proceder a aspirar a través
de la jeringa para comprobar la salida de sangre o
LCR, a continuación se inyecta una pequeña cantidad de A L (menos de 1 mL) y se espera unos dos
minutos, se pedirá al paciente que señale con la mano contraria la ausencia de aparición de complicaciones.
La cantidad de volumen a administrar dependerá
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de los efectos que se buscan, si la colocación es adecuada con 5 mL es suficiente, pero esa cantidad puede no proporcionar bloqueo de todas las fibras de la
extremidad superior ya que ésta se nutre de contribuciones de T2 y T3, en esos casos es aconsejable administrar un volumen de 10 mL, y más allá, si lo que
se pretende es el bloqueo simpático de la región torácica alta se han de administrar volúmenes de hasta 20
mL.
La correcta realización del bloqueo se hace al
comprobar el bloqueo de las fibras simpáticas de la
cabeza, así encontramos un síndrome de Horner
(miosis, ptosis palpebral y enoftalmos), otros hallazgos son la inyección conjuntival, congestión nasal y
anhidrosis facial. A nivel de la extremidad superior
se produce dilatación vascular venosa en las manos y
antebrazos y también cambios en la pletismografía y
la temperatura cutánea.
Como ya se ha comentado, este bloqueo puede
asociar numerosas complicaciones, las más frecuentes derivan de la extensión de A L a áreas adyacentes, así se produce bloqueo del nervio recurrente laríngeo, provocando ronquera y en ocasiones
sensación de dispnea. La extensión hacia el nervio
frénico provoca parálisis diafragmática que puede
acompañarse de dificultad respiratoria (esta complicación contraindica su realización en pacientes con
problemas respiratorios). Cuando la aguja se ha colocado en una posición demasiado posterior se puede producir un bloqueo del plexo braquial con el
consiguiente bloqueo de la motilidad de la extremidad superior.
De las complicaciones más temidas del bloqueo
del ganglio estrellado destacan la inyección espinal y
la intravascular. Las consecuencias de ambas son el
bloqueo espinal total y la toxicidad aguda por A L .
Otra de las complicaciones posibles es la de producir un pneumotórax si la punción se hace por debajo de C6 y la aguja penetra demasiado posteriormente hacia la cúpula pleural.
3.2.2. Bloqueo C2-C3-C4
Ha demostrado su utilidad diagnóstica y terapéutica en las cefaleas cervicogénicas (12). Es un bloqueo nervioso paravertebral. El paciente se coloca
en posición supina, con el cuello ligeramente extendido y la cabeza girada al lado contrario al del bloqueo. Se dibuja una línea entre el vértice de las apófisis mastoides y la apófisis trasversa de C6, y una
segunda línea paralela a 1 cm por detrás de la prime56
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ra. Se localizará previa palpación de la apófisis vertebral de C2, uno o dos centímetros por debajo de la
apófisis mastoides; después la apófisis trasversa de
C3 y finalmente la de C4. Localizada ésta, justo por
encima de la misma, se introduce una aguja 22G de
5 cm dirigiéndola interna y caudalmente, hasta que
contacte con ella. Si se obtienen parestesias, se inyectan 10 mL de anestésico local. Es muy importante efectuar una aspiración previa para descartar la
punción de la arteria vertebral o la inyección subaracnoidea.
3.2.3. Bloqueo trigeminal
Ha demostrado ser eficaz en la migraña (9). La
técnica se describe sumariamente en el punto 2.7.
3.2.4. Bloqueo del ganglio esfenopalatino
El bloqueo de este ganglio ha demostrado eficacia
en muchos cuadros de cefaleas y dolor cervical (21).
Algunos autores lo usan para el tratamiento del dolor
de espalda y cefalea de la mujer embarazada. La técnica es la aplicación de algodones saturados con crema EMLA en cada fosa nasal durante 10 min, en las
pacientes que no toleran el algodón se puede aplicar
un spray de anestesia local. En un estudio publicado
sobre 22 pacientes se obtuvo un alivio completo de
la cefalea en menos de 10 min. Dada la sencillez de
la técnica se debería emplear con más frecuencia
(21).
521
3.2.6. Bloqueo de los nervios occipitales mayor y
menor
Se utiliza sobre todo para el diagnóstico y tratamiento de la cefalea tensional occipital (neuralgia de
Arnold). Igualmente ha demostrado su utilidad diagnóstica y terapéutica en las cefaleas cervicogénicas
(12). Para efectuar el bloqueo son necesarios 3-6 mL
de anestésicos locales con el paciente en sedestación
y con la barbilla flexionada, se introduce una aguja
corta de 25G a través de la piel, a nivel de la línea
superior de la nuca, hasta formar un habón alrededor
de la arteria occipital posterior. La arteria se localiza
generalmente en la unión de los 2/3 interno y medio
de la distancia entre la protuberancia occipital externa y la apófisis mastoide (línea nucal superior).
El nervio se localiza por dentro de la arterial. Es
frecuente realizar el bloqueo de forma bilateral
con 3 mL. de lidocaína 1% en cada lado, habitualmente produce alivio completo del cuadro. Los pacientes con un cuadro inicial de cefaleas que tiene
características mixtas de migraña, cefalea en racimos
o neuralgia occipital son candidatos para realizar un
bloqueo bilateral del occipital ya que puede proporcionar alivio completo sin efectos secundarios.
Igualmente, es eficaz en los casos de cefaleas que no
responden a ningún otro tratamiento. Esto es especialmente cierto en los pacientes con sensibilidad aumentada en la región del nervio occipital mayor incluso en los cuadros de migraña clásica. A l g u n o s
autores han publicado que la inyección de metilprednisolona alrededor del nervio occipital mayor es
efectivo e incluso profiláctico en pacientes con migraña, cefalea en racimos o neuralgia occipital (22).
3.2.5. Bloqueo facetario
Este bloqueo se utiliza fundamentalmente para el
tratamiento de la cervicalgia con o sin cefalea. Habitualmente se requiere fluoroscopia diagnóstica
para determinar el lugar de punción. La técnica consiste en inyectar anestésico local bajo fluoroscopia
y una aguja 25G, en un abordaje lateral hacia al tercer nervio occipital a nivel de la articulación C2-C3
o dos inyecciones a nivel de las dos ramas mediales
o del ramo dorsal de las articulaciones inferiores.
La confirmación del diagnóstico a veces requiere
diversos bloqueos a nivel de C3-C4 y C5-C6. El tratamiento se hace repitiendo los bloqueos en los lugares donde el bloqueo diagnóstico demostró utilidad (13). Igualmente, ha demostrado su utilidad
diagnóstica y terapéutica en las cefaleas cervicogénicas (12).
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3.2.7. Rizolisis del ganglio de Gasser con glicerol
La técnica consiste en el uso de una aguja espinal
20G que se introduce a través de un punto situado a
2,75 cm lateral de la comisura de la boca del lado
afecto. Esto se puede realizar bajo anestesia general
o local. Usando fluoroscopia bilateral, la aguja se dirigie al clívux sobre la pirámide petrosa y medial e
inferior de la órbita. La aguja se profundiza más de
lo habitual de tal modo que la aguja se localice ligeramente posterior al clívux en una vista lateral. Con
el paciente en posición elevada 80-90º se inyecta un
volumen de 0,55 mL de glicerol. Finalmente el paciente se mantiene en una posición elevada durante 8
horas. Estas tres modificaciones (profundidad de la
aguja, gran volumen del glicerol y prolongado perio-
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L. M. TORRES ET A L .
do de elevación de la cabeza tras la inyección) se hacen para proporcionar una exposición más larga y
profunda de la división V1 del trigémino (20).
Se ha sugerido la efectividad y seguridad de la rizolisis percutánea retrogasseriana con glicerol en el
tratamiento de la cefalea en racimos. Aunque el tratamiento más habitual es la radiofrecuencia, cuando se
realiza sobre la raíz V1, puede provocar anestesia
corneal con riesgo de daño visual. También se incrementa el riesgo de disestesia facial. Se ha descrito
que más de un 80% de los pacientes a los que se practica rizolisis con glicerol obtienen alivio inmediato
tras una o dos inyecciones aunque un alto porcentaje
de los pacientes pueden tener recurrencias. Los ataques de cefaleas suelen disminuir de 3,5/día a menos
de 0,6/día. Igualmente, el VAS disminuye de 10 a 4,4.
Así mismo, no se producen anestesia corneal o disestesia facial (18). El problema principal de la técnica,
es la alta tasa de reincidencia con el paso del tiempo,
también se pueden producir anestesia corneal y anestesia dolorosa. Por supuesto, la inyección intraarterial
de glicerol puede ser catastrófica.
3.3. Radiocirugía con gammabisturí
Ésta es una técnica alternativa a la rizolisis para el
tratamiento de la cefalea por racimos, aunque la experiencia actual es pequeña puede ser tan efectiva
como la rizolisis pero con una menor tasa de complicaciones.
3.4. Estimulación nerviosa perc u t á n e a
Algunas cefaleas tipo migraña se producen en pacientes a los que se administra terapia electroconvulsiva. En estos pacientes se ha demostrado que la estimulación eléctrica percutánea es una alternativa al
tratamiento analgésico tanto como tratamiento así
como prevención de esta cefalea (17). La técnica
consiste en insertar 10 agujas tipo acupuntura 32G a
una profundidad de 1 a 3 cm bilateralmente dentro
del músculo temporal y el paraespinoso. En los
dermatomas C1, C4 y C7. Las agujas se conectan a
un generador eléctrico que suministra energía a 5 mA
y a una frecuencia de 4 Hz durante 30 min, la estimulación se realiza una vez que el paciente se despierta
de la anestesia después del electroshock. Habitualmente, la cefalea desaparece en la hora siguiente sin
necesidad de analgésicos. También se ha empleado la
técnica previamente a la terapia de electroshock con
los mismos buenos resultados.
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, N.º 8, Diciembre 2002
3.5. Tratamiento farmacológico
—A n a l g é s i c o s :
La mayoría de los AINEs son eficaces en las cefaleas. Menos eficaces son los opioides. No obstante,
el abuso de analgésicos puede transformar una cefalea en cefalea crónica diaria cuyo tratamiento requiere la retirada de todos los analgésicos.
—C a f e í n a :
Es uno de los tratamientos básicos de la CPPD,
habitualmente se inicia con 300 mg de cafeína vía
oral en dosis única diaria durante 2 días. En caso de
fallo en la respuesta es conveniente la aplicación de
un parche hemático epidural (23).
— E rg o t a m i n a :
Los derivados ergotamínicos son uno de los principales fármacos contra muchos tipos de cefaleas,
habitualmente las que presentan características migrañosas. Sin embargo, su abuso puede transformar
una cefalea en cefalea crónica diaria (12).
—Sumatriptán y otros triptanes:
Éste es un fármaco básico para el tratamiento de la
migraña y cuadros relacionados. Igualmente, se ha
probado en pacientes con CPPD, en algunos casos
antes de realizar el parche hemático epidural. La experiencia actual indica que sumatriptán es muy poco
eficaz en este cuadro (24).
—ACTH y Cosyntro p i n :
En la literatura se han descrito varios casos de tratamiento exitoso de CPPD con ACTH y Cosyntropin.
En el caso de la ACTH se administran 20 unidades
i.m. o 1 mg de ACTH sintético. Se especula que la
ACTH puede estimular la glándula adrenal e incrementar la producción de LCR así como liberar endorfinas, en estos casos se puede esperar una mejoría
del paciente en 6 a 12 horas.
El Cosyntropin tiene una actividad parecida a la
ACTH, se administra como una infusión i.v. con un
periodo de 4-8 horas en dosis de 0,25-00,75 mg, los
resultados son parecidos a los de la ACTH (25).
—H i d ro c o rtisona i.v. :
En algunos casos de cefalea postpunción dural, la
administración de hidrocortisona i.v. 100 mg.8 h -1 e n
total 3 dosis, ha sido eficaz aunque se necesitan más
estudios para demostrar que este tratamiento es una
alternativa al parche hemático. El mecanismo por el
cual los corticoides pueden ser eficaces en este síndrome es por sus propiedades antiinflamatorias y que
podría intervenir de algún modo en la producción de
LCR. La hidrocortisona a estas dosis es segura cuando no se administra a pacientes con infección, diabetes, hipertensión o ulcus gastroduodenal (26).
Cuando al bloqueo occipital se añaden corticoides,
58
T R ATA M I E N TO DE LA C E FALEA: PUNTO DE V I S TA D E LA N E S T E S I Ó L O G O
éste es más efectivo. Habitualmente, en cada inyección se incluye 1 mL de triamcinolona (40 mg) (27).
BIBLIOGRAFÍA
1.
4. COMPLICACIONES DE LOS BLOQUEOS
4.1. Complicaciones de los anestésicos locales
La mayoría de las complicaciones son derivadas
de un defecto en la técnica tanto por inyección intravenosa o intraartarial como por exceso de dosis o
punción directa de un nervio o la médula. La mayoría
pueden evitarse con una técnica correcta.
4.2. Complicaciones de los cort i c o i d e s
Como es bien sabido, la administración continuada de corticoides por cualquier vía puede conducir a
una insuficiencia suprarrenal y a un síndrome de
Cushing; por ello, deben tomarse precauciones cuando se usan corticoides incluso en dosis normales,
particularmente con las preparaciones de larga duración (27). Algunos pacientes tienen una sensibilidad
muy marcada a la administración exógena de corticoides y desarrollan muy rápidamente un síndrome
de Cushing. En los casos en los que se realicen bloqueos occipitales con corticoides, deben monitorizarse los signos de una toxicidad por corticoides
(27).
5. CONCLUSIÓN
Aunque la mayoría de los pacientes de cefalea
pueden ser tratados farmacológicamente un pequeño
porcentaje de los mismos tienen que ser tratados de
una forma más invasiva con bloqueos o rizolisis. Estos pacientes son los que deben acudir a una Unidad
de Tratamiento del Dolor donde el anestesiólogo
pueda llevar a cabo este tipo de tratamientos.
CORRESPONDENCIA:
L. M. To r r e s
Jefe del Servicio de Anestesiología, Reanimación
y Unidad del Dolor
Hospital Universitario Puerta del Mar
Avda. de Ana Viya, 21. Cádiz. Spain
Tlf: -34 956 00 2897, Fax: +34 956 00 2984
e-mail: [email protected]
59
523
Thoenninssen J, Herkner H, Lang W, et al. Does bed
rest after cervical or lumbar puncture prevent headache? A systematic review and meta-analysis. CMAJ
2001; 165: 1311-6.
2 . Fuentes R, Bustos A, Torres E, Huertas VG, Mota A ,
Torres LM. Influencia del tamaño y tipo de aguja sobre la cefalea postpunción. Rev Esp Anestesiol Reanim 1989; 36 (S1): 57.
3 . Parche hemático peridural en el tratamiento de las
cefaleas postpunción raquídea. Rev Esp A n e s t e s i o l
Reanim 1986; 33:167-9.
4 . Echevarría M, Caba F, Cruz A, et al. Cefalea postpunción dural en pacientes jóvenes. Estudio prospectivo de 611 casos con aguja “punta de lápiz” 24G.
Rev Esp Anestesiol Reanim 1993; 40: 376.
5 . Pan PH, Fragneto R, Moore C, et al. The incidence of
failed spinal anesthesia, postdural punction headache
and backache is similar with Atraucan and W h i t a c r e
spinal needle. Can J Anaesth 2002; 49: 636-7.
6 . Reina MA, Alvarez-Linera J, López A, et al. Magnetic Resonance in dural post-puncture headache in patient with cerebrospinal fluid hypothension. Rev Esp
Anestesiol Reanim 2002; 49: 89-100.
7 . Van de Velde M, Teunkens A, Hansens M et al. Postdural puncture headache following combined spinal
epidural or epidural anaesthesia in obstetric patients.
Anaesth Intensive Care 2001; 29: 595-9.
8. Pivaliza EG, Harvey BD. Avoidance of epidural bloo d
patch in late postpartum eclampsia. J Clin A n e s t h
1999; 11: 615-6.
9 . Higa S. Migraine and nerve block. Nippon Rinsho
2001;59:1717-21.
1 0 . Van Suijlekon JA, Weber WE, Van Kleef M. Cervicogenic headache: techniques of diagnostic nerve
blocks. Clin Exp Rheumatol 2000; 18: S39-44.
11 . Piovesan EJ, Kowacs PA, Lange MC, et al. Can the
biologica pattern of cervicogenic headache change
after overuse or withdrawal of ergotamine derivativ e s ? Arq Neuropsiquiatr 2000; 58: 336-41.
1 2 . Inan N, Ceyhan A, Inan L, et al. C2/C3 nerve blocks
and greater occipital nerve block in cervicogenic headache treatment. Funct Neurol 2001;16: 239-43.
1 3 . Speldewinde GC, Bashford GM, Davidson IR. Diagnostic cervical zygapophyseal joint blocks for chronic cervical pain. Med J Aust 2001; 174: 174-6.
1 4 . Borrel MC. Cefaleas y algias faciales. En: To r r e s
LM. Medicina del Dolor. Barcelona: Editorial Masson, 1997. p. 265.
1 5 . Pareja JA, Caminero AB, Sjastaad O. SUNCT S y ndrome: diagnosis and treatment. CNS Drugs 2002;
16: 373-83.
1 6 . Kinachak S. Middle turbinate lateralization: a simple
treatment for rhinologic headache. Laryngoscope
2002; 112: 870-2.
1 7 . Ghoname EA, Craig W F, White PF. Use of percutan eous electrical nerve stimulation for treating ECTinduced headache. Headache 1999; 39: 502-5.
18. Pieper DR, Dickerson J, Hassenbusch SJ. Percutaneo u s
retrogasserian glycerol rhizolysis for treatment of chronic intractable cluster headache: long–term results.
N e u r o s u rgery 2000; 46: 363-8.
524
19.
20.
21.
22.
23.
L. M. TORRES ET A L .
Ylonen P, Kokki H. Epidural blood patch for management of postdural puncture headache in adolescents. Acta Anesthesiol Scand 2002; 46: 794.
Neural Blockade in Clinical Anesthesia And Management of Pain. 2nd ed. Ed. M.J. Cousins, P.O. Bridenbauch. Philadelphia: JB Lippincott Company, 1988.
Cohen S, Trnovski S, Zada Y. A new interest in an old
remedy for headache and backache for our obstetric
patients: a sphenopalatine ganglion block. A n a e s t h esia 2001; 56: 606-7.
Evans RW. Occipital nerve blocks and managed care.
Headache 2001; 41: 990-1.
Carrera A, Sanz F, De la Calle B, et al. Headache following dural puncture refractory to caffeine. Rev
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, N.º 8, Diciembre 2002
24.
25.
26.
27.
Esp Anesteiol Reanim 2000; 47: 227-8.
Connelly NR, Parker RK, Rahini A, et al. Sumatriptan in patients with posdural puncture headache. Head ache 2000; 40: 316-9.
Carter B. Pasupuleti R. Use of intravenous cosyntropin in the treatment of postdural puncture headache.
Anesthesiology 2000; 92; 272.
Moral M, Rodríguez M, Sahagún J, et al. Tr e a t m e n t
of post-dural puncture headache with intravenous
cortisone. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002; 49:
1 0 1 -4.
Lavin PJ, Workman R. Cushing Syndrome induced
by serial occipital nerve blocks containing corticosteroids. Headache 2001; 41; 902-4.
60