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CHAPARRAL MEDICAL GROUP, INC.
DATE (FECHA)
I ACCT. # -------
_
DNEW
o UPDATE
PLEASE PRINT CLEARLY
FAVOR DE IMPRIMIR
STREET
CITY (CIUOAD)
ADDR ESS (.JOM/CILlO)
HOME TELEPHONE
(
(TELEFONO
MESSAGE TELEPHONE
DE LA CAS A)
)
(
SEX (SEXO)
BIRTH DATE (FECHA DE NAC.)
OM
MARITAL
liP (COD/GO
STATE /ESTADO)
(TELEFONO
PARA DEJAR
RECADO)
BIRTHPLACE (LUGAR DE NACIMIENTO)
)
DRIVER'S
LICENSE
NUMBER
(No. DEUCENCJA
PARA MANEJAR)
S8
# (LAST 4 DIGITS)
#SS
(lOS
ULTJMOS CUATRO
D/Glros)
OF
STATUS
OS
(ESTADO CIVIL)
OM
EMPLOYER
OW
NAME (NOMBRE
OCCUPATION (OCUPACION)
DATE EMPLOYMENT
ADDRESS
DEL E/lfPLEADOR)
(DOMICJLlO
BEGAN
(FECHA ENDUE
EMPE
VA TPABAJAR)
OD
EMPLOYER TE_EPHONE (TELEFOND
(
STREET
POSTAL)
CITY (CIUDAD)
OEL TRABAJO)
lAST NAME (APELLIDD)
FIRST NAME (NOMBRE
STATE "EST ADD)
LIP (COD/GO
DE PILA)
DEL TRABAJD)
)
INITIAL
POSTAL)
RELATIONSHIP (PARENTESCO)
(INICIAL)
crTY
STREET ADDR ESS (DOMICILlO)
HOME TELEPHONE (TELEFONO
(
SEX (SEXO)
OM
BIRTH DATE (FECHA DE NAC)
~IP(CODIGO
PARA DEJAR
RECADO)
POSTAL)
BIRTHPLACE (LUGAR DE NACIMIENTO)
)
DRIVER'S LICENSE NUMBER (No. DE UCENCIA
PARA MANEJAR)
SS # (LAST 4 DIGITS) # SS (LOS ULTfMOS CUATRO DoGITOS)
OF
MARITAL STATUS (ESTADOCfVlL)
OS
STATE (E$TADO)
MESSAGE TELEPHONE (TELEFONO
DE LA CASA)
)
(
(CIUDAD)
OM
Ow
OCCUPATION (OCUPACION)
DATE EMPLOYMENT BEGAN /FECHA EN QUE EMPE
EMPLOYER NAME (NOM8RE DEL EUPLEADOR)
EMPLOYER TELEPHONE (TELEFONO
(
STREET ADDRESS (DOM/CILIO
VA THABAJAR)
OD
DEL TRA8AJO)
CITY (C/UDAD)
STATE (ESTADO)
EIVERGENCY
DEL TRABAJO)
)
lIP (COD/GO
POSTAL)
CONTACT
RELATIVE I FRIEND (Not living at same address)
(REFERENCIA PERSONAL (Oue no viva en su mismo domicilio))
STREET ADDRESS (DOMICIL/O)
CITY /CfUDAD)
EMPLOYER NAME (NOMBRE DEL EUPLEADOR)
ADDRESS (DOMICIL/O)
STATE (ESTADO)
ZIP (COD/GO
POSlAL)
HOME TELEPHONE (TELEFONO
(
I EMPLOYER TELEPHONE
PLEASE
CMG101
CONPLETE
DE LA CASA)
)
(TELEFONO
INFORMATION
DEL EMPLEADOR)
ON REVERSE
SIDE
MEDICARE
Name of Beneficiary
Claim #
_
I request that payment of authorized benefits be made either to me or on my behalf to
_________________
for any services furnished me by my physician. I authorize any holders of medica information about me to release to the health care financing administration and its agents any information needed to determine benefits or the benefits payable for related
services. I hereby authorize Medicare to furnish to the above named doctor any information regarding my Medicare claims under Title XVIII of the Social Security Act.
A copy of this signature is as valid as the original.
Signature
_
COMMERCIAL INSURANCE
I hereby authorize release of information necessary to file a claim with my insurance company and
assign benefits otherwise payable to me, to the doctor, or group indicated on the claim. I understand
I am financially responsible for any balance not covered by my insurance carrier.
A copy of this signature is as valid as the original.
Signature
_
MEDICARE
Nombre del beneficiario
.Reclamaci6nNo.
_
Solicito que el pago do los beneficios autoizados se me haga directamente a mi 0, que en mi nombre, se Ie
entregue a: por cualquier servicio que me haya prestado mi medico. Autorizo a quienes tengan informaci6n
medica relacionada conmigo a que Ie revelen a la adminstraci6n encargada de financiar el cuidado de la salud
y a sus agentes, cualquier inlormaci6n que sea necesaria para determinar estos beneficios 0 los que deban
pagarse por servicios relacionados.Autorizo a Medicare a que Ie proporcioneal medico, cuyo nombre aparece
arriba, cualquier informaci6n 'elacionada con mis reclamaciones de Medicare segun se estipula en el Titulo
XVIII de la ley del Seguro Social.
Una copia de esta firma es tan valida como la original.
Firma
_
SEGURO COMERCIAL
Por este medico autorizo a que se revele la informaci6n necesaria para presentar una reclamaci6n con mi
compania de seguros y para asignarle, al medico 0 al grupo indicado en dicha reclamaci6n, los beneficios que
de otra manera me serian pagados a mi. Entiendoque soy responsablede saldar cualquier importe que no sea
cubierto por mi compania de seguros.
Una copia de esta firma es tan valida como la original.
Firma
CMG101
_
•
•
•
AVISO DE PRAcTICAS DE PRIVACIDAD
Fecha de vigencia: 14 de abril de 2003
ESTEAVISO DESCRIBECOMO POORA USARSEY DlVULGARSE SU INFORMACION MEDICA Y LA MANERA EN QUE PUEDE DBTENER ACCESOA
ESTA INFORMACION. Lea este aviso con mu,ho cui dado.
La Ley de Transportabilidad y Responsaoilidad de Seguros de Salud de 1996 (HIPAA. par sus siglas en ingles), es un programa federal que requiere
que todos los historiales medicos y otra informacion medica que Ie identifiquen que nosotros usemos 0 d:vulguemos de alguna manera, sea
electr6nica, impresa D verbal, S8 mantengan como confidenciales. Esta ley Ie da a usted, el paciente, nuevos derechos importantes para entender y
controlar como se usa la informacion de su salud. "HIPAA" establece sanciones para las entidades cuoiertas que hagan mal usa de la informacion
medica personal.
Tal como 10 requiere "HIPAA", preparamos esta explicacion de como se requiere que mantengamos la pri'acidad de la informacion sabre su salud, asf
como de la manera en que podemos usarla y divulgarla.
aU/ENES OEBERAN CUMPLIR CON ESTE AVJSO:
Este aviso describe las practicas de privacidad de:
Chaparral Medical GrouP. Inc./lnlernal Medicine Medical Group
Todas 8stas entidades, sitios y localidades cumpliran con los terminos de este aviso. Ademas, estas entidades, sitios ~r localldades pudieran com partir
informacion medica entre elias para el tratamento, pago 0 para sus propios oojetivos operatiyos limitados y del consultorio medico descritos en este
aviso.
Pudieramos Usaf y divulgar su historial medico unicamente para cada uno de los siguientes fines: el tratamiento, pago y las operaciones para la
atencion medica .
• EL TRATAMIENTD significa proporcionar, coordinar a administrar la alencion medica y servicios relacionados par uno a varios proveedores
de servicios medicos. Un ejemplo de esto incluirra un examen medico .
• El PAGO significa tales actividades como obtener reembolso por servicios, confirmar la coberura de la facturacion 0 actividades de cobra
y la revision de utilizacion. Un ejemplo de esto seria enviar la cuenta de su consulta a su campania de seguros para que la pague.
• LAS OPERACIONESDEL CUIDADO DE LA SALUD incluyen los aspectos comereiales de operar nuestra practica, tal como conducir
evaiuaciones de calidad y actividades para introducir mejoras, funciones de auditoria, analisis de la administracion de costas y sec/icios ai
cliente. Un ejemplo de 10anterior serra una revision de la evaluacion de calidad interna.
Tamoien pudieramos crear y distnouir informlcion medica no idenlilicable que no haga referencia a la inlormacion que ie identilique.
Pudieramos ponernos en contacto can usled para recordarle una cita 0 informarle sabre alternativas de algun tratamienlo u otros beneficios y
servicios relacionados can la salud que pudieran interesarle.
Cualquier atro usa a divulgaci6n la haremos unicamente can su autOlizacion par escrito. Puede revocar d'cha autorizacion por escrito y se requiere
que la respetemos y nos guiemos por esa pelicion por escrito, excepto hasta el punto que ya hayamos procedido basandonos en su autorizaci6n
Usted liene los siguientes derechos can respecto a ia informacion protegida de su salud, los cuales puede ejercer si presenta una peticion par escrilo
al director de privacidad:
• El derecho de solicitar que se restrinjan ciertos usos y revelaciones de la informacion protegida sobre su salud, que incluye entre otros
aquellos relacionados can ia divulgacion a los miemoros de su familia. a otros parientes, a amigos cercanos a cualquier otra persona
indicada par usted. Sin embargo. no se requiere que aceptemos ia restriccion solicitada. Si aceptamos la restriccion, deoemos acatarla a
menos que usled acepte revocarlc. por escrito .
• EI derecho de hacer peticiones razonables de recibir comunicaciones confidenciales de informacion medica protegida de nuestra parte por
otms medios 0 en otros lugares.
• EI derecho de revisar y copiar su inlormacion medica protegida .
• EI derecho de enmendar su informacion medica protegida .
• EI derecho de recibir una relacion de las veces que su informacion medica protegida se ha divulgado .
• EI derecho de ootener de nosotros una copia Impresa de este aviso cuando la solicite.
La ley requiere que mantengamos la privacidad de su informacion medica protegida y de entregarle el aviso de nueslros deberes y practicas de
privacidad con respecto a la informacion medica protegida.
La fecha de vigencia de este aviso es el14 dEabril de 2003 y se requiere que acatemos los lerminos del Aviso de Practicas de Privacidad que estan
vigenles en la actualidad.
Nos reservamos el derecho de cambiar los l8rminos de nuestro Aviso de Practicas de Privacidad y de poner en vigor las disposiciones del nuevo aviso
para loda la informacion medica protegida que mantenemos. Colocaremos en un lugar visibie una copia actualizada del Aviso de Practicas de
Privacidad de esta oficina y usted puede solicitar una copia impresa.
Si cree que se violaron sus protecciones de privacidad, cuenta can recursos. Tiene derecho de presentar una queja par escrito en nuestra oficina a en
el Departamento de Salud y Servicios Humanos, en la olicina de Derechos Civiles. sabre las violaciones de las estipulaciones de este aviso a de las
polfticas 0 los procedimientos de nuestra oficina. No tamaremos represalias en su contra par presentar una queja.
Si desea mayor informacion sobre HIPAA
0
para presentar una queja:
• LLAME 0 ESCRIBAAL CONSULTORIODE SU DOCTOR
ATENCION: DIRECTOR DE PRIVACIDAD
-_
.. ~
•
•
j"
;
ACUSE DE RECIBO DEL PACIENTE
Entiendo que bajo la Ley de Transportabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud de 1996
(HIPAA, por sus siglas en ingles), tengo ciertos derechos a la privacidad en 10 que se refiere a la
informacion protegida de mi salud. Entiendo que esta informacion puede usarse y se usara para:
• Coordinar, planear y dirigir mi tratamiento y seguimiento entre los diferentes
proveedores de atencion medica que pudieran estar involucrados en ese tratamiento de
manera directa e indirecta .
• Obtener pago de parte de los terceros pagadores"
• Coordinar operaciones normales para la atencion medica tales como evaluaciones de
calidad y certificaciones de los doctores.
Me informaron ace rca de su AVISO OE PRAcTICAS OE PRIVACIOAO que contiene una descripcion
mas completa de los usos y las divulgaciones de mi informacion de salud. Antes de firmar este
consentimiento, se me diola oportunidad de revisar el AVISO DE PRAcTICAS DE PRIVACIDAD.
Entiendo que esta organizacion tiene el derecho de cambiar su AVISO DE PRAcTICAS DE
PRIVACIDAO de cuando en cuando y que puedo comunicarme con esta organizacion en cualquier
momento en la direccion que aparece a continuacion para obtener una copia actualizada del AVISO
DE PRAcTICAS DE PRIVACIDAD.
Entiendo que puedo solicitar por escrito que restrinjan la manera en que se usa 0 se divulga mi
informacion privada para hacer el pago de un tratamiento u operaciones de atencion medica.
Tambien entiendo que no se requiere que ustedes acepten las restricciones que solicite, pero que
si las aceptan, estan obligados a acatar dichas restricciones.
Entiendo que en cualquier momento puedo revocar este acuse de recibo por escrito, excepto hasta
el punto en que ya hayan procedido basandose en este acuse de recibo.
Nombre del paciente:
_
Firma:
_
Representante autorizado:
Fecha:
/
/
_
•
•
ADVANCE HEALTH CARE DIRECTIVE
(California Probate Code Section 4701)
DIRECTIVA DE ATENCION MEDICA ANTICIPADA
(C6dlga Antenticado Secci6n 4701 de California)
Dear Patient:
As your physician, we are required to ask any patient over the age of 18 if they have an exisfing Advance Healfh Care
Directive so that we can incorporate the information into your medical record. You are not required to give us this
information, but we are required to ask. Please complete this form and return it to the receptionist.
Thank You.
Estimado(a) Paciente:
Como su medico, es necesario que yo Ie pregunte a cualquier paciente mayor de 18 anos de edad si tiene una
Directiva de Atencion Medica Anticipada para que podamos incorporar la informaciOn a nuestro expediente medico. No
es necesario que Ud. nos proporcione esta informacion, pera es necesario que yo se /0 pregunte. Par favor /Iene este
formula rio y regreselo a la recepcionista.
Gracias
PATIENT NAME:
SS #:
_
(last 4 digits)
NOMBRE DE(L)(LA) PACIENTE:
# SS:
_
{los ultimos
PATIENT SIGNATURE:
~ DATE:
FIRMA DE(L)(LA) PACIENTE:
DYes
DNo
D Sf
DNa
• Do you have an Advance Health Directive?
DYes
DNo
• i Tiene una Directiva Medica Anticipada?
D Sf
DNa
a contestar estas preguntas
digit os)
_
FECHA:
• I decline to answer these questions
• Me rehuso
cua:ro
_
If yes, please indicate which type of Directive:
De ser as/, indique que tipo de Directiva:
D Durable Power of Attorney for Healthcare
D Poder Notarial Duradero para Atencion Medica
D California
Natural Death Act
D Decreta de Muer/e Naturel
D Living Health Care Will
D
de California
Testamento (para que no se /e pr%ngue
la vida en caso de peligro de rouer/e) de Atencion Medica
D Other: ------------------------------------D Otro: -------------------------------------• Will you bring us a copy of your Directive?
DYes
DNo
• iNOS traera Ud. una copia de su Directiva?
D Sf
DNa
INTERNAL OFFICE USE ONLY
TYPE OF HEALTH CARE DIRECTIVE RECEIVED:
DATE RECEIVED
PARA USO INTERNO SOLAMENTE
TIPO DE DIRECT/VA DE ATEVCION MEDIGA REGIBIDA:
Durable Power of Attorney for Health Care
Poder Notarial Ouradero para Atenci6n Medica
California
Decreta de Muel1e Natural de California
Natural Death Act
Testamente (para que no se Ie prolongue la vida en
caso de peligro de muerte) de Atencion Medica)
Living Health Care Will
Other:
CMG 104
_
Otm:-------------
FEGHA REGIBIDA
CONSENTIMIENTO GENERAL
Por este medio solicito y doy mi conseltimiento para que se me practiquen procedimientos diagn6slicos tales como radiografias,
amilisis de sangre, inyecciones, e incluso el tratamiento medico que considere recomendable el personal de Southern California
Orthopaedic Center. Certifico que lei esle formulario de consenlimiento y que entendi su contenido. Se me dio la oportunidad
de discutir este farmulario, y de que lodas las preguntas que tuve me fueran contestacas a mi entera satisfaeei6n.
TESTIGO
FIRtJ,A OEL PACIENTE
FECHA
FIRMA DEL PADRE 0 TUTOR LEGAL
NO APLICACION DE LA ELEGIBILIDAD DEL MIEMBRO
Por el momenta no podemos verifiear la cobertura de sus benefieios de seguro medico, sin embargo se Ie proporcionanin
los servicios neeesarios durante esta visita, perc si su eobertura no estuviera vigente, usted sera el responsable de hacer
el pago correspondiente.
Nombre del/la paciente:
# SS (los ultimos cuatro digilos): --
--
Nombre del titular de la p6liza:
# SS (los ultimos cuatro digitos): --
--
Direcci6n:
Cuidad:
Estado:
Telefono del titular de la p61iza (dial:
No. de Medicare:
--
--
C6digo Postal: -------
(noehe):
Fecha de nacimiento: -------------
Empleador del titular de la p6liza:
Telefono:
Firma del/la paeiente:
CARGO POR FALTAR A UNA CITA
Por este medio se Ie notifica que par cada cita que tenga program ada que no caneele 0 cambie con at men os 24 horas de
anticipaci6n se Ie hara un cargo de $50.00. Es~oes considerado como "faltar a una eita". Favor de firmar en la parte siguiente
para indicar que ley6 nuestra politica de faltar a las citas y que entendi6 esta notificaci6n.
FIRMA DE PACIENTE/PADRE
0 TUTOR LEGAL
FECHA
FORMULARIO DE DIVULGACION DEL CENTRO aUIRURGICO
PARA PACIENTES EXTERNOS
Como muchas cirugias ortopedicas son realizadas en un centro quirurgico, es posible que sea referido al Four Seasons
Surgery Center-Ontario, LLC (FSSCC-LLC, por sus siglas en ingles). EI FSSC-LLC es una corporaci6n de California en la
que los doctores Albert K. Chong, MD.; Neeraj Gupta, M.D.; y Gregorio R. Lercel, M.D. tienen intereses con beneficios.
Los doctores Chong, Gupta y Lercel creen que los servicios medicos y los procedirrientos que son proporcionados en este
centro quirurgico son muy eompetentes y profesionales. Sin embargo, usted liene todo el derecho de utitizar los servicios
de otro centro quirurgico de su elecci6n, no esta obligado a utilizar esle centro, y su medico estara dispuesto a hablar sobre
otros centros que ofrecen los mismos servicios y proeedimienlos.
Certifieo que lei y entendi la deelaraci6n anterior y que me dieron respuesta a todas las preguntas que hiee sobre este asunto.
NOM8RE
FECHA
DE PACIENTE
FIRMA DE PACIENTE
Albert Chong, M.D.
Gregory Lercel, M.D.
Neeraj Gupta, M.D.
Daniel Lee, M.D.
fJlImeto de histo~al mMlc,
Nombre del paciente
ClruJanos Drtopedistas
D.O.B.
CUESTIONARIO PARA PACIENTES NUEVaS
pagina , de 4
Estas preguntas generales para hacer un diagnestico
pudieran requerir atencien adicional. Gracias.
Fecha
/
/
---'---'---
sistematico fueron diseiiadas
Ocupaci6n
las areas que
Nombre de la persona que Ileno el formulario:
Nombre del paciente:
Medico primario/
para identificar
_
Estatura:
Peso:
Edad: __
Medico que reliere al paciente:
_
actual:
_
Razon para la consulta de hoy:
_
HISTORIAL MEDICO PASADO
Conlesle
sf a NO
por cada trastomo importante que sea aplicable.
si
Anemia
Asma'bronquitis/enfisema
Artritis
Hemorragias/moretesltrastomos
Cancer (tipo)
o
o
o
o
o
.
.
.
:
sanguineos
_
. Depresion
Diabetes
Ins uIinodependi ente
No insulinodependiente
Drogadiccionfalcoholismo
Epilepsiafataques
epilepticos
o
.
si
NO
0
Fiebre de heno/sinusitis............................
0
0
0
0
0
o o
o o
o o
.
.
.
.
o o
Problemas cardiacos........
Hepatftis
Hipertension...........
Trastomo inmunologico..........
T rastorno renal.
Enfermedad hepatica..
Derrame cerebral...
Enfermedad de la tiroides.........................
Tuberculosis (TB)
Ulceras estomacales...
Liste todos los medicamentos
- lista de alergias a medicamentos,
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
0
0
0
0
0
0
0
_
L1ste su historial quirurgico,
hospilallzaciones
anteriores,
graves y las fechas aproximadas
en que se presentaron:
Alergias
o
0
Otras enfermedades:
Medicamentos.
venta libres):
NO
0
0
0
intervenciones
qulrurgicas
importantes,
que esta tomando y la dosis (sean medicamentos
alimentos,
latex y ambientales
lesiones
recelados
y describir las reacciones:
0 de
Albert Chong, M.D.
Gregory Larcel, M.P.
Neeraj Gupta, M.D.
Daniel Lee, M.P.
NU"Tlero de hi9torial mMico
NombrG det paciente
O.O.S.
Cirujanos Ortopedi5tas
CUESTIONARIO PARA PACIENTES NUEVOS
Pagina 2 oe'
Hislorial Familiar
Problemas de salud en su familia:
Edad
Problemas medicos
Si ya fallecleron, causa de la muerle
Padre
Madre
Hermanos
Conyuge
Hijos
Abuelos
HISTORIAL SOCIAL
0 SI
Fuma:
Cigarros:
0
NO
Cajetillas al dia:
_
Olros prc>duclosde labaeo: Cantidad al dfa:
fecha?
_
Consume bebidas alcoil61icas:
eanlidad?
0 si
0 NO
Cuanlos qfios:
_
_
Cuanlos aiios:
5i dej6 de fumar, "en que fecha? __
_ 5i dej6 de usanos, i, en que
5i su respuesta fua afirmativa, "con que frecuencia y que
------------------
i,Consull".e algun olro Iipo oe drogas aparte de los medicamentos recetados 0 de venta libre?
5i su respuesta fue afirmativa, haga favor de lislarlas:
Indique cualquier etra Informacion que deba saber el mEidico:
Lugar de naCimiento:
Estado civil/re/acion:
LQuien vive con usted?
_
D sf
o NO
Albert Chong, M.D.
Gregory lercel, M.D.
r :Drnero de hlstoria.t rrH~djco
Neeraj Gupta, M.D.
Daniel lee, M,D.
Nombre del 'J~cienle
D,O,B,
C~u~nosOrtoped~ms
CUESTIONARIO PARA PACIENTES NUEVaS
Paglna ~ de
REVISI6N EXTENSA DE LOS SISTEMAS
i,Tiene actualmente algun problema 0 sintoma en las areas siguientes? Si su respuesta es afirmativa, proporcione
una explicaci6n.
Constitucl6n
buena salud ~ " .."""
""".,,
.
cambias recien:es en su peso" ..".,•." .., .
fiebres recurrentes, escalafr!as,sudanacion
fatiga"
". '" "." .."
,,,..,,
, ,
Ojos
usa lentes 0 lertes de contacta
""
.
vista borrasa 0 vision doble
" ..
cambio~ en la visi6n
" .." .
glaucoma,
"
,'
,'" .. "
," ,..
Oidosln arizlboca/garga ntH
cambios auditivos
,'
,,,, ,,'
Lumbldo en los aldos,
"
.
hemorragias nasales recientes
.
sinusitis cronica, .."
,.."
,
,"
ulceras bucales
,,' " "
, ,
.
dolores de garganta frecuantes
"
.
cambios de voz
.
Sistema reSpiralorio
asma 0 respiracion jadeanle
"
.
problema para respirar.
"
.
t05 con sangre
, ,
,
.
tos cron ica
, .
pulmonla"
" ."
", " , "
.
Sistema cardiovascular
problemas cardlacos 0 ataque al cmazon
dolores de pecho 0 angin~
.
respiracion entrecortada"
"
.
paipitaciones
,',.,
,." ..,
, .
hinchazon de pies, tobillos 0 manos" .." .
coagulos de sangre
.
venas varicosas
", "
,
,,', .
Sistema gastrointestinal
cambios en 61 apetlto
~
.
acidez gastrica severa
"
.
ulceras hemorraglcas
,
,
.
nausea 0 vomito frecuente
.
v6mito con sangre
.
diarrea frecuente
.
estrefiimiento 0 evacuaci6n dolorosa •....
excremento de color negro 0 con sangre
sangrado rectal
"
.
dolor aodominal.
.
Sistema genitourlnario
sangre en la orina
"
,..,
ardor al orlnar"
"
.
aumento 0 disminucidn en la cantidad de
n.r'in~
si
NO
0
0
0
0
0
0
0
0
;:]
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
~
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
C
0
C
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
,...,
,...,
0
Explicaci6n
del paciente:
Comentario$ del proveedcr:
4
Albert Chong, M.D.
Gregory Lercel, M.D.
Neeraj Gupta, M.D.
Daniel Lee, M.D.
Numerl) de hfslorlal m~dloo
\Jombre del paclente
J.0.8.
Cirujanos Ortopedlstas
CUESTIONARIO
PARA PACIENTES
NUEVOS
l'a91M. 4
Sistema genltourinario (continuacilin)
enfermedad de transmision sexua'
.
eambios en la funcion 0 el interes sexual.
Hombres:
problemas de la prostate
.
masas eserotales
.
Mujeres:
dolor menstrual/problemas con ,.
mestruacion
.
sangrado uterino anormal.
.
tumores uterinos
.
Sistema neurol6gico
dolores de eabeza
.
entumecimiento u hormigueo
.
debilidad 0 paralleis........................ . .
convulsiones 0 ataques
.
cambios de la mamoria 0 eOncentrncion..
Sistema tegumentario (piel y senes)
marcas de nacimiento
.
sarpullido frecuente
.
lunares cambiantes
.
cancer de la piel 0 melanoma
".
heridas que no sanan
"
.
cambios en el cabello 0 las wias
.
dolor 0 masa en los senos
"
.
Sistema psiquiatrico
perdida de memoria 0 eonfusi6n
.
nerviosismo
"
.
depresion
.
cambio en los ~atrones del suefto
.
Sistema mLisculo esqueletico
rigidez 0 dDlor en las articulaciones
.
dolores 0 calambres musculares
.
debllidad en los milsculos 0 las
articulaciones
.
dificultad para caminar
"
.
dolores de espalda
.
Sistema endocrino
intolerancla al frio 0 al calor
.
tiene sed u orlna de manera excesiva .
trastornos de la (imides
.
Alerglas/slstema Inmunol6gico
poca resistencis a las infecciones
.
resfriado 0 gripa recientes
.
alerglas amblentales
.
reacci6n a medicamentos
.
refuerzo de vacuna antitetanlca en ios
ultimo 10 alios
.
otras vacunas recientes"
" _.
Sistema hematol6gicollintatico
aparecen moretones COnfacilidad
.
sengrado frecuente
.
ganglia. IInteticos agrandados
.
~irma de la persona que lIeno este formulario
si NO
[;
0
0
0
0
0
0
0
tJ
Explic.clon del pacienle:
0
0 0
0
tJ
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
D
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
C
0
0
0
0
0
Parentesco (sl no es el paciente)
Comentarios del proveedor:
di'il
4