Download tE__:-- - Heart of Kansas Family Health

Informaci6n de Registro
tE__:--
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Por favor imprima
Nombre Legal de el paciente
Feche de
nacimiento I
I
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И rad
Primera
Seguridad Social #
Sexo
M F
Es paciente un nifio? SI o NO (no, que vaya a direcci6n del paciente)
Es paciente en hogares de guarda, menor consumo, DCF, SRS o custodia del estado? SI oNO
Padre completa informaci6n si el paciente es su natural o biol6gica/nif,o adoptado. Si este no es su natural o
biol6gica/niflo adoptado, por favor notifique al personal de la recepci6n.
lnformaci6n
los
Nombre de la Madre (Madre legal)
Domicilio:
Nombre del Padre (Padre leeal)
Domicilio:
Ciudad/Estado
Ciudad/Estado
Telfeono
Telfeono
Ciudad
Domicilio Paciente
Mejor Tel6fono para llegar a paciente:
Direcci6n de email
Estado
Tel6fono alternativo:
Codigo
Nifio/Estudiante Soltero Casado
Divorciado Vuelto a casar Convivencia
Status de Trabaio (circule): Tiempo Completo Medio Tiempo Retirado Sin Empleo
Raza: (cirucle todos los que apliquen) . Indios Americanos y Nativos de Alaska .Aisatico .Blanco
Estado Clvll:
.Africano Americano
Ethnicidad: .Hispano/Latino .NoHispano/Latino
Es usted un Veterano? (alta de servicios uniformados
.Nativa
de los
Hawaians
EEUU)
Si
.Otros islas del Pacifico
No
Status agricola (Gircule uno): . Trabajador no agricola . Trabajador de temporada (agricultores)
. Dependiente de trabajador de temporada (agricultores) . Trabajador migrante . Dependiente de trabajador
Esta sin hogar? SI or NO
Necesita servicios de interprete? SI or NO
＃
Ｓ
Ｓ
Nombre de !a Gompania de Seguros:
#Po日 :tlca
Nombre del titular
# Grupo
Tenga su tarjeta de seguro disponible para nosotros para copiar
Persona responsible de la cuenta:
Ｆ
Nombre:
Sexo: M
Fecha de nacimiento:
Ciudad:
Direccion:
Codigo postal
Telefono celular
Empleador tel6fono:
Telefono de casa:
Nombre del empleador:
Por que es esta persona
lnformation de contacto:
Contacto de emergencia nombre
#Telefono
Certificaci6n: certifico que la informaci6n proporcionada en el presente formulario
es
verdadera y exacta. Esto puede ser
verificado.
se le pediri que presente todas las fuentes de ingresos, incluidos los salarios, el desempleo, la
pensi6n alimenticia, cupones de
seguridad social, compensaci6n a trabajadores, sSI, SRS, eiapoyo a los nifros, beneficios de veteranos,
paciente/familia'
para
el
alimentos, el ahorro y tos recursos disponibles
* Si desea aplicar para reducir los honorarios,
Fecha
Firma del paciente
Plra
Firma de padre si es menor
uso de le oficine
Relationship to Minor Patient
Fecha
Heart of Kansas Family Health Care, lnc.
Registration and Disclosure lnformation
鰐
Heart of Kansas Family Health Care, lnc.
Registro y Revelacion de informaci6n
Nombre del paciente
Fecha de Nacimiento
Persona responsable de la cuenta
Fecha de Nacimiento
personal del Pacientel y de la Persona Responsable de los pagos
Yo certifico que la informaci6n los datos personales, seguro de salud e ingresos que he proveido hoy es verdadera y
_l.lnformaci6n
exacta.
_2.
Consentimiento de que se me ha proveido el aviso de prdcticas de privacidad
Hoy he recibido el aviso de prdcticas de privacidad de La clinica Heart of Kansas Family Health Care, lnc.
_3. AsiSnaci6n de Beneficios
Yo autorizo a la compania de seguros del paciente para que pague los beneficios por servicios del paciente de la clinica
Heart of Kansas Family Health Care, lnc. Entiendo que soy responsable de pagar el deducible del paciente y cualquier
saldo incurrido no pagado.
_4. Divulgaci6n de informaci6n
Yo autorizo a la Clinica Heart of Kansas familia Health Care, lnc. a proveer informaci6n de salud del paciente que se
encuentra bajo protecci6n a la compafria de seguros del paciente necesario para determinar el pago de servicios
rendidosal paciente. Esta autorizaci6n vence a partirde lade lafecha de term inaci6n de atenci6n medicacontinuay
tratamiento del paciente de Heart of Kansas Family Health Care, lnc. y puede ser revocada en cualquier momento por
el paciente o la persona responsable de pagos, por medio de un escrito proveido a la Clinica Heart of Kansas Family
Health care, lnc., excepto cuando no sea permitido segun al aviso de pr5cticas de privacidad de la Clinica Heart of
Kansas Family Health Care, lnc.o puede que no condicione eltratamiento basado en la negaci6n para proveer dicha
autorizaci6n.
_5. Consentimiento para atenci6n m6dica
Doy mi consentimiento a la realizaci6n de un examen, tratamiento, pruebas de laboratorio y procedimientos m6dicos
determinados necesarios para la salud y bienestar del paciente y por el personal m6dico de la Clinica Heart of Kansas
Family Health Care.
_5. Evaluaci6n de hogar
Certifico que las siguientes personas son miembros de la familia inmediatos que viven en micasa
El domicilio familiar es: _
Aportado postal del hogar:
Ciudad
Estado
Full Legal Name
Date of Birth
Firma del paciente
c6digo postal
Relationship to responsible party
_
Fecha
pociente es menor de edqd, yo certifico que soy el podre o tutor legol de este pdciente y doy fe de codo uno de los
ofirmociones dnteriores en su nombre:
Fecha
Firma del padre/tutor:
Si el
_
TestiSo firma
Fecha
Partido responsable
Fecha
れ
Heart of Kansas Family Health Care
愈
En general, la regla de privacidad de HIPPA les da el derecho a individuos a pedir una restricci6n sobre el uso y
divulgaci6n de su informaci6n de salud protegida (PHl). Al individuo se le proporciona el derecho de pedir
comunicaciones confidenciales o que la comunicaci6n de la PHI se haga de manera alternativa como de mandar
correspondencia a la oficina del individuo en vez de su casa. Por favor vea nuestra Notificaci6n de practicas de
Privacidad para la manifestaci6n completa de c6mo podemos usar su informaci6n, sus derechos y responsabilidades.
Estd bien dejar un mensaje en mdquina de contestaci6n o buz6n de mensaje de voz con informaci6n de salud
protegida detallada (por ejemplo resultados de analises, instrucciones, o informaci6n de citas) en los siguientes
n0meros
(_)
(_
Tel6fono de trabajo (_)
:,- Tel6fono celular (_)
I
tl
!
Tel6fono de casa
)
(nombre de paciente) autorizo Heart of Kansas a divulgar informaci6n de
salud protegida del paciente (PHl) incluyendo informaci6n de sita, resultados de ex6menes, y otra informaci6n de
Yo′
salud a los siguientes individuos a petici6n de ellos para el prop6sito de asistir en y/o pago de cuidado de salud del
paciente.
Nombre:
Relaci6n a paciente:
Domicilio:
Numero de telefono:
Nombre:
Relaci6n a paciente:
Domicilio:
Numero de telefono:
Nombre:
Relaci6n a paciente:
Domicilio:
Nu mero de telefono:
Esta autorizaci6n expira en lafecha de la expresi6n determinaci6n de cuidado m6dico ytratamientodel paciente
por Heart of Kansas Family Health Care, lnc. y puede ser revocada a cualquier tiempo por paciente o su persona
responsable, o por escrito provelda a Heart of Kansas, lnc. excepto cuando es no es permitido como a sido previsto
en la Notificaci6n de Practicas de Privacidad. Heart of Kansas Family Health Care no puede condicionar tratamiento
basado en el rechazo de proveer dicha autorizaci6n.
Firma de paciente
Fecha de Nacimiento
(Si es menor entonces-)
Padre/Custodio Legal
Fecha:
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