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ISQUEMIA CRÍTICA CRONICA DE MIEMBROS INFERIORES
PAULA A. ARISTIZABAL LONDOÑO.
MARIANA DUQUE YEPEZ
MELISA ORTEGA GAVIRIA
Estudiantes de pregrado
Facultad de Medicina
Coinvestigadores:
ALVARO ESCOBAR F. MD.
Cardiólogo hemodinamista, Clínica Medellín
DEDSY BERBESI
UNIVERSIDAD CES
MEDELLÍN
2011
1
ISQUEMIA CRÍTICA CRONICA DE MIEMBROS INFERIORES
Investigadoras:
PAULA A. ARISTIZABAL LONDOÑO.
MARIANA DUQUE YEPEZ
MELISA ORTEGA GAVIRIA
Informe final de Investigación para optar el titulo de Medico General
Coinvestigadores:
ALVARO ESCOBAR F. MD.
Cardiólogo hemodinamista,
DEDSY BERBESI
Grupo observatorio de salud pública Situación de salud
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD CES
MEDELLÍN
2011
2
TABLA DE CONTENIDO
RESUMEN .......................................................................................................................................................... 5
ABSTRACT......................................................................................................................................................... 7
1
2
3
4
FORMULACION DEL PROBLEMA ............................................................................................................. 9
1.1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA................................................................................................... 9
1.2
JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................................ 10
1.3
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN..................................................................................................... 10
MARCO TEÓRICO .................................................................................................................................... 11
2.1
GENERALIDADES ............................................................................................................................. 11
2.2
DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA ...................................................................................................... 12
2.2.1
Manifestaciones clínicas ........................................................................................................... 12
2.2.2
Hallazgos al examen físico ....................................................................................................... 13
2.3
DIAGNÓSTICO .................................................................................................................................. 14
2.4
FACTORES DE RIESGO ................................................................................................................... 15
2.4.1
Tabaquismo .............................................................................................................................. 15
2.4.2
Diabetes.................................................................................................................................... 15
2.4.3
Dislipidemia............................................................................................................................... 15
2.4.4
Hipertensión.............................................................................................................................. 16
2.4.5
Otros ......................................................................................................................................... 16
2.5
COMORBILIDADES ........................................................................................................................... 16
2.6
PRONÓSTICO ................................................................................................................................... 17
OBJETIVOS............................................................................................................................................... 18
3.1
OBJETIVO GENERAL........................................................................................................................ 18
3.2
OBJETIVOS ESPECIFICOS .............................................................................................................. 18
METODOLOGÍA ........................................................................................................................................ 19
4.1
TIPO DE ESTUDIO ............................................................................................................................ 19
4.2
POBLACIÓN Y MUESTRA................................................................................................................. 19
4.3
CRITERIOS DE INCLUSIÓN.............................................................................................................. 19
4.4
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ............................................................................................................ 19
4.5
CONTROL DE ERRORES Y SESGOS .............................................................................................. 20
4.6
VARIABLES........................................................................................................................................ 20
4.6.1
Descripción de variables ........................................................................................................... 20
4.6.2
Cuadro de variables .................................................................................................................. 21
4.7
PLAN DE ANÁLISIS ........................................................................................................................... 23
4.8
PLAN DE DIVULGACIÓN DE LOS RESULTADOS ........................................................................... 23
5
CONSIDERACIONES ÉTICAS.................................................................................................................. 24
6
RESULTADOS .......................................................................................................................................... 25
7
DISCUSIÓN............................................................................................................................................... 27
3
8
BIBLIOGRAFÍA.......................................................................................................................................... 32
ANEXOS.................................................................................................................................................... 36
4
RESUMEN
La enfermedad arterial periférica (EAP) es el resultado de la disminución progresiva del
flujo sanguíneo que irriga a los miembros inferiores debido, en un 95%, a procesos
ateroescleróticos
[1], [2], [3]
. Estos cambios ateroscleróticos pueden afectar asimismo tanto
los vasos de las extremidades, como también los vasos coronarios y/o cerebrales; es por
esto, que a corto plazo, las personas con enfermedad arterial periférica son más
propensas a complicaciones cardiovasculares
[1], [2]
. Durante el periodo entre el año 2002
y 2007 las muertes debido a enfermedades del sistema circulatorio representaron el
28,7% del total de muertes registradas en Colombia [4].
La isquemia crítica crónica de miembros inferiores es la presentación más avanzada de la
enfermedad arterial periférica, la cual se caracteriza por dolor en reposo y/o necrosis o
gangrena [5]. Tanto la severidad de la enfermedad como sus manifestaciones clínicas son
determinadas por el grado de obstrucción arterial.
Dentro de los factores de riesgo a considerar se encuentran el abuso del tabaco, la
hipertensión, la hipercolesterolemia y la diabetes. Como también el síndrome metabólico,
la homocisteinemia y la insuficiencia renal crónica [2], [3], [5]. La coexistencia en un mismo
individuo de varios factores de riesgo tiene un efecto sumatorio en la probabilidad de
presentar isquemia crítica crónica de miembros inferiores y a su vez tiene un impacto más
importante sobre la expectativa de vida que sobre el riesgo de perder la extremidad
[8]
. La
enfermedad arterial periférica conlleva a un riesgo sistémico, que incluye una mortalidad
significativamente mayor de eventos cardiovasculares. Entre 12 a 15 veces mayor en
comparación con sujetos sin enfermedad arterial periférica [27].
El objetivo de este trabajo es analizar la frecuencia de los factores de riesgo
comorbilidades en los
pacientes con diagnóstico de
y las
isquemia crítica crónica de
miembros inferiores, para lo cual se realizó un estudio observacional descriptivo durante
el periodo comprendido entre el año 2008 hasta el 2011 en tres centros de salud de la
ciudad de Medellín.
5
Se obtuvo en total 62 pacientes con una edad promedio de 73.5 años, 34 hombres y 28
mujeres, 28 de los pacientes son fumadores. El factor de riesgo más común en este
grupo de pacientes fue la hipertensión arterial con un total de 51 pacientes (82.3%), por
otro lado la dislipidemia,
con un total de 31 pacientes (50%) y la diabetes con 26
pacientes (41.9%). Se encontró que el 41% de los pacientes padecían de enfermedad
coronaria. La enfermedad cerebrovascular y la enfermedad carotídea fueron las dos
comorbilidades con menor prevalencia, a excepción del grupo de pacientes con
enfermedad coronaria.
A través de los resultados se concluye que la isquemia crítica crónica es mas frecuente en
la población masculina y en los pacientes mayores de 75 años. Los factores de riesgo que
tienen mayor impacto en la evolución de la enfermedad son el tabaquismo y la diabetes,
comunes en nuestra población. Esto empeora el pronóstico de estos pacientes.
Además los eventos cardiovasculares, entre los que se encuentra la enfermedad
coronaria, son comunes en la población con diagnóstico de isquemia crítica de miembros
inferiores, lo que muestra la severidad de la enfermedad y la gran mortalidad.
Palabras clave: Isquemia, Epidemiología, Claudicación Intermitente, Aterosclerosis
6
ABSTRACT
The peripheral arterial disease (PAD) is the result of the gradual reduction of blood supply
to the lower limbs due in 95 % of the cases to atherosclerotic processes
[1], [2], [3]
. These
changes may also affect both atherosclerotic vessels of the extremities, as well as the
coronary and / or brain vessels.
Therefore, in the short term, people with peripheral
arterial disease are more prone to cardiovascular complications
[1], [2]
. During the period
between 2002 and 2007 deaths from circulatory system diseases accounted for 28.7% of
total deaths in Colombia [4].
Chronic critical limb ischemia is the most advanced presentation of peripheral arterial
[5]
disease, and is characterized by pain at rest and / or necrosis or gangrene
. Both the
severity of the disease and its clinical manifestations are determined by the degree of
arterial blockage.
Among the risk factors; cigarette abuse, hypertension, hypercholesterolemia and diabetes,
as well as the metabolic syndrome, homocysteinemia and chronic renal failure shall be
considered
[2], [3], [5]
. The coexistence in the same individual of several risk factors have a
summation effect on the probability of chronic critical limb ischemia and has a higher
impact on the life expectancy rather than on the risk of losing the limb
[8]
. Peripheral
arterial disease leads to systemic risk, which includes a significantly higher mortality from
cardiovascular events. Between 12 to 15 times higher compared to patients without
peripheral arterial disease [27].
The aim of this study is to analyze the frequency of risk factors and comorbidities in
patients diagnosed with chronic critical limb ischemia, for which a observational descriptive
study conducted between 2008 and 2011 in three health centers in Medellin.
A total of 62 patients with a mean age of 73.5 years were analyzed; 34 men and 28
women, 28 patients are smokers. The most common risk factor in this group of patients
was hypertension, with a total of 51 patients (82.3%), on the other hand, a total of 31
patients (50%) with dyslipidemia and 26 patients (41.9 %) with diabetes. It was found that
41 % of the patients had coronary artery disease. Cerebrovascular disease and carotid
7
disease were the two comorbidities with lower prevalence, except for the group of patients
with coronary disease.
Through the results it is concluded that chronic critical limb ischemia is more frequent in
the male population and in patients older than 75 years.
Risk factors that have the
greatest impact on the evolution of the disease are smoking and diabetes, common in our
population. This worsens the prognosis of these patients.
In addition, cardiovascular events, including coronary heart disease are common in people
diagnosed with critical limb ischemia, which shows the severity of the illness and its high
mortality.
Keywords: Ischemia, Epidemiology, intermittent claudication, Atherosclerosis
8
1 FORMULACION DEL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La isquemia de miembros inferiores es el resultado de la disminución del flujo sanguíneo
debido principalmente a procesos ateroescleróticos. La severidad de la enfermedad y sus
manifestaciones clínicas son determinadas por el grado obstrucción arterial [3].
La isquemia crítica crónica de miembros inferiores se refiere al dolor en reposo que
persiste por un intervalo mayor a dos semanas asociado a una presión sistólica menor a
50 mmHg a nivel del tobillo o menor a 30 mmHg en los artejos, o a la presencia de úlceras
isquémicas o gangrena [3], [13].
Los factores de riesgo que contribuyen a la aparición de esta enfermedad son el
tabaquismo, diabetes mellitus, hipertensión y dislipidemia [2], [3].
Se cuenta con avanzados métodos diagnósticos para confirmar esta enfermedad como
son el Índice tobillo brazo, la prueba de esfuerzo vascular, los índices de presión, la
pletismografía segmentaria, el ultrasonido, la angiografía por resonancia magnética, la
angiografía por tomografía computarizada multicorte y la cine angiografía percutánea que
permiten observar la viabilidad de la extremidad para determinar la conducta a seguir [1], [3].
Entre las posibilidades terapéuticas se incluye el control de los factores de riesgo, la
terapia farmacológica, la revascularización, la angioplastia y la amputación
[1]
.
La ateroesclerosis es la causa más frecuente de lesiones obstructivas en las arterias de
los miembros inferiores que afecta al 7 % de la población general y al 20 % de las
personas mayores de 70 años
[3]
. En los países desarrollados la incidencia de isquemia
crítica crónica de miembros inferiores en clasificación III y IV de Fontaine es de 50 a 100
por cada 100.000 personas por año; de estos, 40% pierden su extremidad
[39]
.
La
sobrevida de los pacientes con claudicación intermitente a los 5 años es del 72 % y a los
10 años del 50 %
[38], [39], [40]
. La alta mortalidad de esta enfermedad, en gran parte, es
debida a que el 50 % de los pacientes con enfermedad vascular periférica tienen
compromiso de las arterias coronarias [3].
9
La coexistencia en un mismo individuo de varios factores de riesgo tiene un efecto
sumatorio en la probabilidad de presentar isquemia crítica crónica de miembros inferiores
y a su vez tiene un impacto más importante sobre la expectativa de vida que sobre el
riesgo de perder la extremidad [8].
El objetivo de este trabajo es analizar la frecuencia de los factores de riesgo y de las comorbilidades en los
pacientes con diagnostico de que
isquemia crítica crónica de
miembros inferiores.
1.2 JUSTIFICACIÓN
La isquemia crítica crónica de miembros inferiores es una enfermedad con un gran
impacto a nivel personal, familiar y social, ya que el pronóstico de esta enfermedad en
estadíos avanzados suele ser devastador, a causa de su gravedad, de los factores de
riesgo asociados y de la escasez de tratamientos realmente efectivos. Es importante tener
en cuenta la poca información de la que se dispone en nuestro medio, que dificulta la
adecuada conducta que se debe tomar con estos pacientes, influyendo marcadamente en
su calidad de vida.
1.3 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cuál es la frecuencia de los factores de riesgo
y de
las comorbilidades en los
pacientes con diagnóstico de isquemia crítica crónica de miembros inferiores?
10
2 MARCO TEÓRICO
2.1 GENERALIDADES
La enfermedad arterial periférica es el resultado de la disminución progresiva del flujo
sanguíneo que irriga a los miembros inferiores debido, en un 95%,
a procesos
ateroescleróticos [1], [2], [3].
Estos cambios ateroscleróticos pueden afectar asimismo tanto los vasos
de las
extremidades, como también los vasos coronarios y/o cerebrales; es por esto, que a corto
plazo, las personas
con enfermedad arterial periférica sean más propensas a
complicaciones cardiovasculares
[1], [2]
. Durante el periodo entre el año 2002 y 2007 las
muertes debido a enfermedades del sistema circulatorio representaron el 28,7% del total
de muertes registradas en Colombia [4].
La isquemia crítica crónica de miembros inferiores es la presentación más avanzada de la
enfermedad arterial periférica, la cual es caracterizada por dolor en reposo y/o necrosis o
gangrena [5].
Dentro de los factores de riesgo a considerar se encuentran el abuso del tabaco, la
hipertensión, la hipercolesterolemia y la diabetes. Como también el síndrome metabólico,
la homocisteinemia y la insuficiencia renal crónica [2], [3], [5]. Recientes estudios también han
mostrado asociación entre los pacientes con enfermedad arterial periférica y marcadores
de inflamación, como la proteína C reactiva (PCR) y fibrinógeno
[6], [7]
, ya que en estos
pacientes se han encontrado elevados.
La coexistencia en un mismo individuo de varios factores de riesgo tiene un efecto
sumatorio en la probabilidad de presentar isquemia crítica crónica de miembros inferiores
y a su vez tiene un impacto más importante sobre la expectativa de vida que sobre el
riesgo de perder la extremidad [8].
11
2.2 DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
La isquemia crítica crónica se define como el dolor en reposo que persiste por un intervalo
mayor a dos semanas asociado a una presión sistólica igual o menor a 50 mmHg a nivel
del tobillo, igual o menor a 30 mmHg en los dedos del pie y/o a la presencia de úlceras
isquémicas o gangrena [3], [13].
Por otra parte se tiene en cuenta el compromiso de la microcirculación (PO2 transcutánea
igual o inferior a 30 mmHg) en aquellos casos en los que los criterios mencionados
anteriormente no son confiables [13].
La enfermedad arterial periférica afecta al 7 % de la población general (39 % de los
adultos mayores), con una prevalencia menor al 3 % en individuos menores de 60 años,
hasta del 10 % en personas entre 60-69 años y superior al 20 % en las personas mayores
de 75 años [3], [9], siendo más común en hombres que en mujeres [10]. En comparación con
la población general, la mortalidad de los pacientes con enfermedad arterial periférica es
claramente mayor (6 veces más riesgo de muerte por causa coronaria) [11], [12]. Dentro del
grupo de pacientes con evidencia objetiva de lesiones aterosescleróticas de los miembros
inferiores, 5 % sufren de isquemia crítica crónica [3].
2.2.1 Manifestaciones clínicas
Tanto la severidad de la enfermedad como sus manifestaciones clínicas son
determinadas por el grado de obstrucción arterial.
La gran mayoría de las personas no presentan síntomas típicos de claudicación
intermitente. Un 35 % de los pacientes con evidencia de lesiones ateroscleróticas pueden
ser asintomáticos, o presentar dolor atípico en un 45 %, 15 % presentan claudicación
intermitente típica y solo un 5 % isquemia critica crónica [3].
El dolor típico de claudicación es un dolor muscular que se reproduce bajo esfuerzo y que
mejora tras pasados unos minutos de reposo, y compromete un mismo grupo muscular.
Dependiendo de la localización de la lesión vascular, el dolor puede aparecer en la región
glútea, los muslos, la musculatura del pie o la pantorrilla, siendo esta ultima la más
frecuente
[3]
. La irrigación muscular es suficiente en reposo, pero en los casos de
12
obstrucciones más severas no alcanza a suplir las necesidades de los tejidos,
produciendo así dolor en reposo y mas adelante lesiones como ulceras o gangrena, a
esto se le conoce como isquemia crítica de la extremidad, la forma mas severa de la
enfermedad arterial periférica [1].
El dolor de la isquemia critica crónica es difuso y no se limita a un grupo funcional de
músculos, típicamente empeora en la noche en posición decúbito y mejora al poner la
extremidad lo mas baja posible [3], [5].
La clasificación clínica de la enfermedad arterial periférica conforme a la sintomatología es
tomada habitualmente según Fontaine, aunque la clasificación según Rutherford es
empleada en la región anglosajona [1].
La Tabla 1 muestra los estadíos de la enfermedad arterial periférica según Fontaine y
Rutherford.
Tabla 1 Clasificación clínica de la enfermedad arterial periférica según Fontaine y
Rutherford
Fontaine
Stadío
I
Iia
Iib
III
IV
Rutherford
Clínica
Asintomático
CI distancia > 200 m
CI distancia < 200 m
Dolor en reposo
Úlcera/gangrena
Categoría
0
1
2
3
4
5
6
Clínica
Asintomático
Limitación leve
Limitación moderada
Limitacion severa
Dolor en reposo
Amputacion menor
Amputacion mayor
CI = Claudicación intermitente
Tomado de S. Novo G. Coppola and G. Milio. Critical Limb Ischemia: Definition and Natural History. Chair of
[13]
Cardiovascular Disease, University of Palermo, Italy. 2004, 219-25. Review .
2.2.2 Hallazgos al examen físico
La mayoría de las personas son asintomáticas o muestran manifestaciones atípicas, por
lo cual es indispensable un correcto examen físico y el uso de métodos diagnósticos
adecuados. Se sospecha la enfermedad ante ciertos hallazgos como: piel pálida, atrófica,
13
hiperqueratósica, perdidas del tejido celular subcutáneo, fría y con problemas de
cicatrización; uñas hipertróficas (hiperoniquia); pérdida del vello; lesiones acrales y una
atrofia general del dorso del pie y/o pantorrilla. Otros hallazgos al examen físico pueden
ser: pulsos disminuidos, soplos vasculares y alteración en el índice tobillo brazo [1], [3].
2.3 DIAGNÓSTICO
Tanto el diagnóstico de enfermedad arterial periférica como de isquemia crítica crónica se
pueden realizar basados en la historia clínica y examen físico del paciente, pero los
estudios diagnóstico son necesarios para la toma de decisiones clínicas.
La enfermedad arterial periférica de miembros inferiores puede presentarse de forma
subclínica y puede ser detectada por medio de técnicas imagenológicas que muestran las
primeras manifestaciones de la enfermedad arterial, antes de ser detectada por cambios
en las presiones de los miembros inferiores o por la aparición de síntomas [3].
El índice tobillo brazo (ITB) es una forma simple de confirmar la sospecha de enfermedad
arterial oclusiva de los miembros inferiores y de evaluar la eficacia de una intervención
terapéutica. Este índice resulta de dividir el valor de la presión sistólica obtenido a nivel
del tobillo (arterias tibial posterior y pedía), por el obtenido en la arteria braquial [3], [14].
El diagnóstico de enfermedad arterial periférica se confirma con un ITB menor de 0,9 en
reposo, lo cual indica una estenosis mínima del 50 % (sensibilidad: 95 %) [1]. Si existe una
disminución del ITB del 15 al 20 % bajo esfuerzo, en comparación con un valor normal en
reposo, también se establece el diagnostico de EAP. Valores por debajo de 0.5 sugieren
un proceso obstructivo avanzado [1], [3].
Otros métodos diagnósticos no invasivos pueden ser la pletismografía segmentaria, la
cual es muy útil para detectar EAP en vasos calcificados no compresibles que tienen
valores de presión sistólica falsamente elevados; y el ultrasonido, el cual se utiliza para
evaluar la morfología de las lesiones, su localización anatómica y los cambios en la
velocidad del flujo de la sangre en los sitios de estenosis [3].
14
Entre los métodos diagnósticos invasivos se encuentran: angiografía por catéter,
angiografía por tomografía y angiografía por resonancia.
2.4 FACTORES DE RIESGO
2.4.1 Tabaquismo
El consumo de tabaco se considera el factor de riesgo vascular más importante, tanto en
hombres como en mujeres, para la enfermedad arterial periférica. Se ha observado una
asociación entre la cantidad de cigarrillos consumidos por día y el tiempo de abuso del
tabaco con el grado de severidad de la enfermedad y con el aumento en la tasa de
amputaciones [15].
Suspender el consumo de tabaco incrementa la supervivencia en pacientes con
enfermedad arterial periférica [18].
2.4.2 Diabetes
Junto con el tabaquismo, la diabetes es el
factor de riesgo más importante para la
progresión de enfermedad arterial periférica [19], [20].
Esta enfermedad es aun mas complicada en pacientes diabéticos con polineuropatía y
con disminución en la percepción del dolor, ya que ante un trauma se puede desarrollar
fácilmente necrosis con la subsiguiente sobreinfección y por ende mayor probabilidad de
requerir una amputación [5].
Estos pacientes son más propensos a la aparición de fisuras, debido a la disminución de
la secreción sudorípara, que favorece una piel seca y propensa a lesiones [5].
2.4.3 Dislipidemia
También se describe la dislipidemia como un importante factor de riesgo para la
enfermedad aterosclerótica. Los pacientes con EAP tienen claramente un aumento en
los valores de triglicéridos, colesterol total, como también de las proteínas de baja
15
densidad y por el contrario, existe una disminución en los valores de las proteínas de alta
densidad
[5], [9]
.
El control de la dislipidemia no ha demostrado una disminución significativa en la
progresión de la enfermedad arterial periférica [3].
2.4.4 Hipertensión
En adición a los factores de riesgo usuales de la aterosclerosis, casi todos los estudios
han mostrado una fuerte asociación de hipertensión en pacientes con enfermedad arterial
periférica
[2], [28]
.
Estos pacientes tienen un aumento significativo en el riesgo de sufrir
enfermedad cerebrovascular (ECV) e infarto agudo de miocardio (IAM), independiente de
otros factores de riesgo.
2.4.5 Otros
Además de los factores de riesgo antes mencionados, se han descrito otros factores
como la insuficiencia renal crónica, la hiperhomocisteinemia y el aumento de factores de
inflamación [37].
2.5 COMORBILIDADES
La naturaleza sistémica de la aterosclerosis se da a conocer por la asociación de
enfermedad arterial periférica con enfermedad coronaria y carotídea. Los pacientes con
isquemia crítica de extremidades tienen 3 veces más riesgo de presentar infarto agudo de
miocardio y accidente cerebrovascular que aquellos que solo presentan claudicación
intermitente [36], [37].
La enfermedad coronaria es la causa mas frecuente de muerte en estos pacientes. El
riesgo de eventos cardiovasculares se relaciona con la severidad de la enfermedad
arterial periférica, determinada por el índice tobillo brazo [3].
El 20% de los pacientes que requieres revascularización de lo miembros inferiores,
presentan obstrucciones mayores al 60 % en las arterias carótidas.
16
2.6 PRONÓSTICO
La enfermedad arterial periférica conlleva a un riesgo sistémico, que incluye una
mortalidad significativamente mayor de eventos cardiovasculares. Entre 12 a 15 veces
mayor en comparación con sujetos sin EAP [27].
Los pacientes con isquemia crítica crónica de miembros inferiores tienen una alta
mortalidad. Wolfe
[38]
informó una mortalidad del 20 % a un año. En el estudio BASIL
[39]
,
la supervivencia sin amputación, para un grupo de pacientes con isquemia crítica de
miembros inferiores después de 1 año, fue del 70 % y después de 3 años del 55 %, la
mortalidad después de 1 año fue aproximadamente 20 %.
Los pacientes con diabetes mellitus tienen aún peor pronóstico. Un estudio italiano
describió una mortalidad de diabéticos a 12 meses de un 26 % y en los no diabéticos,
ésta mortalidad fue de un 12 % [40].
Los pacientes con isquemia crítica de extremidades tienen 3 veces más riesgo de
presentar infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular que aquellos que solo
presentan claudicación intermitente. Además
si se miden los niveles de troponina
cardiaca se puede hacer una aproximación en el pronóstico de aquellos pacientes con alto
riesgo cardiovascular
[41]
. Por lo tanto, debido a su impacto negativo sobre la calidad de
vida y el mal pronóstico, tanto en términos de salvar la extremidad y la supervivencia, la
isquemia crítica de extremidades es un grave problema de salud pública [13].
17
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GENERAL
Describir las características socio demográficas y comorbilidades de los pacientes con
diagnóstico de isquemia critica crónica de miembros inferiores.
3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
•
Describir las características socio demográficas de los pacientes con diagnostico
de isquemia critica crónica de miembros inferiores.
•
Describir las comorbilidades prevalentes en los pacientes con diagnostico de
isquemia critica crónica de miembros inferiores.
•
Identificar los posibles factores riesgo, presentes en los pacientes con diagnostico
de isquemia critica crónica de miembros inferiores.
18
4 METODOLOGÍA
4.1 TIPO DE ESTUDIO
Se realizó un estudio observacional descriptivo de los pacientes con isquemia critica
crónica de miembros inferiores.
4.2 POBLACIÓN Y MUESTRA
La población, se trata de pacientes con isquemia critica crónica de miembros inferiores,
diagnosticados mediante pletismografía, índice tobillo/brazo y angiografía durante el 2008
hasta 2011, atendidos en la unidad de cardiología y hemodinamia del hospital general de
Medellín, Hospital Manuel Uribe Ángel y la Clínica Medellín.
4.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
•
Todos los pacientes con diagnóstico de isquemia crítica crónica de miembros
inferiores
•
Pacientes diagnosticados por: pletismografía, índice tobillo/brazo y angiografía.
•
Pacientes mayores de 18 años.
4.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
•
Etiología diferente a la aterotrombotica (Buerger y embolismo masivo)
•
Enfermedad mental discapacitante
19
4.5 CONTROL DE ERRORES Y SESGOS
Las encuestas fueron diligenciadas. Para evitar sesgos de selección se incluyeron a todos
los pacientes diagnosticados con isquemia crítica de
miembros inferiores durante el
periodo especificado, en las instituciones participantes que cumplieron con los criterios de
inclusión y exclusión.
4.6 VARIABLES
Las variables a investigar incluyeron tanto datos de género y edad del paciente, como
también estilos de vida y antecedente médicos.
4.6.1 Descripción de variables
•
Edad: edad cumplida en años del paciente.
•
Sexo: género masculino o femenino.
•
Tabaquismo: consumo de cigarrillo.
•
Hipertensión arterial: condición médica caracterizada por un incremento de las
cifras de presión arterial por encima de 140/90 mmHg [41].
•
Diabetes Mellitus: Glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl, glicemia causal
mayor o igual a 200 mg/dl con sintomatología y prueba de tolerancia a la glucosa
mayor o igual a 200mg/dl [42].
•
Dislipidemia: valores de colesterol total, LDL, triglicéridos, apolipoproteína B,
lipoproteína A, por encima del percentil 90, o niveles de HDL o apolipoproteína A1,
inferiores del percentil 10 para la población general [43].
•
Enfermedad coronaria: Presencia de enfermedad coronaria diagnosticada por
electrocardiograma, angiografía o ecocardiografía [1].
•
Insuficiencia cardiaca: es una afección por la cual el corazón ya no puede
bombear la sangre necesaria para suplir las demandas del organismo [42].
20
•
Enfermedad cerebrovascular: conjunto de trastornos de la vasculatura cerebral
que conllevan a una disminución del flujo sanguíneo en el cerebro con la
consecuente afectación, de manera transitoria o permanente, de la función de una
región generalizada del cerebro o de una zona más pequeña o focal [44].
•
Enfermedad carotídea: estrechamiento de la arteria carótida, generalmente
debido a arterioesclerosis, que disminuye la irrigación cerebral [44].
•
Insuficiencia renal: la insuficiencia renal se describe como una disminución en la
tasa de filtración glomerular (GFR por sus siglas en inglés). La insuficiencia renal
crónica es definida como un GFR entre 15 y 59 ml/min por 1.73 m2 [33].
•
Ecografía duplex: Es un examen para ver la forma como se desplaza la sangre a
través de las arterias y las venas, combina la ecografía tradicional con la ecografía
Doppler. Las ecografías regulares utilizan ondas sonoras que rebotan en los vasos
sanguíneos para crear imágenes. La ecografía Doppler registra las sondas
sonoras que reflejan los objetos en movimiento, como la sangre, para medir su
velocidad y otros aspectos de la forma como fluyen [1].
•
Ecografía triplex: ecografía bidimensional con doppler color [1].
•
Angiografía: La angiografía es una técnica radiográfica que utiliza medio de
contraste y permite la evaluación de los vasos sanguíneos tanto en su anatomía
como en su funcionamiento.
4.6.2 Cuadro de variables
VARIABLE
DEFINICION
NATURALEZA
NIVEL DE
MEDICION
CODIFICACION
Edad
Edad cumplida en años del paciente
Cuantitativa
Razón
#
Sexo
Ser hombre o mujer.
Cualitativa
Nominal
1. Femenino
2. Masculino
Hipertensión
arterial
Presión arterial
sistólica: mayor o igual a 140
diastólica: mayor o igual a 90
Cualitativa
Nominal
1. Si
2. No
21
VARIABLE
Dislipidemia
Tabaquismo
DEFINICION
NATURALEZA
NIVEL DE
MEDICION
Valores de colesterol total, LDL,
Cualitativa
Trigliceridos, apolipoproteina B,
lipoproteina A, por encima del
percentil 90, o niveles de HDL o
apolipoproteina A1, inferiores del
percentil 10 para la poblacion general
Nominal
Consumo de cigarrillo.
Nominal
Cualitativa
CODIFICACION
1. Si
2. No
1. Si
2. No
Diabetes mellitus Glicemia en ayunas mayor o igual a Cualitativa
126 mg/dl, glicemia causal mayor o
igual a 200 mg/dl con sintomatología y
prueba de tolerancia a la glucosa
mayor o igual a 200 mg/dl.
Nominal
Enfermedad
coronaria
Presencia de enfermedad coronaria Cualitativa
diagnosticada por electrocardiograma,
angiografía o ecocardiografía.
Nominal
Insuficiencia
cardiaca
Afección por la cual el corazón no
puede bombear la sangre necesaria
para suplir las demandas del
organismo
Nominal
Cualitativa
2. No
1. Si
2. No
1. Si
2. No
Enfermedad
Conjunto de trastornos de la
Cualitativa
cerebrovascular vasculatura cerebral que conllevan a
una disminución del flujo sanguíneo
en el cerebro.
Nominal
Enfermedad
carotídea
Estrechamiento de la arteria carótida, Cualitativa
generalmente debido a
arterioesclerosis, que disminuye la
irrigación cerebral.
Nominal
Insuficiencia
renal
Disminución en la tasa de filtración
glomerular. La insuficiencia renal
crónica es definida como un GFR
2
entre 15 y 59 ml/min por 1.73 m ,
Cualitativa
Nominal
Ecografía duplex Examen para ver la forma como se
desplaza la sangre a través de las
arterias y las venas, combina la
ecografía tradicional con la ecografía
Doppler.
Cualitativa
Ecografía triplex Ecografia bidimensional con doppler
color.
Cualitativa
Angiografía
1. Si
1. Si
2. No
1. Si
2. No
1. Si
2. No
Nominal
1. Si
2. No
Técnica radiográfica que utiliza medio Cualitativa
de contraste y permite la evaluación
de los vasos sanguíneos.
Nominal
1. Si
2. No
Nominal
1. Si
2. No
22
4.7 PLAN DE ANÁLISIS
Los datos de los pacientes con diagnostico de isquemia crítica crónica de miembros
inferiores fueron recogidos a través de los formatos de recolección de datos, almacenados
y organizados en una base de datos de Microsoft Office Excel 2007. Posterior a esto la
información fue procesada y analizada utilizando el paquete estadístico SPSSS 10. Las
variables cualitativas fueron analizadas mediante la medición de frecuencias relativa y
absoluta y las variables cuantitativas mediante medidas de tendencia central y de
dispersión.
4.8 PLAN DE DIVULGACIÓN DE LOS RESULTADOS
Se elaboró un informe de investigación de los resultados obtenidos.
23
5 CONSIDERACIONES ÉTICAS
La Declaración de Ginebra de la Asociación Médica Mundial compromete a los
profesionales de salud con las palabras "La salud de mi paciente será mi primera
consideración", y el Código Internacional de Ética Médica declara que "Un médico debe
actuar sólo en el interés del paciente al proporcionar atención profesional que pudiese
tener el efecto de debilitar el estado físico y mental del paciente".
Para el trabajo investigativo en pacientes con diagnóstico de isquemia critica crónica de
miembros inferiores, el presente se rigió a la Resolución 008430 de 1993 en la cual se
establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en
salud. En este caso el artículo 11 de la resolución nos indica que esta investigación es sin
riesgo en la cual no se realizará ninguna intervención o modificación intencionada de las
variables biológica, fisiológicas, psicológicas y sociales de los individuos que participan en
el estudio, y se obtendrá la información a través de la revisión de la historia clínica,
cuestionarios y entrevistas.
El propósito de la investigación médica con seres humanos debe ser mejorar los
procedimientos diagnósticos, terapéuticos y profilácticos y la comprensión de la etiología y
la patogénesis de la enfermedad para lo cual esta investigación contempla las siguientes
consideraciones éticas:
•
Respeto por las personas: la autonomía es un elemento importante dentro del
respeto, para lo cual se tendrá en cuenta la decisión de cada paciente para
aceptar o no participar en la investigación. De igual manera, todas los pacientes
serán tratados con delicadeza y respeto, como seres humanos independientes,
pensantes y autónomos.
•
Beneficencia/no maleficencia: los datos resultantes de la investigación solo
serán utilizados para efectos científicos, sin ánimo de maleficencia.
24
6 RESULTADOS
Se obtuvo información de 62 pacientes con diagnostico de isquemia critica crónica de
miembros inferiores durante el periodo comprendido entre el 2008 - 2011, atendidos en la
unidad de cardiología y hemodinamia del Hospital General de Medellín, Hospital Manuel
Uribe Angel y Clínica Medellín de los cuales, 34 eran hombres, (54.8%), y 28 mujeres
(45,2%), con una edad promedio de 73.59, edad mínima 38 años, y edad máxima de 92
años (ver Tabla 2 ).
Tabla 2 Características demográficas
Características demográficas
n
%
Hombres
Mujeres
34
28
54,8
45,2
X (DS)
Me(Rq)
73,5
75
DS(11,9)
15
Sexo
Edad
De este grupo de pacientes a 50 de ellos se les realizo el diagnostico por arteriografía
(80,6%), a 12 pacientes a través de otros métodos (19,4%), a 2 pacientes por duplex
(3,2%) y a 3 por triplex arterial (4,8%). (Tabla 3)
Tabla 3 Métodos Diagnósticos
Métodos diagnósticos
n
%
Arteriografía
50
80
Dúplex arterial
2
3,2
Triplex arterial
3
4,8
En relación
a las comorbilidades se encontró que
51 de los pacientes sufren de
hipertensión (82,3%), 31 de dislipidemia (50%), 26 son diabéticos (41,9%), 28 fuman
(45,2%), 26 tienen antecedentes de enfermedad coronaria (41,9%), 20 tienen falla renal
(32,3%),
8
tienen
insuficiencia
cardiaca
(12,9%),
2
padecen
de
enfermedad
25
cerebrovascular (3,2%) y 2 pacientes tienen un diagnostico de enfermedad carotídea
(3,2%).(Tabla 4)
Tabla 4. Comorbilidades
Comorbilidades
n
%
Diabetes
26
41,9
Hipertensión
51
82,3
Dislipidemia
31
50
Fumador
28
45
Enfermedad coronaria
26
41
Insuficiencia cardiaca
8
12
Enfermedad cerebro vascular
2
3,2
Insuficiencia renal
20
32
Enfermedad carotidea
2
3,2
26
7 DISCUSIÓN
En nuestra población, la prevalencia de enfermedad arterial periférica ha aumentado,
dado el estilo de vida poco saludable que lleva a un incremento en la aparición de
enfermedades tales como: diabetes mellitus, hipertensión arterial y dislipidemia,
que
junto con el tabaquismo corresponden a los factores de riesgo más importantes que
[8]
predisponen a la isquemia crítica de miembros inferiores .
La presencia de varios factores de riesgo tienen un efecto sumatorio en la probabilidad de
presentar la enfermedad arterial periférica y a su ves esta enfermedad tiene un impacto
mas importante sobre la expectativa de vida que sobre el riesgo de perder la extremidad.
La enfermedad arterial periférica afecta al 7% de la población general y 39% de los
adultos mayores,
con una prevalencia menor al 3% en individuos menores de 60 años,
hasta del 10% en personas entre 60-69 años y superior al 20% en las personas mayores
de 75 años [3], [9], siendo más común en hombres que en mujeres
[10]
. Encontramos en los
62 pacientes analizados que el 67% de la población eran mayores de 75 años y 54,8%
eran hombres.
El consumo de tabaco se considera el factor de riesgo vascular más importante, tanto en
hombres como en mujeres, con una alta frecuencia en nuestra población, además con
una fuerte asociación entre la cantidad de cigarrillos consumidos por día y tiempo de
consumo del tabaco con el grado de severidad de la enfermedad y su pronostico
[15]
. Se
ha visto que en fumadores aparece la enfermedad arterial periférica 10 años antes que en
no fumadores
[17]
. Se debe insistir en la abstinencia al cigarrillo, ya que esto conlleva a
una menor incidencia de la rata de amputación [1] .
La literatura muestra que más del 80% de los pacientes con enfermedad arterial periférica
[5]
, y que en países donde aproximadamente el 30% de la población
son fumadores
fuma, se podría atribuir al tabaco el 50% de las enfermedades arteriales
periféricas
[16]
.
En nuestra población estudiada se encontró que el 45,2% de los
pacientes son fumadores, lo que conlleva a un mayor riesgo de sufrir complicaciones,
tales como la amputación, re-estenosis de bypass y mortalidad.
27
Se ha observado una tasa de supervivencia del 82% en pacientes que dejaron de fumar
comparado con un 46% en los pacientes que continuaron el consumo de tabaco [18].
Junto con el tabaquismo, la diabetes es el
factor de riesgo más importante para la
progresión de esta enfermedad. Estudios epidemiológicos han confirmado la asociación
entre la diabetes y el aumento en la prevalencia de enfermedad arterial periférica
[19], [20]
.
Basándose en un valor de ITB menor de 0.9 para el diagnóstico de enfermedad arterial
periférica; se indica que aproximadamente del 20 al 30% de los pacientes con EAP sufren
de diabetes [21], mientras que otro 15 % tienen intolerancia a la glucosa
[9], [22]
. Resultados
similares se encontraron en nuestro estudio, donde 41,9% de los pacientes con EAP
presentan una diabetes asociada.
Estos pacientes tienen una tasa de amputaciones considerable. Aproximadamente 15%
de los diabéticos desarrollan una ulcera durante su vida. Una quinta parte de estos
deberán ser amputados durante el transcurso de la enfermedad [5].
Las personas con diabetes tienen 15 veces más probabilidades de tener una amputación
y ha sido reportada, una tasa de incidencia de amputaciones anuales del 0.6 % [21], [25].
Cada aumento en la hemoglobina glicosilada de 1 % se asocia con un 28 % de aumento
en el riesgo de manifestar enfermedad arterial periférica
(United Kingdom Prospective Diabetes Study
[26]
[1]
.
En el estudio de UKPDS
) con 3884 pacientes se documentó, que
la reducción de la HbA1c lleva a una disminución de la rata de amputación.
El valor
deseable de HbA1c debe ser menor de 7 % [1].
También se ha descrito la dislipidemia como un importante factor de riesgo para la
enfermedad aterosclerótica.
Los pacientes con enfermedad arterial periférica tienen
claramente un aumento en los valores de triglicéridos, colesterol total, como también de
las proteínas de baja densidad y una disminución en los valores de las proteínas de alta
densidad
[5], [9]
.
Elevaciones en el colesterol plasmático predicen el desarrollo de enfermedad arterial
periférica, y varios estudios sugieren un aumento aproximado del 10 % por cada 10 mg/dl
28
de aumento en el colesterol total
[27]
. De un total de 62 pacientes con EAP el 50 % sufren
de dislipidemia.
La historia natural de la enfermedad puede ser modificada con la normalización de los
valores LDL, por lo cual se recomienda como meta un valor de LDL por debajo de 100
mg/dl [5],[27].
La dislipidemia está asociada a todas las formas de enfermedad cardiovascular y aunque
su control es muy importante para disminuir la morbi-mortalidad de estos pacientes, no se
ha demostrado que esto influya significativamente en la progresión de la enfermedad
arterial periférica [3].
En adición a los factores de riesgo usuales de la aterosclerosis, casi todos los estudios
han mostrado una fuerte asociación de hipertensión en pacientes con enfermedad arterial
periférica
[2], [28]
. Se estima que de todas las presentaciones de hipertensión, un 2 - 5 %
tienen claudicación. Paralelamente, un 50 – 90 % de los pacientes con enfermedad
arterial periférica sufren de hipertensión
[6],[29]
. Resultados similares se encontraron en
nuestra población estudiada, donde el 82,3% presentaban esta enfermedad.
El Cardiovascular Health Study [10] reveló que el 52 % de los pacientes con una ITB menor
de 0.9 tenían una presión arterial alta y el estudio de Framingham
[30]
demostró un
aumento de 2.5 a 4 veces en el riesgo de desarrollar claudicación intermitente, tanto en
hombres como en mujeres hipertensos. Estos pacientes tienen un aumento significativo
en el riesgo de sufrir ECV e IAM, independiente de otros factores de riesgo. En el estudio
SHEP
[31]
, de pacientes adultos con hipertensión sistólica, se asocio un ITB igual o menor
de 0.9 con un aumento de 2 a 3 veces en la mortalidad cardiovascular.
Guías actuales recomiendan que pacientes con hipertensión y PAD sean tratados con
agentes antihipertensivos hasta conseguir una presión arterial menor de 140/90 mmHg y
en caso de que además presenten diabetes menor a 130/80 mmHg
[31]
.
Además de los factores de riesgo antes mencionados, se han descrito otros factores
como la insuficiencia renal crónica, la hiperhomocisteinemia y el aumento de factores de
29
inflamación. Wattanakit et al.
[33]
reportan que los individuos con IRC, definida como la
tasa de filtración glomerular entre 15 y 59 ml/min por 1.73 m2, tienen un aumento
moderado en el riesgo de desarrollar enfermedad arterial periférica. Un 32,3 % de los
pacientes ingresados presentaban insuficiencia renal.
Por otro lado en el 2009, Khandanpour et al.
[34]
hicieron una revisión de 33 diferentes
artículos y realizaron un Meta-análisis de 14 estudios que demostraban una asociación
entre la elevación de los valores de hemocisteina en plasma y la enfermedad arterial
periférica.
Revisiones actuales de la aterogénesis destacan la inflamación como un vínculo entre los
factores de riesgo, la formación y complicación de las lesiones. Una fuerte evidencia
apoya la hipótesis de que la fisiopatología de la enfermedad arterial periférica consiste
también en un proceso inflamatorio. Un estudio sugiere que la proteína C reactiva (PCR),
la interleuquina 6 y ICAM-1 son marcadores moleculares asociados con la aterosclerosis y
su progresión
[35]
. De hecho, parece haber una relación lineal entre las concentraciones
de PCR y la gravedad de la incidencia de enfermedad arterial periférica. Se le asocia una
mortalidad de un año a los pacientes con diagnostico de isquemia critica crónica que
tienen un aumento en los mediadores de la inflamación
[36]
.
La naturaleza sistémica de la aterosclerosis se da a conocer por la asociación de
enfermedad arterial periférica con enfermedad coronaria y carotídea. En general, el 20 %
de los pacientes con enfermedad arterial periférica que requieren algún procedimiento de
revascularización de los miembros inferiores presentan obstrucciones mayores del 60 %
en una de las arterias carótidas [3]. Únicamente el 3,2 % de la población estudiada tenían
el diagnostico previo de enfermedad carótida, sin embargo es importante mencionar que a
los pacientes ingresados al estudio no se le realizaron imágenes diagnosticas en busca
de enfermedad carotídea asociada.
Los pacientes con isquemia crítica de extremidades tienen 3 veces más riesgo de
presentar infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular que aquellos que solo
presentan claudicación intermitente
[37]
.
La enfermedad coronaria es la causa mas
30
frecuente de muerte en estos pacientes, entre un 40-60 %, y la enfermedad
cerebrovascular es responsable de un 10-20 %.
En nuestra población se encontró una alta asociación entre la enfermedad coronaria y la
enfermedad arterial periférica (41,9 % de los pacientes presentaban este diagnostico
previo). Por el contrario, la asociación entre EAP y enfermedad cerebrovascular muestra
una de solo el 3,2 %.
El riesgo de eventos cardiovasculares se relaciona con la severidad de la enfermedad
arterial periférica, determinada por el índice tobillo brazo (por cada disminución de 0.1 del
ITB, aumenta en un 10 % el riesgo de eventos cardiovasculares) [3].
El 20 % de los pacientes que requieres revascularización de lo miembros inferiores,
presentan obstrucciones mayores al 60 % de las carótidas.
31
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35
ANEXOS
ENCUESTA
DATOS PERSONALES
IDENTIFICACION:
DATOS DEL PACIENTE
NOMBRES Y APELLIDOS:
EDAD:
________
DIRECCION:
CIUDAD:
TELEFONOS:
CASA:
TRABAJO:
FECHA DE INGRESO AL ESTUDIO: _________________________
DATOS DEL ACUDIENTE
NOMBRES Y APELLIDOS:
PARENTESCO: ________________________________________________________
VIVE CON EL PACIENTE: _______________________________________________
DIRECCION:
CIUDAD:
TELEFONOS:
CASA:
TRABAJO:
36
Criterios de inclusión
1. DIAGNOSTICO DE ISQUEMIA CRÍTICA CRÓNICA DE MIEMBROS INFERIORES
 SI
 NO
2. PACIENTES MAYORES O IGUAL DE 18 AÑOS.
 SI
 NO
3. DIAGNOSTICO DE ISQUEMIA CRÍTICA CRÓNICA DE MIEMBROS INFERIORES
REALIZADO POR ARTERIOGRAFÍA, TRIPLEX O DÚPLEX
 SI
 NO
Criterios de exclusión
4. ENFERMEDAD TERMINAL CON EXPECTATIVA DE VIDA MENOR DE SEIS
MESES.
 SI
 NO
5. DEMENCIA
 SI
 NO
6. PIE DIABÉTICO SIN ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA
 SI
 NO
7. ULCERAS VARICOSAS
 SI
 NO
8. ENFERMEDAD DE BUERGER
37
 SI
 NO
Información Demográfica
9. GÉNERO:
 MUJER
 HOMBRE
Factores de riesgo
10. DIABETES
 SI
 NO
11. HIPERTENSIÓN
 SI
 NO
12. DISLIPIDEMIA
 SI
 NO
13. FUMADOR ACTIVO
 SI
 NO
Antecedentes personales
14. ENFERMEDAD CORONARIA
 SI
 NO
15. INSUFICIENCIA CARDIACA
 SI
 NO
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16. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
 SI
 NO
17. FALLA RENAL
 SI
 NO
18. ENFERMEDAD CAROTIDEA
 SI
 NO
19. FRACCION DE EYECCION: ______%
20. ARTERIOGRAFIA DE MIEMBROS INFERIORES
 SI
 NO
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